UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA BERNARDO ALIEVI CAMARGO

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1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA BERNARDO ALIEVI CAMARGO EFETIVIDADE DAS TÉCNICAS DE LEVANTAMENTO SINUSAL ATRAUMÁTICO PASSO FUNDO 2009

2 BERNARDO ALIEVI CAMARGO EFETIVIDADE DAS TÉCNICAS DE LEVANTAMENTO SINUSAL ATRAUMÁTICO Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Ms.Alexandre Basualdo PASSO FUNDO 2009

3 BERNARDO ALIEVI CAMARGO EFETIVIDADE DAS TÉCNICAS DE LEVANTAMENTO SINUSAL ATRAUMÁTICO Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Ms. Alexandre Basualdo Aprovada em 05/11/2009 BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Alexandre Basualdo Prof. Ms.Christian Schuh Prof. Ms.Américo Loef

4 RESUMO A região maxilar posterior freqüentemente necessita de técnicas cirúrgicas para incrementar a altura óssea, pois com a perda dos dentes ela sofre um processo fisiológico de reabsorção, fator que pode ser acelerado por exodontias traumaticas e próteses totais e removíveis, havendo, ainda, a pneumatização do seio maxilar. A reconstrução com enxertos permite a reabilitação da região, com a instalação de implantes longos que conferem maior suporte ao sistema implantes- próteses- tecido ósseo. Porém, essas cirurgias são um tanto quanto invasivas e de alta morbidade, além de seu alto custo e necessidade de um sítio cirúrgico doador, o que muitas vezes inviabiliza sua realização. O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão bibliográfica da literatura pertinente à técnica de levantamento sinusal atraumático, pois esta permite um ganho ósseo com menor morbidade cirúrgica, menor invasividade e menor custo. Para tanto, foi realizada uma revisão bibliográfica com artigos referentes ao assunto, pesquisados em bases de dados e excluídos aqueles que não apresentaram relevância científica para a redação desta monografia. Concluindo que a técnica apresenta menores riscos cirúrgicos e diminui custos. Palavras-chave: Osteotomia. Seio maxilar. Implantes dentários. Aumento do rebordo maxilar. Cirurgia bucal.

5 ABSTRACT The posterior maxillary region often requires surgical techniques to increase bone height, because with the loss of teeth it undergoes a physiological process of reabsorption, a factor that can be speeded up by traumatic tooth extraction and removable dentures, existing, still, the pneumatization of the maxillary sinus. The reconstruction with grafts allows the region s rehabilitation, with the installation of long implants that provide more support to the implantprosthesis-bone s system. Nevertheless, these surgeries are quite invasive and with high morbidity, moreover its high cost and need for a surgical donor site, which often impedes their achievement. The aim of this study was to realize a bibliographic review of the literature relating to the atraumatic sinus lifting technique, as this allows a bone gain with less surgical morbidity, less invasiveness and lower cost. To do that, it was realized a bibliographic review with articles referring to the subject, researched in databases and excluded those who did not present scientific relevance for the writing of this monograph. In conclusion, the technique has a lower surgical risk and reduces costs. Keywords: Osteotomy. Maxillary sinus. Dental implants. Increased maxillary ridge. Oral surgery.

6 DEDICATÓRIA Este trabalho é dedicado primeiramente aos meus pais, que mesmo não estando presente, me proporcionaram as condições necessárias para que eu pudesse continuar meus estudos. À minha irmã Patrícia e minha namorada Gabrielle, que sempre me incentivaram nas horas difíceis e nunca me deixaram desistir mesmo nos momentos de maior abatimento. Ao meu Orientador Alexandre, pela sua profunda colaboração e disponibilidade na realização do trabalho.

7 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente á minha irmã Patrícia, por me acolher em sua casa nesses dois anos de duração do curso. Aos colegas Aloísio, Daniel e Doglas pelos artigos pela disponibilidade e paciência em enviar prontamente o material que lhes era solicitado para o trabalho. Agradeço também aos colegas Miguel, Tiago e Leonardo e demais colegas e professores do curso, por toda a ajuda e esclarecimentos de dúvidas durante a realização do curso.

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA ANATOMIA SINUSAL TÉCNICAS DE OSTEOTOMIA SEM ENXERTO TÉCNICAS DE OSTEOTOMIA COM ENXERTO ESTUDOS DE ENDOSCOPIA E PERFURAÇÃO DE MEMBRANA DISCUSSÃO CONCLUSÃO...28 REFERÊNCIAS...29 APÊNDICES...32

9 8 1 INTRODUÇÃO A maxila posterior edêntula usualmente apresenta limitações anatômicas para a instalação de implantes ósseointegrados. Os principais obstáculos para a realização desses procedimentos na maxila são a reabsorção do osso alveolar, a pneumatização do seio maxilar em todas as suas direções e ainda uma diminuição na sua densidade óssea, classificado como tipo III ou IV segundo Lekholm e Zarb (1985). Tornando o osso medular menos denso, o processo pode ser acelerado pelo uso de próteses removíveis, agravamento de doença periodontal ou ainda exodontias traumatizantes, acarretando assim na necessidade de cirurgias de enxerto para a reconstrução óssea e posterior instalação dos implantes. Contudo, essas cirurgias são um tanto quanto invasivas, traumáticas e demoradas, o que limita muito a sua aplicabilidade rotineira. Com a implantodontia tornando-se cada vez mais popular e praticada entre os profissionais da Odontologia, requisitos básicos como quantidade e qualidade óssea estão sendo cada vez mais discutidas antes da realização dos procedimentos clínicos. Muitas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas com o intuito de recuperação do osso alveolar, obtendo excelentes resultados, porém, são procedimentos de alto custo, alta morbidade, longo tempo de realização, longo período de cicatrização, além da necessidade freqüente de um sítio doador distante do sítio cirúrgico. A elevação da membrana de Schneider para aumento do seio maxilar foi primeiramente descrita por Boyne e James (1980), como um caminho possível de restaurar essa região problemática (ZITZMANN, 1998). Eles utilizavam a técnica de acesso lateral à parede do seio para realização de uma osteotomia e descolamento de todo assoalho sinusal e preenchimento com osso autógeno e hidroxiapatita (HOROWITZ, 1997). Tatum, em 1986, publicou um artigo onde descrevia uma técnica de aumento sinusal com o acesso realizado pela crista alveolar, utilizando-se de uma série de instrumentos manuais desenvolvidos pelo próprio autor e a inserção de implantes também desenvolvidos por ele, todavia, esse tipo de acesso foi gradualmente sendo abandonado em favor de uma janela através da parede lateral do alvéolo. Em 1994, Summers desenvolveu uma técnica cirúrgica usando osteótomos, indicada para osso residual de 5 a 6 milímetros (mm) abaixo do assoalho sinusal e de baixa densidade (DAVARPANAH, 1998). A técnica de levantamento sinusal atraumático, descrita numa série de quatro artigos ao longo de todo aquele ano, foi desenvolvida com o intuito de realizar a cirurgia sem o rompimento da membrana de Schneider, permitindo, assim, a colocação de

