VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS ABDOMINAIS E CARDÍACAS -REVISÃO DA LITERATURA

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1 Rev. bras. fisioter. Vol. 6, No. 2 (2002), Associação Brasileira de Fisioterapia VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS ABDOMINAIS E CARDÍACAS -REVISÃO DA LITERATURA Ferreira, F. R., 1 Moreira, F. B. 1 e Parreira, V. F. 2 1 Fisioterapeuta 2 Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil Correspondência para: Verônica Franco Parreira, Departamento de Fisioterapia da UFMG, Unidade Administrativa 11, 3 2 andar, Av. Antônio Carlos, 6627, Pampulha, CEP , Belo Horizonte, MG, parreira@eef.ufmg.br Recebido: 20/11/01 -Aceito: 16/1/02 RESUMO Este artigo é uma revisão de literatura que aborda o uso de ventilação não invasiva no pós-operatório de cirurgias abdominais e cardíacas. Cirurgias cardíacas e abdominais podem gerar alterações da função pulmonar, responsáveis por aumento da morbidade e mortalidade pós-operatória. Diferentes técnicas da fisioterapia respiratória têm sido usadas na prevenção e tratamento das complicações pulmonares, como fisioterapia convencional, espirometria de incentivo ou ventilação não invasiva com máscara nasal, como pressão positiva contínua ou em dois níveis nas vias aéreas. Entretanto, a superioridade de uma técnica em relação à outra não está claramente estabelecida. A literatura revisada sugere que o padrão respiratório do tipo restritivo e a hipoxemia, presentes no pós-operatório, não podem ser prevenidos com o uso da ventilação não invasiva, mas modificados. A utilização dessa abordagem terapêutica promoverá uma normalização mais rápida da função pulmonar, o que implica a diminuição das complicações pulmonares clinicamente importantes. Os resultados dos estudos randomizados, nos quais a ventilação não invasiva foi utilizada como opção terapêutica, demonstraram aumento significativo da capacidade vital e capacidade vital forçada, da capacidade residual funcional, do volume de reserva inspiratório e expiratório, do volume expiratório forçado no primeiro segundo e dos índices de oxigenação, saturação de oxigênio e pressão parcial arterial de oxigênio, e redução da freqüência respiratória, assim como da incidência de atelectasias. Assim sendo, o uso de ventilação não invasiva parece ser uma terapêutica que merece ser considerada, pois contribui para a diminuição da morbidade nos pacientes submetidos a cirurgias abdominais e cardíaca~. Palavras-chave: fisioterapia, ventilação não invasiva, pós-operatório, cirurgias abdominais e cardíacas. ABSTRACT Abdominal and cardiac surgeries can lead to changes in pulmonary function, related to an increase of postoperative morbidity and mortality. Several chest physiotherapy regimes has been used to deal pulmonary complications as conventional physical therapy, incentive spirometry or noninvasive ventilation applied by positive pressure and nasal mask (with continuous positive airway pressure or two levei positive airway pressure). However, if one is better then other is not clear established. The literature suggests that restrictive respiratory pattern and hypoxemia, found in the postoperative conditions, cannot be preventing with noninvasive ventilation, but modified. The use of this therapy leads to a better pulmonary function normalization that means a reduction in clinically significant pulmonary complications. The results of randomized clinicai trials, using non invasive ventilation, showed significant increase in the following volumes and capacities: vital capacity, forced vital capacity, functional residual capacity, inspiratory and expiratory volume reserve, and forced expiratory volume of the first second, as well as oxygenation index ( oxygen saturation and partial arterial pressure of oxygen), and a reduction in respiratory frequency and atelectasis. So, the use of noninvasive ventilation must be considered, since it contributes for a decrease in morbidity of patients submitted to abdominal and cardiac surgery. Key words: physiotherapy, noninvasive ventilation, postoperative, abdominal and cardiac surgeries.

