MIRIAM ELENIT LIMA DE FACHIN

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1 1 MIRIAM ELENIT LIMA DE FACHIN TRAJETORIA E REFLEXÃO SOBRE A CONSTRUÇÃO DO CONHECIMENTO NO CURSO DE GESTÃO DA CLÍNICA NAS REDES METROPOLITANAS DE ATENÇÃO À SAÚDE Manaus

2 2 MIRIAM ELENIT LIMA DE FACHIN TRAJETORIA E REFLEXÃO SOBRE A CONSTRUÇÃO DO CONHECIMENTO NO CURSO DE GESTÃO DA CLÍNICA NAS REDES METROPOLITANAS DE ATENÇÃO À SAÚDE Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Sírio Libanês de Ensino e Pesquisa para certificação como especialista em Gestão da Clínica nas redes metropolitanas de atenção à saúde com ênfase na linha de cuidado de paciente critico. Orientadora: Prof Drª Maria de Fátima Meinberg Cheade Manaus

3 3 Ficha Catalográfica Biblioteca Dr. Fadlo Haidar Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa Miriam Elenit Lima de Fachín Gestão da clínica nas redes metropolitanas de saúde: Trabalho de Conclusão de Curso/Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Secretários de Saúde, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Manaus, p. Descritores: Gestão da Clínica; Redes de Saúde; Acolhimento; Processos de Gestão; Integração de Sistemas; Fluxograma Analisador. I. Ministério da Saúde. II. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. III Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. IV. Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. V. Trajetória e Reflexão sobre a Construção do conhecimento no Curso de Gestão da Clinica nas Redes Metropolitanas de Atenção a Saúde. Cod XX

4 4 AGRADECIMENTOS Agradeço, inicialmente, a Deus, por ter me dado força, sabedoria para finalizar este curso de especialização. Ao Ministério da Saúde, através da Secretaria de Atenção à Saúde e a Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas SUSAM, pela oportunidade. Ao Hospital Sírio Libanês por intermédio do Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa e à Fundação Dom Cabral, pelo compromisso e operacionalização prestados no decorrer das aulas. A todos os profissionais que contribuíram direta ou indiretamente para o sucesso do curso de Gestão da Clínica nas Redes Metropolitanas de Atenção à Saúde. À Prof. Drª. Maria de Fátima Meinberg Cheade, obrigada pela competência extraordinária mostrada como facilitadora e orientadora nesta trajetória. Sua dedicação, compreensão, seriedade e, acima de tudo, à tolerância proporcionada, assim como, a segurança e estimulo para a construção do nosso conhecimento. Ao Conselho Nacional de Secretários de Saúde CONASS e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde CONASEMS pela iniciativa. À Secretaria Executiva Adjunta de Atenção Especializada da Capital através de então Dra. Sandra de Lima Braga pela indicação e autorização de minha participação nesta especialização, o qual contribui grandemente no meu crescimento pessoal e profissional. Ao Diretor do Hospital Pronto Socorro da Criança Zona Leste através do Diretor Dr. Joaquim Alves Barros Neto, pela compreensão e liberação para participar das aulas, apesar das dificuldades de recursos humanos no hospital. Ao meu esposo Augusto, meus filhos Gabriel, Nirvana e Danny, obrigada por todos os momentos que dividiram comigo, por suportarem as ausências e sempre oferecendo conforto e segurança. A todos meus colegas de enfermagem do HPSC Zona Leste que não mediram esforços para me auxiliar nesta jornada especialmente a Enf. Marivone Serrão, Francisca Branco e Tec. Enf. Katia Guimarães. Finalmente meu agradecimento especial para a Dra Sonia Rego Diretora Clinica do HPSC-ZL e a Nutricionista Dra. Célia Guedes pela amizade, apoio e incentivo.

5 5 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 6 PARTE I: ACOLHIMENTO I ENCONTRO NACIONAL SITUAÇÃO PROBLEMA ONOFRE Síntese Individual Síntese Reflexiva II ENCONTRO - TEMA: LIGA LÁ Síntese Individual Liga Lá Sr. AIRTON Síntese Reflexiva IV ENCONTRO Síntese Individual Síntese Reflexiva V ENCONTRO - TEMA: NOVO EM FOLHA Síntese Individual Síntese Reflexiva VI ENCONTRO Síntese Reflexiva VII ENCONTRO Síntese Individual Síntese Reflexiva VIII ENCONTRO Reflexão CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERENCIAS PARTE II -MEMORIAL DE TRAJETORIA ESPECTATIVAS PERFIL DO ESPECIALIZANDO p. 7

6 6 INTRODUCÃO Os processos de gestão em saúde vêm sendo desafiados a adotar medidas concretas voltadas à implantação de novas dinâmicas organizativas e políticas institucionais, sejam no sistema público ou privado. Neste contexto o SUS vem com a proposta de enfrentar esse desafio, enfocando a saúde como um direito da humanidade no atendimento ao usuário dos serviços públicos de saúde através da integração dos sistemas de saúde e articulação das ações de prevenção, promoção e recuperação e abordagem integral dos indivíduos e das famílias. O Hospital Sírio-Libanês por intermédio do Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa IEP/HSL, como um dos hospitais de excelência ao serviço do SUS, busca no curso de Gestão da Clinica nas Redes Metropolitanas de Atenção á Saúde, com ênfase nas linhas de cuidado materno-infantil, paciente critico e urgência e emergência. Contribuir com a formação de gestores e profissionais de nove regiões metropolitanas do país a fim de aprimorar a gestão do sistema de saúde e reorganizar o processo de trabalho, para facilitar o acesso do usuário as Unidades e Serviços que necessita. O desenvolvimento do processo ensino aprendizagem foi realizado através de uma metodologia construtivista, ou seja, com estratégias de ação ativa, partindo da realidade do aluno (realidade interna, cultural e social), permitindo-lhe confrontar suas percepções individuais com as da realidade e do grupo. Procurando integrar sempre a teoria e a prática em suas atividades diárias e buscando mudar a visão do modelo assistencial no sentido de centrar o atendimento no usuário e suas necessidades mediante um processo de trabalho baseado em tecnologias leves e leve-duras. Consequentemente em cada encontro, os discentes trabalharam a construção do conhecimento coletivamente a partir de situações problemas significativos apresentados pelos responsáveis do curso e o resultado desta aprendizagem permitiu a construção do projeto aplicativo e o portfolio, instrumento valioso que permite o acompanhamento do aluno no processo formativo. Portanto este estudo apresenta a trajetória da busca do conhecimento dos diversos assuntos trabalhados em cada modulo e o registro dos processos vivenciados a partir das situações problemas de saúde, assim como as percepções do processo ensino aprendizagem. Oferece aos leitores a oportunidade para compreensão da realidade dos serviços de saúde ofertados aos usuários do SUS. Assim como permite refletir sobre a necessidade de um cuidado com um saber fazer cada vez mais múltiplo, com uma equipe de profissionais da capital e de municípios do interior das mais variadas profissões, engajadas, autônomas, funcionais e criativas.

