O universo científi co

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1 V. 7, N 0 5 Setembro/Outubro 2010 ISSN Latino-americana O universo científi co da nova Implantodontia Nesta Edição: Caderno Científi co Metodologia Científi ca Mercado In

2 Vol. 7 N o 5 Setembro/Outubro 2010 Qualificação: Qualis Nacional B4 - Odontologia e Interdisciplinar Qualis Nacional B5 - Medicina II e Engenharias II e III Indexação: BBO - Bibliografia Brasileira de Odontologia LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde ImplantNews - Vol. 7, n.5 (setembro/outubro/2010) - São Paulo: VM Comunicações - Divisão Cultural, 2004 Periodicidade Bimestral ISSN Implantes dentários. 2. Cirurgia de implantes. 3. Prótese sobreimplantes. I. VM Comunicações - Divisão Cultural II. Título CDD Black D74

3 Ponto de Vista Estudar sempre = errar menos O princípio da Osseointegração determinado por Brånemark foi a base para a prática da Implantodontia moderna, uma especialidade que tem permitido reconstruir a função mastigatória de milhões de seres humanos em todo o mundo. No entanto, mesmo dominando protocolos e procedimentos cirúrgico-protéticos, complicações acontecem por falta de planejamento e de conhecimentos técnicos. Precisamos fi car atentos aos erros, aprender com eles para não voltar a cometê-los. A Implantodontia alcançou um momento em que é preciso transmitir confi ança, e isso só se realiza com o conhecimento da ciência. Para o sucesso do procedimento é preciso pautar-se em três pilares: verifi car o tamanho do problema, saber o que fazer para solucioná-lo e se temos competência para o trabalho. Laércio W. Vasconcelos Considerando que teremos em julho do próximo ano um grande evento internacional sobre Implantodontia, sob a presidência de honra do próprio P-I Brånemark, teremos uma real oportunidade para debater formas e condutas que às vezes compramos como defi nitivas, mas que ainda se faz necessário rediscutir e formar consenso. Não podemos aceitar tudo que nos oferecem. Precisamos analisar de forma honesta e independente todos os aspectos do contexto científi co-clínico da Implantodontia. Para que os modismos que sempre aparecem não venham a causar graves problemas para nossos pacientes a médio e longo prazos. É hora de uma discussão maior em busca de uma prática padronizada na América Latina, e a contribuição do Brasil será muito importante, vamos buscar um consenso científi co para nossos procedimentos. Laércio W. Vasconcelos é diretor do Brånemark Osseointegration Center São Paulo e presidente da Comissão Científi ca do IN 2011 Latin American Osseointegration Congress. REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(5):

