Processo Cuidar para indivíduos adultos com Transtorno do Pensamento/ Esquizofrenia

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1 Universidade de São Paulo Escola de Enfermagem Departamento Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica (ENP) Processo Cuidar para indivíduos adultos com Transtorno do Pensamento/ Esquizofrenia Profa. Dra. Maria do Perpétuo S.S. Nóbrega Data: 03/10/2014/ Horário: 8h/ Duração: 4h

2 Transtorno do Pensamento = Sintoma psicótico= Transtorno mental grave Caracterizado por Desestruturação do Pensamento Comportamento Atividade Psicomotora Afetividade Vontade Delírios Alucinações Agitação Rigidez Apragamatismo Embotado Abulia

3 PRODUÇÃO CURSO CONTEÚDO PENSAMENTO Lógico Ilógico Fio Associativo Preservado Lentificado/Acelerado Fuga de Ideias/Desagregado Delírio Obsessões/Fobias Ideação Suicida/Homicida Pobreza de conteúdo

4 PSICOMOTRICIDADE Maneirismo Movimentos bizarros e repetitivos, com objetivo Estereotipia Repetições automáticas e sem objetivo Tiques Movimentos coordenados, repetitivos Agitação psicomotora Exaltação de toda a atividade motora Estupor Perda de toda a atividade voluntária ou espontânea

5 AFETO NORMAL - variação na expressão facial, tom de voz, uso da mãos e movimentos corporais CONSTRITO- clara redução na variação e intensidade de expressões EMBOTADO- expressão emocional é ainda mais reduzida PLANO- não deve ser encontrada qualquer expressão afetiva, voz monótona e rosto imóvel

6 VONTADE Volição - Querer Abulia: supressão da atividade volitiva Hipobulia: diminuição da atividade volitiva Negativismo Indivíduo não faz nada

7 ESQUIZOFRENIA É uma forma grave de transtorno do pensamento Na imensa maioria das pessoas afetadas, resulta em uma incapacidade crônica que dura pelo resto da vida Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor.in: Compendio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.p CID-10 Organização mundial de saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID 10- Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: artes Médicas, 1998

8 Aspectos Históricos / Kraepelin 5ª.ed Dementia Praecox Bleuler Esquizofrenia Sintomas positivos CID-10 Evolução do conceito de esquizofrenia-séc. XIX e XX Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor.in: Compendio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.p CID-10 Organização mundial de saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID 10- Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: artes Médicas, 1998

9 6 As 1. Distúrbio na Associação do Eugen Bleuler ( ) pensamento 2. Autismo 3. Ambivalência 4. Embotamento Afetivo 5. Distúrbios da Atenção 6. Avolição

10 ESQUIZOFRENIA skhiz (dividida) e fren (mente) = esquizo=cindida; frenia=mente Fragmentação do Eu Mente Desintegrada

11 Como faz diagnóstico atualmente? Dois ou mais dos seguintes critérios, cada qual presente por uma porção significativa de tempo durante o período de 1 mês (1) delírios (2) alucinações (3) discurso desorganizado (frequente descarrilamento ou incoerência) (4) comportamento amplamente desorganizado ou catatônico (5) sintomas negativos (embotamento afetivo, alogia ou avolição) Exclusão T. Esquizoafetivo T. Humor Psicóticos T. Depressivos Psicóticos T. Psicótico induzido por SP T. Psicótico condições clinicas Organização Mundial de Saúde. Relatório Mundial de Saúde: saúde mental: nova concepção, novas esperança. Washington: OPAS/OMS, CID-10

12 Fase Pré-mórbida ( primeiro momento) Retraimento social, quieto, introvertido, com tendência ao isolamento, desconfiado excentricidade, histórico de poucos amigos Duas primeiras décadas de vida Dificuldade na escola Não consegue participar de atividade esportivas, sociais ou profissionais. Aparente interesse por assuntos filosóficos, esotéricos, ficção. Organização Mundial de Saúde. Relatório Mundial de Saúde: saúde mental: nova concepção, novas esperança. Washington: OPAS/OMS, CID-10 Organização mundial de saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID 10- Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: artes Médicas, Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor.in: Compendio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.p Noto, CS; Bressan, RA. Esquizofrenia Avanços no Tratamento Multidisciplinar 2ª Edição Autor: Ed. Artmed, 2012.

