A REABILITAÇÃO VESTIBULAR NA VERTIGEM

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA A REABILITAÇÃO VESTIBULAR NA VERTIGEM VIVIANE MATTES POPPER ITAJAÍ

2 RESUMO Esta pesquisa teórica teve como objetivo analisar a efetividade da reabilitação vestibular no tratamento da vertigem. Verificou-se, ainda, outras formas de tratamento da vertigem como: medicamentoso e cirúrgico; suas aplicações clínicas, indicações e contra-indicações Para tanto, foi feito um estudo aprofundado da anatomia e fisiologia vestibular, e outros aspectos relacionados ao quadro vertiginoso (sintomáticos, psicológicos, limitação muscular). O estudo analisou um caso através da aplicação dos exercícios de reabilitação vestibular em mulher de 48 anos, na qual foram obtidos resultados, desde supressão dos sintomas patológicos, restauração do equilíbrio até a provável cura objetiva da vestibulopatia. Após analise dos resultados, podemos afirmar que a reabilitação vestibular mostrou-se um método eficaz e adequado, além de inócuo, no tratamento do paciente vertiginoso. As controvérsias em relação à etiologia e tratamento da vertigem tem sido tema de grandes discussões, devido a tal polêmica este trabalho pode contribuir para que os profissionais da área possam ampliar sua abordagem terapêutica vivenciando um pouco mais sobre os exercícios de reabilitação vestibular, uma importante opção terapêutica labirintopatias. 2

3 SUMARY This exploration theoretical have had like objective to analize the streght vestibular reabilitation in the treatment of dizzy. As certain some athers manners of the treatment of dizzy, like medical and surgical, clinic applications, instructions and against instructions. Consequently, a carried out a study of anathomy and fisiology vestibular and others aspects association in the staff vertiginoso(symton, psychological restraint muscular). The study analyzed a case through application of dries vestibular reabilition in a woman of fourty-eight years old, that results got since suppression of patologics syptons, balance restoration until the problable cure of vestibulopatia. After analysis of results, we can affirm that vestibular rehabilitation showed an efficient and appropriate method harmless in thetreatment patient dizzmess. The controversies in bearing the etology and treatment of dizzy, have being the subject of big discussion, due to controverses this work can contribute fot the profissional majoring in this area, they can extensive thdeal with therapist living a little more about the exercise of vestibular rehabilitation the very important therapist choice. 3

4 SUMÁRIO 1 - INTRODUÇÃO DISCUSSÃO TEÓRICA 2.1 FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR VERTIGEM E SINTOMAS ASSOCIADOS FORMAS DE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO CIRÚRGICO REABILITAÇÃO VESTIBULAR INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES VERTIGEM E OS ASPECTOS PSICOLÓGICOS INCIDÊNCIA DE VERTIGEM QUANTO AO SEXO E IDADE NA CORDA BAMBA COM O EQUILÍBRIO: ESTUDO DE CASO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

5 1 - INTRODUÇÃO A palavra vertigem origina-se do latim vertere, rodar, e é esse o termo que os pacientes utilizam ao expressar um dos sintomas mais presentes na labirintopatia Doutor está tudo rodando. Diante de erros diagnósticos e tentativas de tratamento fracassados, criou-se o mito de que vertigem não tem cura. Este conceito é errôneo, e quer-se neste trabalho aprofundar sobre o mesmo. O objetivo desta monografia teórica é analisar o papel da reabilitação vestibular no tratamento da vertigem. Busca-se verificar quais as principais abordagem terapêuticas utilizados no tratamento da vertigem. Pretende-se analisar a efetividade da reabilitação vestibular no tratamento da vertigem; avaliando em quais quadros clínicos de vertigem, seria possível aplicar a reabilitação vestibular. Busca-se também correlacionar os sintomas vertiginosos com outros sintomas otológicos e psicológicos. 5

6 O equilíbrio corporal é fundamental no relacionamento espacial do organismo com o ambiente. É o mais complexo fenômeno sensoriomotor, que nos previne de desequilíbrio e quedas ao chão, mesmo quando diante de alterações estáticas (como corpo ereto dentro de um ônibus em movimento). Quando há alguma alteração no sistema vestibular, o equilíbrio corporal fica comprometido e sintomas como vertigem surgem. Atualmente, com modernos meios diagnósticos e a utilização correta das diferentes abordagens terapêuticas, tornou-se possível tratar a vertigem. Uma abordagem terapêutica que vem destacando-se é a reabilitação vestibular. A reabilitação vestibular (RV) foi criada na Inglaterra em 1946 pelo médico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey; no Brasil está sendo implantado há duas décadas. Cawthorne e Cooksey incentivavam pacientes a mexerem a cabeça e os olhos em todas as direções mantendo enquanto sentissem a tontura, tendo bom resultados apresentados. Outras experiências foram observadas por outros autores, nesse mesmo período, sendo aplicados em pilotos, bailarinos, patinadores e cobaias, todas com êxito. Esse tratamento deve ser encarado como uma importante opção, sendo utilizado isoladamente ou associado à outros métodos, e não apenas quando os demais venham a falhar (BARBOSA, 1994). Seu objetivo é rever a função de equilíbrio ou torná-lo próximo do normal, permitindo que o paciente novamente execute os movimentos que realizava antes do distúrbio vestibular, reintegrando o mesmo as atividades diárias. 6

7 A RV tem por finalidade orientar a execução de exercícios que, através de estímulos repetitivos, provocarão habituação das vias responsáveis pelos sintomas apresentados (BITTAR, 1999). Muitas vezes, torna-se difícil para o profissional das áreas correlacionadas, entender o que é e quando encaminhar para a reabilitação. Este estudo vem de encontro a tal desinformação, esclarecendo sobre esta proposta terapêutica. Para desenvolver este trabalho, que apresenta-se teoricamente, pesquisou-se em revistas e livros de bibliotecas diversas, acesso a artigos na Internet, anotações de cursos/congressos e dados obtidos por otorrinolaringologistas. Apresenta-se em seguida o conteúdo encontrado sobre a reabilitação vestibular, sendo discutida por diversos autores abrangendo todos seus aspectos. 7

