ASMA PEDIÁTRICA. Responsabilidade médica sobre a conscientização dos pais e pacientes (2)

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1 ASMA PEDIÁTRICA Responsabilidade médica sobre a conscientização dos pais e pacientes (2)

2 Sociedade Brasileira de Pediatria Núcleo Gerencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBP Maria de Fátima B. Pombo March (RJ) Paulo Augusto M. Camargos (MG) Helena Mocelin (RS) Sérgio Luís Amantéa (RS) Joaquim Carlos Rodrigues (SP) José Rubim de Moura (MG) Neiva Damasceno (SP) Regina Terse Ramos (BA) Clemax Couto Sant Anna (RJ) ASMA PEDIÁTRICA Responsabilidade médica sobre a conscientização dos pais e pacientes (2)

3 Regina Terse Ramos Presidente do Departamento Científico de Pneumologia Pediátrica da Sociedade Baiana de Pediatria Mestranda do Curso de Pós-Graduação em Medicina Interna da Fundação Baiana para Desenvolvimento das Ciências da Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública Membro do Núcleo Gerencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBP Fátima Emerson Presidente Executiva da Sociedade Brasileira de Asmáticos (SBA) Coordenadora da Clínica de Alergia da Policlínica Geral do Rio de Janeiro Membro da Comissão Respiratória da Sociedade Brasileira de Alergia e Imunologia Membro da Câmara Técnica de Alergia e Imunopatologia do CREMERJ Professora Assistente do Curso de Pós-Graduação em Alergia do Instituto Carlos Chagas Terezinha Martire Professora Adjunta da Disciplina de Pediatria da Uni-Rio Presidente do Comitê de Doenças do Aparelho Respiratório da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro SOPERJ Clemax Couto Sant Anna Professor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro Presidente do Departamento Científico de Pneumologia da Sociedade Brasileira de Pediatria Membro do Núcleo Gerencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBP Endereço para correspondência: Sociedade Brasileira de Pediatria Rua Santa Clara, 292, Copacabana Rio de Janeiro, RJ sbp@sbp.com.br

4 ASMA PEDIÁTRICA APRESENTAÇÃO Asma: mais alguns pontos em discussão Com este quarto fascículo dedicado a três aspectos controvertidos da asma encerra-se a série Asma Pediátrica, resultado da exitosa parceria entre o Laboratório GSK e a Sociedade Brasileira de Pediatria, mediante seu Departamento Científico de Pneumologia. Serão abordados temas como alterações do crescimento, gravidez e sua interrelação com a asma e asma ou broncoespasmo induzido por exercício. O primeiro e o último tópicos são apresentados sob a forma de revisões da literatura e o segundo, sob a forma de orientação a leigos, podendo o pediatra lançar mão das informações nele contidas para transmiti-las às famílias. Ao término da leitura deste fascículo, tem-se a sensação de que há um campo aberto ao conhecimento dessa afecção plural, a asma. Alguns conhecimentos estão sedimentados pelos ensaios clínicos e pelas observações bem documentadas. Em outros tópicos há pouca informação, alguma especulação e um terreno fértil para se incorporar novos postulados e mais algumas dúvidas. Assim, tem-se estabelecido o conhecimento humano desde há muito tempo. Agradeço aos organizadores a satisfação de ter coordenado esta série Asma Pediátrica. Foi um bom motivo para estudar os assuntos desenvolvidos pelos colegas que prontamente aceitaram colaborar, como a Dra. Regina Terse Ramos que nos prestigia com seu texto neste número, além dos demais membros do Departamento de Pneumologia da SBP. Nossa gratidão se estende à Lemos Editorial e aos colegas da SOPERJ, aqui representada pela Dra. Terezinha Martire, e da Sociedade Brasileira de Asmáticos, que tem como representante a Dra. Fátima Emerson. Aos leitores e às crianças com asma, aqui está a nossa contribuição. Clemax Couto Sant Anna

5 4 ASMA PEDIÁTRICA Responsabilidade médica sobre a conscientização dos pais e pacientes (2) Dra. Regina Terse Ramos 1. INTRODUÇÃO A asma, além de ser uma doença inflamatória, é uma doença do desenvolvimento, ou seja, uma condição na qual a resposta imunológica e o grau de responsividade das vias aéreas são determinados de maneira precoce e provavelmente persistem por toda a vida 22,3,7. A asma possui apresentação clínica variável e tem sido indicada como causa de baixa estatura. A prevalência de baixa estatura esperada na população geral é de 2% a 3% e, entre crianças asmáticas, é de 6% a 10%. Desde que Cohen e cols., em 1940, descreveram retardo no crescimento associado à asma na infância, tem havido relatos conflitantes sobre sua ocorrência. Alguns autores observaram retardo no crescimento, atribuindo-o à asma de maior gravidade. Outros o relatam somente em crianças tratadas com glicocorticóides 21,12,29. Os potenciais efeitos adversos da terapêutica com corticosteróides sobre o crescimento têm chamado a atenção tanto dos médicos quanto dos pais das crianças com asma. 2. FATORES QUE AFETAM O CRESCIMENTO NA INFÂNCIA O crescimento na infância é um processo complexo, que depende sobretudo da liberação de hormônios, especialmente, e principalmente da liberação noturna do hormônio do crescimento; posteriormente, os hormônios sexuais desenvolvem papel expressivo. Vários fatores podem afetar a velocidade de crescimento durante todas as fases da infância, e estes necessitam ser considerados para que se proceda a uma PROBLEMAS DE CRESCIMENTO SÃO FREQÜENTEMENTE OBSERVADOS EM CRIANÇAS COM ASMA. INDEPENDENTEMENTE DO ESQUEMA TERAPÊUTICO UTILIZADO, TODAS AS CRIANÇAS ASMÁTICAS DEVERÃO TER MENSURAÇÕES PERIÓDICAS DA SUA ALTURA, NO MÍNIMO A CADA 6 MESES, E A AVALIAÇÃO POR UM ENDOCRINOLOGISTA DEVERÁ SEGUIR CRITÉRIOS GERAIS QUE ORIENTEM A AVALIAÇÃO DE UMA CRIANÇA QUE APRESENTE CRESCIMENTO INSUFICIENTE. OS CORTICOSTERÓIDES INALATÓRIOS SÃO ALTAMENTE EFETIVOS NA TERAPÊUTICA DA ASMA, E COMO SEUS EFEITOS BENÉFICOS CLARAMENTE SUPERAM OS POTENCIAIS RISCOS, ELES PODEM, SEGURAMENTE, SER UTILIZADOS NA CRIANÇA COM ASMA PERSISTENTE

