CURSO DE GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGIA E NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

Transcrição

1 CURSO DE GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGIA E NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA Nilton C Machado. Professor Adjunto Mary A Carvalho. Professora Assistente Doutora Débora A Penatti. Médica Assistente Mestre Juliana T Dias. Médica Assistente

2 Curso de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica Módulo 1 1. Semiologia da Diarréia 2. Digestão e absorção de macronutrientes 3. Diarreia aguda 4. Diarreia persistente 5. Diarreia crônica Módulo 2 1. Doenças funcionais gastrointestinais. Critérios de Roma III 2. Doença do refluxo gastroesofágico 3. Dor abdominal crônica 4. Constipação crônica Módulo 3 1. Síndromes de Colestase em pacientes pediátricos 2. Hepatites virais 3. Hepatites crônicas Módulo 4 1. Avaliação do estado nutricional 2. Nutrição enteral 3. Nutrição parenteral 4. Leites e fórmulas lácteas 5. Fibra alimentar

3 Curso de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica Módulo 5 1. Alergia alimentar 2. Hemorragia gastrointestinal 3. Doença inflamatória intestinal 4. Parasitoses intestinais

4 Módulo 4 1. Avaliação do estado nutricional 2. Nutrição enteral 3. Nutrição parenteral 4. Leites e fórmulas lácteas 5. Fibra alimentar

5 FIBRA ALIMENTAR

6 Objetivos a serem alcançados: Compreender a definição e classificação da Fibra alimentar Conhecer a composição em fibra alimentar dos diversos alimentos Entender a ação da fibra alimentar no intestino Aplicar o conhecimento adquirido

7 Fibra alimentar Hipótese Epidemiológica Na clássica Hipótese epidemiológica da Fibra Alimentar, a redução da sua ingestão com o advento da Era Industrial levou a uma redução do peso fecal, aumento do tempo de transito colonico e consequente aumento da prevalência de doenças associadas, especialmente a constipação.

8 Cronologia dos principais fatos relacionados à Fibra Alimentar

9 Fibra alimentar Definição "as fibras alimentares constituem a soma de todos os polissacarídeos de vegetais da dieta (celulose, hemiceluloses, pectinas, gomas e mucilagens), mais lignina, que não são hidrolisados pelas enzimas do trato digestivo humano" Trowell et al, 1976

10 Fibra alimentar Substâncias estruturais da parede celular de vegetais (carboidratos: celulose, hemiceluloses e substâncias pécticas; não carboidratos: lignina) Substâncias não estruturais naturalmente existentes nos alimentos vegetais ou usados como aditivos (gomas, mucilagens, polissacarídeos de algas e polissacarídeos modificados)

11 Food and Nutrtion Board, 2001 Fibra Alimentar - carboidratos não digeríveis mais a lignina que estão intrínsecos e intactos nas plantas. Fibra Funcional - carboidratos não digeríveis isolados que tem um efeito fisiológico benéfico para os humanos Fibra Total - soma da Fibra Alimentar mais a Fibra Funcional

12 monossacarídeos dissacarídeos polissacarídeos reserva estrutural Fibra alimentar - Glicose - Frutose - Sacarose - Lactose - Maltose - Dextrinas - Amido Resistente - Gomas - Mucilagens - Polissacarídeos de Algas - Pectina - Hemiceluloses - Celulose - Lignina Absorvíveis Não Absorvíveis Fibra Alimentar

13 Fibra alimentar Relação entre parede celular vegetal e fibra alimentar Parede celular de plantas proteínas lipídeos constituintes inorgânicos lignina celulose hemiceluloses pectina gomas mucilagens polissacarídeos de algas Fibra alimentar

14 Fibra alimentar: definição A consensus definition was developed and on June 1, 2000, the AACC Board of Directors approved the following definition for dietary fiber: Fibra Alimentar é a parte comestível de plantas que são resistentes à digestão e absorção no intestino delgado humano e com parcial ou completa fermentação no colon. A Fibra alimentar inclui polissacarídeos, oligossacarídeos e lignina. Fibra alimentar promove efeitos fisiologicos benéficos que inclui: efeito laxativo, redução do colesterol e glicose sérica.