8 2 - DISCUSSÃO TEÓRICA 2. 1 FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR Conhecimentos da fisiopatologia do sistema vestibular e os mecanismos de compensação de equilíbrio, são essenciais para entender e implementar um programa de reabilitação vestibular. O equilíbrio é uma função sensório-motora e tem como objetivo estabilizar o campo visual e manter a postura ereta (GANANÇA & CAOVILHA,1998). Para PEDALINI & BITTAR (1999), o sistema vestibular é formado por diversos componentes sensoriais e são eles que auxiliam nosso equilíbrio nas atividades diárias como caminhar, pular e até andar de bicicleta. Para que o mesmo ocorra, entram em sintonia os sistemas sensoriais que incluem a visão, a propriocepção e o sistema vestibular, cada um deles contribuem com uma função específica, formando nossa orientação espacial. O sistema vestibular informa sobre acelerações angulares da cabeça (direita, esquerda, rotação) e movimentos corporais lineares (frente, trás, cima, 8

9 baixo), a visão é responsável pela assimilação rápida da movimentação corporal e pela sensação de profundidade. Já o sistema proprioceptivo, através das estruturas localizadas nos músculos, tendões, etc, que informam sobre o posicionamento das partes do corpo no espaço. CASTAGNO (1994) e BENTO (1999) complementam referindo que o sistema vestibular consiste no labirinto, vias e núcleos vestibulares, que se interrelacionam no tronco cerebral com outros núcleos e vias neuronais. No labirinto, os três canais semicirculares, situados em planos de 90º entre si, respondem às acelerações angulares da cabeça, enquanto que o sáculo e utrículo respondem, principalmente, à aceleração linear. Os estímulos do labirinto são conduzidos pelos nervos vestibulares superior e inferior até os diversos núcleos vestibulares, situados no tronco cerebral. A percepção espacial adequada necessita, ainda, da integração dos centros oculares e proprioceptivos, o que ocorre na substância retícular e no cerebelo. Projeções neurais também passam pela substância retícular para atingir os centros corticais e no sistema oculomotor, resultando no nistagmo. Qualquer alteração nesse intrincado sistema de orientação espacial pode levar a sintomas vertiginosos. GANANÇA & CAOVILHA (1998) afirmam que os sintomas e sinais de alteração do equilíbrio corporal surgem quando há conflito na integração das informações vestibulares, visuais e proprioceptivas. Os pacientes vertiginosos diante de situações como desequilíbrio, insegurança física e psíquicas, provocadas pela tontura, adquirem a postura de não 9

10 se mover, não sair da cama, não abrir os olhos, achando que com o mesmo os sintomas cessam. As bases fisiopatológicas da RV visam o oposto, ou seja, através de exercícios físicos específicos, provocar fenômenos fisiológicos que consigam recuperar a orientação espacial e equilíbrio estático e dinâmico. Esses fenômenos são chamados de habituação e compensação. Segundo PEDALINI & BITTAR (1999) a habituação, é a redução de respostas sensoriais, baseada na repetição de estímulos sensoriais. É um fenômeno obtido por execução de movimentos repetitivos, que diminuem a resposta vestibular e a amplitude do nistagmo. A repetição além de promover a adaptação ao movimento, estimula o órgão sensorial, criando novos automatismos. O aspecto mais importante no processo de habituação vestibular é a integração entre as aferências visuais e vestibulares, além da fixação ocular. Podemos citar o exemplo de bailarinos, que sofrem repetidos movimentos de exercitatórios do órgão vestibular e que com certeza ao iniciar a carreira precisam treinar muito tais movimentos para habituar seu órgão vestibular aos giros e outros movimentos utilizados em suas apresentações. Quando giramos continuamente o corpo e por várias vezes, provocamos o movimento inercial da endolinfa nos canais semicirculares ao pararmos bruscamente, os líquidos continuam seu movimento, provocando estímulo das ampolas, nistagmo e conseqüente desequilíbrio. Com o treino repetitivo, girando e fixando o olhar num ponto, a amplitude do nistagmo diminui, mantendo o corpo em equilíbrio. 10

11 BARBOSA (1994) descreve a habituação como um processo de estimulação repetida, ocorrendo um reparo, onde o sistema danificado retorna ao seu estado prévio e funciona normalmente. Já o processo de compensação vestibular a mesma autora refere como sendo contínuo e dinâmico, onde o Sistema Nervoso Central ( SNC) deve criar uma imitação do labirinto normal. De acordo com PEDALINI & BITTAR (1999), a compensação vestibular é o que vem a acontecer quando há uma alteração ou lesão no sistema vestibular. Com a perda do funcionamento de um labirinto, começam a ocorrer os sintomas como náuseas, vertigem e desequilíbrio. Se não houver a regeneração do órgão periférico, o SNC é que realiza a compensação. Para que essa compensação aconteça o núcleo vestibular, o de maior importância nessa função, integra o órgão periférico o central. Na primeira fase, o cérebro inibe a atividade do núcleo vestibular contralateral à lesão, diminuindo a hiperatividade causada pela falta do outro órgão. Em seguida, devido à multiplicidade sensorial do sistema vestibular, é criada uma nova atividade intrínseca no núcleo vestibular ipsilateral à lesão, suprindo a perda do órgão periférico homolateral. É então efetivada a compensação vestibular, onde os sintomas devem desaparecer. Compensação é o mecanismo de recuperação funcional do desequilíbrio corporal causado pela lesão vestibular. A compensação ocorre nos núcleos vestibulares do tronco encefálico, onde se processa a integração da informação sensorial visual, proprioceptiva e vestibular (CAOVILHA & GANANÇA, 1998). 11

12 Através do trabalho readaptivo de habituação e compensação vestibular pode-se chegar a supressão dos sintomas causados pela enfermidade até ao desaparecimento do quadro vertiginoso VERTIGEM E SINTOMAS ASSOCIADOS Grande parte da população já sentiu tontura em algum momento. Podem ser referidas das mais variadas formas e ocorrem em situações inusitadas. Para ALBERNAZ (1998), as vertigens / tonturas são manifestações de desorientação espacial advindas do aparelho vestibular e podem ter origem tanto periférica, central ou psíquica. O mesmo afirma CAOVILHA & GANANÇA (1998) descrevendo que as tonturas podem ser fisiológicas (não relacionadas com disfunções orgânicas ou psíquicas) e não-fisiológicas (dependentes de disfunção orgânica ou psíquica). A estimulação da estruturas sensoriais labirínticas em indivíduos sadios pode ocasionar tonturas fisiológicas. A vertigem das alturas, as cinetoses e as vertigens auditiva, por hiperextensão da cabeça, à imaginação da visão de objetos em movimento, constituem alguns tipos de tonturas fisiológicas. 12

