Estimativa da incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)

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1 Dias FS et al Estimativa da incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) ARTIGO ORIGINAL / ARTICULO ORIGINAL Estimativa da incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) Estimated incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP) Fernando Silva Dias 1 Carlos Brites 2 Pollyana Anicio Magalhães 3 Carlos Ernesto Ferreira Starling 4 Pedro Garcia Garbes-Netto 5 Financiamentos: este trabalho foi desenvolvido com financiamento da empresa farmacêutica Sanofi do Brasil Rev Panam Infectol 2014;16(2): Recebido em 17/7/2012 Aprovado em 11/8/ Médico. Hospital São Lucas. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS 2 Médico. Hospital Espanhol. Salvador, BA 3 Enfermeira. Infection Control. Belo Horizonte, MG 4 Médico. Infection Control. Belo Horizonte, MG RESUMO A PAV é definida como aquela que ocorre 48 horas depois que um paciente é intubado e recebe ventilação mecânica (VM) e representa uma infecção grave e frequente nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) em todo o mundo. Objetivo: estimar a incidência de PAV entre as populações de risco e descrever os fatores relacionados à PAV em pacientes sob VM por 48 horas e 7 dias. Método: este foi um estudo epidemiológico, prospectivo e observacional numa população de pacientes adultos que recebem VM em três UTIs brasileiras. Resultados: de um total de 100 pacientes triados, 92 foram incluídos neste estudo que ocorreu entre 13 de maio de 2011 a 8 de novembro de Os pacientes foram seguidos por um período médio de 14,6 dias. A média de idade foi 69,5 anos, com mediana de 74,5 anos. Quarenta e quatro pacientes (47,8%) eram do sexo masculino. O diagnóstico de PAV foi feito em 30 pacientes (32,6%). Os seguintes fatores foram encontrados entre pacientes com PAV: antibioticoterapia nos últimos 90 dias antes do recrutamento, hospitalização atual 5 dias antes do recrutamento, altas taxas de resistência antimicrobiana na comunidade ou no hospital, hospitalização prévia 2 dias nos últimos três meses antes do recrutamento e procedimento dialítico crônico nos últimos 30 dias antes do recrutamento. Conclusão: apesar das medidas de prevenção, foi observada uma incidência de 5,2 casos/1.000 pacientes-dia. Os fatores relacionados à PAV neste estudo estão em conformidade com a literatura internacional. Descritores: Pneumonia associada à ventilação mecânica; Estudos de coortes; Incidência 5 Médico. Sanofi-Pasteur 100

2 Rev Panam Infectol 2014;16(2): ABSTRACT VAP is a pneumonia that occurs 48 hours after patient intubation and receiving mechanical ventilation (MV), and it represents a severe and common infection in intensive care units (ICUs) around the world. Objective: to estimate the incidence of VAP among the population at risk and to describe the factors associated with VAP in patients on MV for 48 hours and 7 days. Method: this was an epidemiological, prospective and observational study in adults receiving MV in 3 ICUs in Brazil. Results: out of a total of 100 patients screened, 92 were included in this study that occurred between 13 May and 8 November Patients were monitored for a mean period of 14.6 days. The mean age was 69.5, with a median of Forty-four patients (47.8 %) were male. VAP was diagnosed in 30 patients (32.6 %). The following factors were found among the patients with VAP: antibiotic therapy in the last 90 days prior to recruitment, current hospitalization 5 days before recruitment, high rates of antimicrobial resistance in the community or in the hospital, previous hospitalization 2 days in the last 3 months before the recruitment and chronic dialysis procedure in the 30 days before recruitment. Conclusion: despite preventive measures, an incidence of 5.2 cases/1000 patientdays was observed. Factors associated with VAP in this study are in accordance with the international literature Keywords: Pneumonia, ventilator-associated; Cohort studies; Epidemiology INTRODUÇÃO A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é definida como aquela que ocorre após 48 horas depois que um paciente é intubado e recebe ventilação mecânica (VM), representando uma infecção grave e freqüente em unidades de tratamento intensivo (UTI) em todo o mundo (1). A PAV é uma