15 Fibra Alimentar: solubilidade em água e ação de enzimas bacterianas no colon humano Componente Parede Celular Solubilidade H 2 O Ação Enzimas Bacterianas Celulose sim Insolúvel + Hemiceluloses sim Pouco Ou Moderada/ ++ Lignina sim Insolúvel - Pectina sim Solúvel H 2 o Quente +++ Gomas não Solúvel +++ Mucilagens não Solúvel +++

16 5 modos de ação da Fibra alimentar 1. Efeito da formação de gel no intestino delgado 2. Efeito da fermentação pelas bactérias colonicas 3. Efeito esponja 4. Efeito de redução do colesterol sérico 5. Mudança concomitante em outros aspéctos da dieta

17 1. Efeito da formação de gel no intestino delgado Fibra alimentar solúvel rapidamente forma gel ao combinar com água. Retarda o esvaziamento gástrico. Acelera o transito no intestino delgado. Retarda a absorção de glicose com impacto no Índice Glicemico.

18 2. Efeito da fermentação pelas bactérias colonicas A energia gerada leva a uma grande expansão da população bacteriana e subsequente aumento do conteúdo colonico.

19 Fibra alimentar Mecanismo de Ação no Cólon Humano Ácidos graxos de cadeia curta Frutas Legumes solúvel fermentação pela microflora MÁXIMA Massa bacteriana Fibra alimentar residual GASES Farelos insolúvel fermentação pela microflora MÍNIMA Massa bacteriana Fibra alimentar residual Ácidos graxos de cadeia curta STEPHEN, A. (1985)

20 Fibra Alimentar solúvel: presente especialmente em frutas e legumes, sofrem MÁXIMA fermentação no cólon humano com produção de gases (hidrogênio e metano) e ácidos graxos de cadeia curta. Assim, aumentam a MASSA BACTERIANA no cólon e deixam pouca Fibra Alimentar residual nas fezes. Fibra Alimentar insolúvel: presente especialmente em farelos de cereais, sofrem MINIMA fermentação no cólon humano. Assim, aumentam a Fibra Alimentar residual nas fezes AUMENTANDO A MASSA FECAL.

21 Fibra alimentar Fermentação colonica em humanos Fibra Alimentar Fermentabilidade (%) Celulose Hemiceluloses Pectina 100 Goma Guar 100 Farelo de Trigo 50 Amido Resistente 100

22 3. Efeito esponja Fibra alimentar insolúvel tem a capacidade de reter água no cólon distal e aumentar o conteúdo fecal

23 4. Efeito de redução do Colesterol sérico A Fibra alimentar solúvel, especialmente a fibra alimentar da aveia reduz a absorção de colesterol e lipídeos no intestino delgado. Diminui a absorção de ácidos biliares no íleo. Os ácidos graxos de cadeia curta produzidos pela fermentação podem inibir diretamente a síntese hepática de colesterol.

24 5. Mudança concomitante em outros aspéctos da dieta o A escolha da ingestão de uma dieta rica em Fibra Alimentar com aumento da ingestão de frutas e hortaliças automaticamente reduz a ingestão de lipídeos o Estas mudanças levam a maior ingestão de micronutrientes com efeito antioxidante, perda de peso e redução do colesterol sérico o Assim o aumento da ingestão de Fibra Alimentar leva a uma série de efeitos positivos da dieta

25 Fibra alimentar Ação fisiológica no aparelho digestório Boca e estômago mastigação e salivação satisfação e saciedade esvaziamento gástrico Intestino delgado digestão de macronutrientes absorção de nutrientes reabsorção de ácidos biliares morfologia intestinal proliferação celular intestinal

26 Fibra alimentar ação fisiológica no aparelho digestório Colon Peso Fecal Conteúdo de Águia Fecal Diluição Tempo de Trânsito Frequência das Evacuações Efeito Laxativo Fermentação pela Microflora Produção de AGCC

27 Fibra alimentar ação fisiológica no aparelho digestório Aumento do tempo de trânsito Diminuição do tempo de trânsito Aumento da saciedade Retardo do esvaziamento gástrico Aumento do volume colonico Aumento da quantidade de água fecal Redução da pressão intraluminal colonica Retardo da absorção de glicose Diminuição do colesterol sérico Solúvel Insolúvel Solúvel Solúvel Insolúvel Insolúvel Insolúvel Solúvel/insolúvel Solúvel/lignina LERNER, A. & BRANSKI, D. (1989)

28 Fibra alimentar fonte de fibra alimentar % aumento do peso fecal úmido farelo de aveia pectina goma guar maçã cenoura repolho celulose farelo de trigo (grosso) farelo de trigo (fino) JENKINS et al 1979; KAY & TRUSWELL, 1977; KIRBY et al 1981; MIETTINEN & TARPILLA, 1977; WRICK et al 1983

