Mesmo com tantos avanços nas pesquisas

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1 A Importância do Acompanhamento Nutricional Para Pacientes com Câncer Tatiana Oliveira* * Nutricionista. Titular do Serviço de Nutrição Clínica do Hospital do Câncer A.C. Camargo. Mestranda em Oncologia. Especialização em Nutrição Clínica em Oncologia pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. INTRODUÇÃO Mesmo com tantos avanços nas pesquisas e novas possibilidades de cura e tratamento, o câncer continua sendo uma das principais causas de morte em homens e mulheres adultos no Brasil e no mundo. Pesquisadores estimaram para o ano de 2000 que o número de casos novos de câncer em todo o mundo seria maior que dez milhões; dentre os quais 53% ocorreriam nos países em desenvolvimento. Os tumores de pulmão (902 mil casos novos) e próstata (543 mil) seriam os mais freqüentes no sexo masculino, enquanto no sexo feminino as maiores ocorrências seriam os tumores de mama (um milhão de casos novos) e colo do útero (471 mil). (1) Segundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA), no Brasil ocorrerão casos novos de câncer em Os tipos mais incidentes, à exceção de pele não melanoma, serão os de próstata e pulmão no sexo masculino e mama e colo do útero no sexo feminino. Embora a situação ainda esteja muito longe da ideal, recentemente as possibilidades de tratamento do câncer são bem maiores do que eram há alguns anos. (2) Evidências indicam que mais de um terço das mortes de câncer que ocorrem nos EUA a cada ano estão relacionadas a fatores ambientais, como hábitos alimentares inadequados, sedentarismo, incluindo sobrepeso e obesidade e outro terço é causado pela exposição ao tabaco. (26) A relação entre câncer e estado nutricional tem sido estudada desde a década de 20, quando Warren (1932) propôs que a má nutrição era a principal causa de morte por câncer. Na maioria dos casos, pacientes com câncer avançado perdem peso durante o curso de sua doença, e certo percentual deles evolui para a caquexia do câncer, um distúrbio progressivo de perda de peso involuntária. (4) Essa complexa síndrome multifatorial é atribuída a fatores que têm sua origem no próprio tumor, na resposta do hospedeiro ao tumor e nos tratamentos anticâncer. (5-8) A incidência de desnutrição em pacientes com câncer varia de 40% a 80%, (9) sendo que os pacientes com tumores na região de cabeça e pescoço, pulmão, esôfago, estômago, cólon, reto, fígado e pâncreas apresentam uma maior prevalência, enquanto os pacientes com câncer de mama, leucemia, sarcoma e linfomas têm baixo risco de perda de peso. (10,12) A variação dessa prevalência ocorre primariamente pela localização do tumor, mas pode ser também devida a diferentes critérios utilizados para definir a desnutrição: idade, tamanho do tumor, tipo histológico, grau de estadiamento, presença de metástase e tratamento oncológico. (12) Os efeitos clínicos da desnutrição se manifestam por dificuldade de cicatrização, aumento 150 Prática Hospitalar Ano IX Nº 51 Mai-Jun/2007

2 Tabela 1. Região anatômica irradiada e principais efeitos colaterais (14) Localização Efeitos colaterais agudos Efeitos colaterais tardios SNC Cabeça e pescoço Anorexia, náuseas, vômitos Mucosite, disfagia, xerostomia, odinofagia, alterações gustativas e olfativas, anorexia do risco de infecção e toxicidade do tratamento, maior demanda de cuidados e custos hospitalares, diminuição da resposta ao tratamento, da qualidade de vida e sobrevida, quando comparados com pacientes com um adequado estado nutricional. (5,8,11) Está bem estabelecido que a perda de peso intencional maior do que 10% em relação ao peso habitual, ou previamente entre três ou seis meses, representa um alto risco de desnutrição. (25) As modalidades de tratamento para o câncer podem incluir cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou a combinação de ambos. Cada uma destas pode resultar em efeitos colaterais que afetam o estado nutricional. As cirurgias podem resultar em dor local, dificuldade de mastigação e deglutição, jejum prolongado, fístulas, infecção da ferida operatória, etc. A quimioterapia pode levar a mucosite, náusea, vômitos, estomatites, fadiga, mielodepressão, aumentando a suscetibilidade à infecção, contribuindo para piora do estado nutricional. A radioterapia, dependendo da região irradiada, pode ocasionar efeitos colaterais agudos ou tardios, como demonstrado na tabela 1. A combinação de radioterapia e quimioterapia pode aumentar significativamente estes efeitos. (13) Há uma correlação direta de quanto mais agressivo o tratamento, mais progressiva é a desnutrição, resultando em diminuição da qualidade de vida e piora dos resultados. A gravidade dos