A INFLUÊNCIA DAS TÉCNICAS DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA E DA PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS (CPAP) NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA

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1 ISSN Rev. bras. fisioter. Vol. 9, No. 3 (2005), Revista Brasileira de Fisioterapia A INFLUÊNCIA DAS TÉCNICAS DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA E DA PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS (CPAP) NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA Mendes, R. G., 1 Cunha, F. V,' Pires Di Lorenzo, V. A., 2 Catai, A. M. 3 e Borghi-Silva, A. 3 'Centro Universitário de Araraquara- UNIARA, Araraquara, SP 2 Departamento de Fisioterapia, Unidade Especial de Fisioterapia Respiratória Universidade Federal de São Carlos- UFSCar, São Carlos, SP 'Departamento de Fisioterapia, Unidade Especial de Apoio à Fisioterapia Cardiovascular, São Carlos, SP Correspondência para: Audrey Borghi e Silva, Núcleo de Pesquisa em Exercício Físico (NUPEF), Departamento de Fisioterapia Cardiovascular, Universidade Federal de São Carlos, Rod. Washington Luís, km 235, CEP , São Carlos, SP, audrey@power.ufscar.br Recebido: 29/9/2004- Aceito: 24/2/2005 RESUMO Introdução: A cirurgia cardíaca (CC) leva a importantes alterações na função pulmonar, sendo necessário oferecer recursos fisioterapêuticos eficazes a esses pacientes. Objetivos: Avaliar o comportamento da função pulmonar, da força muscular inspiratória (FMI) e da mobilidade toraco-abdominal (MTA) em dois protocolos distintos de intervenção em pacientes submetidos à CC. Metodologia: Dezesseis pacientes (57 ± li anos) foram divididos aleatoriamente em 2 grupos: grupo CPAP (GCP; n = 8), que realizaram 30 minutos de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) com níveis pressóricos de 7 a I O cmh 2 0, e grupo intervenção fisioterapêutica (GIF; n = 8). Foram avaliados a capacidade vital (CV), a capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no I Q segundo (VEF,), o fluxo expiratório forçado (FEF 25 _m), o pico de fluxo expiratório (PF) e a FMI no préoperatório, I Q e 5º PO e MTA no pré-operatório e 5º PO. Resultados: Constatou-se reduções significativas de VEF 1, FEF 25 _m PF e FMI em ambos os grupos tratados, quando comparado pré-operatório com I ºPO. Para a CV, apenas GIF apresentou reduções do pré-operatório para Iº PO (p < 0,00 I). Analisando o retorno das variáveis do 5Q PO aos valores pré-operatórios, somente a FMI não reverteu os valores no GIF, bem como o FEF 25 _ 7 yx não retornou no GCP. Em relação à MTA, foi constatada redução significativa em ambos os grupos apenas para os níveis axilares (p < 0,05). Entretanto, não foram encontradas diferenças entre os grupos (Mann Whitney test). Conclusões: A CC produz alterações importantes da função pulmonar, FMI e MTA, sendo que tanto a aplicação da CPAP como a intervenção fisioterapêutica podem levar a reversão até a alta hospitalar. Palavras-chave: CPAP, fisioterapia, espirometria, cirurgia cardíaca, força muscular respiratória. ABSTRACT The influence of physical therapy intervention techniques and continuous positive airway pressure (CPAP) following cardiac surgery Background: Cardiac surgery leads to important alterations in pu!monary function, and effective physical therapy resources are needed for such patients. Objective: To evaluate the behavior of pulmonary function, inspiratory muscle strength (IMS) and thoracic-abdominal mobility (TAM) in two distinct intervention protocols in patients undergoing cardiac surgery. Method: Sixteen patients (57± li years) were randomly assigned to two groups: continuous positive airway pressure (CPAP) group (eight palients), which recei ved 