Stomatos ISSN: Universidade Luterana do Brasil Brasil

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1 Stomatos ISSN: Universidade Luterana do Brasil Brasil Soletti, Ana Cristina; Costa Gomez da, Mirela; Chiapinotto, Geraldo Augusto Granuloma piogênico: relato de caso clínico Stomatos, vol. 10, núm. 19, julho-dezembro, 2004, pp Universidade Luterana do Brasil Río Grande do Sul, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 Ana Cristina Soletti Mirela Gomez da Costa Geraldo Augusto Chiapinotto Granuloma piogênico: relato de caso clínico Pyogenic granuloma: case report RESUMO O objetivo do presente estudo é apresentar e discutir um caso clínico de uma paciente com granuloma piogênico e doença periodontal crônica modificada por condições sistêmicas. Paciente do sexo feminino, 41 anos, raça negra, apresentou-se à Clínica de Periodontia da ULBRA com queixa de aumento de volume no tecido gengival da região anterior da maxila e dificuldade de selamento dos lábios nesta região. Na anamnese, constatou-se que a paciente era hipertensa e portadora de Diabetes Melittus tipo II, ambos controlados. No exame clínico, detectou-se uma lesão exofítica com tamanho aproximado de 2x3 cm e coloração avermelhada. No exame periodontal, observou-se alto percentual nos índices de Placa Visível (IPV=57,8%) e de Sangramento Gengival (ISG=34,2%). Em relação aos parâmetros subgengivais, o SS = 93,4%, NIC = 4,47mm e média de PS nas faces proximais e livres, foi respectivamente 5,78mm e 2,94mm. O exame radiográfico demonstrou perda de tecido ósseo em todos os dentes. A partir destes dados, foi dado o diagnóstico clínico de Granuloma Piogênico, Gengivite e Periodontite Crônica modificada por condições sistêmicas. O exame histopatológico da lesão confirmou o diagnóstico de Granuloma Piogênico. Dentro da odontologia de promoção de saúde, o tratamento visou não apenas a remoção cirúrgica da lesão, mas o entendimento da etiopatogenia das doenças bucais diagnosticadas nesta paciente. A partir desta idéia, foi elaborado um plano de tratamento para a devolução e manutenção da saúde, tanto bucal como sistêmica. Primeiramente solicitou-se à paciente que, concomitantemente ao tratamento periodontal, procurasse o médico para reavaliação do nível glicêmico e dosmedicamentos utilizados para controlar a hipertensão. O tratamento da condição bucal foi realizado em duas fases que consistiu do controle de placa supragengival, remoção cirúrgica da lesão e trata- Ana Cristina Soletti é aluna do curso de Mestrado em Odontologia da Universidade Luterana do Brasil. Mirela Gomez da Costa é aluna do curso de Mestrado em Odontologia da Universidade Luterana do Brasil. Geraldo Augusto Chiapinotto é Doutor em Periodontia pela Universidade de São Paulo. Professor da Disciplina de Periodontia da Universidade Luterana do Brasil. Endereço para correspondência: Ana Cristina Soletti Rua Garibaldi, 926/20 CEP: Porto Alegre/RS anasoletti@yahoo.com.br Stomatos v.10, n.19, Canoas jul./dez. v n.19 jul./dez p

3 mento subgengival. Após a avaliação obtenção de parâmetros clínicos periodontais compatíveis com saúde, a paciente foi inserida num Programa de Manutenção Periódica Preventiva. Palavras-chave: granuloma piogênico, doença periodontal, propanolol, relato de caso. ABSTRACT The aim of the present study is to present and discuss a case of pyogenic granulom in a patient with chronic periodontal disease modified for systemic conditions. A female, 41 years-old, black patient presented to ULBRA clinics complaining of a gingival tissue growth at anterior upper jaw. The patient was diabetic and high blood pressured, both controlled. At clinical exam, an exofitic lesion, size 2x3 cm and red color. The periodontal exam was the following IPV (57,8%) and ISG (34,2%), BOP (93,4%), PD mean (5,78mm) and CAL (2,94mm). Based on this data, the clinical diagnosis was chronic periodontal disease modified for systemic conditions associated with pyogenic granuloma. Concerning a health promotion dentistry, patient treatment seeks, not only, to give back and maintain oral health, but also, the whole patient. Thus, first, the patient was asked to see the doctor to certify systemic conditions were under control. Oral treatment began with periodontal treatment in two phases (supra and subgingival plaque control) and surgical removal of the lesion. After decrease on clinical parameters, the patient was enrolled in a Preventive Periodic Maintenance Program. Key words: pyogenic granuloma, periodontal disease, propanolol, case report. INTRODUÇÃO O granuloma piogênico é uma lesão proliferativa, sem características neoplásicas, que consiste no crescimento de tecido de granulação, tecido fibroso e componente inflamatório, como resposta a um irritante local, geralmente de baixa intensidade, que leva a uma resposta tecidual excessiva. Na cavidade bucal, geralmente está associado à doença periodontal inflamatória e fatores hormonais como gravidez. O desequilíbrio hormonal é um fator contribuinte para o desenvolvimento desta lesão, razão pela qual a lesão é ocasionalmente denominada de tumor hormonal ou gravídico. Relatos de casos demonstram a presença de granuloma piogênico associado a irritantes locais, bem como RTG (FOWLER et al., 1996), aparelhos ortodônticos (KNEAFSEY, HUGHES, 2002) ou relacionada a immunossupressão como em pacientes que foram submetidos a transplante de medular ósseo (LEE et al., 1994). A resposta do organismo varia de acordo com a intensidade, tempo de aplicação e freqüência do trauma. O granuloma ocorre mais freqüentemente na gengiva e em geral na maxila (FORTES et al., 2002), mas também pode-se localizar na língua, mucosa jugal, lábio e palato. No Brasil, os estudos sobre prevalência concordam que o granuloma está entre as cinco lesões mais freqüentes da cavidade oral (RIVEIRO, ARAÚJO, 1998; FOR- TES et al., 2003; ISRAEL et al., 2003). A expressão clínica é caracterizada por uma lesão exofítica, séssil ou pediculada e altamente vascularizada. A superfície pode ser lisa ou lobulada, de coloração que varia do vermelho acastanhado ao róseo. No início de sua evolução é mais avermelhada pela predominância de tecido inflamatório. Com o passar do tempo, torna-se mais rósea em conseqüência do aumento do componente fibroso. A despeito de sua denomoinação própria, o granuloma piogênico não é relacionado à presença de supuração e nenhum microrganismo específico pode ser relacionado à lesão. Seu tamanho é, geralmente, ao redor de 1cm, podendo, no entanto, alcançar extensões bem maiores. Esta lesão difere de outras hiperplasias de origem traumática porque geralmente apresenta uma superfície friável e ulcerada, acarretando desconforto e sangramento espontâneo dependente do grau de injúria traumática. Os granulomas são geralmente assintomáticos, de crescimento rápido, de consistência flácida e depressíveis à palpação. Na maioria das vezes são únicos, mas podem aparecer como lesões múltiplas e de tamanhos variados. Histologicamente, estão revestidos parcialmente por epitélio pavimentoso estratificado queratinizado, fino e atrófico, porém hiperplásico. Em áreas ulceradas observa-se a presença de exuda- 54 Stomatos v.10, n.19, jul./dez. 2004