10 9 implantes mais longos, além de uma possível indução na melhora da densidade óssea, promovendo uma compactação da parte medular do tecido ósseo, beneficiando, portanto, o prognóstico destes implantes e da reabilitação protética, diminuindo o tempo clínico, o dano tecidual, sem comprometimento da irrigação sanguínea local, reduzindo o custo cirúrgico e ainda menor tempo de cicatrização para uma aplicação da carga protética. Para este propósito o autor desenvolveu um kit de osteótomos com diâmetro crescente e uma ponta côncava arredondada para preparação do sítio do cirúrgico de 1 a 2 mm aquém do limite sinusal. Dentro deste contexto, autores como Zitzmann (1998), Davarpanah (2001), Berengo, (2004), Bragger (2004) e Diss (2007), realizaram estudos com esta mesma técnica e promoveram algumas modificações, como a utilização de enxertos autógenos e alógenos, no intuito de incrementar ainda mais o ganho ósseo, obtendo igualmente sucesso clínico. Revisar a anatomia sinusal, a técnica cirúrgica atraumática com e sem enxerto ósseo, a quantidade óssea que pode ser obtida com a técnica, o sucesso da técnica através de endoscopia sinusal, avaliando a integridade de recobrimento mucoso e ósseo implantar e a taxa de sobrevida dos implantes, foram os objetivos desta revisão bibliográfica.

11 10 2 REVISÃO DE LITERATURA O presente trabalho tem como metodologia uma busca retrospectiva na literatura pertinente e bases de dados virtuais como: Pubmed, Bireme, Cochrane, buscando artigos que relatassem as técnicas utilizadas. Desta forma, os artigos com relevância científica foram utilizados para a redação final do trabalho, e levaram a construção de uma tabela, a qual se encontra no final desta monografia no Apêndice A. 2.1 ANATOMIA SINUSAL O seio maxilar é uma cavidade escavada no corpo da maxila, seu crescimento em sentido vertical é condicionado pela erupção dos dentes, enquanto seu crescimento em sentido ântero- posterior depende do desenvolvimento da tuberosidade da maxila (FIGUN; GARINO 2003). Segundo Sicher e Dubrul (1991), o seio maxilar ou antro maxilar é o maior dos seios paranasais e normalmente ocupa inteiramente o corpo da maxila. O seio pode ser comparado a uma pirâmide quadrangular cuja base corresponde à parede lateral da fossa nasal e cujo vértice se estende até o osso zigomático. As dimensões médias são 2.5 cm (centímetros) de largura, 3,75 cm de altura e 3,0 cm de profundidade ântero-posterior, o seio maxilar é revestido pela membrana de Schneider e esta não pode ser descolada do periósteo. O óstio nasotraqueal, é localizado 2.5 a 3.5 cm superior ao assoalho sinusal, se comunica com o meato da cavidade nasal e provê a drenagem do mesmo (IOANNIDOU, 2000). O volume total de um seio maxilar do adulto oscila entre 5 e 30 ml ( ROSENBAUER et al., 2001). A parede anterior é convexa e corresponde á fossa canina, alojando em sua espessura o feixe vásculo-nervoso alveolar superior anterior. Estende-se da margem infra-orbital ao processo alveolar e é dividida em dois setores pelo sulco gengivogeniano. A Parede posterior é formada pela tuberosidade da maxila, através da qual se corresponde com a fossa zigomática. Nela se observam os canais para os vasos e nervos alveolares superiores posteriores que se ramificam também na mucosa sinusal. A parede superior faz parte do assoalho da orbita e apresenta principalmente no ângulo que forma com a parede anterior o relevo de um canal que aloja o nervo maxilar e os vasos infra-orbitais. A parede inferior, devido às suas intimas relações com os ápices das raízes dos molares e dos pré-molares, é denominada parede alveolar ou assoalho do seio maxilar. Entre

12 11 os ápices das raízes e o seio maxilar encontram-se os vasos alveolares e o plexo nervoso dental superior. O seio maxilar abre-se no limite póstero-inferior do hiato semilunar. A abertura é situada próxima ao teto do seio e é deste modo desfavorável para a drenagem do mesmo. A localização do óstio do seio maxilar tem pouco a ver com a postura ereta do homem. Sua posição pode ser explicada pelo fato de que ao tempo em que o desenvolvimento do seio maxilar começa, a grande parte inferior do corpo da maxila está ocupada pelos brotos dos dentes decíduos, de tal forma que a pneumatização da maxila necessariamente começa na sua parte mais superior, imediatamente abaixo do assoalho da órbita. Enquanto a maxila cresce e os dentes se movem para baixo, o seio expande-se inferiormente, mas o primeiro local de aparecimento do seio persiste como a comunicação com a cavidade nasal (SICHER; DUBRUL, 1991). Os seios maxilares são freqüentemente assimétricos. Casos são conhecidos de extremo tamanho do seio de um lado e severa redução do outro. Após a perda dos dentes, o seio maxilar deve expandir-se dentro da parte do processo alveolar que, pela perda de um dente, perdeu parte de sua função mecânica. Recessos do seio devem então alcançar bem abaixo entre os dentes remanescentes, e o assoalho de tal extensão da cavidade principal deve ser delgado. Tais extensões do seio são explicadas pelo fato de que se desenvolvem como substituto do osso sem função (SICHER; DUBRUL, 1991). No maxilar com grande pneumatização, estabelecem-se relações topográficas estreitas com o nervo infra-orbital e os vasos infra-orbitais (parede superior), com os ramos alveolares superiores posteriores (parede posterior) e com as raízes dos molares, do segundo pré-molar e eventualmente do primeiro molar (ROSENBAUER et al., 2001). A vascularização e a inervação do seio maxilar são compartilhadas com os dentes superiores. O suprimento arterial da parede mediana origina-se na vasculatura da mucosa nasal (artérias do meato médio e artérias do etmóide) e da parede anterior, lateral e inferior da vasculatura óssea (artérias infra-orbitais, faciais e palatinas). A parede mediana sinusal drena através da veia esfenopalatina. Todas as outras paredes drenam através do plexo pterigomaxilar. A circulação linfática é assegurada por meio dos vasos coletores na mucosa do meato médio. A inervação é fornecida pelos nervos mucosos nasais (ramificações superiores e látero-posteriores do V2) e pelos nervos alveolar superior e infra-orbitário (MISCH 2000).