13 A vertigem das alturas é devido a falta de referências visuais fixas próximas, em lugares altos. Geralmente demoram alguns segundos para ocorrer. A intensidade da vertigem depende da postura corporal, sendo maior em pé, pela dificuldade de manter o equilíbrio nessa posição. É possível impedir seu aparecimento nesses locais, evitando longas permanências, uso de binóculos que ampliam e restringem o campo visual ou olhar para as nuvens que causam ilusão de movimento. Nessas situações há risco de queda, é preciso manter os pés firmes no chão e, a olhar para baixo, fixar num alvo estacionário. As cinetoses fisiológicas são mais freqüentes em crianças com mais de dois anos e em mulheres. Decorrem do conflito sensorial entre os sistemas vestibular e visual à locomoção passiva em veículos tais como automóveis, barcos, aviões, trens, etc.. Náuseas com ou sem vômitos, tontura, medo de cair, aumento de salivação, palidez facial, suor frio e cefaléia são os sintomas mais comuns. A recuperação espontânea costuma ocorrer algumas horas depois de cessar a estimulação. Quando o estímulo é duradouro, o restabelecimento pode demorar vários dias. Além de remédios, a cabeça deve ser mantida imóvel no mesmo plano da aceleração predominante com os olhos fechados ou fixos no horizonte. Exercícios de reabilitação vestibular por período de tempo prolongado podem atenuar ou eliminar a cinetose, bem como evitar o seu aparecimento. A ilusão de movimento provocada por uma fonte sonora móvel em torno do paciente constitui a vertigem auditiva, que pode ser acompanhada do assim chamado nistagmo audiocinético. A imaginação de objetos em movimento, com os olhos fechados, pode também originar vertigem e nistagmo. 13

14 As tonturas não-fisiológicas podem ser oriundas de disfunções em qualquer um dos sistemas estabilizadores do equilíbrio corporal (visual, somatosensorial ou vestibular). A vertigem e outros tipos de tonturas por disfunção vestibular podem ter duas apresentações diferentes: quadro agudo (crise vertiginosa), representado por intenso episódio vertiginoso de curta duração (algumas horas ou poucos dias) e quadro crônico, configurado por sintomas persistentes ou intermitentes, flutuantes ou não, com ou sem desequilíbrio, impressão de desmaio iminente, quedas e manifestações neurovegetativas, de longa duração. ALBERNAZ (1998) complementa que, a presença de sintomas associados que, em algumas situações, são característicos de determinadas etiologias faz com que a história clínica bem feita e a atenção aos detalhes sejam fundamentais para a investigação de pacientes vertiginosos. Segundo um estudo feito por FORMIGONI (1999), o sintoma mais encontrado entre pacientes com quadros vertiginosos, foi a tontura, cerca de 84.6%. Ainda no mesmo estudo, o autor expõe que, o segundo sintoma mais comum foi a cefaléia em 84.4% dos pacientes. Em toda literatura e relatos de colegas clínicos, podemos observar outros sintomas como: náuseas, vômito, zumbido, desequilíbrio, quedas, sensação de desmaio e ainda relatos de cabeça vazia ou leve, zonzo e etc. Existem também relatos de casos em que os pacientes não apresentam queixas de tontura, mas a ausência deste sintoma não exclui a possibilidade da vestibulopatia. 14

15 2. 3 FORMAS DE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Os pacientes acreditam que sempre haverá uma droga para curar sua enfermidade. Atualmente com a divulgação excessiva de algumas marcas de remédios, as pessoas se auto medicam na esperança de curar sua doença. Ou ainda, o insucesso terapêutico é atribuído a uma falha médica e outro médico será procurado na certeza de que este possa receitar a droga certa para tratá-los. De acordo com RAMOS & RAMOS (1998), a vertigem é um sintoma e não uma doença. No tratamento do paciente vertiginoso, o combate dos sintomas é o objetivo final, mas não se pode esquecer que a necessidade principal é o tratamento da causa quando diagnosticada. Para GANANÇA (1998), no tratamento da vertigem não há uma droga específica. Não é possível saber qual é o melhor remédio para cada doente. A escolha em cada caso depende da experiência clínica e da intuição do médico. Não 15

16 se deve ignorar a utilidade da medicação antivertiginosa no contexto da múltipla abordagem terapêutica. Não usá-los pode ser erro tão grave quanto priorizá-los como único recurso. Várias drogas podem também ter efeito favorável, sobre perda auditiva neurosensoriais, zumbidos, hipersensibilidade á ruído e outros sintomas associados. Alguns pacientes receiam que suas tonturas possam voltar após a alta médica e continuam a tomar o remédio que eliminou as suas tonturas, acreditando que ele o manterá sem sintomas. Nesta situação, o uso do remédio antivertiginoso precisa ser descontinuado, pois, além dos possíveis eventos adversos de uma medicação a longo prazo, as tonturas podem reaparecer por um processo de descompensação vestibular induzido pelo próprio medicamento. Para CAOVILHA (1999), a automedicação deve ser sempre condenada, pois pode ser totalmente contraproducente, além de potencialmente perigosa. O que é bom para um paciente pode não ser bom para o outro e pode haver razões de ordem clínica que contra-indiquem o uso de determinado remédio no seu caso. As doses iniciais dos principais medicamentos antivertiginosos devem ser reduzidas gradativamente, assim que houver melhora dos sintomas, para não perturbar os mecanismos da compensação vestibular. Posologias elevadas e terapias medicamentosas a longo prazo podem impedir a adequada compensação vestibular. Casos especiais, no entanto, podem necessitar de medicação prolongada ou permanente. 16

17 Em geral, 60 a 90 dias de medicação são suficientes para alcançar o melhor resultado. No final do tratamento, a suspensão da medicação deve ser feita gradativamente para evitar recidivas mais freqüentes, quando é retirada abruptamente. RAMOS & RAMOS (1998), salientam que o médico otorrinolaringologista necessita cada vez mais aplicar seus conhecimentos clínicos, para detectar as doenças sistêmicas que estão associadas as vestibulopatias. Para isso, os autores recomendam o controle da insulina, da hipertensão arterial e do fumo (dieta nutricional) e exercícios para saúde geral. Nos insucessos, a revisão diagnóstica e a reformulação da abordagem terapêutica deve ser refeitas ou mais precocemente possível. A cura da vertigem é possível, com modificações da conduta inicial CIRÚRGICO A vertigem pode ser curada mediante diagnóstico correto, tratamento medicamentoso e fisioterapêutico. Em outros casos, a doença é autolimitada e pode ser bem controlada. A cirurgia é indicada quando, apesar do tratamento medicamentoso intensivo, o paciente segue com crises de vertigem incapacitantes. Segundo LAVINSKI & LAVINSKI (1998), a cirurgia torna-se necessária quando a gênese do processo é persistente. Nesses casos, o ouvido deve ser 17