30 minutes o f CPAP at pressure leveis o f 7-1 O cmhp; and physical therapy intervention group (eight patients). Vital capacity (VC), forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume in first second (FEV 1 ), forced expiratory flow (FEF 25 _ 75'Y.), peak expiratory flow (PF) and IMS were evaluated preoperatively and on first (IPO) and fifth (5PO) postoperative days. TAM was evaluated preoperatively and on 5PO. Results: Significant reductions in FEV,, FEF 2,_M ' PF and IMS were observed in both groups, between preoperati v e and I PO values. For VC, only the physical therapy interventi.on group showed reductions from preoperative to I PO values (p < 0.00 I). Regarding the return o f the variables to preoperative v atues from 5PO, for the physical therapy intervention group only IMS did not return, while for the CPAP group FEF 25 _ 75," did not return. For TAM, there was a significant reduction in both groups only to axillary leveis (p < 0.05). However, no differences between the groups were found (Mann-Whitney

2 298 Mendes, R. G. et ai. Rev. bras..fisiotel: test). Conclusion: Cardiac surgery produces important changes in pulmonary function, IMS and TAM. Application of both CPAP and physical therapy intervention can reverse these changes and lead to hospital discharge. Key words: continuous positive airway pressure, physical therapy, spirometry, cardiac surgery, respiratory muscle strength. INTRODUÇÃO A cirurgia cardíaca (CC), em função do trauma, do procedimento anestésico e de fatores restritivos, como drenas e incisões, que levam à dor e à alteração da dinâmica torácica, compromete a fisiologia normal do sistema respiratório. 1 Algumas das alterações ocorridas no sistema respiratório após a CC com circulação extracorpórea (CEC) incluem a redução de volumes e capacidades pulmonares,2j.4.5.o. 7 modificação do padrão ventilatório, 2 alteração da relação ventilação-perfusão, levando à elevação do shunt pulmonar 2 x e à ineficácia nos mecanismos de defesa, como a tosse e a depressão do sistema imunológico. 9 Além disso, a ocorrência de queda da pressão parcial de oxigênio, bem como as atelectasias, são conseqüências comuns a esses pacientes. 1.2.:u Os distúrbios ventilatórios são secundários às complicações pulmonares 12 e podem ser prevenidos ou pelo menos minimizados em freqüência e intensidadey Alguns autores 14 observaram que no 2º dia pós-operatório (PO) de cirurgia de enxerto da artéria coronária ocorreram alterações dos parâmetros da função pulmonar, que muitas vezes apresentam reversão lenta, sendo necessários recursos ou técnicas fisioterapêuticas, com ou sem a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas. Assim, a intervenção tisioterapêutica tem sido rotineiramente aplicada após CC e cirurgia 1" abdominal superior 12 com o intuito de minimizar as complicações de ordem ventilatória. Alguns estudos têm investigado os efeitos da ventilação não-invasiva (VNI) como coadjuvante da intervenção fisioterapêutica na reversão das complicações respiratórias que afetam os volumes e as capacidades pulmonares. A VNI envolve técnicas que aumentam a ventilação alveolar, diminuem o trabalho respiratório e melhoram as trocas gasosas sem a necessidade de instalação de próteses invasivas. 17 A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é uma forma de VNI que contribui para a melhora das trocas gasosas, " 17 1 x causando efeitos benéficos, como a elevação da capacidade residual funcional (CRF), a redistribuição do líquido extra vascular pulmonar, a melhora no shunt pulmonar e da ventilação pulmonar, contribuindo para a produção de surfactante alveolar. 