6 Responsabilidade médica sobre a conscientização dos pais e pacientes (2) 5 análise de todas as possíveis ocorrências potenciais que atuam neste processo (Tabela ela 1) 30, GRAVIDADE DA ASMA Trabalhos evidenciam que a supressão do crescimento, secundário a um controle não adequado da asma, pode depender de um estresse catabólico demorado e grave, associado a distúrbios do sono que interferem nos padrões secretórios na liberação diurna de hormônios anabólicos. Entretanto, nos dias atuais, muitas crianças são orientadas a fazer uso de medicação para a asma muito antes que tais distúrbios tornem-se significativos O ESTRESSE CRÔNICO E O DISTÚRBIO NA REGULAÇÃO DO HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (GH) Acredita-se que o estresse crônico manifestado como dispnéia nos pacientes asmáticos ou o prurido nasal em pacientes com Tabela 1 Potenciais fatores de confusão na avaliação dos efeitos da asma e de sua terapia no crescimento infantil Idade Uso de corticosteróides sistêmicos para asma Gravidade dos sintomas da ou outras doenças asma Puberdade Uso de corticosteróides tópicos para eczema A asma bem controlada tem ou rinite alérgica menos efeito sobre o crescimento que a asma pobremente controlada Sexo Idade de início da sibilância A absorção sistêmica de corticosteróides inalados está reduzida em pacientes com asma grave Aderência com medicação corticosteróide Doenças crônicas outras, como doença intestinal inflamatória, doença renal crônica e doença celíaca Exposição à fumaça Variações sazonais do crescimento Doenças congênitas (síndrome de de cigarro Klinefelter, síndrome de Turner, deficiência do hormônio do crescimento) Peso ao nascer Estado nutricional Variações circadianas Etnia Condição socioeconômica Altura dos pais Adaptado de Prince J e cols. Evaluating the effects of asthma therapy on childhood growth: principles of study design. Eur Respir J 2002; 19:

7 6 ASMA PEDIÁTRICA rinite alérgica interfiram na secreção do hormônio do crescimento (GH) associado ao sono noturno (Tabela 2) DESNUTRIÇÃO Vários fatores acarretariam o atraso do desenvolvimento em crianças com doenças alérgicas, como perda do apetite, medidas dietéticas rigorosas, perda protéica através de áreas com eczema e exsudação, deficiência de vitaminas e oligoelementos e elevado metabolismo basal. Alguns estudos indicam elevada incidência de crianças com baixo peso 43 ; outros não mostram tal achado, fazendo supor que o atraso do desenvolvimento em crianças asmáticas nem sempre é atribuído à má nutrição INFECÇÕES CRÔNICAS E HIPÓXIA Smith e Hudgel, em 1980, mostraram que quedas na saturação de oxigênio, à noite, abaixo dos níveis considerados normais, são significativamente mais freqüentes e intensas em pacientes com asma, entretanto, infecção crônica e hipóxia não podem ser generalizadas como causa de distúrbio do crescimento em crianças asmáticas 8, ATOPIA E MATURAÇÃO ÓSSEA Existem evidências bem fundamentadas de que mecanismos ató- Tabela 2 Atopia e crescimento: níveis do hormônio de crescimento em crianças com doenças alérgicas (revisão de literatura) Autores Ano / Diagnóstico Terapia esteróide Métodos Resultado (n o de pacientes) Morris e cols. 1968/asma Sistêmica (33) ST: hipoglicemia 29n, 4 Sanders e cols. 1969/asma e baixa estatura Sistêmica (8) ST: bovril 12n Eastman e cols. 1973/asma e baixa estatura - ST: arginina, 4n hipoglicemia Nigam e cols. 1977/asma e baixa estatura Sistêmica (10) ST: bovril 15n Ferguson e cols. 1982/asma e baixa estatura ST: hipoglicemia 6n em asma e 6n rinite alérgica e baixa estatura - em rinite Baum e cols. 1993/asma - 24h sleep profile 5n e 14 Crowley e cols. 1995/asma Local/sistêmica (43) 24h sleep profile 56n David e cols. 1991/dermatite atópica e baixa Local (3) ST: arginina e sono 9n, 3 estatura Adaptado de Baum WF e cols. Delay of growth and development in children with bronchial asthma, atopic dermatitis and allergic rhinitis. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2002; 110: ST: teste de estimulação GH nível sérico: n = normal elevado reduzido

