Curva de crescimento intra-uterino para recém-nascidos no município de São Paulo

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1 ARTIGO ORIGINAL Curva de crescimento intra-uterino para recém-nascidos no município de São Paulo Intrauterine growth curve for newborns of the city of São Paulo, Brazil José Ricardo Dias Bertagnon 1, Cínthia Leci Rodrigues 2, Jane D Eston Armand 3, Conceição Aparecida de Mattos Segre 4 RESUMO Objetivo: Construir uma curva de crescimento intra-uterino para uma população de grande cidade a partir de dados oficiais pré-existentes. Métodos: A partir dos dados da Declaração de Nascidos Vivos do ano de 2004, para a cidade de São Paulo verificou-se a distribuição dos pesos ao nascer para faixas de idade gestacional. Foram excluídos gemelares, portadores de anomalia congênita ou ausência de dados de peso ao nascer ou idade gestacional. O programa Curve Expert 1.3 estimou os valores do peso ao nascer para cada idade gestacional, nos percentis 3, 10, 50 e 90. A partir dos valores de cada percentil, estabeleceu-se a equação de equivalência peso/idade gestacional estimando-se o valor dos percentis de 22 a 42 semanas e, assim construídas as curvas para os percentis propostos. Resultados: A amostra final foi de recém-nascidos. O peso médio para < 22 semanas de idade gestacional foi 535,25 ± 114,7 g; para 22 a 27 semanas, 825,43 ± 232,8 g; para 28 a 31 semanas, 1.351,13 ± 364,09 g; para 32 a 36 semanas, 2.452,75 ± 520,71 g; para 37 a 41 semanas, 3.223,37 ± 415,20 g; para > 41 semanas, 3.438,16 ± 505,18 g. Os valores de peso entre 22 e 42 semanas para o percentil 3, variaram de 343,80 a g; para o percentil 10, de 371,35 a 2.836,67; para o percentil 50, de 562,17 a 3.402,98 g e para o percentil 90, de 778,72 a 4.032,45 g. Conclusões: Uma curva de crescimento intra-uterino específica para a população da cidade de São Paulo foi construída a partir de valores de um banco de dados oficial. A construção do percentil 3 permite dirigir cuidados específicos a recémnascidos pequenos para a idade gestacional e seleciona crianças que merecem ser acompanhadas além do período neonatal. Descritores: Recém-nascido/crescimento & desenvolvimento; Desenvolvimento fetal ABSTRACT Objective: To construct an intrauterine growth curve for a population of a large city based on existing data. Methods: Based on the Live Newborn Registry from 2004, for the city of São Paulo, birth weight distribution according to gestational age was analyzed. Twin births as well as newborns with congenital malformation or those lacking the information on birth weight or gestational age were excluded. The Curve Expert 1.3 software was used to plot birth weight for gestational age, estimating the 3 rd, 10 th, 50 th and 90 th percentiles. From these values, an equation of weight/gestational age equivalence was established, estimating percentile values for newborns with gestational ages between 22 and 42 weeks, and thus constructing the curve for the proposed percentiles. Results: The final sample comprised 189,990 newborns. The mean birth weight for gestational age of less than 22 weeks was ± g; for 22 to 27 weeks, ± g; for 28 to 31 weeks, 1, ± g; for 32 to 36 weeks, 2, ± g; for 37 to 41 weeks, 3, ± g; for > 41 weeks, 3, ± g. The weight values for 22 and 42 weeks for the third percentile varied from to 2,625 g; for the tenth percentile, from to 2, g; for the 50 th percentile, from to 3, g and for the 90 th percentile, from to 4, g. Conclusions: A specific intrauterine growth curve for the population of the city of São Paulo was constructed from the weights recorded in an official database. The construction of the third percentile enables targeting proper healthcare to small newborns for gestational age, as well as identifying those who should receive care beyond the neonatal period. Keywords: Infant, newborn/growth & development; Fetal development INTRODUÇÃO A possibilidade de prever os riscos de morbimortalidade a que está submetido um recém-nascido (RN) a partir de indicadores confiáveis tem sido sempre o objetivo dos neonatologistas, com a finalidade de otimizar os recursos disponíveis, evitando desperdícios e melhoran- Trabalho realizado na Secretaria Municipal de Saúde São Paulo (SP), Brasil. 1 Doutor em Perinatologia pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo IAMSPE, São Paulo (SP), Brasil. 2 Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo USP, São Paulo (SP), Brasil. 3 Biomédica; Auxiliar de ensino em Saúde Pública da Universidade de Santo Amaro UNISA, São Paulo (SP), Brasil. 4 Livre-docente; Professora do Curso de Especialização em Perinatologia do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein IIEPAE, São Paulo (SP), Brasil. Autor correspondente: Conceição Aparecida de Mattos Segre Avenida Barão de Monte Mor, 549/61 Morumbi CEP São Paulo (SP), Brasil Tel.: concei.tln@terra.com.br Data de submissão: 9/6/2008 Data de aceite: 30/10/2008