18 corrigido ou abolido. É importante notar que, o resultado da cirurgia otológica depende mais do diagnóstico do que da técnica empregada; como em poucas áreas da otorrinolaringologia, é essencial que o cirurgião exerça plena atividade clínicocirurgica. É elevado o número de técnicas disponíveis. As indicações para realização desse tipo de cirurgias estão relacionadas com as seguintes patologias: doença de Ménière, fístulas perilinfáticas, pós-trauma craniano ou cirúrgico, vertigens posicionais severas e colesteatomas com fístulas. Para GANANÇA (2000) os recursos terapêuticos fundamentais são os exercícios de reabilitação vestibular e os medicamentos antivertiginosos. A otoneurocirurgia deve ser reservada a situações especiais, como a exerce de tumores do meato acústico interno e região do ângulo ponto-cerebelar, ou para tentar atenuar ou eliminar a vertigem em casos incapacitados ou rebeldes a outros tipos de tratamento, como pode ocorrer, por exemplo, na Doença de Menièré. A incidência de cirurgia é difícil de precisar, pois varia muito com a população estudada, nível socioeconômico e principalmente, em decorrência da origem dos dados. A incidência de casos cirúrgicos é muito baixa entre a população com que trabalhamos, já que essa população tem menos acesso à medicina e é mais tolerante aos sintomas. É preciso ter cautela na indicação cirúrgica. Os medicamentos disponíveis com frequência permitem abolir os sintomas e esperar que haja compensação espontânea, ou acelerá-la com exercícios de compensação vestibular. 18

19 REABILITAÇÃO VESTIBULAR Para entendermos o que vem a ser a RV, vamos abordar cada palavra separadamente e então concluir sobre o tema. Vestibular é um termo proveniente do nome vestíbulo, que é um local dentro do ouvido interno, localizado no órgão que chamamos de labirinto. No Sistema Vestibular existe um conjunto de estruturas sensoriais, que permitem que o nosso corpo mantenha-se em equilíbrio tanto parados como em movimento. Reabilitação é todo tratamento que requer um treinamento específico com o objetivo de restabelecer alguma perda de função motora ou sensorial. Portanto, RV é o tratamento usado para treinamento do Sistema Vestibular. Os procedimentos terapêuticos de reabilitação procuram restaurar o equilíbrio, acelerando e estimulando os mecanismos naturais de compensação, permitindo que o paciente execute o mais perfeitamente possível os movimentos que estava acostumado a fazer antes de surgir a vertigem. Esses procedimentos visam compensar os distúrbios do equilíbrio corporal por meio de exercícios repetitivos de estimulação labiríntica. Para GANANÇA (2000), a compensação é o processo pelo qual uma função ajusta-se a uma modificação de sensitividade. Essa compensação depende da idade. Quanto mais jovem o indivíduo, mais fácil de obter a compensação vestibular. Para obter resultados similares em idoso, geralmente, é necessária total 19

20 adesão e máxima dedicação ao protocolo da reabilitação, que pode ter duração maior do que no indivíduo mais jovem. É extremamente importante que o paciente esteja disposto a fazer o que for necessário para ficar bom, envidando todos os esforços na busca da melhora e da cura. De acordo com BARBOSA (1995), os objetivos da RV são: - Provocar, completar ou melhorar as compensações vestibulares; - Criar novos automatismos. À medida que os conflitos se resolvem, novos esquemas, então se criam. Para isso a reabilitação deverá colocar o indivíduo em situações muito próximas daquelas de sua vida real; - Tornar o indivíduo mais seguro possível. A segurança eleva os limiares de passagem do automatismo ao consciente e facilita a formação de outros. Ou ainda resumindo, a RV tem como objetivo restaurar a função de equilíbrio global ou tornar o comportamento do sistema de equilíbrio o mais próximo possível do normal, permitindo a execução de movimentos que o paciente queira fazer, e que estava acostumado antes do distúrbio vestibular. Desta maneira, os movimentos que compõem os exercícios devem ser integrados às atividades da vida diária, sempre que possível. Segundo PEDALINI & BITTAR (1999), a metodologia mais utilizada é a desenvolvida por CAWTHORNE (1944), por aplicar exercícios fáceis de serem realizados. Para as autoras, a primeira etapa do tratamento consta de informar ao paciente e familiares quanto à anatomia, fisiologia do sistema vestibular e suas alterações; explicação sobre o efeito que eles provocam, assim como aconselhamento para mudanças de maus hábitos posturais. A orientação precoce 20

21 quanto ao prejuízo se adotar estratégias que evitem os sintomas é fundamental para que não se tornem crônica. BARBOSA (1995) concorda com a utilização dos exercícios adotados por Cawthorne, mas sugere outros exercícios e técnicas desenvolvidas, optando por uma escolha individual de treinamento, seguindo as necessidades de cada caso. Exemplos de técnicas utilizadas: * Cawthorne (1944) - olhar para cima e para baixo; - olhar para direita e para esquerda; - aproximar e afastar o dedo, olhando para ele; - mover a cabeça (lentamente e depois rapidamente) para direita/esquerda e para cima/baixo; - sentar e ficar em pé (com olhos abertos e depois fechados); - subir e descer escadas; - enquanto de pé, fazer voltas de 90 graus; - enquanto caminhando, olhe para direita e para esquerda; - ficar em um pé só; - etc. 21

22 * Bologna (1983) - deitar em decúbito dorsal e sentar rapidamente; - deitar em decúbito dorsal, virar para decúbito lateral direita e esquerda; - em pé, elevar as mãos sobre a cabeça olhando para elas; - em pé, inclinar o corpo, dobrando-o para frente e voltar; - sentado em uma cadeira que roda, dar duas voltas para direita e para esquerda; - movimentar os olhos em diversas direções; 22

23 - etc. * Norré (1976) - sentado, deitar em decúbito dorsal; - deitado, rodar todo corpo (em bloco) para esquerda e para direita; - em pé girar para direita e depois para esquerda; - inclinar-se para frente e voltar; - seguir um objeto à 30 cm de distância, focalizando-o; - seguir com os olhos a oscilação de um pêndulo; - etc. A média total de sessões necessárias varia entre 3 a 4 sessões. O tempo médio de tratamento é de 2 meses aproximadamente com melhora de 80% dos casos. Em alguns casos será necessário o trabalho em conjunto com fisioterapêutas ou profissionais que auxiliem na reeducação postural, principalmente em relação à 23

