UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde Curso De Medicina Veterinária RAIVA URBANA NO ESTADO DO PARANÁ

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde Curso De Medicina Veterinária RAIVA URBANA NO ESTADO DO PARANÁ CURITIBA 2007

2 Silvana do Rocio Pedroso Mocellin RAIVA URBANA NO ESTADO DO PARANÁ CURITIBA 2007

3 RESUMO Estima-se que 55 mil óbitos humanos sejam causados pela raiva transmitida pelo cão, anualmente, em especial na Ásia e África. Na América Latina, onde a raiva canina era endêmica até 1980, houve uma redução do número de casos em cães e, conseqüentemente, em humanos. A raiva é uma zoonose transmitida ao homem pela inoculação do vírus rábico pertencente ao gênero Lyssavirus, ocorre principalmente pela mordedura de animais infectados e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas e/ou pele lesada. Apresenta letalidade de 100% e alto custo na prevenção de pessoas expostas ao risco de adoecer e morrer. No Brasil, os transmissores mais importantes são o cão e o gato, em áreas urbanas, e os morcegos que mantêm o ciclo silvestre da doença. A profilaxia da raiva humana pode ser feita por pré ou pósexposição ao vírus. A profilaxia na pré-exposição compreende a vacinação, e é indicada para pessoas que correm o risco de exposição devido a atividade profissional, como os médicos veterinários. A profilaxia de pós-exposição tem indicação quando ocorrem exposições acidentais e deve incluir além da limpeza da lesão, a administração da vacina contra a raiva isoladamente ou associada ao soro ou a imunoglobulina humana anti-rábica. Palavras-chave: raiva; zoonose; morcegos; vírus rábico.

4 SUMÁRIO 1 RAIVA URBANA NO ESTADO DO PARANÁ NO PERÍODO DE 2000 A INTRODUÇÃO DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA EPIDEMIOLOGIA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA ANTICORPOS MONOCLONAIS COMO INSTRUMENTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA MORCEGOS NA TRANSMISSÃO DA RAIVA Morcegos em Áreas Urbanas Transmissão por Morcegos Hematófagos Transmissão por Morcegos Não Hematófagos PROGRAMA NACIONAL DE PROFILAXIA DA RAIVA SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA RAIVA NO BRASIL SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA RAIVA NO PARANÁ MEDIDAS DE CONTROLE CONSIDERAÇÕES FINAIS CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS... 46

5 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - INCIDÊNCIA DE RAIVA HUMANA NO BRASIL, CASOS CONFIRMADOS, TABELA 2 - CASOS CONFIRMADOS DE RAIVA ANIMAL POR REGIÕES, BRASIL, TABELA 3 - CASOS DE RAIVA CONFIRMADOS EM MORCEGOS/PR E BR, TABELA 4 - RAIVA HUMANA NO BRASIL, TABELA 5 - CASOS DE RAIVA ANIMAL NO PR, TABELA 6 - CASOS DE RAIVA CANINA/FELINA E HUMANA NO PR, TABELA 7 - CASOS CONFIRMADOS DE RAIVA ANIMAL, PR TABELA 8 - DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA RAIVA, PR

6 LISTA DE ABREVIATURAS BR CDC COVEV FNS MS OMS OPAS Brasil Center for Diseases Control and Prevention Coordenação de Vigilância de Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonozes Fundação Nacional de Saúde Ministério da Saúde Organização Mundial da Saúde Organização Pan-Americana de Saúde PANAFTOSA Centro Pan-Americano de Febre Aftosa PNPR PR RNA SESA SNC SP SVS TECPAR USA Programa Nacional de Profilaxia da Raiva Paraná Ácido Ribonucléico Secretaria de Estado da Saúde do Paraná Sistema Nervoso Central São Paulo Secretaria de Vigilância Sanitária Instituto de Tecnologia do Paraná United States of América

7 1 RAIVA URBANA NO ESTADO DO PARANÁ NO PERÍODO DE 2000 A INTRODUÇÃO A raiva é uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculação do vírus presente na saliva e secreções do animal infectado, principalmente pela mordedura. Apresenta letalidade de 100% e alto custo na assistência preventiva às pessoas expostas ao risco de adoecer e morrer. Apesar de a raiva ser conhecida desde a antiguidade, continua sendo um problema de Saúde Pública nos países em desenvolvimento, principalmente devido à transmissão por cães e gatos, em áreas urbanas, as quais mantêm a cadeia de transmissão do animal doméstico para a pessoa humana (BRASIL, 2002a). O vírus da raiva é neurotrópico e sua ação no Sistema Nervoso Central SNC causa quadro clínico característico de encefalomielite aguda, decorrente da sua replicação viral nos neurônios (id., 2002a). O vírus da raiva pertence ao gênero Lyssavírus, da família Rhabdoviridae; possui a forma de projétil e seu genoma é constituído por RNA que está envolvido por duas capas de natureza lipídica. Apresenta dois antígenos principais, um de superfície, constituído por uma glicoproteína, responsável pela formação de anticorpos neutralizantes, e outro interno que é constituído por uma nucleoproteína que é o grupo específico (id., 2002a). Apenas os mamíferos transmitem e adoecem pelo vírus da raiva. Como já referido, no ciclo urbano, as principais fontes de infecção são o cão e o gato. No Brasil, o morcego é o principal responsável pela manutenção da cadeia silvestre. Outros reservatórios silvestres são: macaco, raposa, coiote, chacal, gato do mato, guaxinim (BRASIL, 2002a).

8 A transmissão da raiva se dá pela penetração nos tecidos, do vírus contido na saliva e secreções do animal infectado, principalmente através de mordeduras e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas e/ou pele lesada. O vírus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de inoculação, atinge o sistema nervoso periférico e, posteriormente, o SNC e, a partir daí, se dissemina para vários órgãos e glândulas salivares, onde também se replica e é eliminado na saliva das pessoas ou animais infectados (id., 2002a). Na literatura, existe o relato de oito casos comprovados de transmissão interhumana que ocorreram através de transplante de córnea. Outras vias de transmissão (respiratória; digestiva, nos animais; sexual e vertical) também são relatadas, mas tem probabilidades muito remotas de ocorrência em seres humanos (BRASIL, 2002a). Quanto à susceptibilidade e imunidade, todos os mamíferos são susceptíveis à infecção pelo vírus da raiva. Não se tem relatos de casos de imunidade natural nos seres humanos. A imunidade é conferida mediante o uso de vacina acompanhada, ou não, por soro (BRASIL, 2002a). A patogenia da raiva é semelhante em todas as espécies de mamíferos. O vírus se replica no local da inoculação, inicialmente nas células musculares ou nas células do tecido sub-epitelial, até que atinja concentração suficiente para alcançar terminações nervosas, sendo este período de replicação extra-neural responsável pelo período de inoculação relativamente longo da raiva (id., 2002a). Nas junções neuromusculares, o vírus rábico, através da glicoproteína, se liga especificamente ao receptor nicotínico da acetilcolina. Após esta fase, os vírus atingem os nervos periféricos, seguindo um trajeto centrípeto, em direção ao sistema nervoso central. O vírus segue o fluxo axoplasmático retrógrado e o transporte é

