ESQUIZOFRENIA CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV-TR

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1 PRINCIPAIS PROBLEMAS CAUSADOS PELA ESQUIZOFRENIA PSICOPATOLOGIA ESQUIZOFRENIA CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV-TR Profa. Dra. Marilene Zimmer PSICOLOGIA - FURG 2 A. Dois (ou mais) dos seguintes, cada qual presente por uma porção significativa de tempo durante o período de 1 mês (ou menos, se tratados com sucesso): (1) delírios (2) alucinações (3) discurso desorganizado (por ex., freqüente descarrilamento ou incoerência) (4) comportamento amplamente desorganizado ou catatônico (5) sintomas negativos Nota: Apenas um sintoma do Critério A é necessário se os delírios são bizarros ou as alucinações consistem de vozes que comentam o comportamento ou os pensamentos da pessoa, ou duas ou mais vozes 3 conversando entre si. B. Disfunção social/ocupacional: Por uma porção significativa do tempo desde o início da perturbação, uma ou mais áreas importantes do funcionamento, tais como: - trabalho, relações interpessoais ou cuidados pessoais, Estão acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início - ou, quando o início dá-se na infância ou adolescência, fracasso em atingir o nível esperado de aquisição interpessoal, acadêmica ou ocupacional. 4 C. Duração: Sinais contínuos da perturbação persistem por pelo menos 6 meses. Este período de 6 meses deve incluir pelo menos 1 mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que satisfazem o critério A (isto é, sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas relacionados no Critério A presentes de uma forma atenuada (por ex., crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns). 5 Esquizofrenia Pode ser definida como uma perturbação psiquiátrica Causada por comportamento psicótico ou amplamente desorganizado Além de marcada disfunção social Por pelo menos seis meses Sem associação com outros transtornos. 6 1

2 Implicações Sociais É um problema de saúde pública. O custo financeiro é calculado em milhões de reais por ano. Gastos com cuidados médicos e sociais e com a incapacidade dos pacientes de contribuírem à sociedade. Incalculável é o custo do sofrimento humano do paciente, família e amigos. Alterações Cognitivas Alteração nos circuitos encarregados de filtrar a informação periférica Grande número de estímulos chegam ao córtex cerebral Diminuição da memória e aprendizagem 7 8 Alterações Cognitivas Transtornos da atenção, percepção e cognição Capacidade limitada para processar informações Transtornos do pensamento, linguagem e comunicação Dificuldades de concentração, formação de conceitos, capacidade de abstração Alterações Cognitivas - cont. Dificuldade de escutar e entender os outros Dificuldades de iniciar e manter uma conversação Menor resistência ao estresse Incapacidade de interação social 9 10 Alterações Comportamento Sensações corporais distorcidas Fisicamente desajeitados Sinais neurológicos leves (confusão esquerda/direita, incoordenação) Despreocupação com higiene pessoal e aparência Retraimento social e falta de motivação Afeto inadequado Perda de interesse ou prazer Depressão, ansiedade, raiva Perturbações no padrão de sono e dificuldade de concentração

3 Esquizofrenia Alterações Estruturais Os doentes mentais são como beija-flores, nunca pousam, estão sempre a dois metros do chão. (Arthur Bispo do Rosário) Explicações Fisiológicas Fatores genéticos e traumas biológicos Problemas durante o desenvolvimento pré-natal e o nascimento Podem conduzir a problemas com a atividade neurológica e estrutura cerebral Os quais, por sua vez, podem gerar sintomas positivos e negativos da esquizofrenia Explicações Fisiológicas Quanto maior o grau no qual um indivíduo partilha genes com uma pessoa que sofre de esquizofrenia, mais alta a propensão de que desenvolverá o transtorno. Gêmeos monozigóticos: concordância de 50% Gêmeos dizigóticos: concordância de 15% 17 Explicações Fisiológicas A hipótese dopaminérgica Níveis excessivamente altos de atividade neurológica em algumas áreas do cérebro principalmente nas áreas em que a dopamina atua que podem servir para romper a atividade cognitiva resultando em sintomas positivos 18 3