24 musculatura do pescoço, pois é freqüente a falta de flexibilidade desta região por restrição aos movimentos da cabeça (PEDALINI & BITTAR, 1999). Para GANANÇA (2000) a vertigem postural, é o tipo mais comum de vertigem, merece atenção especial. Todos os pacientes com vertigem postural, isto é, vertigem na mudança de posição de sua cabeça ou de seu corpo, devem ser submetidos à reabilitação vestibular. O paciente é solicitado a fazer mudanças abruptas da posição de seu corpo e de sua cabeça, na cama ou num sofá (ver figura abaixo). Pedimos para o paciente sentar e, rapidamente, movimentar-se para o lado direito com os olhos abertos olhando um ponto a sua frente, ficando nessa posição por dez segundos e, a seguir rapidamente voltando à posição inicial. Da mesma maneira, fica mais dez segundos nessa posição e depois repete a manobra para a esquerda. O exercício deve ser repetido dez vezes parando na posição sentada e dez vezes diretamente de um lado para o outro sem parar no meio, em quatro a cinco sessões diárias até o paciente melhorar substancialmente da vertigem postural. A seguir, o exercício pode ser realizado apenas pela manhã e à noite, por mais 30 dias. 24

25 Mesmo submetido à reabilitação vestibular no consultório, o paciente recebe uma lista com exercícios para efetuar em casa, pela manhã e à noite. Os exercícios repetitivos visam movimentar os olhos, a cabeça, os membros, o tronco, parado e à marcha e ao subir e descer. Esses movimentos tornam-se gradativamente mais complexos à medida em que o paciente vai melhorando e passa a ter condições para realizá-los. Caminhar também é um excelente exercício labiríntico. O paciente deve andar pelo menos uma hora fora de sua casa, como parte da própria reabilitação vestibular. O paciente vertiginoso tem uma tendência a ficar de cama onde ele se sente protegido contra as manifestações da tontura mas, na verdade, quanto mais 25 ele se mexer, melhor. Quanto maior a movimentação física, melhor para a resolução da vertigem.

26 fisioterapia labiríntica sem necessitar de qualquer outro tipo de tratamento. CAOVILHA & GANANÇA (1998), descrevem que é possível obter cura completa em 30% dos casos ou diferentes graus de melhora em 80% dos pacientes vertiginosos tratados exclusivamente por meio de exercícios de reabilitação. A mudança no estilo de vida como parar de fumar, não ingerir bebidas alcoólicas, diminuição da dose diária de café, evitar situação de stress, ajudam significativamente a melhora. A RV continuará a ser um adjunto para o tratamento médico e cirúrgico de doenças vestibulares e do equilíbrio. Atualmente não há padrões e cada centro aplica o programa diferenciadamente INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES A RV é uma abordagem ainda nova no tratamento das vestibulopatias, e é por isso que há discussão sobre em quais casos aplicá-la. Nem todos os pacientes com tonturas são candidatos a RV, nem deve ser usada indiscriminadamente para todas formas de tontura ( HAMID,1997). Para PEDALINI & BITTAR (1999), os exercícios de RV são indicados para pacientes que apresentam vertigem crônica e lesão aguda não compensada. Embora HAMID descreva contra-indicações na fase aguda a eventos vestibulares, nos sintomas flutuantes, na lesão central e na lesão cerebelar, as autoras não concordam com essa postura. Essas contra-indicações são relativas, pois na prática tem mostrado benefícios para pacientes atendidos após um evento agudo, como no caso de labirintectomizados, além de serem úteis na adaptação de pacientes 26

27 portadores de Síndrome de Ménière. É também inegável a melhora dos sintomas residuais de pós-coma, cirurgias neurológicas e sofrimento cerebral por insuficiência vascular. GANANÇA (2000) afirma que os exercícios de reabilitação vestibular, além de fisiológicos e altamente eficazes são inócuos sem efeitos colaterais. O paciente deve ser acompanhado, por várias razões, inclusive porque eventualmente o que aparentava ser uma vestibulopatia de origem periférica no começo de repente, pode se modificar e passar a apresentar sinais de comprometimento do SNC, com muito maior gravidade. Além disso, é preciso verificar se a conduta inicial era realmente a mais adequada. Se for necessário, deve-se modificar o procedimento terapêutico; seja a medicação, seja a RV, enfim, tudo que se está fazendo para procurar por todos os meios a resolução do problema do paciente. O prognóstico costuma ser excelente e os resultados são gratificantes, na maioria dos casos. Para cada autor há um parecer, só a experiência em novos casos e a prática da RV irá nos mostrar qual abordagem a utilizar. 27

28 2. 4 VERTIGEM E OS ASPECTOS PSICOLÓGICOS Sabemos que sempre houve grande dificuldade, por parte dos especialista, em diferenciar a vertigem psicogênica da orgânica. Essas dificuldades ocorrem com a enorme variedade de termos usados pelos pacientes em descrever seus sintomas. Muitas vezes, sua história de vida associa o início da vertigem à situações angustiantes como separação, morte, falências, abandono, etc. KUHN (1994), descreve que quando a vertigem é de origem psicogênica, as dificuldades são maiores, devido a sua ligação com as neuroses e a natureza destas. Nas neuroses, os sintomas são a expressão simbólica de um conflito psíquico que tem raízes na infância e constituem compromissos entre os desejos e as defesas. 28

29 A ligação entre a ansiedade e vertigem foi sugerida por FREUD (1895), quando descreveu que, metade dos indivíduos por ele estudado, apresentaram estado de ansiedade profunda eram exteriorizados e sentidos sob a forma de desequilíbrio. O termo desequilíbrio é utilizado no seu duplo significado tanto físico quanto psíquico, sendo que os pacientes vertiginosos expressão seu desequilíbrio psíquico através do físico. Na maioria dos casos, a afecção labiríntica, deixa os pacientes inseguros e depressivos, levando-os ao isolamento, limitações nas atividades diárias e sociais. Tal perfil é criado pelo medo da tontura, ou seja, as conseqüências que esta pode causar. Com isso, os mesmos tornam-se dependentes dos familiares necessitando deste apoio até para as atividades simples, comprometendo muitas vezes a dinâmica familiar. O medo da tontura, ainda leva à hábitos posturais, evitando realizar tal movimento que provoca a crise, onde o indivíduo mantém o corpo mais rígido, movimentando-se em bloco, gerando grande tensão muscular, podendo piorar o quadro vertiginoso (PEDALINI & BITTAR, 1999). Por essa razão, acredita-se na importância de explicar ao paciente sua patologia, qual o local da lesão, efeito sobre seu equilíbrio, os prováveis sintomas e orientações sobre maus hábitos adquiridos. 29