9 célula-a-célula. Estima-se que o genoma viral tenha um deslocamento de 25 a 50 mm por dia até chegar ao SNC. A distribuição do vírus rábico não é homogênea no SNC e, por esta razão, a porção de eleição para encaminhamento ao laboratório de diagnóstico varia de espécie para espécie. As regiões mais habitualmente atingidas são: hipocampo, tronco cerebral e células de Purkinje, no cerebelo. Muitas vezes, os sintomas estão associados com a localização anatômica no cérebro (BRASIL, 2002a). A partir da intensa replicação no SNC, o vírus da raiva segue em direção centrífuga, disseminando-se através do sistema nervoso periférico e autônomo para diferentes órgãos (pulmões, coração, rins bexiga, útero, testículos, folículo piloso e glândulas salivares), sendo eliminado pela saliva. Esta disseminação faz com que o vírus atinja, também, terminações nervosas sensoriais do tecido cutâneo da cabeça e pescoço, onde se pode demonstrar a presença de antígeno viral. Por esta razão, utiliza-se a biópsia de tecido desta região como método de diagnóstico ante-mortem em humanos. O vírus rábico pode localizar-se também na retina e no epitélio da córnea (id., 2002a). As lesões histológicas causadas pelo vírus da raiva no homem e nos animais são geralmente limitadas ao SNC, podendo ser discretas ou, mesmo, estar ausentes. Um quadro característico de encefalomielite pode ser observado. O exame microscópico pela coloração de hematoxilina e eosina, revela a presença de infiltrado mononuclear, acúmulos perivasculares principalmente de linfócitos, nódulos de Babes constituídos por células gliais, variados graus de degeneração, apoptose e necrose dos neurônios. Classicamente são citados os corpúsculos de Negri (inclusões eosinofílicas intracitoplasmáticas) observados nos neurônios (STORTS e MONTGOMERY, 2001).

10 Os sinais clínicos variam conforme a espécie infectada. Humanos O período de incubação, na maioria dos casos, é de 2 a 12 semanas, podendo variar de 10 dias até 4 6 anos. Durante o período de incubação o paciente apresenta-se absolutamente assintomático. A maior ou menor duração deste período pode depender da dose de vírus injetada pela mordedura, do lugar da mesma e da gravidade da lesão, sendo mais longo quanto mais distante do sistema nervoso central localizar-se a lesão (BRASIL, 2002a). Os sintomas são desiguais, entre o paroxístico também referido como convulsivo ou encefálico - e o paralítico. As marcas comuns às duas formas clínicas são a profunda alteração emocional, a insônia e a hipersecreção salivar (CIMERMAN et al., 2003). Os sinais iniciais dos primeiros dois a três dias não permite a identificação. É constituída por alteração de humor, recusa por alimentos, desconforto, alteração do sono, aerofobia, hidrofobia, ansiedade, manifestações clínicas universalmente apregoadas, podem ser características ou não, portanto de avaliação não-fácil, nãoimediata. Na maioria das vezes, as interpretações da aerofobia a primeira a se apresentar e da hidrofobia, exigem experiência do examinador (id., 2003). Raiva paroxística ou encefalítica: Sensações molestas de alteração da sensibilidade cutânea ou mucosa começam, em geral, pelo local da mordedura, picada, formigamento, queimação, prurido, dor de dente (aparentando nevralgia do trigêmio), acusação de corpo estranho no conduto auditivo. As parestesias (formigamento) levam o paciente à tentativa de se livrar do incômodo, agitando e

11 balançando o membro, introduzindo objetos contundentes no ouvido (CIMERMAN et al., 2003). A transformação do caráter é notada pela inquietude progressiva, insônia rebelde (pesadelos tenebrosos). Nos primeiros dias, o paciente recusa qualquer alimento (o que é atribuído à dor de garganta), tem dores nos membros, opressão torácica, perturbações à excreção urinária, cólicas, tenesmo, priapismo, fotofobia, agitação quando o silêncio é interrompido. O perfil peculiar da personalidade do indivíduo carinhoso, agressivo, religioso, preocupado, tenso, neurótico, libidinoso é sobre excitado. Insônia é a grande marca da encefalomielite rábica, ao contrário das encefalites por outras causas, em que a letargia, muitas vezes é dominante (CIMERMAN et al., 2003). A ansiedade é notória e, em todos os casos, está presente a premonição da morte próxima, mesmo quando se trata de crianças. O paciente não se ilude com as palavras de conforto. À altura do terceiro/quarto dia, é presente a sensação de asfixia, de pavor, pelo estrangulamento cervical e torácico provocado pela corrente aérea natural ou artificial (aerofobia) logo seguida pela repulsa à água, ao ruído da torneira que se abre, temor à chuva, ao banho de chuveiro, à escovação de dente (id., 2003). Para Cimerman et al. (2003), os paroxismos levam ao estresse somático, psíquico e funcional no mais elevado grau. Entre uma e outra crise convulsiva, o paciente trata de poupar suas últimas resistências, na expectativa do próximo espasmo. Raiva paralítica: Verifica-se a mudança do caráter, denunciando a tristeza e profunda preocupação, sem razão aparente. A diminuição da força muscular e a fraqueza levam ao cansaço e à incapacidade para realização de atividades normais,

12 como o ato sexual. O paciente se atrasa até a imobilização total pela paralisia flácida, com perda da força muscular nos membros. A deglutição é dificultosa, realizando-se com sacrifício (CIMERMAN et al., 2003). A aerofobia se existe, não é notável. Poucas são as manifestações clínicas comuns à raiva paroxística e à paralítica: resumem-se à acentuação do caráter, à hipersecreção salivar e, repete-se, à ansiedade (CIMERMAN et al., 2003). A evolução se prolonga, estendendo-se até poucas semanas. Durante o estado de coma das duas formas clínicas, o doente emite baba hemorrágica, o olhar, de alerta e terror, só se apaga com a morte (CIMERMAN et al., 2003). A raiva em animais manifesta-se de duas formas: a raiva furiosa e a raiva paralítica ou muda, de acordo com os sinais nervosos apresentados. Cães O período de incubação é, em geral, de 15 dias a 2 meses. Na fase prodrômica os animais apresentam mudança de comportamento, escondem-se em locais escuros ou mostram uma agitação inusitada. A excitabilidade reflexa fica exaltada e o animal se sobressalta ao menor estímulo. Observa-se a ocorrência de anorexia, irritação ou prurido na região de penetração do vírus e uma ligeira elevação da temperatura. Após 1 a 3 dias, ficam acentuados os sinais de excitação. O cão se torna agressivo, com tendência a morder objetos, outros animais, o homem, inclusive o seu proprietário, e morde-se a si mesmo, muitas vezes provocando graves ferimentos. A salivação torna-se abundante, uma vez que o animal é incapaz de deglutir sua saliva, em virtude da paralisia dos músculos da deglutição. Há alteração do seu latido, que se torna rouco ou bitonal, em virtude da paralisia parcial das cordas vocais (BRASIL, 2006a).

13 Os cães infectados pelo vírus rábico têm propensão de abandonar suas casas e percorrer grandes distâncias, durante a qual podem atacar outros animais, disseminando, desta forma, a raiva. Na fase final da doença, é freqüente observar convulsões generalizadas, que são seguidas de incoordenação motora e paralisia do tronco e dos membros. A forma muda se caracteriza por predomínio de sinais do tipo paralíticos, sendo a fase de excitação extremamente curta ou imperceptível. A paralisia começa pela musculatura da cabeça e do pescoço; o animal apresente dificuldade de deglutição e suspeita-se de engasgo, quando então seu proprietário tenta ajudá-lo, expondo-se à infecção. A seguir, vêm à paralisia e a morte (id., 2006a). Gatos Na maioria das vezes a doença é do tipo furioso, com sinais clínicos semelhantes à raiva canina (BRASIL, 2006a). Bovinos Na raiva transmitida por morcegos hematófagos Desmodus rotundus o período de incubação é geralmente mais longo, com variação de 30 a 90 dias, ou até mais. Os sinais clínicos predominantes são os da forma paralítica. Os animais infectados se afastam do rebanho, apresentam as pupilas dilatadas e os pêlos eriçados. É possível observar, também, lacrimejamento, catarro nasal e movimentos anormais das extremidades posteriores. Os acessos de fúria são raros, podendo se observar, no entanto, inquietação, tremores musculares e hipersensibilidade no local da mordedura, de modo que os animais podem até provocar auto dilacerações. Com a evolução da doença observam-se contrações tônico-clônicas e incoordenação