4 Compromisso com nossos leitores Capa: Imagem que destaca o Brasil no universo da Implantodontia. Facilitar o acesso a conteúdos baseados em pesquisas clínicas testadas e comprovadas. Publicar conteúdos de vanguarda, visando trazer mais perto possibilidades futuras. Promover a discussão de temas polêmicos e fazer consenso para melhor orientar e proporcionar segurança nas várias práticas clínicas. Incentivar a produção científi ca de jovens talentos, criando prêmios de mérito para ampliar o número de pesquisadores no Brasil. Crescer continuamente o volume de artigos clínicos publicados por edição, buscando aumentar a base de informação. Disponibilizar canal on-line de consultas para solucionar eventuais dúvidas em práticas clínicas seguras. Garantir circulação da revista na data certa, evitando a quebra do fl uxo regular de atualização científi ca neste campo. Publicação bimestral dirigida aos cirurgiões-dentistas, especialistas ou com interesse em Implantodontia clínica. Editor Científi co: Prof. Dr. Paulo Rossetti Conselho Científi co: Profs. Drs. Antônio Pinheiro (UFBA-Salvador/BA), Antônio Wilson Sallum (FOP-Unicamp/SP), Arthur Belém Novaes Jr. (Forp-USP-Ribeirão Preto/SP), Carlos dos Reis Pereira Araújo (FOB-Bauru/SP), Carlos Eduardo Francischone (FOB-Bauru/SP), Carlos Nelson Elias (IME/RJ), Cimara Fortes Ferreira (NSU College of Dental Medicine/USA), Cláudio Luiz Sendyk (Unisa/SP), Edevaldo Tadeu Camarini (UEM-Maringá/PR), Elcio Marcantonio Jr. (Unesp-Araraquara/SP), Flavia Rabello de Mattos (Fapi/SP), Guaracilei Maciel Vidigal Junior (Unigranrio-Rio de Janeiro/RJ), Hugo Nary Filho (USC-Bauru/SP), Israel Chilvarquer (Fousp-São Paulo/SP), Jamil A. Shibli (UnG- Guarulhos/SP), Luciano Lauria Dib (Unip/SP), Marco Antonio Bottino (Unesp-São José dos Campos/SP), Marco Aurélio Bianchini (UFSC/SC), Marco Antônio Brandão Pontual (Ufes/ES), Maurício G. Araújo (UEM-Maringá/PR), Paulo Sérgio Perri de Carvalho (Unesp-Araçatuba/SP), Renato Mazzonetto (FOP-Unicamp/SP), Thomaz Wassall (SLMandic-Campinas/SP), Waldemar Daudt Polido (ABO-Porto Alegre/RS), Wilson Roberto Sendyk (Unisa/SP). Avaliadores: Profs. Drs. Antônio Wilson Sallum, Carlos dos Reis Pereira Araújo, Carlos Nelson Elias, Cimara Fortes Ferreira, Edevaldo Tadeu Camarini, Elcio Marcantonio Jr., César Arita, Flavia Rabello de Mattos, Guaracilei Maciel Vidigal Junior, Jamil A. Shibli, Marco Antonio Bottino, Marco Aurélio Bianchini, Marco Antônio Brandão Pontual, Renato Mazzonetto. Conselho Consultivo: Profs. Drs. Aldo Brugnera Junior (Univap/SP), Antonio Vicente de Souza Pinto (São Paulo/SP), Carlos Alberto Dotto (ABO-SP), César Arita (Aorp-Ribeirão Preto/SP), Fábio José Barboza Bezerra (ABO-BA), Fernando Santos Cauduro (PUC-Porto Alegre/RS), Francisco Fernando Todescan (Fundecto-USP/SP), Hamilton Navarro (Fousp-São Paulo/SP), Hiron Andreaza da Cunha (ABO-GO), Ivete Sartori (Ilapeo-Curitiba/PR), José Cícero Dinato (UFRGS/RS), Laércio W. Vasconcelos (P-I Brånemark Institute-Bauru/SP), Luiz Antonio Gomes (SLMandic/SP), Luiz Fernando Martins André (Unimes-Santos/SP), Luís Ronaldo Picosse (Fousp/SP), Mário Groisman (SLMandic/RJ), Milton Miranda (SLMandic-Campinas/SP), Pedro Tortamano Neto (Fousp-São Paulo/SP), Rander Pereira Avelar (UNB/DF), Ricardo Curcio (Hospital Heliópolis/SP), Sérgio Jayme (Instituto Sérgio Jayme-São Paulo/SP), Wellington Cardoso Bonachela (FOB-USP- Bauru/SP). Conselho de Tecnologia Aplicada: Profs. Drs. Adolfo Embacher Filho (Itu/SP), Ariel Lenharo (Inepo-São Paulo/SP), Aziz Constantino (São Paulo/SP), Cláudio Chedid (Ciodonto-São Paulo/SP), Dráuseo Speratti (Boston-EUA), Fernando Cosso (São Paulo/SP), Fernando Pastor (S.B.Campo/SP), Geninho Thomé (Ilapeo-Curitiba/PR), Jorge Mulatinho (APCD-São Paulo/SP), Maurício Motta (São Paulo/SP), Mauro Tosta (Cetao-São Paulo/SP), Nilton de Bortolli Jr. (Fundecto-São Paulo/SP), Paulo Zaidan Maluf (APCD-SP), Pedro Velasco Dias (Instituto Velasco-São Paulo/SP), Reginaldo Migliorança (ABO-Campinas/SP), Rodolfo Candia Alba Jr. (São Paulo/SP). Assinatura anual - R$ 520,00 8 edições Exterior - US$ 380. Central de Relacionamento com o Assinante: assinaturas.alexandre@vmcom.com.br Tel.: (11) Central de Vendas Hunter Contact Center Tel.: (11) assinaturas@huntercontactcenter.com.br Loja virtual: Importante: a revista ImplantNews só comercializa assinaturas através de telemarketing próprio. Não possui vendedores em domicílio. Editor Executivo: Haroldo J. Vieira (diretoria.haroldo@vmcom.com.br); Editora e Jornalista Responsável: Cecilia Felippe Nery MTb: (jornalismo.cecilia@vmcom.com.br); Revisora: Vivian Arais (jornalismo.vivian@vmcom.com. br); Assistente de Redação: Fernanda Macambyra (jornalismo.fernanda@vmcom.com.br); Diretora de Arte: Miriam Ribalta (criacao.miriam@vmcom.com.br); Assistentes de Arte: Cristina Sigaud (criacao.cris@vmcom.com.br) e Eduardo Kabello (criacao.kabello@vmcom.com.br); Webdesigner: Rodolfo Mustafe (web.mustafe@vmcom.com.br); Webmaster: Anderson Oliveira Magalhães (web.anderson@vmcom.com.br; Gerente Operacional: José dos Reis Fernandes (go. reis@vmcom.com.br); Marketing: Aluizio Canto (mkt.aluizio@vmcom.com.br); Circulação e Assinaturas: Alexandre Becsei (assinaturas.alexandre@vmcom.com.br); Publicidade: Executivas de Contas: Cintia Helena Avila (atendimento. cintia@vmcom.com.br) e Érika de Carvalho (atendimento.erika@vmcom.com.br); Assistente Comercial: Silvia Bruna; Administração: José Fernando Marino. 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5 sumário PONTO DE VISTA Estudar sempre = errar menos Laércio W. Vasconcelos EDITORIAL Uma proposta de fi losofi a global na Implantodontia Paulo Rossetti CADERNO CIENTÍFICO Um registro da produção dos autores nacionais TEMAS EM DEBATE Implantes curtos na Implantodontia: mecanismo de segurança ou tratamento convencional? EVENTOS IN 2011 discutirá consensos e a melhor prática da Implantodontia Série Mistura Fina prossegue reunindo talentos MERCADO IN Evento internacional, 7 o Encontro de Mestres supera expectativas A VEZ DOS EDITORES Os clássicos estão de volta! METODOLOGIA CIENTÍFICA Metodologia Científi ca: trabalhos de publicação Parte VI Escrevendo os resultados NORMAS DE PUBLICAÇÃO IN evento internacional no âmbito da América Latina. 726 MF Porto Alegre teve o prefessor Sascha Jovanovic (ao centro) como palestrante o Encontro de Mestres da Conexão homenageou mestres da Odontologia. Metodologia Científica - trabalhos de publicação