2 48 Ferreira, F. R. et al. Rev. bras. fisioter. INTRODUÇÃO Complicações pulmonares representam uma das principais causas de morbidade e mortalidade após cirurgias cardíacas e abdominais. A freqüência dessas complicações varia em função do tipo de cirurgia e incisão, dos agentes anestésicos utilizados, dos fatores de risco individuais e dos métodos utilizados para avaliá-las em cada estudo. 1 4 Assim, a incidência de complicações pós-operatórias relatadas nos estudos varia de 4% a 80%. 5 9 No pós-operatório, a maioria dos pacientes apresenta alguma combinação de taquipnéia; taquicardia; diminuição da complacência e aumento do shunt pulmonar; atelectasia e/ou pneumonia; e diminuição dos volumes e capacidades pulmonares. Considerando-se que complicações pulmonares de significado clínico estão relacionadas às mudanças observadas na função pulmonar, minimizar tais alterações pode evitar repercussões pulmonares mais graves. Várias técnicas fisioterápicas têm sido usadas no tratamento das complicações respiratórias: fisioterapia convencional, espirometria de incentivo e métodos que utilizam pressão positiva de forma não invasiva, como máscara com pressão expiratória positiva (PEP), pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e pressão positiva com dois níveis nas vias aéreas (BiPAP ). O objetivo deste artigo é fazer uma revisão da literatura sobre o valor terapêutico da ventilação não invasiva na modificação dos volumes e capacidades pulmonares, da freqüência respiratória, dos índices de oxigenação e da incidência de atelectasias e pneumonias após cirurgias cardíacas e abdominais, fatores relacionados à morbidade pós-operatória. Os artigos foram selecionados a partir de uma consulta ao banco de dados MEDLINE (entre 1980 e junho de 2000). Os unitermos utilizados na pesquisa foram: noninvasive ventilation, CPAP, BiPAP, postoperative complications, abdominal and cardiac surgery. A pesquisa limitou-se a publicações em inglês, francês e português. Outras publicações foram incluídas a partir das referências bibliográficas encontradas na primeira pesquisa. ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO PULMONAR APÓS CIRURGIAS ABDOMINAIS E CARDÍACAS E FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A anormalidade na mecânica pulmonar após cirurgia abdominal ou cardíaca é caracterizada por um padrão restritivo com redução da capacidade vital (CV) e da capacidade residual funcional (CRF) A CV e a capacidade vital forçada (CVF) estão geralmente reduzidas a aproximadamente 40% a 50% dos valores pré-operatórios, ' durante um período de no mínimo dez a quatorze dias. A CRF é reduzida a cerca de 70% dos níveis pré-operatórios, retornando ao normal no período de sete a dez dias. A diminuição na CRF está associada à redução na complacência pulmonar, aumento do trabalho elástico respiratório, desequilíbrio na relação ventilação/perfusão (V /Q) e redução da pressão parcial arterial de oxigênio (Pa0 2 ), relacionada portanto à morbidade no pós-operatório. 14 Lindner et al., em um estudo randomizado, analisaram a relação entre a incidência de complicações respiratórias e a diminuição das capacidades pulmonares em pacientes submetidos à cirurgia abdominal. Foi observado que a CV e a CRF no 1 2, 3º- e 5 2 dias de pós-operatório (DPO) foram menores nos pacientes que desenvolveram atelectasias e pneumonias quando comparadas àqueles que não apresentaram tais complicações.17 Assim, o aparecimento de complicações parece estar relacionado a um atraso no tempo de recuperação da CV e CRF no pós-operatório. Além dos efeitos usuais do posicionamento em decúbito dorsal e da anestesia, a redução da CRF, nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, é ainda mais acentuada pelo colapso pulmonar inerente ao próprio procedimento cirúrgico. 