13 TÉCNICAS DE OSTEOTOMIA SEM ENXERTOS O estudo pioneiro de Summers (1994a) apresentou uma técnica onde o osso não os implantes foram avaliados conforme os critérios de Albrektsson, com radiografias periódicas que deveriam mostrar perda óssea menor que 2 mm (milímetros) para ser considerado sucesso. O autor obteve uma taxa de sucesso de 96% após 18 meses de avaliação, com perda de 5 dos 143 implantes colocados, sendo 3 perdidos devido à mobilidade, e 1 por infecção, concluindo assim que a técnica do osteótomo é útil e previsível, além de melhorar o prognóstico de implantes colocados na maxila posterior. Ainda em 1994(b) Summers publicou outro estudo sugerindo que apenas com osteótomos, em pacientes com 5 a 6 mm de osso remanescente entre a crista e o assoalho sinusal, seria possível obter tecido ósseo suficiente para implantes mais longos, num técnica denominada Elevação do Assoalho Sinusal por Osteótomos (OSFE). Essa técnica comprime a parede óssea lateral e empurra o assoalho sinusal, sem contato direto entre o osteótomo e este, conseqüentemente com menos risco e trauma do que métodos anteriormente descritos. O autor preconiza que com a técnica, em sítios de 5 a 6 mm, podem ser colocados implantes de 10 mm e sítios de 8 a 9 mm podem receber implantes de até 13mm. Ainda, ele realizou uma modificação na técnica original, com a adição de enxertos e desenvolveu a Elevação Sinusal por Osteotomia e Enxertos (BAOSFE), cuja massa semi-sólida atua como um êmbolo que empurra o assoalho e a membrana sinusal acima, a preferência é por osso autógeno e hidroxiapatita, a qual da radiopacidade à massa. Em quatro anos de investigação clínica esses procedimentos se mostraram mais efetivos e seguros, em pacientes com o mínimo de cinco milímetros de osso remanescente. No ano de 1998, Zitzmann et al, publicaram um estudo clínico, cujo objetivo era comparar três diferentes métodos de elevação sinusal, com respeito ao possível aumento ósseo e sua altura resultante, além de avaliar os critérios definidos de indicação de cada técnica. Foram selecionados para o estudo 30 pacientes (12 homens; 18 mulheres) com idade média de 58 anos, livres de patologias sinusal e com reduzida altura alveolar maxilar posterior, após a confecção de guias e tomografias decidiu-se que os implantes teriam altura mínima de 10 mm para elementos individualizados e 8.5 mm para elementos unidos e os critérios de indicação para cada técnica foram: a) Antrostomia (Abertura da parede lateral dos seio) lateral em 2 passos: altura do rebordo igual ou inferior a 4 mm; b) Antrostomia lateral simples: altura de 4 a 6 mm e implantes na mesma sessão;

14 13 c) Osteotomia: altura maior que 6 mm. Um total de 79 implantes MK II foram colocados, sendo 13 com antrostomia em dois passos, 7 com antrostomia simples e 59 com osteótomo não associado á enxertos. Todos os três implantes que falharam foram colocados com a técnica do osteótomo, obtendo uma taxa de 95% de sucesso, para as outras técnicas foi de 96%. Os autores concluíram que a osteotomia é uma técnica aceitável para elevação sinusal quando é necessário um aumento de 3 a 4 mm. Summers (1998) publicou um artigo com relato de caso clínico, destacando as vantagens da técnica do osteótomo frente à técnica convencional de perfuração com brocas. Segundo o autor, a maxila posterior geralmente apresenta uma qualidade óssea tipo IV, segundo a classificação de Branemark, onde a perfuração com brocas pode ser frustrante e causar uma sobre instrumentação óssea. O autor sugere que com repetida pressão do instrumento na cavidade, movimento das partículas ósseas e fluído é possível elevar o assoalho sinusal na técnica denominada Elevação Sinusal por Osteótomos (OSFE). Além disso, podem ser adicionados enxertos autógenos e xenógenos a técnica convencional, o que na visão dele atuaria como um tampão hidráulico empurrando a membrana sinusal. Ele ainda descreve outra técnica denominada Desenvolvimento do Futuro Alvéolo (FSD) cuja técnica consiste num reposicionamento conservativo das paredes ósseas sem a necessidade de enxertos autógenos e sem perda do suprimento sanguíneo, apenas com preenchimento dos espaços com osso xenógeno. Concluindo assim, que a técnica do osteótomo reduz o trauma e a morbidade cirúrgica e elimina a necessidade de área doadora, simplificando a cirurgia e reduzindo o período de cicatrização. Ainda em 1998, Bruschi et al. publicaram um estudo sobre uma nova técnica, denominada de Gerenciamento Localizado do Assoalho do Seio Maxilar (LMSF), nessa técnica o autor descreve a realização de uma cuidadosa fratura da cortical do assoalho do seio maxilar que induz vantajosa osteogênese peri-implante, sem adição de enxertos, apenas utilizando uma membrana de colágeno aposicionada no sítio antes do implante, essa fratura localizada faz o osso exceder as dimensões pré-operatórias, tanto em comprimento quanto em diâmetro. Neste estudo, foram colocados 499 implantes (317 IMZ e 182 Frialit 2 ) em 303 pacientes com altura alveolar residual de 5 a 7 mm e edêntulismo em um ou ambos os lados da maxila posterior, sendo estes submetidos a criteriosa avaliação pré-cirúrgica. Dos 499 implantes colocados, apenas 12 falharam, perfazendo um total de 97,5%. Concluindo assim que a técnica oferece uma osseointegração confiante mesmo com as tábuas expandidas, a técnica