infecção potencialmente fatal, cuja prevalência foi estimada como sendo entre 10 a 20% para os pacientes recebendo ventilação mecânica (2-3). A PAV está associada a uma morbidez considerável, incluindo o prolongamento da estadia na UTI, prolongamento da necessidade de receber VM e aumento do custo da hospitalização (4-5). Entre os fatores de risco mais frequentes estão: (a) utilização prévia de antibióticos, (b) imunossupressão, (c) resultado positivo de cultura de aspirado endotraqueal (ae), (d) tempo de VM, (e) doença neurológica em coma grave, (f) doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e (g) presença de traqueostomia e falhas técnicas associadas a cuidados assistenciais (9). Vários estudos e autores correlacionam a mortalidade pela PAV com o momento de início e a adequação da antibioticoterapia (6-7). Os riscos para a ocorrência de PAV incluem reanimação cardiopulmonar (RCP), sedação contínua (8), traqueostomia, múltiplos acessos vasculares centrais, reintubação e uso de antiácidos (6), podendo ser reduzidos com administração precoce de terapia antibiótica adequada (7,9). A antibioticoterapia iniciada de forma adequada ao patógeno causador da infecção e o mais próximo possível do início dos sintomas se correlaciona com um melhor prognóstico. Tal conhecimento, associado à deficiência de métodos propedêuticos adequados leva ao uso empírico precoce de antibioticoterapia de largo espectro e consequentemente a seleção de patógenos altamente resistentes nas UTIs de todo o mundo (9). Neste trabalho, apresentamos os resultados de um estudo epidemiológico observacional, multicêntrico, prospectivo, destinado a avaliar a incidência de PAV e os fatores relacionados em pacientes adultos ( 18 anos) recebendo VM em UTIs de três hospitais brasileiros. Foram avaliados pacientes internados na UTI, que começaram a receber VM num período 48 horas e 7 dias (no momento da inclusão no estudo). Os pacientes foram acompanhados por até 30 dias depois de sua inclusão no estudo e nenhuma intervenção epidemiológica foi realizada durante o período que pudesse interferir nas observações. Os objetivos deste estudo são: 1) estimar a incidência de PAV (em dias de VM) entre as populações de risco e 2) descrever os fatores relacionados à PAV em pacientes sob VM por 48 horas e 7 dias. MÉTODOS Este estudo foi realizado entre 2º trimestre de 2011 e o 4º trimestre de 2011, nas seguintes instituições: 1) Hospital Vera Cruz, em Belo Horizonte, 2) Hospital Espanhol, em Salvador e 3) Hospital São Lucas da PUCRS. As rotinas e protocolos assistenciais das UTIs participantes foram mantidos ao longo de todo o estudo. O protocolo do estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética (CEP) de todas as instituições participantes. Foram incluídos os pacientes que atenderam a todos os critérios descritos a seguir: 1) maior de 18 anos no dia da inclusão e 2) intubado e recebendo ventilação mecânica por 48 horas e 7 dias e 3) ter um TCLE assinado pelo representante do paciente [e 101

3 Dias FS et al Estimativa da incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) por testemunha(s) independente(s), caso exigido pelas recomendações do Comitê de Ética local. Um indivíduo que apresentasse qualquer dos critérios a seguir seria excluído: 1) traqueostomia prévia a inclusão ou 2) diagnóstico prévio de PAV. Para determinar se os pacientes foram colonizados com Pa, os resultados das culturas de vigilância do aspirado endotraqueal (AE) foram aceitos como sendo a avaliação inicial caso fossem parte dos cuidados de rotina administrados ao paciente. Os resultados de culturas de AE posteriores (caso fizessem parte dos cuidados rotineiros) puderam ser registrados por um período de acompanhamento de, no máximo, 30 dias para os pacientes com resultados negativos para Pa na avaliação inicial, ou que não coletaram uma amostra de AE para avaliação inicial. O diagnóstico clínico da PAV foi feito com base na utilização de um ou mais dos seguintes métodos padrão: AE, lavado broncoalveolar (LBA), lavado broncoalveolar cego (mini-bal) ou o escovado protegido (EP). Todos os pacientes que atenderam aos critérios de inclusão deste estudo foram recrutados e avaliados durante um período de 30 dias em relação aos seguintes possíveis desfechos: Desenvolvimento de PAV; Extubação e alta da UTI; Óbito durante a hospitalização; Colonização