16 Os fatores de riscos associados às complicações pulmonares foram amplamente avaliados na literatura PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES Atelectasias e pneumonias, causadas por modificações na mecânica respiratória, são as principais complicações pulmonares decorrentes das cirurgias abdominais e cardíacas. t, 8, 14, 11, t9, Atelectasia é a complicação mais freqüente, com incidência variando de 7% a 80%, conforme o tipo de cirurgia e o tratamento instituído A atelectasia típica do pós-operatório de cirurgias cardíacas e abdominais é um estado do tecido pulmonar caracterizado por perda volumétrica, em conseqüência da expansão incompleta ou colapso total dos alvéolos, 11 e está diretamente correlacionada com uma menor CVF, menor CRF e diminuição da PaO/ As atelectasias podem causar aumento do trabalho respiratório e redução da complacência pulmonar e podem aumentar a predisposição a infecções pulmonaresy Entretanto, é importante ressaltar que algumas atelectasias apresentam resolução espontânea e não têm significado clínico importante Os achados radiológicos e clínicos nem sempre estão correlacionados (sinais de patologias pulmonares, como presença de tosse, secreção purulenta ou alterações na ausculta respiratória). 3 As pneumonias são a segunda complicação mais freqüente (12% a 21% dos pacientes). 6 Essas infecções são atribuídas à diminuição do fluxo expiratório e do batimento ciliar e à inibição ou ineficácia da tosse. 17 Infecção pré-operatória ou aspiração peri-operatória também podem favorecer seu surgimento. 16 A literatura sugere que tanto o padrão respiratório restritivo como a hipoxemia, presentes após cirurgias abdominais ou cardíacas, não podem ser prevenidos, mas modi-

3 Vol. 6 No. 2, 2002 VNI no Pós-operatório de Cirurgias Abdominais e Cardíacas 49 ficados. A base das abordagens terapêuticas utilizadas é a manutenção ou restituição da CRF. 1 Fisioterapia convencional, espirometria de incentivo, PEP e ventilação não invasiva com pressão positiva (CPAP e BiPAP ) têm sido utilizadas com este objetivo A superioridade de uma das técnicas ainda não está claramente estabelecida VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA Ventilação não invasiva refere-se aos métodos de ventilação artificial realizados sem o uso de tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia. Desde a publicação dos resultados obtidos com o uso de pressão positiva em relação àqueles utilizando a pressão negativa, a VNI tem sido realizada de forma preponderante por intermédio da aplicação de pressão positiva. 27 Meyer & Hill sugerem que a utilização da VNI promove o aumento da complacência do sistema respiratório por reverter microatelectasias do pulmão, diminuindo então o trabalho respiratório e aumentando a CVF sem mudanças nos índices de força dos músculos respiratórios. 28 O uso da VNI geralmente é acompanhado de alterações no padrão respiratório (aumento do volume corrente e redução da freqüência respiratória) e, freqüentemente, aumento da ventilação minuto é observado, 29 assim como nos valores da gasometria arterial. Um dos objetivos fisiológicos da VNI é a normalização da pressão parcial arterial de gás carbônico (PaC0 2 ) e a melhora da Pa0 2. A VNI pode ser realizada por intermédio da aplicação de volumes ou pressões preestabelecidos. Para aplicação dessa técnica faz-se necessário um ventilador de pressão positiva conectado a uma interface para direcionar o ar através das vias aéreas superiores até os pulmões. 31 Duas modalidades ventilatórias, baseadas no ajuste de pressão, são utilizadas com mais freqüência no pós-operatório de cirurgias abdominais e cardíacas: CPAP e BiPAP. A CPAP foi introduzida em 1981 para o tratamento da síndrome da apnéia do sono 20 e tem sido utilizada em insuficiência respiratória hipoxêmica, em pacientes com falência ventricular esquerda 29 e no tratamento das complicações pósoperatórias.5 7, 12, 14, 15, 17, 21, 22, 24,32 Trata-se de uma modalidade ventilatória na qual é aplicada uma pressão contínua nas vias aéreas durante todo o ciclo respiratório, ou seja, pressão inspiratória igual à pressão expiratória. A utilização de CPAP é dependente do esforço respiratório inicial do paciente, que deve se mostrar cooperativo e apresentar respiração espontânea eficaz, não sendo efetiva durante períodos de apnéia Há vários tipos de equipamento que possibilitam a aplicação de uma pressão positiva contínua nas vias aéreas. 20 A BiPAP (bi-level positive airway pressure; BiPAP System; Respironics Inc., Murrysville, PA, USA) é uma modalidade ventilatória pressórica que permite ajuste de pressão positiva durante a inspiração e a expiração de forma independente Esses ventiladores ciclam entre dois níveis de pressão positiva: um nível pressórico mais elevado durante a inspiração, que auxilia a ventilação, e outro menor durante a expiração. 