15 14 permite a colocação de implantes mais largos, melhorando a situação protética e a relação oclusal em sítios que eram considerados impróprios para implantodontia. Aumento do assoalho sinusal no momento da extração de molares maxilares: Técnica e relato de resultados preliminares. Foi o título do artigo publicado por Fugazzotto (1999) cujo objetivo seria demonstrar uma modalidade terapêutica previsível, que permitisse preservar e aumentar o osso disponível, tanto no sentido vestíbulo-palatino, quanto no sentido ápicooclusal no momento da extração do dente, trazendo muitos benefícios. Após uma criteriosa seleção, 92 pacientes foram selecionados com idade entre 27 a 60 anos, constando assim 109 sítios cirúrgicos (97 primeiros molares e 12 segundos molares). O autor obteve 94% de sucesso total (102 procedimentos) e 6% de sucesso parcial, definindo como sucesso absoluto a possibilidade de colocar implantes de pelo menos 10 mm em comprimento e 4.8 mm de diâmetro sem perfuração do assoalho do seio e membrana sinusal e sem fenestração ou deiscência do implante. Concluindo assim, que a técnica pode regenerar o osso tanto vestíbulo- palatino quanto ápico-oclusal, permitindo a colocação de implantes mais compridos e largos na maxila posterior superior. Davarpanah et al. (2001) publicaram um estudo sugerindo modificações na técnica da osteotomia preconizada por Summers. Eles propuseram uma técnica onde se faz o uso combinado de osteótomos, brocas e implantes no formato de parafuso com superfície rugosa e enxertos, indicada para sítios de altura alveolar igual ou maior que 5 mm. Ele descreveu uma série de vantagens em relação à técnica convencional como: cirurgia mais conservativa, implantes mais longos e na mesma etapa cirúrgica, reduzido tempo clínico, melhor conforto pós-operatório, melhoria na densidade óssea do local e preservação da cavidade sinusal. O autor concluiu que esta técnica é indicada quando há uma crista alveolar igual ou maior que 8 mm e altura igual ou maior que 5 mm, além dos implantes com superfície rugosa permitirem ótima ancoragem e cicatrização óssea, todavia, ele ressalta a necessidade de estudos multicêntricos a longo-prazo. Fugazotto e De Paoli (2002) realizaram um estudo, cujo objetivo era examinar os resultados dos implantes colocados de acordo com a técnica da osteotomia de elevação sinusal no momento da extração de molares maxilares, sendo que a técnica já foi previamente descrita pelo mesmo autor em 1999, estando estes implantes colocados e em função por um período de 3 anos. Foram selecionados 150 pacientes com 167 procedimentos realizados ( 128 primeiros molares e 39 segundos molares), destes 167 implantes, 137 tinham sido restaurados e estavam em função com apenas 1 perdido por mobilidade, do total de implantes colocados (167) apenas 2 foram perdidos, perfazendo uma taxa de sobrevivência de 98.2%. Desse modo, a

16 15 técnica resulta num alto nível de sucesso após 3 anos em função, parecendo assim oferecer uma opção relativamente mais conservadora de tratamento após a extração de molares superiores. Fugazotto (2002) realizou outro estudo com o título de Colocação Imediata do Implante Seguido de Acesso Modificado com Trefina/ Osteótomo: Taxas de sucesso de 116 Implantes com 4 anos em função. Com o objetivo de diminuir o trauma ao paciente e conservar ao máximo o osso remanescente no sítio cirúrgico, oferecendo benefícios clínicos. Após uma criteriosa seleção de pacientes que excluía: diabéticos, portadores de doenças imunes, em radioterapia ou quimioterapia, doença periodontal descontrolada, infecção sinusal, tabagistas e ainda distúrbios psicológicos, foram realizadas 116 cirurgias em 103 pacientes (61 mulheres e 42 homens) com idade entre 31 a 72 anos sendo o pré e pós-operatório, documentados pelo presente autor. Apenas 2 implantes apresentavam mobilidade no momento da colocação dos pilares e foram removidos, os demais foram avaliados segundo os critérios de sucesso de Albrektsson, resultando numa taxa de sucesso de 98,3% e uma taxa cumulativa de sucesso de 98%. Concluindo assim, que a técnica permite uma implosão da matriz óssea autógena e o deslocamento apical do assoalho sinusal na preparação para colocação imediata de implantes e ainda que a técnica citada oferece vantagens sobre outras técnicas terapêuticas propostas. Winter, Pollack e Odrich (2002), publicaram um estudo retrospectivo para investigar se implantes podem ser colocados com sucesso, sem uso de enxertos na maxila posterior atrófica, com altura residual igual ou menor que 4 mm, utilizando a técnica de Gerenciamento do assoalho sinusal, descrita por Bruschi et al. (1998). Selecionou- se para o estudo 34 pacientes necessitando de pelo menos 1 implante na região maxilar posterior e crista atrófica, não maior que 4 mm em altura, nenhum possuía alguma contra-indicação médica, estabilidade primária foi um pré-requisito avaliado no trabalho, o implante que apresentasse mobilidade não seria incluído no trabalho e seriam computados como falhos aqueles que apresentassem mobilidade, dor ou rotação. De 58 implantes colocados, 56 eram Frialit 2 e o restante Osseotite, a média do comprimento utilizado foi 11.9 mm e do diâmetro foi 5.94 mm, a diferença entre o comprimento do implante e a quantidade de crista residual presente na hora da cirurgia foi de 9.12 mm, 5 implantes foram perdidos, resultando numa taxa de sobrevivência de 91.4%. O autor conclui preliminarmente que é possível colocar implantes em cristas atróficas, com menos de 4 mm de osso residual, sem a necessidade de enxertos ou outras cirurgias, porém ressalta a necessidade de acompanhar o sucesso a longo prazo desses procedimentos.

17 16 A avaliação radiográfica de implantes também foi assunto de Leblebicioglu et al. (2005), eles avaliaram radiograficamente os implantes colocados simultaneamente à elevação sinusal, sem o uso de enxertos, relatando as mudanças radiográficas ocorridas imediatamente e 6 meses após a cirurgia. Foram selecionados 40 pacientes (21 mulheres 19 homens), sem doenças sistêmicas e patologias sinusais, entretanto, 10 pacientes eram fumantes, abrangendo um total de 75 implantes em 54 seios maxilares, divididos de acordo com a altura óssea remanescente menor que 9 mm ou maior/igual a 9 mm. Na avaliação, 2 implantes falharam na etapa de osseointegração (ambos em fumantes) e não foram incluídos na análise estatística, 25% dos pacientes do estudo eram fumantes e não houve diferença estatística significativa no volume inicial e no ganho cirúrgico, a presença de radiopacidade nas superfícies mesial e distal do implante expostas com a criação do novo assoalho foi de 3.9 ± 1.9 mm e 2.9 ± 1.2 mm respectivamente para os dois grupos, falta de radiopacidade foi observada em 2 alvéolos onde ocorreram perfurações. Os autores concluíram que em sítios com altura inferior a 9 mm os implantes eram rodeados por um defeito ósseo mais pronunciado devido a um alargamento do seio ou a uma maior reabsorção da crista e exposição de implante, além de limitada formação óssea em sítios menores que 5mm, sugeriu-se mais estudos que possam além de determinar a formação óssea, indicar também sua densidade. Nedir et al. (2006), realizaram um estudo piloto prospectivo de um ano de avaliação da técnica de elevação do assoalho sinusal sem enxerto associado, com o objetivo de avaliar a previsibilidade da técnica e a possibilidade de ganhar tecido ósseo em altura, sem o preenchimento. Foram selecionados 17 pacientes, após um minucioso critério de exclusão, entre eles a ausência de dentes posteriores superiores e altura óssea menor ou igual a 8 mm, sendo colocados 25 implantes ITI (Sistema de Implantes Dentais Instituto Straumann) e mensurada a altura da crista após a cirurgia e 3 a 4 meses, com radiografias, tanto no lado mesial, quanto no distal. O ganho médio foi de 2.5 mm ± 1.2 mm, sendo na mesial 2.4 ± 1.3 e na distal 2.6 ± 0.9, apenas 1 implante (4%) não resistiu ao torque de 35 N.cm e a perfuração da membrana ocorreu em 4 sítios cirúrgicos. O autor concluiu, que a elevação sinusal, mesmo sem enxerto associado é apta a criar um espaço para a formação óssea previsível através do assoalho sinusal, todos os implantes após 1 ano de avaliação demonstraram a clara demarcação do novo limite sinusal associada à densificação óssea em 63,7 % dos casos. No ano de 2006, Guirado, Yuguero e Zamora, publicaram um estudo cujo objetivo de verificar a eficiência da elevação e expansão da crista maxilar através do uso de osteótomos compressivos. Um total de 24 pacientes adultos, com idade variando entre 18 e 73 anos foram selecionados, sendo excluídos aqueles que fumavam mais de 10 cigarros ao dia, tinham

