PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO

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1 ENTRADA DO ARTIGO DEZEMBRO 2010 PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO O FOCO NA PREVENÇÃO FERNANDO MANUEL SOARES PEREIRA Enfermeiro Graduado. Licenciatura em Enfermagem, Pós Graduação em Enfermagem de Emergência MARTA DANIELA GUERRA DOS SANTOS Enfermeira. Licenciatura em Enfermagem, Pós Graduação em Supervisão Clínica 51 RESUMO A pneumonia associada à ventilação é sinónimo de custos hospitalares elevados e aumento da morbilidade e mortalidade. Devido a este facto, é importante abordar quais os factores de risco, como se faz o diagnóstico, quais agentes etiológicos e qual o seu tratamento. Este conhecimento permite ter consciência da importância da prevenção da PAV e quais as medidas mais importantes a adoptar, vertente na qual a equipa de Enfermagem desempenha um papel primordial. Palavras-Chave: Pneumonia, ventilação, diagnóstico, factores de risco, tratamento, prevenção. ABSTRACT The ventilator-associated pneumonia is synonymous of high hospital costs and increased morbidity and mortality. Because of this, it is important to approach what the risk factors, know how to make the diagnosis and what the treatment is. This knowledge can be aware of the importance of prevention of VAP and what are the most important measures to be adopted, in which case the nursing team has a key role. Keywords:: Pneumonia, ventilation, diagnosis, risk factors, treatment, prevention.

2 AGOSTO INTRODUÇÃO Neste artigo fazemos a análise de publicações sobre a pneumonia associada à ventilação (PAV) com o objectivo de conhecer o estado da arte nesta área e identificar estratégias já conhecidas por diversos autores sobre a prevenção da PAV. Recorremos à consulta de artigos publicados, que correspondessem às nossas palavras-chave, nas bases de dados Science Direct e Pubmed, entre os anos de 1999 e A pneumonia associada à ventilação pode definir-se como uma infecção associada aos cuidados de saúde e ocorre unicamente em doentes sujeitos a ventilação mecânica, que normalmente se encontram internados em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). A PAV está associada com morbilidade e mortalidade significativas, bem como hospitalização prolongada com implicações económicas 2,3,8-11,15. Este tipo de pneumonia é considerada infecção quando se desenvolve após 48 horas do início da ventilação mecânica (VM), podendo ser considerada precoce ou tardia. A pneumonia precoce ocorre entre as 48 e as 96 horas após o inicio da VM e normalmente está relacionada com microrganismos susceptíveis aos antibióticos 2,13,14,16,17. A pneumonia tardia surge após 96 horas de VM e geralmente é provocada por microrganismos multirresistentes à antibioterapia 2,13,14,16,17. FACTORES DE RISCO Os factores de risco podem ser variados, visto tratarem-se de doentes em situação crítica, que necessitam de entubação endotraqueal e, por consequência, aumentam o risco de desenvolver PAV, se mantiverem esta condição superior a 48 horas 2,4, Os Factores de Risco podem ser divididos em diferentes categorias que se podem sintetizar em: relativo ao doente; relativo aos dispositivos médicos; relativo aos profissionais, tal como se especifica na seguinte tabela 2 : Relativo ao doente Quadro I - Factores de Risco para a PAV Relativo aos dispositivos médicos Relativo aos profissionais - Condições clínicas críticas; - Imunodepressão; - Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC); - Posição corporal; - Nível de consciência; - Número de intubações; - Medicação. - Tubo endotraqueal; - Circuito do ventilador; - Sonda nasogástrica ou orogástrica. - Lavagem das mãos inapropriada; - Falha na mudança das luvas entre contacto com os doentes; - Não utilização de equipamento de protecção individual nos doentes colonizados / infectados com microrganismos multirresistentes. DIAGNÓSTICO A PAV é comummente associada a um novo ou persistente infiltrado pulmonar, visualizado na radiografia de tórax, associado a febre, leucócitose, mudança na quantidade ou cor da expectoração, ou ainda no isolamento de um agente patogénico. Sendo necessário, é colhida uma amostra para análise, de forma a obter- -se uma evidência histológica 7,9,14,17-19,22,26. O diagnóstico não é consensual entre os diferentes autores pesquisados: al-