7 7 PARTE I ACOLHIMENTO I ENCONTRO NACIONAL No dia , viajamos para a cidade de São Paulo vários profissionais da área de saúde da cidade de Manaus para realizar o primeiro encontro do curso de Especialização em Gestão da Clinica nas Redes Metropolitanas de Atenção a Saúde; evento realizado no período de 17 a 20 de Maio de 2011, na cidade de Águas de Lindóia MG. No aeroporto fomos acolhidos por um grupo de pessoas muito solidarias que faziam parte da organização do evento e fomos levados ao Hospital Sírio Libanês, local onde foi realizada a abertura do curso. Iniciou-se a cerimônia de abertura aproximadamente as 19:00 horas no auditório do referido Hospital, com a presença dos participantes das nove regiões metropolitanas do país e as autoridades organizadoras e convidadas dentre eles o Ministro de Saúde, a Presidente do Hospital, o Secretário Municipal de Saúde de Manaus Dr. Francisco Deodato que engrandeceu com sua presença este evento, todos manifestarão as boas vindas e parabenizam, reforçando a importância deste curso. Concluída esta abertura compartilhamos um coffe-break e as 21h00min fomos conduzidos até os ônibus que iriam nos levar a cidade de Águas de Lindóia/MG na qual chegamos aproximadamente as 02h00min da manhã e fomos recepcionados no Vacance Hotel, edifício com dependências e estrutura belíssimas. A partir do dia 18 de Maio, desenvolveram-se todas as atividades programadas para este evento, iniciando-se pela manhã no centro de convenções do hotel com as atividades de acolhimento aos especializandos, apresentação da equipe docente e não docente seguido de plenária. Posteriormente foram formuladas perguntas sobre saúde para testar o conhecimento com resposta cronometrada. A metodologia de ensino e aprendizagem esta alem dos paradigmas utilizados normalmente, apesar de trabalhar na docência e administração muito dos conteúdos questionados eram modernos o que me fez, perceber a necessidade de me atualizar nas questões relacionadas à saúde.

8 8 1. SITUAÇÃO PROBLEMA ONOFRE Pela tarde trabalhamos com o grupo diversidade sobre a situação problema do caso Onofre; paciente com diagnóstico de AIDS, que fora liberado para sua residência devido o hospital não ter condições de manter-lo internado alegando falta de leitos e os cuidados prestados pela instituição se restringiam a mudança de terapia medicamentosa. Entretanto, a família não tinha condições de cuidar do mesmo devido a não aceitação de sua condição sexual que alem de indisciplinado não obedecia à terapia. Depois de realizado à leitura e análise do caso, o grupo identificou vários problemas e suas causas e definimos a síntese provisória, entre elas consideramos: Ausência de protocolos de referencia e contra referencia, por falta de compromisso com o usuário do gestor e profissionais; falta de comunicação inter-setorial devido à falta de acompanhamento no resultado do processo evidenciado neste caso; Ausência de humanização (escuta, acolhimento) por falta de implantação dos dispositivos do PNH; despreparo multiprofissional para alta (protocolo, paciente, família e rede básica) como descrevemos pela ausência da implantação e implementação de protocolos integrados com foco no usuário/família; falta de assistência social (responsabilização e compromisso com o usuário) justifica-se muitas vezes por ausência de vinculo com o SUS, formação acadêmica deficiente e ausência no processo de educação permanente; assim como Falta de articulação interinstitucional governo e não governo por ausência de gestão do sistema da rede como um todo e visão fragmentada do cuidado. Assim mesmo foram definidas duas questões para estabelecimento das estratégias de solução do problema: Como reorganizar a rede de atenção à saúde para garantir a continuidade do cuidado? Como a gestão em saúde pode implantar/implementar estratégias para melhoria do processo de trabalho com foco no compromisso do profissional com o usuário? 1.1. Síntese Individual O texto de Onofre mostra o atual modelo assistencial da saúde, centrada no ato prescritivo, um processo de trabalho partilhado que desconhece o sujeito como um todo que traz consigo além de um problema de saúde uma historia de vida. Onofre é mais um usuário do sistema único de saúde (SUS) que não teve acolhimento e consequentemente o atendimento necessário por parte dos profissionais de saúde. Consequentemente em base a este problema de fragmentação dos serviços assistenciais, a proposta da integração dos serviços e ações de saúde fundamentadas na Rede de Atenção da Saúde (RAS), aparece como uma perspectiva para efetivação da continuidade e a globalidade dos serviços. (LAGROTTA, 2010). Entretanto a rede de