18 17 diabetes descompensada e bruxismo, 48 implantes (Osseotite) foram colocados, a altura óssea inicial variou de 5 a 13 mm e a largura da crista de 1.5 a 4.5mm, sendo os dentes mais recolocados os primeiros molares superiores e segundo pré-molares superiores. Para a elevação em altura o aumento foi de 6.75 mm ± 1.25 em média, e em largura a média foi de 3.2 mm ± 0.15 mm. Os autores concluíram que a técnica de elevação é recomendada tanto para o tratamento de pacientes com perda parcial ou total de dentes e oferece um alto nível de previsibilidade com 97 a 100%. A formação óssea no assoalho sinusal seguida de elevação simultânea da mucosa e instalação de implantes sem enxerto: Uma Avaliação de 20 pacientes tratados com 44 implantes (Astra Tech) foi o título do artigo publicado por Thor et al.(2007). O estudo descreveu e avaliou uma modificação no protocolo cirúrgico para elevação sinusal e simultânea instalação de implantes de formato cônico. Foram selecionados 20 pacientes com idade média de 59 anos, todos sadios, 2 eram fumantes e o aumento foi considerado quando o osso abaixo do seio tinha altura residual menor ou igual a 5 mm( média de 4.6 mm), 44 implantes (Astra Tech) foram colocados com diâmetros de 4.5 e 5 mm, ainda foram realizadas análises radiográficas após 6 meses e anualmente durante 4 anos para avaliar o novo osso formado e sua relação com cada implante. Apenas 1 implante foi perdido após 27.5 meses de avaliação, obtendo assim uma taxa de sobrevivência de 97,7%, perfuração da membrana ocorreu em 11 dos 27 seios maxilares operados ( 41%), a média de ganho ósseo no assoalho do seio maxilar foi de 6.51 mm. O Autor conclui assim que houve uma consistente formação óssea no assoalho do seio, sugerindo o uso desta técnica pode reduzir a morbidade relativa de enxertos e reduzir custos. Análise da estabilidade de implantes ITI por freqüência de ressonância com a técnica de elevação sinusal por osteótomo, sem enxertos: um estudo prospectivo de 5 meses, foi o título do artigo publicado Lai et al.(2007). O objetivo do estudo era avaliar as mudanças de Estabilidade com Freqüência de Ressonância (RFA) e determinar os fatores que interferem no Quociente da Estabilidade do Implante (ISQ) no momento de colocação do cicatrizador. Quarenta e dois implantes ITI SLA (implante com superfície tratada) com diâmetros de 4.1 e 4.8, foram colocados em 32 pacientes não fumantes e com boa saúde, sendo 15 homens e 17 mulheres com idade entre 20 a 65 anos e altura vertical média entre a crista alveolar e assoalho sinusal de 6.4 mm. Dos 42 implantes colocados, 2 foram perdidos por mobilidade nas semanas 4 e 5, os 40 implantes osseointegrados apresentaram uma taxa de sobrevivência de 95,2%, usando os critérios de avaliação de Buser. Concluindo assim, que implantes colocados com a técnica do osteótomo, na maxila posterior, podem obter grande estabilidade

19 18 primária, e que não parece ser afetada pela qualidade óssea e altura residual óssea e comprimento do implante, porém, mais dados clínicos são necessários para formular uma conclusão mais definitiva. Mais recentemente, Fermergard e Per Astrand (2008) realizaram um estudo retrospectivo de 1 ano, para avaliar clinica e radiograficamente o resultado de implantes colocados na maxila posterior com a técnica da OSFE, sem a adição de enxertos. Foram realizados 53 implantes (Astra Tech) em 36 pacientes com idade média de 64 anos, onde 8 eram fumantes e foram divididos em 3 grupos de acordo com o tipo de edentulismo, a indicação para a elevação sinusal foi altura óssea abaixo do seio maxilar em 10 mm ou menos, radiografias intraorais foram usadas para medir a altura da margem óssea na conexão do abutment e 1 ano após, nas faces mesiais e distais dos implantes e foram estabelecidos critérios para definir o sucesso destes. Foi obtida uma taxa de sucesso de 96%, com a perda de apenas 2 implantes após avaliação clínica de um ano, sendo que as perdas ocorreram no grupo com pacientes que apresentavam edentulismo total, a media de elevação sinusal foi 4.4 ± 0.2 mm e a média de perda óssea entre os dois exames foi de 0.4 ± mm, apenas em 1 implante a perda óssea foi maior que 1 mm. Concluiu-se assim que a técnica da OSFE é um procedimento previsível e apresenta bom suporte para implantes, é um método menos invasivo, que deve ser considerado como uma boa alternativa aos métodos de levantamento sinusal convencional. 2.3 TÉCNICAS DE OSTEOTOMIA COM ENXERTOS Branemark et al. (1984) Realizaram uma pesquisa experimental para avaliar em cães se a penetração da cavidade nasal e mucosa por implantes aumentava o risco de infecção ou causava algum outro efeito. Eles extraíram todos os pré-molares de três cães e aguardaram a cicatrização por quatro meses, após colocaram dois parafusos de titânio perfurando deliberadamente a fossa nasal e ainda um cão recebeu um enxerto, após, foram colocados implantes adicionais que não penetraram toda a densidade óssea, então, análises clínicas e radiográficas mensais eram realizadas até completado um ano do estudo, quando os cães foram sacrificados e amostras retiradas para análise microrradiográfica e histológica. Não houve perda da estabilidade dos implantes durante um ano, o mucoperiósteo formou uma barreira para proteger a cavidade oral, as análises microrradiográficas mostraram remodelação óssea compatível com a carga e a análise histológica demonstrou osso sadio em contato com o titânio, sem fibrose, A radiografia do enxerto também apresentou aspecto sadio. Os autores concluíram que as roscas penetrando estas cavidades não causaram efeitos indesejáveis