3 guns defendem que o diagnóstico pode ser realizado através da avaliação clínica, avaliação radiológica e análise do aspirado traqueal 1,2,4,7,13,14,17,18,23,25,26, outros sustentam que as amostras colhidas por técnicas broncoscópicas são as mais fiáveis 4,8,10,14,25. A avaliação clínica é o método mais antigo de diagnóstico, traduzindo-se na procura dos seguintes sintomas: febre (> a 38ºC) ou hipotermia (< 36ºC), secreções traqueais purulentas, leucócitose (>11000) ou leucopenia (<4000). O diagnóstico é feito pela presença de pelo menos dois destes critérios clínicos 14,22,23,25. A avaliação radiográfica está directamente associada à avaliação clínica, manifestando-se pela presença de um novo infiltrado ou no agravamento de infiltrados já existentes. A aspiração traqueal consiste na colheita de expectoração por aspiração da região traqueal. A amostra é sujeita a exame directo e a culturas qualitativas ou quantitativas. Trata-se de uma técnica simples, de fácil execução e barata 14. As técnicas broncoscópicas que são mais frequentemente usadas são: Lavagem Broncoalveolar (LBA) 4,8,14,16,17,24,25 e Escovagem Brônquica Protegida (EBP) 4,14,17,25. Estas técnicas são realizadas por broncoscopia, de forma invasiva, sendo as colheitas obtidas minimamente contaminadas. A LBA consiste na introdução do fibroscópico até ao brônquio, onde se injecta soro fisiológico; a amostra é colhida por seringa por aspiração suave, sendo a primeira amostra rejeitada. A EBP baseia-se na colheita de secreções do tracto respiratório inferior, através de cateter protegido 14. O fibroscópico é introduzido até ao brônquio, através do qual é inserido um cateter protegido, exterioriza-se a escova que realiza o escovado, sendo colocado o material recolhido num recipiente esterilizado e efectuada a sua análise. Os critérios clínicos e radiológicos apresentam uma baixa especificidade, uma vez que, no doente ventilado, estes critérios podem estar associados a outros qua- 53

4 AGOSTO dros clínicos, como por exemplo: edema pulmonar, infecção cirúrgica, síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA) 14. As técnicas broncoscópicas possuem uma grande especificidade, fazendo com que a prescrição da antibioterapia seja fundamentada e mais dirigida para o agente responsável pela PAV. Contudo, estas técnicas são dispendiosas e podem acarretar complicações clínicas para o doente. Assim, por exemplo, existem autores que defendem que o aspirado traqueal apresenta resultados tão fiáveis como as colheitas obtidas por broncoscopia, com a vantagem de tratar-se de uma técnica mais simples e menos dispendiosa 8. AGENTES ETIOLÓGICOS O agente etiológico está directamente relacionado com o tipo de PAV, consoante esta seja precoce ou tardia. Na PAV precoce surgem microrganismos susceptíveis aos antibióticos como: Staphylococcus aureus 2,24-26,28, Streptococcus pneumoniae 2,14,24,26,28, Hemophilus influenzae 2,14,16,24,26,28, Proteus species 2, Serratia marcescens 2, Klebsiella pneumoniae 2,24,25,28, Escherichia coli 2,16,24,25,28. No caso da PAV tardia, os microrganismos mais comuns são os resistentes aos antibióticos como: Pseudamonas aeruginosa 2,13,14,16,22,24-26,28, Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) 2,13,14,16,22,26, Acinetobacter species 2,13,14,16, Enterobacter species 2,14,22,25,28. TRATAMENTO O tratamento da PAV traduz-se na administração de antibioterapia; contudo a decisão de qual o momento mais adequado para a sua aplicação é ainda alvo de muita discussão 1,11,13,16,17. Se existem autores que defendem o uso de antibioterapia empírica, outros há que a criticam. A antibioterapia empírica é aquela que é iniciada antes de se identificar o microrganismo, podendo ser significativa na redução da morbilidade e mortalidade 1,13,26. Por outro lado, este tipo de tratamento é criticado por induzir o aparecimento de microrganismos multirresistentes 11,13,29. A solução mais fiável para a resolução deste conflito é o estudo caso a caso, analisando os factores de risco do doente, quais os microrganismos mais frequentes do local e o tipo de PAV (precoce ou tardia) 13,26. A antibioterapia, principalmente como tratamento para a PAV tardia, pode ser administrada de duas formas: uso de um único antibiótico ou associação de diferentes antibióticos 17,26. Porém, nenhum destes regimes terapêuticos demonstra ser mais vantajoso do que o outro 16. PREVENÇÃO A prevenção da PAV é o ponto-chave e representa um conjunto de medidas que devem ser adoptadas pela equipa multidisciplinar, desde o momento da intubação endotraqueal até depois da extubação. Estas medidas, de prevenção são diversas e estão relacionadas com o doente, com o equipamento e com a aspiração de secreções 4. Os factores relacionados com o doente são: Lavagem e desinfecção das mãos 1-3,16,23,25,26 ;