2 Curva de crescimento intra-uterino para recém-nascidos no município de São Paulo 409 do a qualidade da atenção dispensada (1). Assim é que, vários indicadores têm sido apontados, como as curvas de crescimento intra-uterino, descritas a partir dos anos 1960 (2) e até hoje utilizadas no dia-a-dia dos diferentes serviços de neonatologia. A partir do conhecimento do peso ao nascer para uma determinada idade gestacional podem ser elaboradas curvas de percentil, que permitem classificar as crianças como apropriadas, pequenas ou grandes para a idade gestacional, bem como correlacionar morbidade e mortalidade do RN (2). Em 1982, Williams et al. (3), na Califórnia, estabeleceram curvas de crescimento intra-uterino a partir de uma população de nascidos vivos e, mais recentemente, em 1996, Alexander et al. (4) avaliaram nascidos vivos para elaborar curvas de crescimento intra-uterino. Esse estudo discute a questão das curvas de referência e sua adequação a uma população específica, evitando erros de classificação e, conseqüentemente, desperdício ou omissão de cuidados. Em nosso meio, o Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC) (5) identifica os RN em seis classes de idade gestacional. Contudo, a correlação peso/ idade gestacional não é estabelecida. Portanto, a elaboração de uma curva de crescimento padronizada para uma determinada população, como aquela atendida nos hospitais do município de São Paulo, parece ser oportuna e válida. Sua aplicação prática, sem dúvida, contribuiria para a melhoria no atendimento aos RN e otimizaria os recursos existentes. OBJETIVO Construir uma curva de crescimento intra-uterino para RN na cidade de São Paulo a partir de dados pré-existentes. MÉTODOS O estudo foi transversal, retrospectivo e de coleta prospectiva. A partir dos dados da Declaração de Nascidos Vivos (DNV) compilados no banco de dados do SINASC (5) relativos aos nascimentos em São Paulo no período de janeiro a outubro do ano de 2004, obedecendo às classes de idades gestacionais de 1 a 6, sendo que a classe 1: < 22 semanas, classe 2: 22 a 27 semanas, classe 3: 28 a 31 semanas, classe 4: 32 a 36 semanas, classe 5: 37 a 41 semanas e classe 6: igual ou > 42 semanas, verificou-se a distribuição dos pesos ao nascer para cada faixa de idade gestacional, calculada segundo a data da última menstruação. No período de janeiro a outubro de 2004, no município de São Paulo, houve nascimentos vivos. Foram critérios de exclusão: RN gemelares (4.858), com anomalias congênitas e aqueles que não apresentaram dados relativos ao peso ao nascer ou idade gestacional (1.364), perfazendo um total de RN. A amostra, nessa fase do estudo, era composta por RN vivos de gestações únicas. Dessa amostra, um total de RN, os indivíduos que apresentaram pesos ao nascer maiores ou menores que três desvios padrão foram retirados para cada faixa de idade gestacional. Essa metodologia manteve 99,7% da amostra. No entanto, nas classes 5 e 6 do SINASC, o limite máximo dos três desvios não foi obedecido, porque seus valores máximos encontrados estavam de acordo com o esperado do ponto de vista biológico para essas idades gestacionais. Após esse procedimento, a amostra final foi composta por RN. Utilizando-se então essa amostra, foram calculadas as médias, desvios padrão e os percentis 3, 10, 50 e 90 do peso ao nascer, de acordo com a idade gestacional, segundo as seis classes referidas pelo SINASC (5). Utilizou-se o programa Curve Expert 1.3 (6) para a construção das curvas a partir desses dados, considerando que para construir as curvas para cada classe de idade gestacional foram ajustados modelos de regressão logística não-lineares, considerando a idade gestacional como variável independente e o peso ao nascer como dependente. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Secretaria Municipal de Saúde do município de São Paulo, sob o número 132/06 em 22 de setembro de RESULTADOS Os resultados referentes ao número de RN registrados e excluídos para cada classe de idade gestacional encontram-se na Tabela 1. Na Tabela 2 é possível observar a distribuição das médias, desvios padrão, valores máximos e mínimos e os percentis 3, 10, 50 e 90 para cada classe de idade gestacional. Considerou-se então que esses percentis representavam o ponto médio de cada classe. Dessa forma, os valores atribuídos às seis classes de idade gestacional Tabela 1. Número de RN registrados e excluídos para cada classe de idade gestacional Idade gestacional n Excluídos % Total < , , , , , > , Total , einstein. 2008; 6(4):

3 410 Bertagnon JRD, Rodrigues CL, Armand JD E, Segre CAM Tabela 2. Distribuição das médias, desvios padrão, valores máximos e mínimos e os percentis 3, 10, 50 e 90 para cada classe de idade gestacional Idade gestacional (semanas) Média dos pesos (g) Desvio padrão (g) Mínimo (g) Máximo (g) P3 (g) P10 (g) P50 (g) P90 (g) <22 533,25 114, ,0 378,0 522,5 686, ,43 232, ,0 558,5 790, , ,13 364, ,0 890, , , ,75 520, , , , , ,37 415, , , , ,0 > ,16 505, , , , ,0 Total 3.017,03 632, foram: 21, 24.5, 29.5, 34, 39 e 41 semanas respectivamente. A seguir, foram estimados os valores de cada idade gestacional em semanas, para os quatro percentis estudados (3, 10, 50 e 90), por meio do programa Curve Expert 1.3 (6). O melhor ajuste para as curvas P3 e P10 foram obtidos pelo modelo de Richards, cuja equação é: y = a / (1+ exp (b-cx) (1/d) ), no qual a, b, c e d são constantes estimadas no modelo e x é a idade gestacional. O valor de y é o peso esperado para cada idade gestacional. Para as curvas dos percentis 50 e 90, o melhor ajuste foi obtido pelo modelo sinusoidal, cuja equação é: y = a+b*cos (cx+d), no qual a, b, c e d são constantes estimadas no modelo e x é a idade gestacional. A Tabela 3 mostra os resultados das constantes obtidas nos ajustes de curvas, assim como o erro padrão e o coeficiente de correlação da equação entre os dados observados e a curva ajustada. Os resultados desse procedimento aplicado aos valores de cada idade gestacional (em semanas) se encontram na Tabela 4, e a Figura 1 representa as quatro curvas dos percentis 3, 10, 50 e 90, para as idades gestacionais de 22 a 42 semanas. Tabela 4. Valores dos percentis 10, 50 e 90 para as idades gestacionais de 22 a 42 semanas, obtidos pelas equações de ajuste dos dados Idade gestacional P90 P50 P10 P ,72 562,17 371,35 343, ,00 591,04 421,95 386, ,97 651,63 479,44 434, ,54 742,57 544,77 487, ,13 861,77 618,99 547, , ,53 703,33 615, , ,54 799,15 691, , ,00 908,02 777, , , ,67 873, , , ,04 980, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 Tabela 3. Valores obtidos pelos ajustes das curvas dos percentis 3, 10, 50 e 90 Achados P3 P10 P50 P90 Constante a 2.625, , , ,12 Constante b 110,288 33, , ,112 Constante c 2,795 0,890 64,050 0,1359 Constante d 23,999 6,968-0,668 0,4732 Erro padrão 72,72 87,04 138,87 158,35 Coeficiente de correlação 0,9989 0,9987 0,9975 0,9975 P90 Peso ao nascer(g) P90 P50 P10 P3 DISCUSSÃO A construção de curvas de crescimento intra-uterino relativas a uma determinada população poderá revelar suas características específicas, evitando possíveis erros decorrentes da classificação de um RN, segundo uma curva que não é adequada à população a qual pertence esta criança em particular (1). Contudo, é preciso que se tenha em mente que o crescimento intra-uterino deriva do somatório de fatores genéticos e ambientais e que Idade gestacional (semanas) Figura 1. Distribuição dos Percentis 90, 50, 10 e 3 do peso ao nascer (g) de acordo com a idade gestacional