4 to fibrinoso ou seropurulento. Seu estroma é constituído por tecido conjuntivo frouxo com proliferação de componentes inflamatórios e fibrosos. Observa-se a presença de numerosos espaços vasculares revestidos por endotélio e a proliferação excessiva de fibroblastos e brotamento de células endoteliais. O infiltrado inflamatório é formado por linfócitos, plasmócitos e neutrófilos. Com a cronificação a lesão torna-se mais fibrosa e há obliteração capilar, redução do componente inflamatório e maior deposição de colágeno. O diagnóstico diferencial pode ser feito com lesão periférica de células gigantes, hemangioma capilar, tumor metastático, especialmente de células renais e carcinoma broncogênico, sarcoma de Kaposi, angiosarcoma, linfomamaligno relacionado com Epstein Bar vírus, melanoma maligno. Além destes, inclui-se diferentes tipos de angiomas, fibroepitelesma com infiltrado hemorrágico e molusco contagioso. O diagnóstico definitivo somente pode ser feito após exame histopatológico (FOWLER et al., 1996; MUNOZ et al., 1998; REGIS FILHO et al., 2002). O tratamento padrão do granuloma piogênico consiste na remoção cirúrgica total da lesão e eliminação de fatores causais (FORTES et al., 2002; ISRAEL et al., 2003; TOMMASI, 2002). Alguns autores preconizam o uso de laser Nd: YAG e crioterapia com dióxido de carbono (ISHIDA, RAMOS e SILVA, 1998; LEMOS JR,1999). RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, raça negra, 41 anos, procurou atendimento na Faculdade de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil com a queixa de aumento de volume do tecido gengival, localizado na hemi-maxila esquerda. A lesão apresentava tamanho considerável a ponto de projetar o lábio superior esquerdo para fora, resultando, não só em assimetria facial, como também, em constrangimento social e dificuldade de selamento dos lábios. Segundo relato da paciente, o tempo entre o surgimento da lesão até alcançar proporções clínicas relatadas, foi de cinco meses. Na anamnese, a paciente relatou, dentre outras informações, ser hipertensa e portadora de diabetes tipo II, ambas controladas. Fazia uso diário de Inadril 10mg e Tenadren 40mg (cloridrato de propanolol e hidrocloratiazida-betabloqueadores). Fazia uso desta medicação há mais de cinco anos. Por razões médicas, houve necessidade de aumentar a dosagem desses medicamentos e, a partir desse momento, a paciente relata observar o início do desfecho clínico da lesão. No exame clínico, observou-se na maxila, uma lesão exofítica, pediculada de coloração róseo-avermelhado e de tamanho ao redor de 2x3 cm cujo volume se estendia de canino a incisivo central superior esquerdo, envolvendo a porção vestibular e palatina (figura 1). Na região mandibular, outras áreas da gengiva livre apresentavam pequenas lesões semelhantes. O diagnóstico clínico inicial foi o de granuloma piogênico. Figura 1 Exame inicial. O exame clínico revelou uma pobre condição de saúde periodontal demonstrado pelos percentuais altos do Índice de Placa Visível (IPV=57,8%) e Índice Sangramento Gengiva (ISG= 34,2%) e 93,4% de sítios com sangramento à sondagem (SS=93,4%), com média de profundidade de sondagem de 5.78mm nas faces proximais e 2.94mm nas faces livres e do nível de inserção clínica de 4,47mm em média (NIC=.4,47mm). Através destes parâmetros, complementados com radiografias periapicais foi diagnosticado gengivite e periodontite crônica modificada por condições sistêmicas (ARMITAGE, 1999). Em seqüência, a paciente foi encaminhada ao médico, acompanhada de uma carta informativa, até mesmo para a confirmação do controle da diabetes e ratificação da medicação. Isto posto e, tendo a confirmação da condição sistêmica, o tratamento odontológico se deu em três momentos. Stomatos v.10, n.19, jul./dez