14 motora; os animais apresentam dificuldade de deglutição e param de ruminar. Os sinais de paralisia aparecem entre o 2º e 3º dia após o início dos sinais clínicos, sendo, a duração da doença, geralmente de 2 a 5 dias (BRASIL, 2006a). Freqüentemente apresentam dificuldade de engolir, sendo comum as pessoas colocarem a mão na garganta dos animais, imaginando ter ocorrido ingestão de corpo estranho ou de planta tóxica. Com a paralisia, o animal fica com movimentos de pedalagem, deixando o pasto ao seu redor amassado e ao atravessar locais lodosos, não consegue sair, permanecendo atolado (TAKAOKA et al., 2003). Apesar da possibilidade da transmissão da raiva pela ingestão de carne e leite provenientes de animal raivoso ser bastante remota (somente uma alta carga viral e ulceração em mucosa de orofaringe) recomenda-se a não ingestão desses alimentos in natura, quando provenientes de animais com diagnóstico de raiva ou suspeitos de estarem com a doença (TAKAOKA et al., 2003). Outros animais domésticos Os sinais clínicos da raiva em eqüídeos, ovinos e caprinos são bastante semelhantes à dos bovinos. Depois de um período de excitação com duração e intensidade variáveis, apresentam sinais paralíticos que dificultam a deglutição e provocam incoordenação das extremidades. Muitos animais apresentam alteração de comportamento e ingestão de objetos estranhos. Em suínos a enfermidade se inicia, geralmente, com sinais de excitabilidade, os animais se apresentam agressivos, à semelhança do que ocorre nos cães (BRASIL, 2006a). Segundo Takaoka et al. (2003), em geral, esses herbívoros não causam agressão aos seres humanos. As pessoas podem contaminar-se com o vírus da raiva quando manipulam animais doentes.

15 Animais silvestres Esses animais são os que permanecem como reservatórios do vírus da raiva. A autoridade sanitária pode solicitar a eutanásia do animal agressor, exceto espécie em risco de extinção (TAKAOKA et al., 2003). A raiva ocorre naturalmente em muitas espécies de canídeos e outros mamíferos. Com base em estudos epidemiológicos, considera-se que os lobos, as raposas, coiotes, chacais são os mais susceptíveis. Os morcegos (hematófagos ou não hematófagos) apresentam um grau menor de susceptibilidade. Os sinais clínicos dos canídeos silvestres são, na maioria das vezes, do tipo furioso, semelhante aos dos cães (BRASIL, 2006a). Nos morcegos pode ocorrer uma fase de excitabilidade seguida de paralisia principalmente das asas, o que faz com que estes animais deixem de voar. Deve-se suspeitar, portanto, de morcegos (hematófagos ou não), encontrados em local e hora não habitual, e que não são capazes de se desviar de obstáculos interpostos à sua trajetória (id., 2006a). 1.2 DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA A distribuição da raiva é mundial, com cerca de 40 a 70 mil mortes ao ano, quase todas em países em desenvolvimento. Atualmente, as únicas regiões sem raiva na população animal são: Nova Zelândia, Nova Guiné, Japão, Havaí, Taiwan, Oceania, Finlândia, a parte continental da Noruega, Suécia, Portugal, Grécia e algumas ilhas das Antilhas e do Atlântico. Após mais de 115 anos do desenvolvimento da vacina anti-rábica por Louis Pasteur, a raiva persiste em algumas regiões sob a forma epidêmica. A razão mais importante para que este fato

16 ocorra é a multiplicidade de reservatórios, domésticos ou silvestres (BRASIL, 2006a). Na América Latina, os morcegos hematófagos, principalmente o Desmodus rotundus, constituem-se nos principais transmissores para os animais de interesse econômico, embora os cães tenham sido os principais transmissores da raiva humana, até o ano de Outras espécies de morcegos também vêm desempenhando importante papel na transmissão da raiva. A partir de 2004, os morcegos hematófagos se tornaram o principal transmissor da raiva na América Latina, e no Brasil, em particular (id., 2006a). Quando se consideram os prejuízos econômicos causados pela raiva, devem ser computados, além das mortes dos animais de interesse econômico, os prejuízos indiretos, como a quebra da produção leiteira e da carne, a depreciação do couro dos animais pelos freqüentes ataques dos morcegos hematófagos, e o dano econômico pelas horas/homem perdidas nos tratamentos anti-rábicos, e o próprio custo dos tratamentos (id., 2006a). Conforme dados indicadores de confirmação do Ministério da Saúde (Tabela 1), o aumento da raiva humana no Brasil tem sido relativamente alto, em especial, no ano de 2005, se comparado ao ano de A definição de caso confirmado de raiva baseia-se em critérios adotados pelo Ministério da Saúde para orientar as ações de vigilância epidemiológica da doença em todo o país. Embora o diagnóstico clínico de raiva não apresente maiores dificuldades, a capacidade para detecção, notificação, investigação e confirmação laboratorial de casos está sujeita às condições técnico-operacionais do sistema de vigilância epidemiológica da doença, em cada área geográfica.

17 TABELA 1 INCIDÊNCIA DE RAIVA HUMANA NO BRASIL, CASOS CONFIRMADOS, Estados Rondônia Acre Amazonas Pará Tocantins Maranhão Piauí Ceará Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Minas Gerais Espírito Santo São Paulo Mato Grosso Goiás TOTAL FONTE: MS/SVS - Consolidados das Secretarias Estaduais de Saúde, EPIDEMIOLOGIA A raiva é uma enfermidade que ocorre de maneira endêmica em diversos países e as suas formas epidemiológicas obedecem a uma divisão didática, sendo as mais conhecidas, a raiva urbana e a raiva rural (BRASIL, 2006a). No Brasil, até o ano de 2003, o ciclo de transmissão predominante responsável pelos casos de Raiva humana era o urbano, e o cão contribuiu com a maioria dos casos. No ano de 2004 houve uma inversão dessa situação, quando o morcego tornou-se o principal responsável pelos casos de Raiva humana, devido a ocorrência de dois surtos nos municípios de Portel e Viseu no Pará (Brasil, 2002c), totalizando 15 casos confirmados (Brasil, 2002c; Brasil, 2004). Essa situação se repetiu no ano de 2005, devido aos surtos no Pará e Maranhão, onde foram

18 notificados 32 casos de Raiva humana, sendo 30 casos por morcegos, um por cão e um por primata não-humano (BRASIL, 2002c). A raiva rural é mantida no campo pelo morcego hematófago Desmodus rotundus que é o reservatório do vírus rábico no ambiente rural, transmitindo-o para diferentes espécies de animais domésticos, como bovinos, eqüinos, caprinos (BRASIL, 2006a). O número de casos de raiva em herbívoros, confirmados laboratorialmente, tem tido um acréscimo em algumas regiões, nos últimos anos, de maneira preocupante, devido principalmente à intensa proliferação dos morcegos hematófagos, e à crescente dificuldade de controle de suas populações (id., 2006a). A transmissão do vírus da raiva é, geralmente, através da saliva de um animal infectado para outro, embora outras vias sejam relatadas (membrana mucosa: olhos, nariz e boca), aerossóis e transplante de córnea. Em quirópteros, a transmissão trans-placentária e a trans-mamária, também já foram relatadas (Brasil, 2006a). Em cavernas com grandes populações de morcegos foi relatada a transmissão da doença, em humanos e em animais, por via aerógena, bem como em laboratórios de produção e vacina (id., 2006a). O ciclo aéreo da raiva representa, atualmente, grande importância na manutenção do vírus em uma área geográfica. As diferentes espécies de morcegos, hematófagos ou não, são susceptíveis ao vírus, podendo transmiti-lo e apresentando sintomatologia, que sempre evolui para a morte (BRASIL, 2006a). O ciclo silvestre é representado pela raiva nas espécies de mamíferos silvestres terrestres, com ênfase nos canídeos silvestres. Em nosso meio a real importância deste ciclo não é, ainda, bem conhecida, tornando-se indispensável a implementação de programas de vigilância epidemiológica (id., 2006a).