13 Fase Prodómica (segundo momento) Apatia, perda de iniciativa Tédio, perda de interesse Fadiga, diminuição da energia Perda ponderal Diminuição do apetite Alterações no sono, atenção e concentração Preocupação, "sonhar acordado " Bloqueio do pensamento Pensamento concreto Tristeza Anedonia Culpa Ideias suicidas Alterações do humor Duas primeiras décadas de vida Organização Mundial de Saúde. Relatório Mundial de Saúde: saúde mental: nova concepção, novas esperança. Washington: OPAS/OMS, CID-10 Organização mundial de saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID 10- Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: artes Médicas, Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor.in: Compendio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.p Noto, CS; Bressan, RA. Esquizofrenia Avanços no Tratamento Multidisciplinar 2ª Edição Autor: Ed. Artmed, 2012.

14 Curso Natural da Esquizofrenia Platô Sintomas positivosnegativos Fase Pré-mÓrbida Intrauterino Fase Prodrômica Declínio funcional Primeiro episódio Idade Inicio dos Pródromos Primeiro Tratamento

15 Primeiro Surto Psicótico Começa na adolescência ou adulto jovem pode começar antes ou depois disso. Forma exuberante aguda - quase que da noite para o dia Forma insidiosa - as pessoas próximas ao enfermo só se dão plena conta da anormalidade depois de meses de iniciada a doença. Como as mudanças acontecem devagar, é possível que as pessoas que tenham contatos mais esparsos com o paciente as notem mais rapidamente.

16 Sintomas Positivos Delírios Alucinações Atual Sinais e sintomas da esquizofrenia Desorganização Comportamento bizarro ESQUIZOFRENIA Sintomas Negativos Déficit Afetivo Abulia Alogia Anedonia Sintomas Cognitivos Déficit Atenção Déficit Memória Déficit Execução tarefas Humor/ansiedade Depressão Exaltação

17 ETIOLOGIA Permanecem sem esclarecimento Muitos estudos Fatores Genéticos 10% a 44% Fatores Biológicos /orgânicos Psicossociais (ambientais estressantes Organização Mundial de Saúde. Relatório Mundial de Saúde: saúde mental: nova concepção, novas esperança. Washington: OPAS/OMS, CID-10 Organização mundial de saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID 10- Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: artes Médicas, Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor.in: Compendio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.p Noto, CS; Bressan, RA. Esquizofrenia Avanços no Tratamento Multidisciplinar 2ª Edição Autor: Ed. Artmed, 2012.

18 Desenvolvimento Vulnerabilidade Desenvolvimento motor, intelectual e linguagem Déficit cognitivo/ Contexto/suporte familiar /Isolamento Esquizofrenia Fatores Precoces Genéticos Obstétricos- trauma Fatores Tardios Abuso de drogas Estresse social

19 SINTOMAS POSITIVOS Pensamento Desagregação Sonorização do pensamento Roubo do pensamento Inserção do pensamento Delírios persecutório, controle, influência, ciúmes grandeza, referência e culpa místico Sensopercepção Alucinação auditiva, visual, tátil, olfativa e gustativa Comportamento bizarro Expresso no seu modo de ser.

20 Afetividade Atividade SINTOMAS NEGATIVOS Embotamento afetivo Apragmatismo Vontade Abulia ou hipobulia Pensamento Pobreza do pensamento expresso na comunicação verbal e não-verbal Respostas verbais e não-verbais incoerentes ou diminuída

21 Manifestação de agressividade e de sexualidade inadequadas Desinteresse aparente pelo mundo exterior Isolamento social Ausência de objetivos DISTÚRBIOS DAS RELAÇÕES INTERPESSOAIS Déficit no autocuidado Introspecção Ausência de insinght da doença Não Estabelece vínculos afetivos

22 Impacto Qualidade de vida Sintomas positivos Sintomas negativos Reflexo na VD Distúrbios das relações interpessoais Organização Mundial de Saúde. Relatório Mundial de Saúde: saúde mental: nova concepção, novas esperança. Washington: OPAS/OMS, CID-10 Organização mundial de saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID 10- Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: artes Médicas, Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor.in: Compendio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.p Noto, CS; Bressan, RA. Esquizofrenia Avanços no Tratamento Multidisciplinar 2ª Edição Autor: Ed. Artmed, 2012.

23 TIPOS Esquizofrenia Paranóide Esquizofrenia Catatônica Esquizofrenia Indiferenciada Esquizofrenia Hebefrênica Esquizofrenia Residual ou Simples Organização Mundial de Saúde. Relatório Mundial de Saúde: saúde mental: nova concepção, novas esperança. Washington: OPAS/OMS, CID-10 Organização mundial de saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID 10- Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: artes Médicas, Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor.in: Compendio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.p Noto, CS; Bressan, RA. Esquizofrenia Avanços no Tratamento Multidisciplinar 2ª Edição Autor: Ed. Artmed, 2012.