30 2. 5 INCIDÊNCIA DE VERTIGEM QUANTO AO SEXO E IDADE Em literaturas diversas e observando na prática clínica, podemos relatar que a grande maioria dos pacientes com vestibulopatias é do sexo feminino. Cerca de 70% dos casos. Para BENTO (1998), a prevalência deste sexo pode ser considerado fatores como: menopausa, osteoporose, doenças cardiovasculares e metabólicas, que são subjacentes aos sintomas de vertigem. Já em relação à faixa etária, os pacientes vertiginosos variam de 42 à 60 anos de idade. Considerando raras exceções podem ocorrer também em crianças, variando de 7 à 11 anos. Contamos atualmente com profissionais que atendem determinada faixa etária com problemas otoneurológicos como otoneurologia infantil e otoneurologia geriátrica. 30

31 São poucos os registros e pesquisas em relação a tais aspectos, sendo que a maioria dos autores detém-se mais ao diagnóstico e tratamento da afecção labiríntica. 3 - NA CORDA BAMBA COM O EQUILÍBRIO : ESTUDO DE CASO O sujeito deste estudo, O., é um adulto, do sexo feminino, nascido em dezembro de A mesma é casada, formada em Direito, com padrão sócioeconômico alto. Desde a infância a paciente apresentava quadros de cinetose (mal do movimento), onde um simples passeio de carro trazia-lhe grande mau estar, tonturas, náuseas e muitas vezes vômitos. Com a adolescência e fase adulta os sintomas cessaram, mas após o nascimento do primeiro filho, os episódios de vertigem reapareceram. Há dois anos teve uma crise de vertigem, que durou uma semana, onde em qualquer movimento com a cabeça, ocorriam tonturas intensas, náuseas, vômitos e desequilìbrio, exigindo sua internação em hospital. Na época, foi atendida 31

32 por um médico clínico geral e o mesmo disse-lhe não ter cura para o caso. Passado alguns anos, continuando a ter os episódios de vertigem, consultou um Otorrinolaringologista que solicitou-lhe avaliação otoneurológica, obtendo tais resultados: Audiometria - normal Imitânciometria - normal Eletronistagmografia - alterado ( Síndrome Vestibular Periférica Deficitária à Direita ) Teste de equilíbrio estático e dinâmico - normal Com o diagnóstico da disfunção vestibular, a paciente iniciou tratamento com medicamento antivertiginoso, durante 15 dias, para diminuição imediata dos sintomas ou seja, sair da crise labiríntica. Após melhora do quadro agudo, a paciente foi encaminhada ao fonoaudiólogo para o trabalho de reabilitaçâo vestibular até completa cura da doença. O programa da terapia deve ser baseado nas características clínicas de cada paciente e desenhado especificamente para o seu tipo particular de distúrbio labiríntico. O tratamento personalizado é orientado pela história clínica e pelos achados otoneurológicos do paciente. A reabilitação por meio de exercícios vestibulares reajusta as relações entre os sinais visuais, somatosensoriais e vestibulares. Há uma grande variedade 32

33 de métodos de reabilitação vestibular, tais como os de Cawthorne & Cooksey, Ganança e cols, Norré, Epley, etc como já demonstrado anteriormente. Os exercícios costumam ser eficientes e habitualmente não produzem eventos adversos. No caso de O., a reabilitação tem como objetivo compensar o lado que está lesado (direito), com o hiperfuncionamento do lado contralateral à lesão. Dessa forma há uma compensação vestibular ao sistema vestibular em disfunção. A terapia otoneulógica, mesmo com a diminuição dos sintomas já ocorrentes devido medicação, procura minimizar ou anular os sintomas, restaurar o equilíbrio corporal, normalizar tanto quanto possível as anormalidades vestibulares funcionais, melhorar a qualidade de vida do paciente e evitar possíveis recorrências. Os atendimentos de terapia otoneurológica foram feitos em uma Clínica Otorrinolaringológica, realizado por Fonoaudióloga. A primeira etapa do tratamento constou em informar a paciente quanto á anatomia e fisiologia do sistema vestibular e suas alterações, para que possa entender sobre o que está ocorrendo em seu corpo, objetivo dos exercícios e explicação sobre o efeito que eles provocam no órgão vestibular. Essa etapa foi muito importante, pois diminuiu a ansiedade da paciente em relação às causas, conseqüências e crenças a respeito da tontura. Orientações e Aconselhamento 33

34 - Procurar não evitar movimentos corporais. O labirinto precisa do movimento do corpo para retomar seu funcionamento normal. Deixe-se evitar passar a maior parte do tempo deitado ou sentado. - Não suspender exercícios se sentir tontura. No início pode ser pior, melhorando com o passar do tempo. - A melhora começa a surgir em média com um mês de treinamento. - As crises vertiginosas, embora desagradáveis, usualmente não são graves e não representam risco de vida. - A disciplina e a tolerância na execução dos exercícios é fundamental para a melhora. Quanto maior a insistência e regularidade, mais rápida a recuperação. - Não sentir medo da tontura e sim enfrentá-la. - Atividades esportivas como nadar, jogar tênis, caminhar, jogos de bola, favorecem a melhora. Pode-se perceber após orientação, a paciente entendeu que os movimentos corporais que provocam a tontura não são prejudiciais à melhora, e então retornou ás atividades normais, inclusive ao trabalho aeróbico nas suas caminhadas matinais. Na segunda etapa, iniciou-se a execução dos exercícios propriamente ditos em terapia, para posteriormente serem usados em casa. Os exercícios foram apresentados sob a forma de desenho e em seguida o terapeuta exemplificava pessoalmente cada passo do exercício. No caso de idosos e crianças, considera-se 34