19 A raiva silvestre assumiu maior importância também devido aos hábitos sinantrópicos destes animais, que alcançaram as áreas urbanas e de transição, em conseqüência da maior oferta de alimentos existente nestas áreas e ao impacto ambiental provocado pela ação humana em seus habitats naturais (KOTAIT et al., 2003). Os estudos realizados no Brasil, com as amostras isoladas nos últimos anos permitiram a proposição de um ciclo epidemiológico da raiva (Figura 1), no qual uma estreita inter-relação entre os 4 ciclos clássicos (BRASIL, 2006a). FIGURA 1 - CICLOS EPIDEMIOLÓGICOS DE TRANSMISSÃO. FONTE: Instituto Pasteur SESA/SP. 1.4 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA A vigilância é a base de todo o programa de combate à raiva. Os dados epidemiológicos devem ser coletados, avaliados, processados e, se possível, configurados e transmitidos o mais rápido possível. Toda essa informação é necessária para planejamento, organização e aplicação dos programas de combate à doença (WHO, 2004).

20 Na atualidade, a vigilância da raiva só atua de forma satisfatória em um número reduzido de países, mantendo uma relação direta com o tratamento das pessoas expostas e com as atividades de controle da raiva em animais. A vigilância deve solicitar às autoridades nacionais que coletem sistematicamente toda a informação disponível, incluindo os dados clínicos, e que estabeleçam um rápido intercâmbio de informação, logo após compará-la e processá-la entre os diferentes níveis e setores administrativos. Só assim os serviços oficiais poderão analisar a situação, planejar procedimentos adequados de controle e transmitir a informação que interessa às autoridades de outros países. É necessário que os serviços oficiais nacionais se dêem conta de que, inclusive nas regiões onde os serviços de laboratórios são inadequados ou inexistentes, as observações clínicas podem fornecer dados valiosos. Na vigilância epidemiológica é sumamente importante a colaboração internacional, especialmente para a investigação dos episódios de raiva e para a identificação das cepas de vírus rábico envolvidas, em vista do incremento das viagens internacionais e do transporte de animais (WHO, 2004). Há muitas interfaces entre a raiva humana e a animal. Na vigilância da raiva, os dados epidemiológicos são essenciais tanto para os médicos, para que seja tomada a decisão de tratamento pós-exposição, como para os veterinários, que devem adotar medidas relativas ao animal envolvido. Sem dúvida, um caso de raiva humana representa falência do sistema de saúde local, além de ser um indicador para avaliação da qualidade dos serviços (BRASIL, 2005b). Entre os principais objetivos da vigilância epidemiológica estão: Detectar precocemente a circulação do vírus em animais (urbanos e silvestres), visando impedir a ocorrência de casos humanos; Propor e avaliar as medidas de prevenção e controle;

21 Identificar a fonte de infecção de cada caso humano ou animal; Determinar a magnitude da raiva humana e as áreas de risco, para intervenção. 1.5 ANTICORPOS MONOCLONAIS COMO INSTRUMENTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Com a finalidade de caracterizar o vírus da raiva, a Organização Pan- Americana de Saúde (OPAS) criou um consórcio de instituições com reconhecido conhecimento técnico-científico (Consórcio de Laboratórios de Referência para a Raiva), com os seguintes objetivos: fortalecer a vigilância da raiva nas Américas; otimizar a capacidade de diagnóstico; harmonizar os métodos e unificar os critérios de interpretação dos resultados utilizados nos diferentes laboratórios (BRASIL, 2006a). Embora os métodos sorológicos que utilizam anticorpos policlonais permitam diferenciar o vírus da raiva dos outros Lyssavírus, só conseguem estabelecer ligeiras diferenças entre os subtipos do vírus clássico da raiva. Os métodos de caracterização antigênica e genética permitem identificar as variantes responsáveis por episódios e por casos individuais, tanto de humanos como de animais (BRASIL, 2006a). Os anticorpos monoclonais permitem análises antigênicas comparativas das variantes do vírus da raiva. A reatividade é determinada utilizando um painel de anticorpos monoclonais específicos para epítopos (porções do antígeno que reúnem aspectos físicos e químicos que favorecem o reconhecimento a regiões específicas dos anticorpos) da nucleoproteína viral e é visualizada pela coloração fluorescente. O painel de anticorpos monoclonais anti-núcleo-proteína tem se mostrado adequado

22 tanto para possibilitar a máxima diferenciação entre os vírus da raiva importantes, do ponto de vista de saúde pública, como a distribuição e a transmissão entre as diferentes espécies selvagens (BRASIL, 2006a). A caracterização das variantes tem sido muito útil também para entender a epidemiologia da raiva humana, sobretudo nas situações onde não há evidencias de exposição ao vírus, como, por exemplo, em regiões onde a raiva canina está controlada (id., 2006a). O uso exclusivo de anticorpos monoclonais, no entanto, apresenta certas limitações. Por exemplo, a diversidade das variantes presentes em morcegos não hematófagos não é totalmente explicada com os anticorpos monoclonais existentes. A análise genômica é, evidentemente, mais adequada, pois proporciona informações mais detalhadas sobre a relação evolutiva dos isolados, as mudanças espaciais e temporais que se podem produzir e a semelhança entre os isolados (BRASIL, 2006a). A aplicação da tipificação antigênica e genética na vigilância da raiva na América Latina e no Caribe é essencial para melhorar os atuais programas de controle da doença. O conhecimento da fonte de novos focos de raiva canina e a identificação das espécies silvestres que mantêm os ciclos silvestres de transmissão da raiva possibilita uma melhor utilização dos recursos de saúde pública (BRASIL, 2006a). Na atualidade, é o CDC/USA, como Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde para a Investigação e Referência da Raiva, que proporciona aos países da América Latina o painel de oito anticorpos monoclonais anti-n. O uso do mesmo painel tem a vantagem de permitir a comparação dos resultados obtidos por diferentes grupos de pesquisa (id., 2006a).

23 No Brasil, o Instituto Pasteur de São Paulo vem utilizando esta técnica, que tem permitido determinar a distribuição geográfica das variantes antigênicas do vírus da raiva, descrever novas variantes e identificar variantes conhecidas em novos hospedeiros, informações muito úteis para a vigilância epidemiológica da raiva no Brasil (BRASIL, 2006a). No Brasil foram encontradas 4 variantes: variante 2 - própria dos cães; variante 3 - própria do morcego hematófago Desmodus rotundus, variante 4 - própria do morcego insetívoro Tadarida brasiliensis e variante 5 - própria do morcego insetívoro Lasiurus cinereus. Foram encontradas também várias outras variantes, que foram denominadas não compatíveis com o painel de monoclonais estabelecido para estudos das cepas isoladas nas Américas, com especial destaque para uma nova variante isolada em sagüis do tufo branco (Callithrix jacchus), e humanos, nos Estados do Ceará e Piauí e outras isoladas em morcegos insetívoros (id., 2006a). A introdução da técnica de anticorpos monoclonais para o estudo das amostras isoladas de quirópteros confirmou a inter-relação entre as diferentes espécies destes animais, visto ter sido encontrada a cepa do Desmodus rotundus (morcego hematófago) em outras espécies como Arbeus lituratus (frugívoro) e Lasiurus ega (insetívoro) (KOTAIT et al., 2003). Desta forma, cada vez mais, é imprescindível que se conheça detalhadamente a raiva dos quirópteros, sua distribuição e maneiras de controlá-la, sem que se tenha que adotar métodos de controle destas espécies, alterando com isso o meio ambiente (KOTAIT et al., 2003).

