Neuropatia. Neuropatia. Neuropatia. Complicação Microvascular da Diabetes:

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1 Ana Luisa Marques da Costa Complicação Microvascular da Diabetes: Nefropatia Retinopatia A neuropatia diabética é heterogenia, afectando diferentes partes do sistema nervoso, com diferentes manifestações clínicas.

2 A detecção precoce e a correcta abordagem é importante por várias razões: não diabética pode estar presente, num doente diabético. Várias opções de tratamento estão disponíveis para a neuropatia diabética sintomática (DNPD). Cerca de 50% das DPN podem ser assintomáticas o que significa que os doentes estão em risco de sofrerem lesões nos seus pés. A detecção precoce e a correcta abordagem é importante por várias razões: A neuropatia autonómica pode envolver, qualquer sistema do organismo. A neuropatia autonómica causa considerável morbilidade e aumento da mortalidade, particularmente a cardiovascular. A neuropatia diabética é uma das complicações tardias da diabetes mais prevalentes, cerca de 50% dos doentes com diabetes tipo 2 têm neuropatia significativa e logo risco de ulceração do pé.

3 Definição: Presença de sintomas e/ou sinais de disfunção periférica do nervo em doentes diabéticos após exclusão de outras causas. (Boulton 1998). Diagnóstico baseado na história clínica & exame neurológico. sensorimotora e neuropatia simpática periférica, são o risco major para ulcera do pé. sensorimotora e neuropatia simpática periférica, são o risco major para ulcera do pé.

4 sensorimotora e neuropatia simpática periférica, são o risco major para úlcera do pé. Identificado (risco) monofilamento 10gr de Semmes-Weinstein. Outras causas de periférica: Neoplasias que comprimem nervo ou medula espinal. Compressão da medula espinal por disco herniário. Causas de traumatismo de origem vascular ou inflamatório. Outras causas de periférica: Polineuropatias de causa metabólica, como alcoolismo, déficit de vitaminas do grupo B, hipotiroidismo, urémia, amiloide. Metais pesados, anemia perniciosa, porfiria, associada a farmacos ou toxinas (imunossupressores ou organofosforados).

5 5% do Síndrome Neuropático que acontece ao doente diabético pode ser devido a causa não diabética. É necessária a exclusão de causas graves como a doença maligna. Classificação da diabética: focal ou assimétrica Mononeuropatias femoral Radiculopatias Plexopatias craneana Classificação da diabética: por compressão Síndrome do túnel cárpico Síndrome do túnel társico Compressão do nervo cubital

6 Classificação da diabética: simétrica ou difusa autonómica Polineuropatia simétrica e distal Crónica aguda The diabetic foot: from art to science / A.J.M.Boulton Diabetes mellitus Somatic sensory neuropathy Somatic motor neuropathy Autonomic neuropathy Decreased pain, tº & proprioception Small muscle wasting Decreased sweating Altered blood flow Foot deformities Dry skin Distended foot veins: warm feet Increased foot pressure Callus At risk neuropathic foot Examine feet daily; Check inside shoes; Don t walk barefoot; Measure Water tº with hand; Don t use blade, etc. Repetitive trauma: e.g. ill-fitted shoes Moisture feet; Regular podiatry; Weelfitted shoes; Insoles; orthoses Neuropathic foot ulcer Adherence to offloading Polineuropatia sensoriomotora periferica Forma mais frequente de neuropatia. Afecta aproximadamente cerca de 50% após 15 anos de doença. Afecta os nervos longos (pés e pernas) primeiro: Distribuição em luva e meia Bilateral. Sintomas semelhantes dois lados.

7 sensorimotora periférica assintomática Síndromes neuropáticos dolorosos Risco de úlcera Factores de risco para neuropatia diabética dolorosa: Idade Controlo glicémico deficiente Duração da diabetes Tabagismo Outras complicações microvasculares (nefropatia e retinopatia) Alteração do metabolismo lipídico Alcoolismo Resulta da degeneração multifactorial e multifocal dos nervos periféricos e autonómicos, cujo os diferentes mecanismos patogénicos não são completamente conhecidos.

8 Tipos de Fibras Nervosas Fibra Diametro (μ) Velocidade (m/s) Função A (α) Motora / Propioceptiva A (β( Tacto / Cinestesia A (γ) Tacto / Pressão A ( δ) Dor / Temperatura B Neurovegetativas / Pré-Ganglionares C 0,2-1 0,2-2 Dor / Neurovegetativas / Pós-Ganglionares Etiopatogenia: Teoria vascular Teoria metabólica Deficit de Insulina Metabolismo Anormal Ácidos Gordos Hiperglicemia Crónica Glicosilação Proteinas Celulares Actividade via Poliol Captação Mio-inositol Óxido Nítrico Sorbiol e Fructose Mio-inositol Transporte Axonal Disfunção Célula Nervosa NEUROPATIA Hipoxia Endoneural Imunopatia Factores Neurotróficos

9 Glucose Aldose Reductase Sorbitol Sorbitol Desiderogenase Fructose Ácido Linoleico δ-6-desaturase Ácido γ-linoleico Ácido Araquidónico Cardiovascular Taquicardia em repouso Hipotensão postural Arritmias Urogenital Impotência Ejaculação retrogada Atonia vesical Infecções do trato urinário Incontinência Gastrointestinal Gastroparésia Diarreia Obstipação Doença do refluxo Cutaneo Sudorese gustatória Pés secos Ingurgitação venosa dos pés