19 Christensen et al. 1 x observaram que a CPAP produziu aumento na capacidade vital (CV) e capacidade vital forçada (CVF) com maior rapidez quando comparada à intervenção fisioterapêutica isolada. Entretanto, outros autores não constataram efeitos adicionais ao uso da pressão positiva associado à intervenção fisioterapêutica no pós-operatório de CC. Segundo Frolund & Madsen, 22 a aplicação de pressão positiva expiratória final nas vias aéreas não apresentou benefícios adicionais na profilaxia de atelectasias e na redução da hipoxemia, quando comparada à intervenção tisioterapêutica. Da mesma forma, Carlsson et a!. 11 não observaram efeitos benéficos de melhora da oxigenação e da CV com a aplicação de CPAP no PO de cirurgia abdominal. Diante da diversidade metodológica, bem como dos resultados encontrados na literatura sobre a abordagem fisioterapêutica e do uso de CPAP em pacientes submetidos à CC, justificou-se a realização deste estudo, objetivando comparar a eficácia dessas técnicas por meio de volumes, capacidades e fluxos pulmonares, força muscular respiratória e mobilidade toraco-abdominal. METODOLOGIA Casuística: Este estudo foi realizado no Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Araraquara, no período de janeiro a novembro de O protocolo foi previamente aprovado pelo Comitê de ética em pesquisa com seres humanos da instituição e foram obtidos consentimentos formais dos pacientes para participação no projeto, segundo Resolução I 96/96 do CNS. Aiém disso, cada paciente apresentou prescrição médica para a realização dos procedimentos fisioterapêuticos propostos neste estudo. Foram estudados 16 pacientes com idade de 57,7 ± 10,9 anos, sendo 5 (3 I,25%) do sexo feminino e 11 do sexo masculino (68,75%), todos submetidos à CC eletiva com CEC. Foram excluídos os pacientes com complicação póscirúrgica, falta de compreensão, claustrofobia, recusa na continuidade dos atendimentos e óbito. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos: Grupo CPAP (GCP) (n = 8): pacientes submetidos à CC com utilização de CPAP no PO. Grupo intervenção fisioterapêutica (GIF) (n = 8): pacientes submetidos à CC e que realizaram intervenção fisioterapêutica no PO. As características dos grupos são apresentadas na Tabela I.

3 Vol. 9 No. 3, 2005 Intervenção Fisioterapêutica e CPAP em Cirurgia Cardíaca 299 Procedimento Experimental Pré-operatório Os pacientes foram submetidos a uma avaliação padronizada, constando de dados pessoais, antropométricos, diagnóstico médico, sinais vitais e antecedentes pessoais. Para fins de monitorização durante os procedimentos, foram colhidos dados referentes à freqüência respiratória, pressão arterial, freqüência cardíaca e saturação de oxigênio. Força muscular inspiratória (FMI): para a medida da FMI foi utilizado manovacuômetro da Ger-Ar, escalonado de O a 150 cmhp (SP, Brasil), segundo metodologia proposta por Black & Hyatt 24 para a obtenção da medida de pressão inspiratória máxima (PIMáx), na qual o paciente foi orientado a realizar uma expiração máxima seguida de inspiração máxima no bucal sustentada durante um segundo. Foram realizadas três medidas, considerando o melhor valor obtido. Pico de fluxo expiratório: a medida do pico de fluxo expiratório (PF) foi realizada com o auxílio do peak-tlow meter portátil da Asses ( L!min.) por meio de uma manobra de expiração forçada, partindo da capacidade pulmonar total (CPT) com o uso de um clipe nasal. Foram realizadas, no mínimo, três manobras, sendo considerado para análise o maior valor obtido. Prova de função pulmonar: a espirometria foi realizada por meio de um espirômetro modelo Hand Held 2021 (Ennis, lreland), no qual foram obtidas as medidas de CV, CVF, volume expiratório forçado no I u segundo (VEF 1 ), VEF/ CVF e fluxo expiratório forçado (FEF 25 _ 7 y;;). Para cada