6 ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES CADERNO CIENTÍFICO Manipulação de tecido mole com o objetivo de vedamento primário de alvéolo cirúrgico em implante Manipulation of soft tissue for primary closure in immediate dental implant placement a case report Antonio Otávio Marconcin Neves, Ricardo Hochheim Neto, Leonardo Vieira Bez, César Augusto Magalhães Benfatti Enxerto ósseo autógeno com objetivo de restabelecer contorno vestibular de incisivo central Graft bone autogenous with objective of compensating vestibular defect of central incisor Evelyn Juri Rezende Lacerda, Hésio Magri de Lacerda Implantes inclinados na reabilitação de maxila atrófi ca com carga imediata funcional Tilted implants on rehabilitation treatment of atrophic maxilla with immediated function - a case report Euro Luiz Elerati, Mauricéa de Paula Assis, Karolina Marques de Azevedo Tratamento simplifi cado de lesão periapical de implantes A simplifi ed treatment for periapical lesion on implants Weider Silva, Larissa Ribeiro de Almeida, Rafael Neves Tomio Avaliação histológica de hidroxiapatita com colágeno quatro e dez meses após levantamento de seio maxilar Hydroxyapatite-collagen graft composite material for sinus lifting procedures: analysis of 4 and 10 month histological results Alessandra K. Dantas, Renata Tucci, Adriane D. Lima, Silvia Tsukumo, Marcelo Abla Infl uência da angulação do implante e tipo de intermediário na distribuição das tensões Infl uence of implant angulation and abutment type on stress distribution Eduardo Piza Pellizzer, Rosse Mary Falcón-Antenucci, Daniela Mayumi Inatomi Kavano Sánchez, Gabriel Augusto Tozo Rinaldi, Carolina Calles de Aguirre Técnica alternativa de transferência da posição de implantes sem a utilização de material de moldagem na fase transcirúrgica Alternative technique for transferring implant position during trans-surgical stage without using of impression material Bruno Feital Fusaro, Diogo Belas Lustosa, Carlos Eduardo Francischone Considerações sobre a utilização de fi xações zigomáticas Considerations on the use of zygomatic fi xtures Sérgio Olate, Henrique Duque de Miranda Chaves-Netto, Claudio Ferreira Nóia, Rafael Ortega-Lopes, Frederico Felipe Antonio de Oliveira Nascimento, Renato Mazzonetto Formação de biofi lme in vitro por Streptococcus sanguinis e Candida albicans, associados, em implantes dentários submetidos a diferentes tratamentos de superfície In vitro adherence of Streptococcus sanguinis and Candida albicans to dental implants with different surface treatment Aline Vieira da Silva, Leandro Aires Bertramelo, Rogério de Lima Romeiro, Cristiane Pereira, Antonio Olavo Cardoso Jorge Confi abilidade, precisão e limitações das cirurgias guiadas por imagem na Implantodontia Reliability, accuracy and limitations of image-guided, dental implant surgeries Frederico Nigro, Carlos Eduardo Francischone, Carlos Eduardo Francischone Junior Efeitos adversos da diabetes mellitus no reparo ósseo peri-implantar Adverse effects of Diabetes mellitus in peri-implant bone repair Rodrigo Porto Guimarães, Peterson Antônio Dutra de Oliveira, Alcione Maria Soares Dutra Oliveira Histórico de doença periodontal como fator de risco a doença peri-implantar History of periodontal disease as a risk factor for peri-implant disease Teresa Cristina Leite Amaral, Mariana Morsani de Araujo, Elton Gonçalves Zenóbio, Maurício Greco Cosso, Djalma Cordeiro Menezes Jr Individualização do componente de transferência Impression transfer customization technique a case report Bruno Gadelha Fernandes Maia, Sérgio Maia

7 Editorial Uma proposta de fi losofi a global na Implantodontia V ocê consegue perceber a infl uência das mudanças tecnológicas na sua vida? Todos os dias, falamos com o mundo inteiro em poucos segundos via Facebook, Orkut, MSN, Skype, Twitter. Mas, será que estamos realmente fazendo a mesma revolução silenciosa para o benefício de nossos pacientes? Hoje, mais de 300 fabricantes de sistemas de implantes se dividem ao redor do planeta. O mundo da Implantodontia é vasto e a receita para o sucesso depende da mistura equilibrada de dois ingredientes: o primeiro se resume ao material (implantes, superfícies, componentes e biomateriais); o segundo se encontra nas correntes fi losófi cas (faça isto e não faça aquilo). Portanto, o resultado será bem variado. Quantas vezes você já não folheou diversas publicações e pensou puxa, eu fi z um caso semelhante na semana passada, mas de modo completamente diferente! Como tudo o que se faz em biologia, existem diversas saídas, mas ao longo do tempo apenas uma vai se mostrar a mais efi caz. Paulo Rossetti Em um mundo extremamente competitivo, a capacidade para gerir conhecimento e integrar fi losofi as é fundamental. Diante de tudo o que existe hoje, você não gostaria de sair de um congresso tendo a sensação que realmente aprendeu algo novo, ou que tirou aquela dúvida que o atormentava há muito tempo? Caro leitor, esta proposta será melhor apresentada no IN 2011 Latin American Osseointegration Congress. Uma prática acima da média global para segurança profi ssional e satisfação das pessoas. Mais uma vez, não mediremos esforços para apresentar um congresso de altíssima qualidade. Aguardem! Paulo Rossetti Editor Científi co REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(5):