28 Essa modalidade de ventilação teve por objetivo inicial o tratamento da síndrome da apnéia do sono, 35 e atualmente seu uso é freqüente como terapêutica na insuficiência respiratória aguda, seja do tipo hipoxêmica (por exemplo, edema agudo pulmonar, pneumonias e atelectasias) ou hipercápnica, característica dos pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica, 36 assim como suporte ventilatório no desmame. 37 A VNI com dois níveis de pressão positiva pode ser realizada de três diferentes modos. O modo espontâneo requer que o paciente inicie cada ciclo respiratório, enquanto no modo controlado o ventilador cicla entre a inspiração e a expiração com base na freqüência respiratória e na relação tempo inspiratório/tempo expiratório preestabelecidas, independente do esforço do paciente. No modo assistido controlado, o ventilador cicla entre inspiração e expiração de acordo com o esforço do paciente, mas o ventilador ciciará automaticamente se o paciente não iniciar a inspiração dentro de um intervalo de tempo predeterminado. Foi demonstrado, em sujeitos normais, instabilidade do ritmo respiratório e períodos de apnéia que causavam queda no nível de saturação, quando o modo espontâneo foi utilizado. Em períodos de apnéia, especialmente durante o sono, o modo espontâneo poderá comprometer a realização da ventilação de forma adequada O modo controlado poderá gerar assincronismo se o esforço respiratório do paciente persistir. 33 O EFEITO DA VNI SOBRE VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES Caracterizamos a seguir os estudos revisados tendo em vista o tipo de estudo, o número de pacientes acompanhados, a terapêutica utilizada e as medidas realizadas. Os resultados observados nesses estudos são apresentados na Tabela 1. Carlsson et al. avaliaram o efeito da CPAP na capacidade vital (CV) em vinte e quatro pacientes submetidos a colecistectomia. Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo CPAP, utilizada por quatro horas contínuas após a cirurgia, com pressão de 5 e 10 cmh 2 0, e grupo controle, que utilizou o mesmo sistema sem pressurização. As medidas foram realizadas vinte e quatro horas após a cirurgia. 5 Stock et al. analisaram o uso da CPAP em nove pacientes submetidos a bypass arteriocoronariano. A CPAP foi aplicada por quatro horas no pós-operatório imediato, com pressão de 7,5 cmhp. A CRF foi medida no pré-operatório e no pós-operatório imediato, dez minutos antes e após a aplicação da CPAP. Foram realizadas medidas de CRF, volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ), e relação volume expiratório forçado no primeiro segundo/ capacidade vital forçada (VEF/CVF). 15

4 50 Ferreira, F. R. et al. Rev. bras. fisioter. Tabela 1. Resultados dos estudos revisados, em relação aos volumes e capacidades pulmonares. Autores (ano) Carlsson et al. (1981) Stock et al. (1984) Heitz et al. (1985) Stock et al. (1985) Ricksten et al. (1986) Lindner et al. (1987) Pinilla et al. (1990) Ingwersen et al. (1993) Joris et al. (1997) Matte et al. (2000) Tipo de Cirurgia (n!! pacientes) Colecistectomia (24 pacientes) Bypass arteriocoronariano (9 pacientes) Co1ecistectomia e outras ( 1 O pacientes) Cirurgia abdominal alta (65 pacientes) Cirurgia abdominal alta ( 43 pacientes) Cirurgia abdominal alta (34 pacientes) Bypass arteriocoronariano (58 pacientes) Cirurgia cardíaca (60 pacientes) Gastroplastia (33 pacientes) Bypass arteriocoronariano Resultados Não houve diferença significativa nos valores da capacidade vital (CV) entre os grupos. i Capacidade residual funcional (CRF) não significativa com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CP AP); sem alterações significativas na capacidade vital forçada (CVF), no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ) e na relação VEF/CVF com aplicação da CPAP. i CRF durante o uso da CPAP, com,j.. deste valor após sua descontinuidade. i Significativo da CVF no 2Q e 3Q dias de pós-operatório (DPO) com CPAP; CRF normal no 3Q DPO; i CVF não significativo em relação aos outros grupos; i Significativo do VEF 1 no 3Q DPO com CPAP; A relação VEF/CVF foi similar entre os grupos. i Significativo da CVF no 3Q DPO