4 Evidências hipótese dopaminérgica Uso de neurolépticos reduz a atividade da dopamina e reduz também os sintomas da esquizofrenia. Drogas que aumentam os níveis de dopamina aumentam sintomas esquizofrênicos. Pessoas que sofrem de esquizofrenia têm mais receptores de dopamina que as demais. Áreas dopaminérgicas hiperestimuladas Sistema límbico (emoção e motivação) Lobo frontal (processos de pensamento e integração) Lobos temporais (armazenamento de memórias visuais e auditivas). Pacientes com esquizofrenia e alucinações apresentam atividade excessiva nos lobos temporais. Gânglios basais (funcionamento motor) Explicações Fisiológicas Anomalias estruturais no cérebro por ex., má-formação, dano ou deterioração Podem servir pra retardar a atividade cognitiva e resultar em sintomas negativos. ESQUIZOFRENIA CAUSAS? Aumento dos Ventrículos? Diminuição do Volume Cortical? Hipofrontalidade? Desequilíbrio de Neurotransmissores? ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS ESQUIZOFRENIA MOVIMENTO E EMOÇÕES ALUCINAÇÕES AUDITIVAS PLANEJAMENTO DE ATIVIDADES ALUCINAÇÕES VISUAIS 23 APRENDIZADO E MEMÓRIA EMOÇÕES 24 4

5 Neuroimagem hipótese neurodesenvolvimental Neuroimagem hipótese neurodesenvolvimental O que é a hipótese neurodesenvolvimental? Qual a contribuição das neuroimagens? Principais achados estudos de neuroimagem A maioria dos estudos têm demonstrado: * Diminuição do volume total do tecido cerebral. * Aumento do LCR. * Aumento dos ventrículos cerebrais Outros achados Parentes próximos de esquizofrênicos têm ventrículos significativamente maiores do que controles correlatos. Gêmeos monozigóticos discordantes para esquizofrenia foram significativamente concordantes no que se refere ao aumento ventricular observado em TC e RNM. Outros achados As anormalidades cerebrais já estavam presentes no início da doença, sem evidências de progressão em estudos de seguimento. Estudos pós-morte de pacientes com esquizofrenia não mostraram aumento no processo degenerativo Evidências que sustentam a hipótese neurodesenvolvimental As alterações de volume ventricular já estão presentes em pacientes recém-diagnosticados e até mesmo em pessoas que anos mais tarde viriam a manifestar a doença. O fato de a perda de tecido nervoso não ser progressiva, avaliado por estudos de neuroimagem. A ausência de gliose significativa, o que depõe29 contra o modelo de doença neurodegenerativa. Evidências que sustentam a hipótese neurodesenvolvimental Alterações na citoarquitetura cortical que sugerem uma origem no desenvolvimento do cérebro durante a gestação. Anormalidades neurológicas e comportamentais sutis presentes já na infância, em pacientes que mais tarde vieram a desenvolver esquizofrenia. 30 5

6 Evidências que sustentam a hipótese neurodesenvolvimental Os fatores de risco ambientais associados a esquizofrenia são pré ou perinatais. Em modelos experimentais, lesões de lobo frontal ou temporal induzidas na infância só vêm a manifestar-se na idade adulta, o que coincide com o início dos sintomas em esquizofrênicos. 31 Genética da Esquizofrenia Quando se considera a existência de uma base genética multifatorial para uma doença, é fundamental lembrar que: Não é a doença que é geneticamente determinada, mas sim a suscetibilidade para a doença. No caso da esquizofrenia, note que os genes não codificam os sintomas, mas sim proteínas envolvidas no funcionamento do SNC. Diferentes fenômenos genéticos podem aumentar a suscetibilidade para a mesma doença, ou seja, determinantes genéticos das doenças multifatoriais podem ser heterogêneos. 32 Estudos de Adoção - achados Aumento dos Ventrículos MODELO DO ADOTADO AFETADO: Diferentes estudos, utilizando variados critérios diagnósticos, Demonstraram que tanto a esquizofrenia quanto as chamadas doenças do espectro da esquizofrenia Foram mais comuns em parentes biológicos afetados do que em controles. 33 Normal Esquizofrenia 34 Gêmeos doente cérebro menor Normal Esquizofrenia