5 É considerada a medida básica de prevenção da transmissão de microrganismos, entre doente e profissionais de saúde. Utilização adequada de luvas 3 ; O uso de luvas não deve ser banalizado, mas estas devem ser usadas quando há possível contacto com secreções orais ou endotraqueais. Precauções na transmissão do agente patogénico de doente para doente, incluindo o isolamento 1,26 ; É uma das práticas que reduz a transmissão de infecção. Entubação orotraqueal preferível a entubação nasotraqueal 1,4,31 ; A entubação orotraqueal está associada a um menor risco de sinusite e PAV. Posicionamento do doente com cabeceira elevada a 30-45º, se a situação clínica o permitir 1-4,19,23,25,26,31 ; Esta posição reduz a aspiração nas vias aéreas inferiores. Adoptar estratégias para reduzir o tempo em que o doente está dependente da ventilação mecânica invasiva 1,2,4,23,26 ; Como por exemplo: diminuir ou eliminar a medicação sedativa. Administração de antibioterapia de forma ponderada 1,4,16,26,31 ; Profilaxia da úlcera gástrica recomendada apenas para doentes de alto risco (conforme a situação clínica) 1,2,4,19,23,25,26 ; A utilização desta medicação não contribui para a prevenção da PAV. Os factores relacionados com o equipamento: Utilização de HME (heat and moisture exchanger) é preferível à utilização de humidificadores aquecidos 4,19,26 ; Os HME apresentam menor condensação de fluidos no circuito de expiração, possuindo propriedades de filtração bacteriológica. Substituição dos HME desde 48 horas até uma vez por semana 4,19,31 ; A sua substituição deve ter em conta as particularidade do doente e quando visivelmente contaminado com sangue ou secreções. Mudança do circuito do ventilador, não mais que uma vez por semana 1,2,4,23,26,31 ; A substituição deste material não evidência interferência na redução do risco de PAV, sendo considerado uma semana o período de tempo apropriado para a sua troca. Uso de material desinfectado e/ou esterilizado 4 ; Os factores relacionados com a aspiração de secreções: Sistema aberto versus Sistema fechado 4,19,26,31 ; Não está comprovado que o sistema fechado contribui para a redução da PAV; apesar do sistema fechado possuir vantagens práticas em relação ao sistema aberto, aquele é mais dispendioso. Manter a pressão do cuff do tubo endotraqueal optimizado 1,2,4,26 ; Esta medida evita que as secreções da cavidade oral desçam para as vias aéreas inferiores. Descontaminação da cavidade oral 2,3,16,25,31,32 Pretende-se reduzir a carga bacteriana. A prevenção é comprovadamente a medida mais importante no que se refere à PAV. Só a aposta na prevenção pode dimi- 55

6 AGOSTO nuir a sua ocorrência e consequentemente a diminuição dos custos hospitalares e da morbilidade e mortalidade dos doentes. A equipa de Enfermagem desempenha um papel primordial na prevenção da PAV. A maiorias dos procedimentos estudados por investigadores interessados nos avanços científicos nesta área são, directa ou indirectamente, realizados pelos enfermeiros, fazendo parte das suas competências, enquanto prestadores de cuidados de saúde com qualidade. Desta forma, é importante implementar protocolos e planos de ensino para enfermeiros, de forma a padronizar procedimentos com vista a obter uma maior adesão e melhores resultados na prevenção da PAV. Os protocolos têm como objectivo uniformizar procedimentos para determinada situação clínica, permitindo também dar mais autonomia ao enfermeiro na execução desses mesmos procedimentos. A sua utilização demonstra ser positiva, igualmente na prevenção da PAV. Assim, a aplicação de um protocolo de enfermagem mostrou ser vantajosa para os doentes que necessitam de ventilação mecânica por um período superior a 48 horas 34. Os Enfermeiros das UCI, na formação contínua que frequentam, devem dar prioridade à prevenção da PAV. Deverão frequentar acções, com conteúdo que espelham os mais recente avanços nesta área. Então, é aconselhável a adopção de estratégias de educação para a equipa de enfermagem 2,33. Estas estratégias podem traduzir-se na criação de grupos de trabalho, protocolos de actuação, estratagemas de comunicação sobre as práticas recomendadas para programas de integração e, posteriormente, avaliações de desempenho. CONCLUSÃO A pneumonia associada à ventilação não é um assunto novo, no entanto não deixa de ser actual. É importante os profissionais de saúde conhecerem os factores de riscos, como se faz o diagnóstico e as medidas para a prevenção. Desta forma, a prestação de cuidados de saúde será efectuada com mais segurança e qualidade. Contudo, e apesar de ainda haver muitas controvérsias, nomeadamente no seu diagnóstico e em algumas medidas de prevenção, é essencial que os enfermeiros se mantenham actualizados sobre este tema. Uma das finalidades dos cuidados de Enfermagem é a prevenção da PAV. Para que esta seja realmente eficaz devem existir protocolos de actuação estandardizados e planos de educação para as equipas de Enfermagem. BIBLIOGRAFIA 1. RUMBAK, Mark J. Pneumonia in patients who require prolonged mechanical ventilation. Microbes and Infections 2005; 7: AUGUSTYN, Beth. Ventilator-Associated Pneumonia. Risk Factors and Prevention. Critical Care Nurse 2007; 27: CASON, Carolyn L. et all. Nurses Implementation of Guidelines For Ventilator-Associated Pneumonia From The Centers For Disease Control And Prevention. American Journal of Critical Care 2007; 16: PINA, Elaine et all. Recomendações para a prevenção da infecção respiratória em doente ventilado. Ministério da Saúde e Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge 2004; NETO, Alvaro R et all. Diagnosis of ventilator- associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008;12, nº2: JAIMES, Fabian et all. Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia in a developing country: Where is the difference?. Respiratory Medicine 2007; 101: TEIXEIRA, Paulo J. Z. et all. Pneumonia associada à ventilação mecânica: impacto da multiresistência bac-

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