no grupo que utilizou CPAP. i Significativo da CRF no 1 Q' 3Q e 5Q DPO com CP AP; valores da CRF normais no 5Q DPO neste grupo; i Significativo da CV no grupo CP AP a partir do 3Q DPO; i Significativo do VRI e VRE no 3Q e 5Q DPO no grupo CP AP. CVF e CRF não diferiram de forma significativa entre o grupo CPAP e o controle; i significativo do VEF 1 /CVF no grupo CPAP. Sem diferença significativa da CVF entre os grupos no 4Q e 9Q DPO. i Significativo da CVF e VEF 1 no 1!l., 2Q e 3Q (maior em 50% em relação ao grupo controle) no grupo com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas (BiPAP) 12/4; sem diferenças significativas nos valores da CVF e VEF 1 entre o grupo controle e BiPAP 8/4. i Significativo da CV e VEF 1 nos grupos CP AP e BiP AP em relação ao controle no 2Q DPO; Sem diferenças significativas na CV e VEF 1 entre os grupos CPAP e BiPAP. Heitz et al. aplicaram CPAP em dez pacientes submetidos à cirurgia abdominal eletiva. A pressão utilizada variou de 5 a 8 cmhp e o tempo de aplicação foi de quinze minutos durante quatro vezes ao dia no 1 2 e 2 2 DPO. Foram realizadas medidas de CRF. 7 Stock et al. compararam os efeitos do uso da CPAP, espirometria de incentivo e fisioterapia convencional (expiração forçada e inspiração profunda sustentada) em sessenta e cinco pacientes submetidos a cirurgia abdominal alta. Os pacientes foram randomizados em três grupos. A CPAP foi utilizada com pressão de 7,5 cmh 2 0, por quinze minutos a cada duas horas que o paciente permanecesse acordado. Sua utilização teve início quatro horas após a cirurgia e estendeu-se até o 3 2 DPO. As primeiras medidas foram realizadas imediatamente antes da utilização dos recursos terapêuticos. Os seguintes parâmetros foram avaliados: CRF, CVF, VEF 1, VEF JCVF. 14 Ricksten et al., em um estudo prospectivo e randomizado, compararam os efeitos da CPAP, com uma pres- são que variou de 10 a 15 cmh 2 0, máscara facial com pressão expiratória positiva de 10 a 15 cmh 2 0 e espirômetro de incentivo em quarenta e três pacientes submetidos a cirurgia abdominal alta. Em todos os regimes de tratamento foram realizados trinta ciclos respiratórios a cada hora. Os tratamentos foram iniciados na primeira hora após a cirurgia e continuaram até o 3 2 DPO. As medidas de CVF foram realizadas no préoperatório e no 3º- DP0. 24 Lindner et al. realizaram estudo randomizado com trinta e quatro pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta. Um grupo foi submetido à fisioterapia convencional (estímulo à tosse e inspirações profundas) e o outro foi submetido à CPAP associada à fisioterapia convencional. A CPAP foi utilizada três horas por dia, com pressão de 12 cmh 2 0. O tratamento iniciou-se no pós-operatório imediato, uma hora após a extubação do paciente, e terminou no 5 2 DPO. As medidas de CRF, CV, VRI e VRE foram realizadas no 1 2, 3º- e 5º- DPO,

5 Vol. 6 No. 2, 2002 VNI no Pós-operatório de Cirurgias Abdominais e Cardíacas 51 quinze minutos antes e após a aplicação da CPAP e uma vez em cada um desses três dias no grupo controle. 17 Pinilla et al., em um estudo randomizado, analisaram os efeitos da CPAP em cinquenta e oito pacientes submetidos a bypass arteriocoronariano. Os pacientes foram divididos em dois grupos: um deles submetido à fisioterapia convencional associada à CPAP e o outro somente à fisioterapia convencional de rotina. A CPAP foi utilizada por doze horas contínuas no pós-operatório imediato, com pressão que variou de 5 a 7,5 cmhp. Foram realizadas medidas de CRF, CVF, VEF 1, VEF /CVF. 22 Ingwersen et al. compararam os efeitos da CPAP, PEP e máscara com resistência inspiratória e pressão expiratória positiva (IR-PEP) em sessenta pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente entre os três grupos. A CPAP foi utilizada com pressão de 15 cmh 2 0 e a PEP, com pressão de 10 a 15 cmh 2 0. O tratamento foi realizado cinco minutos por hora, durante as horas em que o paciente permanecia acordado. A CVF de cada grupo foi medida no pré-operatório, no 41l e 91l DP0. 