PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÕES POR MICOBACTERIA NÃO TUBERCULOSA RELACIONADAS A VIDEO-CIRURGIA E OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS

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1 ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE NOTA TÉCNICA CONJUNTA Nº 01/2007 Divisão de Vigilância Sanitária Divisão de Vigilância Epidemiológica PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÕES POR MICOBACTERIA NÃO TUBERCULOSA RELACIONADAS A VIDEO-CIRURGIA E OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS 1. Apresentação do Problema: Desde 2005, vêm sendo notificados e estudados em vários estados brasileiros, casos e surtos de infecção provocadas por Micobactérias Não Tuberculosas (MNT), especialmente as chamadas Micobactérias de Crescimento Rápido (Mycobacterium abcessus/ chelonae e fortuitum), relacionados a diferentes procedimentos invasivos. O primeiro surto, registrado em 2005, envolveu dezenas de pacientes submetidos a implante de prótese mamária em Campinas, São Paulo. Posteriormente, outros casos de micobacteriose, foram notificados em Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Alagoas, Goiás, Minas Gerais, Pará, Espírito Santo, Rio de janeiro, somando mais de 1000 casos. Estas infecções são caracterizadas como infecção hospitalar, pois se manifestam após a realização de procedimentos invasivos, especialmente videocirurgias, mas também após lipoaspiração, colocação de implantes ou próteses, mesoterapia, e outros. Falhas nos procedimentos de limpeza, desinfecção e esterilização do instrumental ou dos equipamentos, favorecendo o desenvolvimento de micobactérias têm sido apontadas como principais fatores desencadeantes do processo infeccioso. Esses eventos levaram a ANVISA (ANVISA 2007: 1,2,3,4 E 5) e a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde a produzirem Alertas e Informes Técnicos (MS/DEVEP/SVS. NT nº2, 2007), abordando aspectos epidemiológicos, critérios para diagnósticos clínico e laboratorial, tratamento, fatores de risco e medidas preventivas, todos disponíveis no site da Anvisa. Estes documentos foram utilizados, entre outros, como referência para elaboração da atual Nota Técnica do CEVS/SES/RS. No Rio Grande do Sul, 2 casos isolados de infecção provocada por MNT relacionados a implantes mamários foram identificados em 2005 e, em abril/2007, o primeiro surto de infecção relacionado a cirurgias vídeo-laparoscópicas foi notificado à 12ª Coordenadoria regional de Saúde de Santo Ângelo. Todos os casos, ainda em fase de investigação, aos seguintes procedimentos vídeolaparoscópicos: herniorrafia, colecistectomia (retirada da vesícula-biliar), videolaparoscopia exploratória, retirada de tumor pélvico e apendicectomia (retirada do apêndice cecal). Este surto já contabiliza 59 casos suspeitos dos quais, 20, já foram confirmados, após o isolamento de Micobactéria Não Tuberculosa, realizado no LACEN/RS. Para identificação da espécie e perfil de sensibilidade as amostras são enviadas ao Instituto Hélio Fraga no Rio de Janeiro, referência no Brasil em micobactérias. Em dois casos já foi identificado o Mycobacterium abcessus, ainda sem perfil de sensibilidade. As demais amostras ainda estão

2 em andamento. Para investigação deste surto a SES/RS vem recebendo o apoio da ANVISA e da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (EPISUS). No Rio Grande do Sul, com exceção dos dois casos relacionados a implantes de prótese mamária, notificados em 2005, todos os casos incluídos no surto ocorrido em Santo Ângelo, ainda em fase de investigação, estão relacionados a cirurgias vídeolaparoscópicas: herniorrafia, colecistectomia (retirada da vesícula-biliar), videolaparoscopia exploratória, retirada de tumor pélvico e apendicectomia (retirada do apêndice cecal). Diante desse quadro, profissionais e pacientes têm procurado as Secretarias Municipais e Estadual de Saúde para obtenção de informações e orientações técnicas. Com o objetivo de esclarecer as principais dúvidas, uniformizar condutas e fluxos a serem seguidos quando da suspeição de novos casos, bem como reforçar medidas preventivas estamos divulgando esta Nota Técnica, elaborada por técnicos da Divisão de Vigilância Sanitária (Setor de Controle de Infecções em Estabelecimentos de Saúde) e da Divisão de Vigilância Epidemiológica e apoio do LACEN/RS. O texto final recebeu ainda sugestões e foi aprovado por uma comissão formada por profissionais de referencia em controle de infecção no Rio Grande do Sul, representando a Associação Gaúcha de Profissionais em Controle de Infecção (AGIH). 