MEDICAMENTOS JANEIRO DEZEMBRO 2013 RELATÓRIO ANUAL COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA ARSLVT

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1 MEDICAMENTOS EVOLUÇÃO DA PRESCRIÇÃO, DISPENSA E UTILIZAÇÃO JANEIRO DEZEMBRO 2013 COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA ARSLVT CORPO REDATORIAL António Faria Vaz (Coordenação), Ana Sofia Magalhães, António Lourenço, Nadine Ribeiro, Rita Mateus

2 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT

3 Siglas ACSS- Administração Central do Sistema de Saúde ARSLVT- Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo BCE- Banco Central Europeu CSP- Cuidados de Saúde Primários DCI- Denominação Comum Internacional DGS- Direção-Geral da Saúde EMB- Embalagens EU- União Europeia FMI- Fundo Monetário Internacional GFT- Grupo Farmaco-terapêutico IDPP-4 - Inibidores da dipeptilpeptidase-4 IPSS - Instituições Privadas de Solidariedade Social ISRS- Inibidor seletivo da recaptação de serotonina MCDT- Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica MoU- Memorandum of Understanding (Memorando de Entendimento sobre as Condicionalidades de Política Económica) NI- Núcleo de Informática PPP- Parceria Público-privada PVP- Preço de Venda ao Público SAMS - Serviços de Assistência Médico-Social SICA- Sistema de Informação para Contratualização e Acompanhamento SNS- Serviço Nacional de Saúde SPMS- Serviços Partilhados do Ministério da Saúde

4 ÍNDICE SIGLAS... 2 SUMÁRIO EXECUTIVO MEDICAMENTOS FATURADOS EM REGIME DE AMBULATÓRIO NA ARSLVT ANÁLISE GLOBAL DO CONSUMO DE MEDICAMENTOS FATURADOS EM REGIME DE AMBULATÓRIO NA ARSLVT ANÁLISE DO CONSUMO DE MEDICAMENTOS NOS DIVERSOS CONTEXTOS DE PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE NA ARSLVT ANÁLISE DOS MEDICAMENTOS FATURADOS NOS AGRUPAMENTOS DE CENTROS DE SAÚDE ANÁLISE DOS MEDICAMENTOS FATURADOS PELOS MÉDICOS NO EXERCÍCIO PRIVADO ANÁLISE DO CONSUMO DE MEDICAMENTOS NO AMBULATÓRIO EXTERNO DOS HOSPITAIS ANÁLISE DOS MEDICAMENTOS DISPENSADOS PELOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES A DOENTES EM REGIME DE AMBULATÓRIO MONITORIZAÇÃO DOS BOLETINS TERAPÊUTICOS DA CFT DA ARSLVT MONITORIZAÇÃO DAS EXCEPÇÕES DE PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS POR DCI (PORTARIA Nº 137-A/2012 DE 11 DE MAIO)...17 Propostas de atuação da CFT a curto e médio prazo: INTRODUÇÃO METODOLOGIA FONTES VARIÁVEIS E INDICADORES DE ANÁLISE: LIMITAÇÕES DA METODOLOGIA RESULTADOS E DISCUSSÃO MEDICAMENTOS FATURADOS EM REGIME DE AMBULATÓRIO NA ARSLVT Análise global do Consumo de Medicamentos Faturados em Regime de Ambulatório na ARSLVT Análise Desagregada por Medicamentos Genéricos e Medicamentos Não Genéricos Análise desagregada por Grupo Fármaco-terapêutico (GFT) Análise Desagregada por Substância Activa (DCI) ANÁLISE DO CONSUMO DE MEDICAMENTOS NOS DIVERSOS CONTEXTOS DE PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE NA ARSLVT ANÁLISE DOS MEDICAMENTOS FATURADOS NOS ACES Análise Desagregada nos ACES por Substância Activa (DCI) em Volume, Valor e Indicador Custo Médio em PVP por Embalagem ANÁLISE DOS MEDICAMENTOS FATURADOS PELOS MÉDICOS NO EXERCÍCIO PRIVADO ANÁLISE DO CONSUMO DE MEDICAMENTOS NO AMBULATÓRIO EXTERNO DOS HOSPITAIS NA ARSLVT...56 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 3

