8º Congresso de Pós-Graduação AVALIAÇÃO DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO EM OBESAS MÓRBIDAS
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- Luiz Guilherme Lagos Leão
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1 8º Congresso de Pós-Graduação AVALIAÇÃO DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO EM OBESAS MÓRBIDAS Autor(es) BRUNA GALLO DA SILVA Co-Autor(es) FABIANA SOBRAL PEIXOTO SOUZA ELI MARIA PAZZIANOTTO FORTI Orientador(es) MARLENE APARECIDA MORENO 1. Introdução A obesidade é uma doença crônica caracterizada pelo excesso de gordura corporal, sendo um grave problema de saúde pública que atinge principalmente os países desenvolvidos e em desenvolvimento, revelando-se como um importante fenômeno clínico epidemiológico da atualidade (PI-SUNYER, 2002; WANG, 2007). Sabe-se que a obesidade mórbida promove diversas manifestações sistêmicas. As repercussões respiratórias são dependentes do grau de obesidade e se destacam pela redução do volume de reserva expiratório (VRE), redução da complacência pulmonar, diminuição da força muscular respiratória e aumento da resistência de pequenas vias aéreas (STIRBULOV, 2007). Akshay (2009) relata que o aumento da resistência das vias aéreas presente em indivíduos obesos, pode ser atribuída a uma diminuição do calibre das vias aéreas durante o ciclo respiratório e que as taxas de pico de fluxo expiratório em baixos volumes pulmonares podem estar associada ao processo inflamatório presente na obesidade. O pico de fluxo expiratório (PFE) é uma das medidas de função pulmonar que pode ser definida como o maior fluxo obtido em uma expiração forçada a partir de uma inspiração completa ao nível da capa cidade pulmonar total (QUANJER, 1977). As medidas do PFE podem ser obtidas por meio de um espirômetro (unidade L/s) ou utilizando-se um sistema manual portátil (unidade L/min). Este último é um instrumento simples, confiável, de baixo custo, fácil transporte, manejo e compreensão (FRITSCHER, 1996; CAMARGO, 2000). Apesar de vários estudos abordarem as disfunções decorrentes da obesidade sobre o sistema respiratório, são poucos os que relatam o comportamento do fluxo expiratório nesta população. 2. Objetivos Avaliar o pico de fluxo expiratório de mulheres com obesidade mórbida.
2 3. Desenvolvimento Foram avaliadas 65 mulheres obesas mórbidas. Selecionadas previamente para cirurgia bariátrica no hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba-SP, foram esclarecidas quanto ao objetivo do estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. A pesquisa foi aprovada segundo o protocolo nº08/05 pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP). Os critérios considerados para inclusão deste estudo foram todas as pacientes estarem aguardando o procedimento cirúrgico de gastroplastia, ausência de doenças pulmonares, índice de massa corpórea (IMC)? 40 Kg/m2. Os critérios de exclusão foram: praticantes de atividade física regular, fumantes, alterações na região torácica e/ ou abdominal que pudessem alterar a dinâmica respiratória e disfunções da articulação temporomandibular que afetassem a realização das manobras de fluxo respiratório, e voluntárias que não conseguissem compreender o procedimento a ser realizado. Procedimentos experimentais: as voluntárias foram submetidas às seguintes avaliações: Anamnese, exame físico que constou: inspeção física e muscular geral, ausculta cardíaca e pulmonar, avaliação antropométrica, mensuração da frequência cardíaca e da pressão arterial. A avaliação do pico de fluxo expiratório foi executada com um Peak flow portátil (Assess ). Para a obtenção dos valores de PFE, foi solicitado a voluntária realizar três expirações