24 ESQUIZOFRENIA HEBEFRÊNCIA Adultos jovens/ adolescentes antes 25 Caraterística principal Comportamento desorganizado Pueril Discurso desconexo Organização Mundial de Saúde. Relatório Mundial de Saúde: saúde mental: nova concepção, novas esperança. Washington: OPAS/OMS, CID-10 Organização mundial de saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID 10- Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: artes Médicas, Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor.in: Compendio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.p Noto, CS; Bressan, RA. Esquizofrenia Avanços no Tratamento Multidisciplinar 2ª Edição Autor: Ed. Artmed, 2012.

25 ESQUIZOFRENIA PARANÓIDE 35 anos Presença marcante de delírios persecutório, de grandeza e alucinação auditiva Prejuízos cognitivos é menor Tensos, desconfiados, hostis e muito agressivos, podendo cometer um ato de violência. Organização Mundial de Saúde. Relatório Mundial de Saúde: saúde mental: nova concepção, novas esperança. Washington: OPAS/OMS, CID-10 Organização mundial de saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID 10- Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: artes Médicas, Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor.in: Compendio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.p Noto, CS; Bressan, RA. Esquizofrenia Avanços no Tratamento Multidisciplinar 2ª Edição Autor: Ed. Artmed, 2012.

26 ESQUIZOFRENIA CATÔNICA Predomínio de alterações psicomotoras 25 a 30 anos Imobilidade - Hiperatividade Agitação Psicomotora Estupor catatônico, obediência automática, flexibilidade cérea, ecolalia, mutismo Riscos potenciais de desnutrição, exaustão, hiperpirexia ou ferimentos auto-infligidos. Organização Mundial de Saúde. Relatório Mundial de Saúde: saúde mental: nova concepção, novas esperança. Washington: OPAS/OMS, CID-10 Organização mundial de saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID 10- Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: artes Médicas, Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor.in: Compendio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.p Noto, CS; Bressan, RA. Esquizofrenia Avanços no Tratamento Multidisciplinar 2ª Edição Autor: Ed. Artmed, 2012.

27 ESQUIZOFRENIA SIMPLES ou RESIDUAL Pouco frequente SP Acontece de forma lenta e progressiva - Muitos anos com o transtorno SN embotamento afetivo, anedonia, sem interesse, isolamento social, pensamentos ilógicos, afeto embotado, discurso pobre, apatia, desorganização, indiferença ao ambiente Organização Mundial de Saúde. Relatório Mundial de Saúde: saúde mental: nova concepção, novas esperança. Washington: OPAS/OMS, CID-10 Organização mundial de saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID 10- Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: artes Médicas, Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor.in: Compendio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.p Noto, CS; Bressan, RA. Esquizofrenia Avanços no Tratamento Multidisciplinar 2ª Edição Autor: Ed. Artmed, 2012.

28 L.F, 28 anos (SIC), sexo feminino, deu entrada no serviço relatando dores em membros inferiores, nega doenças clinicas, apresentando quadro de agressividade, irritabilidade, dificuldade de deambular e hiperssexualidade, relata não lembrar do primeiro surto, mas apresenta várias internações por motivos diversos. Relata alucinação auditiva desde a adolescência. Não sabe relatar sobre doenças comuns da infância. Relata ter feito uma cirurgia (cesariana). História Familiar: Não sabe informar, só diz que tem uma tia que mora no Ipiranga. História Social: permanência na rua por longos períodos com vários parceiros para garantir a sua sobrevivência. Avaliação: Encontrei a paciente no chão, arrastando-se e simulando uma dificuldade para andar, com uma aparência suja, vestindo bermuda, soutien e descalça. Não soube dizer o dia/mês/ano, perguntei sobre o ditado grão em grão não soube responder e disse: você vai pro inferno Perguntei a diferença entre anão e criança e disse Não gosto deste tipo de brincadeira, estou angustiada, você não me entende. Pedi para ela repetir as palavras: bola, casa, criança. Após alguns minutos ela só repetiu a palavra criança. Perguntei se escutava vozes não compartilhadas e disse: escuto desde jovem, desde os 20 anos, elas falam o dia todo, falam coisas ruins, elas me perseguem, odeio elas e à noite não consigo dormir porque elas aumentam. A paciente em momentos ficava com raiva, falava com todos na enfermaria, gritava, chorava, ria e pedia cigarros constantemente. Sempre dizia: vou perder meu filho na justiça. Disse que depois de receber alta: vou para a Igreja, sou adventista, não uso brinco, meu cabelo é curto, não uso batom vou ficar orando e vou ver meu filho. Perguntei se ela se considerava doente e ela disse: Não, sou muito mais normal que muitos por aí. ( caso de 2012 CAISM)