2. Características Epidemiológicas das Micobacterias Não Tuberculosas: Dentre as Micobactérias Não Tuberculosas, as espécies M. fortuitum, M. peregrinum, M. chelonae e M. abscessus são classificadas como Micobactérias de Crescimento Rápido (MCR), sendo essas as principais responsáveis pelos surtos de infecção notificados no Brasil. É comum sua presença no solo, na água (rios, lagos e água tratada) e, portanto, podem ser contaminantes de equipamentos médicos como broncoscópios e videolaparoscópios, de soluções utilizadas para desinfecção/esterilização e materiais usados em cirurgias. Elas podem contaminar também peças de reposição de válvula cardíaca e equipamentos ou soluções de injeção hipodérmica. Não existem relatos de transmissão pessoa a pessoa, sendo as fontes ambientais e via instrumentos contaminados, as mais importantes. A identificação das espécies é importante para a conduta terapêutica adequada, pois elas podem apresentar diferenças no padrão de susceptibilidade às drogas. Infecções causadas por MCR estão especialmente relacionadas à videocirurgias, no entanto já foram descritas em procedimentos cirúrgicos estéticos como liposucção e lipoescultura; administração parenteral de vitaminas, extrato de córtex adrenal, lidocaína e silicone; tratamento por acupuntura; colocação de piercing mamilar, e outros. Efetivamente, as MCR constituem microrganismos problemáticos para vários setores dos serviços de saúde, sendo também capazes de contaminar fluídos de hemodiálise e algumas soluções desinfetantes. No Brasil, são poucos os casos publicados de infecções causadas por MCR: a ANVISA refere um relato de caso de ceratite por M. chelonae após cirurgia para correção de miopia (BLANCO et al., 2002; SEABRA et al., 2002), um resumo sobre infecções cutâneas por M. abscessus e M. fortuitum após aplicações em mesoterapia ou cirurgia plástica (OSUGUI et al., 2001) e um artigo de Leão sobre o risco crescente de infecções por essas espécies de micobactérias em pacientes submetidos a procedimentos médicos invasivos (LEÃO, 2002). Recentemente, foi descrito um caso de ceratite no qual M. abscessus foi isolado de uma cultura de córnea, mesmo após seis meses de tratamento com antimicrobianos (GUSMÃO et al., 2005). 3. Manifestações Clínicas Infecções por MCR podem envolver praticamente qualquer tecido, órgão ou sistema do corpo humano, sendo mais freqüente o acometimento da pele e subcutâneo. Na pele, normalmente a infecção se manifesta por lesões nodulares próximas ao portal cirúrgico ou pelo aparecimento

3 de secreção serosa na deiscência ou na cicatriz cirúrgica. Geralmente não há febre, sendo a queixa mais comum o aparecimento da secreção no local da incisão. A lesão poderá estar restrita à epiderme e à derme, ou mais freqüentemente estar presente em todo o trajeto cirúrgico, inclusive com implantação em parede abdominal, articulações ou em outras cavidades. A infecção evolui com aspecto inflamatório crônico e granulomatoso, podendo formar abscessos, freqüentemente com crescimento lento, com manifestação até um ano após o ato cirúrgico (MS/DEVEP/SVS. NT nº2, 2007). Não existem sinais patognomônicos. A suspeita normalmente é levantada devido à falta de resposta aos antibióticos mais utilizados no tratamento de patógenos habituais de pele (ANVISA 2007: 1). 4. Período de Incubação: As primeiras manifestações do processo infeccioso podem surgir desde duas semanas até doze meses após o procedimento, mas há relato de casos com período ainda maior. 