efeitos da radiação depende da área tratada, do volume, da dose e do tempo Xerostomia, cáries dentárias, osteorradionecrose, trismo, alteração do paladar, ulceração Tórax Disfagia, odinofagia, esofagite, náuseas e vômitos Fibrose, estenose, fístula Abdômen e Pélvis Náuseas, vômitos, diarréia, anorexia, enterite aguda, colite aguda Malabsorção, diarréia, enterite actínica, colite crônica A terapia nutricional pode ser introduzida como tratamento adjuvante durante a terapia anticâncer, ou na forma de administração a longo prazo, de nutrientes a pacientes que não possam manter uma ingestão adequada de tratamento. Apesar de temporários, esses sintomas levam a graves conseqüências nutricionais, em especial quando os pacientes não são submetidos a um acompanhamento nutricional precoce e adequado. Portanto, as intervenções nutricionais proativas em substituição às reativas devem integrar a terapia do câncer para que haja melhora nos resultados clínicos e na qualidade de vida. O PAPEL DO NUTRICIONISTA A terapia nutricional pode ser introduzida como tratamento adjuvante durante a terapia anticâncer, ou na forma de administração a longo prazo, de nutrientes a pacientes que não possam manter uma ingestão adequada. O nutricionista é responsável por assegurar uma adequada ingestão alimentar, de acordo com as necessidades nutricionais do paciente, orientando sua dieta, além de monitorizar seu peso. As estratégias para a terapia nutricional consistem na orientação dietética, suplementos nutricionais orais, nutrição enteral e parenteral. (15) O sucesso da terapia nutricional nos pacientes com câncer requer um esforço dos familiares e de todos os profissionais envolvidos. Os objetivos da terapia nutricional são: Prevenir a desnutrição; Melhorar a qualidade de vida; Reduzir o número de complicações provenientes dos tratamentos; Prevenir a interrupção dos tratamentos. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Esta avaliação é realizada no início do acompanhamento nutricional, junto com o paciente. Todos os pacientes, independentemente do estado nutricional atual, representam um risco dentro do plano nutricional e, portanto, todos devem ser acompanhados. (16) A avaliação nutricional objetiva a evidenciação de deficiências isoladas ou globais de nutrientes, possibilitando dessa forma a classificação dos indivíduos em níveis graduados de estado nutricional. Ela servirá como um valioso instrumento para a determinação da terapêutica clínica e dietética a ser empregada para a correção do déficit observado. (17) Embora haja controvérsias na literatura especializada quanto à sensibilidade e especificidade dos métodos indicados para a avaliação do estado nutricional, qualquer um deles, quando aplicado e interpretado corretamente, servirá como um guia para o acompanhamento nutricional destes pacientes, sendo que a associação de vários parâmetros sempre minimizará as possíveis falhas de cada método individualmente. (18) As variáveis normalmente considera- Prática Hospitalar Ano IX Nº 51 Mai-Jun/

3 das para a avaliação nutricional baseiamse na antropometria (peso, altura, índice de massa corpórea, dobras cutâneas, circunferência e área muscular do braço), nas dosagens laboratoriais (proteínas viscerais, hemograma, eletrólitos) e na quantificação das calorias e demais nutrientes ingeridos pelo paciente na ocasião da avaliação. (18) NECESSIDADES NUTRICIONAIS Habitualmente, a avaliação das necessidades nutricionais é encargo do nutricionista, depois do encaminhamento do paciente para orientação nutricional. As necessidades energéticas dos pacientes com câncer dependem do grau de desnutrição e do estresse metabólico, mas também das perdas de energia e do nível de atividade física. As necessidades metabólicas de pacientes com câncer permanecem aumentadas ou diminuídas ou normais, dependendo do estado do indivíduo. Além disso, muitos pacientes reduzem seus níveis de atividade física, o que influencia nas necessidades energéticas. Portanto, é recomendável que o cálculo das necessidades energéticas considere as necessidades individuais, dependendo de fatores como a mudança de peso. As necessidades nutricionais individuais podem ser calculadas por fórmulas, por exemplo as equações de Harris-Benedict, com o acréscimo de um fator de estresse, dependendo da mudança de peso e da evolução da doença. (15) A meta principal para os pacientes oncológicos é aproximar as necessidades nutricionais, o que permitirá a recuperação ou manutenção do peso. Os pacientes devem ser monitorados de perto e o nutricionista deverá sempre ser consultado se os resultados de manutenção, ganho ou perda de peso não forem obtidos. TERAPIA NUTRICIONAL As estratégias de tratamento para Sintomas