20 19 durante a cicatrização, mantiveram sua ancoragem mesmo com a aplicação de carga, tudo isso creditado ao processo de osteointegração, que prevê intimo contato entre o osso vivo e o implante. A descrição da técnica do osteótomo para aumento do seio maxilar no momento da colocação de implantes e sua avaliação em curto prazo foi assunto do estudo de Horowitz (1997). Foram selecionados 18 pacientes, livres de patologias sistêmicas e sinusais que após avaliação clínica e radiográfica, deveriam ter pelo menos 5 mm de altura óssea entre a crista alveolar e o assoalho do seio maxilar, foram colocados 34 implantes ITI com a técnica do osteótomo associada a enxertos (osteograft), com período de cicatrização de 4 a 9 meses e acompanhados por um período de 2 a 15 meses (5.6 em média). Uma taxa de sucesso de 97% foi obtida, em 4 implantes onde havia alguma mobilidade evidente na cirurgia, ocorreu a osseointegração e o único implante perdido, segundo o autor, ocorreu por manipulação imprópria do paciente. Concluindo que a técnica é um método efetivo de melhorar a taxa de sobrevivência de implantes colocados na maxila, não requerendo cirurgias adicionais e mínima seqüela operatória, sendo colocados em função mais rapidamente que na técnica convencional, o autor ressalta, porém a necessidade de avaliações à longo prazo. Um estudo para examinar os resultados de 4 anos de aumento indireto do seio maxilar foi publicado por Coatoam e Krieger (1997), os dados foram coletados de 77 pacientes, num total de 123 implantes colocados com a técnica do osteótomo e enxerto(xenógeno e autógeno) num período médio de avaliação de 48 meses, para ser incluído no estudo, o implante deveria estar em função por pelo menos 6 meses, no total 87 dos 123 implantes puderam ser confrontados na análise estatística, no total foram utilizados 4 diferentes tipos de implantes: Screw- Vent (Paragon) Bio-Vent( Paragon), Cylinder (Steri-oss) e PACE (CAL- Form), além disso, foram feitas radiografias logo após a cirurgia, 2 semanas, 3, 6 meses após e análises histológicas de amostras trefinadas. A taxa de sucesso total foi de 92,1%, os implantes PACE apresentaram a taxa de sucesso mais alta de 97,1% e os 2 implantes Screw-Vent colocados falharam após a colocação dos abutments sendo substituídos por implantes PACE. Concluindo assim, que a técnica é útil onde há apenas um dente a ser reposto e o seio maxilar atravessou o espaço edêntulo e pode ser efetivo também em casos múltiplos, mesmo com seios de base larga. Uma descrição sobre a técnica de elevação do assoalho sinusal por osteotomia com enxerto foi publicada por Rosen et al.( 1999). O estudo contou com um total de 101 pacientes (37 homens e 64 mulheres) com idade média de 56.1 anos, sendo excluídos aqueles com histórico de doenças imunes, diabetes descompensada, quimioterapia em andamento, radiação de cabeça e pescoço, uso de álcool e tabagismo, instabilidade psicológica e apresentando um

21 20 mínimo de 3 mm de osso residual abaixo do seio maxilar. De um total de 174 implantes colocados, uma taxa de sobrevivência de 95,4% foi obtida, num período médio de 20.2 meses de avaliação. Os autores concluíram que esta técnica parece ser previsível para aumentar o osso no assoalho do seio maxilar, e quando há 4 mm de altura óssea preexistente abaixo do seio associado ao fumo, podem reduzir o potencial de sobrevivência do implante, porém o autor sugere mais estudos a longo prazo. Simplificando o Gerenciamento da Maxila Posterior Usando Implantes Curtos e de Superfície Porosa com Simultânea Elevação Sinusal Indireta, foi o título do artigo publicado por Deporter; Todescan e Caudry (2000). O objetivo do artigo foi descrever avanços no gerenciamento da maxila posterior com implantes intra-ósseos, ou seja, a combinação de implantes curtos, superfície porosa e formato de raiz combinado com a elevação indireta do assoalho do seio maxilar descrita no sentido de resolver os problemas de baixa densidade óssea e proximidade ao seio maxilar. Dezesseis pacientes foram selecionados após critérios de exclusão como: não tabagistas, sem patologias crônicas sinusais, sem doença periodontal, e mínimo de 3 mm de osso remanescente abaixo do assoalho sinusal, foram colocados 26 implantes de superfície porosa (Endopore) associado à enxerto xenógeno, com comprimento médio de 6.9 mm em comprimento e acompanhados por um período médio de 11.1 meses, com uma taxa de sobrevivência de 100%, avaliados nos seguintes critérios: radiografias padronizadas, medição dos implantes com Periotest (Siemens), medida de profundidade de bolsas e de profundidade de epitélio juncional e ainda sangramento à sondagem. Conclui-se assim que a combinação de uma elevação sinusal minimamente invasiva, associado a implantes porosos, podem se tornar uma técnica rotineira de cirurgia em sítios maxilares posteriores, nos casos que necessitariam de tratamentos mais sofisticados e reconstruções dispendiosas para receber implantes longos, porém períodos de acompanhamento maiores serão documentados para substanciar esta posição. Em (2004) Bragger et al, descreveram um estudo sobre o padrão de remodelação óssea após a colocação de implantes ITI, usando a técnica do osteótomo. O objetivo da pesquisa era de documentar radiograficamente a remodelação óssea apical e da crista colocados com esta técnica. Em 19 pacientes selecionados (12 mulheres e 7 homens) com idade média de 59 anos e excelente saúde geral, saúde periodontal e não fumantes, foram colocados 25 implantes subjacentes ao assoalho do seio maxilar com a técnica do osteótomo associada á enxertos (bio-oss), exceto nos casos de perfuração da membrana constatada por assopro nasal( manobra de Valsalva) acompanhados com radiografias imediatamente, 3 e 12 meses após, onde se avaliou a distância pré-cirúrgica da crista alveolar ao assoalho sinusal e outras