5 3.4.1 Análise Desagregada no Ambulatório Externo dos Centros Hospitalares/Hospitais por Substância Activa (DCI) em Volume, Valor e Indicador Custo Médio em PVP por Embalagem MEDICAMENTOS DISPENSADOS PELOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES A DOENTES EM REGIME DE AMBULATÓRIO NA ARSLVT MONITORIZAÇÃO DOS BOLETINS TERAPÊUTICOS DA CFT DA ARSLVT BOLETIM Nº 1/2013 TRIMETAZIDINA BOLETIM Nº 2/2013 MEDICAMENTOS DE UTILIZAÇÃO CLÍNICA NÃO RECOMENDADA BOLETIM Nº 3/2013 RECOMENDAÇÕES PARA A TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA DA HIPERGLICÉMIA NA DIABETES MELLITUS TIPO BOLETIM Nº 4/2013 ANTAGONISTAS DOS RECETORES DOS LEUCOTRIENOS: MONTELUCASTE E ZAFIRLUCASTE BOLETIM Nº 5/2013 ANTICOAGULANTES ORAIS: RECOMENDAÇÕES PARA A PREVENÇÃO DE TROMBOEMBOLISMO NA FIBRILHAÇÃO AURICULAR MONITORIZAÇÃO DAS EXCEPÇÕES DE PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS POR DCI (PORTARIA Nº 137-A/2012 DE 11 DE MAIO) DADOS RELATIVOS ÀS EXCEÇÕES TÉCNICAS INOVAÇÃO TERAPÊUTICA (DL Nº 48-A/2010, ARTIGO 4º, ALÍNEA A) EM 2011, 2012 E 2013 NA ARSLVT EM MEDICAMENTOS COMPARTICIPADOS PARA O AMBULATÓRIO (DL Nº 48-A/2010, ARTIGO 4º, ALÍNEAS A, D) CONCLUSÃO...98 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 4

6 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1: Valores faturados de medicamentos em SNS e PVP na ARSLVT em período homólogo...25 Gráfico 2: Valores faturados em PVP por GFT em período homólogo e respetiva variação homóloga...27 Gráfico 3: Volume (embalagens) por GFT em período homólogo e respetiva variação homóloga...28 Gráfico 4: Custo Médio em PVP por embalagem por GFT e respetiva variação em período homólogo...29 Gráfico 5: Valores faturados PVP de medicamentos e variação PVP por ACES da ARSLVT em período homólogo...39 Gráfico 6: Volume de embalagens faturadas por ACES da ARSLVT no período homólogo e respetiva variação...39 Gráfico 7: Indicador do Custo Médio por embalagem nos ACES da ARSLVT e variação do custo médio em período homólogo...40 Gráfico 8: Valores faturados (PVP) e variação PVP de medicamentos genéricos e não genéricos por ACES da ARSLVT em período homólogo Gráfico 9: Volume de embalagens e variação de medicamentos genéricos e não genéricos por ACES da ARSLVT em período homólogo...41 Gráfico 10: Custo médio em PVP por embalagem de medicamentos genéricos e não genéricos por ACES da ARSLVT em período homólogo Gráfico 11: Custo médio em PVP por utilizador e Custo médio em PVP por consulta por ACES da ARSLVT em período homólogo Gráfico 12: Valores em PVP por especialidade médica prescritora no contexto privado na ARSLVT e variação homóloga (cut off 1 milhão de euros)...50 Gráfico 13: Custo Médio em PVP por embalagem no Exercício Médico Privado por Especialidades em período homólogo...51 Gráfico 14: Custo médio em PVP por embalagem, nos Centros Hospitalares, em período homólogo...59 Gráfico 15: Valores em PVP dos medicamentos genéricos e não genéricos, no ambulatório externo dos centros hospitalares, em período homólogo...61 Gráfico 16: Evolução dos encargos com medicamentos no ambulatório interno dos hospitais da área de influência da ARSLVT, no ano de 2013 face ao ano de Gráfico 17: Encargos por patologia com medicamentos no ambulatório interno dos hospitais da área de influência da ARSLVT no ano Gráfico 18: Número de doentes utilizadores de medicamentos por patologia na ARSLVT em 2013 e período homólogo (2012)...75 Gráfico 19: Variações Homólogas ( ): Custo por Doente por Patologia, Encargos por Patologia e Número de Doentes por Patologia...77 Gráfico 20: Custo médio por doente e por hospital do grupo E na ARSLVT em Gráfico 21: Custo médio por doente e por hospital do grupo D na ARSLVT em Gráfico 22: Custo médio por doente e por hospital do grupo C na ARSLVT em Gráfico 23: Custo médio por doente e por hospital para a infecção VIH/SIDA na ARSLVT em Gráfico 24: Custo médio por doente e por hospital para a Patologia Oncológica na ARSLVT em Gráfico 25: Custo médio por doente e por hospital para a Artrite Reumatóide na ARSLVT em Gráfico 26: Custo médio por doente e número de doentes com Hemofilia nos hospitais da ARSLVT em Gráfico 27: Custo médio por doente e número de doentes com Doença de Gaucher nos hospitais da ARSLVT em Gráfico 28: Custo médio por doente e número de doentes com Hipertensão Arterial Pulmonar nos hospitais da ARSLVT em Gráfico 29: Custo médio por doente e número de doentes com Doença de Fabry nos hospitais da ARSLVT em I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 5

