Agenesia de incisivos laterais superiores - Tratamento multidisciplinar

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1 Agenesia de incisivos laterais superiores - Tratamento multidisciplinar Multidisciplinary treatment of upper lateral incisor tooth agenesis: a case report Euro Luiz Elerati* Mauricéa de Paula Assis** RESUMO O presente artigo tem por objetivo apresentar um caso clínico do tratamento de agenesia dos incisivos laterais superiores com enfoque multidisciplinar, incluindo o tratamento ortodôntico para abertura dos espaços, enxerto ósseo autógeno para correção do rebordo em espessura, fixação de implantes osseointegrados e reabilitação protética com coroas em Procera. Unitermos - Agenesia dental; Transplante ósseo; Implantes dentários. ABSTRACT This article aims to present a clinical case of treatment of congenital absence of upper lateral incisors within a multidisciplinary approach, including orthodontic treatment for space provision, autogenous bone graft for ridge augmentation, osseointegrated implants and prosthetic rehabilitation with Procera system. Key Words - Dental agenesis; Osseointegration; Dental implants. * Mestre em Reabilitação Oral - UVA/RJ; Especialista em Prótese - USP/Bauru. ** Graduanda em Odontologia - UFJF. 232

2 Caderno Científi co Introdução O contexto da saúde pública atual e dos métodos preventivos causou redução no número de perdas dentais precoces por motivos clínicos, porém a descontinuidade dos arcos dentais ainda é situação corriqueira no consultório odontológico. A agenesia dental é um dos fatores que contribui para esta condição. Pacientes que apresentam agenesias necessitam de um tratamento bem planejado, devido aos diversos caminhos que podemos seguir com o caso 1. Os planos de tratamento convencionais para os pacientes com ausência de incisivos laterais superiores incluem o fechamento ou a reabertura dos espaços por meio de ortodontia. Muitos clínicos têm preferido criar ou manter os espaços para os incisivos laterais ausentes para posterior colocação de implantes ou próteses 2. A Implantodontia revolucionou as opções terapêuticas em Odontologia. Áreas parcial ou totalmente desdentadas podem ser reabilitadas plenamente, recuperando-se a anatomia, a função e a estética perdidas. Contudo, a reconstrução óssea mostra-se necessária para permitir a ulterior colocação de implantes em posição proteticamente ótima em muitos casos 3. Atualmente, a utilização de enxerto ósseo autógeno é o padrão ouro para reconstruções funcionais e estéticas das atrofias do rebordo alveolar em implantodontia 4, representando, do ponto de vista biológico, o biomaterial ideal para enxertia 5. Dentre os materiais restauradores estéticos, a cerâmica pode ser considerada, atualmente, a melhor escolha para reproduzir os dentes naturais. A coroa Procera AllCeram (Nobel Biocare) representa uma combinação da tecnologia informática e odontologia com prognóstico positivo 6. O planejamento e a reabilitação funcional e estética de pacientes com agenesia dental dependem da integração entre várias especialidades odontológicas. Um paciente com agenesia bilateral de incisivo lateral superior (Figuras 1 e 2) foi encaminhado para tratamento ortodôntico e a opção de correção foi abertura dos espaços na região dos incisivos ausentes, distalizando os caninos para posterior instalação de implantes osseointegrados. Durante o período do tratamento foram utilizadas coroas provisórias com braquetes presos apenas pelo fio ortodôntico (Figura 3). Após o término da correção ortodôntica, verificou-se uma depressão óssea em espessura por vestibular, tornando contraindicada a instalação de implantes sem enxerto ósseo prévio (Figura 4). O paciente manteve a ortodontia para preservar o espaço adquirido. Figura 1 Caso inicial. Figura 2 Radiografia periapical inicial. Figura 3 Coroas provisórias presas aos braquetes. Figura 4 Depressão óssea em espessura. 233