8 Relato de Caso Clínico Caderno Científi co Manipulação de tecido mole com o objetivo de vedamento primário de alvéolo cirúrgico em implante Manipulation of soft tissue for primary closure in immediate dental implant placement a case report Antonio Otávio Marconcin Neves* Ricardo Hochheim Neto** Leonardo Vieira Bez*** César Augusto Magalhães Benfatti**** RESUMO Com o advento dos implantes dentais e a elucidação dos fatores que regem a osseointegração, a Implantodontia relata alta taxa de sucesso e previsibilidade nos procedimentos reabilitadores implantossuportados. Compreendido esse processo, novas perspectivas visam o comportamento longitudinal do tecido peri-implantar ao redor dos abutments protéticos. Diversos autores mencionam na literatura a importância de se manter uma faixa de tecido ceratinizado ao redor de dentes e principalmente ao redor de implantes como uma barreira ao biofilme bacteriano. A ausência desse tecido ou sua manipulação incorreta pode favorecer o aparecimento de doenças peri-implantares, comprometer a estética vermelha de próteses, elevar o número de procedimentos para possíveis correções do contorno da mucosa, aumento do tempo e custo do tratamento. Esse trabalho tem por objetivo descrever o caso clínico de um paciente reabilitado com implante imediato na região do elemento 15 e fechamento primário do alvéolo com retalho deslizante do palato em L, no intuito de promover um tampão cirúrgico e aumentar a qualidade da mucosa ceratinizada ao redor do implante. Unitermos - Implantes osseointegrados; Mucosa ceratinizada; Retalho palatino. ABSTRACT Higher success rate and predictability in dental implant rehabilitation procedures have been obtained with the advent of dental implants and elucidation of some factors governing osseointegration. Besides, there are new perspectives on the behavior of longitudinal peri-implant tissues around prosthetic abutments. Several authors mention the importance of maintaining a band of keratinized tissue around teeth, particularly around implants as a barrier to bacterial biofilm. The absence of this tissue or its improper handling may favor the onset of peri-implantitis, compromise pink aesthetics of dental prostheses with the appearance of black holes, raising the number of corrective surgical procedures, increasing time and treatment costs. This work describes a case report of a patient undergoing immediate dental implant placement at the region of 15, with a sliding L palatal flap in order to promote surgical closure and augmentation of the quality of peri-implant keratinized mucosa. Key Words - Osseointegrated dental implants; Keratinized mucosa; Sliding palatal flap. * Especialista em Implantodontia Unicsul. ** Mestre e doutor em Implantodontia UFSC. *** Mestre e doutorando em Implantodontia UFSC. **** Mestre e doutor em Implantodontia UFSC. REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(5):

9 Neves AOM Hochheim Neto R Bez LV Benfatti CAM Introdução O sucesso das reabilitações com implantes depende, além da sua osseointegração e da correta disposição tridimensional, de um contorno marginal gengival sadio, estável e que favoreça a obtenção de um perfil protético estético 1. A instalação de implantes imediatos em alvéolos pósextração apresenta diversas vantagens que aumentam a aceitação do tratamento pelo paciente: eliminação do tempo de espera para a cicatrização do alvéolo, menor número de cirurgias, redução do tempo sem uso da prótese, redução do custo do tratamento e preservação da altura e espessura óssea alveolar para instalação de implantes 2-4. Alguns prérequisitos devem ser observados no planejamento de um implante imediato como: remanescente ósseo disponível para o travamento primário, tipo e extensão do defeito, presença de processos infecciosos e se a posição tridimensional do implante favorecerá para um bom perfil de emergência protético. Uma das grandes dificuldades dessa técnica é como estabelecer um fechamento primário da ferida nos casos em que a confecção de uma prótese provisória imediata não é indicada para promover um selamento marginal 5. Vários autores afirmam a viabilidade de se obter uma faixa mínima de mucosa ceratinizada ao redor de dentes e implantes, pois concluem que esse tecido influencia na manutenção da saúde peri-implantar, nos níveis de inserção clínica, na profundidade e amplitude do sulco gengival, na resistência e capacidade de dissipação de forças mastigatórias. A impermeabilidade e a imobilidade inerentes da mucosa ceratinizada parecem contribuir como uma barreira para proteger o osso peri-implantar da agressão bacteriana Esse trabalho tem por objetivo relatar um caso clínico no qual foi instalado um implante imediato na região do elemento 15 e fechamento primário do alvéolo com a técnica de deslize do retalho palatino em L. Relato de Caso Clínico Tendo em vista os princípios que regem a conduta científica categorizados pela Declaração de Helsink (2000), o indivíduo envolvido nesse estudo assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a realização desse estudo. O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cruzeiro do Sul aprovou o protocolo n o 006/2010. Paciente do gênero feminino compareceu à Clínica do Curso de Especialização em Implantodontia, da Universidade Cruzeiro do Sul de Joinville, com queixa de ausência de um elemento dental. Ao exame clínico intraoral e radiográfico de rotina foi possível constatar a presença de aparato ortodôntico e da raiz residual do elemento 15, curta, distalizada e parcialmente obturada (Figuras 1 e 2). Ao exame clínico extraoral e de saúde geral nada a considerar. Tendo em vista a ausência de contaminação periodontal e endodôntica, preservação dos níveis de inserção clínica e da arquitetura óssea marginal, foi indicado à paciente a extração do elemento residual e imediata instalação de implante osseointegrado. O dente 15 foi extraído atraumaticamente com o auxílio de um periótomo para o rompimento das fibras do ligamento periodontal e preservação da integridade das paredes alveolares. Devido a pouca altura óssea, indicou-se a técnica de levantamento atraumático de seio maxilar 15. Perfurações iniciais foram feitas por subinstrumentação e concluídas com auxílio de osteótomos de Summers até atingir o rompimento da cortical da parede inferior do seio maxilar. A seguir, um implante 3.75 x 9 com plataforma tipo hexágono externo foi instalado no leito cirúrgico, buscando um travamento cortical para a estabilidade primária (Figuras 3 a 5). Para o fechamento primário do alvéolo cirúrgico, utilizou-se a técnica de deslize de retalho palatino em L 16. Primeiramente, mensurou-se as distâncias mesiodistal e, principalmente, a área vestíbulo-palatal do gap. O esboço Figuras 1 e 2 Situação clínica e radiográfica do elemento REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(5):613-8