por Pa, mas sem doença ativa; PAV causada por outro organismo; Ausência de PAV identificada por todo o período de estudo; Descontinuação do estudo; Extubado e reintubado; Alta da UTI com reinternação posterior. Se o paciente foi extubado e então reintubado, mas não recebeu alta da UTI, o acompanhamento dos desfechos acima se manteve sem interrupção durante o período de 30 dias, iniciado com a inclusão original no estudo. Se o paciente foi extubado e recebeu alta da UTI, mas precisou ser reinternado dentro de 48 horas da alta, ou caso tenha sido extubado, mas continuou internado na UTI, o acompanhamento dos desfechos acima foi mantido para esses pacientes durante o período de 30 dias iniciado com a inclusão original do estudo. Embora não exista um padrão rígido para definição de caso e para a metodologia de vigilância para a PAV, desenvolvemos uma definição de caso com base nas definições pré-existentes e a partir de discussões com especialistas. Para fins de avaliação neste estudo, PAV foi definida naqueles pacientes que apresentaram uma combinação dos seguintes critérios clínicos e radiográficos, que resultou na obtenção de uma cultura de secreção respiratória positiva. Sinais clínicos e radiográficos que incluem pelo menos um dos itens a seguir: Febre de >38 o c; Leucopenia (<4.000 leucócitos/mm 3 ) ou leucocitose ( leucócitos/mm 3 ); Nova ocorrência de escarro purulento ou mudanças nas características do escarro; Aumento das secreções respiratórias ou aumento da necessidade de sucção; Piora da troca gasosa ou aumento da necessidade de oxigênio; e duas* ou mais radiografias do tórax em série com pelo menos um dos itens a seguir: Infiltrado novo ou progressivo e persistente; Consolidação pulmonar. *Para aqueles pacientes sem doença pulmonar ou cardíaca primária (ou seja, síndrome da angústia respiratória, displasia broncopulmonar, edema pulmonar ou doença pulmonar obstrutiva crônica), era aceitável apenas uma radiografia definitiva do tórax. Para os pacientes que atenderam aos critérios clínicos e radiográficos acima, mas para os quais não se obteve uma cultura das vias respiratórias inferiores ou para os quais foi obtida uma amostra inadequada, um caso foi considerado como possível quando: Foi obtido um AE cujo resultado é positivo; Cultura quantitativa >10 5 cfu/ml; Cultura semiquantitativa positiva, tendo um crescimento pelo menos moderado ou +2, ou equivalente. O mesmo critério se aplicou a pacientes que receberam antibióticos antipseudomonas nas 72 horas anteriores e a cultura profunda das vias respiratórias mostrou resultado negativo. Este é um estudo exploratório de observação e não há hipóteses com poder estatístico. Noventa e cinco pacientes foram incluídos neste estudo. Os aspirados respiratórios do tubo endotraqueal foram coletados pela equipe do estudo, caso fizessem parte do padrão de cuidados rotineiros. Os sintomas, diagnósticos e resultados de exames laboratoriais também foram documentados para os pacientes que posteriormente tiveram diagnosticado PAV. O prontuário do paciente foi analisado e um formulário de relatório de caso (CRF) preenchido eletronicamente para determinar os fatores relacionados à PAV. A coleta de dados para este estudo incluiu os dados 102

4 Rev Panam Infectol 2014;16(2): demográficos, desfechos do paciente, fatores relacionados, comorbidades, resultados de exames laboratoriais microbiológicos e situação atual, coletados na última avaliação de acompanhamento dentro da janela de trinta dias. Foram utilizadas estatísticas descritivas e não foram testadas hipóteses. As variáveis categóricas selecionadas foram resumidas por contagens de frequência e/ou proporções e as variáveis contínuas selecionadas foram resumidas por número de sujeitos de pesquisa, média e desvio padrão. RESULTADOS De um total de 100 pacientes que passaram pela triagem, 92 pacientes foram incluídos neste estudo que ocorreu entre 13 de maio de 2011 a 8 de novembro de 2011 em três instituições. Os pacientes foram seguidos por um período médio de 14,6 dias (DP: 8,6 dias; mediana de 12,5 dias, de 2 a 32 dias), equivalendo a pacientes-dia. A média de idade dos pacientes recrutados foi 69,5 anos (DP: 17,7 anos), com mediana de 74,5 anos (de 23 a 99 anos). Quarenta e quatro pacientes (47,8%) eram do sexo masculino. Tabela 1. Fatores relacionados à pneumonia