CEFALEIA APÓS BLOQUEIO SUBARACNÓIDEO RELATO DE CASO

Transcrição

1 CEFALEIA APÓS BLOQUEIO SUBARACNÓIDEO RELATO DE CASO PETERSEN, Vera Lúcia Adas. Docente do Curso de Graduação em Medicina. SORANZ, Maria Laura Viliotti. Discente no Curso de Graduação em Medicina. Palavras-chave: Cefaleia, Anestesia, Subaracnóidea, Tratamento. INTRODUÇÃO A primeira anestesia subaracnóidea foi realizada pelo Dr. August Bier em 1898 e sua técnica anestésica tem sido uma prática comum para as cirurgias de abdome inferior e de membros inferiores no mundo inteiro. No mesmo ano, Dr. Bier descreveu a cefaléia pós-punção dural (CCPD). Alguns fatores influenciam na incidência da CCPD, como idade, sexo, calibre da agulha, múltiplas punçõesda dura-mater, história prévia de CCPD e até mesmo a experiência do anestesista. Acredita se que a principal causa da cefaleia seja a perda do LCR a partir de uma ruptura da dura-mater. A consequência direta dessa perda é a queda do volume do LCR e em seguida a queda de pressão intracraniana. A CPPD tipicamente começa dentro de 2 dias e pode perdurar por 2 semanas ou resolver-se espontaneamente dentro de poucos dias. A hidratação abundante, a cafeína, o sumatriptan, e o tampão sanguíneo peridural, o blood patch, constituem os tratamentos mais utilizados. Neste estudo, apesar da tentativa de tratamento conservador, só obtivemos êxito com tratamento invasivo, o Tampão sanguíneo peridural (TSP). 1,2,3,4 OBJETIVO E JUSTIFICATIVA O objetivo desse relato foi apresentar um caso de cefaleia pós bloqueio subaracnóideo no pós-operatório imediato de cesariana, o tratamento instituído e rever a literatura relacionada ao tema. Já que é um tema bastante recorrente no cenário prático dos anestesiologistas. METODOLOGIA O referente estudo foi realizado inicialmente na enfermaria de Obstetrícia do Hospital das Clínicas de Teresópolis Constantino Ottaviano e posteriormente no Centro Cirúrgico Rio de Janeiro. Foi selecionado para o estudo um indivíduo do sexo feminino, 17 anos, do lar.

2 O acompanhamento do caso se fez no pós operatório através de história clínica e exame físico. Para avaliar a intensidade da sensação de dor foi utilizada a EVA (Escala Visual Analógica). A escala visual analógica (EVA) para dor (Visual Analogue Scale VAS) é um instrumento unidimensional para a avaliação da intensidade da dor. Foi utilizado também um protocolo para avaliação dos sinais e sintomas, evolução e tratamento durante o período da internação. RELATO DE CASO Paciente obstétrica, do sexo feminino, 17 anos, 50 kg, internada com amniorrexe prematura, após exames foi indicado parto cesáreo. Na sala de operação (S.O.), foi monitorizada, apresentando todos os parâmetros dentro dos limites da normalidade. Foi instalado o acesso venoso periférico com cateter 18G e iniciada a infusão de ringer com lactato (10 ml/kg/h). Foi então posicionada em decúbito lateral esquerdo para realização do bloqueio subaracnóideo, realizada assepsia e antissepsia com clorhexidina alcoólica, colocação de campo fenestrado, infiltração da pele com lilocaína 2% (100 mg) e punção do espaço subaracnóideo com agulha Quincke 26G no nível L2-L3 por via mediana. Após saída do LCR foi administrada a solução de bupivacaína hiperbárica 0,5% (12mg) e morfina (80 µg). A duração da cirurgia foi de 60 minutos com relato de hemorragia imediata durante dequitação por decência uterina, sendo necessário aumento da reposição volêmica. Evoluiu assintomática durante os dois primeiros dias de pós-operatório, medicada pela clínica obstétrica com dipirona sódica, tenoxicam, tramadol e hidratada com solução de ringer com lactato (2000 ml/24 h). No terceiro dia de pós-operatório, relatou início de cefaléia intensa e contínua, de localização fronto-parieto-occipital, apontada máxima na escala visual analógica (EVA), valor 10, relacionada com a posição ortostática, associada a náuseas e vômitos. O Serviço de Anestesiologia foi consultado e após avaliação clínica, as outras causas de cefaléia foram afastadas, sendo associado ao tratamento inicial, cafeína (65 mg) 6/6 h, ondansedron (10 mg) 8/8 h, aumento da infusão do ringer com lactato (3000 ml/24h), hidrocortisona (100 mg) 8/8 h, repouso no leito em decúbito dorsal a 0º sem travesseiro. Evoluiu no quarto e quinto dias de pós-operatório sem melhora do quadro clínico, quando o serviço indicou o tratamento com tampão sanguíneo peridural, no sexto dia de evolução. A paciente foi encaminhada à S.O., e na presença de dois anestesiologistas, foram coletados de forma asséptica, 15ml de sangue autólogo por acesso venoso periférico que foram imediatamente injetados no espaço