9 9 atenção básica à saúde, ainda não está preparada para desempenhar seu papel, conforme as diretrizes instituídas pela Portaria MS nº 4.279, de 30/12/2010. Para Franco e Junior (2004), uma maior resolutividade da assistência em nível das UBS`s poderá reduzir a demanda por consultas especializadas e exames, especialmente o de maior complexidade, reservando os recursos públicos para garantir os procedimentos realmente incontestáveis. Assim mesmo relata que a resolutividade na rede básica está ligada ao recurso instrumental e conhecimento técnico dos profissionais, mas também à ação acolhedora, ao vinculo que se estabelece com o usuário e ao significado que se dá na relação profissional/usuário. Sobre este enfoque a política de humanização do SUS, propõe o trabalho transdisciplinar para a equipe de saúde, onde o acolhimento ao individuo fortalece a comunicação, a mudança das praticas de saúde, a clinica ampliada, a escuta, garantia de continuidade de assistência com sistema de referencia e contra-referencia, e mudança nos modelos de atenção e gestão dos processos de trabalho; tendo como foco as necessidades dos cidadãos e a produção de saúde (BRASIL, 2004). Segundo o Ministério de Saúde (2009), acolher é um compromisso de resposta às necessidades da pessoa que atendemos. Para Fracolli, L.A. (2001) o acolhimento é um instrumento de trabalho que incorpora as relações humanas, pois deve ser apropriado por todos os trabalhadores de saúde em todos os setores do atendimento. Não se limita ao ato de receber, mas a uma seqüência de atos e modos que compõem o processo de trabalho em saúde; assim, "acolher" não significa a resolução completa dos problemas referidos pelo usuário, mas a atenção dispensada na relação, envolvendo a escuta, a valorização de suas queixas, a identificação de necessidades, sejam estas do âmbito individual ou coletivo, e a sua transformação em objeto das ações de saúde. Para Hartz e Contandriopoulos (2004), faz-se necessário a integração entre provedores dos serviços assistenciais para a criação de um autentico sistema de saúde, reconhecendo a interdependência dos gestores e organizações. Num sentido mais amplio indica uma rede de cuidados com múltiplas dimensões de integração entre os diferentes subsistemas relacionando a clinica e a governança, as representações e valores coletivos, visando o aperfeiçoamento dos recursos e ampliação das oportunidades de cuidados aos usuários de saúde. Consequentemente a Atenção Básica é apontada como o eixo norteador da reorganização de toda a rede, na linha do cuidado, a atenção básica está na base, sendo a porta de entrada do paciente. Portanto é através dela que se pode alcançar uma melhor distribuição da demanda, visto que ainda a baixa resolutividade das linhas de cuidado, contribuem diretamente para o alto custo da atenção especializada. A implantação de linhas de cuidado deve ser a partir das unidades de ABS, que tem a responsabilidade da

10 10 coordenação do cuidado e ordenamento da rede para que o cuidado não seja interrompido (BRASIL, 2009). O grupo como um todo chega a concluir que para a reorganização da Rede de Atenção a Saúde será necessária uma abordagem integral da assistência, considerando a integração vertical e horizontal dos sistemas de prestação de serviços. Sendo a: 1- Atenção Primaria a Saúde: a função resolutiva dos cuidados primários sobre os problemas mais comuns de saúde, a partir da qual se realiza e coordena o cuidado em todos os pontos de atenção ( Portaria MS Nº , 30 de Dezembro de 2010), que se articulam pela via de tecnologia de gestão das clinicas, numa rede capaz de prestar atenção continua a sua população, vinculação do usuário com responsabilidade. 2- Conhecimento e implementação das políticas existentes para organização da rede, como: integração, articulação, sensibilização entre os atores envolvidos. 3- Mudanças do processo de trabalho na rede: Com abordagem multiprofissional; Implementação da Programa Nacional de Humanização; Vinculação do profissional/usuário com responsabilidade; Propor mudança na formação profissional, preparando-o para atuar na rede SUS; Projetos terapêutico, com linha de cuidado para usuário; Elaboração e implementação de protocolos (fluxo, referencia e contra referencia). 4- Monitoramento da implementação da rede, reunindo indicadores que avalie periodicamente o funcionamento da Rede de Atenção a Saúde, acompanhando, organização estrutura, funcionamento e autonomia. Atenção ambulatorial de qualidade, evitando hospitalizações, reduzindo números de internações; Orientações a comunidade na educação em saúde, recebendo ações educativas, na promoção, prevenção e recuperação; Atendimento na rede básica com avaliações clinicas rigorosas, evitando encaminhamento a especialista; Acolhimento aos usuários e monitoramento de sistema de informação integrado. 5- Linha de Cuidado: Reorganização dos fluxos assistências na rede básica, apresentando qualidade e tecnologias necessárias a assistência, envolvendo todo os atores sócias, iniciando o processo de integralidade, onde há garantia nas ações preventivas, curativas e reabilitação. O projeto terapêutico ao ser iniciado pelo medico ou equipe multiprofissional, com conhecimento do funcionamento dos serviços da rede e recursos necessários, iniciando uma orientação correta ao usuário ao atendimento de sua necessidade. Tendo a Rede Básica a responsabilidade sobre o cuidado (UBS/ESF),

11 11 resolvendo a maior parte dos problemas e onde acompanha e garante o acesso aos outros níveis, com efetividade e eficácia. 6- Adesão do gestor: a atuação do gestor iniciando pela responsabilidade, coordenação, articulação, negociação, planejamento, financiamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria. Participação ativa na Implementação de políticas na área da saúde, a partir da rede básica ate a alta complexidade, agindo com rigor nas contratualizações. Assim mesmo foram definidos os conceitos de: Integração horizontal ocorre quando duas ou mais unidades produtivas que produzem os mesmos serviços ou serviços substitutivos, se juntam para se transformarem numa única unidade ou numa aliança inter-organizacional. Os dois fatores motivadores da integração horizontal são busca de economia de escala e ganhos de fatias de mercado. (Revisão Bibliográfica sobre Redes de Atenção a Saúde. Eugênio Vilaça Mendes. Disponível em: < Integração vertical refere-se à combinação, numa mesma organização ou numa aliança inter-organizacional, de diferentes unidades produtivas que eram previamente autônomas, mas cujos produtos são insumos de uma unidade para outra. Os fatores motivadores da integração vertical são menores custos de transação no sistema e aumento da produtividade pela otimização de recursos comuns (por exemplo, médicos e enfermeiras). Como suporte ao desenvolvimento da situação problema, foi apresentado pelo Coordenador do Curso, a Matriz SWOT (Strehgths, Weaknesses, Opportunities e Threats), conhecida como Matriz FOFA (pontos Fortes e Oportunidades, pontos Fracos e Ameaças). O uso desta ferramenta permite a análise do ambiente Externo e Interno da organização. Por análise Externa entendemos todas as forças ambientais que estão fora da organização e que podem afetá-las direta ou indiretamente, consideradas como Oportunidades e Ameaças. Em relação ao Ambiente Interno, podemos entendê-lo através do reconhecimento dos pontos Fortes e Fracos, ou seja, competências e incompetências da organização. Assim, a aplicação da Matriz FOFA permite à organização ter uma visão geral e profunda da sua situação. Segundo Valim (2011) o modelo SWOT é um desses instrumentos que possibilita a identificação das forças e fraquezas internas e as oportunidades e ameaças do ambiente externo; ter a percepção antecipada desses elementos fará com que se aproveite melhor as oportunidades e se tenha um menor impacto com as ameaças.