3 Foram realizados exames punho-carpais para determinação da idade óssea do paciente e verificar a viabilidade das cirurgias de enxerto ósseo e implantes osseointegrados, que ainda não estava completa. Após um ano e meio, concluído o crescimento ósseo, efetuou-se a cirurgia para enxerto. A opção escolhida foi o osso autógeno, colhido da linha oblíqua esquerda em dois blocos retangulares e fixados no sentido do longo eixo dos dentes por um parafuso da Neodent cada (Figuras 5 e 6). Ao fim do período de sete meses, preconizado para a integração dos blocos ao leito receptor, realizou-se a cirurgia para fixação de implantes osseointegrados, momento em que pôde ser verificada esta integração (Figura 7). Foram fixados dois implantes idênticos na região dos incisivos laterais superiores com 3,3 mm de diâmetro e 15 mm de comprimento, cilíndricos, hexágonos externos e superfície com duplo tratamento porous, fabricados pela Conexão Sistemas de Prótese (Figuras 8 e 9). Na mesma sessão do procedimento cirúrgico, foram confeccionados provisórios imediatos cimentados sobre pilares Uclas preparados (Figuras 10 e 11). A incisão foi palatinizada, o que causou excesso de gengiva ceratinizada por vestibular e possibilitou a escultura das papilas, seguida de sutura simples (Figura 11). Decorridos 15 meses, necessários para correção de pormenores ortodônticos, fundamentados no posicionamento das coroas provisórias estabelecidas acima dos implantes o que contribuiu para a finalização das movimentações procedeu-se a moldagem utilizando moldeira individual em acrílico. O aspecto gengival ao redor dos implantes era saudável (Figura 12). Os pilares utilizados foram do tipo Ucla metálicos, selecionados pelo baixo custo, estes preparados, receberam cinta de cerâmica com a finalidade de mascarar a cor acinzentada do pilar e evitar problemas estéticos, como a translucidez da cinta metálica na margem gengival (Figura 13). O material escolhido para confecção das coroas foi o sistema Procera AllCeram (Figura 14). As coroas foram adaptadas sobre a cinta de cerâmica e cimentadas sobre estes pilares com cimento resinoso Fuji Plus (Figuras 15 e 16). O controle clínico e radiográfico é realizado anualmente (Figuras 17 e 18). Figura 5 Leito ósseo receptor. Figura 6 Enxerto ósseo autógeno em bloco fixado. Figura 7 Novo aspecto da espessura óssea. Figura 8 Implantes instalados. 234

4 Caderno Científi co Figura 9 Posicionamento vestíbulo-lingual dos implantes. Figura 10 Pilares tipo Ucla preparados para provisórios. Figura 11 Coroas provisórias com estética imediata. Figura 12 Controle pós-cirúrgico - seis meses. Figura 13 Pilares metálicos tipo Ucla definitivos com cinta em cerâmica. Figura 14 Coroas em Procera. 235

5 Figura 15 Caso finalizado. Figura 16 Controle radiográfico - um ano. Figura 18 Caso finalizado. Figura 17 Controle radiográfico - um ano. Discussão O tratamento da ausência de um ou mais dentes na região maxilar anterior é um grande desafio. A agenesia, ausência congênita de pelo menos um dente, é a anomalia dental mais frequentemente encontrada em humanos 7. As possíveis soluções para estes casos incluem fechamento ortodôntico do espaço ou abertura para colocação de prótese fixa ou implantes unitários 8. Para cada uma das opções existem vantagens e desvantagens e a terapia deve ser escolhida de acordo com a indicação técnica do caso. O fechamento do espaço deve ser descartado quando possa provocar desarmonia estética devido à diferença de tamanho, forma e cor existentes entre caninos e incisivos laterais. A recuperação do espaço para posterior colocação de implantes e/ou próteses facilita a adequação funcional e estética. Deve-se salientar que, quando o caso apresentar uma oclusão normal e existir apenas as ausências dos incisivos laterais superiores, o fechamento dos espaços é contraindicado 9. A instalação de implantes osseointegrados é reconhecidamente um método seguro e previsível para reabilitar pacientes edêntulos. O tratamento de áreas estéticas tornou-se um dos desafios em implantodontia. A presença de defeitos ósseos no processo alveolar dificulta a colocação do implante na posição protética ideal, e consequente obtenção de resultados estéticos satisfatórios, exigindo 236