5. Definição de caso suspeito: Todo paciente submetido à cirurgia vídeo-endoscópica ou plástica, ou a outros procedimentos que acessaram cavidades e/ou tecidos estéreis por via transcutânea, com apresentação após o processo invasivo de uma das manifestações abaixo, com ou sem febre, e sem resposta ao tratamento antimicrobiano para agentes infecciosos habituais de sítios cirúrgicos (MS/DEVEP/SVS. NT nº2, 2007) é considerado caso suspeito de infecção por micobactéria não tuberculosa ou de crescimento rápido. Principais manifestações: Infecção de pele e subcutâneo que se apresenta como abscesso frio e ou piogênico, com reação inflamatória aguda e supuração, ou evolução crônica ou com nódulos; Ulcerações nos portais de entrada de cânulas ou laparoscópios; Fistulizações após procedimentos invasivos; Abscessos em cavidades pós-procedimento cirúrgico. NOTIFICAÇÃO DE CASO SUSPEITO Todo caso suspeito de Infecção por Micobactéria Não Tuberculosa deverá ser notificado através do preenchimento completo da Ficha de Notificação de Caso Suspeito de Infecção Não Tuberculosa (ANEXO 1) que deverá ser encaminhada ao Núcleo Regional de Vigilância em Saúde da Coordenadoria Regional de Saúde (CRS/NUREVS) referente ao município onde foi realizado o procedimento envolvido. CASOS DE PORTO ALEGRE As notificações de casos suspeitos cujo procedimento tenha sido realizado em Porto Alegre, deverão ser encaminhadas pelo correio ao CGVS EVSPIS Rua Padre Cacique 372-3º A ou através do FAX: A/C do CGVS-EVSPIS 6. Definição de caso confirmado

4 Um caso de infecção por MNT é considerado confirmado quando, além dos sinais e sintomas já referidos, houver confirmação laboratorial por baciloscopia, cultura ou exame anátomo-patológico (ANVISA 2007: 1). 7. Diagnóstico laboratorial: Todo paciente caracterizado como caso suspeito deverá ser investigado laboratorialmente para confirmação do diagnóstico, através da coleta de material para baciloscopia, cultura e anátomopatológico, solicitados em formulário próprio: - Requisição para Pesquisa de Micobactéria Não Tuberculosa (ANEXO 2) - Requisição para Exame anátomo-patológico - (ANEXO 3) O material coletado deverá ser encaminhado ao Núcleo Regional de Vigilância em Saúde da Coordenadoria Regional de Saúde/ Setor de Epidemiologia, referente ao município onde foi realizado o procedimento suspeito de contaminação. Os exames a serem solicitados pelo médico assistente são: Baciloscopia: pesquisa de BAAR. Habitualmente o agente é identificado como um BAAR positivo. A baciloscopia poderá ser realizada a partir da secreção coletada diretamente em seringa e/ou do material de biópsia dos tecidos acometidos o qual deverá ser colocado em solução salina; Cultura: é de fundamental importância para a confirmação de que se trata de uma micobactéria e mais especificamente, de uma micobactéria de crescimento rápido, o que a diferencia da Micobacterium tuberculosis. A cultura poderá ser realizada a partir da secreção ou da biópsia de tecidos. A amostra para cultura deverá permanecer em temperatura ambiente quando for encaminhada ao laboratório no mesmo dia em que for colhida; se for encaminhada após 24 horas da coleta, deverá ser guardada em geladeira (2º a 8ºC) e transportada em caixa térmica com gelo (não congelar a amostra). Para realização da cultura, o material procedente de biópsia deverá ser acondicionado em solução salina; Anátomo-patológico: no exame anátomo-patológico são observadas as alterações histopatológicas típicas das infecções por micobactérias, mostrando granulomas com áreas centrais de necrose. O material a ser encaminhado para anátomo-patológico é obtido através de biópsia ou de ressecção de peça cirúrgica devendo ser acondicionado em formol. Outros exames a serem realizados: Ultra-sonografia e/ou Ressonância Magnética são indicados para diagnóstico, identificação e localização de coleções líquido-caseosas a serem ressecadas; PCR e genotipagem poderão eventualmente ser realizados para investigação epidemiológica.