29 EXAME PSIQUICO 1) Aparência = descuidada. 2) Atitude = cooperativa. 3) Consciência = clara. 4) Atenção = hipovigil. 5) Orientação = no espaço preservada e desorientada no tempo. 6) Memória = hipomnésia retrógrada. 7) Fala = volume: alto, velocidade: preservada 8) Pensamento = forma: desagregado, curso: preservado, conteúdo: ideias delirantes persecutórias. 9) Sensopercepção = alucinações auditivas, 10) Psicomotricidade = inquietude psicomotora 11) Vontade = hipobúlica 12) Humor = irritável 13) Afeto = labilidade afetiva 14) Inteligência = déficit grosseiro 15) Consciência do eu = alteração da identidade do eu 16) Pragmatismo = hipopragmática 17) Consciência da morbidade = parcial Diagnóstico: Esquizofrenia Paranóide

30 Fatores BOM PROGNÓSTICO Inserção social Casado Tratamento precoce Bom ambiente familiar Pouco tempo de episodio psicótico Inicio agudo MAU PROGNÓSTICOS Isolamento social Solteiro, viúvo, separado Demora no inicio do tratamento Ambiente familiar favorável Longo tempo de episodio psicótico anterior à avaliação inicial Inicio insidioso Prolongada hospitalização, rede social inadequada, estigmatização, marginalização, falta de programas de reabilitação- Vulnerabilidade Organização Mundial de Saúde. Relatório Mundial de Saúde: saúde mental: nova concepção, novas esperança. Washington: OPAS/OMS, CID-10 Organização mundial de saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID 10- Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: artes Médicas, Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor.in: Compendio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.p Noto, CS; Bressan, RA. Esquizofrenia Avanços no Tratamento Multidisciplinar 2ª Edição Autor: Ed. Artmed, 2012.

31 AS METAS DEVEM ESTAR RELACIONADAS À Manifestar confiança nas pessoas Reconhecer que os conteúdos delirantes e a alucinações não condizem coma realidade Desmontar afetividade com a situação Não expressar reação de auto/hetero agressividade Perceber o seu eu de modo realista Demonstrar controle da ansiedade, independência, adequação Demonstrar independência para autocuidado e AVDs Silveira, AS; Nóbrega, MPSS. Assistência de enfermagem. In:Esquizofrenia Avanços no Tratamento Multidisciplinar 2ª Edição Autor: Ed. Artmed, Stefanelli, MC; Fukuda, IMK, Arantes, EC (ogs) Enfermagem em suas dimensões assistenciais. Manole, Série Enfermagem, Barueri, 2008, p

32 Ação Psicofarmacológica Antipsicóticos/neurolépticos (típicos e atípicos) Anticolinérgicos Benzodiazepínicos ação sedativa Anticonvulsivante potencializa ação do antipsicótico e diminui a irritabilidade Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor.in: Compendio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.p Noto, CS; Bressan, RA. Esquizofrenia Avanços no Tratamento Multidisciplinar 2ª Edição Autor: Ed. Artmed, 2012.

33 Ação Psicofarmacológica Efeitos agudos Tranquilização Controle de agitação psicomotora / Agressividade Ao longo de dias / semanas Redução de sintomas positivos (alucinações, delírios e desorganização mental) Médio / longo prazo Prevenção de recaídas Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor.in: Compendio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.p Noto, CS; Bressan, RA. Esquizofrenia Avanços no Tratamento Multidisciplinar 2ª Edição Autor: Ed. Artmed, 2012.

34 Ação Psicofarmacológica na Crise Medicamentos Injetáveis 1 - Haloperidol 5mg + Prometazina 50mg 2 - Haloperidol 5mg + Midazolam 15mg 3 - Zyprazidona 20mg 4 - Olanzapina 10mg 5 - Clorpromazina 25mg Medicamentos Via Oral 1 - Haloperidol 5mg 2- Lorazepam 2mg 3- Clonazepam 2mg 2 - Olanzapina 10mg 3 - Risperidona 2mg 3/10/