8 Responsabilidade médica sobre a conscientização dos pais e pacientes (2) 7 picos podem diretamente ocasionar alterações ósseas 8,11,16, UTILIZAÇÃO DE CORTICOSTERÓIDES EXÓGENOS Os riscos potenciais da asma não-controlada são maiores que os efeitos colaterais produzidos pelo tratamento; os glicocorticóides (GC) são os principais agentes antiinflamatórios utilizados no tratamento da asma persistente, promovendo diminuição dos sintomas da asma e reduzindo a necessidade de broncodilatador de alívio; além disso, melhoram a função pulmonar, diminuem a hiperreatividade brônquica e aumentam a tolerância ao exercício 4. A patogênese da supressão do crescimento linear pelos GC é complexa e multifatorial. Durante a infância, o GH é necessário para o crescimento epifisário, pela ação do insulin-like growth factor 1 (IGF-1), e também para a maturação óssea. A secreção pulsátil hipofisária do GH é estimulada pelo hipotálamo por intermédio do hormônio liberador do hormônio do crescimento (GHRH) e inibida via somatostatina 2,14. O emprego dos GC tem sido relacionado a alterações do crescimento linear na dependência da sua formulação, da dose utilizada e do tempo de utilização. A via inalatória é a terapêutica mais eficaz, pois a farmacocinética dos GC inalatórios evidencia uma série de vantagens em relação aos GC para uso oral, como aplicação direta de formulações de alta potência no órgão-alvo e redução da dose total a ser utilizada, possibilitando também maior freqüência de doses 14. Além dessas vantagens, observam-se baixa biodisponibilidade sistêmica, rápida inativação da fração que foi absorvida e elevada razão da potência tópica em relação à potência sistêmica 2. A via inalatória tem sido até mesmo indicada para asmáticos com sintomas de leve intensidade, o que, por outro lado, implica o aumento do número de pacientes expostos cronicamente a GC exógenos. O retardo do crescimento em pacientes com asma grave já havia sido descrito antes da utilização dos GC inalatórios e ocorre freqüentemente como uma complicação do tratamento por um período prolongado com GC sistêmicos para asma. 9. CORTICOSTERÓIDES SISTÊMICOS E SUA RELAÇÃO COM A ALTURA FINAL E A VELOCIDADE DE CRESCIMENTO Desde que os corticosteróides tópicos foram introduzidos no tratamento da criança com asma, o uso dos esteróides sistêmicos temse restringido ao tratamento a curto prazo das exacerbações agudas. Poucas crianças com asma grave requerem, entretanto, terapêutica de manutenção sistêmica em baixas doses. A potência supressora dos GC sistêmicos sobre o crescimento está bem estabelecida. A idade e o estágio da puberdade em que estes são retirados são importantes para o resultado final do crescimento. O risco de dano permanente ao crescimento poderá ser reduzido se o tratamento for retirado antes que o estirão pubertário ocorra 27,44,6. Em crianças, o uso diário de GC orais acarreta supressão do crescimento linear, porém a administração em dias alternados provê controle dos sintomas em asmáticos, minimizando os efeitos colaterais 23,32. Reimer e cols., investigando o efeito de doses específicas de prednisolona em regime de dias alternados sobre o crescimento de crianças com asma grave, relataram que entre os pacientes que receberam doses menores (média de 9 mg) houve uma aceleração do crescimento, refletindo o melhor controle da doença; nos que receberam doses maiores (média de 30 mg) houve supressão do crescimento durante o período do estudo, atribuído ao efeito antianabólico dos GC 32.

9 8 ASMA PEDIÁTRICA O risco de supressão da velocidade de crescimento devido ao uso de corticosteróides sistêmicos está relacionado à duração do tratamento, à dose e ao regime posológico adotados 27, CORTICOSTERÓIDES INALATÓRIOS E SUA RELAÇÃO COM O CRESCIMENTO EM LONGO PRAZO E A ALTURA FINAL É conhecido que o tratamento com corticosteróides orais interfere no crescimento na infância 40,3, mas o efeito da terapia com os GC inalatórios, com reduzida exposição sistêmica, é menos claro. A velocidade de crescimento é um dos métodos mais comumente utilizados como uma sensível medida de dano ao crescimento, embora não exista relação entre a velocidade do crescimento e a altura final 1. Muitos estudos que buscam avaliar os efeitos da terapia da asma no crescimento de crianças asmáticas são potencialmente complicados pelo fato de que a própria doença causa danos ao crescimento 5,18. As comparações de GC inalatórios com placebo ou com outra terapêutica para asma não-esteróide são clínica e eticamente justificadas somente em pacientes com asma leve a moderada, o que torna difícil a mensuração direta do absoluto efeito da terapêutica com GC inalatórios, em altas doses, na criança com asma grave. Norjavaara e cols. investigaram a influência da asma no crescimento de crianças suecas durante um determinado período, quando o GC inalatório foi a primeira escolha para a asma persistente, concluindo que a gravidade da asma foi o maior determinante da altura quase final aos 18 anos de idade e que a introdução do GC inalatório, na Suécia, não apresentou efeito significativo nessa relação. O Programa de Controle da Asma na Infância (Childhood Asthma Management Program) examinou o possível efeito do GC inalatório no crescimento linear em crianças com asma leve a moderada, de 5 a 12 anos de idade. As crianças foram randomicamente avaliadas para receber budesonida (400 µg/ dia), nedocromil ou placebo, duas vezes ao dia, por aproximadamente 5 anos. Não houve evidência de que as crianças que usaram budesonida tenham conseguido recuperar o crescimento ósseo reduzido que ocorreu durante o primeiro ano de terapêutica com o GC inalatório. Ao final do estudo, a idade óssea, a altura final estimada e o estágio de Tanner nos grupos budesonida e nedocromil foram semelhantes àqueles encontrados no grupoplacebo, sugerindo que o efeito no crescimento, durante o primeiro ano de terapêutica, desapareça com o tempo e que a altura final não seja afetada 39,41. Pouca informação atualmente é viável a respeito da influência do GC inalatório no crescimento durante a infância precoce. O uso de budesonida, nos dois primeiros anos de diagnóstico de asma, associou-se à melhora na função pulmonar significativamente maior que nas crianças que a iniciaram mais tarde 4. Por outro lado, os pré-escolares seriam crianças com crescimento lento, que ilustram a possibilidade de um efeito não esperado do GC inalatório na ação supressora do crescimento 34. Covar e cols. estudaram o uso de altas doses de GC inalatórios, associados ou não ao uso crônico do GC oral, em 163 crianças com idade mínima de 9 anos com asma persistente grave. Os autores concluíram que: 1) os efeitos adversos dos GC são ainda inaceitavelmente comuns entre crianças com asma grave, mesmo naqueles pacientes que não fizeram uso oral crônico dos glicocorticóides, porém receberam altas doses de GC inalatórios; 2) os GC orais podem suprimir o crescimento; 3) a magnitude da supressão do crescimento parece ser menos grave com a adição da terapêutica com GC inalatório, sugerindo que