6 Caderno Científi co Os implantes osseointegrados representam hoje uma das melhores opções de tratamento para perda unitária anterior, permitindo uma solução estética e funcional sem a necessidade de utilização dos dentes vizinhos como suporte 11. Para que o resultado esperado seja obtido, alguns aspectos devem ser respeitados, como o devido planejamento, o cuidado com o leito receptor e a correta seleção de fixação que será colocada 12. que um cirurgião utilize técnicas reconstrutivas a fim de recuperar o contorno do rebordo alveolar 10. Os biomateriais de enxertia alógenos, xenógenos e aloplásticos vêm sendo utilizados com frequência, no entanto, estes materiais não apresentam as propriedades osteogênicas dos enxertos autógenos, representando este último o biomaterial ideal para enxertia do ponto de vista biológico 5. O sucesso no emprego da enxertia óssea repousa na observância de fatores como o planejamento cirúrgico, o preparo do leito receptor, a fixação e o recobrimento do enxerto. A proservação do paciente e a instalação dos implantes, decorrido o período de reparação, são também decisivos no resultado 3. Os implantes osseointegrados representam hoje uma das melhores opções de tratamento para perda unitária anterior, permitindo uma solução estética e funcional sem a necessidade de utilização dos dentes vizinhos como suporte 11. Para que o resultado esperado seja obtido, alguns aspectos devem ser respeitados, como o devido planejamento, o cuidado com o leito receptor e a correta seleção de fixação que será colocada 12. As características do implante são de fundamental importância para o sucesso do tratamento. A utilização de coroas provisórias imediatas também é uma excelente opção para o paciente, pois mantém o osso remanescente, reduz o tempo e o custo do tratamento, evita a migração dos dentes adjacentes, melhora a estética e a aceitação por parte do paciente. Tomando-se os devidos cuidados, como indicação correta, planejamento e técnica cirúrgica apurada, os implantes podem ser feitos com carga imediata sem provocar danos aos tecidos moles, nem perda óssea 13. Procedimentos para melhorias das condições gengivais podem ser necessários para aumentar a gengiva inserida ceratinizada, que valoriza a integração estética, condiciona o perfil de emergência, funciona como barreira contra inflamação e mascara a peça de conexão na transição implanteprótese 14. No presente caso, o artifício utilizado foi incisão inicial localizada na região palatina, reposicionando este tecido na região vestibular, aumentando sua espessura. Com o sucesso dos implantes,houve uma preocupação muito grande em se solucionar esteticamente o tratamento restaurador. Os pilares metálicos ganharam popularidade após a introdução do pilar Ucla, que permite a individualização através de fundição, suportando prótese cimentada ou parafusada. Em alguns casos, a correta seleção de um pilar de titânio e sua individualização permite a obtenção de uma restauração com perfil de emergência e estética aceitável. Porém, em casos com margem de gengiva livre muito fina, corre-se o risco da região cervical ficar com um halo escuro, visível devido à cor metálica do pilar, impedindo a difusão e reflexão da luz 15. Dentre os materiais restauradores estéticos, a cerâmica pode ser considerada atualmente a melhor escolha para reproduzir os dentes naturais. As próteses livres de metal são viáveis e uma realidade para a confecção de próteses unitárias. Um dos sistemas mais recentes de cerâmica pura, de nome comercial Procera, é composto por alumina altamente pura e é satisfatoriamente resistente ao ponto de substituir copings de metal para coroas. Este sistema, composto por 99,5% de partículas de óxido de alumínio puro, densamente sintetizado, é indicado para confecção de coroas anteriores e posteriores. A condensação das moléculas de óxido de alumínio contida nos copings resulta em uma superfície livre de poros de extrema resistência. A resistência flexural conseguida nestes sistemas fica em torno de 700 MPa 16. Força e precisão de ajuste, cor, estabilidade, facilidade de cimentação e resistência ao desgaste estão entre características que levam os clínicos a escolher este sistema de coroa quando precisam de restaurações cerâmicas. Além disto, o material não apresenta porosidade e transmite luz sem ser transparente 17. A cimentação adesiva resinosa pode ser empregada com êxito dentro dos procedimentos restauradores indiretos, evidenciando vantagens superiores aos cimentos de fosfato de zinco e ionômero de vidro, principalmente tratando-se de restaurações indiretas livres de metal 18. As próteses unitárias sobreimplantes podem ser cimentadas ou parafusadas. Quando se deseja priorizar, especialmente na região anterior, a estética, as restaurações cimentadas são as mais indicadas