3 outros. 7 Em nosso trabalho, um paciente jovem, do sexo feminino, obstétrica, pesando peridural entre L3-L4, determinado pelo sinal da perda da resistência à injeção de ar, com agulha Tuohy 16 G, bisel cefálico, em decúbito lateral esquerdo. Posteriormente foi mantida em repouso por trinta minutos e encaminhada ao leito sem cefaleia. A alta hospitalar ocorreu 48 horas após o procedimento. ANÁLISE A cefaleia pós punção dural é uma complicação relativamente comum, podendo variar de 0,4 a 3% dependendo dos fatores de risco, chegando a até 70% se levarmos em consideração o calibre da agulha, por exemplo em punção dural acidental durante a tentativa de punção peridural. 5 A cefaleia será diagnosticada através do quadro clínico típico de início de dor dentro de 48horas, em região frontal (nervo trigêmeo), região occipital, pescoço e ombros (glossofaríngeo, vago e nervos cervicais). 6 Na maioria das vezes, podendo perdurar até 2 semanas e classicamente piora em posição ortostática. Em aproximadamente 50% dos casos a dor desaparece espontaneamente em 5 dias. Pode vir acompanhada de rigidez de nuca (57% dos casos), dor nas costas (35% dos casos), náuseas (22% dos casos), entre 50kg, foi puncionada por via mediana com agulha Quincke 26G, desenvolvendo cefaleia após o terceiro dia da punção. Paciente jovens possuem maior risco de desenvolver cefaleia pós punção dural, pois as fibras da duramater apresentam maior elasticidade, mantendo por mais tempo a patência do orifício resultante da punção, se comparado com pacientes mais idosos. 8 Pacientes obstétricas estão mais relacionadas à CCPD, provavelmente devido à menor densidade do LCR, mesmo no pós parto imediato, propiciando o vazamento crônico de LCR. A agulha Quincke possui bisel mais longo e orifício maior, o que também facilita o gotejamento do LCR, apesar de apresentarem risco de injeção através da membrana puncionada. 9 O principal objetivo do tratamento, baseando-se na teoria da perda liquorica, é repor o LCR perdido, tamponar o orifício na dura-máter e controlar a vasodilatação encefálica. Uma série de agentes farmacológicos são usados no controle da CPPD, reduzindo a necessidade de terapias mais agressivas. A cafeína é um estimulante do sistema nervoso central que produz resistência vascular cerebral (especialmente artérias da base do crânio). Mesmo com poucas evidências sobre seu tratamento efetivo na cefaleia após punção dural, é um agente

