Bloqueios Regionais em Pediatria

Transcrição

1 Bloqueios Regionais em Pediatria Norma Sueli Pinheiro Módolo CET/SBA do Departamento de Anestesiologia Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

2 Porque realizar bloqueios regionais em crianças? Evitar manipulação vias aéreas Reduzir a necessidade de anestésicos gerais Controle da dor pós-operatória Diminuir o tempo de permanência na S.R.P.A. Apnéia do neonato Doenças pulmonares, hipertermia maligna, estômago cheio

3 Desvantagens Associação com anestesia geral Conhecimento exato da técnica Necessidade de dois anestesiologistas

4 Considerações Anatômicas Medula = T 12 até L 3 Punção = L 4 ou L 5 Profundidade do espaço subaracnoídeo = 1-1,5cm da pele Espinhas ilíacas = L 5 Volume LCR = 50ml(RN) adulto = 140ml Saco dural = S 3 Nervos alvos = pequeno, mais próximo de estruturas anatômicas (vasos) Gordura epidural = gelatinosa menos fibrosa facilidade de difusão Dificuldade maior em identificar os planos

5 Anestesia Peridural em Neonatos e Lactentes Medula Saco dural Espaço epidural Nascimento Adulto

6 Características Farmacocinéticas Neonato e cç < 6 m na fração livre da droga grande volume de distribuição

7 Ligação às Proteínas Plasmáticas a 1 glicoproteína ácida ligação drogas básicas proteína mais importante para a ligação com AL amida baixa [ ] ao nascimento 1 ano = adulto acidose fl afinidade de ligação Quando AGA está saturada fi ligação com a albumina e eritrócitos (Simon & Mazoit, 2001)

8 Ligação às Proteínas Plasmáticas Albumina proteína mais abundante ligação drogas ácidas baixa ao nascimento (6 9 m)

9 Metabolismo Amino-ésters hidrólise esterases não específicas pseudocolisterase RN e cç < 3 m fi 20 a 50% do adulto

10 Metabolismo Amida -Metabolismo hepático P 450 -Neonato e cç < 3 m = mecanismos metabólicos imaturos baixo fluxo sg hepático

11 Mudanças da farmacodinâmica pelo desenvolvimento Benzon et al fi intensidade do bloqueio tem correlação negativa com a idade processo de mielinização até 18 m após nascimento nervos alvos são menores latência é menor (Simon & Mazoit, 2001)

12 Toxicidade do A. Local Sistêmica > toxicidade cardíaca a bupivacaína metabolização fl [ ] a 1 glicoprotácida FC Volume de distribuição = fl toxicidade (Simon & Mazoit, 2001)

13 Toxicidade dos AL - Dose máxima - Local de administração spray tópico traquéia > intercostal > caudal > lombar > epidural > plexo braquial > nervos distais periféricos > subcutâneo Droga Caudal, Lombar Epidural Dose máxima de A L (mg/kg) Espinhal Nervo periférico Anest intravasc regional Lido (0,5-2%) Bupi (0,25-0,5%) 5,7 2,3 1-2,5 0,3-0, N.R.

14 ( casos) - Sang & Berde, 1994 Evento Depressão respiratória Convulsões Infecção Lesão de nervo Dor Retenção cateter Outras significativas TOTAL N o de casos Incidência 7 a 0,50/1000 0,21/ ,33/1000 1,04/1000

15 Evento ( casos) - Giaufré et al, 1996 N o de casos Incidência Depressão respiratória Convulsões Arritmia Punção dura Infecção Parestesia Miscelânia Outras significativas TOTAL ,04/1000 0,08/1000 0,16/1000 0,31/ ,31/1000 0,9/1000

16 Grupos de idades 0-30 d (ex-prem) 0-30 d (termo) 1-6 m (ex-prem) 1-6 m (termo) 6 m - 3 a 3-12 a > 12 a % de complicações ,37 0,12 0,13 0,23 % população pediátrica 0,9 2,4 4,2 12,3 33,8 40,7 5,7 Giaufré et al, 1996