7 Gráfico 30: Custo médio por doente e número de doentes com Doença de Pompe nos hospitais da ARSLVT em Gráfico 31: Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de trimetazidina (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº Gráfico 32: Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de citicolina (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº Gráfico 33: Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de ginkgo biloba (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº Gráfico 34: Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de idebenona (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº Gráfico 35:Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de metformina isolada (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº Gráfico 36:Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de sulfonilureias (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº Gráfico 37:Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de IDPP-4 isolado (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº Gráfico 38:Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de metformina + IDPP-4 (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº Gráfico 39:Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de associações de sulfonilureias (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº Gráfico 40:Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de metformina + pioglitazona (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº Gráfico 41: Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de montelucaste (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº Gráfico 42: Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de zafirlucaste (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº Gráfico 43: Evolução mensal do número de excepções à prescrição por DCI, por alínea, na ARSLVT, e percentagem da excepções no total de embalagens faturadas por mês I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 6

8 ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1: Impacto da inclusão dos subsistemas na faturação do Serviço Nacional de Saúde na ARSLVT e por contexto de prescrição Tabela 2: Valores e Volumes de medicamentos faturados na ARSLVT e por contexto de prescrição, em Tabela 3: Valor faturado PVP, nº de embalagens de medicamentos faturadas, e Custo Médio em PVP por embalagem na ARSLVT e respetivas variações, em período homólogo Tabela 4: Medicamentos Genéricos e Não Genéricos na ARSLVT em valores faturados (SNS e PVP), em volume (número de embalagens) e Custo Médio em PVP/Embalagem, no período homólogo Tabela 5: Distribuição em Volume (Embalagens) do mercado do Medicamento em Ambulatório, por DCI em 2013 e em Tabela 6:Distribuição em Valor (PVP-Euros) do mercado do Medicamento em Ambulatório, por DCI no ano de Alternativas Terapêuticas Tabela 7: Potencial de Poupança (PVP-Euros) do Top 50 mercado do Medicamento em Ambulatório, por DCI no ano de Tabela 8: Distribuição em Valor (SNS-Euros) do medicamento em Ambulatório, por DCI no ano de Tabela 9: Distribuição em Valor (PVP-Euros) do mercado de Medicamentos em Ambulatório, por Marca Comercial no ano 2013 e no ano homólogo Tabela 10: Distribuição em Valor (SNS-Euros) do mercado de Medicamentos em Ambulatório, por Marca Comercial no ano de 2013 e período homólogo...37 Tabela 11: Valor (PVP e SNS), volume (embalagens) e indicador PVP/Emb para 2013 e respetivas variações homólogas para os diferentes contextos de prestação de cuidados de saúde na ARSLVT Tabela 12: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Lisboa Norte, para o ano Tabela 13: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Lisboa Central, para o ano Tabela 14: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Lisboa Ocidental e Oeiras, para o ano Tabela 15: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Cascais, para o ano Tabela 16: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Amadora, para o ano Tabela 17: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Sintra, para o ano Tabela 18: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Loures-Odivelas, para o ano Tabela 19: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Estuário do Tejo, para o ano Tabela 20: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Almada-Seixal, para o ano Tabela 21: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Arco Ribeirinho, para o ano Tabela 22: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Arrábida, para o ano I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 7