10 SINTOMAS POSITIVOS: Hiperestesia Queimadura Parastesia Dor em punhalada Sensação de quente e frio Alodínia SINTOMAS NEGATIVOS: Hipostesia Dormência Pele quente e rosada Pele seca e fissurada Veias ingurgitadas Insensível à dor Deformação do pé Dedos em gatilho ou martelo Diminuição da almofada plantar Pé pendente

11 Abordagem da neuropatia sintomática: 1 - Exclusão de causa não diabéticas - História Clínica Doença Maligna (carcinoma broncogénico) Metabólica Tóxica (alcóolica) Infecciosa (HIV) Iatrogénica (isoniazida, alcaloides etc) Relacionado com tratamentos (quimioterapia, tratamento HIV)

12 2 - Caracterização dor ou outras queixas (autónomo) - história clínica 3 - Exame objectivo: inspecção Exame Neurológico

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14 Monofilamento de Semmes-Weintein Ambiente calmo, aplicar primeiro nas mãos, cotovelo ou testa. Não deve ver o local de aplicação do monofilamento (ver locais de aplicação) Aplicar perpendicular à superfície da pele Aplicar com força suficiente para que o filamento curve Tempo de contacto pele aproximadamente 2 Não aplicar ulcera, calosidade, tecido necrótico, cicatriz Perguntar se sente e onde Repetir 2 vezes mesmo local, mas alternar com uma aplicação falsa Existe sensibilidade protectora se correctamente 2 de 3 aplicações, ausente com 2 respostas incorrectas em três (risco de ulceração) Encorajar o doente durante a realização dos testes. Diapasão Ambiente calmo e relaxado Aplicar primeiro no punho, cotovelo ou clavícula do doente Sem ver o local de aplicação, colocar o diapasão numa parte osséa do lado dorsal da falange distal do primeiro dedo do pé Colocar perpendicular Aplicar 2 vezes alternando com pelo menos uma aplicação falsa, em que o diapasão não está a vibrar É considerado positivo se o doente respondeu correctamente, a pelo menos 2 das 3 aplicações, sendo negativo com 2 respostas incorrectas em 3 Se não conseguir identificar as vibrações no 1º dedo então, o teste deve ser repetido, num local mais próximal (maleolo da tibia ou tuberosidade) 4 - Identificação do pé de risco 5 - Pedir exames complementares de diagnóstico (?) 6 - Educação do doente e familiares

15 Sistema de Classificação de Risco para Complicações dom Pé, Segundo a IWGDF(*) Frequência de Categoria Perfil de Risco Acompanhamento Sensibilidade intacta Sensibilidade diminuída Circulação arterial intacta, sem deformações no pé como dedo em martelo ou em garra Sensibilidade diminuída Circulação arterial afectada ou deformações no pé como dedo em martelo ou em garra Úlceras ou amputações prévias 1 vez por ano 1 vez de 6 em 6 meses 1 vez de 3 em 3 meses 1 vez de entre 1 a 3 meses (*) International Working Group on the Diabetic Foot

16 7 - Controlo glicémico (HbA1c) objectivos 8 - Controlo dos factores de risco 9 - Tratamento patologia ulcerativa e não ulcerativa Alivio da pressão 11 - Considerar tratamento farmacológico Aplicação tópica de capsaicina Analgésicos (AAS, paracetamol, tramadol) Anti-inflamatórios não esteroides Anticonvulsivantes Carbamezepina, fenitoina, gabapentina, topiromato, pregabalina) SSRI (paroxetina e fluoxetina) e SNRI (venlafaxina, duloxetina) Antidepressivos triciclicos (aminotriptilina, imipramina) Lidocaina Mexiletina Ácido a-lipoico Inibidores da alfa-redutase Ácido gama linoleico IECA (lisinopril) Clonidina Não farmacológico, não invasivo Agentes físicos; MFR; técnicas psicológicas (comportamento e cognitivas); acunpuctura, opioides endógenos Não farmacológico, invasivo cirurgia; neuroestimulação Farmacológico, invasivo Bloqueio central/ periférico do SN, (ou bloqueio neurolítico); bomba implante

17 Neuropathy Disability Score com Doentes com Diabetes Sensação Score Normal 0 Percepção da Vibração Alterada 1 Normal 0 Temperatura Alterada 1 Normal 0 Discriminação Picada de Alfinete Alterada 1 Presente 0 Reflexos Aquilianos Com Reinforço 1 Ausente 2 Total para 1 Pé N0 N1 N2 N3 Estadiamento da Polineuropatia Diabética Sem evidência de Diabética Polineuropatia Assintomática a Sem sinais ou sintomas mas testes alterados b Testes alterados e alteração do exame neurológico Sintomática a Sinais e sintomas e testes alterados Sinais e sintomas e testes alterados + fraqueza da b dorsiflexão da articulação do tornozelo Polineuropatia Incapacitante Adapted from Dyck. Entorpecimento Meia / Luva Sensibilidade Proprioceptiva Disestesia Dor

18 Conclusão A neuropatia diabética periférica, pode ser assintomática em 50% dos casos Todos os doentes diabéticos devem ser submetidos ao exame do pé pelo menos 1x por ano Existem métodos de screening simples capazes de avaliar o risco de úlcera do pé Observar os pés na consulta. Existem várias escolhas terapêuticas para a neuropatia diabética dolorosa mas poucos alteram o curso natural da doença