17 Anestesia Caudal Vantagens Segura eficaz e fácil de realizar Mais freqüente em crianças até 5 a Doses menores de anestésico inalatório Dor pós-operatória

18 Anestesia Caudal Anatomia Sacro RN - fusão das 5 vértebras sacrais Ossificação incompleta Hiato sacro - extremidade inf do sacro Fácil identificação RN e lactentes

19 Distância da pele até o espaço epidural lombar Murat, ano = mm 05 anos = 25 mm 10 anos = 30 mm

20 Extensão metamérica do bloqueio em função do volume e sítio de injeção Volume Sacral Lombar Torácica 0,5 ml.kg -1 6,4 + 1,8 8,7 + 1,7 9,4 + 2,0 0,75 ml.kg -1 9,3 + 2,1 12,1 + 2,2 13,7 + 2,5 1 ml.kg -1 12,3 + 2,0 15,0 + 2,8 Dalens, 1991

21 Relação entre o volume e a extensão da analgesia Extensão da analgesia Apropriado (T11-T4) Excessivo (T4) Insuficiente (T11) Bloqueio Bloqueio unilateral Sem anestesia Média da alt. do bloqueio (+ segmento espinhal) Limite superior 0,5 ml/kg (n=50) 62% 0% 32% 4% 2% 0% T11(1,5) L3 - T9 Volume da solução anestésica 0,75 ml/kg (n=50) 82% 0% 16% 2% 0% 0% T10(1,7) L1 - T6 1 ml/kg (n=626) 85% 1% 8% 4% 2% 0,1% T8(1,6) L1 - T2 1,25 ml/kg (n=26) 67% 29% 0% 4% 0% 0% T5(1,5) T8 - T1 Dalens & Hasnaoui, 1989

22 Pesquisar perda de resistência Ar - embolismo venoso até 5a - 50% das crianças - forame oval patente

23 Dose teste Não há dose teste ou técnica totalmente segura - criança anestesiada Desparmet et al = criança com ou sem atropina não houve F.C. Administrar doses parceladas Monitorizar sinais de toxicidade sistêmica Alteração no segmento ST - T

24 Punção Venosa Vários relatos = aspiração criança < 10 kg - = colapso cardiovascular McGown, 1982 = 500 crianças = 7% Dalens & Hasnaoui, 1989 = 750 bloq caudal = 10,6% Injeção intra-óssea

25 Anestesia Peridural em Neonatos e Lactentes

26 Anestesia Peridural em Neonatos e Lactentes

27 Anestesia Peridural em Neonatos e Lactentes

28 Anestesia Peridural em Neonatos e Lactentes

29 Cefaléia pós punção dural Raro até 12 a Blood patch = 0,5-0,75 ml/kg

30 Taxa de Sucesso e Dificuldades Técnicas Evento Colocação epidural 1 a tentativa 2-3 tentativas Falência Dificuldades técnicas Colocação Penetração vasc Dose teste EV Punção dura Dificuldades totais Agulha IM 69,7% 25,9% 4,4% 18,7% 10,6% 0,8% 0,3% 30,3% Agulha caudal 71,7% 25.3% 3% 19,5% 1,6% 0% 0% 21,2% Dalens & Hasnaoui, 1989

31 Conclusões O bloqueio epidural realizado de forma contínua ou não, parece ser técnica segura em neonatos e lactentes. A incidência de complicações é baixa Deve ser realizada por anestesiologista mais experiente Deve-se obedecer as dosagens de anestésicos e aditivos próprios para esta faixa etária.