10 Responsabilidade médica sobre a conscientização dos pais e pacientes (2) 9 altas doses de GC inalatório, por permitir melhor controle da asma e, também, diminuição de terapia sistêmica, atenuem os efeitos supressores do crescimento da asma não adequadamente controlada; 4) as crianças com asma grave estão na categoria de alto risco e requerem monitorização especial para tais efeitos adversos 13. De maneira abrangente, podese concluir que: o crescimento pode ser afetado pela asma não adequadamente controlada; poderá haver um pequeno e transitório efeito do GC inalatório no crescimento, que se recupera com o tempo e com a continuação do tratamento; nem todas as crianças tratadas experimentam a supressão do crescimento induzida pelo GC inalatório INFLUÊNCIA DA GRAVIDADE DA ASMA NA SUPRESSÃO DO CRESCIMENTO INDUZIDA PELO CORTICOSTERÓIDE INALATÓRIO A literatura sugere que os pacientes com asma leve teriam maior patência das vias aéreas; a deposição e a absorção das drogas poderiam ser substancialmente maiores que nos pacientes com asma mais grave ou menor patência das vias aéreas. Essa elevada deposição do GC inalatório em vias aéreas mais patentes de uma pessoa com asma leve poderia causar, pelo menos em parte, supressão do crescimento associada ao GC inalatório, observada em crianças com asma leve CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES Problemas de crescimento são freqüentemente observados em crianças com asma. Independentemente do esquema terapêutico utilizado, todas as crianças com asma deverão ter mensurações periódicas da sua altura, no mínimo a cada 6 meses, e a avaliação por um endocrinologista deverá seguir critérios gerais que orientem a avaliação de uma criança que apresente crescimento insuficiente. O retardo do crescimento devido à asma não adequadamente controlada é observado com menos freqüência. Os desvios negativos da curva de crescimento em meninos entre 8 e 15 anos estão freqüentemente associados a atraso crônico no crescimento e na puberdade; as investigações e os tratamentos desses meninos devem seguir as recomendações para essa condição. Equilibrar a inquestionável ação benéfica do GC inalatório contra o risco de supressão do crescimento, em uma criança pequena, é um desafio. A terapêutica com GC inalatório é uma indicação atual para crianças com asma persistente, o que marcadamente tem melhorado seu controle e também diminuído o risco dos efeitos adversos dos GC. Entretanto, ainda se observa o receio dos potenciais efeitos adversos sistêmicos. Esses temores podem privar algumas crianças de um tratamento apropriado e efetivo. Uma estratégia para que se alcance um satisfatório equilíbrio na delicada equação risco benefício na asma moderada a grave poderá ser a redução progressiva da dose do GC inalatório. Deve-se iniciar com uma dose mais alta para que se obtenha controle do quadro inflamatório associado à asma e então, gradualmente, reduzir o uso à mínima dose efetiva, a qual deverá ser continuada por um período maior, mantendo-se, assim, o controle da afecção. A utilização de doses equivalentes de GC inalatórios, que apresentam inativação hepática aumentada da droga deglutida, aliada a uma baixa biodisponibilidade sistêmica, como o propionato de fluticasona, além da

11 10 ASMA PEDIÁTRICA cuidadosa seleção do dispositivo inalador e da técnica inalatória apropriada, são elementos-chave importantes para a redução do risco de supressão do crescimento. Simultaneamente, o crescimento deverá ser monitorizado em todas as crianças tratadas com GC inalatórios.

12 Responsabilidade médica sobre a conscientização dos pais e pacientes (2) 11 Asma na gravidez Dra. Fátima Emerson 1. INTRODUÇÃO A gravidez é um momento delicado na vida da mulher. A chegada de um bebê gera, ao mesmo tempo, alegria e ansiedade, em uma mistura de sensações. A grávida asmática, além desses sentimentos, convive com uma série de outros temores: a gravidez piora a asma da mãe? A mulher que tem asma vai sofrer mais na gravidez? A asma da mãe atrapalha o desenvolvimento do feto? O bebê vai ter problemas se a mãe tiver crises? Os remédios prejudicam o bebê? Assim, é essencial um esclarecimento adequado das mulheres asmáticas. A asma é, muitas vezes, chamada de bronquite asmática ou de bronquite alérgica. É uma condição genética que se acompanha de inflamação e instabilidade dos brônquios a diversos estímulos, como, por exemplo, a poeira domiciliar, gerando as crises. É mais comum que a asma inicie-se na infância, mas pode surgir em qualquer idade ou mesmo durante uma gestação. A asma é ainda hoje uma doença temida, mas os avanços da medicina moderna permitem hoje um controle adequado e uma vida normal à mulher asmática. Não é uma doença que impeça a mulher de engravidar, mas é importante que a asma esteja controlada para permitir uma gestação tranqüila e segura, tanto para a mãe como para o bebê. É importante chamar a atenção para o fato de que as alterações hormonais da gravidez podem provocar sensação de falta de ar em qualquer gestante, o que não significa que seja asma. O período final da gestação, o aumento do tamanho do feto e, conseqüentemente, da barriga acarretam uma diminuição da capacidade de expansão dos pulmões, prejudicando a respiração com o surgimento da falta de ar. Por isso, é muito importante que o diagnóstico de asma seja estabelecido pelo médico e não apenas baseado em suposições. A asma pode melhorar, piorar ou permanecer inalterada durante a gravidez. Não há como prever quem será beneficiada ou prejudicada, pois uma mesma mulher pode apresentar melhora em uma gravidez, piora em outra e viceversa. Abaixo, encontram-se transcritas orientações que podem ser ministradas às asmáticas grávidas, segundo o manual da SBA Como são as crises de asma na gestante? Uma crise pode ser leve e iniciar-se com sintomas discretos, como uma tosse seca insistente ou como um aperto no peito. A medida do sopro (pico de fluxo expiratório) pode ser normal ou então pouco alterada. A crise pode tornar-se mais forte; surgem dispnéia, tosse, aperto no peito e chiados, prejudicando o sono e impedindo o trabalho. A medida do sopro (pico de fluxo expiratório) está entre 50% e 80% da medida esperada.