29 Fibra alimentar mudanças na composição fecal (g/d) e tempo de trânsito (horas) com farelo de trigo Peso Fecal Médio (Diário) % Umidade Total de Sólidos Tempo de Trânsito dieta controle 95,5 71,1 27,0 67,8 dieta com farelo de trigo 197,0 76,3 46,0 42,7 STEPHEN, A.M. & CUMMINGS, J.H. (1980)

30 Fibra alimentar Quantidade na dieta alta baixa peso fecal úmido (g/24h) peso seco (g/24h) frequência (nº/24h) tempo de trânsito (h) sódio fecal (mmol/d) potássio cálcio magnésio ,4 37 2, ,9 11, ,7 55 0,9 6,6 18,8 4,6 STASSE - WOLTHIUS, M. et al 1979

31 Fibra alimentar : ações no aparelho digestório trato digestivo alto Capacidade de adsorção de água Densidade energética Viscosidade do conteúdo gastrointestinal Velocidade de esvaziamento gástrico Velocidade de trânsito boca-ceco Ingestão alimentar Velocidade de absorção de glicose Colesterol sérico Absorção de micronutrientes (pode ser compensado pelo resgate colônico) trato digestivo baixo Capacidade de adsorção de água Massa fecal Diluição de toxinas e carcinógenos Fermentação colônica Produção de AGCC e gases ph colônico Peso fecal e defecação Tempo de trânsito total Produção de flatus AGCC e recuperação de energia Efeitos benéficos sistêmicos dos AGCC (butirato, propionato, acetato) Excreção de minerais e nitrogênio

32 FA SOLÚVEL FA INSOLÚVEL FA SOL + INSOL Pectina Mucilagens Amido resistente Goma guar Farelos Metilcelulose Lignina Fibra Alimentar em dieta balanceada Estomago Intestino delgado Esvaziamento gástrico Tempo trânsito Absorção nutrientes Cólon Proximal Fermentação Fermentação Adsorção água Tempo transito Cólon Distal bactéria Adsorção água Tempo trânsito bactéria Volume fecal Produção gases Volume fecal Tempo trânsito Efeito esponja Efeito somatório

33 Fibra alimentar Aplicação no tratamento da constipação crônica Clínicafarmacológica laxantes Dietética o aumento da ingestão de fibra alimentar é parte fundamental do tratamento da constipação intestinal Comportamental treinamento da evacuação

34 Influência da Fibra Alimentar (FA) na evacuação A ingestão de FA resistente à ação bacteriana aumenta o volume do conteúdo colônico. O estímulo ao crescimento microbiano pela FA. no cólon adiciona mais volume ao conteúdo colônico. Aumento do conteúdo colônico acelera o tempo de trânsito e reduz a absorção colônica de líquidos. Fermentação da FA libera gases, que retidos contribuem para o aumento do conteúdo colônico (CUMMINGS, 1984)

35 Fibra alimentar Quantidade recomendada g/dia

36 Fibra alimentar Composição dos Alimentos em...

37 LEGUMINOSAS E CEREAIS g/100g da porção comestível Arroz Milho Verde Ervilha Feijão Grão de Bico Amendoim Lentilha Farinha de Soja 2,4 5,4 5,6 7,9 8,0 8,1 11,7 12,0 Farelo de Aveia 27,0 TRIGO Pão Branco Farinha de Trigo Branca Pão Integral Farinha de Trigo Integral Germe de Trigo Farelo de Trigo 2,7 3,1 8,5 9,5 14,3 44,0

38 Cereais g/100g da porção comestível

39 Cereais g/100g da porção comestível

40 Cereais industrializados g/100g da porção comestível

41 Cereais industrializados g/100g da porção comestível

42 Leguminosas g/100g da porção comestível

43 Tubérculos g/100g da porção comestível

44 HORTALIÇAS g/100g da porção comestível Abóbora Pepino Alface Tomate Chicória Cebola Rabanete Batata Doce Batata Berinjela 1,1 1,2 1,5 1,6 1,8 1,9 2,1 2,2 2,2 2,5 Nabo Espinafre Repolho Couve-flor Beterraba Brócolis Cenoura Agrião Mandioca Quiabo 2,8 3,0 3,1 3,3 3,6 3,6 3,6 3,8 4,6 6,3 FOOD TECH AUST, 39:523, 1987