4 Curva de crescimento intra-uterino para recém-nascidos no município de São Paulo 411 estes últimos poderão atuar de tal forma a mascarar o potencial genético de um determinado indivíduo (7). Pelo fato das características socioeconômicas, ecológicas e étnicas de uma determinada população poderem influir nos padrões de crescimento da mesma, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendou que o crescimento intra-uterino de um RN pertencente a uma população específica seja avaliado comparativamente com padrões obtidos da mesma população, segundo estudos prospectivos (8). Assim, a presente curva de crescimento intra-uterino foi construída com dados baseados em gestações únicas de mães residentes no município de São Paulo, embora os dados sejam retrospectivos, de coleta prospectiva. Um dos primeiros problemas que poderia surgir seria a questão do cálculo da idade gestacional, por falhas de informação materna e de pesos incoerentes. Contudo, foram propostos métodos estatísticos ou clínicos para identificar e corrigir as combinações de idade gestacional e pesos não compatíveis (9). A adoção do critério de se retirar os indivíduos que apresentaram pesos ao nascer maiores ou menores que três desvios padrão para cada faixa de idade gestacional além de manter 99,7% da amostra, mostrou-se de acordo com os padrões biológicos, o que contornaria essas limitações. O sexo dos RN modifica o peso ao nascer, encontrando-se maior peso no RN masculino em relação ao feminino em 40 semanas de idade gestacional. O menor peso das meninas, contudo, não constitui maior risco de morbidade neonatal (9). No presente trabalho é apresentada uma curva única para os dois sexos. Além do que, ao se multiplicarem os parâmetros de especificação do peso por sexo, paridade, etnia, etc. somente complica o uso das curvas, no que diz respeito à sua aplicabilidade. A distribuição de pesos ao nascer para cada idade gestacional tende a ter uma distribuição normal e, como tal, também no presente trabalho observou-se a forma tradicional das curvas de crescimento intra-uterino: sinusoidal, com aspecto linear entre 27 e 37 semanas, com achatamento até 40 semanas, correspondendo aos maiores e menores ganhos relativos de peso, observados em uma gestação (10). Algumas curvas construídas com a população de hospitais do município de São Paulo apresentam dados diferentes dos apresentados no presente trabalho. Assim, a curva da Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha (11), a do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (12) e do Hospital Geral do Grajaú (13) mostram valores inferiores aos da população do município de São Paulo para cada idade gestacional em todos os percentis apresentados, entretanto, vale salientar que são dados pontuais, referentes a populações com características próprias. A literatura indica que devem-se privilegiar as curvas realizadas em populações, em detrimento daquelas feitas em séries hospitalares (9). Tanto a curva da Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha (11) como a do Hospital Geral do Grajaú (13) refletem populações selecionadas por gestações de alto risco, visto serem maternidades de referência, o que por si só já aumenta a prevalência de RN com peso insuficiente e com restrição de crescimento intra-uterino, resultando em curvas muito específicas para as populações de onde provêem. Por outro lado, a curva do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (12) foi construída há mais de 30 anos, de modo que o fator tempo pode ter modificado as características da população, se verificando, eventualmente, uma tendência ao aumento de peso ao longo dos anos, conforme relatado na literatura (9). Internacionalmente, e de maneira semelhante ao apontado anteriormente, a curva de Denver (2) também mostra valores inferiores, porém foi obtida no Colorado em altitude bastante diversa daquela verificada em São Paulo. Outras curvas internacionais, como as de Williams et al. (3) e de Alexander et al. (4), apresentam valores acima daqueles da presente curva, para todos os percentis. As populações que fizeram parte da construção dessas curvas eram populações da classe média americana, fato que explicaria as diferenças. Entre nós, uma curva de crescimento intra-uterino feita com população de alto nível socioeconômico (7), no município de São Paulo, mostrou-se semelhante àquela publicada por Williams et al. (3) com todos os valores de peso acima dos encontrados para a cidade de São Paulo, enfatizando a influência da questão de se tratar de série hospitalar. O uso da curva de Denver (2) em maternidades de São Paulo poderia classificar poucos RN abaixo do percentil 10, excluindo outros que realmente estariam abaixo desse percentil. Por outro lado, a aplicação de curvas como a de Alexander