forçadas a partir da capacidade pulmonar total, em posição ortostática, utilizando um clipe nasal. Caso os dois maiores valores de PFE, das três tentativas realizadas, apresentassem uma diferença superior a 40L/min, solicitava-se a voluntária realizar mais duas tentativas (QUANJER et AL., 1997). Porém, se as duas novas medidas também apresentassem uma diferença da mesma magnitude, a voluntária era avaliada novamente em outro dia. Durante as medições, as voluntárias receberam incentivos verbais e, para a análise dos dados, foi selecionado o maior valor de PFE das manobras válidas realizadas (PAES et al., 2008). Posteriormente foram analisados os valores previstos para cada voluntária segundo Leiner et al. (1963). Para análise estatística, realizou-se o teste de Shapiro Wilk, e verificou-se que não houve distribuição normal para a variável estudada, assim, para a análise de significância, foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon. As correlações do PFE obtido com o IMC e massa corporal foram realizadas pela Correlação de Spearmam. Um valor de p < 0,05 foi considerado como significativo. 4. Resultado e Discussão A Tabela 1 apresenta os valores referentes à idade e características antropométricas, expressos em média e desvio-padrão. E na Tabela 2, encontram-se os valores de PFE das voluntárias, onde observa-se que houve diferença estatísticamente significante (p<0,05) entre os obtidos e os previstos. A Tabela 3 apresenta as correlações entre o PFE, IMC, massa corporal e estatura. Os resultados não mostraram correlação entre PFE, IMC e massa corporal, entretanto, entre PFE e estatura houve correlação (p=0.04). A obesidade promove importantes alterações na mecânica respiratória, levando a redução da capacidade pulmonar total (CPT) e da capacidade vital forçada (CVF), constituindo um quadro restritivo. A eventual redução dos fluxos aéreos pode ser consequência da redução da CVF, mas nem sempre isso ocorre (PAISANI et al., 2005). Com o aumento do IMC, há uma redução no fluxo expiratório, no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e na capacidade vital (RAY, 1983). Os dados observados neste estudo demonstraram redução nos valores de PFE obtido em relação ao previsto, porém, não se correlacionaram com a massa corporal e o IMC, entretanto, houve correlação com a estatura. Para a obtenção dos valores previstos, utilizou-se como referência a idade e estatura (Leiner et al, 1963), o que talvez possa justificar esses achados. Um estudo realizado por Rubistein, (1990) em 103 obesos mórbidos não fumantes mostrou uma redução de 75% fluxo expiratório máximo, que foi justificado por uma obstrução do fluxo aéreo periférico. Como o nosso estudo foi realizado por um sistema manual portátil, que determina o fluxo aéreo como um todo, ou seja, não identifica qual região da via aérea está a obstrução, não é possível discutir sobre qual a região das vias aéreas estão com maior grau de comprometimento. Lazarus et al, (1997) observaram que o VEF1 e a CVF diminui com o aumento do IMC em indivíduos com sobrepeso e com obesidade. Biring et al. (1999), encontraram uma redução nos fluxos médio-expiratórios nestes pacientes. Portanto, parece que as alterações espirométricas observadas na obesidade leve a moderada representam um distúrbio restritivo, enquanto que na obesidade grave e mórbida representa a obstrução real do fluxo aéreo. Este mecanismo pode estar relacionado ao colapso das vias aéreas de menor calibre devido à diminuição dos volumes pulmonares presentes na obesidade. A resistência das vias aéreas é considerada inversamente proporcional as alterações funcionais na CRF. Estes achados sugerem que os indivíduos obesos devem superar a limitação ao fluxo aéreo e a resistência das vias aéreas (Krishnan, 2006). Em estudo realizado por Oliveira (2006) verificou-se alteração significante do PFE que se apresentou diminuído nas crianças e adolescentes obesas em relação