13 12 ASMA PEDIÁTRICA A crise de asma pode ser grave, com falta de ar intensa, desconforto respiratório significativo, e os remédios de alívio fazem pouco efeito, podendo ser necessário o tratamento em hospital. A medida do sopro (pico de fluxo expiratório) está abaixo da metade do valor esperado Como saber se a asma não está bem controlada? Os sinais de piora da asma são: sensação constante de peito preso e falta de ar; tosse e/ou chiados freqüentes; necessidade de usar repetidamente o remédio de alívio, pois o efeito das nebulizações e das bombinhas é curto, retornando, em seguida, os sintomas; dificuldade em cumprir suas atividades diárias; sono dificultado, com freqüente despertar para nebulização ou uso de bombinha broncodilatadora A asma pode afetar o bebê? A asma só afetará o bebê se não estiver controlada, pois a mãe precisa respirar adequadamente para fornecer o oxigênio necessário ao feto. Se a asma da mãe está bem controlada, não há reflexos significativos para o bebê. Por isso, é importante tratá-la corretamente, para evitar que surjam crises durante a gestação Se a mãe tem asma na gestação, a criança também nascerá com asma? Não. É importante entender que a asma tem um componente hereditário, ou seja, existem outros casos na família paterna ou materna. Entretanto, esse componente não tem relação com o fato de a mãe apresentar crises durante a gestação. 2. O MANEJO DA ASMA DURANTE A GRAVIDEZ O manejo da asma na gestante difere muito pouco do tratamento das mulheres não grávidas. A maior parte dos medicamentos pode ser usada com segurança durante a gravidez, sem danos para o feto. O tratamento da asmática é sempre recomendado, pois, se a mulher não respira suficientemente, o bebê recebe menos oxigênio. Além disso, manter uma doença sem controle na gravidez aumenta o risco de internações e o número de medicações. Os remédios utilizados durante a gestação não diferem daqueles usados para tratar asmáticas não grávidas. Broncodilatadores, corticosteróides e, às vezes, antibióticos (receitados pelo médico) são medicamentos habitualmente empregados no controle da asma na gestante, sendo bastante seguros e eficazes. O uso de medicamentos inalados, chamados popularmente de bombinhas, é seguro, mas é preciso entender a diferença entre as bombinhas de alívio (usadas apenas nas crises) e aquelas preventivas (usadas diariamente para evitar novas crises). Por isso, o médico especialista irá orientar a medicação adequada para cada gestante. A cortisona não provoca danos para o feto e é de grande ajuda, tanto para tratar crises (usada por via sistêmica) como para a prevenção da asma (mediante corticosteróides inalatórios). Mais uma vez, é importante enfatizar que o risco da asma sem controle é muito maior do que os efeitos indesejáveis dos remédios acima citados. No que diz respeito ao feto, tais medicamentos não provocam má formações no bebê. No entanto, tratar a asma não significa apenas dar alívio às crises, mas sim trabalhar para que a pessoa volte ao seu estado normal, corrigindo as conseqüências da doença. Por isso, o tratamento não se resume apenas ao uso de remédios: é preciso procurar estabelecer as causas da doença e, se possível, afastá-las. Como a poeira e os ácaros são causas freqüentes, recomendam-se

14 Responsabilidade médica sobre a conscientização dos pais e pacientes (2) 13 medidas de controle ambiental: realizar limpeza diária da casa, com pano úmido, sem produtos de limpeza com odor ativo; manter a casa ventilada, livre de umidade e mofo, encapando travesseiros e colchões com plástico, napa ou capas especiais antiácaros; evitar tapetes e cortinas longas (preferir modelos curtos e laváveis ou persianas); evitar possuir animais domésticos (caso já os tenha, banhá-los semanalmente e afastálos de dentro da casa: não deixar que subam em camas ou estofados). O fumo está proibido. Mas atenção: a grávida asmática não deve ser tratada com excesso de cuidado! 3. VIDA AO AR LIVRE: PRATIQUE ESPORTES OU CAMINHE! A fisioterapia respiratória é um tratamento de apoio muito recomendado para gestantes asmáticas, pois não apenas alivia os sintomas como ensina exercícios de relaxamento, corrige vícios posturais, proporciona bem-estar e melhora a qualidade respiratória para a gestante. 4. A RINITE NA GESTANTE A presença de sintomas nasais acompanhando a asma é comum nas gestantes. O controle da rinite na gravidez é muito importante não só para dar conforto à grávida como para prevenir suas complicações e para evitar que contribua para piorar a asma. 5. O MANEJO DA ASMA NO PERÍODO DO PARTO É comum que a asma melhore no período do parto, em função das modificações que precedem a expulsão do feto, sendo raras as crises durante o parto. Os casos de asma mal controlada necessitam de monitorização pelo obstetra, a fim de permitir um parto sem intercorrências tanto para a mãe como para o bebê. Dicas para uma gestação tranqüila Converse com seu médico: exponha suas dúvidas e receios. Algumas mulheres podem ter sua atividade sexual afetada pela asma na gestação: converse com o médico sobre seus problemas. Não use remédios por conta própria ou por aconselhamento de terceiros: fale com o médico antes de iniciar qualquer medicação. Coloque em prática as medidas preventivas. Prepare o quarto do bebê obedecendo às medidas de controle ambiental. Mantenha sua vida normal. Caminhe, pratique regularmente os exercícios de fisioterapia respiratória. Amamente seu bebê pelo máximo tempo possível! Os médicos que acompanham a gestante (tanto o obstetra como o especialista em asma) devem trabalhar em parceria para evitar divergências e transmitir tranqüilidade e confiança à gestante.