35 PROCESSO DE CUIDAR DA PESSOA COM MANIFESTAÇÕES DE COMPORTAMENTO DECORRENTES DE ESQUIZOFRENIA

36 Intervenção Risco/ Violência direcionada a si mesmo e outros - autoagressão/ automutilação, ideação ou tentativas de suicídio Proteger a pessoa e terceiros e ambiente Retirar objetos que possam ser usados em momentos de agressividade ambiente Pedir para verbalizar o conteúdo dos delírios e alucinações Oferecer segurança e proteção ( estou sendo perseguido, pessoas vem me pegar- dado de realidade ambiente e equipe. Estimular a expressão de sentimentos e pensamentos, respeitando sua liberdade para responder- Oferecer escuta sensível Desesperança, delírios, ansiedade, contato com a doença, angustia alucinações

37 Intervenção Processo de pensamento perturbado / Percepção sensorial perturbada/ Ansiedade Vozes de comando, xingamentos, pesecutoriedade, Encorajar a manter na realidade- traga dados reais, não viaje Descobrir junto atividades de interesse- canalizar pensamento para realidade Discutir no plano terapêutico -atividade pertinente a cultura, e capacidade de desempenho veja o que gosta Tentar manter em assuntos e atividades concretas folhear revistas, participar de grupos, desenhar, escrever- manter na realidade mais tempo possível Falar de forma clara e objetiva sussurros geram mais desconfiança Solicitar que discorra sobre os conteúdos dos delírios, alucinações- metáfora Evitar foco no conteúdo do delírio/alucinação- respeitar, acreditar, compartilhar

38 Intervenção Comunicação prejudicada Percepção alterada da realidadecondições emocionais Encorajar o contato visual chame para olhar quando conversa - ser assertivo Aproximação generosa e amistosa - Acolhimento Estabelecer vínculo / confiança Buscar compreender o que a pessoa quer transmitir - mesmo com o pensamento desagregado e incoerente pode estar tentando transmitir algo. Registrar tudo o que o indivíduo faz e diz metáfora Ouvir atentamente a pessoa quando fala sobre seus sentimentos- em geral não consegue fazê-lo, ou acha que ninguém o entende ou não se interessa (baixa autoestima). Usar frases curtas, objetivas e no nível de compreensão

39 Alteração da consciência do eu/ Identidade Isolamento Dificuldade na tomada de decisão Intervenção Estimular participação em atividade grupais Estimular sair do quarto, frente da Tv, sofá, deitado em banco de jardim Oferecer opções para aumentar poder de decisão- escolha de um filme, tipo de atividade, alimentos, sempre que possível Trazer a família para esse essa tomada de decisão Desenvolver grupo ou atividade que táteis dançar, relaxamento corporal Controlar ansiedade quando não consegue tomar decisão- Demonstrar que acredita e valorizar seus esforços para tomar decisão- acredite Chamar pelo nome, trazer orientação quanto ao tempo e espaço Vozes, ambivalência, delírios Dificuldade em perceber-se com ser único, despersonalização

40 Intervenção Déficit no autocuidado / Padrão de sono / alimentação/ Não adesão ao tratamento Verificar ingestão medicamentosa adequada Reforçar interesso no tratamento uso de medicação Desenvolver de forma individual ou grupos - reconhecer medicamentos, associar as reações adversas e efeitos colaterais Encorajar atenção à saúde física Encorajar a organizar a vida em casa- Estimular AVDs Verificar sono/repouso, eliminação, nutrição, higiene, vestimenta avalição diária Incluir a família no tratamento Assumir responsabilidade/ autonomia Ajudar no cuidado de higiene pessoal- até que possa fazer sozinho

41 REABILITAÇÃO REMISSÃO X RECUPERAÇÃO Autonomia Poder de decisão Contratualidade Usar sistemas de apoio familiar e comunitário Participar nos grupos terapêuticos Participar em atividade comunitárias e projetos

42 Abordagem Psicossocial Grupos diversos, Oficinas, Terapia individual, Psicoeducação, Grupo de família 42

43 Referências Sadock BJ, Sadock VA. Transtorno do humor. in: Compêndio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clinica. 9ª. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.p CID-10 Organização mundial de saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID 10- Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: artes Médicas, Noto, CS; Bressan, RA. Esquizofrenia Avanços no Tratamento Multidisciplinar 2ª Edição Autor: Ed. Artmed, Silveira, AS; Nóbrega, MPSS. Assistência de enfermagem. In: Esquizofrenia Avanços no Tratamento Multidisciplinar 2ª Edição Autor: Ed. Artmed, Stefanelli, MC; Fukuda, IMK, Arantes, EC (ogs) Enfermagem em suas dimensões assistenciais. Manole, Série Enfermagem, Barueri, 2008, p