5 8. Medidas de Prevenção e Controle de novos casos de Micobacteriose relacionada a procedimentos invasivos Dentre os fatores desencadeantes dos surtos de infecção por Micobactéria não Tuberculosa (ou Micobactéria de Crescimento Rápido) pós procedimentos vídeolaparoscópicos, que vêm sendo notificados e investigados no Brasil, o mais apontado até o momento, é a contaminação de materiais, instrumentos ou equipamentos, decorrente de falhas em uma ou mais etapas do reprocessamento, considerando que em todos os casos investigados, falhas semelhantes foram detectadas. No Brasil, na grande maioria dos estabelecimentos, os instrumentos video-laparoscópicos vem sendo tratados em solução de glutaraldeído, produto que exige local específico com aeração adequada e uso correto de EPIs devido a sua toxicidade. Além disso, exige pessoal capacitado para seu manuseio pois requer o controle minucioso e rigoroso de vários parâmetros (em especial ph e concentração) para assegurar uma adequada desinfecção ou esterilização. Falhas no emprego deste produto, agregadas à falhas no processo de higienização dos materiais (lavagem, secagem, inspeção) são os principais fatores apontados para o desencadeamento dos surtos registrados. Acreditamos portanto, que se faz urgente e necessário uma intensa campanha incluindo capacitação de profissionais, atualização, discussão e divulgação de protocolos técnicos, além de vigilância redobrada dos processos de trabalho em todos os níveis da assistência, reforçando e legitima ndo o papel dos profissionais de controle de infecção. 8.1 Classificação de Materiais A escolha do processamento ao qual o material ou equipamento deverá ser submetido, seja simples limpeza, desinfecção ou esterilização, é melhor entendida quando separados em uma das três categorias gerais propostas por Spaulding (artigos críticos, semicríticos e não críticos), baseadas no risco potencial de infecção que é determinado em função do uso a que se propõe. Artigos críticos: são instrumentos ou objetos que são introduzidos diretamente na corrente sanguínea ou em outras áreas do corpo, normalmente estéreis. aqueles que vão invadir tecidos estéreis. Instrumentos incluídos nesta categoria devem portanto, obrigatoriamente, ser submetidos a um dos muitos processos de esterilização aceitos tecnicamente. Nos procedimentos de vídeolaparoscopia, artroscopia, cistoscopia e outras scopias cirúrgicas, todas as partes do equipamento consideradas críticas, deverão ser ESTERILIZADAS utilizando o método preconizado para cada tipo de material. Artigos semicríticos: são artigos de menor risco para infecção, pois prevê contato somente com mucosas íntegras, como endoscópios de fibra ótica, tubos endotraqueais, circuitos utilizados em anestesia, etc. Conforme Spaulding, nesses casos, se a esterilização a vapor puder ser utilizada, é preferível que este procedimento seja realizado, mas ela não é absolutamente essencial. No mínimo, o material deverá ser submetido a desinfecção de alto nível. Artigos não críticos: são aqueles que habitualmente não toca o paciente ou toca somente em pele íntegra. Ex.: termômetros, manguitos de pressão, estetoscópios, e uma infinidade de artigos com baixíssimo potencial de transmissão de infecção como mesas de cabeceira e camas. Portanto, em geral, dependendo do tipo de instrumento ou equipamento, limpeza ou lavagem com detergente é suficiente. 8.2 Tratamento ou Reprocessamento de Materiais

6 O reprocessamento de artigos médico-hospitalares tem sido amplamente discutido e estudado sob os aspectos legais, éticos e de segurança, envolvendo profissionais de controle de infecção, empresas reprocessadoras, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Ministério Público e usuários. Dentro desse contexto a ANVISA publicou em 11 de agosto de 2006 as seguintes resoluções: RDC nº que dispõe sobre o registro, rotulagem e reprocessamento de produtos médicos, e dá outras providências; RE nº que estabelece a lista de produtos médicos enquadrados como de uso único proibidos de serem reprocessados RE nº 2606 que dispõe sobre as diretrizes para elaboração, validação e implantação de protocolos de reprocessamento de produtos médicos e dá outras providências. LIMPEZA de materiais médicos hospitalares : Quando se fala de processamento de materiais médico-hospitalares está se fazendo referência aos diferentes métodos de desinfecção ou esterilização disponíveis no mercado, no entanto, antes de iniciar qualquer processo todo material deverá passar por uma fase considerada cada vez mais importante, sem a