12 Síntese Reflexiva Este primeiro encontro Nacional do Curso de Gestão da Clinica nas Redes Metropolitanas de Atenção à Saúde, caracterizou um evento organizado e baseado em ações acolhedoras e com boa inter-relação humana. Considero um evento de grande importância devido ao envolvimento do Ministério de Saúde em parceria com o Hospital Sírio Libanês e a Rede Municipal e Estadual de Saúde de 09 Regiões da Rede Metropolitana para a capacitação de gestores e diversos profissionais de saúde. As estratégias de ensino aprendizagem baseados na problematização com foco nas metodologias ativas, foi inovadora, toda vez que estamos acostumados a aulas expositivas onde o principal ator é o professor e não o aluno. Esta técnica estimulou o pensamento critico reflexivo e participação ativa do aluno no trabalho em equipe; valorizando o conhecimento empírico dos participantes. Também nos incentivou a pesquisa individual para posteriormente de forma coletiva chegar a propostas estratégicas para as possíveis soluções do problema apresentado. Esta metodologia foi difícil porque não conseguimos nos encontrar rapidamente ou unificar nossos pensamentos com fluidez para solucionar o problema de Onofre deixando muito trabalho pendente na plataforma. Importante repensar as metodologias de ensino usadas nos treinamentos de profissionais que trabalham na área da saúde, mais precisamente no SUS, no sentido de buscar uma preparação previa de estudo sobre o tema é fundamental como alternativa de aprendizagem, de tal forma que, ao termino do trabalho, todos possam ter avançado e aprendido mais em relação ao tema. O exercício sob a Matriz SWOT proposto com o problema de Onofre foi fundamental, pois contribuiu minha visão gerencial, me permitiu fazer a analise geral do serviço de enfermagem e redefinir as estratégias de ação, para cumprir com a missão da instituição. Neste contexto as ações foram centradas mais num serviço de enfermagem humanizado, na valorização do potencial humano de trabalho e monitorização dos processos e resultados. Reconheço que fiquei muito preocupada para os demais encontros, mais foi muito positivo e benéfico ter sido contemplada para participar desta especialização, tenho certeza que contribuirá muito na minha formação pessoal assim como na minha pratica profissional. Quero também comentar, a importância da realização do curso fora de nosso ambiente de trabalho, isto permitiu uma dedicação exclusiva ao aprendizado e busca do conhecimento dos diversos temas trabalhados. Alem o Vacance Hotel oferece uma estrutura física apropriada, e a cidade de Águas de Lindóia um clima maravilhoso para estas atividades. Devo ressaltar que as experiências vivenciadas neste curso foram articuladas por ações humanizadas, de trabalho em equipe com acesso aos diversos serviços, que

13 13 possibilito a resolutividade das atividades mais complexas solicitados pelos orientadores; desta forma podemos reconhecer que o acolhimento foi o eixo central de todo este processo de trabalho, se constitui fonte construtora de vinculo entre membros de cada equipe, professores e pessoal administrativo, favoreceu o compartilhamento de saberes e angustias; assim como criou um ambiente acolhedor nas reuniões e no dia-a-dia do trabalho, estimulando os participantes a relatarem suas dificuldades e não desistência neste primeiro momento. 2. II ENCONTRO - TEMA: LIGA LÁ Primeiro encontro Regional do curso de Gestão da Clínica nas Redes Metropolitanas de Atenção à Saúde, ocorrido nos dias 08, 09 e 10/06/2011 em Manaus, nas instalações da Assembléia Legislativa do Estado do Amazonas - ALE/AM. Iniciamos este evento com ausência de nossa facilitadora Sra. Fátima Cheade, por não ter tido condições de chegar a tempo em decorrência do atraso de seu vôo; muita ansiedade, devido às pendências de trabalho para apresentação, houve mudança de metodologia. O Coordenador do curso Dr. Maurício, dividiu a turma em pequenos grupos; retirou um membro de cada grupo diversidade e com estes, constituiu novo grupo, com foco na troca de conhecimento sobre a matriz swot do caso Onofre, tendo por objetivo, a montagem de uma nova matriz consolidada com os pontos em comum existentes em cada equipe. Em um segundo momento, em plenária foi apresentado à nova matriz SWOT do caso Onofre por um responsável da nova equipe. A estratégia de ensino utilizada, busco a integração de capacidades cognitivas, psicomotoras e atitudinais dos participantes. Assim como contribuiu para a reflexão sobre a importância da matriz SWOT como instrumento que possibilita identificar os pontos fortes e fracos do meio interno e as ameaças e oportunidades do meio externo da organização para buscar estratégias de solução ao problema do senhor Onofre assim como de nossas atividades diárias. Segundo Masseto (2003), as técnicas coletivas ampliam o conhecimento individual, pois permitem que cada um exponha suas idéias a outros e depois faça uma síntese dessas contribuições, para isso supõe sempre uma preparação previa de estudo individual sobre o tema a ser discutido. O autor também descreve que a variação de técnicas permite atender as diferenças individuais existentes em cada grupo, favorece o desenvolvimento das diversas características do aluno, permitindo o entrosamento e interação com os demais grupos como um todo.