12 Joris et al. estudaram o uso da BiPAp em trinta e três pacientes submetidos a gastroplastia. Os pacientes foram divididos em três grupos de maneira aleatória: máscara facial de oxigênio (10 1/min); BiPAP com pressão inspiratória de 8 cmh 2 0 e expiratória de 4 cmhp (BIPAP 8/4); e BiPAP com pressão inspiratória de 12 cmhp e expiratória de 4 cmhp (BiPAP 12/4). Os pacientes submetidos à BiPAP foram ventilados por no mínimo duas a cada três horas, durante as primeiras vinte e quatro horas após a cirurgia. As medidas foram realizadas no pré-operatório e no 1 2, 2 2 e 31)_ DPO. Os seguintes parâmetros foram avaliados: CVF, VEF/ 6 Matte et al. estudaram o efeito de fisioterapia convencional (tosse, aerossolterapia, mobilização e espirometria de incentivo), CPAP associada à fisioterapia e BiPAP associada à fisioterapia em noventa e seis pacientes submetidos a bypass arteriocoronariano, divididos em três grupos. A CPAP foi utilizada com pressão de 5 cmhp, por uma hora, em intervalo de três em três horas. A BiPAP foi utilizada com pressão inspiratória de 12 cmhp e expiratória de 5 cmh 2 0 por um período de tempo semelhante. Foram realizadas medidas de CV e VEF 1 13 Em relação à CRF, alguns dos estudos citados anteriormente observaram aumento gradativo da CRF no decorrer dos dias de utilização da CPAP Entretanto, outros estudos relataram que o ganho na CRF não foi mantido após a descontinuidade da CPAP Essa manutenção da CRF parece estar relacionada ao número de dias durante os quais a CPAP foi utilizada. Na maioria dos estudos em que o uso da VNI ocorreu apenas durante o pós-operatório imediato, não foram observados aumentos significativos da CV e CVF Parece ser importante que a utilização da VNI se estenda por mais dias para que mudanças significativas sejam observadas Aumentos significativos da CV e CVF foram observados quando o uso de CPAP e BiPAP foi associado à fisioterapia convencional. 13 Tanto o VEF 1 como a relação VEF/CVF foram avaliados por Stock et al., Stock et al., Pinilla et al., Joris et al. e Matte et a/ Parece ser necessária a realização de outros estudos para que se possa definir mais precisamente a influência da VNI sobre o volume expiratório forçado no primeiro segundo, visto que não há consenso entre os resultados. O Volume de Reserva Inspiratório (VRI) e o Volume de Reserva Expiratório (VRE) foram avaliados por Lindner et al., que observaram aumento significativo no valor médio do VRI e do VRE no 51)_ DPO, no grupo CPAP em relação ao grupo controle. 17 O EFEITO DA VNI SOBRE A FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA, ÍNDICES DE OXIGENAÇÃO E INCIDÊNCIA DE ATELECTASIAS E PNEUMONIAS Stock et al. registraram redução significativa da freqüência respiratória (FR) durante o uso de CPAP. 15 Matte et al. observaram redução significativa da FR durante o uso de BiPAP com pressão inspiratória de 12 cmh 2 0 e expiratória de 5 cmh 2 0 em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. A FR permaneceu inalterada durante a utilização de CPAP com 5 cmh 2 0. Os estudos citados sugerem efetividade da VNI na redução da FR. 13 Andersen et al. utilizando CPAP com pressões de 7,5 a 20 cmh 2 0, por vinte e cinco a trinta e cinco ciclos respiratórios a cada hora que o paciente permanecia acordado e por duas vezes à noite durante o pós-operatório imediato de cirurgia abdominal (primeiras vinte e quatro horas), observaram melhora da Pa0 2 em relação ao grupo controle que realizou fisioterapia convencional e relataram superioridade da CPAP em relação à fisioterapia convencional no que se refere à redução de áreas de atelectasia ao exame radiológico.40 Carlsson et al. não observaram diferença significativa nos valores da Pa0 2 entre os pacientes submetidos à CPAP e aqueles do grupo controle. 5 Ricksten et al. relataram que após a cirurgia os pacientes apresentaram queda significativa na Pa0 2 e aumento na diferença alvéolo-arterial de oxigênio. Essas alterações atingiram seu valor máximo no 11)_ DPO. Houve melhora progressiva da Pa0 2 no grupo submetido a CPAP após o 1 º DPO. Nesse grupo, os pacientes apresentaram, no 3º DPO, diferença significativa em relação ao grupo controle (Pa0 2 maior e diferença alvéolo-arterial de oxigênio menor). 24 Pinilla et al. observaram que os pacientes submetidos a CPAP apresentaram aumento significativo na relação PaO/ fração inspirada de oxigênio (Fi0 2 ) aos trinta minutos, duas horas, quatro horas, doze horas e vinte e quatro horas após a extubação, se comparados ao grupo controle. Entretanto, no 6º DPO, essa relação foi similar entre os grupos. 22 Ingwersen et al. relataram que a CPAP promoveu aumento significativo na Pa0 2 no pós-operatório, apesar de seus valores não terem retornado aos níveis normais até o 91)_ DP0. 12