22 21 medidas pós-cirúrgicas dos limites ósseos, além de criar um índice de 0 a 3 para classificar a remodelação do enxerto (onde 0 era considerado ruim e 3 escore máximo). A porção mesial do implante penetrando a cavidade sinusal foi em média 3.66 mm e a porção distal 4.44 mm, houve uma redução gradual no volume apical do enxerto de 1.52 imediatamente após a cirurgia para 0.29 mm 12 meses após na face mesial e, na distal de 1.43 para 0.29 no mesmo período, além de considerável incremento na mineralização e formação de nova lâmina dura visível radiograficamente contornando o seio. O autor concluiu assim, que áreas com reduzido volume ósseo adjacente ao seio maxilar associadas à osteotomia, prevêem suporte ósseo previsível, a área enxertada submete-se a encolhimento e o limite original do assoalho sinusal é substituído por um limite ósseo novo. Um estudo para avaliar o sucesso clínico da colocação de implantes ITI na maxila posterior colocados com a técnica do osteótomo foi realizado por Ferrigno; Laureti e Fanali (2006). Esse estudo com 12 anos de duração englobou 323 pacientes (142 homens; 181 mulheres) com idade média de 51.2 anos, que estivessem sadios, além de preencher outros requisitos prévios, como ausência de bruxismo, fumo, álcool, diabetes, entre outros, foram colocados 588 implantes com a técnica do osteótomo associada a enxertos de 3 tipos diferentes (Hollow Screw 4.1 mm), (Standard 4.1 mm) e (Wide Neck Screw 4.8 mm), com alturas entre 8,10 e 12 mm, a altura óssea inicial deveria ser entre 6 mm e 9 mm. O autor elaborou uma fórmula matemática para selecionar o implante, baseado nesse critério, 103 implantes (17,5 %) eram de 8 mm, 342 implantes (58,2 %) eram de 10 mm e 143 implantes (24,3 %) eram de 12 mm e foram realizados exames 2 semanas, 1, 3, 6 e 12 meses após a cirurgia além de exames anuais, até completar 12 anos, onde vários quesitos clínicos e radiográficos eram avaliados. O período médio de observação foi 59.7 meses, a taxa de perfuração de membrana foi de 2,2 %, uma taxa de sobrevida cumulativa de 94,8 % foi obtida, sendo 90,8% em 12 anos de avaliação implantes de 8 mm tiveram uma taxa de 88,9%, de 10 mm 90,5% e de 12 mm 93,4%. O autor concluiu assim que a elevação sinusal é uma modalidade de tratamento previsível em sítios de reduzida altura alveolar. Neste mesmo ano, dois autores publicaram um estudo retrospectivo de 8 anos, em 1100 pacientes com a colocação de 1557 implantes usando uma técnica minimamente invasiva de condensação hidráulica sinusal, cujo objetivo era relatar uma técnica inovadora e conservativa de acesso ao seio maxilar e colocação de implantes associada à enxertos. A técnica consiste em realizar a preparação do sítio e na cortical da membrana realizar um pequeno furo associado à pressão hidráulica, que disseca a membrana, podendo ser introduzido e condensado o enxerto sem risco de perfuração. Os resultados relatados pelos

23 22 autores obtiveram uma taxa de sucesso de 99,99% de sucesso clínico com apenas 8 falhas e 14 implantes necessitando um período maior de cicatrização de 10 meses para a osteointegração. Os autores afirmaram assim a eficácia da técnica utilizada, mesmo em sítios com severa reabsorção menores ou iguais a 1 mm. (CHEN; CHA, 2005) Emmerich e Stappert (2005) publicaram uma revisão sistemática da literatura e metaanálise, cujo objetivo era avaliar os resultados de implantes colocados no seio maxilar, aumentados com a técnica do osteótomo. Foram identificados e selecionados artigos relacionados com a técnica cirúrgica em questão, onde foi aplicado um rígido critério de inclusão e período mínimo de carga dos implantes de seis meses, estimados pela curva de Kaplan- Meier, apenas 8 artigos puderam ser incluídos neste estudo. A taxa de sobrevivência para um total de 1139 implantes avaliados foi 98,2%, 97,5 %, 95,7% e 90,9% após 6,12, 24 e 36 meses de carga respectivamente o declínio da taxa de sobrevivência de 95,7 % aos 24 meses, para 90,9 % aos 36 meses foi devido a perda de um implante, a taxa de sucesso avaliada num total de 848 implantes foi 98,7%, 98,0 %, 96,0%, após 6, 12, 24 e 36 meses de carga respectivamente. Os autores concluem assim, que mesmo com a limitada quantidade de estudos em longo prazo, os resultados de implantes colocados com o osteótomo parecem ser similares aos colocados com a técnica convencional no segmento maxilar edêntulo, mais estudos são necessários para avaliar o impacto dos fatores cirúrgicos a curto e longo prazo da técnica. O objetivo do estudo de Diss et al. (2008) foi documentar radiograficamente a mudança apical tecidual ao redor de implantes microtratados, colocados de acordo com a técnica do osteótomo e enxerto associado, utilizando como material de enxerto PRP ( Plasma Rico em Plaquetas) e um período curto de cicatrização que variou de 6 a 12 semanas. Para este estudo foram utilizados 20 pacientes, edêntulos em um ou ambos os segmentos maxilares posteriores e altura residual entre a crista e assoalho sinusal menor que 8 mm em pelo menos um lado do implante e ainda, seguidos os seguintes critérios de exclusão: diabetes ou doenças imunes, radio e quimioterapia, doença periodontal descompensada, infecção sinusal, tabagismo de 20 ou mais cigarros ao dia, problemas psicológicos e impossibilidade de acompanhamento a longo prazo, foram colocados 35 implantes (Astra Tech) por apenas 1 cirurgião, com a técnica do osteótomo e utilizadas membranas de PRP como enxerto. Ocorreram 4 perfurações de membrana todas em não fumantes, 1 implante apresentava mobilidade no momento de colocação do abutment e foi removido, após 1 ano todos implantes apresentavam-se estáveis, com uma taxa de sobrevivência de 97,1%, o ganho médio intra-sinusal na porção mesial foi de 3.2 ±1.5 mm e na distal de 2.9 ± 1.6 mm. Conclusão, a