4 utilizado por não invasivo, de fácil administração e possui relativamente poucos efeitos adversos. Não deve ser ultrapassada dose de 500mg diários, devido ao poder de gerar toxicidade do SNC. O uso da hidrocortisona na dose de 100 mg três vezes ao dia por 48 horas foi superior a terapia convencional (repouso no leito e analgésicos) na diminuição da intensidade da CPPD. Lembrando que a hidrocortisona não pode ser administrada em pacientes com infecção ativa, diabéticos, hipertensos, ou pacientes com história de úlcera gástrica. Em nossa paciente foram administrados 260mg diárias de cafeína e 100mg de 8/8h diários de hidrocortisona, porém não obtivemos melhora da cefaleia. De acordo com a literatura, poderiam ter sido usados ainda: ACTH (porém é possui alto custo) e o Agonistas de receptores 5-HT (ação semelhante à da cafeína). A revisão de Basurto Ona et al mostrou que os pacientes que receberam cafeína ou hidrocortisona, apresentaram escores de dor menores que os tratados apenas com analgésico, opióide, antiemético e hidratação. E os pacientes que receberam apenas gabapentina ou teofilina isoladas evoluíram com menos dor quando comparados aos que receberam placebo ou ergotamina com cafeína. 10 Optou-se então pelo TSP, tratamento de escolha quando o tratamento conservador é insatisfatório ou quando a cefaleia é moderada a grave, com período de internação prolongado. Os mecanismos de ação ainda não são totalmente determinados, mas sugerem a oclusão da perfuração localizada na dura-máter pelo sangue depositado no espaço peridural impedindo a perda de LCR, e a cicatrização da oclusão na dura-máter pelo processo inflamatório. Não há consenso sobre o volume ideal de sangue a ser utilizado. Na paciente em questão foram utilizados 15ml de sangue autólogos, com sucesso. CONSIDERAÇÕES FINAIS A paciente apresentou cefaleia intensa e contínua, apontada como máxima na EVA, valor 10. Poderia já ter utilizado o TSP uma vez que as terapias conservadoras e farmacológicas apresentam pouca eficácia quanto à dor. Porém optou-se pelo tratamento conservador e farmacológico no intuído de melhora por métodos não invasivos. Entretanto o tratamento inicial não surtiu efeitos e a paciente se manteve com cefaleia. Foi realizada então o blood patch, evoluindo com melhora imediata do quadro, recebendo alta em 48h. O TSP continua soberano ao tratamento da CPPD, porém é um

5 método invasivo, tendo riscos de complicação. É o recurso de escolha quando a cefaleia é classificada como moderada a grave na EVA, e por isso a importância desta escala. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Reis Jr A. Eulogy to August Karl Gustav Bier on the 100th Anniversary of Intravenous Regional Block and the 110th Anniversary of the Spinal Block. Revista Brasileira de Anestesiologia 2008 Jul-Aug; 58 (4): Vieira V, Macedo C, Sousa Jr E. Post-spinal punction headache after obstetric anestesia. Revista Medica de Minas Gerais 2009; 19(3 Supl 1): S52-S Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013; 33: *Internacional Classification of Headache Disorders. 4. Orlandi D, Yamashita. Anestesia Subaracnóidea. In: Amaral J, Geretto P, Tardelli M, Machado F, Yamashita A, editors. Guia de anestesia e medicina intensiva. São Paulo: Nelson Schior; p Netto I, Catharino A, Crasto M, Pires M, Silva M, Salles L, Melo C. Cefaléia Pós- Raquianestesia: fatores de risco associados e prevenção de sua ocorrência Atualização. Rev Neurocienc 2010;18(3): Horlocker TT - Complications of spinal and epidural anesthesia. Anesthesiol Clin North Am, 2000;18: Neal MJ - Update on postdural puncture headache. Tech Reg Anesth Pain Manage, 1998;2: ). 8. Galinski S, Choi PT-L, Lucas S - The quality of PDPH literature in obstetrical anesthesia - results from an obstetrical PDPH bibliographic data base. Anesthesiology, 1999;91:A Cangiani LM, Lutti MN, Cangiani LH, Esteves LO. Anestesia subaracnóidea. In: Cangiani LM, Posso IP, Potério GMB, Nogueira CS (eds.). Tratado de anestesia da Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo (Saesp). 6.ed. São Paulo: Atheneu, p Basurto Ona X, Osorio D, Bonfill Cosp X. Drug therapy for treating post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev Jul 15;7:CD