9 Tabela 23: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Oeste Norte, para o ano Tabela 24: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Oeste Sul, para o ano Tabela 25: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Médio Tejo, para o ano Tabela 26: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Lezíria, para o ano Tabela 27: Ranking 50 de DCI prescrito pelos médicos no exercício privado ordenados por valor PVP...53 Tabela 28: Ranking 50 de DCI prescrito pelos médicos no exercício privado ordenados por volume...54 Tabela 29:Top de valores faturados em SNS nos médicos em exercício privado...55 Tabela 30: Top de volume faturado em nº de embalagens nos médicos em exercício privado...55 Tabela 31: Ranking 25 de DCI prescrito pelo ambulatório externo dos hospitais por valor PVP e por EMB...65 Tabela 32: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no C.H. Lisboa Norte, E.P.E., para o ano Tabela 33: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no C.H. Lisboa Central, E.P.E., para o ano Tabela 34: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no C.H. Lisboa Ocidental, E.P.E., para o ano Tabela 35: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no Hospital Fernando da Fonseca, E.P.E., para o ano Tabela 36: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no Hospital Garcia de Orta, E.P.E., para o ano Tabela 37: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no Hospital Beatriz Ângelo - Loures, para o ano Tabela 38: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no HPP Hospital de Cascais, para o ano Tabela 39: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no C.H. Setúbal, E.P.E., para o ano Tabela 40: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no Hospital de Vila Franca de Xira, para o ano Tabela 41: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no Hospital Distrital de Santarém, E.P.E., para o ano Tabela 42: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no C.H. Médio Tejo, E.P.E., para o ano Tabela 43: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no C.H. Barreiro Montijo, E.P.E., para o ano Tabela 44: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no C.H. Oeste, E.P.E., para o ano Tabela 45: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no IPO Lisboa, E.P.E., para o ano Tabela 46: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no C.H. Psiquiátrico de Lisboa, E.P.E., para o ano Tabela 47: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto, para o ano I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 8

10 Tabela 48: Resumo em volume e valor (PVP e SNS) do impacto da inovação em medicamentos (alínea a), no ambulatório externo na ARSLVT nos anos Tabela 49: Resumo em volume e valor (PVP e SNS) do impacto da inovação em medicamentos (alínea a + alínea d), no ambulatório externo na ARSLVT nos anos I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 9

11 Sumário Executivo 3.1. Medicamentos Faturados em Regime de Ambulatório na ARSLVT Análise global do Consumo de Medicamentos Faturados em Regime de Ambulatório na ARSLVT Os encargos do SNS sobre os medicamentos faturados em regime de ambulatório na ARSLVT aumentaram 0,54% (1,46% em valor PVP), para o valor ,75, face ao período homólogo, e verificou-se um aumento no número de embalagens dispensadas (8,5%). Houve uma diminuição (- 6,5%) do custo médio em PVP por embalagem, para os 12,57. Face ao exposto, conclui-se que os encargos com medicamentos aumentaram para o cidadão (custo PVP) e para o SNS. Desde 1 de abril de 2013 que o pagamento das comparticipações do Estado na compra de medicamentos dispensados a beneficiários da Direcção-geral de Protecção Social aos Trabalhadores em Funções Públicas (ADSE), da Assistência na Doença aos Militares das Forças Armadas (ADM), do Sistema de Assistência na Doença da Polícia de Segurança Pública (SAD PSP) e do Sistema de Assistência na Doença da Guarda Nacional Republicana (SAD GNR), passou a ser encargo do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Para a ARSLVT isto traduz um aumento do peso da faturação dos subsistemas de 5,9% (SNS) em 2012 para 9,1% (SNS) em 2013, um aumento de 3,2%. A análise da inclusão dos subsistemas na faturação do SNS (Despacho nº 4631/2013 dos Ministérios das Finanças e da Saúde) revela que afetou os encargos e o volume de medicamentos faturados nos contextos de prescrição privada e não tiveram consequências nos contextos de prescrição pública (ACES e hospitais do SNS). Nos contextos de prescrição privada, o único aspeto relevante para os encargos globais da ARSLVT é o contexto de prescrição dos médicos no exercício privado da medicina (em 2012 não existiu faturação dos subsistemas como encargo do SNS e em 2013 os subsistemas pesaram 12,7%-SNS; 13,1%-PVP; 12,8%- EMB na faturação do SNS neste contexto de prescrição). No período em análise verificou-se um aumento na proporção dos medicamentos genéricos de 35%, entre janeiro e dezembro de 2012, para 39% no período homólogo de 2013, a que corresponde um acréscimo de embalagens de genéricos (19,5%). Registou-se um acréscimo global em valor PVP (11,7%) e um acréscimo em valor SNS (10,3%), dos medicamentos genéricos. O custo médio em PVP/EMB em 2012 do medicamento genérico foi 7,77 tendo sido em 2013 de 7,26. O custo médio em PVP/EMB no ano 2012 do medicamento não genérico foi 16,54 enquanto o mesmo indicador em período homólogo de 2013 apresentou o resultado de 15,97. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 10