24 1.6 MORCEGOS NA TRANSMISSÃO DA RAIVA Morcegos em Áreas Urbanas O homem tem provocado diversas modificações no ambiente natural adaptando-o às suas necessidades básicas de moradia e de bem-estar social. Essas modificações podem tornar-se propícias para uma série de animais (exóticos e nativos) como baratas, formigas, cupins, pardais, pombos, ratos e morcegos (BRASIL, 1996). Com relação aos morcegos, dois grupos foram especificamente beneficiados pelo homem ao construir cidades: morcegos insetívoros e fitófagos (frugívoros e nectívoros). As edificações urbanas representam verdadeiras cavernas artificiais para abrigar esses animais, colonizando sótãos, porões, juntas de dilatação e outros espaços. Além disso, a iluminação noturna das vias públicas e das residências é atrativa aos insetos, favorecendo os morcegos insetívoros. O plantio de árvores que produzem frutos e flores pode constituir fontes de alimento, favorecendo os morcegos fitófagos (id., 1996). Os tipos de morcegos mais encontrados nas cidades são insetívoros, seguidos pelos frugívoros, nectívoros e onívoros. Morcegos hematófagos podem ser encontrados com certa freqüência nas áreas periurbanas, havendo poucas citações nas urbanas (BRASIL, 1996). Conforme Pedro (1998), a mitigação dos problemas causados pelos morcegos, em áreas urbanas, poderá ser decorrente de processos atuando em três diferentes níveis: 1 - de um programa de educação ambiental, abrangente, a ser aplicado em escolas de primeiro e segundo graus, conscientizando a população

25 jovem da importância ecológica dos morcegos, e portanto, de sua preservação, e alertando para os perigos associados ao contato com os mesmos; 2 - de um programa efetivo de controle da raiva rural e urbana, com campanhas eficientes de vacinação de animais domésticos, e monitoramento das populações de morcegos nessas áreas, com ênfase às populações do morcego-vampiro-comum, Desmodus rotundus.; 3 - de programas paisagísticos municipais, que privilegiem o plantio de árvores que não constituam fonte de alimento ou de abrigo aos morcegos e, paralelamente, sejam apoiadas iniciativas de criação de parques e reservas, visando a conservação dos quirópteros, bem como do restante da fauna local. Além disso, nas reuniões de grupos de especialistas em morcegos e de saúde pública, têm sido incrementada a participação de engenheiros e arquitetos, visando uma conscientização da importância em se considerar, no planejamento das habitações, as condições de acessibilidade a morcegos e outros animais. A efetiva participação de órgãos públicos e da comunidade, nesses três níveis, educacional, de saúde pública, e de arquitetura e urbanismo, possibilitará uma coexistência mais harmoniosa entre as pessoas e os morcegos (PEDRO, 1998) Transmissão por Morcegos Hematófagos O vírus rábico parece ter, nos morcegos hematófagos, o melhor e mais eficiente veículo de propagação, uma vez que estes agridem diariamente outros animais (suas presas, para se alimentar e/ou próprios companheiros, nas interações sociais agressivas). Essas agressões envolvem, principalmente, aplicação de mordeduras e outros tipos de comportamento interativo. Assim, um morcego

26 hematófago infectado tem chances diárias e freqüentes de transmissão, sendo, por isso, responsável pela infecção direta de animais domésticos e, eventualmente, de seres humanos. Quando transmitida, através de mordeduras, a doença, geralmente, segue um curso paralítico (BRASIL, 1996). Embora houvesse inicialmente a crença de que os morcegos, especialmente os hematófagos, fossem imunes e, portanto, portadores mais perigosos da raiva, evidências atuais sugerem que morcegos morrem da doença, assim como ocorrem em outros animais de sangue quente, não atuando como reservatórios imunes do vírus. Nenhum outro grupo de morcegos, a não ser o dos hematófagos, parece estar seriamente implicado na transmissão da raiva a outros animais silvestres de criação (id., 1996). No século XVI, colonizadores europeus atribuíram as mortes de seres humanos e de mamíferos domésticos no Novo Mundo às mordidas venenosas dos morcegos hematófagos. Entretanto, somente no início do século XX o papel desses morcegos na epidemiologia da raiva foi plenamente conhecido. Desde então, a incidência da raiva desmodina foi demonstrada em várias regiões dos neotrópicos, desde a Argentina até o México. O morcego vampiro comum (Desmodus rotundus) é uma série de ameaça aos mamíferos domésticos, especialmente ao gado bovino, mantido em grandes rebanhos e acessível aos morcegos. Antes da colonização européia, os morcegos hematófagos eram espécies de populações relativamente pequenas, que exploravam mamíferos e aves silvestres. Esses morcegos foram especialmente favorecidos pela introdução dos animais domésticos na América Latina, o que permitiu um crescimento excessivo de suas populações em várias regiões (BRASIL, 1996).

27 No Brasil, os morcegos hematófagos participam da cadeia epidemiológica da raiva transmitindo esta enfermidade aos herbívoros domésticos (PASSOS et al., 1998) Transmissão por Morcegos Não Hematófagos A transmissão do vírus da raiva nos morcegos não hematófagos está geralmente restrita aos mesmos, pois o contato com outros mamíferos é ocasional. Assim, muito raramente, a raiva pode ser contraída diretamente (por mordeduras) ou indiretamente (via aerossol) de outras espécies de morcegos (BRASIL, 1996). O vírus da raiva já foi encontrado em muitas espécies não hematófagas na América Latina. No Brasil, 27 das cerca de 140 espécies de morcegos já foram diagnosticadas com raiva. Estas espécies pertencem às três famílias de maior diversidade e abundância (Phyllostomidae, Molossidae e Vespertilionidae) e, também, mais frequentemente associadas às atividades humanas, tanto em áreas urbanas como em áreas rurais (id., 1996). Em relação aos hábitos alimentares, quase a metade (48,1%) das espécies de morcegos infectadas no Brasil é insetívora e, em menor proporção, aparecem as frugívoras (18,5%), as nectívoras e sanguinívoras (11,1% cada), as carnívoras (7,4%) e a onívora (3,7%). Esses dados mostram que os morcegos podem ser portadores de vírus rábico, independente de seus hábitos alimentares. Contudo seu papel como transmissor da raiva humana parece ser acidental, com exceção da espécie hematófaga D. rotundus. Na maior parte dos casos de raiva humana

28 transmitida por morcegos não hematófagos, o contato foi ocasional e a agressão ocorreu por manipulação indevida de morcegos moribundos. Segundo dados da Fundação da Saúde (Ministério da Saúde), o morcego é, atualmente, o maior transmissor da raiva humana no Brasil. Apesar desses dados oficiais não especificarem os tipos de morcegos envolvidos na transmissão, acreditase que boa parte seria representada pelos hematófagos. E outros casos devem envolver morcegos insetívoros e frugívoros, por sua presença freqüente em áreas urbanas de pequenas e grandes cidades brasileiras (BRASIL, 1996). Os morcegos não hematófagos podem ser infectados ao compartilharem o mesmo abrigo com morcegos hematófagos portadores do vírus rábico. Os morcegos não hematófagos infectados, quando encontrados vivos, mortos ou prostrados, em ambientes urbanos, podem transmitir acidentalmente a enfermidade espécie humana e outros animais através do contato direto (PASSOS et al., 1998). 1.7 PROGRAMA NACIONAL DE PROFILAXIA DA RAIVA O Programa Nacional de Profilaxia da Raiva (PNPR) foi criado no Brasil em 1973, como um dos programas prioritários da política nacional de saúde. Esse Programa foi instituído mediante convênio firmado entre o Ministério da Saúde, o da Agricultura, a Central de Medicamentos e a Organização Pan-Americana de Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS). O objetivo do Programa foi promover, no país, atividades sistemáticas de combate à raiva humana, mediante o controle dessa zoonose nos animais domésticos e o tratamento específico das pessoas mordidas ou que, se supõe, tenham tido contato com animais raivosos (SCHNEIDER et al., 1996).