associada à ventilação mecânica Total=92 % Terapia antimicrobiana nos últimos 90 dias antes do recrutamento 69 75,0 Hospitalização atual de 5 dias ou mais antes do recrutamento 61 66,3 Altas taxas de resistência antimicrobiana na comunidade ou no hospital ,3 Hospitalização prévia por 2 ou mais dias nos últimos 3 meses antes do recrutamento 31 33,7 Residência numa casa de atendimento à saúde de longa permanência 2 2,2 Tratamento de infusão domiciliar (incluindo antimicrobianos) 2 2,2 Procedimento dialítico crônico nos últimos 30 dias antes do recrutamento 5 5,4 Cuidados domiciliares à feridas 2 2,2 Familiar portador de germe multi-resistente - - Tratamento ou doença imunocomprometedora 18 19,6 Outros 13 14,1 Nenhum 5 5,4 Tabela 2. Comorbidades presentes Total=92 % Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) 7 7,6 Neoplasia Sólida 16 17,4 Diabetes Mellitus 32 34,8 Cardiopatias 53 57,6 Neoplasia Hematological 1 1,1 Imunosuppressão 6 6,5 Transplante - - Outras 74 80,4 Nenhuma 4 4,3 103

5 Dias FS et al Estimativa da incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) Tabela 3. Medidas de prevenção da PAV durante a ventilação mecânica Total=92 % Elevação da cabeceira ,0 Interrupção diária ou redução da sedação 65 70,7 Protocolo padrão para redução dos parâmetros ventilatórios 79 85,9 Profilaxia de doença úlcero-péptica 90 97,8 Profilaxia de trombose venosa profunda 79 85,9 Descontaminação seletiva do tubo digestivo 1 1,1 Aspiração continua de secreções subglóticas 15 16,3 Descontaminação da orofaringe 56 60,9 Outras 39 42,4 Tabela 4. Métodos diagnósticos usados para o diagnóstico de PAV TOTAL (N=92) M=92 % Diagnóstico de PAV Diagnóstico clínico Diagnóstico radiológico Cultura sentinela de aspirado endotraqual* Diagnóstico microbiológicos Lavado broncoalveolar (bal) Mini-bal Escovado protegido (psb) - - Aspirado endotraqueal (eta) *Cultura sentinela de aspirado endotraqueal obtida no início do estudo (três dias antes ou imediatamente após a inclusão no estudo). Diversos fatores foram detectados nesta população, conforme a tabela 1. De forma semelhante, diversas comorbidades foram identificadas na população avaliada, conforme a tabela 2. A maioria dos pacientes (80,4%) recebeu intubação das vias aéreas entre 2 e 4 dias antes do recrutamento. Diversas medidas preventivas foram usadas enquanto estes pacientes estavam sob ventilação mecânica, conforme e tabela 3. A maioria dos pacientes (49 pacientes ou 53,3%) não possuía uma cultura sentinela do aspirado traqueal, mas entre os 31 pacientes que a possuíam, a coleta ocorreu em foi feita em prazo inferior a 3 dias após a intubação. De um modo geral, as principais causas de descontinuação do estudo foram: óbito (48,9%) e alta/transferência (37%). O diagnóstico de PAV foi feito em 30 pacientes (32,6%). As principais características da população do estudo estão resumidas na figura 1. Os métodos diagnósticos usados para definir o diagnóstico de PAV nesses 30 pacientes são mostrados na tabela 4. Dos 30 pacientes com diagnóstico de PAV, o diagnóstico de PAV-Pa foi alcançado em sete pacientes, entre os quais somente um foi perdido para seguimento (transferência para outro hospital). Os seguintes fatores foram encontrados entre pacientes com PAV: Ventilação mecânica por 48 horas a 7 dias, quando da época da inclusão; Terapia antimicrobiana nos últimos 90 dias antes do recrutamento; Hospitalização atual de 5 dias ou mais antes do recrutamento; Altas taxas de resistência antimicrobiana na comunidade ou no hospital; Hospitalização prévia por 2 ou mais dias nos últimos 3 meses antes do recrutamento e procedimento dialítico crônico nos últimos 30 dias antes do recrutamento. DISCUSSÃO A PAV é uma das principais complicações da VM, implicando em prolongamento no tempo de internação na UTI e no hospital (6,10), na morbimortalidade (7,10) e na utilização de recursos (11). 104