prova foram realizadas 3 medidas, segundo recomendação da ATS Ventilometria: o registro do volume corrente (VC) foi obtido com a utilização de um Ventilômetro de Wright, com o paciente respirando tranqüilamente e usando um clipe nasal. O produto entre o VC e a FR determinou o volume minuto (VM). Foram realizadas três medidas e considerado o maior valor para análise. Cirtometria: a medida da mobilidade toraco-abdominal (axilar, xifoidiana e abdominal) foi realizada com uma fita métrica, na posição sentada no leito, sendo o paciente incentivado a realizar inspirações e expirações máximas. As diferenças obtidas entre os valores de inspiração e expiração foram utilizadas para análise. Todos os pacientes receberam instruções prévias quanto à realização das manobras e ao final da avaliação foram informados sobre a CC, o curso do tratamento e a importância da fisioterapia na fase de recuperação. Pós-operatório Mensurações: os dois grupos foram reavaliados em relação à prova de função pulmonar, à força muscular inspiratória e à ventilometria no I u e 5u PO. A cirtometria, entretanto, foi reavaliada somente no 5u PO, em razão da dificuldade de sua realização ocasionada pela presença de drenos e cateteres. As avaliações descritas foram realizadas pelo mesmo profissional, com o paciente em posição sentada e com as narinas ocluídas por um clipe nasal. Tratamentos propostos I - Intervenção Fisioterapêutica (GIF): a intervenção fisioterapêutica foi realizada diariamente pela equipe de fisioterapeutas do hospital, constando do seguinte protocolo: I) manobras desobstrutivas e auxílio da tosse (aproximadamente I O min.); 2) manobras reexpansivas manuais (5 min.); 3) exercícios respiratórios diafragmáticos associados a exercícios ativos e/ou passivos nos membros superiores e inferiores (I O min.); Tabela 1. Características antropométricas, clínicas e cirúrgicas da população estudada. GIF (n = 8) GCP (n = 8) Valor de p Sexo (F/M) 4 F/4 M I F/7 M I da de (anos) 55,3±11,8 60,1 ± 10,9 0,44 Peso (kg) 63,0 ± 9,2 70,3 ± 7,1 0,16 Altura (m) 1,61 ± 0,07 1,70±0,1 0,06 IMC (kg/m 2 ) 24,3 ± 3,6 24,5 ± 3,2 0,95 Tempo de cirurgia (h) 3,2 ±0.01 3,8 ± 0,4 0,19 Tempo de perfusão (min.) 91,6 ± 18,6 79,8 ± 16,4 0,13 Tabagismo atual 2 (25%) 3 (37,5%) Ex-tabagistas 4 (50%) 4 (50%) Valores expressos em Média± DP. o/o porcentual.

4 300 Mendes, R. G et ai. Rev. bras. fisioter. 4) sentar fora do leito (após retirada dos drenos, no 1 Q dia dopo); 5) ortostatismo (após o 2 2 dia de PO); 6) deambulação no corredor (após o 3Q dia, com aumento progressivo da distância caminhada, a qual foi de 50 m para 100 m). 2- Pressão positiva contínua nas vias aéreas (GCP): a aplicação da CPAP foi realizada com 1 sessão diária até a alta hospitalar, em níveis de pressão de 7 a I O cmhp e administrada por máscara nasal por 30 minutos para GCP. A aplicação do tratamento foi realizada em procedimento cego para o examinador, embora este tenha realizado as avaliações e reavaliações dos pacientes. Durante a aplicação do CPAP, os pacientes foram orientados a realizar a respiração diafragmática e após a aplicação foi incentivada a tosse assistida. Análise Estatística Para verificar a distribuição dos dados, eles foram plotados em uma curva gausiana, na qual não apresentaram valores de normalidade. Portanto, para as comparações pareadas utilizou-se o teste não paramétrica de Wilcoxon (cirtometria toraco-abdominal) e o teste de Friedman para as demais variáveis pareadas (espirometria e ventilometria e PIMax). Para as comparações entre os grupos utilizou-se o teste de Mann- Whitney. O nível de significância foi de p ::; 0,05. RESULTADOS As características sobre a idade, o sexo, o peso, a altura, o IMC, tempo de cirurgia e perfusão e