12 Assistiu-se, assim, a uma quebra no valor de PVP/Embalagem dos medicamentos genéricos, com -6,5% (Δ=-0,51 /embalagem), enquanto a descida nos medicamentos não genéricos foi de -3,5% (Δ=- 0,57 /embalagem). O custo médio PVP das embalagens de medicamentos genéricos em 2013 na ARSLVT (7,26 ) é significativamente mais elevado do que o custo médio da embalagem de medicamento genérico em Portugal (6,87 ). Cerca de 5,4 % mais onerosa a embalagem de genérico ao consumidor da ARSLVT do que ao consumidor do resto do país em Os grupos farmacoterapêuticos que representaram maior despesa foram o do Aparelho Cardiovascular, o do Sistema Nervoso Central e o grupo das Hormonas e Medicamentos Usados no Tratamento das Doenças Endócrinas, que no seu conjunto representaram 66,9% da despesa PVP ( ,50 ). A variação de faturação em período homólogo foi negativa (-4,2%) em relação ao GFT 3.Aparelho Cardiovascular e positiva para os GFT 2.Sistema Nervoso Central (0,9%) e GFT 8.Hormonas e Medicamentos Usados no Tratamento das Doenças Endócrinas (10,6%). Em período homólogo, entre os GFT cuja faturação/ano supera os 20M de euros, os que registaram um acréscimo significativo são os grupos farmacoterapêuticos do Aparelho Respiratório (10,6%) e do Sangue (16,2%). O custo médio em PVP por embalagem apresentou os maiores valores no GFT 5.Aparelho Respiratório, com 33,6, no GFT 17.Medicamentos Usados no Tratamento de Intoxicações (28,87 ), no GFT 16.Medicamentos Antineoplásicos e Imunomoduladores (25,98 ) e no GFT 8.Hormonas e Medicamentos Usados no Tratamento das Doenças Endócrinas (18,64 ). O GFT, com expressão no mercado total, que carece de atenção pela evolução que tem sofrido entre períodos homólogos, com aumento do custo PVP por embalagem de 6,9%, aumento do valor global em PVP de 16,2% e aumento do número de embalagens faturadas de 8,8%, é o GFT 4. Sangue. Nas listas de medicamentos faturados por volume (TOP 50) constam diversos medicamentos que possuem alternativas mais custo efetivas, como sejam: amoxicilina e ác. clavulânico, pantoprazol, rosuvastatina, zolpidem, azitromicina, tramadol+paracetamol, diclofenac, metamizol magnésio, venlafaxina, desloratadina, valsartan + hidroclorotiazida, metformina + vildagliptina, metformina + sitagliptina, lercanidipina e o esomeprazol. Existem dois medicamentos na lista que não possuem utilidade terapêutica reconhecida como a trimetazidina e o gingko biloba. Estima-se que a adoção de alternativas terapêuticas menos onerosas (apenas no Top 50) poderia representar uma poupança superior a 40 milhões de euros, sem compromisso da qualidade do cuidado prestado e do resultado clínico alcançado. Num outro cenário proposto, todavia mais exigente e exequível, esse valor poderia ascender a 110 milhões de euros. Algumas das alternativas propostas têm carácter normativo, dado serem as opções terapêuticas de primeira linha enunciadas nas Normas de orientação Clínica da DGS já validada. Dos novos fármacos, recentemente introduzidos no mercado, salientam-se os novos anticoagulantes orais. Apenas um, destes medicamentos, dabigatrano etexilato, representou em 2012, 0,49% da despesa total em medicamentos faturados na ARSLVT e em 2013 esse valor ascendeu a 1,79% da despesa total em PVP na ARSLVT. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 11