6 Rev Panam Infectol 2014;16(2): : Pacientes triados 8 Falhas de triagem 92: Pacientes incluídos 30: Pacientes com diagnóstico de PAV 7: Pacientes com diagnóstico de PAV-Pa 29 pacientes com diagnóstico clínico a 13 pacientes com diagnóstico radiológico b 12 pacientes com diagnósticos clínico- radiológico 3 pacientes com culturas de secreções das vias aéreas inferiores positivas para Pa 2 pacientes com aspirados endotraqueais positivos para Pa 1 paciente com PAV no início do estudo (aspirados endotraqueais obtidos por suspeita no início do estudo e outro aspirado endotraqueal posterior positivo para Pa) 1 paciente com hemocultura positiva para Pa Figura 1. Diagnóstico de PAV e PAV-Pa de acordo com a rotina de cada centro Os principais achados de nosso estudo apontam o tratamento antibiótico nos últimos 90 dias, o tempo de hospitalização superior a 5 dias e o perfil de resistência bacteriana como os principais fatores relacionados à PAV. As comorbidades mais frequentes na população de pacientes avaliados foram: presença de cardiopatia, diabetes melitus e neoplasia sólida. Nos pacientes com PAV-Pa os fatores descritos foram semelhantes aqueles relacionados na literatura, sendo o tratamento antibiótico nos últimos 90 dias em 100%, o tempo de hospitalização superior há 5 dias em 71,4% e o perfil de resistência bacteriana local em 57,1% dos casos. Inúmeros estudos epidemiológicos descrevem uma série de fatores de risco para PAV. Rello et al identificaram as manobras de RCP como o principal fator de risco, seguido do uso contínuo de sedação (8). Embora os autores não tenham encontrado uma explicação plausível para a associação de RCP e PAV, a sedação contínua associa-se ao prolongamento do tempo de VM (12) e sua interrupção diária após 48 horas reduz o tempo de VM e internação na UTI (13), o que diminui o tempo de exposição à IOT e à VM. A realização de traqueostomia também é apontada como fator de risco para PAV (6), associação que não foi possível ser avaliada em nossos pacientes, visto que este era um critério de exclusão. Em estudo brasileiro prévio (14), os principais fatores de risco para PAV foram o tempo de VM superior a 6 dias, a presença de traqueostomia e o uso de três ou mais antibióticos. Especificamente como fatores de risco para PAV-Pa, são identificados a DPOC, o uso de corticosteróides, longo tempo de VM e uso prévio de antibióticos (15). Em um grupo de 72 pacientes com PAV, a Pa foi isolada em 22 (26%), sendo os fatores de risco identificados através de análise usando regressão logística, a presença de DPOC, VM por mais de 8 dias e uso prévio de antibióticos (16). Em estudo multicêntrico, retrospectivo, baseado em um banco de dados, Parker et al (17) identificaram como fatores de risco para PAV- Pa a idade avançada, a presença de comorbidades, um maior tempo de internação em UTI e de VM, além do uso de mais antibióticos nos dias prévios. Em nosso estudo, o uso prévio de antibióticos foi o principal fator de risco de PAV-Pa, estando presente em 100% dos pacientes, seguido do tempo de hospitalização prévio e do perfil de resistência bacteriano. Some-se a isso, o fato de que o grupo estudado tinha uma idade média de 69,5 anos, temos um perfil de pacientes idosos, com infecção prévia, internados por um longo período em um ambiente de elevada resistência aos antibióticos, como suscetíveis à PAV-Pa. As principais comorbidades encontradas foram: presença de cardiopatia, diabetes mellitus e neoplasia sólida. No estudo de Parker et al (17), a doença cardiovascular esteve presente em 25,3% dos casos de PAV-Pa ou por germe multirresistente e em nossa série ocorreu em 57,6%. Rocha et al (14), tiveram uma incidência de diabetes mellitus e DPOC de 14,2% e 1,1%, respectivamtne. Em nosso estudo, esta incidência foi de 34,8% e 7,6%, respectivamente. Em comparação com outros estudos, a presença destas comorbidades foi mais frequente em nossos pacientes. A prevenção é de fundamental importância para a redução da PAV. Existem vários protocolos de prevenção, com a maioria indicando medidas semelhantes. As medidas de prevenção da PAV podem ser agrupadas em farmacológicas e não 105

7 Dias FS et al Estimativa da incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) farmacológicas (18). Neste estudo, a única medida preventiva adotada em 100% dos casos foi a elevação da cabeceira, embora não tenha sido estabelecido que o nível de elevação do leito devesse ser de 45º, como é recomendado (18). Sabe-se que a elevação da cabeceira entre 15º e 30º não é suficiente para a prevenção de PAV (19), enquanto que outros autores questionam a sua validade (20). A segunda medida de prevenção de PAV mais frequente foi a profilaxia da úlcera péptica, atingindo 97,8% dos casos. A recomendação atual é que esta medida seja adotada somente em pacientes de alto