35 importante a presença de um familiar, para que aprendam os exercícios colaborando no treinamento domiciliar. A seguir serão expostos os exercícios utilizados com a paciente do relatado caso. Exercício de Cawthorne e Cooksey A Movimentos de olhos e cabeça, sentado: - Olhar para cima e para baixo; - Olhar para a direita e para a esquerda; - Aproximar e afastar o dedo, olhado para ele; - Mover a cabeça (lentamente e depois rapidamente); - Repetir tudo com os olhos fechados. B Movimentos de cabeça e corpo, sentado: - Colocar objeto no chão. Apanhá-lo e elevá-lo acima da cabeça e colocá-lo no chão novamente (olhando para o objeto o tempo todo); - Inclinar para frente e passar um objeto para trás e para frente dos joelhos. 35

36 C Exercício em pé: - Sentar e ficar em pé, sentar e ficar em pé novamente; - Repetir com os olhos fechados; - Repetir, mas girar enquanto em pé (dar volta para direita e depois para a esquerda). Outras atividades para melhorar o equilíbrio: - Subir e descer escadas; - Enquanto de pé faça voltas repentinas de 90 graus; - Enquanto caminhando, olhe para a direita e para a esquerda; - Pratique ficar de um pé só, com olhos abertos e fechados; - Repetir em superfície macia; - Andar pé-ante-pé com lhos abertos e depois fechados. Exercícios de Bologna - Deitar em decúbito dorsal e sentar rapidamente; - Deitar em decúbito dorsal, virar para a lateral direita e esquerda; - Sentado, virar a cabeça para a direita e para a esquerda; - Sentado, mover a cabeça para frente e para trás; - Em pé, elevar as mãos sobre a cabeça olhando para elas; 36

37 - Em pé, inclinar o corpo, dobrando-o para frente e voltar; - Sentado em uma cadeira que roda, dar duas voltas para direita e duas para a esquerda; - Movimentar os olhos em diversas direções; - Seguir com os olhos a oscilação de um pêndulo; - Jogar bola para o alto e pegar; - Caminhar na ponta dos pés; - Caminhar na ponta dos calcanhares. Exercícios de Norré - Deitado, rodar todo o corpo em bloco para a esquerda; - Deitado, rodar todo o corpo em bloco para a esquerda; - Deitado, retornar à posição sentado rapidamente; - Sentado, com o nariz no joelho esquerdo, deitar orelha direita sobre o ombro; - Inclinar-se para frente; - Girar a cabeça para direita e depois esquerda; - Caminhar com olhos abertos e depois fechados, elevando ao máximo o joelho; - Fixar o olhar em um ponto fixo ao centro do campo visual, rodar a cabeça para a direita e depois para a esquerda, sem desviar o olhar do ponto. 37

38 Os exercícios foram aplicados gradativamente em sessões de trinta minutos em média e orientado a realizar os mesmos em domicílio. Nas duas primeiras sessões os exercícios provocaram tonturas leves e náuseas, mas com o passar do tempo, os sintomas desapareceram, podendo executar normalmente as atividades propostas. Como descritos na literatura, os exercícios podem provocar vertigens e enjôos, mas com o passar do tempo e a repetição consistente, os sintomas diminuem à medida que o sistema nervoso central começa a reconhecer e aceitar como sendo normais as informações que está recebendo do sistema vestibular. Adotou-se o seguimento semanal no primeiro mês e quinzenal no segundo, e uma última sessão após trinta dias para acompanhamento do caso. Dessa forma concluiu-se o tratamento em sete sessões, durante os meses de fevereiro á março de Para dedicar-se ao tratamento e diminuir stress, O. retirou férias de 30 dias do trabalho. A mudança no estilo de vida de O., como cessar o fumo, não ingerir bebidas alcóolicas, diminuição de dose diária de café, continuidade às atividades físicas, acredita-se que ajudaram significativamente a melhora, além da realização da terapia. Foram prescritos ainda algumas recomendações (pelo otorrinolaringologista), quanto à alimentação como: comer bem pela manhã, menos no almoço e muito menos no jantar; evitar chá, achocolatados, café, álcool, fumo (agentes estimulantes do SNC) e como já referido, a inatividade física. Estas 38

39 atitudes favoreceram a evolução clínica e ajudaram a impedir o aparecimento de recidivas. A nicotina é irritante para o labirinto por várias razões, mas o efeito mais importante do fumo em relação ao labirinto é a vasoconstrição, similar a cafeína. Em geral, para agravar a situação, o fumante também ingere diariamente uma quantidade grande de café, aumentando a vasoconstrição. Por isso, nos casos de labirintopatias, pede-se não fumar. Seguida todas as orientações, O. foi referindo melhora com o passar dos atendimentos. Seu equilíbrio foi restabelecido, as tonturas não mais ocorriam e retornou as atividades diárias normais como o trabalho e curso de inglês. Sentindose mais segura e confiante ao tratamento foi cessando aos poucos o uso da medicação até ficar sem a mesma. A autoconfiança e auto-estima melhoram à medida que você consegue lidar melhor as tonturas. Ao término dos atendimentos, a paciente retornou após 30 dias para monitorização e reavaliação do caso, onde os aspectos melhorados mantiveram-se. Confirmado o sucesso do trabalho, determinou-se o encerramento do tratamento. Os excelentes resultados obtidos em tão pouco tempo, surpreenderam inclusive o otorrinolaringologista que acompanhou o caso, pois o mesmo apresentava dúvidas quanto à aplicação do tratamento. Alguns autores propõem uma reavaliação otoneurológica após cessar o tratamento, para que se possa comparar os dados obtidos no exame anterior e atual, observando a melhora objetiva. Mas não foi esse o procedimento utilizado no relatado caso, pois uma vez tratada sua enfermidade, acredita-se ser desnecessário 39

40 submeter a paciente em novos exames, já que estes são um tanto desconfortáveis de se realizar e provocam a tontura com estimulação calórica na orelha. Recomenda-se ainda, a terapia preventiva ou curativa indicada em pacientes idosos com instabilidade, quedas que podem afetar seriamente a integridade física e melhorando também a coordenação motora em geral. Pode-se provar com o estudo literário e a experiência deste caso que, a reabilitação vestibular quando bem indicada, é uma arma poderosa no combate às tonturas das mais diversificadas etiologias, havendo propostas diferenciadas para cada tipo de problema apresentado. Deverá sempre ser indicada pelo médico, que seguirá o paciente em conjunto com o terapeuta, observando sua evolução e eventualmente mudando sua conduta terapêutica sempre a situação assim determinar. Seu uso adequado propicia ao paciente alívio importante de seus sintomas, que muitas vezes têm anos de duração ou ainda sem algum retorno. 40