13 3.2 Análise do Consumo de Medicamentos nos Diversos Contextos de Prestação de Cuidados de Saúde na ARSLVT Entre janeiro e dezembro de 2013, os ACES foram os maiores responsáveis pela despesa com medicamentos faturados (49,2%), seguindo-se os médicos no exercício privado (27,7%) e os hospitais do SNS (17,4%). O encargo com medicamentos (SNS) da ARSLVT diminuiu nos ACES (-6,9%) e nos hospitais do SNS (- 0,6%). Nos contextos privados de prescrição não se verificou esta tendência e registaram aumentos muito significativos nos encargos, os médicos no exercício privado (17,2%), os hospitais privados (51,5%), as Instituições Privadas de Solidariedade Social, IPSS s (20,6%) e os Institutos/Serviços do Ministério da Saúde (21,7%). O número de embalagens faturadas registou um incremento variável segundo o contexto de prescrição; 0,3% nos ACES; 5,5% nos hospitais do SNS; 28,3% nos médicos no exercício privado; 50,3% nos hospitais privados; 30,4% nas IPSS e 21,5% nos institutos/serviços do ministério da saúde. As variações em volume e em valor das prescrições de 2012 para 2013 podem dever-se, em parte, à inclusão dos subsistemas de saúde na faturação da ARSLVT Análise dos Medicamentos faturados nos Agrupamentos de Centros de Saúde Os 15 ACES existentes na ARSLVT representaram, em medicamentos faturados, cerca de 333 milhões de euros em PVP, no ano A análise do consumo de medicamentos nos ACES neste ano demonstrou um aumento no número de embalagens (0,3%), uma diminuição do valor em PVP (-6,4%) e uma diminuição do custo PVP por embalagem (-6,7%), face ao período homólogo. Em relação à variação do valor PVP, o ACES Lisboa Norte obteve a maior descida (-17,4%) e o ACES Arrábida a menor variação (-3,9%). Quanto ao número de embalagens faturadas, os aumentos mais significativos ocorreram no ACES Arrábida (3,8%), no ACES Arco Ribeirinho (2,7%) e no ACES Almada-Seixal (1,1%). Enquanto o ACES Lisboa Norte registou um decréscimo de -11%, nas embalagens faturadas. O valor PVP por embalagem diminuiu em todos os ACES, sendo esta variação maior no Oeste Norte (-8%) e menor no ACES Oeste Sul (-5,6%), sendo o ACES Arrábida o que apresenta o maior custo em PVP por embalagem (12,7 ). O menor valor pertence ao ACES Almada-Seixal, com 11,31 por embalagem. O encargo com medicamentos não genéricos foi, neste período, de ,59 (em PVP) e o encargo com medicamentos genéricos foi de ,26 (24,5% do valor total em PVP). I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 12