10 Relato de Caso Clínico Caderno Científi co de um retalho em forma de L com incisões parciais e paralelas é demarcado (Figura 6). O retalho é planejado para que a perna longa do pedículo seja posicionada para distal e a perna curta esteja perpendicular à área da extração. A distância entre essas incisões é a medida mesiodistal do gap. Uma área triangular é demarcada na parte interna do pedículo com uma incisão parcial adicional (Figura 7). A base do triângulo situa-se na perna curta do L e seu vértice é apontado para distal ao longo da perna longa do pedículo. Essa é a peça-chave da técnica, pois a base do triângulo deve ter a mesma dimensão vestíbulo-palatal do alvéolo cirúrgico obtida previamente. A seguir, a área triangular foi divulsionada da mucosa mastigatória com o intuito de promover a mobilidade e avanço coronal necessários ao retalho pediculado em L (Figuras 8 a 10). O pedículo foi liberado do tecido conjuntivo subjacente, mantendo o periósteo íntegro, deslocado sobre a região do alvéolo implantar e suturado na região vestibular (Figuras 11 a 13). Figura 3 Alvéolo cirúrgico pós-extração dental. Figura 4 Instalação de um implante 3,75 x 9 com plataforma hexagonal externa em alvéolo previamente realizado por sub-instrumentação e com o auxílio de osteótomos. Figura 5 Implante imediato instalado. Figura 6 Incisões parciais delimitam o esboço do retalho pediculado em L observando a medida mesiodistal do alvéolo cirúrgico. Figura 7 Área triangular demarcada pela incisão parcial adicional. REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(5):

11 Neves AOM Hochheim Neto R Bez LV Benfatti CAM Figuras 8 e 9 Divulsão da área triangular para permitir o deslize do retalho pediculado em L. Verificar a manutenção da integridade dos tecidos subjacentes. Figura 10 Área triangular removida, observar a manutenção do periósteo. Figura 11 Retalho pediculado em L liberado do tecido conjuntivo subjacente. Observar a mobilidade conferida capaz de obliterar o alvéolo cirúrgico. Figuras 12 e 13 Reposicionamento do pedículo e sutura para estabilização. 616 REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(5):613-8

12 Relato de Caso Clínico Caderno Científi co Desse modo, conseguiu-se o fechamento primário da região sem tensão, favorecendo o processo de cicatrização e osseointegração do implante pela manutenção do coágulo sanguíneo e reparo por primeira intenção. Houve um aumento na quantidade de mucosa ceratinizada, a ausência do deslocamento da profundidade de vestíbulo e a manutenção da arquitetura gengival pré-operatória que contribuíram para a saúde peri-implantar e obtenção de um perfil de emergência protético estético. Discussão A implantação imediata em um alvéolo pós-extração é uma alternativa vantajosa frente à técnica convencional, uma vez que permite uma redução significativa do tempo de tratamento. Além disso, as estruturas ósseas do rebordo alveolar são mantidas, o que favorece a instalação do implante em uma posição mais axial e mais favorável que em uma área edêntula há muito tempo 17. A preservação da integridade óssea permite a manutenção de uma arquitetura gengival que facilita a formação papilar e um contorno côncavo e uniforme nas próteses sobreimplantes. Uma das grandes dificuldades em implantes imediatos, principalmente em áreas estéticas, é o fechamento primário do alvéolo devido a ausência de tecido mole 18. Alguns autores afirmam que em áreas que receberam implantes imediatos deve-se, além dos procedimentos convencionais, dar atenção ao dente extraído, às estruturas adjacentes, às dificuldades cirúrgicas e protéticas. Relatam ainda a necessidade de uma extração atraumática, estabilização do implante nas paredes e no ápice do alvéolo sem comprometer a angulação protética, além da obtenção de um fechamento primário do retalho cirúrgico e cicatrização sem distúrbios 2. A obtenção de um tampão cirúrgico pela manipulação tecidual e os métodos de regeneração óssea guiada em implantes imediatos é relatado na literatura como um importante aliado na manutenção da arquitetura marginal e evita a migração de um tecido epitelial que compromete a previsibilidade da osseointegração. Foi verificado que o osso se regenera dentro do alvéolo e envolve o implante quando o epitélio é excluído com a utilização de membranas. O grande desafio no uso de membranas está na manutenção da cobertura da ferida, pois se há exposição ou deiscência existe a probabilidade de infecção, fibrointegração e consequente perda do implante. Sabe-se que os implantes instalados em alvéolos pós-extração não apresentam íntimo contato ósseo permanecendo um gap capaz de alterar a íntima relação tecido ósseo/superfície do implante 19,2-3. Diversas técnicas podem ser empregadas para o fechamento primário alveolar em cirurgias implantares pós-exodontias. Em , em um trabalho sobre retalhos deslizantes em implantes imediatos, os autores relatam A implantação imediata em um alvéolo pós-extração é uma alternativa vantajosa frente à técnica convencional, uma vez que permite uma redução significativa do tempo de tratamento. Além disso, as estruturas ósseas do rebordo alveolar são mantidas, o que favorece a instalação do implante em uma posição mais axial e mais favorável que em uma área edêntula há muito tempo 17. uma modificação realizada na técnica de fechamento de fístulas bucossinusais objetivando vedamento primário em implantes instalados pós-extração. Afirmam que o retalho pediculado em L pode ser associado com técnicas regenerativas ósseas com apoio de membranas. Descrevem ainda que essa técnica proporciona vantagens sobre outros dispositivos como o uso em grandes defeitos e múltiplos implantes, bom suporte sanguíneo ao retalho e aumento da faixa de mucosa ceratinizada sem comprometer a integridade marginal de dentes vizinhos. Outros pesquisadores 20 afirmam que o vedamento primário de alvéolo cirúrgico em implantes imediatos pode favorecer o processo de remodelamento ósseo supracrestal. Entendida a importância do vedamento alveolar para o processo cicatricial em implantes imediatos, a discussão remete à importância da manutenção de uma mucosa ceratinizada peri-implantar. Foram 21 estabelecidos os princípios básicos da técnica de enxerto gengival livre e hoje existem diversos relatos na literatura sobre como criar ou aumentar uma faixa de tecido ceratinizado e aprofundar vestíbulos. Essa manipulação tecidual pode ser obtida previamente à instalação de um implante, no transoperatório, no segundo estágio cirúrgico durante a fase de reabertura do implante ou após finalizada a prótese fixa definitiva. É possível obter mucosa ceratinizada em implantes imediatos através de enxertos gengivais livres e através do posicionamento coronal do retalho 5. No caso clínico relatado optou-se pelo desenho de um retalho deslizante em L da mucosa mastigatória do palato duro. Atualmente, há uma ampla discussão com relação à viabilidade ou a importância em se obter uma faixa mínima de tecido rico em fibras colágenas ao redor dos elementos dentais e abutments protéticos de implantes osseointegrados. A quantidade mínima de tecido ceratinizado é aquela REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(5):