7 Aumento dos Ventrículos Diminuições volumétricas sutis Alterações mais frequentes Córte x temporal límbico Córte x prefrontal cíngulo anterior tálamo, núcleo caudado Neocórte x temporal Normal Esquizofrenia Diminuição do Volume Cortical Avaliação Entrevista diagnóstica cuidadosa (1 surto) Investigação laboratorial e eventualmente tomo ou ressonância exclusão de causas orgânicas Estabelecimento de aliança terapêutica. Implementação do tratamento. Engajamento dos familiares ou outro suporte Avaliação 2 Exame físico e neurológico Hemograma, eletrólitos, colesterol, glicemia, FR, FH, FT, HIV, hepatite e VDRL. HCG se mulher em fase reprodutiva TC ou RM ou EEG : casos atípicos ECG: se história cardiológica positiva Testes neurocognitivos para acompanhar evolução. Avaliação 3 Indicações de internação: Risco de suicídio,ideação c/ plano... Alucinações de comando Risco de hetero agressão

8 Exames Complementares Não existe até o momento nenhum exame complementar que possa identificar o transtorno esquizofrenia. Os exames complementares só devem ser solicitados para realizar o diagnóstico diferencial com os quadros psicóticos derivados de outras condições médicas. 43 Estado Mental Aparência geral Perplexos, distantes ou esquisitos. Pensamento e fala afrouxamento de associações, associações reverberantes, neologismos, ecolalia, verbigeração, bloqueio do pensamento, circunstancialidade, tangencialidade e perseveração. 44 Estado Mental Percepção: Alucinações Visuais, auditivas, táteis, Olfativas, cenestésicas e gustativas. Ilusões; Delírios Persecutório, grandioso ou referentes Delírios de influência roubo, inserção ou irradiação do pensamento Afetividade Afeto plano ou embotado Afeto inadequado ou incongruente; Distorções em cadência e modulação; Indiferença ou apatia; Emoções bizarras exaltação, onipotência, êxtase etc Sensibilidade emocional; Anedonia Comportamento Comportamento estereotipado; Estados de estupor; Transtornos alimentares obesidade, sintomas de anorexia; Intoxicação auto-induzida com água; Ecopraxia; Negativismo; Sintomas somáticos variados. 47 Diagnóstico diferencial Transtorno Esquizofreniforme Transtorno Psicótico Breve Transtornos de humor Transotorno Esquizoafetivo Transtorno de Humor Bipolar Transtornos de Personalidade Paranóide Esquizóide Ezquizotípica Psicoses por drogas ou doenças clínicas 48 8

9 Transtorno Esquizofreniforme Características essenciais são idênticas às da Esquizofrenia (DSM-IV-TR critérios A,D e E) exceto 2 diferenças: Duração total da doença é de pelo menos 1 mês, porém inferior a 6 meses Não é exigido um prejuízo no funcionamento social ou ocupacional durante alguma parte da doença * Se persiste além de 6 meses mudar para diagnóstico de esquizofrenia Transtorno Esquizofreniforme Características idênticas às da esquizofrenia, exceto: a) Duração total da doença: 1-6 meses b) Prejuízo no funcionamento social ou ocupacional - pode ou não ocorrer Psicoses Breves Surgimento agudo, remissão rápida (dias ou semanas) não deixam seqüelas no psiquismo e não deterioram a personalidade. Muitas vezes surgem após traumas psíquicos. Delírios, confusão mental, muita ansiedade, medos difusos, alucinações visuais. Transtorno Psicótico Breve Início súbito sintomas psicóticos positivos: Delírios, alucinações, discurso desorganizado, ou comportamento amplamente desorganizado ou catatônico Duração mínima 1 dia e inferior a 1 mês Não é devida aos efeitos fisiológicos direto de substâncias ou de uma condição médica geral Transtorno Delirante Uma idéia delirante única ou conjunto de idéias delirantes Conteúdo variável Permanece durante toda a vida Não há alucinações ou outros sintomas esquizofrenicos Subtipos: Persecutório = paranóide, Ciúme Somático Erotomania Transtorno Delirante Natureza delírios não bizarros Ausência de sintomas característicos esquizofrenia Alucinações, discurso ou comportamento desorganizado, ou sintomas negativos proeminentes