14 No volume da prescrição, verifica-se um aumento da proporção de medicamentos genéricos de 37,5% para os 42,9%, valor que ultrapassa o limite superior da meta indicada no QUAR de 2013 (39% +/-2%). O ACES Almada-Seixal apresenta o maior rácio de medicamentos genéricos dispensados face a não genéricos (48%) e o ACES Médio Tejo o rácio mais baixo (39,8%). O número de embalagens de medicamentos genéricos faturados no ano 2013 aumentou; o ACES Arrábida apresenta a maior subida, com 17,5% e o ACES Estuário do Tejo a menor, com 7,6%. No que respeita aos medicamentos não genéricos, o número de embalagens vendidas em 2013 foi inferior para todos os ACES; o ACES Lisboa Norte apresenta a maior descida, com -17,2%. O custo médio PVP/embalagem dos medicamentos nos ACES da ARSLVT, no primeiro semestre de 2013, foi 11,78 euros. O ACES Almada-Seixal apresentou o custo médio mais baixo (11,26 ) e o ACES Arrábida o custo médio PVP/embalagem mais elevado de 12,62 euros, a variação é homogénea, verificando-se diminuições em todos os ACES, sendo a maior a do ACES Oeste Norte (-14,2%) e a menor a do ACES Sintra (-11,1%). O custo médio PVP/embalagem dos medicamentos genéricos nos ACES da ARSLVT reduziu em 8,3% no período de janeiro a dezembro de 2013 relativamente ao período homólogo. O ACES Arrábida apresentou o maior custo em PVP por embalagem de genérico, com 7,19, enquanto o valor mais baixo pertence ao ACES Almada Seixal, com 6,69. Nos medicamentos não genéricos, o custo médio por embalagem teve variações negativas entre os -1% e -4%, sendo o valor mais alto por embalagem pertencente ao ACES Arrábida (16,57 ) e o mais baixo ao ACES Lisboa Central (14,69 ). Em relação ao custo médio dos medicamentos em PVP por utilizador, o ACES Loures-Odivelas apresenta o valor mais baixo (121,33 ) e o ACES Médio Tejo o custo mais elevado (168,53 ). Verifica-se uma diminuição generalizada do custo médio dos medicamentos por utilizador nos ACES, destaca-se o ACES Lisboa Norte (-17,4%) com a maior descida e o ACES Almada-Seixal com a menor (- 3,8%). Em relação ao custo médio dos medicamentos em PVP por consulta, o ACES Oeste Norte apresenta o valor do indicador mais baixo (32,16 ) e o ACES Oeste Sul o valor mais elevado (48,83 ). Verifica-se uma diminuição generalizada do custo médio dos medicamentos por consulta nos ACES, a amplitude da diminuição varia entre -0,1% para o ACES Lezíria e -9,4% para o ACES Lisboa Norte. As excepções são: Oeste Sul (15,8%), Arrábida (8,1%), Almada-Seixal (4,9%), Cascais (4,7%) e Sintra (4%). Os medicamentos mais consumidos nos ACES, em volume, são a sinvastatina, a metformina e o omeprazol. Nas listas do Top 10 DCI/nº de embalagens (volume de medicamentos) nos ACES, há algumas substâncias ativas para as quais existem alternativas terapêuticas com melhor rácio custo-efetividade. Em relação à análise DCI-PVP, os medicamentos que consomem mais recursos económicos são a rosuvastatina, os antidiabéticos orais em associação (a metformina e um idpp-4) ou isolados (sitagliptina), seguido dos anti-hipertensores em associação (ARAs e tíazidas) e a pregabalina. Ao contrário da hierarquização por volume de prescrição (número de embalagens), verifica-se que praticamente todos os medicamentos que ocupam o Top 10 DCI/PVP (valor) apresentam no mercado diferentes alternativas mais custo-efetivas. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 13