et al. (4) implicaria na inclusão de muitos RN do percentil 10, que realmente não estariam abaixo desse percentil. De qualquer forma, haveria má utilização de recursos destinados a grupos de RN, quer por falta ou por excesso. Recentemente, em uma reunião de especialistas definiu-se os recém-nascidos pequenos para a idade gestacional como sendo aqueles que representam um grupo estatístico cujo peso de nascimento e/ou altura está, pelo menos, dois desvios padrão abaixo da média para a idade gestacional, correspondendo ao percentil 3 (14). A presente curva, além dos percentis clássicos 10, 50 e 90, apresenta o percentil 3, possibilitando maior poder de discriminação relativo à classificação dos RN, einstein. 2008; 6(4):

5 412 Bertagnon JRD, Rodrigues CL, Armand JD E, Segre CAM propiciando os cuidados específicos que devem receber não somente no período neonatal, mas posteriormente ao longo da vida. A população de São Paulo, heterogênea quanto ao nível socioeconômico, acesso a serviços de saúde e nível sociocultural (15) terá nessa curva uma tradução da média dos níveis de sua própria população. Poderá classificar de maneira mais realista seus RN e talvez servir como indicador de saúde para os diferentes grupos populacionais que a compõem. CONCLUSÕES A partir dos valores de peso e idade gestacional, anotados de um banco de dados oficial pôde-se construir uma curva de crescimento intra-uterino específica para a população da cidade de São Paulo. A construção do percentil 3 permite dirigir cuidados específicos a RN pequenos para a idade gestacional e seleciona crianças que merecem ser acompanhadas além do período neonatal. REFERÊNCIAS 1. González R, Gómez R, Castro R, Nien JK, Merino P, Etchegaray A, et al. Curva nacional de distribución de peso al nacer según edad gestacional. Chile, 1993 a Rev Med Chile. 2004;132(10): Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M, Boyd E. Intrauterine growth as estimated from liveborn birth-weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics. 1963;32: Williams RL, Creasy RK, Cunningham GC, Hawes WE, Norris FD, Tashiro M. Fetal growth and perinatal viability in California. Obstet Gynecol. 1982;59(5): Alexander GR, Himes JH, Kaufman RB, Mor J, Kogan M. A United States national reference for fetal growth. Obstet Gynecol. 1996;87(2): SINASC Sistema de informações de nascidos vivos. São Paulo. Secretaria Municipal de Saúde [Internet]. [citado 2006 Jun 10]. Disponível em: www. datasus.gov.br/catalogo/sinasc.htm 6. Hyams DG. Curve Expert 1.3: a comprehensive curve fitting package for Windows [cited 2006 Jun 20]. Disponível em: webhop.biz/ 7. Segre CA, Colletto GM, Bertagnon JR. Curvas de crescimento intra-uterino de uma população de alto nível socioeconômico. J Pediatr (Rio J). 2001;77(3): World Health Organization Expert Committee on the use and interpretation of Anthropometry. Physical Status: The use and interpretation of anthropometry. Geneva, Switzerland: World Health Organization; Ego A, Blondel B, Zeitlin J. Courbes de poids à la naissance: une revue de la literature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2006;35(8 Pt 1): Sparks JW, Ross JC, Cetin I. Intrauterine growth and nutrition. In: Polin AR, Fox WW (editors). Fetal and neonatal physiology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; p Bertagnon JRD. Recém-nascido pequeno para a idade gestacional: algumas características epidemiológicas [tese]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; Roselli CAM, Segre CAM. Avaliação da idade gestacional: Classificação do recém-nascido. In: Segre CAM, editor. Perinatologia. Fundamentos e prática. São Paulo: Sarvier; p Schlesinger J, Santos PV, Bertagnon JRD. Intrauterine growth curve in a low income population in the outskirts of the city of São Paulo. Einstein. 2005;3(4): Lee PA, Chernausek SD, Hokken-Koelega AC, Paul Czernichow P. International small for gestational age advisory board consensus development conference statement: management of short children born small for gestational age, April 24 October 1, Pediatrics. 2003;111(6): Câmara G, Monteiro AM, Frederico RR, Sposati A, Koga D. Mapping social exclusion / inclusion in developing countries: social dynamics of São Paulo in the 1990s (2002). [cited 2008 Feb 7]. Availble from: papers/saopaulo_csiss.pdf