6 52 Ferreira, F. R. et ai. Rev. bras. fisioter. Joris et al. obtiveram melhora na saturação de oxigênio (Sa0 2 ) no 1 11 DPO, com o uso de BiPAP, em relação ao grupo controle, nas primeiras vinte e quatro horas após a gastroplastia. 26 Matte et al. observaram aumento significativo do shunt pulmonar similar nos três grupos no 1 11 DPO. Os pacientes tratados com VNI apresentaram redução significativa na percentagem de mistura venosa no 2 11 DPO, sem diferença significativa com a utilização de BiPAP ou CPAP. A Pa0 2 diminuiu significativamente nos três grupos no 1 11 DPO. Essa diminuição se manteve no 2º DPO no grupo tratado com fisioterapia; entretanto, os pacientes dos outros dois grupos mostraram discreto aumento da Pa Todos os estudos que avaliaram os índices de oxigenação registraram melhora dos mesmos com a utilização da VNl, apesar das diferenças nas pressões utilizadas e no tempo de intervenção. Carlsson et al., Lindner et al., Pinilla et al. e Ingwersen et al. não observaram diferenças estatisticamente significativas na incidência de atelectasias e pneumonias entre pacientes submetidos a cirurgia abdominal e cardíaca tratados com CPAP e pacientes tratados com fisioterapia convencional Stock et al. e Ricksten et al. registraram prevalência menor de atelectasias no 3 11 DPO no grupo submetido à CPAP, porém, a incidência de pneumonias não diferiu estatisticamente entre os três grupos no estudo de Stock et al. Matte et al. observaram diferença significativa na incidência de atelectasias leves ou moderadas no 2 11 DPO Os estudos mostram resultados controversos em relação à incidência de atelectasias e pneumonias com o uso da VNI. DISCUSSÃO A VNl com pressão positiva tem sido amplamente utilizada no tratamento das complicações respiratórias no pósoperatório de cirurgias abdominais e cardíacas Os resultados de um estudo realizado nos Estados Unidos em 1985 mostraram que a CPAP é utilizada em 25% dos hospitais para o tratamento de atelectasias pós-cirúrgicas. 21 A utilização dessa terapêutica promoverá normalização mais rápida da função pulmonar, o que implica a diminuição de complicações pulmonares clinicamente importantes O uso da VNI na recuperação da função pulmonar parece ser no mínimo tão efetivo quanto o da espirometria de incentivo e máscara com pressão expiratória positiva, pois restabelece mais rapidamente os volumes e capacidades pulmonares quando comparado à fisioterapia convencional. O uso de CPAP e BiPAP diminui o trabalho respiratório e não depende do esforço do paciente para gerar inspirações profundas, como por exemplo quando se usa espirômetro de incentivo. Essa é uma vantagem da VNI em relação aos outros métodos, principalmente no pós-operatório imediato, no qual o paciente é pouco cooperativo ou incapaz de realizar inspiração máxima A utilização de pressão positiva nas vias aéreas temse mostrado efetiva no aumento da CRF Sabe-se que a cada 5 cmh 2 0 aplicados nas vias aéreas há um aumento de 6% na CRF. 7 Estudos sugerem que a restauração da CRF tem sido maior com a utilização da CPAP em relação a outras formas de tratamento, como espirometria de incentivo e fisioterapia convencional Entretanto, ainda há controvérsias em relação à manutenção do aumento da CRF produzido pela pressão positiva nas vias aéreas A aplicação da VNI também promove a modificação de outros volumes e capacidades pulmonares, como volume de reserva inspiratório (VRI), volume de reserva expiratório (VRE) e CVF Porém, não está comprovada a presença de alterações no pico de fluxo expiratório. 