29 A então Fundação de Serviços de Saúde Pública, hoje na Fundação Nacional de Saúde (FNS), vinculada ao Ministério da Saúde (MS), foi escolhida para coordenar nacionalmente o Programa. A criação do PNPR permitiu a elaboração e implantação de normas técnicas para o controle da enfermidade, a elaboração de um padrão na produção e controle de imunobiológicos utilizados no controle da raiva e também no abastecimento das Secretarias Estaduais de Saúde. O diagnóstico de laboratório foi implantado mediante a criação de novos laboratórios e o treinamento de pessoal. Instituiu-se também um sistema de vigilância epidemiológica da raiva (SCHNEIDER et al., 1996). A coordenação e execução do PNPR está a cargo das Secretarias Estaduais de Saúde, sendo que em alguns Estados foi também constituída uma comissão estadual de controle da raiva. Vários dos grandes municípios do país executam e coordenam suas atividades nesse nível. O controle da raiva em herbívoros está a cargo do Ministério da Agricultura. O programa estabelecido gradualmente em todo o país começou suas atividades nas zonas urbanas das capitais e regiões metropolitanas, estendendo-se, posteriormente, às cidades do interior e à zona rural, atendendo à totalidade dos Estados, a partir de 1977 (id., 1996). Alguns Estados da região Sul (Paraná e Santa Catarina), que conseguiram uma situação epidemiológica privilegiada, não realizaram mais campanhas de vacinação anuais, fazendo apenas bloqueio de surtos em casos de necessidade e uma boa vigilância epidemiológica. O Estado do Paraná, que tem um dos melhores indicadores socioeconômicos do país, foi o primeiro a controlar a raiva, não registrando casos humanos transmitidos por cão desde No período, vários municípios brasileiros importantes conseguiram controlar a raiva, como é o caso de

30 São Paulo, Rio de Janeiro, Brasília, Curitiba, Florianópolis, Porto Alegre e outros (SCHNEIDER et al., 1996). A vigilância epidemiológica é atividade fundamental, na qual o diagnóstico de laboratório está incluído. Não se pode conhecer a situação epidemiológica sem a vigilância. Dependendo do estado de controle do lugar, esta ação adquire papel primordial. Com base em uma análise da vigilância epidemiológica de algumas cidades do Brasil, Schneider sugeriu o envio anual de amostras equivalentes a 0,2% da população canina estimada para a área, com o fim de realizar diagnóstico laboratorial de raiva; isto permitiria considerar confiável a informação sobre a vigilância epidemiológica. Depois de utilizar este indicador em estudos de campo, chegou-se à conclusão de que somente 0,1% de amostras, a serem enviadas para diagnóstico, seria suficiente. Ainda assim, o Estado do Paraná definiu percentagens mais altas para uma área de foco e para a região fronteiriça (id., 1996). O PNPR vem conseguindo bons resultados; a raiva humana e canina decresceu consideravelmente no Brasil, apesar do recrudescimento em algumas áreas e o aumento de casos humanos de transmissão por morcegos. Podemos sugerir que a raiva (ciclo urbano) no Brasil, ao final da série analisada, localiza-se em algumas áreas específicas principalmente na região Nordeste, que é uma das mais pobres do País, onde não é só a raiva que apresenta uma incidência elevada. Pode-se pensar ainda, que a raiva se encontra em municípios com problemas socioeconômicos maiores ou na periferia de algumas grandes cidades, onde vivem pessoas com baixa inserção no processo produtivo (SCHNEIDER et al., 1996). Observa-se uma associação direta entre o desenvolvimento de ações de controle e o resultado na diminuição do número de casos de raiva. Em várias partes do Brasil demonstrou-se que é possível controlar esta enfermidade, principalmente

31 nos Estados e municípios mais ricos onde o sistema de saúde é mais desenvolvido e as condições de vida das pessoas mais dignas (id., 1996). 1.8 SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA RAIVA NO BRASIL A distribuição da raiva não é obrigatoriamente uniforme, podendo existir áreas livres, e outras de baixa ou alta endemicidade, apresentando, em alguns momentos, formas epizoóticas. No Brasil, a raiva é endêmica, em grau diferenciado de acordo com a região geopolítica. A região Nordeste responde por 58,80% dos casos humanos registrados de 1986 a 2001, seguida da região Norte com 20,85%, Sudeste com 10,80%, Centro-Oeste 9,40% e Sul 0,15%. Desde 1987, não há registro de casos nos estados do Sul, sendo o último caso do Paraná, cuja fonte de infecção foi um morcego hematófago (BRASIL, 2005b). Entre 1973 (implementação do PNPR) e 1990, o país padronizou o esquema de vacinação para profilaxia da raiva humana, introduziu as campanhas de vacinação animal, disponibilizou os imunobiológicos para uso em animais e humanos e construiu laboratórios de diagnóstico (ELKHOURY et al., 2002). Entre os anos de 1980 e 2004, houve uma redução significativa no número de casos humanos registrados por ano, caindo de 173 para 30, representando uma queda de 83%. A maioria dos casos está concentrada nas regiões Norte e Nordeste. Atualmente, todos os estados brasileiros têm à disposição, nas unidades de saúde, vacina de alta qualidade para a prevenção da doença. Quando indicado, o soro está disponível nos hospitais de referência. A raiva humana transmitida pelo cão está controlada na região Sul e em alguns estados da região Sudeste e há uma perspectiva de eliminação ainda nesta década. Em 1980, teve 157 casos (89,7%) de

32 raiva humana transmitidos por cão ou gato. Em 2004, teve seis casos (20%) de raiva humana transmitidos também por esses mesmos animais; demonstrando uma queda significativa. Esses resultados foram obtidos com a vacinação em massa de cães e gatos (Tabela 2), além da captura de animais errantes e bloqueio de foco (SVS, 2007). TABELA 2 CASOS CONFIRMADOS DE RAIVA ANIMAL POR REGIÕES, BRASIL, REGIÃO ESPÉCIES CÃO GATO BOVINO EQUINO MH* MÑH* OUTROS TOTAL Norte Total Nordeste Total Sudeste Total Sul Total Centro Oeste Total Brasil FONTE: MS/SVS/COVEV, *MH: morcego hematófago / *MÑH: morcego não-hematófago