32 Anestesia Subaracnóidea 1899 Bier 11 a cocaína 1901 Bainbridge 40 cirurgias com raquianestesia (1 criança < 3m) 1909 H Tyrell-Gray 100 anestesias espinhais Nos anos seguintes, vários outros relatos: Junkin (1933), Robson (1936), Berkowitz and Greene (1951), 1940 a 1950 Leigh & Bolton 10% A. Ped. lobec e pneumec Anestésicos inalatórios e curares incidência 1984 Abajian et al reintrodução da A. Regional (78 casos, dos quais 36 eram alto risco)

33 Anestesia Subaracnóidea

34 Distância da Pele - Duramáter Distância em mm = 1) (peso + 10) x 0,8 2) 1 mm.kg -1 3) 1 1,5 cm da pele

35 Distância Média Pele-Espaço Intratecal (mm) Dalens, 1988

36 Drogas e Doses da Anestesia Espinhal em Crianças Anestésico local 0 5 kg 5 15 kg > 15 kg Bup 0,5% hiperbárica 0,5 mg/kg 0,4 mg/kg 0,3 mg/kg Tetra 1% hiperbárica 0,5 mg/kg 0,4 mg/kg 0,3 mg/kg Lido 5% hiperbárica 2,5 mg/kg 2 mg/kg 1,5 mg/kg Bupi 0,5% isobárica 1 mg/kg Ecoffey, 1995

37 Duração da Anestesia Duração: crianças menores < crianças maiores < adulto + 90 Dohi et al, 1979 tempo de recuperação da função motora 80% menor que nos adultos -Diâmetro e extensão da medula espinhal -Rápida absorção do AL no espaço subaracnóideo -Outros fatores = altura, peso corporal, superfície corpórea, etc.

38 Fisiologia da Anestesia Espinhal Duração (hs) Idade (anos) Dohi et al, 1979

39 Taxa de Sucesso e Falha na Punção Lombar Sucesso Difícil Falha Abajian, ,7% 12,8% 10,2% Harnik, % 9,5% 4,8% Webster, % 21,3% 6,4% Rice et al, % - - Kokki, % 10% -

40 Paed Anaesth Kokki et al, 1999 Punções repetidas Contato c/ osso Nova direção Sangramento no local da punção Líquor hemorrágico Nova agulha p/ a 2ª tentativa Quincke 22-G n= Whitacre 22-G n=

41 Conclusões Analgesia adequada Relaxamento muscular adequado Estabilidade hemodinâmica Menor incidência complicações Menor custo

42 Fisiologia da Anestesia Espinhal Fisiologia Cardiovascular -Ausência de efeitos colaterais Restrição de fluidos S/ adm de vasopressor -PA e FC estáveis -Imaturidade do SNS - dependência do SNS no controle vasomotor -Pequenas veias de capacitância nos MMII pequena quantidade de volume sangüíneo nos MMII

43 Crianças Anestesia espinhal Atividade cardíaca simp. Atividade vascular simp. FC PAD BP Tamanho átrio BP Atividade vagal Estiramento do nodo sino-atrial Reflexo cardiopulmonar Atividade vagal FC FC Oberlander & Berde, 1995

44 Fisiologia da Anestesia Espinhal Fisiologia Respiratória Nas doses preconizadas = nível sensorial T4 Pascucci et al, 1988 nível sensorial T2 T4 7 crianças < 45 semanas pós-conceptual - FR s/ alteração - movimento paradoxal das costelas (4 crianças) - mov insp. do gradeado costal (6 crianças) Rice et al, neonatos de alto risco nível sensorial T4 P ET CO 2 s/ alteração SaPO 2 s/ alteração

45 Murat, 1995 % do controle BLOQ

46 Mudanças na FC Murat, 1987 % do controle Bloqueio

47 Mudanças na SapO 2 Murat, 1987 % do controle Bloqueio

48 Complicações da introdução da agulha Lesão nervosa (intraneural, medula espinhal) Desvio da agulha (bloqueio inefetivo) Colocação subaracnóidea/subdural Colocação intravascular Colocação intraóssea Perfuração intestino Tumor epidermóide

49 Contra-indicações absolutas Coagulopatias Infecção no local do bloqueio Infecção sistêmica ou localizada com bacteremia Recusa do paciente, pais ou responsáveis Hipovolemia grave

50 Contra-indicações relativas Variações anatômicas Doença neurológica Hipovolemia

51 Obrigada!!!