5 Fase 1 - Primeiramente foi realizado o tratamento da inflamação marginal (gengivite), para a qual disponibilizou-se duas sessões de raspagem supragengival e remoção dos fatores retentivos de placa, informações sobre a etiopatogenia das doenças periodontais e ênfase na instrução e treinamento da higiene oral. Fase 2 - Após o controle da placa supra gengival, foi realizada a remoção cirúrgica da lesão e subseqüentemente, do tecido de granulação, raspagem e alisamento radicular subgengival (RAsub) dos dentes envolvidos e sutura a pontos isolados. O paciente foi instruído com recomendações pós-operatórias padrão. O material de biópsia foi encaminhado ao Centro de Diagnóstico Histopatológico da ULBRA para análise. Foi prescrito o uso de medicação analgésica do grupo do acetaminofen de 4/4 horas enquanto a sensação dolorosa persistisse e bochecho com digluconato de Clorexidina a 0,12%, de 12 em 12 horas por 15 dias. A remoção de sutura se deu em sete dias. O exame histopatológico revelou um tecido conjuntivo fibroso com infiltrado inflamatório crônico sobreposto e áreas de supuração enquanto o tecido epitelial revestimento apresentava-se ora ulcerado ora hiperplásico, sendo o diagnóstico de Granuloma Piogênico, confirmando assim o clínico (figura 2). mas e curetas periodontais, conforme doutrina da disciplina de Periodontia da ULBRA. Na reavaliação procedida cerca de sessenta dias após, pôde-se observar melhoria considerável nos parâmetros clínicos avaliados, sendo o IPV da ordem de 12,5%, o ISG de 28,75% e o SS de 25%. A média de profundidade de sondagem era de 1,52mm nas faces livres e 2,85mm nas faces proximais e o NIC de 3,76mm. Foi procedida uma deplacagem de todas as áreas e dado instrução de reforço quanto a importância da higiene bucal para a manutenção do estado saudável. A figura 3 ilustra o caso clínico um ano após o tratamento. Durante o tratamento da paciente foi executada uma avaliação periodontal nos seus familiares e diagnosticado Periodontite Agressiva Localizada em uma de suas filhas de 13 anos de idade. Esse caso também esta sendo tratado na Pós Graduação de Periodontia da ULBRA. Figura 3 Exame um ano após tratamento. CONSIDERAÇÕES FINAIS Figura 2 Tecido epielial hiperplásico e tecido conjuntivo fibroso com inflitrado inflamatório crônico. Fase 3 Esplintagem semi-rígida dos dentes 13 ao 23, utilizando fio de nylon e resina composta. Além disso, foi dispensado um tempo compatível com cinco sessões de raspagem subgengival (RaSub) para o tratamento da periodontite das demais áreas, utilizando-se, para isso, de li- A odontologia de promoção de saúde pressupõe o paciente como um ser integral, visando não somente a devolução e manutenção da saúde bucal, mas do indivíduo como um todo. Para tal, a abordagem do processo saúde/doença baseado na etiopatogenia das doenças é fundamental e, portanto, a intervenção sobre a causa é que realmente garante a obtenção do objetivo do tratamento. Baseado neste paradigma é que o tratamento da paciente foi feito visando, não somente a remoção cirúrgica do granuloma piogênico, mas a abordagem de todo o quadro clínico da paciente para a obtenção e manutenção da saúde. A partir da anamnese, foi solicitado que a paci- 56 Stomatos v.10, n.19, jul./dez. 2004

6 ente fizesse uma consulta médica e repetisse alguns exames para se certificar que as condições de saúde sistêmicas (diabetes e cardiopatia) estavam sob controle. Há que se notar que a medicação cloridrato de propanolol é beta bloqueador utilizado em pacientes com hipertensão arterial e tem como efeito colateral aumentar o risco ao desenvolvimento de hiperplasias ou fibromatoses gengivais. Pelo fato da medicação não poder ser suspensa ou substituída, o correto controle de placa é fundamental para reduzir ou eliminar o efeito colateral da medicação. A relação doença periodontal/diabetes é uma via de duas mãos. Isto significa que tanto a diabetes não-controlada pode aumentar o estabelecimento e a progressão da DP e dificultar a cicatrização dos tecidos periodontais após tratamento, bem como a doença periodontal não tratada pode dificultar o controle metabólico dos níveis de glicose. Por isso, o tratamento das duas enfermidades é indispensável. O diagnóstico clínico presumível foi de granuloma piogênico, levando-se em conta as características