3 aos indivíduos com peso corporal normal. Pereira, (2002) descreve que a CVF reduzida leva à diminuição da VEF1em quadros não-obstrutivos como a dos obesos, levando à diminuição do pico de fluxo expiratório, em decorrência da redução do volume expirado. 5. Considerações Finais Obesas mórbidas apresentam redução do PEF quando comparados valores previstos e obtidos, sugerindo que a obesidade pode causar alterações no fluxo aéreo desta população. Entretanto, das variáveis antropométricas, parece que o IMC e a massa corporal não influenciam nos valores do PFE, uma vez que a única variável que apresentou correlação foi a estatura. Referências Bibliográficas AKSHAY, SOOD. Altered Resting and Exercise Respiratory Physiology in Obesity. Cli Chest Med, v.30, p , BIRING, MS; LEWIS, MI; LIU, J.T; MOHSENIFAR Z. Pulmonary physiologic changes of morbid obesity. Am J Med Scip.v.318, p.293-7,1999. CAMARGOS, P.A.; RUCHKYS, V.C.; DIAS, R.M.; SAKURAI, E. Accuracy of MiniWright peak expiratory flow meters. J Pediatr, v.76, n.6, p , FRITSCHER, C.C. Pico de fluxo expiratório em escolares de Porto Alegre, RS: proposta para valores de referência. R Med PUCRS,v.4, p.19-23, KRISHNAN P; DAVID C; MARK SOTH. Altered respiratory physiology in obesity Can Respir J. v. 13,n. 4, LAZARUS, R; SPARROW D; WEISS, S.T. Effects of obesity and fat distribution on ventilatory function. Chest. v.111, p.891-8,1997 LEINER, G.C.; ABRAMOWITZ, S.; SMALL, M.J.; STENBY, V.B.; LEWIS, W.A. Expiratory peak flow rate, standard values for normal subjects. Use as a clinical test of ventilator function. Am Rev Respir Dis, v.88, p , OLIVEIRA, F.B; AGUIAR, L.G.K; BOUSKELA E, JANSEN, J.M; MELO, PL. Análise do efeito da obesidade sobre as propriedades resistivas e elásticas do sistema respiratório por oscilações forçadas. Pulmão RJ.v.15, n.4, p , PAISANI, D.M; CHIAVEGATO, L.D; FARESIN, S. M. Volumes, capacidades pulmonares e força muscular respiratória no pós-operatório de gastroplastia. J bras pneumol. v.31,n.2, p , Ray CS, Sue DY, Bray G, Hansen JE, Wasserman K. Effects of obesity on respiratory function. Am Rev Respir Dis v.128:501, QUANJER, P.H.; LEBOWITZ, M.D.; GREGG, I.; MILLER, M.R.; PEDERSEN, O.F. Peak expiratory flow: conclusions and recommendations of a Working Party of the European Respiratory Society. Eur Respir J,v.24, p. 2S-8S, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). I Consenso brasileiro sobre espirometria. J Pneumol v. 22, p ,1996. RUBINSTEIN I, ZAMEL N, DUBARRY L, et al. Airflow limitation in morbidly obese, nonsmoking men. Ann Intern Med. v.112, n.11, p , PAES, C.D.; PESSOA, B.V.; JAMAMI, M.; DI LORENZO, V.A.P.; MARRARA, K.T. Comparação de valores de PFE em uma amostra da população da cidade de São Carlos, São Paulo, com valores de referência. J Bras Pneumol, v.35, n. 2, p , 2009.
4 PI-SUNYER, F.X. The obesity epidemic: pathophysiology and consequences of obesity. Obes Res.v.10 n.2, p , QUANJER, P.H.; LEBOWITZ, M.D.; GREGG I.; MILLER.; M.R, Pedersen OF. Peak expiratory flow: conclusions and recommendations of Working Party of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl,v.24, p.2-8, STIRBULOV, R. Repercussões respiratórias da obesidade. J Bras Pneumol. v. 33, WANG Y, BEYDOUN MA. The obesity epidemic in the United States-gender, age, socioeconomic, racial/ethinic, and geographic characteristics: systematic review and meta-regression analysis. Epidemiol Rev.v. 29, p.6-28, Anexos
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