15 14 ASMA PEDIÁTRICA Asma induzida por exercício ou broncoespasmo induzido por exercício (BIE) Dra. Terezinha Martire 1. INTRODUÇÃO O broncoespasmo induzido por exercício (BIE), também chamado por alguns autores de asma por exercício, corresponde a uma entidade clínica freqüente normalmente encontrada nos indivíduos asmáticos. Sua freqüência é de 80% a 90% nos pacientes asmáticos e está presente entre 40% e 50% das crianças com rinite alérgica, 14% dos jovens atletas e em 12% da população geral. É um problema comum em crianças, mas ainda difícil de ser reconhecido ou porque as crianças não relatam os sintomas, ou evitam as atividades físicas que possam provocar ou desencadear os sintomas de BIE, ou porque não é suspeitado pelo médico. O BIE representa um exemplo de hiperresponsividade a estímulos não-imunológicos. O broncoespasmo é reversível, autolimitado e deflagrado em média de 5 a 10 minutos após o exercício, podendo ocorrer também em uma fase tardia, isto é, de 3 a 6 horas aproximadamente após o exercício. Define-se como um estreitamento intermitente das vias aéreas e é demonstrado pela diminuição de fluxos aéreos, cuja manifestação é bastante variável de paciente para paciente. Os pacientes apresentam-se assintomáticos após o exercício, apesar de, às vezes, terem alterações funcionais respiratórias, ou expressam quadros de dificuldade respiratória aguda, passando por uma série de outros sintomas. 2. PREVALÊNCIA A freqüência de BIE em escolares não é bem documentada e existem poucos estudos epidemiológicos dirigidos para esta condição clínica. A prevalência é variável, principalmente pelo uso de diferentes métodos diagnósticos empregados nos estudos clínicos. Apesar de ser uma condição clínica descrita principalmente em crianças, provavelmente devido à sua atividade física intensa, também ocorre em outras faixas de idade, privilegiando os jovens atletas de competição. No Brasil, o BIE em crianças foi primeiramente estudado por Rozov, que analisou 167 crianças e adolescentes com asma leve, moderada e grave. A prevalência variou de 56,8% a 62,6% na broncoprovocação pelo exercício, dependente do tempo de exercício executado. Sano, estudando também asmáticos com idade entre 7 e 14 anos, encontrou uma prevalência de broncoespasmo induzido por

16 Responsabilidade médica sobre a conscientização dos pais e pacientes (2) 15 exercício de 33%; posteriormente, estudando outro grupo de 71 crianças cujas idades variaram entre 6 e 16 anos, observou uma prevalência de 45,1%. Teldeschi e Sant anna estudaram 135 crianças asmáticas com idade entre 6 e 14 anos e encontraram BIE em uma prevalência de 57%. A prevalência de BIE nos atletas profissionais é maior do que a encontrada na população geral. É relativamente comum não só naqueles que praticam esportes recreacionais, mas também nos atletas de competição, isto é, 12% a 15% de atletas profissionais apresentam teste funcional pulmonar positivo para exercício. Em países em que a temperatura no inverno chega a alguns graus abaixo de zero, a prevalência é ainda maior, principalmente nas pessoas cujo exercício é feito em ambientes frios e com carga de trabalho extremamente elevada, isto é, com grande consumo de O 2, a saber, por ordem decrescente, futebol, esqui, futebol no gelo e skate no gelo. Outro fator a ser considerado é o tempo gasto nas atividades físicas, ou seja, quanto maior o tempo gasto no exercício, maior o risco de BIE. Os estudos mostram que os atletas têm pouca ou nenhuma percepção da sua dificuldade respiratória. Um estudo mostrou que 50% dos atletas olímpicos com BIE não estavam conscientes desse problema ou desconheciam terem dificuldade respiratória durante o exercício, apesar de 25% destes já terem experimentado algum tipo de sintoma pós-exercício. Em crianças, observa-se que tanto as asmáticas como as nãoasmáticas têm também dificuldade de perceber seus próprios sintomas desencadeados pelo exercício. O sintoma de dor torácica, principalmente em adolescentes, não deve somente ser referenciado para avaliação cardiológica e sim ser visto como um sintoma de alerta, já que a criança pode, na realidade, ser portadora de BIE. Em estudo de 88 crianças e adolescentes encaminhados para o cardiologista, 34% apresentaram algum tipo de dificuldade respiratória, 7% tinham tosse ou sibilância e 54% tiveram o diagnóstico de BIE confirmado pelo teste espirométrico pós-exercício. 3. PROVÁVEL MECANISMO DA ASMA INDUZIDA POR EXERCÍCIO O mecanismo do BIE não está totalmente esclarecido. Primeiramente, a teoria termal tentou explicá-lo, porém na década de 1990 postulou-se que a teoria osmótica pudesse talvez justificar os fenômenos ocorridos após o exercício vigoroso. Esta teoria considera que a desidratação e os efeitos osmóticos da perda de água pelas vias aéreas, ocorridos devido à evaporação no processo de condicionamento de grandes volumes de ar seco inspirado durante exercício físico vigoroso, iniciam eventos que acarretam contração dos músculos brônquicos. Esta hipótese discute que o aumento na osmolaridade, induzido em conseqüência da perda de água evaporada, propicia um ambiente favorável para a liberação de mediadores químicos de grande variedade de células. A contração dos músculos brônquicos em resposta a esses mediadores causa, então, o estreitamento das vias aéreas, cuja demonstração funcional é a queda do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). Os efeitos do estreitamento dos músculos lisos podem ser agravados quando há edema de mucosa, que pode ser explicado pelo aumento do fluxo sanguíneo brônquico que também ocorre durante o exercício (Figura 1). 4. DIAGNÓSTICO O diagnóstico normalmente baseia-se em um teste de exercício,