10 Transtorno Esquizoafetivo Período ininterrupto de doença durante o qual, em algum momento, existe um Episódio Depressivo maior, Maníaco ou Misto concomitante com Critério A para esquizofrenia Ocorrem delírios ou alucinações por pelo menos 2 semanas, na ausência de sintomas proeminentes de humor (Critério B) Sintomas de humor presentes por uma porção substancial da duração total da doença (Critério C) Transtorno Personalidade Esquizotípica Comportamento excêntrico Anomalias do pensamento e do afeto Não há sintomas esquizofrênicos Pode haver afeto frio e inapropriado Comportamento estranho Tendência a retraimento social Idéias paranóides ou bizarras Ruminações obsessivas Curso do pensamento alterado Episódios quase psicóticos Início do quadro difícil de determinar Tratamento Psicofarmacológico Psicoterapia Reabilitação Psicossocial: TCC - IPT Atividades em CAIS e CAPS Psicoeducação Familiar Medicamentos 1.Diminuem os sintomas 2.Diminuem nº recaídas 3.Evitam internações TÍPICOS: Haloperidol Clorpromazina Levomeprimazina ATÍPICOS Risperidona Olanzapina Quetiapina Aripiprazol Clozapina etc. Antipsicóticos 59 Tratamento Psicossocial -Tomar consciência da doença -Assumir a responsabilidade do tratamento e manutenção da estabilidade dos sintomas -Diminuir ou superar os sintomas negativos da doença -Desenvolver habilidades para adaptar-se as exigências da vida 60 10

11 Tratamento Psicossocial Controle Emoção Expressa Psicoterpias individuais Terapias de grupo Tratamentos familiares Reabilitação ocupacional Cuidados residenciais Reabilitação psicossocial Controle Emoção Expressa Aceitação do paciente Animar positivamente no processo de tratamento Evitar estímulos extremos Crítica Superproteção Hostilidade Comunicação deve ser clara, breve, com informações simples O procedimento terapêutico deve ser ativo e focalizado no aqui e agora Devemos estimular, ajudar e não exigir

12 Medicamentos Tratamento Integral Ambiente Terapia + Familiar + Cognitivo + Adequado Comportamental Terapia Psicossocial * Diminui os sintomas e número de recaídas, * Evita re-internações, * Melhora integração familiar, social e ocupacional Evolução / Prognóstico A evolução é bastante variável: 1. há pacientes que apresentam um único episódio psicótico sem recidiva dos sintomas 2. outros tem diversos surtos psicóticos e estabilização sem no entanto retorno a normalidade 3. um terceiro grupo com curso de piora progressiva do quadro ao longo de sucessivos episódios psicóticos Evolução / Prognóstico Melhor prognóstico: * Início agudo * Idade mais tardia de aparecimento * Eventos precipitadores * Perturbação do humor associada * Breve duração dos sintomas * Formas paranóide e catatônica * Bom funcionamento social e pessoal prévio à doença * Ausência de anormalidades cerebrais estruturais * Funcionamento neurológico normal * Ausência de história familiar de esquizofrenia Mitos e Verdades 1. Esquizofrenia não tem tratamento 2 Ninguém se cura da esquizofrenia 3. Portadores de esquizofrenia são violentos e perigosos 4. Não se deve acreditar no portador de esquizofrenia. 5. Pessoas com esquizofrenia são preguiçosas Mitos e Verdades 6. A pessoa com esquizofrenia não pode decidir sobre seu tratamento. 7. Pessoas com esquizofrenia são imprevisíveis 8. Portadores de esquizofrenia não podem trabalhar 9. A esquizofrenia é causada pelo tipo de criação recebida dos pais