qual o resultado final ficará seriamente comprometido: é a limpeza, cujo objetivo mais relevante é a eliminação da matéria orgânica, pois é nela que os microrganismos se proliferam com maior intensidade. De acordo com a Associação Americana de Enfermeiros de Centro Cirúrgico (AORN, 2001) é recomendado que não seja reprocessado nenhum artigo que: - Não permita limpeza; - Não possibilite comprovação da esterilidade. consiste na remoção de sujidades visíveis e detritos (secreção, sangue, tecidos, compostos basicamente por proteína e gorduras), que aderem a superfície externa ou interna dos equipamentos; deve ser realizada imediatamente após o uso do material para evitar o ressecamento da matéria orgânica aderida, dificultando posteriormente sua remoção; a limpeza precede a desinfecção ou a esterilização, sendo a responsável pelo sucesso do reprocessamento. Se esta etapa do processo apresentar falhas, qualquer agente, químico ou físico, será ineficaz; na lavagem dos materiais, o tipo de água utilizada principalmente para o último enxágüe, bem como a secagem de forma correta, garante a maior penetrabilidade do agente desinfetante/esterilizante em todas as superfícies dos equipamentos; todo artigo deverá permitir a desarticulação de todas suas partes, o que deverá ser realizado antes de iniciar a lavagem. Equipamento que não permite ser desmontado não poderá ser submetido a reprocessamento. a limpeza poderá ser realizada por ação mecânica, de forma manual ou automatizada, com água adicionada de detergente neutro ou enzimático, com conseqüente redução da carga microbiana. Detergentes enzimáticos:

7 - são produtos compostos basicamente por enzimas, surfactantes e solubilizantes que, combinados, removem a matéria orgânica do material em curto período de tempo; - atuam em substratos protéicos, gorduras e carboidratos que tendem a solubilizar-se e desprenderse dos artigos; - apresentam excelente ação de limpeza, mas não possuem atividade bactericida ou bacteriostática. Após a limpeza, todo o equipamento ou artigo médico-hospitalar deve ser meticulosamente inspecionado, preferencialmente com auxílio de lente de aumento, para garantir a segurança do processo. DESINFECÇÃO: É chamado de desinfecção o processo de destruição de microrganismos na forma vegetativa, patogênicos ou não, com exceção de esporos bacterianos. Poderá ser realizada por meios físicos ou químicos, e está indicada para materiais semi-críticos e não críticos. O CDC divide os desinfetantes em três categorias com base em sua ação germicida: Desinfecção de Alto nível: destrói todos os microrganismos com exceção a alto número de esporos. As soluções de Glutaraldeído 2% e o Ácido Peracético são as mais empregadas com este objetivo. Desinfecção de Médio nível: elimina bactérias vegetativas, a maioria dos vírus, fungos e micobactérias. Ex: Álcool 70% e Hipoclorito de Sódio 1%. Desinfecção de Baixo nível: elimina a maioria das bactérias, alguns vírus e fungos, mas não elimina micobactérias e esporos bacterianos. Ex: Quaternário de AmonioHipoclorito de Sódio 0,02% ESTERILIZAÇÃO: Chama-se esterilização a completa eliminação de todas as formas de vida microbiana e pode ser obtida através de métodos físicos, físico-químicos ou químicos. A ESTERILIZAÇÃO é o único método recomendado para o tratamento de materiais ou equipamentos que terão uso crítico, ou seja, quando está previsto contato com a corrente sanguínea ou tecidos habitualmente estéreis. - Esterilização a vapor (autoclave a vapor) é o método mais prático, seguro, atóxico e econômico, sendo indicado para esterilização de qualquer instrumental termorresistente; o controle do processo da esterilização a vapor está bem estabelecido e pode ser obtido através de métodos químicos ou biológicos; as fitas indicadoras que mudam de cor após a passagem pelo calor e vapor indicam que o pacote foi submetido ao processo mas não garante a esterilização do material; o monitoramento microbiológico do processo é recomendado pelo menos uma vez por semana e habitualmente é realizado com preparações comerciais de Bacillus stearothermophilus