17 16 ASMA PEDIÁTRICA já que na maioria das vezes o exame físico e a espirometria em repouso são normais. Este teste pode ser realizado em crianças acima de 6 anos de idade, por meio de corrida livre durante 6 a 8 minutos após avaliação clínica. No adolescente (após 10 anos) e no adulto jovem, o teste pode ser feito por esteira de corrida ou bicicleta ergométrica, testes estes que necessitam o mínimo de coordenação, equilíbrio e atenção. Demanda aeróbica aumentada Aumento da ventilação/minuto Figura 1. Patogenia do broncoespasmo induzido por exercício A execução do teste deve alcançar 85% a 90% da freqüência cardíaca máxima para sexo e idade. Na história clínica típica, o paciente adolescente ou os pais, no caso da criança menor, normalmente referem tosse, sibilância, dispnéia, opressão no peito ou dor torácica. Os sintomas incluem fadiga, tonteira e dor torácica que simula dor na direção do epigástrio. O quadro 1 descreve sinais de alerta de BIE. Aumento da respiração bucal (perda de água e calor das vias aéreas) estímulo irritantes aferentes receptores reflexo vagal eferente Fonte: Randolph C, 1997 estímulo liberação de mediadores pelos mastócitos Fase inicial do BIE (histamina, leucotrienos, prostraglandinas, fator ativador de plaquetas) fatores quimiotáticos Fase tardia do BIE Quadro 1 Sinais e sintomas de BIE Tosse, sibilos, dispnéia com exercício ou inalando irritantes e ar frio. Sintomas afetados pela temperatura ou estação. Reduzido nível de endurance ou atleta com queixa de má performance. Boa tolerância a atividades em ambientes aquecidos. Nos atletas adolescentes, com evidências de descondicionamento físico, vale ressaltar que o exame físico, cardiológico e o teste espirométrico pós-exercício impõem-se antes de se iniciar qualquer atividade física regular ou competição. Um estudo mostrou que 72% dos adolescentes submetidos a exame cardiológico, cuja avaliação foi negativa, apresentaram teste de função respiratória pós-exercício positivo, isto é, com queda significativa de volumes pulmonares. A criança pequena tem, às vezes, como única queixa a fadiga ao caminhar, quando então solicita aos pais que seja pega no colo. Neste grupo, é interessante o questionário personalizado à procura de asma ou rinite. Em caso de sufocação ou sensação de asfixia durante atividades desportivas com teste espirométrico após metacolina ou exer-

18 Responsabilidade médica sobre a conscientização dos pais e pacientes (2) 17 cício normais, deve-se solicitar a rinoscopia, antes e imediatamente após o exercício. A história clínica deve ser minuciosa para detectar BIE também a outros estímulos (alérgenos perenes e sazonais, tais como polens, poluentes sulfúricos, óxido nítrico e ozônio, assim como infecções de vias aéreas superiores). Esses fatores podem impedir o atleta de competir ou melhorar sua performance. Além disso, deve-se excluir os alérgenos do ambiente que possam agravar o quadro de rinite e, conseqüentemente, prejudicar a umidificação do ar inalado e desencadear em seguida o BIE. Um questionário validado estatisticamente pode auxiliar no diagnóstico (Quadro 2). Raramente, os sintomas de BIE ocorrem durante o exercício, de forma exclusiva; tais sintomas, quando Quadro 2 1. Você tem tido asma ou asma após exercícios? 2. Você sempre tem dor torácica? 3. E sibilância? 4. Tem tido lacrimejamento? 5. Coriza ou dor de garganta? 6. Correr lhe causa dor torácica ou tosse ou sibilância? 7. Tem faltado às aulas devido a tosse, sibilos ou dispnéia? Questionário para identificar BIE detectados, podem representar alterações prévias na função pulmonar, como asma grave, asma não controlada ou condicionamento físico deficiente, com pouco consumo de O 2 exigido para os músculos em exercício. Os pacientes podem tolerar a atividade física vigorosa, mas, se ocorrer obstrução prévia de vias aéreas, eles podem desenvolver taquidispnéia importante e restringir sua performance. A presença de sintomas, nesses casos, dá-se apenas com a manutenção do exercício. A gravidade do distúrbio ventilatório obstrutivo é diretamente proporcional à intensidade do exercício, às condições ambientais (temperatura, umidade) e ao grau de hiperresponsividade. Por exemplo, a corrida de maratona produz mais broncoespasmo que a corrida livre, e esta, por sua vez, causa mais distúrbio ventilatório obstrutivo do que a caminhada. Além disso, exercícios de maior intensidade são mais bem tolerados no verão, e os de menor intensidade, no inverno ou em condições de baixa temperatura. O exame físico compreende avaliação global de vias aéreas superiores e inferiores, mesmo que na maioria das vezes não haja achados clínicos. Quando se avalia o tórax, podem-se observar sibilos esparsos, tempo expiratório pro- longado, tosse ou estridor à inspiração. Ao examinar a orofaringe e a rinofaringe, estas podem apresentarse pálidas ou eritematosas, com edema de cornetos nasais, com ou sem infecção associada. Os pólipos nasais podem ser encontrados no corneto médio ou superior. A obstrução nasal propriamente pode agravar o quadro de BIE, evitando a filtração, a umidificação e o aquecimento do ar inspirado. Por conseguinte, deve-se afastar e tratar rinite alérgica, polipose nasal, sinusite, desvio de septo, aumento significativo das adenóides para a faixa de idade e rinite medicamentosa (uso abusivo de simpaticomiméticos), caso contrário, não haverá êxito no tratamento. A avaliação objetiva de um paciente, criança ou adolescente, com BIE compreende teste de função pulmonar em repouso associado ao teste de exercício. O teste deve ser realizado sem que o paciente pediátrico ou o adolescente estejam fazendo uso de medicação β 2 agonista, ou este deve ser suspenso por pelo menos 24 horas antes do exame espirométrico e de exercício. A espirometria, com o registro das curvas de fluxo-volume e volume-tempo, permite a determinação da capacidade vital forçada (CVF), da capacidade vital (CV),