14 14 Para Gil, 1997, a discussão em grupo: favorece a reflexão acerca de conhecimentos obtidos mediante leitura ou exposição; desenvolve novos conhecimentos mediante a utilização de conhecimentos e experiências anteriores; favorece o enfoque de um assunto sob diferentes ângulos, da oportunidade aos alunos para formular princípios com suas próprias palavras e sugerir aplicações para esses princípios assim como facilita a aceitação de informações ou teorias contrarias as crenças tradicionais ou idéias previas. Continuando as atividades deste encontro na tarde deste primeiro momento reunimos com nossa equipe do grupo diversidade D-92 e nos foi entregue para trabalho a situação problema do caso Liga Lá Sr. Airton. Após leitura e analise empírica do caso identificamos vários problemas, sendo um dos principais às dificuldades enfrentadas pelo usuário para acesso ao atendimento no sistema da saúde e definimos a síntese provisória. A falta de especialistas é um problema crônico no sistema de saúde brasileiro e para amenizar esse problema funciona a rede de amizades para alguns. Indefinição do fluxo de referencia e contra referencia devido à desarticulação da rede; falta de sistema de regulação para priorização do atendimento por inexistência de protocolo de classificação de risco; diagnóstico e tratamento tardio por dificuldade de acesso na rede de atenção básica; deficiência de acolhimento devido à falta de implementação do PNH; falha na avaliação clinica o mesmo pode ser por formação inadequada ou pouca compromisso dos profissionais; não utilização dos protocolos existentes por desconhecimento, falta de vontade ou insatisfação profissional; inexistência de prontuário eletrônico devido a custo elevado; Insuficiência de leitos operacionais por deficiência da implantação de PNAB. Sendo a pergunta para a pesquisa: Como organizar o sistema de regulação visando à garantia de atendimento do usuário a partir da classificação de risco? 2.1. Síntese Individual Liga Lá Sr. AIRTON Embora sejam inegáveis e representativos os avanços alcançados pelo SUS nos últimos anos, torna-se cada vez mais evidente a dificuldade em superar a intensa fragmentação das ações e serviços de saúde e qualificar a gestão do cuidado no contexto atual (Portaria nº 4.279/2010). No caso de Airton observamos uma atenção fragmentada sem acolhimento e acessibilidade imediata no nível de especialidade, apoio diagnóstico e terapêutico insuficiente para solucionar seu problema de saúde; caracterizando o modelo de atenção à saúde vigente. A carência de profissionais em saúde independente da especialidade é assunto que mobiliza muitos gestores em todo o mundo. Em 2006 a Organização Mundial de Saúde OMS em seu relatório que trata do assunto estima que falte no mundo cerca de 4,3 milhões

15 15 de médicos, parteiras, enfermeiros etc. Nos países mais pobres a necessidade se agrava. (OMS, 2006). Também no Brasil há uma carência de trabalhadores de saúde que, quando comparado com o padrão mundial, sendo acentuada nas regiões mais pobres do país (EPSM, 2009) Em 2008, o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde informava a existência de profissionais médicos ocupados em estabelecimentos e serviços de saúde, indicando uma disponibilidade de 135 médicos ocupados por 100 mil habitantes. Analisando por região, observou-se que, do total de médicos do país ocupados no setor saúde mais da metade - 54,33% - estavam concentrados no Sudeste. O número de profissionais ocupados das regiões Norte e Centro-Oeste correspondia a apenas 11,66% do total do país (EPSM, 2009). Para Lagrotta (2010), a linha de cuidado torna-se imperativo para o rompimento de ações uni profissionais, fragmentadas e desarticuladas, ações e serviços de saúde centrados em procedimentos, tarefas e atos desconexos. A idéia é gerar responsabilidade no cuidar da pessoa desde o momento em que ela se insere no sistema de saúde até a satisfação possível de sua necessidade integral e sem solução de continuidade em seu percurso de cuidado. Para efetividade dessa atenção é fundamental a busca de maior integração e organização dos serviços de saúde redirecionando suas ações e serviços. Neste contexto a implantação da Política Nacional de Regulação (2004), tem ganhado destaque vinculandose as novas formas de gestão pública a fim de prover o acesso dos cidadãos a todas as ações e serviços necessários para a resolução dos seus problemas de saúde, otimizando os recursos disponíveis e reorganização a assistência.. Segundo as diretrizes emanadas da Norma Operacional da Assistência a Saúde/SUS - NOAS 01/2002, define Regulação assistencial como a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada, efetivada por meio de Complexos Reguladores. Articulada com a avaliação das necessidades de saúde, planejamento, regionalização, programação e alocação de recursos (PPI), além das ações de controle e avaliação. A Portaria GM/MS nº. 1559/2008 instituiu a Política Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde, que organiza a regulação em saúde em três dimensões de atuação, integrado entre si: Regulação dos Sistemas de Saúde Regulação da Atenção à Saúde Regulação do Acesso ou Regulação Assistencial Tem como objeto os sistemas municipais, estaduais e nacional de saúde, e como sujeitos seus respectivos gestores públicos, definindo a partir dos princípios e diretrizes do

16 16 SUS, macro-diretrizes para a Regulação da Atenção à Saúde e executando ações de monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância desses sistemas. Tem como objetivo implementar uma gama de ações meio que incidam sobre os prestadores, públicos e privados, de modo a orientar uma produção eficiente, eficaz e efetiva de ações de saúde, buscando contribuir para a melhoria do acesso, da integralidade, da qualidade, da resolubilidade e da humanização dessas ações. Portanto é fundamental a organização e regulação do trabalho, o planejamento da oferta de serviços com acolhimento e utilizando a classificação de risco na perspectiva da equidade. Neste sentido o Sr. Airton como ser humano e cidadão com necessidade de atendimento imediato para dar continuidade ao tratamento de saúde, em outra unidade com serviço especializado em nefrologia, deveria ter assegurada à continuidade deste cuidado, mediante transferência para outra unidade de contra-referência. A UBS tem a responsabilidade sobre seu cuidado, devendo ser o gestor do projeto terapêutico e por tanto acompanha-lo, garantindo o acesso ao nível especializado de assistência assim como a contratransferência para que o vinculo continue com a equipe básica, que tem missão de dar continuidade seus cuidados e evitar complicações do rim. Neste segundo encontro tivemos a primeira reunião com a facilitadora senhora Fátima Cheade, e os integrantes do grupo da Linha de Cuidado ao Paciente Critico. Houve a oportunidade de apresentação e interação entre todos os integrantes (Alexandra de Biasi Amaral, Ana Lúcia Nabero, Carolina Pereira Lobato, Clene Lopes, Eugênia Fração, Felizardo de Almeida Monteiro, Miriam E. Lima de Fachín, Nelson Barbosa da Silva, Tatyana Costa Amorim, Vera Batista) e foi iniciada a oficina de trabalho sobre o projeto aplicativo. O grupo identificou a situação inicial, situação desejada e priorizo os problemas relevantes, para continuar trabalhando na plataforma e nos diferentes módulos do curso, sendo postado o resumo na plataforma por Alexandra Amaral. No ultimo dia deste modulo os integrantes do grupo D-92, após pesquisa bibliográfica sobre situação problema Liga lá - caso do Airton, concluímos que para garantir o atendimento do usuário a partir da classificação de risco faz-se necessário reordenamento do Sistema de Regulação baseado nas novas políticas do SUS. Tais como universalidade do acesso; atendimento em todos os níveis de atenção a saúde; acolhimento qualificado; identificação/conhecimento da RAS; escuta com atendimento resolutivo (avaliação clínica qualificada nos encaminhamentos); territorialização da rede básica; cadastro dos estabelecimentos de saúde; qualificação e perfil de RH (Educação permanente); educação em saúde voltada para o usuário; adequação de área física; elaboração de protocolo de acolhimento e de classificação de risco; identificação de necessidade da população; integralidade dos serviços; Política Nacional de Regulação; garantia da referencia e contra-referencia (transporte sanitário); definição de protocolos