33 Observa-se que a região Sudeste, seguida da região Centro-Oeste e Nordeste, são as regiões que mais notificam casos de raiva animal no Brasil. Nota-se também que as regiões Norte Nordeste são as regiões que mais apresentam casos de raiva canina. Portanto, o ciclo urbano está presente nessas regiões, e é comprovado pelos altos índices de raiva humana, citados anteriormente. A espécie bovina é a mais afetada pelo agravo, mas observa-se uma redução do número de casos em todas as regiões com o passar dos anos. Casos de raiva canina e felina demonstram diminuição neste período em todas as regiões. Atenção especial deve ser dada aos casos de raiva notificados em morcegos não hematófagos, que vêm aumentando de forma expressiva nas regiões Sul e Sudeste. A Tabela 3 demonstra o número de casos de raiva em morcegos no período de 2002 a 2006, no Brasil e no Estado do Paraná. TABELA 3 CASOS DE RAIVA CONFIRMADOS EM MORCEGOS/PR E BR, BRASIL PARANÁ Ano Morcego Hematófago Morcego Não Hematófago Morcego Hematófago Morcego Não Hematófago FONTE: SESA/PR, Desde 2004, o maior transmissor da raiva humana na América Latina é o morcego hematófago (Desmodus rotundus). De acordo com os dados da PANAFTOSA/OPAS, 145 mortes por raiva foram registradas na região Amazônica entre 2004 e 2005 o maior número de casos durante o período ocorreu no Brasil, podendo ser confirmado pelos dados da Tabela 4 (CASTILHO, 2006). TABELA 4 RAIVA HUMANA NO BRASIL,

34 Ano Total Cão Gato Morcegos Animais de produção Animais silvestres FONTE: SESA/PR, SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA RAIVA NO PARANÁ O Paraná é considerado área controlada para raiva. Apenas os municípios de fronteira com o Paraguai são de alto risco para a ocorrência da doença e executam anualmente a campanha de vacinação canina, com coberturas vacinais satisfatórias e homogêneas (BRASIL, 2006b). Devido à necessidade, foi criado o Programa de Profilaxia para Raiva, que propunha um Plano de Controle visando: Padronizar o tratamento anti-rábico humana, pela Secretaria de Saúde; Observar clinicamente os animais agressores; Vacinação canina, com tratamento de focos e apreensão de animais, realizada pela Secretaria de Agricultura e Abastecimento; Diagnóstico Laboratorial no Instituto Biológico e Pesquisas Tecnológicas (TECPAR); Vigilância Epidemiológica; Educação Sanitária; Captura de animais errantes. O Plano foi iniciado em Curitiba com vacinação dos cães de casa em casa com entrega de material educativo. Em 1973 o Programa expandiu para outras

35 áreas do Estado e, em 1975, já abrangia todo o Estado do Paraná. A campanha durou até 1982, ano em que a raiva canina foi considerada sob controle no Estado. Então se cessou a vacinação canina em todo o Estado, exceto em Foz do Iguaçu, em razão da cidade ser fronteira com o Paraguai, país ainda com ocorrência da doença. O Estado não apresenta casos de raiva humana transmitida por cães desde O último caso humano ocorreu em 1987 com fonte de infecção por morcego, provavelmente hematófago (SESA, 2007). A estratégia atual de controle da doença no Estado privilegia os municípios de fronteira com o Paraguai e os Estados de São Paulo e Mato Grosso do Sul considerados de maior risco para a reintrodução da raiva canina. Nestas áreas, 60 municípios em 11 regionais de saúde, um número mínimo de cães, equivalente a 80% da população canina estimada são imunizados anualmente, gerando um escudo imunológico de proteção. É importante destacar que esta estratégia não elimina o risco de ocorrência de casos, apenas diminui esta probabilidade. Um sistema de vigilância epidemiológica sensível e oportuno, entre outras características, é fundamental (SESA, 2007). Apesar de a raiva canina estar controlada no Estado desde 1982, estes casos ocorridos em 2001 e 2002 (Tabela 5), foram identificados nos municípios de divisa com o Paraguai.

36 TABELA 5 CASOS DE RAIVA ANIMAL NO PR, ANO CICLO CICLO CICLO CICLO TOTAL URBANO RURAL AÉREO SILVESTRE * TOTAL % 2,1 87,5 10,3 0,0 100,0 FONTE: SESA/PR, * Dados atualizados até julho/2006. Apesar do caso de 2005, que foi classificado como raiva canina variante 3, de acordo com a classificação da Center for Diseases Control and Prevention (CDC), que se refere a raiva transmitida por morcegos, Foz do Iguaçu já é tida com a raiva do ciclo urbano controlada desde O ciclo rural é o que apresenta maior número de casos, pois não há controle eficaz do D. rotundus, além da falta de vacinação dos rebanhos, visto não ser obrigatório. Os 49 casos de raiva pelo ciclo aéreo (com morcegos hematófagos e nãohematófagos) foram detectados, pois houve participação da comunidade em enviar morcegos caídos para o serviço público. Já no ciclo silvestre, a porcentagem chega a zero de forma a ser equivocadamente interpretado como se a ocorrência de raiva no meio silvestre fosse nula. No entanto, este valor se deve aos poucos estudos realizados em torno deste ciclo. O ciclo urbano da doença continua sendo o mais importante para a raiva humana. Em áreas urbanas, cujas medidas de controle não atingem seu objetivo, a espécie de maior relevância epidemiológica para a transmissão do vírus é o cão (Tabela 6), principal reservatório e fonte de infecção, seguido pelo morcego. Devido

37 à circulação intensa do vírus no ciclo silvestre, é muito difícil erradicar a doença no Brasil (PASSOS et al., 1998). Não se deve ignorar a necessidade de educação em saúde, inclusive com informações sobre a prevenção da raiva no que diz respeito ao controle de animais e cuidados após a exposição aos mesmos e esclarecimentos sobre quais animais são potencialmente transmissores da raiva (CARVALHO et al., 2002). TABELA 6 CASOS DE RAIVA CANINA/FELINA E HUMANA NO PR, ANO CANINA/FELINA HUMANA TOTAL 10 0 FONTE: SESA/PR, Ainda existem municípios com monitoramento de circulação viral insuficiente. Como o Estado tem registrado casos de raiva em herbívoros e morcegos, estes em área urbana, recomenda-se a intensificação das ações de vigilância epidemiológica, especialmente atenção a pessoas expostas ao risco de agressão por animais silvestres (BRASIL, 2006b). A Tabela 7 demonstra os casos de raiva notificados no Paraná em 2006.

38 TABELA 7 CASOS CONFIRMADOS DE RAIVA ANIMAL, PR MUNICIPÍOS CANINA FELINA BOVINA EQUINA MH* MÑH* TOTAL Abatiá Adrianópolis Araucária Bandeirantes Braganey Campo Largo Campo Magro Carambeí Cascavel Castro Congoinhas Corbélia Curitiba Curiúva Espigão Alto do Iguaçu Foz do Iguaçu Guaraniaçu Guarapuava Itaperuçu Ivaiporã Jacarezinho Jesuítas Nova Aurora Palmeira Piraquara Ponta Grossa Pontal do PR Porto Amazonas Quitandinha Rio Branco do Sul São Jorge do Ivaí São Jorge d Oeste Tupãssi Turvo Ventania TOTAL FONTE: SESA/PR, *MH: morcego hematófago / *MÑH: morcego não-hematófago * Dados atualizados até setembro/2006. A Tabela 8 demonstra a vigilância epidemiológica da raiva no Estado, no ano de 2006, representada pelo número de amostras enviadas para o diagnóstico laboratorial.