Anorexia Fadiga Tabela 2. Recomendações nutricionais para melhorar os sintomas causados pelos tratamentos (27) Náuseas e vômitos Alteração de paladar e odor Mucosite, estomatite, odinofagia, ulcerações na orofaringe Xerostomia Saciedade precoce Diarréia Obstipação Recomendações possíveis Orientar sobre a necessidade de um bom estado nutricional Aumentar a densidade calórica das preparações Melhorar a apresentação dos pratos Utilizar bebidas nutritivas Possibilitar a escolha das refeições Proporcionar ambientes agradáveis para as refeições Evitar cobrança excessiva de ingestão alimentar Receber ajuda na acomodação à mesa Não ajudar na preparação dos alimentos Adaptar a consistência da dieta Não ingerir líquidos durante as refeições Ficar afastado da cozinha durante o preparo das refeições Evitar os alimentos muito condimentados, gordurosos e doces Alternar refeições líquidas com as sólidas, não concomitantes Sugerir preparações de alta digestibilidade em temperatura fria ou gelada ou à temperatura ambiente Não deitar-se logo após as refeições Manter a temperatura das refeições conforme melhor aceitar Substituir os alimentos pouco tolerados por aqueles nutricionalmente similares e mais bem aceitos Melhorar a apresentação dos pratos Antes das refeições, providenciar alívio da dor Evitar os alimentos irritantes (especiarias, secos, duros, ácidos, etc.) Evitar extremos de temperatura Modificar a consistência da dieta para pastosa ou semi-sólida dependendo do grau de comprometimento da mucosa oral Cuidados com higiene oral Indicar terapia nutricional enteral nos casos mais graves Evitar bebidas alcoólicas, cafeína e tabaco Ingerir pequenas quantidades de líquidos freqüentemente Avaliar a necessidade de saliva artificial e indicá-la Estimular o consumo de balas de limão ou hortelã e gomas sem açúcar Introduzir mais molhos, caldos, sopas na dieta Evitar o consumo abundante de bebidas, especialmente durante as refeições Evitar alimentos crus Evitar preparações gordurosas ou muito ricas em molhos Aumentar a ingestão de líquidos Preferir refeição leve Ingerir pequenas porções durante o dia Utilizar temperos como cebola, alho, sal e óleo com moderação Suspender os alimentos laxativos Introduzir os alimentos obstipantes Aumentar a ingestão de líquidos, dando preferência aos sucos laxativos Aumentar o consumo de alimentos ricos em fibras (legumes, frutas, verduras cruas e cozidas, cereais) Evitar o consumo de maisena, creme de arroz, arrozina e fubá Praticar atividade física sob orientação médica 152 Prática Hospitalar Ano IX Nº 51 Mai-Jun/2007

4 estes pacientes devem ter como objetivo tentar reverter a desnutrição associada à caquexia e melhorar as opções de tratamento. A terapia nutricional constitui uma arma terapêutica essencial para que esse paciente possa se submeter ao tratamento clássico, e deve ser instituído tão logo seja diagnosticada alteração do estado nutricional para prevenir a perda de peso e desnutrição. (19) Deve ser formulado levando em consideração cada paciente individualmente, suas necessidades nutricionais, estado nutricional, restrições dietéticas, tolerância, função gastrointestinal, estado clínico e efeitos colaterais atuais e esperados, em decorrência do tratamento. (15) A terapia nutricional pode ser feita por três vias, ou seja, a via oral, enteral ou parenteral. Cada método tem suas indicações precisas e adequadas; não cabem considerações sobre qual método é mais seguro ou barato. Havendo condições, sempre a via mais fisiológica é a ideal. VIA ORAL É muito importante que seja instituído o acompanhamento nutricional individualizado tão logo seja diagnosticado o câncer, para que o paciente possa ser submetido ao tratamento clássico sem maiores complicações É a via preferida para os pacientes que a podem utilizar; porém, modificações fisiológicas e anatômicas do trato gastrointestinal, como náuseas, alterações no paladar e disfagias podem ser contraindicações relativas. Deve-se insistir na via oral, fracionando melhor as refeições, modificando a consistência da dieta e variando a alimentação para evitar monotonia. Se apesar destes ajustes não se conseguir atingir as necessidades calóricas, é válido o uso de suplementos nutricionais orais. A suplementação oral é o método mais simples, mais natural e menos invasivo para o aumento da ingestão de nutrientes em todos os pacientes. Os suplementos alimentares devem fornecer quantidades adequadas de todos os nutrientes proteínas, energia, vitaminas e minerais, de modo a reforçar as necessidades nutricionais do paciente. No mercado há vários tipos de suplementos industrializados nutricionalmente completos. No entanto, a aceitabilidade e a palatabilidade de um suplemento são fatores