17 17 clínicos e protocolos de acesso; reorganização do processo de trabalho; RAS articulada e resolutiva com sistema de informação; monitoramento e avaliação assim como estabelecimento de indicadores de saúde. Mudanças nos modelos de atenção precisam ser realizadas, por mais complexo que seja não consegue, sozinho, dar conta da atenção integral aos indivíduos e coletivos. Esta tarefa depende de muitos saberes e práticas para que a clínica e a saúde coletiva se dêem de forma ampliada e contínua, e muitos outros ainda podem ser necessários para lhe dar suporte logístico. A aplicação da Matriz SWOT como ferramenta importante de gestão na situação problema Liga Lá, relembrou a necessidade de avaliar continuamente os pontos fortes e fracos, assim como as oportunidades e ameaças do meio interno e externo da instituição para trabalharem-se oportunamente as estratégias de solução. Assim mesmo a oficina de trabalho - OT, abordando o tema Fatores Críticos de Sucesso, na Plenária apresentada pelos Prof. Dr. Maurício e Edson, mostra a necessidade de maior eficiência e rapidez para identificar as ameaças e trabalha-lhas para o alcance dos objetivos e resultados esperados da instituição; é mais uma ferramenta para gestão; dentre outros. Seguidamente realizamos o exercício reflexivo com orientação da nossa facilitadora Sra. Fátima, onde no primeiro momento definimos a identidade da organização de trabalho e a nossa responsabilidade. No segundo momento identificamos o foco da organização, ou seja, o serviço que oferta e levantamos os fatores considerados críticos para o alcance dos objetivos e resultados esperados pela organização e no terceiro momento socializamos com apresentação desses resultados. 2.2 Síntese Reflexiva Analisando o problema do Sr. Airton percebe-se que não se cumpre a Constituição Brasileira, onde a saúde é um dever do Estado e um direito de todos os cidadãos. Pois apesar dos avanços do SUS desde sua criação, o cuidado da pessoa portadora da necessidade de saúde ainda ocorre no contexto de uma crescente racionalização, continuam a desafiar gestores e profissionais de saúde, especialmente nos níveis de especialidades, apoio diagnóstico e terapêutico de media e alta complexidade. O modelo assistencial vigente carece de uma interação de saberes e práticas necessárias para o cuidado integral à saúde, encontra-se muito distante da forma idealizada pelo SUS, prevalece o uso do modelo médico hegemônico. Portanto requer mudança no processo de trabalho na rede de atenção básica, onde a assistência deve ser multiprofissional, centrado nas diretrizes como a do acolhimento e vinculação com a clientela.

18 18 Portanto o acolhimento como prática nas ações de saúde e até mesmo na gestão do sistema é uma estratégia para promover o compromisso e confiança do usuário com a equipe. É um modo de operar os processos de trabalho em saúde de forma a atender a todos que procuram os serviços de saúde. Os instrutores deste curso vêm trabalhando este entendimento nos especializandos, através de estratégias de ensino aprendizagem baseado na problematização. Há uma necessidade de aprendizagem e desenvolvimento de habilidades e atitudes que valorize e promova o novo modelo de atenção e gestão da saúde no Brasil. Pretende com isso melhorar a fragmentação do cuidado e romper com ações e serviços de saúde centrado em procedimentos ou tarefas, gerando responsabilidade dos profissionais, do serviço em conjunto com o usuário desde o momento em que ela se insere no sistema de saúde até a satisfação de sua necessidade integral. Vale ressaltar que as ferramentas de gestão ofertadas no ensino aprendizagem tais como: a Matriz Swot e os Fatores críticos de Sucesso possibilitam a analise de todo o processo de trabalho na instituição e permitem identificar oportunamente falha ou ameaças que prejudicam uma atenção integral e buscar novas estratégias de solução baseado no conhecimento da rede de atenção básica. Assim como compreender que as atividades em saúde não apenas são procedimentos técnicos, mas que precisam de intervenções no processo como um tudo, bem como na dinâmica social e na organização dos serviços. 3. IV ENCONTRO Terceiro encontro regional do curso, ocorrido nos dias 03, 04 e 05/08/2011 em Manaus, nas instalações da Universidade Paulista - UNIP. Iniciamos as atividades com apresentação em plenária da Situação inicial, situação desejada e seleção de problemas do projeto aplicativo; contamos com a presença dos Secretários de Estado da Saúde Dr. Wilson Alecrim - SES/AM e Dr. Francisco Deodato Guimarães - SEMSA Manaus, assim como do Sr. Raimundo Nonato, Prefeito Municipal do Careiro da Várzea e os Secretários de Saúde da SEMSA de Manacapuru, Careiro da Várzea e Rio Preto da Eva. Contamos ainda com a presença do Dr. Evandro Melo - SEA Interior e Dra. Denise Machado - Diretora SEMSA Manaus. Os comentários feitos pelos convidados após as apresentações foram relevantes, consideraram os temas importantes. Para o Dr. Alecrim todas as doenças passaram a ser urgentes, refere que a solução é a classificação de risco, implantação da política de humanização e reorganizar a rede estabelecendo a tipologia física e funcional das unidades do SUS e solicita que disseminemos o conhecimento adquirido, mudemos e transformemos