41 4 - CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante de erros diagnósticos, tentativas de tratamento fracassados e desconhecimento sobre o tema entre os profissionais da área, optou-se por aprofundar mais sobre a reabilitação vestibular. Assim sendo, buscou-se analisar o papel da RV no tratamento da vertigem. Para tanto, as considerações de Maurício Ganança foram fundamentais, já que o mesmo é o precursor deste tema e o maior conhecedor de vertigem do Brasil. Com base no material apresentado, pode-se observar que, em nossa área interdisciplinar, os profissionais estão começando a se interessar, optando pelo tratamento das labirintopatias através da reabilitação vestibular. Os exercícios de RV mostraram-se simples de aplicá-los e realizá-los. Foram inócuos, indolores, sem posteriores seqüelas e com surpreendentes benefícios. 41

42 O tempo de tratamento coincidiu com o encontrado na literatura, ou seja, de 2 a 3 meses. O surpreendente foi que o indivíduo pesquisado teve melhora sem a ajuda da medicação. Observou-se que 90% dos pacientes respondem favoravelmente à terapia otoneurológica (RV). A maioria dos casos fica definitivamente sem os sintomas, outros casos melhoram significativamente e apenas 5% são rebeldes ao tratamento. Seria importante investigar o porquê desta porcentagem de não respostas. Uma hipótese poderia ser a má aplicação dos exercícios de RV, ou a não colaboração do paciente, e ainda um erro diagnóstico. Vale lembrar também que, a maioria dos profissionais da área, despreparados para atender tal patologia, encaminham para a RV somente quando os demais métodos terapêuticos falham, comprometendo a conduta desde o início. Esse tratamento deve ser encarado como uma importante opção, sendo utilizado isoladamente ou associado a outros métodos. No estudo de caso, pode-se ter um excelente resultado, pois foi encaminhado à conduta terapêutica no tempo certo baseado num bom diagnóstico anterior. Outra questão salientada e discutida pelos profissionais é quanto ao diagnóstico do distúrbio vestibular. Reconhecer e caracterizar a disfunção por meio de uma abordagem diagnóstica abrangente é fundamental, salientando-se que tal tarefa restringe-se à medicina. Com avanços na tecnologia e modernos equipamentos médicos, pode-se obter diagnósticos apurados. 42

43 Para nós fonoaudiólogos, o sucesso do tratamento (RV) depende da exatidão do diagnóstico. O erro mais grave ao lidar com o paciente labiríntico é tratá-lo sem diagnosticar corretamente o seu problema. Como exposto anteriormente, os exercícios de reabilitação vestibular são personalizados, selecionados para cada caso especificadamente. Como aplicar um exercício direcionado, sem saber sua causa e qual local trabalhar? A RV é portanto, um método terapêutico de grande utilidade na vertigem e desequilíbrio que, no entanto exige criteriosa seleção de doentes e protocolos adaptados à fisiopatologia de cada quadro em especial. Constatou-se que na realidade não há um consenso dos profissionais sobre a conduta da RV. Depende da abordagem e critérios de cada equipe clínica. Para cada autor há um parecer, sendo que a RV é uma técnica nova na área da otoneurologia, só a experiência em novos casos e a prática irão definir as dúvidas ainda existentes. Questiono qual será o desenvolvimento e continuidade da RV e quais os profissionais que realmente abraçarão tal método. 43

44 5 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS - ALBERNAZ, P.L.M. Causas das vertigens e sintomas associados. In: GANANÇA,M.M.- Vertigem tem cura? São Paulo, Lemos, p BARBOSA, M. S.& GANANÇA, M.M. Reabilitação labirínticas: o que é e como se faz. Revista Brasileira Otorrinolaringologia, 1(2): 24-34, BENTO,R.F.; BOHADANA, S.C.; LIMA,S.; SILVEIRA, J.A.M. Sintomas vestibulares e alterações no exame eletronistagmográfico: estudo de 230 casos. Revista Brasileira Otorrinolaringologia, 64(4): 71-9, CAOVILHA, H.H. & GANANÇA, M.M. O universo das tonturas. In: GANANÇA,M.M. - Vertigem tem cura? São Paulo, Lemos, 1998.p

45 - CAOVILHA, H.H. & GANANÇA,M.M. Reabilitação vestibular personalizada. In: GANANÇA, M.M.- Vertigem tem cura? São Paulo, Lemos, 1998.p CAOVILHA, H.H.; MUNHOZ, M.S.L.; GANANÇA,M.M. Como tratar as tonturas e sintomas associados. In : GANANÇA, M.M. Entendendo as tonturas. São Paulo, Atheneu, 1999.p CASTAGNO, L.A.; RICHTER, C.M.; CAVA, R.A.; COSTA, M.H.; CASTAGNO, S.; TAVARES, M.C.; CARVALHO, D.B.; VIANNA, C. Eletronistagmografia computadorizada na investigação dos distúrbios do equilíbrio. Acta Awho, 2(13): 42-51, FORMIGONI, L.G.; MEDEIROS, I.R.T.; SANTORO, P.P.; BITTAR, R.S.M.; BOTTINO, M.A. Avaliação clínica dos vestibulopatias na infância. Revista Brasileira Otorrinolaringologia, 65(1): 78-82, FREUD, S. Neurose de angústia. Rio de Janeiro, Imago, p. - GANANÇA, M.M. Conceitos na terapia da vertigem. Revista Brasileira de Medicina, 57(1) : 12-6,

46 - GANANÇA, M.M. & CAOVILHA, H.H. Desequilíbrio e reequilíbrio. In: GANANÇA, M.M.- Vertigem tem cura? São Paulo, Lemos, 1998.p HAMID, M.A. Vestibular and balance rehabilitation. In: HUNGHES, G.B. & PENSAK, M.L.- Clinical otology. New York, Thieme, p KUHN, A.M.B. Aspectos psicanalíticos da vertigem. Acta Awho 2(13): 53-4, LAVINSKI, L. & LAVINSKY, M. Como utilizar os recursos cirúrgicos no tratamento da vertigem. In:GANANÇA, M.M.- Vertigem tem cura? São Paulo, Lemos, p PEDALINI, M.E.B. & BITTAR, R.S.M. Reabilitação vestibular: uma proposta de trabalho. Pró-Fono Revista de Atualização Científica, 1(2): 140 4, RAMOS, S. & RAMOS, R.F. Medidas complementares no tratamento da vertigem. In: GANANÇA, M.M.- Vertigem tem cura? São Paulo, Lemos, p