19 18 ASMA PEDIÁTRICA do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), da relação VEF1/CVF, do fluxo expiratório forçado a 25%-75% da CVF e do tempo de fluxo expiratório forçado a 25%-75% (TFEF 25%-75%). O exame é realizado após os 6 anos de idade, depois de algumas orientações prévias. Os parâmetros indicativos de obstrução ao fluxo aéreo são obtidos da manobra de capacidade vital forçada com demonstração por gráfico de curvas, volume-tempo e fluxo-volume. O distúrbio ventilatório obstrutivo é bem caracterizado quando a espirometria, após o exercício, mostra-nos os seguintes parâmetros: CVF normal ou diminuído, VEF1 diminuído, VEF1/CVF diminuído, TFEF 25%-75% aumentado. A espirometria é realizada em repouso e imediatamente após o exercício e com 5, 10, 15, 20, 25 e 30 minutos depois de cessado o exercício. O teste de broncoprovocação pode ser feito após o estímulo com exercício ou após metacolina. As crianças são submetidas à espirometria em repouso e após corrida livre, esteira e bicicleta ergométrica (adolescentes e adultos jovens), alcançando freqüência cardíaca máxima entre 85% e 90% do estipulado para sexo e idade. Havendo queda do VEF1 > 10% a 15% ou do pico de fluxo expiratório forçado (PEFR) > 15% confirma-se o diagnóstico. Observa-se que a maior queda do VEF1 ocorre após 5 a 10 minutos do exercício, e dificilmente este declínio ocorre após 30 minutos. A atenção ao ambiente deve ser feita em relação a temperatura, umidade relativa do ar, poluição e aeroalérgenos. A reprodução do teste de exercício deve ser recomendada, com o objetivo de se mostrar a confiabilidade da execução e as condições adequadas em que o exame foi realizado. Os elementos mais importantes são: nível de ventilação, aquecimento e água contida no ar inspirado, e grau de reaquecimento após o término do exercício. Os protocolos baseados em freqüência cardíaca (FC) e carga de exercício são freqüentemente complexos. O paciente deverá alcançar, com o exercício, 85% a 90% do consumo de O 2 máximo, chegando a 1,5 vez a FC normal para idade e sexo. A bicicleta ergométrica tem maior facilidade de padronização para as medidas cardiopulmonares; com 4 minutos de exercício, 80% a 90% do consumo de O 2 é alcançado, estímulo suficiente para desencadear broncoespasmo na maioria dos atletas de competição. A bicicleta ergométrica requer menor padronização que a esteira, que necessita de velocidade controlada, inclinação e interação individual com a máquina. O teste de exercício em esteira ergométrica tem como vantagem a fácil padronização da FC e dos parâmetros funcionais respiratórios. A desvantagem está em ser caro e não portátil. O teste de corrida livre em linha reta por 6 minutos com manutenção de pulso de 180 bpm (valor dependente de idade e sexo) é mais sensível para a determinação de BIE. É barato, mas tem como inconveniência a dificuldade de ser reproduzido devido aos efeitos de treinamento, ambiente atmosférico, padronização e, às vezes, de se correr sem parar por 6 a 8 minutos. O teste de broncoprovocação com metacolina é mais sensível para medir hiperresponsividade de vias aéreas do que o exercício. O grau de hiperreatividade está diretamente relacionado à quantidade de solução salina hiperosmolar utilizada para induzir queda de 20% do VEF1, denominada de CP20. O teste de exercício é altamente específico, mas não tão sensível quanto o teste de metacolina. O teste positivo confirma o diagnóstico de

20 Responsabilidade médica sobre a conscientização dos pais e pacientes (2) 19 BIE, porém o negativo não afasta essa possibilidade e sugere-se fazer o teste de estímulo com metacolina em outro momento. 5. TRATAMENTO O objetivo principal do tratamento é prevenir ou minimizar os sintomas de BIE, para permitir aos pacientes exercitarem-se em todos os níveis de intensidade sem limitações respiratórias importantes, isto é, com qualidade de vida próxima do normal. Os adultos jovens atletas ou adolescentes não devem ser afastados de suas atividades desportivas por ocasião do diagnóstico de BIE, e sim orientados quanto às medidas farmacológicas e não-farmacológicas que podem ser usadas em benefício próprio. Entre as medidas gerais, é importante conhecer outros desencadeantes de broncoespasmo e atuar sobre eles. O condicionamento físico propicia à criança ou ao adolescente lidar melhor com seus baixos parâmetros de capacidade vital, principalmente diminuindo os estímulos frios e não úmidos, o que, teoricamente, diminui o broncoespasmo. O aquecimento nas quadras de esporte para os atletas, assim como pequenos exercícios repetidos antes de um treino propriamente dito, tem como vantagem o chamado período refratário, que consiste na duração de tempo em que menos da metade da hiperreatividade será provocada em um segundo episódio de exercício. 6. MEDICAMENTOS Os dados sugerem que a maior parte das medicações para asma controla o BIE. Se a prova de função pulmonar em repouso evidenciar algum grau de distúrbio ventilatório obstrutivo, o que não se espera no BIE, isto significa que provavelmente o paciente apresenta asma não-controlada, ou medicação feita de forma irregular. Assim, nessa situação é imprescindível que se otimize a função pulmonar; logo, um curso de esteróide inalável se impõe como início de tratamento. Por outro lado, se o paciente apresenta em repouso exame normal, tem queixas respiratórias leves e a prova de função mostrou queda do VEF1 compatível com distúrbio ventilatório leve, as medicações β 2 agonistas podem ser usadas como primeira linha, 15 a 20 minutos antes do exercício. Os β 2 de longa duração, tanto o salmeterol quanto o formoterol, podem ser utilizados como prétratamento em crianças maiores de 12 anos, não esquecendo que são medicações que provocam taquifilaxia. O uso apenas por ocasião do exercício propicia uma ótima condição de alívio para o paciente. Se forem usados diariamente, há evidências de que, após 28 a 30 dias de uso regular, podem diminuir a eficácia como broncodilatador. Esses pacientes necessitam então fazer uso de substâncias profiláticas, como o esteróide inalatório. Recomenda-se que os β 2 de curta duração (salbutamol, albuterol, fenoterol e terbutalina), por serem medicações de início de ação rápida, sejam administrados ao paciente 15 minutos antes da atividade física. Os β 2 de longa duração devem ser administrados por meio de nebulímetro dosimetrado ou inalador de pó seco, 25 a 30 minutos antes do exercício. O esteróide inalatório tem como principal objetivo a ação antiinflamatória, daí a necessidade de ser usado rotineiramente, a fim de diminuir a hiperreatividade brônquica. Outras substâncias também utilizadas são o cromoglicato dissódico ou o nedocromil sódico, considerados substâncias antiinflamatórias não-esteróides, podendo ser usados em associação aos β 2 agonistas, se houver fracasso em inibir a broncoconstricção.