24 23 BAOSFE pode produzir espaço para formação óssea abaixo do assoalho sinusal, um período de cicatrização de 2-3 meses foi suficiente para um torque de 25 N.cm no aperto do abutment, porém a técnica deve passar ainda por um período maior de testes. 2.4 ESTUDOS DE ENDOSCOPIA E PERFURAÇÃO DE MEMBRANA Em 2001, Reiser et al., realizaram um estudo em cadáveres para avaliar a resistência à perfuração da membrana in vitro e a freqüência e extensão destas após a elevação sinusal, além da quantidade de elevação obtida pela técnica do osteótomo. Para avaliar a resistência à perfuração, 64 quadrados de 6 mm X 6 mm de 8 cadáveres foram recortados e divididos em 3 grupos e tratados por 24 horas com 3 diferentes soluções, essas membranas foram adaptadas num aparelho, junto ao enxerto, onde se registrou a carga máxima na hora da perfuração. Para medir a extensão de perfuração foram utilizados 14 hemi-crânios com pelo menos 4 mm de altura óssea residual, não muito secos e crista para 2 sítios cirúrgicos com 7 mm de distância entre si um para controle e outro para a elevação, os sítios foram elevados pela técnica de Summers, num total de 25 implantes variando de 10 a 15 mm de comprimento e 3.75 mm de diâmetro acompanhados de enxerto. Os sítios elevados foram aleatoriamente assinalados em dois grupos (1) 4 a 5 mm (2) 6 a 8mm, sem levar em consideração a altura original, radiografias pré e pós-perfuração, usando indicadores radiopacos para marcar o nível do assoalho foram usadas, após realizou- se dissecção e exame para verificar a ocorrência e classificação das perfurações em Classe I ( á 2mm)e Classe II ( à 2mm). Quanto à resistência da membrana, não houve diferença estatística entre os três grupos analisados: grupo (a) Formaldeído, (b) acido acético glacial 5% e (c) glicerol. Já no segundo teste medindo a extensão da perfuração, de 25 sítios, onde 10 foram elevados 4 a 5 mm e 15 elevados 6 a 8 mm,6 (24%) apresentaram perfurações sendo: 3 Classe I e 3 classe 2, visto que 5 dessas foram no grupo elevado de 6 a 8 mm. O estudo indica uma baixa taxa de perfuração da membrana sinusal, ainda, os resultados parecem validar o uso de cadáveres na simulação de procedimentos cirúrgicos sem a necessidade de usar amaciantes teciduais como preparo prévio. Um estudo prospectivo para quantificar o ganho em altura de sítios de implantes controlado endoscopicamente e relato do número de perfurações foi o objetivo de Nkenke, (2002). Num procedimento denominado de elevação sinusal por Osteotomia Controlada Edoscopicamente (ECOSFE), 14 pacientes sadios, com idade média de 51.4 anos foram selecionados, provendo um total de 22 implantes colocados com esta técnica, associada a

25 24 enxertos, procedimento que consistia na instalação de um pequeno endoscópio antes da cirurgia, para controlar a dissecção da membrana frente ao assoalho levantado. A altura alveolar inicial variava de 4 a 9 mm (6.8 ±1.6 mm), implantes de 10 a 16 mm foram colocados com um ganho alveolar médio de 3.0 ±0.8 mm, ocorreu apenas 1 perfuração, a qual foi reparada com um retalho mucoperiostal, 2 implantes foram perdidos devido à mobilidade. Eles concluíram que quando a osteotomia era realizada sem endoscopia ficava difícil detectar perfurações, devendo o procedimento se restringir a uma elevação de 3 mm em média, o autor ressalva porém, que a endoscopia por enquanto permanece restrita à pesquisas científicas devido ao equipamento necessário, mínimo de 2 cirurgiões, maior tempo e invasividade nos procedimentos realizados. Em outro estudo com endoscopia autores avaliaram o uso de enxertos e elevação sinusal simultânea à colocação dos implantes, bem como o possível deslocamento, integridade e padrão de distensão da membrana sinusal. Um total de 8 pacientes com idade média de 52.6 anos e altura alveolar residual entre 4 a 6 mm foram selecionados para o estudo, após avaliação local e sistêmica, a técnica cirúrgica consistiu na utilização de um endoscópio previamente à osteotomia sinusal com enxerto e imediata colocação de 16 implantes (Osseotite). Apenas 2 implantes em 2 pacientes apresentaram rompimento, sem perda do enxerto confinado, 2 sítios perfurados demonstraram padrão de distensão vertical no ápice do implante, todos os 16 implantes estavam clinicamente estáveis após o período de cicatrização. Desse modo concluiu-se o seguinte: 2 padrões de distensão de membrana podem ser mais freqüentemente observados, a perfuração é mais usual quando a distensão assume um padrão vertical e localizado, pequenas perfurações são clinicamente inconseqüentes a curto e longo prazo no pós-cirúrgico. (BERENGO et al., 2004).

26 25 3 DISCUSSÃO Em 1994, quando Summers publicou o primeiro artigo sobre a técnica do osteótomo, ele sugeriu que a altura pré-cirurgica entre a crista alveolar e o assoalho sinusal deveria ser entre 5 a 6 mm. (ROSEN et al., 1999) realizou um estudo com a técnica do osteótomo associada á enxerto e concluiu que quando há 4 mm ou menos de osso preexistente abaixo do assoalho sinusal o procedimento se tornaria menos previsível. Fugazzotto (2003) cita o fato de que se houver menos de 4 mm de osso alveolar presente, a técnica do osteótomo deve ser abdicada em favor de uma terapia de aumento com acesso lateral. Todescan, Deporter e Caudry (2000) publicaram um estudo onde a altura inicial era 3 mm ou menos e obtiveram uma taxa de sucesso de 100% em 11.1 meses de avaliação clínica, a seguir, em 2002 Winter et al. utilizando a técnica cirúrgica desenvolvida por Bruschi et al.(1998) obteve um ganho médio intrasinusal de 9.12 mm em rebordos com altura igual ou menor que 4 mm e mais tarde em Chen; Cha (2005) em rebordos com altura menor ou igual a 1 mm, utilizando a técnica de condensação hidráulica sinusal, obteve 99,99% em 8 anos de avaliação, embora alguns implantes necessitassem um período maior de cicatrização.leblebicioglu et al. (2005) em sua avaliação radiográfica de implantes colocados com a técnica do osteótomo destacou que houve limitada formação óssea em sítios menores que 5 mm, porém destaca a necessidade de mais estudos a longo prazo. As perfurações da membrana durante a realização do procedimento levaram autores a pesquisar como e quando elas podem acontecer e se seria possível identificá-las no transcorrer da cirurgia. Reiser (2001) realizou um estudo com cadáveres para verificar o quanto a membrana poderia ser estendida sem rompimento, dos 25 sítios levantados apenas 6 apresentaram perfuração, concluindo que a taxa de perfuração é muito baixa. Nkenke et al. (2002) no seu estudo controlado endoscopicamente, constatou apenas 1 perfuração de membrana sinusal em 22 implantes colocados com a técnica do osteótomo, e nesta perfuração ocorrida, a manobra de Valsalva não foi útil para detectá-la. Berengo et al. (2004) realizou estudo semelhante e em 16 implantes colocados com a técnica, ocorreram apenas 2 perfurações de membrana sinusal sem perda significante do enxerto confinado, estando todos implantes estáveis após 8 meses de avaliação. Ferrigno, Laureti e Fanali (2006) no seu estudo sobre a técnica do osteotómo, em 588 implantes ITI colocados ocorreram apenas 13 perfurações de membrana, o autor descreve ainda, dois métodos para avaliação de perfuração: manobra de Valsalva e inserção de uma sonda com diâmetro de 2.8 mm para verificar sua