Anestesia Peridural em Pediatria. Daniela Tchernin Wofchuk

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1 Anestesia Peridural em Pediatria Daniela Tchernin Wofchuk

2 PARTICULARIDADES ANATÔMICAS Cone medular L3-L4 até 2 anos L1-L2 adulto Saco dural S3-S4 até 1 ano S2 no adulto Espinha ilíaca superior L4-L5 na criança L3-L4 no adulto Cone medular Fim do saco dural Cóccix Cauda equina Sacro

3 PARTICULARIDADES ANATÔMICAS Distância da pele ao EP: 1mm/kg (mínimo 10mm) Tecido subcutâneo e ligamentos espinhais frouxos Corpos vertebrais cartilaginosos até a puberdade

4 PARTICULARIDADES ANATÔMICAS Hiato sacral ausência de fusão dos arcos posteriores de S4-S5 delimitado pelos cornos sacrais de S5 recoberto pela membrana sacrococcígea continuação do ligamento amarelo

5 PARTICULARIDADES FARMACOLÓGICAS Imaturidade do SNA simpático > DC > Fluxo sanguíneo periférico < Tecido gorduroso no EP pouco efeito hemodinâmico > absorção sistêmica > Volume de distribuição < nível plasmático > meia-vida de eliminação < Proteínas plasmáticas > toxicidade < Atividade colinesterase plasmática prolonga ação dos tipo éster Conjugação hepática imatura Mielinização incompleta prolonga ação dos tipo amida > sensibilidade aos ALs < latência e duração < Espaço peridural > difusão de ALs, atinge níveis mais altos

6 PARTICULARIDADES FARMACOLÓGICAS Imaturidade do SNA simpático > DC > Fluxo sanguíneo periférico < Tecido gorduroso no EP pouco efeito hemodinâmico > absorção sistêmica > Volume de distribuição < nível plasmático > meia-vida de eliminação < Proteínas plasmáticas > toxicidade < Atividade colinesterase plasmática prolonga ação dos tipo éster Conjugação hepática imatura Mielinização incompleta prolonga ação dos tipo amida > sensibilidade aos ALs < latência e duração < Espaço peridural > difusão de ALs, atinge níveis mais altos

7 PARTICULARIDADES FARMACOLÓGICAS Imaturidade do SNA simpático > DC > Fluxo sanguíneo periférico < Tecido gorduroso no EP pouco efeito hemodinâmico > absorção sistêmica > Volume de distribuição < nível plasmático > meia-vida de eliminação < Proteínas plasmáticas > toxicidade < Atividade colinesterase plasmática prolonga ação dos tipo éster Conjugação hepática imatura Mielinização incompleta prolonga ação dos tipo amida > sensibilidade aos ALs < latência e duração < Espaço peridural > difusão de ALs, atinge níveis mais altos

8 PARTICULARIDADES FARMACOLÓGICAS Imaturidade do SNA simpático > DC > Fluxo sanguíneo periférico < Tecido gorduroso no EP pouco efeito hemodinâmico > absorção sistêmica > Volume de distribuição < nível plasmático > meia-vida de eliminação < Proteínas plasmáticas > toxicidade < Atividade colinesterase plasmática prolonga ação dos tipo éster Conjugação hepática imatura Mielinização incompleta prolonga ação dos tipo amida > sensibilidade aos ALs < latência e duração < Espaço peridural > difusão de ALs, atinge níveis mais altos

9 ALTERNATIVAS Torácico x Lombar x Caudal Bolus x Infusão

10 BLOQUEIO CAUDAL Mais seguro: canal sacral contém apenas a cauda equina < 6 anos ou < 20kg Quanto menor, mais fácil Membrana sacrococcígea saco dural mais baixo osso sacro pouco calcificado membrana sacrococcígea frouxa (calcificada no adulto) gordura do espaço sacral gelatinosa: permite dispersão dos AL

11 VANTAGENS Abordagem multimodal da dor aguda e crônica Estabilidade hemodinâmica Reduz consumo de inalatórios, opióides e BNM Atenuação da resposta neuroendócrina ao trauma Menos medicação sistêmica Menos efeitos adversos Extubação precoce Menor tempo de UTI

12 DESVANTAGENS Bloqueio motor gera ansiedade Pouca informação do paciente (dor e eventos adversos) Maior toxicidade dos ALs

13 DESVANTAGENS Realizado sob AG? risco menor do que criança agitada e em movimento controverso em peridural torácica profissional experiente em crianças colaborativas, fazer antes da AG punção mais baixa progredir cateter cefalicamente

14 INDICAÇÕES Associado à AG Idealmente antes do início da cirurgia analgesia preemptiva tempo para instalação do bloqueio redução do consumo de anestésicos sistêmicos despertar mais rápido