19 19 o SUS e depende de todos nos. O Dr. Deodato refere que o curso oferece expectativas, as pessoas que estão participando são conscientes da responsabilidade para levar a aplicação do conhecimento adquirido para o Estado e diz que os projetos serão aplicados, entretanto precisa de informações reais e precisas. No horário vespertino, o Prof. Maurício apresentou-nos o fluxograma analisador, que deverá ser utilizado quando da elaboração da nova tarefa. Para Merhy (1998) tecnologias de gestão do trabalho consistem no uso de instrumentos analisadores e auto-analíticos, como tecnologias potentes para propiciar avaliações do trabalho desenvolvido nos serviços de saúde. Para ele, O fluxograma analisador se constitui num instrumento de análise, que interroga os para que, os que e os como dos processos de trabalho, e ao mesmo tempo revela a maneira de governá-lo. A idéia de se operar com instrumentos de natureza analítica apóia-se na proposta de que a construção de tecnologias que operem com processos auto-analíticos e auto-gestivos, articuladas às finalidades dos serviços de saúde, podem ser instrumentos potentes na viabilização do SUS. Por tanto o fluxograma analisador, vai ampliar a compreensão das equipes gerenciais e diretamente responsáveis pelo cuidado sobre como se desenvolve seu processo de trabalho cotidiano, tendo como foco central o usuário. Ele é representado por três símbolos, convencionados universalmente: a elipse representa sempre a entrada ou saída do processo de produção de serviços, o losango, indica os momentos em que deve haver uma decisão para a continuidade do trabalho e um retângulo, diz respeito ao momento de intervenção, ação, sobre o processo (MERHY E FRANCO, 2007). Posteriormente trabalhamos as narrativas descritivas realizada por cada membro do grupo diversidade 92 e construído a síntese provisória do grupo onde foram levantados diversos problemas: Não existe avaliação de desempenho para melhoria continua da qualidade do cuidado; falta de política de recuperação; assim como definir metas com os profissionais, Motivação; Controle e monitoramento por meio de indicadores e Acolhimento profissional; A pergunta concluída para pesquisa foi: Como obter a vinculação (responsabilização, compromisso) dos profissionais de saúde ao processo de trabalho para garantia da continuidade do cuidado na Rede de Atenção a Saúde RAS. Palavra chave: Política de recursos humanos.

20 Síntese Individual Para obter a vinculação faz-se necessário um trabalho democrático, participativo e de respeito às diferenças, lidando com as questões dos preconceitos e preconcepções dos trabalhadores de saúde em relação aos usuários, desconstruindo a relação poder/saber, apoiando a equipe na análise das implicações inerentes a própria relação de atendimento e no estabelecimento de vinculo e responsabilização. (JUNIOR, et al, 2008). O autor também refere que o vinculo com os usuários dos serviços de saúde, amplia a eficácia das ações e favorece a participação do usuário durante a prestação de serviço. Merhy (1997), afirma que a relação humanizada da assistência, que promove a acolhida acontece entre usuário e trabalhador. Segundo Tamayo (1998) o vinculo do individuo com o seu trabalho é complexo e multidimensional. No âmbito de comprometimento organizacional deve-se entender sua posição referente à sua equipe de trabalho, ocupação, sindicato e principalmente à organização na qual trabalha. Também refere que está basicamente relacionado com a satisfação de suas necessidades fisiológicas, sociais e espirituais Síntese Reflexiva Atualmente em saúde o comprometimento com o trabalho se vê afetado por um conjunto de fatores tais como sobrecarga de trabalho, terceirização dos serviços profissionais, insegurança no trabalho, falta de recursos humanos e materiais, organização institucional ineficaz etc. Isto tem conduzido ao aumento de estresse especialmente dos profissionais que realizam atividades assistenciais. As relações entre sociedade e profissionais muitas vezes se revelam conflitantes devido ás permanentes pressões a que estão submetidos, às políticas de saúde ineficazes e recursos mal aplicados, falta de liderança, pouco investimento nas tecnologias leves, e leve duras, assim como na infraestrutura para conforto e segurança do servidor e do usuário. Assim mesmo esta sobre carga de trabalho prejudica a saúde de trabalhador, aumentando o índice de absentismo e a qualidade da assistência ao paciente, predispondo a ocorrência de eventos adversos. Apesar de se trabalhar dentro da instituição a educação permanente e continuada fica impossível alcançar o objetivo Institucional de oferecer uma assistência sistematizada, individualizada e humanizada. Entretanto nas atividades diárias busca-se adotar o principio da integralidade e as praticas de saúde centrada no usuário. Ainda estamos em construção deste conhecimento, deve o estado empenhar na formação de profissionais com esta linha de pensamento, a fim de rever as praticas antigas de saúde.