clínicas da lesão. Convêm salientar que o diagnóstico definitivo das lesões de tecidos moles bucais somente pode ser feito após o exame histopatológico, o que no presente caso, confirmar o diagnóstico clínico. Conforme descrito na literatura, o local de predileção do granuloma piogênico é na gengiva, justamente por estar associado à inflamação dos tecidos periodontais e algum fator irritante ou modificador, como no presente caso. O diagnóstico de periodontite crônica modificada por condições sistêmicas foi dado de acordo com a Classificação de Doença Periodontal proposto pela ADA, A modalidade de tratamento periodontal dividido em controle de placa supra e subgengival apresenta como vantagens a fato de ser possível fazer a diferença entre inflamação marginal e dos tecidos de sustentação e, portanto relata o real envolvimento dos tecidos de suporte, facilita a instrumentação subgengival, uma vez que após o controle de placa supragengival ocorre redução das condições inflamatórias. Além disto, o estado de saúde alcançada somente foi possível com a associação do controle das doenças sistêmicas pois, sabe-se que a diabetes é um fator de risco a doença periodontal podendo interferir na cicatrização periodontal quando não controlada. A manutenção periódica preventiva é, sabidamente, fundamental para a saúde periodontal a longo prazo. Portanto, pode-se concluir que com a forma de terapia adotada neste caso, foi possível se atingir o principal objetivo que é a saúde. Para tal, a paciente foi abordada de forma integral, desde o controle das condições sistêmicas, remoção cirúrgica da lesão e tratamento periodontal necessário. Em síntese, o granuloma piogênico é uma lesão comum na mucosa oral e seu tratamento consiste na excisão cirúrgica e confirmação histopatológica do diagnóstico clínico. Existe relatos na literatura identificando o granuloma piogênico como uma lesão altamente recidivante. Para diminuir esta probabilidade, cabe ao profissional, não apenas, excisar compoletamente o granuloma, como também, devolver saúde para o paciente, através de um plano de tratamento individualizado para o controle de placa supra e subgengival. REFERÊNCIAS ARMITAGE, C. G. Development of Classification System for a Periodontal Disease and Conditions. Ann Periodontol, v.4, p.1-6,1999. FORTES, T. M. et al. Estudo Epidemiológico de Lesões Proliferativa Neoplásicas da Mucosa Oral: Análise de 20 Anos. Braz Dent Sei, v.5, p , FOWLER, E. B. et al. Pyogenic Granuloma Associated With Tissue Regeneration: A Case Report. J Periodontol, v. 67, p , ISHIDA, C. E.: RAMOS e SILVA, M. Criosurgery in Oral Lesions. Int J Dermathology, v.37, p ,1998. ISRAEL, M. S. et al. Casuística de 26 Anos do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário António Pedro. Rev Bras Odontol, v.60, p , KNEAFSEY, L.; HUGHES, C. Quadheilix Aplicance Therapy Resulting In Pyogenic Granuloma of The Tongue. Dent Update, v.29, p , LEE, L. et al. Intraoral Pyogenic Granuloma After Allogenic Boné Marrow Transplant. Oral Surg Oral Med Patholol, v.78, p ,1994. LEMOS Jr, C. A. Criocirurgia em Lesões Benignas de Mucosa Bucal Revisão da Literatura e sua Avaliação Clínica em 37 Casos. Tese de Mestrado Universidade de São Paulo, 1999, 91p. MUNOZ, M. et al. Oral Angiosarcoma Misdiagnossed as a Pyogenic Granuloma. J Oral Maxillofac Surg, v.56 p ,1998. REGIS FILHO, J. S. et al. Classic Kaposi s Sarcoma of the Tongue: Case Report with Emphasis on the Differencial Diagnosis. J Oral Maxillofac Suger, v.60, p , RIVEIRO, E. R.; ARAÚJO, L. M. Granuloma Piogênico: uma Análise Clínica Histológica de 147 Casos Bucais. Rev Fac Odontol Univ Passo Fundo, v.3, p.55-61, TOMMASI, A. F. Diagnóstico em Patologia Bucal. São Paulo: Editora Pancast, 3º edição, Recebido em: 01/12/04 Aprovado em: 30/12/04 Stomatos v.10, n.19, jul./dez