o tabagismo constam na Tabela 1. Não foram observadas diferenças significativas entre parâmetros antropométricos e aspectos clínicos e cirúrgicos entre os grupos. A Tabela 2 mostra os valores das variáveis espirométricas, de PIMax e de ventilometria obtidas nas situações: pré-operatório, I Q PO e su PO. Em relação às análises intragrupos, foram observadas reduções significativas do VEF 1 (Figura 1), FEF 25 _ 75 %, PF e PIMax em ambos os grupos tratados, quando comparados aos resultados do préoperatório para o Iº PO. Entretanto, para a CV, apenas GIF apresentou redução significativa do pré para I u PO com p < 0,00 I. Em relação ao retorno das variáveis do su PO quando comparadas ao pré-operatório, somente os pacientes do GCP reverteram os valores de PIMax (Figura 2). Porém, quanto aos valores de FEF 25 _ 75 %, somente o GCP não retornou aos valores pré-operatórios. Para as variáveis VEFJCVF, CVF, VC e VM não foram observadas alterações significativas para nenhum dos grupos estudados. Na Tabela 3 estão apresentados os resultados em médias e desvios-padrão obtidos das diferenças axilar, xifoidiana e abdominal, nas situações pré e 5º PO para ambos os grupos estudados. Pode-se constatar redução significativa (p > 0,05) em ambos os grupos para os valores do nível axilar, porém não foram observadas diferenças para as demais medidas (xifoidiana e abdominal) em nenhum dos grupos. Em relação aos ganhos obtidos entre os dois tratamentos, ou seja, para a análise intergrupos (CPAP versus intervenção fisioterapêutica), não foram observadas diferenças significativas para nenhuma das variáveis analisadas (espirometria, força muscular inspiratória, ventilometria e cirtometria). Tabela 2. Médias e desvios-padrão das variáveis no pré-operatório, Jll PO e 5ll PO e resultados estatísticos intra e intergrupos. GIF GCP Pré-op. lºpo SnPO Pré-op. lºpo SnPO CV(%) 67,3 ± 23,0 30,0 ± 11,8 48,4 ± 21,0* 74,1 ± 15,5 38,2 ± 27,3 54,4 ± 23,3 VEFd%) 72.6± 22, ± 13,2 48,4 ± 19,6* 80,0 ± 17,0 30,0 ± 15,0 49,0 ± 15,0* FEFms(%) 51,8 ± 20,6 19,1 ± 12,6 41,5±24,5* 74,0 ± 20,8 32,1 ± 24,3 39,1 ± 21,5t VEF/CVF 90.3 ± 16,1 76,9±31,7 92,3 ± 19,8 98,7 ± ,7 ± 34,8 91,4± 19,2 CVF(%) 87,4 ± 50,2 52,3 ± 34,6 52,3 ± 16,9 80,4± 17,1 37,7 ± 25,8 56,4 ± 24.3 PF (Limin.) 311 ± ± 70,4 276 ± 116* 424 ± ± ± 137* VC (L) 1094 ± ± ± ,7±358,7 840± ,7 ± 834, I VM (Limin.) 22,6 ± ,5 ± 10,1 26,3 ± ± 9,9 19 ±I! 27 ± 17 PIMax (cmh 2 0) 57.8 ± 15,4 30,5 ± 15, ± 9,38t 67.1 ± 26,2 25,7 ± 18,3 40 ± 28,4* *Diferenças entre as situações pré versus I" PO, t diferenças entre as situações pré versus 5" PO, :j: diferenças entre as situações I" PO versus 5" PO, **diferenças entre os grupos, nível de significância de p < 0,05.

5 Vol. 9 No. 3, 2005 Intervenção Fisioterapêutica e CPAP em Cirurgia Cardíaca 301 Tabela 3. Médias e desvios-padrão dos valores obtidos na cirtometria no pré-operatório e do 5 PO e resultados estatísticos intra e intergrupos. GIF GCP Pré S"PO Pré S"PO Diferença axilar (em) 5,1 ± 1,9 3,9±1,7* 4,8 ± 1,7 3,2 ± 2,1 * Diferença xifoidiana (em) 4,2 ±I,4 3,8 ± 1,4 2,9 ± 3,6 2,6 ± 3,4 Diferença abdominal (em) 3,4 ± 2,8 3,3 ± 1,9 0,1 ±4,8 2,3 ± 2.7 *Diferenças entre as situações (p < 0,05), **diferenças entre os grupos (p < 0,05). VEF GCP GIF f--. --f 1--* --f õ 80 1ií "> ct Q) 60 ~ ~ 40 ~ G ~ I Outlier Max 20 Outlier Min D 75% o 25% Pré 1º PO 5º PO Pré 1º PO 5º PO 0 Mediana Figura 1. Volume expiratório forçado no Iº segundo (VEF,), no pré-operatório (pré), no Iº dia pós-operatório (Iº PO) e no 5 dia pós-operatório (5 PO) nos grupos estudados (*p < 0,05). Figura 2. Pressão inspiratória máxima (Pimax) no pré-operatório (pré), no I" dia pós-operatório (Iº PO) e no 5" dia pós-operatório (5 PO) nos grupos estudados (*p < 0,05).