21 21 4. V ENCONTRO - TEMA: NOVO EM FOLHA Quarto encontro regional do curso de especialização em Gestão das Clinicas nas Redes Metropolitanas de Atenção a Saúde, ocorrido nos dias 14, 15 e 16/09/2011 em Manaus, nas instalações da Universidade Paulista - UNIP. Inicialmente em plenária foi apresentado o projeto aplicativo das diferentes linhas de cuidado, seguidamente foram feita as analises e posteriormente realizadas as avaliações criticas. Nesta oportunidade o grupo D 92, trabalhou a situação problema Novo em folha neste caso Dona Eulália sofria muitas dores nos joelhos, mas o direito era o que mais doía. Ela decide fazer uma cirurgia deste joelho depois de se preparar físico e psicologicamente, além disso, confiava no hospital e no médico que a atendia, pois, era sempre bem tratada nesta unidade de saúde. Depois da internação recebeu a visita de um residente de anestesia para a avaliação pré-operatória que fez o seguinte comentário. Muito bem Dona Eulália a senhora está pronta para ter seu joelhinho esquerdo novo em folha? Ela toma um susto. A partir deste relato foram identificados vários problemas que põem em risco o procedimento do paciente tais como: Segurança do paciente na atenção a saúde comprometida devido a falha na comunicação (falha)/registro/prontuário/abreviaturas/termos diminutivos; quebra de Confiança/vínculo; insegurança do paciente; descontinuidade do cuidado; ausência de exame físico; risco para iatrogenia/eventos adversos; falta da integralidade do cuidado; falta de compromisso profissional; negligência do cuidado; co-responsabilização da equipe x processos jurídicos; participação do paciente (empoderamento). A Pergunta para pesquisa: Como prevenir os erros de cuidado na atenção à saúde? As Palavras chaves utilizadas foram: Comunicação; Segurança do usuário; Eventos adversos; Vigilância de eventos sentinela; Controle de Risco; Erros de Medicação; Úlcera de Pressão; Cuidado Integral, queda de pacientes. Outro instrumento de trabalho em plenária foram os indicadores aplicados à saúde, e em oficina de trabalho definimos como utilizar e como encontrar os indicadores. Os indicadores são medidas que contem informação relevante sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde, bem como do desempenho do sistema de saúde, sua qualidade depende das propriedades dos componentes utilizados em sua formulação e da precisão dos sistemas de informação empregados.

22 Síntese Individual O caso de dona Eulália mostra a presença de erro na assistência, este tema merece destaque cada vez maior pelas conseqüências que a ocorrência do erro pode acarretar para o cliente, familiares e para o sistema de saúde. Para McGlynn et al (2003), erros indicam falhas na segurança do paciente, refletindo o marcante distanciamento entre cuidado real e o cuidado ideal. Segundo Neto, et al (2010), erro é a falha ao completar uma ação planejada ou uso de um plano errado para alcançar um objetivo no processo de cuidado que resultou, ou teve o potencial de resultar, em injuria ao paciente. Entretanto evento adverso é o dano secundário a uma intervenção médica. Para Macri, et al (2004), erro médico é definido como a falha do médico no exercício da profissão e pode ser caracterizado de três maneiras: imprudência, imperícia e negligencia. Os erros médicos quase sempre causam dano e sofrimentos aos pacientes. Lima et al (2008) diz que os profissionais de saúde se preocupam cada vez mais com a segurança do paciente no ambiente hospitalar, pois o cliente tornou-se mais exigente, forçando uma mudança de atitude dos prestadores de serviço. Assim mesmo aponta que muitas são as atitudes facilitadoras para que ocorram erros no âmbito hospitalar e associam falhas em suas atividades, vergonha, punições, perda de prestigio e muitas vezes são resultantes de deficiências no sistema, e não exclusivamente de falhas humanas. A notificação de erros é uma prática adotada em vários países a fim de identificar fatores, as causas ocorridas no processo, os potenciais danos que o mesmo acometerá ao cliente, após implementar as estratégias de ação e correção dos processos envolvidos para evitar que as mesmas falhas se repitam e que erros semelhantes ocorram afetando outros pacientes (LIMA, ET AL, 2008). Neste contexto é importante investir na prevenção de erros, sendo necessário estabelecer uma gestão de risco e uma cultura de segurança entre todos os profissionais da instituição por meio da adoção de processos claros e definidos assim como o trabalho em equipe. Consequentemente entende-se que o comprometimento e o envolvimento da equipe são fundamentais para a melhoria na qualidade e segurança dos pacientes. Os eventos adversos são os maiores desafios para o aprimoramento da qualidade da atenção. Entretanto ainda são pouco explorados e priorizados, em nossa instituição ainda temos muito a aprender estamos buscando a criação de uma cultura de segurança através do trabalho em equipe, notificação de erros, educação continuada, estabelecimento de normas e rotinas e treinamento.

23 Síntese Reflexiva Este curso cada vez mais, ganha importância na formação dos especializandos em gestão da clinica, na medida em que proporciona uma visão de indissociabilidade entre teoria e pratica para o desenvolvimento da concepção integral do cuidado com segurança ao paciente. Um dos méritos; deste curso desde seu inicio esta na perspectiva de desenvolver a autonomia individual em intima coalizão com o coletivo. Incentiva os profissionais a ter uma visão holística sobre a gestão e os cuidados de saúde, fornece informações para que possam melhorar o atendimento sendo o foco a qualidade e segurança do usuário. Mostra a necessidade de estabelecer uma cultura de segurança; manter recursos humanos suficientes e qualificados; adotar as metas internacionais para a segurança do paciente (identificar os pacientes corretamente; melhorar a comunicação efetiva (prescrições/exames diagnósticos); reduzir o risco de adquirir infecções e lesões decorrentes de quedas). Estimula a utilização de indicadores para avaliar o desempenho dos processos de trabalho em saúde. 5. VI ENCONTRO II Encontro Nacional do curso de Gestão da Clínica nas Redes Metropolitanas de Atenção à Saúde, ocorrido nos dias 19, 20 e 21/10/2011 em Águas de Lindóia - São Paulo, nas instalações do Hotel Vacance. Inicio das atividades no salão Monumentale as 09h00min com muita expectativa para compartilhar experiências sobre o projeto aplicativo com os outros grupos de nossa linha de cuidado. No primeiro momento participamos da plenária: Gestão do Cuidado dirigida por Roberto Padilha, respondemos eletronicamente um questionário com 13 perguntas de opções múltiplas sob gestão, foram apresentados os resultados e solicitado socializar em grupo as respostas para uma próxima avaliação. Realizamos nova avaliação das mesmas questões e foram apresentados os resultados com analise e explicação detalhada de cada resposta pelo Dr. Reginaldo, que faz ênfase da necessidade de uma gestão clinica com qualidade, comprometimento e segurança. A partir das 14h00min, ocorreu a socialização do projeto aplicativo dos diferentes grupos de linha de cuidado de paciente critico, tivemos oportunidade de conhecer os trabalhos que pretende ser desenvolvido nas diversas cidades que fazem parte da rede metropolitana. Os projetos apresentados na maioria foram conteudos amplos sem um delineamento definitivo do tema de pesquisa e de indicadores claros, esclareceram algumas duvidas, entretanto precisa-se de mais pesquisa e leitura para concluir os trabalhos.