13 Neves AOM Hochheim Neto R Bez LV Benfatti CAM capaz de suportar estresses funcionais, atuar nos níveis de inserção clínica e nas dimensões do sulco gengival, além de fornecer impermeabilidade relativa e imobilidade à mucosa marginal, colaborando com a saúde gengival e periimplantar 22. Em elementos dentais, o ligamento periodontal tem uma capacidade indutora capaz de fornecer e manter uma quantidade mínima de tecido ceratinizado ao redor de dentes, cerca de 0,5 mm. A ausência completa desse tecido em implantes pode ser inerente pela inexistência do ligamento periodontal 23. Diversos autores, com base em evidências clínicas, afirmam a necessidade de uma faixa de mucosa ceratinizada. Embora sejam compatíveis com a saúde gengival, estudos não encontraram, em áreas com a quantidade mínima de tecido ceratinizado, diferenças nas taxas ou extensão e progressão de gengivites Alguns pesquisadores afirmam que os níveis de inserção em dentes podem ser mantidos estáveis em áreas com mínima quantidade de mucosa ceratinizada, desde que ocorra um controle rigoroso do biofilme bacteriano 26. Tendo em vista que em implantes não ocorre inserção da mucosa peri-implantar à superfície do implante ou de abutments protéticos, alguns autores afirmam que as estruturas adjacentes aos implantes são mais propensas a desenvolver um processo inflamatório do que em dentes naturais. Em um estudo sobre progressão de peri-implantites em implantes com e sem mucosa ceratinizada, concluiu-se que os implantes com ausência de mucosa ceratinizada são mais facilmente acometidos por destruição inflamatória do osso lamelar. Contudo, em um estudo sobre a influência da mucosa mastigatória nos tecidos peri-implantares o autor não conseguiu afirmar que a ausência de mucosa ceratinizada aumenta a progressão de peri-implantites Conclusão A técnica de deslize do retalho palatino é uma excelente opção para o fechamento primário de alvéolos pós-implantes imediatos. Com essa técnica conseguiu-se manter uma faixa de mucosa ceratinizada na vestibular da área reabilitada sem a perda da profundidade de vestíbulo e com a integridade dos tecidos moles adjacentes. Recebido em: jun/2010 Aprovado em: jul/2010 Endereço para correspondência: Antonio Otávio Marconcin Neves Rua Tuiuti, Andar superior Aventureiro Joinville SC Tel.: (47) / antonio@cicloodontologia.com Referências bibliográficas 1. Fouad K, Happe A. The palatal subepithelial connective tissue flap method for soft tissue management to cover maxillary defects: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15(3): Barzilay I. 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14 Relato de Caso Clínico Caderno Científi co Enxerto ósseo autógeno com objetivo de restabelecer contorno vestibular de incisivo central Graft bone autogenous with objective of compensating vestibular defect of central incisor Evelyn Juri Rezende Lacerda* Hésio Magri de Lacerda** RESUMO A Odontologia evoluiu notavelmente nas últimas décadas, desde a prevenção de doenças até o tratamento e reabilitação dos indivíduos edêntulos com atrofias severas. A atrofia alveolar após a extração é contínua e irreversível e sua etiologia é multifatorial, portanto, o posicionamento tridimensional do implante em relação ao processo alveolar e aos tecidos moles consiste em um desafio. O objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico no qual foi utilizado osso autógeno obtido por meio de fresagem com trefina para compensar defeito vestibular em região anterior de maxila e posterior implantação. Neste artigo demonstrou-se que por meio de um enxerto adequado com bons fundamentos científicos previamente à colocação do implante obtemos resultados previsíveis. Unitermos - Implantes dentários; Estética dentária; Enxerto autógeno; Osseointegração. ABSTRACT Dentistry has increasingly evolved in the last decades, from disease prevention through treatment and rehabilitation of edentulous patients with severe atrophic arches. Bone atrophy after tooth extraction is continuous and irreversible; due to its multifactorial etiology, three-dimensional implant positioning related to the alveolar process and soft tissue remains a challenge. This paper reports a case in which an autogenous bone graft was obtained by milling with trephine to compensate for vestibular defect in the maxilla and posterior implantation. Thus, by means of a suitable graft with good scientific foundation prior to implant placement it is possible to obtain predictable results. Key Words - Dental implants; Esthetics dental; Autogenous grafts; Osseointegration. * Mestre e especialista em Implantodontia Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic. ** Mestre e especialista em Implantodontia Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic. REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(5):