26 Estudos têm demonstrado melhora nos índices de oxigenação pelo aumento da Pa0 2, da relação V /Q e da relação Pa0/Fi0 2 e diminuição do shunt pulmonar e da diferença alvéolo-arterial quando CPAP ou BiPAP são utilizadas , 22, 24, 26, 40 A efetividade da VNI é dependente da utilização adequada dos parâmetros do ventilador. Nos resultados positivos observados com o uso da CPAP, as pressões utilizadas variaram entre 5 e 12 cmh 2 0. Lindner et al. sugeriram que os valores mais adequados de pressão para aumentar a CV, o VRI, o VRE e a CRF são aqueles maiores que 10 cmh Com BiPAP, a pressão inspiratória utilizada foi de 8 e 12 cmh 2 0, enquanto a pressão expiratória foi de 4 e 5 cmhp. Utilizando tais níveis pressóricos foi obtido aumento significativo da CV, CVF, VEF 1, Pa0 2 e Sa0 2 e redução na incidência de atelectasias É interessante ressaltar que, nos estudos nos quais foi utilizada a BiPAP, o modo ventilatório foi o modo espontâneo, apesar de haver a possibilidade de utilizar o modo assistido controlado. Portanto, sob este ponto de vista, não houve diferença na aplicação de CPAP e BiPAP. Alguns estudos sugerem que o início da aplicação da VNI deve se dar nas primeiras horas após a cirurgia. Isso parece ser importante devido à maior instabilidade alveolar presente nesse período como conseqüência das alterações da anestesia A alteração do padrão respiratório espontâneo no pós-operatório imediato pode levar a rápida deterioração na hematose. É possível que o tempo de intervenção (número de dias) de utilização da VNI também influencie os resultados alcançados. Os estudos que a utilizaram apenas no pós-operatório imediato não obtiveram mudanças significativas nos volumes e capacidades pulmonares e nos índices de oxigenação Assim, ficou demonstrado que o uso da VNI, por pelo menos dois a três dias após a cirurgia, apresenta efeitos benéficos significativos na função pulmonar e nos índices de oxigenaçãoy O tempo ideal de aplicação diária de CPAP ou BiPAp ainda não está estabelecido. Na maioria dos estudos, variou

7 Vol. 6 No. 2, 2002 VNI no Pós-operatório de Cirurgias Abdominais e Cardíacas 53 em trinta incursões respiratórias a cada hora 40 até doze horas por dia. 22 Lindner et al. sugeriram um período de aplicação de três horas por dia. 17 O intervalo entre cada aplicação deve ser pequeno, visto que o alvéolo, uma vez insuflado, permanece assim por aproximadamente uma hora. Dessa forma, se o padrão respiratório superficial permanecer por algumas horas, o colapso alveolar ocorrerá e os efeitos benéficos do tratamento não se manterão. 10 Entretanto, estudos poderiam ser realizados para definir melhor o período diário de horas necessário e o intervalo entre cada aplicação. Poucos estudos compararam a aplicação de CPAP e BiPAP no pós-operatório de cirurgias abdominais e cardíacas. Sendo assim, a superioridade de uma modalidade em relação à outra ainda não está claramente definida. Matte et al. sugeriram maior efetividade da BiPAP, com base na observação da diminuição significativa da FR, relacionada à maior abertura alveolar e melhora da complacência. Porém, devido à possibilidade de uso de índices pressóricos mais elevados, o emprego de BiPAP poderá trazer maiores repercussões hemodinâmicas. 13 Apesar de os estudos diferirem em relação ao tempo defollow-up, os volumes e capacidades pulmonares e os índices de oxigenação não têm sido registrados até que os mesmos retornem aos níveis pré-operatórios. Assim, a monitorização adequada da função pulmonar deve ser realizada por um período maior de tempo, para que se possa confirmar ou não a normalização mais rápida dessa função no grupo que utilizou VNI em relação ao controle. Concluímos, com base na literatura revisada, que o uso da VNI no pós-operatório de cirurgias abdominais e cardíacas é efetivo na redução das complicações pulmonares. Os resultados dos estudos randomizados, nos quais a VNI foi utilizada como opção terapêutica, demonstraram aumento significativo dos volumes e capacidades pulmonares, da Sa0 2 e da Pa0 2 e redução da FR, assim como da incidência de atelectasias. A utilização precoce dessa modalidade, com pressões de 5 a 12 cmh 2 0 para CPAP, 8 e 12 cmh 2 0 de pressão inspiratória e 4 e 5 cmh 2 0 de pressão expiratória para BiPAP, parece suficiente para garantir sua efetividade. O tempo ideal de aplicação diária e de intervenção não está claramente definido, merecendo investigação específica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. CRAIG, D. B., 1981, Postoperative recovery of pulmonary function. Anesthesia and Analgesia, 60( 1 ): JUNIOR, O. C. A., 2000, Ventilação mecânica intra e pósoperatória. In: C. R. R. Carvalho (ed.). Ventilação Mecânica. Atheneu, São Paulo. 3. 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