6 302 Mendes, R. G et ai. Rev. bras. fisioter. DISCUSSÃO A partir dos resultados obtidos, pode-se constatar reduções significativas dos valores espirométricos quando comparados aos valores pré-operatórios. Esses resultados estão de acordo com os estudos de alguns autores, que afirmam que a função pulmonar se torna prejudicada após CC, ocorrendo diminuição na CRF, na CV e na capacidade inspiratória,' 26 bem como o fluxo expiratório,' provavelmente mediados por atividade diafragmática diminuída. 26 A anormalidade da mecânica pulmonar após CC, segundo Craig, 6 é caracterizada por um padrão restritivo com redução da CV e da CVF, que estão geralmente reduzidas em relação aos valores pré-operatórios durante um período mínimo de 10al4dias. Com o intuito de auxiliar no tratamento das complicações ocorridas nas cirurgias cardíacas e abdominais, a pressão positiva contínua nas vias aéreas vem sendo muito investigada, n 29 uma vez que tem se mostrado útil na normalização das funções pulmonares e na diminuição das complicações que podem ocorrer no P No entanto, Carlsson et ai. D observaram que uma única aplicação de CPAP no PO de cirurgia abdominal, por um período de 4 horas, não causou efeitos fisiológicos adicionais quando comparada a um grupo-controle. Entretanto, no presente trabalho a aplicação da CPAP foi realizada em uma sessão diária de 30 minutos até a alta hospitalar e mostrou-se eficaz sobre as variáveis respiratórias. Além disso, a aplicação da intervenção fisioterapêutica pode diminuir a incidência de complicações pulmonares, com menores quedas das medidas espirométricas quando comparadas a um grupo-controle, 15 evidenciando, assim, a importância dessa abordagem no POde CC. Esses resultados estão de acordo com os achados do presente estudo, que mostraram benefícios similares ao uso da CPAP. Diferentemente de nossos achados, Ricksten et al. 5 constataram que o uso periódico de EPAP ou CPAP foi mais efetivo que exercícios de respirações profundas no que se refere às trocas gasosas, à preservação dos volumes pulmonares e à prevenção de atelectasias na cirurgia abdominal alta. Em relação à FMI, constatou-se que houve queda da PIMax do pré para o Iº PO para GIF e GCP, porém o retomo desta variável foi observado apenas no GCP. Esses resultados permitem sugerir um efeito adicional da CPAP sobre a reversão mais precoce da FMI quando comparada à intervenção fisioterapêutica isolada, embora não tenham sido encontradas diferenças dos ganhos obtidos entre os grupos. Diferentemente de nossos resultados, Elias et ap 1 observaram que o ganho da Plmax no PO só foi possível com o treinamento direcionado aos músculos inspiratórios. Em relação à cirtometria, nossos achados são semelhantes a estudos prévios' 132 que têm demonstrado que a mobilidade da caixa torácica superior é marcadamente prejudicada após CC. Segundo o estudo de Kristjansdottir et ai.," foi observado que a mobilidade torácica superior retornou aos valores basais apenas após um ano da intervenção cirúrgica. A partir dos resultados obtidos, pode-se concluir que ocorreram alterações importantes na função pulmonar, na força e na mobilidade toraco-abdominal no POde CC e que tanto a aplicação da CPAP quanto a intervenção fisioterapêutica podem levar à reversão dessas alterações, permitindo-nos afirmar que não houve superioridade entre as duas intervenções utilizadas neste estudo. Entretanto, em decorrência da amostra reduzida deste trabalho, bem como da ausência da associação entre as duas intervenções propostas, sugere-se a realização de novas pesquisas com a finalidade de melhor fundamentar os resultados obtidos na presente investigação. 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