15 INDICAÇÕES Técnica única Considerar em: crianças maiores alto risco: pneumopatas graves cirurgias de abdômen inferior em prematuros dor crônica: bloqueios terapêuticos Caudal ou Raqui

16 TÉCNICA Agulhas Idade Tuohy < 1 ano 22G 1-5 anos 20G > 5 anos 18G > 8 anos 17G 22G 20G 18G Agulhas hipodérmicas e escalpes contraindicados cisto dermóide lesão de raiz maior risco de punção vascular ou dural menor sensibilidade nos planos

17 TÉCNICA PERDA DE RESISTÊNCIA Solução salina Ar

18 TÉCNICA DOSE TESTE Bupi + Adrenalina 1: AG mascara sinais precoces de toxicidade e injeção subdural Contraditória e limitada: reduz risco, mas não elimina Alterações de onda T e ST mais sensíveis do que taquicardia para injeção intravascular podem ocorrer com inalatórios

19 TÉCNICA Prática mais segura: Observar refluxo de sangue ou LCR por 20 segundos Testar com aspirações frequentes Injeções lentas e pausadas Observar ECG Não deve haver resistência à injeção

20 CATETER PERIDURAL Via torácica, lombar ou caudal Idade Tuohy CPD < 1 ano 22G 23G 1-5 anos 20G 22G > 5 anos 18G 20G > 8 anos 17G 18G Os menores podem ser difíceis de progredir até níveis muito altos, especialmente via hiato sacral Bolus inicial expande espaço peridural Confirmar posicionamento radioscopia, eletroestimulador, ultrassom

21 ANESTÉSICOS LOCAIS DOSE MÁXIMA Anestésico local Bupivacaína (com ou sem adrenalina) Dose máxima (mg/kg) 2,5 Ropivacaína 3,0 Levobupivacaína 3,0 Lidocaína sem adrenalina com adrenalina 4,5 7,0 < 6 meses: reduzir em 30% Cardiopatia com shunt D-E: reduzir em 50%

22 ANESTÉSICOS LOCAIS BOLUS Ropi 0,2% Levobupi 0,125-0,25% com adrenalina Bupi 0,125-0,25% com adrenalina maior toxicidade e bloqueio motor Nível de punção Caudal cirurgia perineal cirurgia abdominal inferior cirurgia supraumbilical Volume AL (ml/kg) 0,5 1 1,2 Lombar 0,5 1 Torácica 0,5 1 0,05 ml/kg/metâmero Se necessário, mais diluído e mesmo volume

23 ANESTÉSICOS LOCAIS INFUSÃO CONTÍNUA Ropi 0,1-0,2% Bupi 0,1-0,125% Levobupi 0,0625-0,125% estudos limitados a 24h ou bolus único Infusão máxima > 6 meses: 0,4mg/kg/h < 6 meses: 0,2mg/kg/h Diluir mais e aumentar taxa de infusão Bolus pode ser mais seguro do que infusão em lactentes

24 ADJUVANTES Prolongam duração Melhoram qualidade da analgesia Atenção em < 6m

25 ADJUVANTES Clonidina 1-2mcg/kg infusão: 0,12-0,16mcg/kg/h (reduzir se <1 ano) prolonga duração até 12h sem depressão respiratória, prurido, náusea e vômitos sedação pode ocorrer com doses maiores não potencializa depressão respiratória da morfina não desejável em paciente ambulatorial

26 ADJUVANTES Morfina 30mcg/kg (máx. 2mg) o que mais prolonga duração do bloqueio (24h) dose maior aumenta efeitos adversos náusea, vômito, prurido, íleo depressão respiratória tardia, mais em pneumopatas

27 ADJUVANTES Fentanil 1-2mcg/kg (máx. 100mcg) não aumenta risco de apneia prurido, vômito e retenção urinária não prolonga duração de efeito melhor em infusão contínua do que bolus infusão: 1-2mcg/ml

28 ADJUVANTES Cetamina neurotoxicidade no neuroeixo tem resultados conflitantes proscrito enquanto não houverem estudos mais adequados

29 CONTRA-INDICAÇÕES Iguais a de adultos Infecção local Sepse, meningite Alteração da coagulação Hipovolemia / choque Doença neurológica degenerativa Alterações anatômicas (espinha bífida, MMC) Recusa dos pais

30 COMPLICAÇÕES Relatos de grandes séries Incidências semelhantes aos adultos 1:1.000 Maioria leve e autolimitada Maior em < 6m Maior em tratamento de dor crônica

31 CUIDADOS Indicações adequadas Equipe acostumada e treinada a manipular CPD Nem fazer igual ao adulto, nem abandonar a técnica

32 Anestesia Peridural em Pediatria Daniela Tchernin Wofchuk