fundamentais em sua eficácia: sabor, textura e volume são particularmente importantes; o incômodo gerado pelo mesmo sabor muitas vezes diminui a capacidade de ingestão pelo paciente. (8) Existem suplementos alimentares específicos para pacientes com câncer, acrescidos de EPA (ácido eicosapentaenóico), um ácido graxo essencial poliinsaturado pertencente à família dos ácidos graxos ômega 3. Alguns estudos sugerem que o EPA pode reduzir o efeito debilitante relacionado ao câncer, melhorar a função imune, interromper ou reverter a perda de peso e modular a resposta de fase aguda. A partir de 2,2 g de EPA/dia são obtidos os benefícios propostos. (23,24) No entanto, os resultados não são considerados para todas as populações com câncer; portanto, há necessidades de mais pesquisas para confirmação desses achados em grupos de câncer distintos. (15) VIA ENTERAL Há indicação de nutrição enteral para pacientes que não conseguem suprir suas necessidades nutricionais exclusivamente pela via oral, seja com alimentos comuns ou líquidos. Tal deficiência pode ser decorrente da incapacidade (ou habilidade limitada) de comer, por causa de disfagia, obstrução do trato gastrointestinal superior, obstrução parcial do trato gastrointestinal inferior ou patologias do sistema nervoso central. (15) A nutrição enteral promove o aporte de nutrientes ao trato gastrointestinal através de sondas, e tanto quanto o aporte oral necessita que ocorra absorção pelo trato gastrointestinal. Com o suporte enteral, os nutrientes podem ser administrados lentamente de forma contínua, permitindo um maior período de absorção mesmo em pacientes com limitação na capacidade absortiva. Podem ser utilizadas sondas nasoenterais, jejunostomia ou gastrostomia, a depender do tipo de alteração no trato digestivo. Existe uma variedade de dietas industrializadas, muitas delas promovendo suporte nutricional completo. Há também formulações especiais para situações como insuficiência hepática, renal, diabetes, etc. (22) VIA PARENTERAL Em pacientes impossibilitados de receber nutrição oral ou enteral, a via parenteral se torna a única opção. Esta via infunde os nutrientes diretamente na circulação, evitando os problemas como a baixa ingestão ou absorção pelo trato gastrointestinal. Como inconveniente, necessita de cateterização de veia central para as dietas hiperosmolares trazendo consigo todos os riscos e complicações deste procedimento. CONCLUSÃO É muito importante que seja instituído o acompanhamento nutricional individualizado tão logo seja diagnosticado o câncer, para que o paciente possa ser submetido ao tratamento clássico sem maiores complicações. Prática Hospitalar Ano IX Nº 51 Mai-Jun/

5 O acompanhamento nutricional é responsável por assegurar uma adequada ingestão alimentar, de acordo com as necessidades nutricionais do paciente. O nutricionista pode fazer esta mudança de forma efetiva e monitorar e avaliar todo o processo. Uma outra importante responsabilidade do nutricionista é fazer com que esta dieta seja atrativa e com um bom paladar. Esta ação implica reconhecer que a alimentação não é somente uma fonte de nutrientes isolada, mas também está associada com o convívio social, cultural e religioso da vida do paciente. Todas estas questões devem ser consideradas e avaliadas para o tratamento do paciente oncológico. (20,21) O nutricionista deve atuar de forma intensiva no tratamento do paciente, em sintonia com a equipe multiprofissional, durante a internação, ou em tratamento ambulatorial. A relação nutricionista/ paciente e acompanhante é fundamental para obter os melhores resultados da recuperação do estado nutricional e também após a alta hospitalar. A individualização no atendimento, levando-se em conta a preferência pessoal dos alimentos, é muito importante para proporcionar melhor atendimento às necessidades específicas de cada paciente. t REFERÊNCIAS 1. Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Cancer burden in the year The global picture. Eur J Cancer. 2001;37(S8):S Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa 2006: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; Warren S. The immediate cause of death. Am J Med Sci. 1932;184: Fearon KC, Barber MD, Falconer JS, McMillan DC, Ross JA, Preston T. Pancreatic cancer as a model: inflammatory mediators, acute-phase response, and cancer cachexia. World J Surg Jun;23: Nitemberg G, Raynard B. Nutritional support of the cancer patient: issues and dilemmas. Crit Rev Oncol Hematol. 2000;34: A relação nutricionista/paciente e acompanhante é fundamental para obter os melhores resultados da recuperação do estado nutricional e também após a alta hospitalar 6. 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