8 (esporos que são particularmente resistentes ao calor úmido). Se a autoclave estiver funcionando adequadamente e os parâmetros recomendados de temperatura, pressão e tempo de exposição estiverem sendo observados, os esporos morrem e o teste é negativo; somente quando o material não puder ser submetido à autoclave a vapor como materiais pouco resistentes ao calor, com forma ou tamanho inadequado ao equipamento disponível, produtos como óleos ou pós, será recomendado outro método de esterilização: - Esterilização por gás de Óxido de Etileno (ETO): gás incolor, inflamável e explosivo, requerendo área física e procedimentos específicos para uso em autoclaves especialmente projetadas para este fim. Possui grande capacidade de inativação de microrganismos e de penetração nos artigos. Seu uso é indicado para materiais termossensíveis. Atualmente, quatro empresas no RS estão autorizadas pela VISA, a desenvolver este tipo de atividade; - Como métodos físico-químicos de Esterilização para artigos termosenssíveis também podem ser utilizados: Autoclave de Vapor a Baixa Temperatura de Formaldeído Autoclave de plasma de peróxido de hidrogênio - Esterilização química com solução de glutaraldeído a 2%: especialmente indicada para desinfecção de alto-nível, eventualmente, este produto poderá ser empregado como esterilizante de material crítico termossensível. Nestes casos, o tempo de exposição recomendado pelo fabricante, para obter ESTERILIZAÇÃO, deverá ser rigorosamente obedecido (em geral de 8 a 10 horas) e o enxágüe realizado com água estéril; - Esterilização química com Ácido Peracético: apresentando mesmas indicações e mesmo espectro de ação, o Ácido Peracético vem substituindo o glutaraldeído para esterilização química, especialmente por ser menos tóxico e necessitar menos tempo de exposição. Para o objetivo desta Nota Técnica, se faz necessário reforçar que: Em se tratando de material crítico termossensível, é recomendado, esterilização físico-química, preferencialmente por métodos automatizados. O tempo de exposição dos materiais a qualquer produto químico, bem como o monitoramento de padrões de concentração, ph e outros, devem seguir rigorosamente as recomendações do fabricante. 11. Das Responsabilidades na prevenção de novos casos de infecção por Micobactéria Não Tuberculosa relacionada a procedimentos invasivos: Cabe aos estabelecimentos de saúde, sob a orientação das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar e Comissão de Farmácia e Terapêutica, intensificar as medidas de prevenção e controle de infecções relacionadas a procedimentos invasivos, atualizando

9 protocolos técnicos, capacitando seu quadro funcional e supervisionando rigorosamente seu cumprimento; Cabe ao profissional de saúde, notificar as autoridades sanitárias conforme indicado nesta Nota Técnica, todo caso suspeito de infecção por MNT relacionada a procedimento invasivo, para que medidas de investigação e controle sejam imediatamente adotadas e novos casos sejam evitados. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ANVISA/ GIPEA/GGTES. Informe técnico nº 1. Infecção por Mycobacterium abcessus. Diagnóstico e tratamento. Brasília, Fevereiro/ ANVISA/ GIPEA/GGTES. Informe técnico nº 2. Medidas para a interrupção do surto de infecção por MCR (micobactérias de crescimento rápido) e ações preventivas. Brasília, Fevereiro/ ANVISA/ GIPEA/GGTES. Informe técnico nº 3. Alerta sobre infecções por micobactéria não tuberculosa após videocirurgia. Brasília, 07/03/ ANVISA/ GIPEA/GGTES. Informe técnico nº 4. Glutaraldeído em estabelecimentos de assistência à saúde. Fundamentos para utilização. Brasília, Março/ ANVISA/ GIPEA/GGTES. Informe técnico nº 5. Medidas para limpeza e esterilização dos artiogs utilizados em videocirurgia. Brasília. Ainda não divulgado. 6. ANVISA: RDC nº que dispõe sobre o registro, rotulagem e re-processamento de produtos médicos, e dá outras providências. Brasília, 11/08/ ANVISA: RE nº que estabelece a lista de produtos médicos enquadrados como de uso único proibidos de serem reprocessados. Brasília, 11/08/ ANVISA: RE nº 2606 que dispõe sobre as diretrizes para elaboração, validação e implantação de protocolos de reprocessamento de produtos médicos e dá outras providências. Brasília, 11/08/ BLANCO, R. M. et al. Estratégias para a identificação de espécies do complexo Mycobacterium fortuitum. Rev. Inst. Adolfo Lutz, 61(2):91-96, LEÃO, S. C. Infecções por micobactérias de crescimento rápido são mais freqüentes. Sala salélite: MD Millennium Diagnósticos Consultoria 13 de maio de MS/DEVEP/SVS. NT nº2 Ocorrência de surto de infecções por Mycobacterium não tuberculosis póscirurgicas no Rio de Janeiro/RJ. Abril/ SEABRA, F.P. et al. Ceratite pelo Mycobacterium chelonae após laser in situ ceratomileusis (lasik). Estudo microbiológico e histopatológico: relato de um caso-p018. Resumo dos painéis do XXXI Congresso de Oftalmologia. [ 13/05/ SOUSA, A. C. et al. Micobacteriose cutânea atípica pós-mesoterapia. Anais Brasileiros de Dermatologia. Vol. 76. Nº