45 Hortaliças-folhosos g/100g da porção comestível

46 Hortaliças-folhosos cozidos g/100g da porção comestível

47 Hortaliças-legumes g/100g da porção comestível

48 Hortaliças-legumes cozidos g/100g da porção comestível

49 FRUTAS g/100g da porção comestível Melancia Morango Abacate Carambola Manga Tangerina Ameixa Abacaxi Pêssego Mamão Maçã Laranja 0,6 1,4 1,6 1,6 1,6 1,6 2,0 2,1 2,1 2,3 2,3 2,5 Caqui Uva Pêra Figo Banana Lima Marmelo Goiaba Romã Azeitona Coco Maracujá 2,6 2,3-3,5 3,1 3,3 2,8-3,7 4,1 5,2 5,4 6,4 10,5 13,5 13,9 FOOD TECH AUST, 39:523, 1987

50 FRUTAS maçã banana pêra laranja abacaxi melão Fibra alimentar 1 pequena 1 pequena 1 pequena 1 pequena ½ xícara ½ xícara FA em gramas 2,9 2,6 2,5 2,1 1,3 0,9 VEGETAIS ervilha batata abóbora milho ½ xícara 1 xícara pequena ½ xícara ½ xícara 5,2 3,8 3,6 3,1 ANDERSON & WARD, 1978

51 Frutas g/100g da porção comestível

52 Frutas g/100g da porção comestível

53 Frutas g/100g da porção comestível

54 Frutas sêcas g/100g da porção comestível

55 Frutas in natura e sêcas g/100g da porção comestível

56 Frutas Sucos g/100g da porção comestível

57 Oleaginosas g/100g da porção comestível

58 Fibra alimentar Educação nutricional para aumentar a ingestão pediatra/ nutricionista criança Mãe/avó/babá cognitivo O que se sabe afetivo O que se sente situacional O que se pode Educação Nutricional implica na relação entre três personagens: quem vai orientar, quem vai fornecer o alimento para a criança e a própria criança e no conhecimento, na condição econômica e na afetividade em relação ao componente alimentar a ser introduzido ou implementado na dieta.

59 Orientação Alimentar: MÃE Explicação da atuação da Fibra alimentar no intestino Discussão dos cardápios - Conhecimento e familiaridade - Não modificar radicalmente o cardápio da família - Acrescentar fibra alimentar no cardápio habitual da família - Respeito ao gosto pessoal - Respeito aos "Tabus Alimentares" - Motivação visual e gustativa da criança

60 Orientação alimentar Alimentos com maior produção, menor preço, melhor aparência e sabor segundo o mês Secretaria da Agricultura - SP jan agrião milho verde abacaxi pêra pêssego mai batata-doce mandioca abacate set couve-flor espinafre morango nêspera fev quiabo ameixa maça uva jun abóbora inhame mandioquinha tangerina tomate out chicória chuchu rabanete jabuticaba mar batata berinjela pimentão figo goiaba jul cenoura ervilha laranja nov beterraba pepino couve mamão nectarina abr abobrinha banana caqui coco ago acelga alface brócolis escarola nabo dez repolho vagem manga melancia O custo de uma dieta rica em fibra alimentar deve sempre ser levado em consideração. Alguns alimentos em certos períodos do ano podem ter custo muito elevado

61 Exemplo hipotético da ingestão de Fibra Alimentar 0.3g 100 g FA - Casca 2.7g FA - Polpa Se uma criança preferir a fruta sem casca, deverá ser respeitado, pois não haverá grande comprometimento da ingestão de Fibra Alimentar

62 Orientação Alimentar: FAMÍLIA Vantagens da mesma dieta para todos Concordância entre os membros da família Orientação na compra dos alimentos (Qualidade e Quantidade) Proposta de modificação do hábito alimentar da família e não somente da criança Modificação terá tempo prolongado e deverá ser permanente Dieta rica em Fibra alimentar é agradável e saudável

63 Orientação alimentar: CRIANÇA Demonstração do valor da alimentação na melhora dos sintomas. Pouca proibição, muita introdução e substituição de alimentos Motivação através de - desenhos - jogos - brinquedos - pesquisa bibliográfica

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66 Orientação Alimentar: para melhorar a aderência à sua proposta Orientação alimentar gradual Diálogo com a criança e os familiares sobre as dificuldades Fornecimento de cardápios Orientação na compra de produtos industrializados Lembrança de dados da consulta anterior Retornos bem programados