7 Conclusão Os implantes osseointegrados constituem uma alternativa segura no tratamento de agenesias dentárias parciais. Contudo, é necessário adequar este tratamento ao caso clínico em questão para a obtenção da estética ideal, incorporando terapêuticas de várias especialidades odontológicas, otimizando o resultado final. Recebido em: out/2009 Aprovado em: nov/2009 Endereço de correspondência: Euro Luiz Elerati Av. Barão do Rio Branco, 2.588/ Centro Juiz de Fora - MG Tel.: (32) euro@euroelerati.com.br euroelerati@hotmail.com Referências bibliográficas 1. Escóssia Júnior J. Agenesia dental, reabilitação protética com implantes osseointegrados, follow up de 12 anos Relato de caso. ImplantNews 2007;4(6): Zachrisson BU, Stenvik A, Haanaes HR. Management of missing maxillary anterior teeth with emphasis on autotransplantation. American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics 2004;126(3): Paleckis LGP, Picosse LR, Vasconcelos LW, Carvalho PSP. Enxerto ósseo autógeno Por que e como utilizá-lo. ImplantNews 2005;2(4): Kaufman E, Wang PD. Localized vertical maxillary ridge augmentation using symphyseal bone cures: a technique and case report. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18: Costa CES, Pelegrine AA, Cosmo LAM, Macedo LGS, Sendyk WR, França CM. Enxertia óssea Bases biológicas e aplicações clínicas. ImplantNews 2008;5(3): Andersson M, Razzoog ME, Oden A, Hegenbarth EA, Lang BR. Procera: a new way to achieve an all-ceramic crown. Quintessence Int 1998;29: Tavajohi-Kermani H, Kapur R, Sciote JJ. Tooth agenesis and craniofacial morphology in an orthodontic population. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122(1): Bezerra F. Diagnóstico e tratamento de ausências dentárias na região maxilar causadas por agenesia de incisivos laterais. ImplantNews 2007;4(2): Tuverson DL. Orthodontic treatment using canines in place of missing maxillary lateral incisors. Am J Orthod. 1970;58(2): Tosta M. Colocação de implantes em áreas estéticas com defeitos ósseos localizados. Abordagem simultânea. ImplantNews 2004;1(5): Lenharo A. e Júnior, R. R. Implantes osseointegrados na reabilitação de anodontias. Revista APCD 1995;49(3): Almeida EO, Júnior ACF, Pellizzer EP. Restaurações cimentadas versus parafusadas: parâmetros para seleção em prótese sobre implante. Innovations Implant Journal 2007;2(3): Lima JHC, Lemos AB, Rodrigues SOB, Elias CN. Instalação de implante com um estágio cirúrgico visando manutenção de estética gengival. Ver. Bras. Implant 2003;9(2): Benanni V, Baudoin C. A. Estética e perfil de emergência na implantodontia. Porto Alegre: Art. Méd, 2002; 130 p. 15. Yildirim M, Edelhoff D, Hanisch O, Spiekermann H. Ceramic abutments - a new era in achieving optimal esthetics in implant dentistry. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20(1): Guerra CMF, Neves CAF, Almeida ECB, Valones MAA, Guimarães RP. Estágio Atual Das Cerâmicas Odontológicas International Journal Of Dentistry 2007; 6(3): Groten CMF, Axmann D, Pröbster L, Weber H. Determination of the minimum number of marginal gap measurements required for practical in-vitro testing. J. Prosth Dent 2000;83(1): Padilha SC, Oertli DCB, Pereira KL, Menezes Filho PF, da Silva CHV. Cimentação adesiva resinosa. International journal of dentistry 2003;2(2):