risco, como aqueles com necessidade de VM por mais de 48 horas ou com coagulopatia (21). Como a VM por mais de 48 horas era um critério para entrar no estudo, os pacientes tinham indicação para esta medida. A terceira medida de prevenção de PAV mais frequente foi a existência de protocolos para descontinuação da VM, adotada em 85,9% dos casos estudados. Esta conduta está relacionada a outras como a suspensão diária e a titulação da sedação após 48 horas (14), a preferência pela VM não invasiva (18,22) ou pela IOT (18) e a realização de traqueostomia precoce (22). A interrupção diária da sedação foi adotada em 70,7% dos pacientes, evidenciando que ainda nem todos que estão submetidos à VM após 48 horas, são tratados de acordo com as recomendações baseadas em evidências. A VM não invasiva reduz a incidência de PAV sendo uma alternativa para pacientes com insuficiência respiratória que apresentem edema pulmonar cardiogênico e DPOC, enquanto que a IOT cursa com menor incidência de sinusite do que a intubação naso-traqueal (22). Outras medidas de prevenção de PAV adotadas foram a descontaminação seletiva do trato gastrointestinal (TGI), a aspiração contínua e a descontaminação da orofaringe. A colonização do trato respiratório alto é um requisito importante para a ocorrência de PAV. A descontaminação seletiva do TGI combina a descontaminação da orofaringe e do estômago, além do uso de antibióticos sistêmicos (18). O cuidado oral em pacientes críticos submetidos à VM, como parte de um protocolo de prevenção de PAV, foi capaz de reduzir sua incidência em 89,7% (23). Tanto o uso de clorexidina isolada como associada à colistina, na higiene oral de pacientes sob VM pode reduzir a incidência de PAV (24). A descontaminação da orofaringe ocorreu em 60,9% e a descontaminação seletiva do TGI em apenas 1,1%, mostrando que esta última prática ainda não é utilizada em larga escala nos pacientes com risco de PAV. A aspiração subglótica de secreções foi utilizada em percentual inferior a 20%, embora seja considerada uma medida simples e capaz de prevenir a ocorrência de PAV (21). Por fim, evidências atuais apontam que os programas de educação da equipe assistencial sejam o melhor caminho para a prevenção da PAV (25), medida que deve ser encorajada em toda UTI. O diagnóstico de pneumonia em pacientes críticos é bastante difícil (26), especialmente o diagnóstico de PAV, visto não haver uma manifestação clínica específica que indique sua ocorrência (4). Usualmente, os critérios empregados para o diagnóstico de PAV incluem novo infiltrado no RX de tórax associado a dois ou mais dos seguintes achados: febre acima de 38 C, leucocitose ou leucopenia e secreção purulenta pelo tubo endotraqueal (27). Os critérios de PAV empregados em nosso estudo incluíam somente um achado clínico e um novo infiltrado radiológico, o que pode representar maior sensibilidade e menor especificidade (28). Entretanto, eram necessários dois RX de tórax em sequência confirmando os achados sugestivos de pneumonia. Desse modo, houve a confirmação de que o novo infiltrado associado a manifestação clínica, avaliado em dois momentos era indicativo de infecção. Em função da nossa proposta diagnóstica, o critério mais utilizado para o diagnóstico de PAV foi o microbiológico, sendo definidor em 76% dos casos, seguido pela clínica e pelos achados radiológicos. Em conclusão, apesar das medidas de prevenção amplamente utilizadas, foram observados 30 casos de PAV e incidência de PAV de 5,2 casos/1000 pacientesdia. Os seguintes fatores foram encontrados entre pacientes com PAV e PAV-Pa que exigiram ventilação mecânica por 48 horas a 7 dias, quando da época da inclusão: terapia antimicrobiana nos últimos 90 dias antes do recrutamento; hospitalização atual de 5 dias ou mais antes do recrutamento; altas taxas de resistência antimicrobiana na comunidade ou no hospital; hospitalização prévia por 2 ou mais dias nos últimos 3 meses antes do recrutamento e procedimento dialítico crônico nos últimos 30 dias antes do recrutamento. REFERÊNCIAS 1. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med. 1999;27(5): Chastre J, Fagon JY. State of the art: ventilatorassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(7): Rosenthal VD, Maki DG, Jamulitrat S, Medeiros EA, Todi SK, Gomez DY et al. 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