15 Lacerda EJR Lacerda HM Introdução Um dos desafios da Odontologia tem sido a recuperação de regiões desdentadas após a perda de um ou mais dentes. Quando um dente é extraído, acaba-se a força aplicada e o sistema harvesiano torna-se inútil. Os osteoclastos reabsorvem esse sistema, ao que se segue a deposição de um novo ósteon mais simples que esteja de acordo apenas com o sistema local de pressões e forças. Inicialmente acreditavase que os implantes imediatos poderiam evitar a reabsorção óssea, principalmente da parede vestibular. Entretanto, esse conceito foi desafiado por trabalhos que mostraram que após a extração, ocorrerá a reabsorção fisiológica do osso alveolar vestibular e lingual/palatino, independente da colocação ou não dos implantes 1-2. O enxerto autógeno é altamente osteogênico, osteoindutivo e osteocondutivo. Tem menor reabsorção e morbidade, constitui-se de uma matriz de tecido duro e um componente celular de osteoblastos e osteócitos além de células progenitoras de osteoblastos que expressam atividade osteogênica mediante estímulo adequado 3. A incorporação do enxerto envolve diferentes fases, desde a inflamatória inicial até a completa remodelação. Uma das primeiras etapas é a angiogênese que acontece em resposta a fatores que promovem proliferação e crescimento de capilares sanguíneos 3-4. A fixação rígida elimina micromovimentações do enxerto e a justa posição do enxerto elimina espaços mortos, favorecendo uma sólida interface 5. A revascularização é considerada o aspecto crítico para um bom resultado final de procedimentos de enxertia. Observa-se que a invasão vascular apresenta rapidez variável de acordo com a forma e densidade do enxerto 4,6-7 ; é fundamental que após a consolidação do enxerto, haja mínima perda do volume original e que a maior parte possível seja substituída por osso vital. Reconstruções em altura, espessura ou ambos exigem enxertos em bloco, preferencialmente córtico-esponjosos. O osso em partículas, obtido por trituração ou por raspagem, é apropriado para preencher defeitos ósseos preexistentes ou lojas cirurgicamente criadas, como no caso do levantamento do assoalho do seio maxilar. Adaptam-se de maneira mais eficiente as paredes do sítio receptor por serem facilmente condensados. Deve ser realizado um cuidadoso preparo do leito receptor, preferencialmente com exposição da medula óssea sem, contudo, causar aquecimento ou destruição celular 8, o preparo tem o objetivo de aproximar a medula óssea da área receptora (fonte de vasos sanguíneos e células osteogênicas) ao enxerto 5,7. A fixação rígida elimina micromovimentações do enxerto e a justa posição do enxerto elimina espaços mortos, favorecendo uma sólida interface 5. A formação óssea é conduzida por células sobreviventes do enxerto e pela habilidade da matriz óssea em induzir diferenciação de células osteogênicas na área receptora. Embora enxerto e leito tenham contribuições individuais para o processo, é a soma de suas interações que determinam o sucesso ou a falência do mesmo 3,6,9. Não basta que o enxerto esteja incorporado, mas também que o periósteo esteja restituído em forma e função. No momento em que descolamos totalmente os tecidos moles e deixamos o tecido ósseo exposto, estamos destruindo a camada interna do periósteo, que contém as células osteocompetentes e o suprimento sanguíneo 10. Devido a esse fato, o tempo ideal para se manipular os tecidos gira em torno de quatro meses, quando há possibilidade da colocação dos implantes para que estes osseointegrem de maneira previsível e segura 11. O objetivo deste trabalho foi demonstrar, por meio de um relato de caso clínico, a técnica de aquisição do enxerto autógeno, para melhorar o contorno vestibular de incisivos centrais para posterior implantação e reabilitação protética. Relato de Caso Clínico Indivíduo SN, leucoderma, gênero masculino, ASA I, apresentando atrofia da parede vestibular na região do elemento dental 11. Exame clínico, anamnese, moldagens, montagem em articulador e tomadas radiográficas (Figuras 1) foram feitas para um perfeito planejamento onde se constou a necessidade de um bloco de 10 mm de altura x 10 mm de largura. Previamente à cirurgia, foi feita uma simulação em manequim (Figuras 2), onde a utilização de uma trefina com área interna 10 mm de diâmetro por 10 mm de comprimento nos forneceu as exatas medidas do bloco necessário sem grandes traumas na área doadora. Sob anestesia local, foi feita uma incisão sobre o rebordo da área anodôntica, seguida de incisões relaxantes, e descolado um retalho mucoperiostal que permitiu visualizar o defeito ósseo a ser reparado (Figura 3). Incisões sob o periósteo foram realizadas a fim de diminuir a tensão tecidual e permitir um bom recobrimento do enxerto. Perfurações no leito receptor foram feitas com broca esférica e irrigação com a finalidade de facilitar a revascularização do enxerto (Figura 4). Partiu-se para o acesso na região retromolar com bastante cuidado com os tecidos moles. Por se tratar de região de inserções musculares, quanto melhor for o rebatimento dos tecidos, melhor o pós-operatório (Figura 5). A utilização da trefina, como no planejamento acima, permitiu um bloco com o exato tamanho e forma, não necessitando de manipulação do mesmo (Figuras 6). Com broca esférica carbide de largo diâmetro aplainou-se a área doadora e a coleta de osso particulado foi realizada. Fixou-se o bloco por meio de um único microparafuso 1,5 mm x 10 mm e os espaços residuais foram preenchidos com osso particulado (Figuras 7 e 8). A primeira fase cirúrgica foi finalizada com reposicionamento do retalho e sutura com fio de nylon 4.0 e imediata bandagem da face do paciente proporcionando um controle do edema, 622 REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(5):621-6