39 TABELA 8 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA RAIVA, PR 2006 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL ESPÉCIE CAPITAL INTERIOR ESTADO TOTAL POS. NEG. TOTAL POS. NEG. TOTAL POS. NEG. TOTAL Humana Canina Felina Bovina Morcego ÑH* Morcego H* Equina Ovina Caprina Outros Animais silvestres TOTAL FONTE: SESA/PR, *MH: morcego hematófago / *MÑH: morcego não-hematófago * Dados atualizados até julho/ MEDIDAS DE CONTROLE Entre as medidas de controle podem-se citar as ações de educação em saúde. A participação e a comunicação sociais são ferramentas básicas para orientar o processo educativo no programa da raiva (urbana, rural e silvestre). Devem ser necessariamente envolvidos serviços e profissionais de saúde, escolas, proprietários de animais de estimação e população em geral. Podem ser citadas ainda como medidas de controle: Estimular a posse responsável de animais; Desmistificar a castração dos animais de estimação; Adotar medidas de informação/comunicação que levem a população a reconhecer a gravidade de qualquer tipo de exposição a um animal; a necessidade de atendimento imediato; as medidas auxiliares que devem ser adotadas às pessoas que foram expostas e/ou agredidas; a identificar os sintomas de um animal suspeito;

40 Divulgar os serviços existentes, desmistificando simultaneamente o tratamento profilático anti-rábico humano, estimulando a responsabilidade do paciente com o cumprimento do esquema indicado, visando a diminuição do abandono e risco de ocorrência de casos; Não valorizar a proteção ao cão errante; Estimular a imunização anti-rábica animal; Desenvolver ações educativas especificamente voltadas para o ensino fundamental (BRASIL, 2005b). O envio de amostras de animais suspeitos (que vieram a óbito por sinais neurológicos) ao laboratório ajuda no monitoramento da circulação do vírus (BRASIL, 2005b). Em relação aos morcegos, a ocorrência crescente de casos de raiva humana transmitida pelos mesmos faz com que se conheça cada vez mais detalhadamente a raiva dos quirópteros: seu comportamento, distribuição e maneiras de controle. Estimular a pesquisa, juntamente com os órgãos ambientais da raiva no ciclo silvestre, permitirá traçar o perfil epidemiológico e identificar a circulação viral (BRASIL, 2005b). O tratamento preventivo da raiva humana e a vacinação canina são as duas principais ações de controle desenvolvidas no Brasil. Com a primeira, pretende-se diminuir a mortalidade humana, sem atuar no processo de transmissão. Com a segunda ação, procura-se diminuir a intensidade da transmissão (SCHNEIDER et al., 1996). Para o controle da raiva herbívora são necessárias ações como a orientação da vacinação dos herbívoros domésticos e controle de morcegos hematófagos (Desmodus rotundus). Sempre que houver risco de transmissão da raiva é

41 importante a implantação da vigilância epidemiológica para monitoramento da circulação viral (BRASIL, 2005b).

42 2 CONSIDERAÇÕES FINAIS Para que a raiva fosse controlada no Paraná, oito anos de trabalho e ações foram necessários. Comprovou-se que a vacinação canina em massa foi responsável pelo controle da raiva no Estado. E, portanto, a captura e eutanásia de cães não colaboraram para que os resultados fossem atingidos. Este ano, completam-se 30 anos do último caso de raiva humana no Estado pelo ciclo urbano. Este fato não implica em uma situação cômoda. Neste caso, a vigilância epidemiológica exerce papel fundamental para manter o Estado sem notificações de casos humanos. Nas outras regiões do país, ainda existem muitos casos de raiva animal e como conseqüência, morrem muitas pessoas pelo referente agravo. Apresentando 100% de letalidade, a raiva deve merecer maior atenção e ações de vigilância e controle nesses estados. Os programas de controle não devem ser apenas seguidos, mas adaptados a cada realidade. Pois em cada região existem particularidades, principalmente referente à questão social. O acompanhamento do aumento populacional de morcegos (principalmente frugívoros e insetívoros) nos centros urbanos do estado tem como conseqüência a intensificação de ações de vigilância epidemiológica, com estímulo educativo para o encaminhamento de amostras de animais suspeitos para o LACEN. Isso é um trabalho que já vem sendo feito no estado do Paraná e resultou num aumento de morcegos positivos para a raiva, alertando para a circulação do vírus, mesmo o estado sendo considerado área sob controle. A população deve ser alertada sobre o risco, sendo então necessárias ações de educação em conjunto com a vigilância epidemiológica.

43 O conhecimento da real situação do país e do estado referente ao agravo deve ser obrigatório para todos os profissionais Médicos Veterinários, alertando sobre a importância da pré-exposição. Pois se comprova, que a raiva é realidade no Estado e no restante do país. O risco do agravo é presente, portanto medidas de prevenção devem ser tomadas a fim de evitar contato acidental por profissionais da área, como também pela população em geral.

44 3 CONCLUSÃO O estágio curricular supervisionado foi de extrema importância para a formação profissional como também pessoal. Foi possível obter conhecimentos da atuação do Médico Veterinário em diferentes setores da Secretaria de Saúde, e ainda, uma ampla visão das atividades realizadas por um profissional atuante na Saúde Pública. Além disso, contatos com profissionais de diversas áreas, como Biólogos, Médicos, Enfermeiros e Farmacêuticos, permitiu a compreensão da importância do trabalho em equipe e de ações interdisciplinares, onde profissionais mais capacitados em determinadas áreas suprem as deficiências de outros. O estágio também proporcionou conhecimentos técnicos e aprofundados na área de Saúde Pública; além de atividades diversas, desde burocráticas, práticas de laboratório, como também atividades de campo. Foi de extrema importância para o conhecimento da real situação de muitas zoonoses no Estado, como também para o aprofundamento de ações e medidas referentes à vigilância epidemiológica. O maior contato com ações e medidas de vigilância epidemiológica da raiva, foi responsável pelo maior aprofundamento do assunto. Durante o estágio foi possível perceber o impacto e a importância desse agravo na Saúde Pública.

45 REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. FUNASA. Morcegos em áreas urbanas e rurais: manual de manejo e controle. Brasília (DF), 1996, 117p. BRASIL. Ministério da Saúde. Normas Técnicas de Tratamento Profilático Anti-Rábico Humano. Brasília (DF), 2002a, 47p. BRASIL. Ministério da Saúde. Comunicação [on line]. Brasília (DF), 2002c. Disponível em: Acesso em: 28 mai BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Nota Técnica. Raiva Humana Transmitida por Morcegos em Municípios do Estado do Pará. Brasília (DF), 2004; Ministério da Saúde. BRASIL. Ministério da Saúde. FUNASA. Guia de Vigilância Epidemiológica. 6.ed. Brasília (DF), 2005b, 815p. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Diagnóstico Laboratorial da Raiva. Brasília (DF), 2006a, 63p. BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. Relatório de Situação - Paraná. 2.ed. Brasília (DF), 2006b, 60p. CARVALHO, W.O., SOARES, D.F.P.P., FRANCESCHI, V.C.S. Características do Atendimento Prestado pelo Serviço de Profilaxia da Raiva Humana na Rede Municipal de Saúde de Maringá (PR), Informe Epidemiológico do SUS 2002; v.11, n.1, p CASTILHO, J.G., TRAVASSOS, R.E.S., MANTILLA, A. et al., Human rabies transmitted by vampire bats: antigenic and genetic characterization of rabies virus isolates from Ecuador and Brazil. In: ANAIS DA XVII REUNIÓN INTERNACIONAL SOBRE AVANCES EN LA INVESTIGACIÓN Y CONTROL DE LA RABIA EN LAS AMÉRICAS; oct.2006, 15-20; Brasília (DF). Brasil 2006.p.73. CIMERMAN, S. et al., Medicina Tropical. Editora Atheneu. São Paulo, 2003, 690p.

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47 Anexo 1 (Casos de Raiva Animal 2005)

48 CASOS DE RAIVA ANIMAL 2005 Cão: 1 Bovino: 63 Eqüino: 3 MH: 6 MÑH: 15 Outros: 1 Total: 89 Fonte: SESA/CSA/DZI

49 Anexo 2 (Casos de Raiva Animal 2006)

50 CASOS DE RAIVA ANIMAL 2006 Bovinos: 137 Eqüinos: 8 MH: 5 MÑH: 11 Outros: 2 Total: 163 Fonte: SESA/CSA/DZI