16 Relato de Caso Clínico Caderno Científi co limitando os movimentos da mandíbula e musculatura facial e diminuindo a tensão sobre a sutura. A compressa de gelo e a elevação do decúbito durante o repouso completaram os cuidados referentes ao controle do edema facial 12. Após sete dias foi removida a sutura e a área operada apresentou bom quadro cicatricial, sem exposição do enxerto. Transcorridos quatro meses, partiu-se para fase de instalação do implante. Após o retalho mucoperiostal para visualização do enxerto (Figura 9) e posicionamento do guia cirúrgico processou-se às fresagens normais que o sistema de implante requer para colocação de um implante cônico de 3,75 x 10 (Neodent, Curitiba-PR), Figura 11. O diferencial é que o microparafuso só foi removido após as fresagens iniciais (Figura 10), o implante foi instalado sob um torque final de 45 N. Figuras 1 Exame clínico e radiográfico. Figuras 2 Planejamento cirúrgico em manequim. Figura 3 Descolamento do retalho mucoperiostal/região receptora; visualização do defeito ósseo a ser reparado. Figura 4 Perfurações no leito receptor com a finalidade de facilitar a revascularização do enxerto. REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(5):

17 Lacerda EJR Lacerda HM Figuras 6 Utilização da trefina 10 x 10 mm para remoção do bloco. Reparem a total semelhança com o planejamento em manequim. Figura 5 Descolamento do retalho mucoperiostal/região doadora; com respeito aos tecidos moles. Figura 7 Fixação do bloco com um único microparafuso 15 x 10 mm. Figura 8 Recobrimento com osso particulado colhido da própria área doadora no momento do arredondamento dos bordos. Figura 9 Transcorridos quatro meses do enxerto - reabertura para instalação do implante. Figura 10 Posicionamento do guia cirúrgico e fresagem antes da remoção do microparafuso. 624 REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(5):621-6

18 Relato de Caso Clínico Caderno Científi co Figura 12 Após três meses da instalação do implante o parafuso de cobertura estava exposto não requerendo nova cirurgia. Figura 11 Instalação do implante cônico 3,75 x 10 mm com torque final de 45 N. Figura 13 Posicionamento do pilar de preparo reto para prótese cimentada. Figura 14 Coroas plásticas cimentadas. Figura 15 Inicial. Figura 16 Final. Após três meses o parafuso de cobertura estava exposto não precisando de cirurgia de reabertura (Figura 12), procedeu-se imediatamente às moldagens de transferência para confecção e instalação de uma coroa cimentada (Figuras 13 e 14). Concluímos o caso com cimentação de coroas plásticas. As duas últimas imagens referem-se ao posicionamento labial antes e depois do caso concluído (Figuras 15 e 16). Discussão As propriedades osteocondutoras, osteoindutoras e osteogênicas dos enxertos autógenos são indiscutíveis 13. No presente caso clínico utilizou-se um bloco onde a estrutura densa e pouco porosa do bloco cortical caracteriza sua reparação por uma primeira fase de reabsorção osteoclás- REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(5):

19 Lacerda EJR Lacerda HM O preparo do leito por decorticalização ou perfurações resultou positivamente na integração do enxerto, diferente do que ocorre quando o leito não foi preparado, o que leva a uma união fibrosa 5. O preparo do leito é indispensável não apenas como facilitador da revascularização, como reforça estruturalmente a área da interface entre leito e enxerto por ser um sítio de osteogênese 5,8,15. tica seguida de um período osteogênico. Os canais vasculares preexistentes são penetrados por células reabsortivas e alargados, ao que se segue invasão de vasos sanguíneos e células osteogênicas. Já aos sete dias, os blocos exibem estes canais de reabsorção, especialmente junto à sua base, onde são frequentes as áreas de reabsorção. Aos 14 dias, estes canais são mais numerosos, alargados e com conteúdo celular. Os canais de Havers e de Volkmann tornaram-se mais evidentes. Estes fenômenos corroboram a opinião de inúmeros autores que afirmam ser lenta a revascularização de blocos corticais com retardo no processo final de remodelação óssea do enxerto 3,6,14. O preparo do leito por decorticalização ou perfurações resultou positivamente na integração do enxerto, diferente do que ocorre quando o leito não foi preparado, o que leva a uma união fibrosa 5. O preparo do leito é indispensável não apenas como facilitador da revascularização, como reforça estruturalmente a área da interface entre leito e enxerto por ser um sítio de osteogênese 5,8,15. Esse conhecimento biológico coloca em xeque a indicação e utilização da técnica, corroborando os nossos achados com os autores supracitados. A exigência estética do indivíduo, nos levou a questionar a viabilidade da prótese cimentada, de acordo com o que diz respeito a não existir nenhum estudo conclusivo sobre a superioridade de um sistema sobre o outro, desde que avaliemos rigorosamente o caso para emprego de sua experiência profissional 16. Conclusão Após revisão da literatura pertinente e execução do caso clínico, concluímos que a região retromolar representa um recurso anatômico para reconstrução tridimensional de rebordos anteriores e a utilização da broca trefina minimiza o trauma da região doadora melhorando o pós-operatório do indivíduo. O caso clínico nos proporcionou resultado estético favorável. Agradecimento: aos colegas do grupo do curso de mestrado que colaboraram na execução deste caso clínico: Anna Cristina Biagini, Maurício Makoto e Valéria Leobas (orientados pelo professor doutor Alexander Salvoni). Recebido em: mar/2010 Aprovado em: mai/2010 Endereço para correspondência: Evelyn Juri Rezende Lacerda Rua Santa Cruz, 39/ Ubá MG Tel: (32) evelynlacerda@uol.com.br Referências bibliográficas 1. Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction: An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005;32(2): Cardaropoli G, Araújo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 2003;30(9): Phillips JH, Rahn B. Fixation effects on membranous and endochondral onlay bone graft revascularization and bone deposition. Plast Reconstr Surg 1990;85(6): Albreaktsson T. Repair of bone grafts. Scand J Plast Reconstr Surg 1980;14(1): de Carvalho PS, Vasconcellos LW, Pi J. Influence of bed preparation on the incorporation of autogenous bone grafts: a study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15(4): Kumta SM, Leung PC, Griffith JF, Kew J, Chow LTC. 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