15 3.2.2 Análise dos Medicamentos Faturados pelos Médicos no Exercício Privado A prescrição de medicamentos pelos Médicos no Exercício Privado representa o segundo contexto da prestação de cuidados de saúde que gera mais encargos na ARSLVT ( ,75 em PVP 27,7%, ,05 em SNS 25,1%). Verificou-se face ao período homólogo um acréscimo, significativo: 28,3% no número de embalagens faturadas, 18,7% no valor PVP e 17,2% nos encargos SNS. O custo médio em PVP por embalagem diminuiu 7,5% em 2013, para o valor de 12,99. A especialidade médica com o valor global faturado ( ,71 em PVP) mais elevado é a Medicina Geral e Familiar, seguida da Psiquiatria ( ,00 em PVP) e da Cardiologia ( ,83 em PVP). As especialidades médicas com valores mais elevados em PVP por embalagem são os seguintes: Neurologia (22,62 ), Pneumologia (19,74 ), Psiquiatria (17,32 ) e Imuno-Alergologia (16,92 ). O custo médio em PVP por embalagem de todas as especialidades farmacêuticas listadas é de 12,99. A prescrição dos médicos que exercem medicina no privado revela uma margem substancial para a aplicação de estratégias que visem optimar a relação custo-efetividade dos medicamentos prescritos. A rosuvastatina está em primeiro lugar na lista ordenada em PVP (13º na lista em volume), seguida do montelucaste (11º em volume) e em quarto da amoxicilina + ácido clavulânico (1º em volume), a sinvastatina + ezetimibe está em sexto (não figura no Top 50 em volume) e a pregabalina no 11º posto (não está presente no Top 50 em volume). A par do custo de oportunidade nas alternativas menos custo-efetivas já citadas, encontramos, ainda medicamentos sem interesse terapêutico, a trimetazidina (31º) e o ginkgo biloba (50º), no Top 50 volume Análise do Consumo de Medicamentos no Ambulatório Externo dos Hospitais O ambulatório externo dos hospitais do SNS constitui o terceiro contexto de prestação de cuidados de saúde com maior relevância na ARSLVT, com ,48 em PVP, 17,4% do valor total, e variação homóloga -1,3%. Determinando um encargo de ,95 em SNS (variação homóloga -0,6%). É de referir, que no período em análise, a ARSLVT integrou um novo hospital que substituiu o Hospital de Reynaldo dos Santos em Vila Franca de Xira pelo novo Hospital de Vila Franca de Xira, além de que em 2012, o Hospital Beatriz Ângelo, em Loures, iniciou o seu serviço de prestação de cuidados em saúde. Tal implica que haja variações de grande amplitude em relação ao novo hospital em Loures e um aumento significativo de valor e volume em medicamentos no hospital de substituição de Vila Franca de Xira. Os hospitais da ARSLVT sofreram uma redução em valor (PVP e SNS) relativamente ao período homólogo. As exceções verificaram-se no Hospital Beatriz Ângelo em Loures (151,3% em SNS), no I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 14

16 Hospital de Vila Franca de Xira (44,5% em SNS), no Centro Hospitalar do Oeste (4,4% em SNS) e no Centro Hospitalar do Médio Tejo (2,1% em SNS). No que se refere ao número de embalagens dispensadas, verifica-se um acréscimo de 5,5% face ao período homólogo, perfazendo um total de embalagens em Os hospitais que sofreram variação homóloga negativa no que se refere a número de embalagens faturadas foram: o Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, E.P.E. (-4%), Centro Hospitalar Barreiro Montijo, E.P.E. (-1,2%), Centro Hospitalar Lisboa Central, E.P.E. (-1,1%), Centro Hospitalar Lisboa Ocidental E.P.E. (-0,6%) e o Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E. (-0,5%). Todos os outros apresentaram variação positiva do número de embalagens faturadas face ao período homólogo. Em relação ao custo médio em PVP por embalagem entre janeiro e dezembro de 2013, verificou-se um valor de 13,87, que representou uma variação homóloga de -5,8%. A maior descida foi conseguida pelo Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, E.P.E. (-11,4%) e a menor pelo Centro Hospitalar do Oeste, E.P.E. (-1,9%). O encargo financeiro em PVP com medicamentos não genéricos representa ,17, e nos medicamentos genéricos ,40. Em volume da prescrição, verificou-se um aumento da proporção de genéricos para os 37,9% (34,6% em período homólogo), valor ainda inferior ao da meta indicada no QUAR de 2013 (39% +/-2%). O Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, E.P.E., apresenta o maior rácio de medicamentos genéricos dispensados face a não genéricos (46,9%) e o Instituto Oftalmológico Dr. Gama Pinto o rácio inferior (8,3%). O volume de embalagens de medicamentos não genéricos decresceu, com exceção dos hospitais: Hospital Beatriz Ângelo (105,9%); Hospital de Vila Franca de Xira (38,4%); Hospital Fernando da Fonseca (3,2%); Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto (2,5%); IPO de Lisboa, E.P.E. (1,7%); Hospital Garcia da Orta, E.P.E. (0,8%) e C.H. Médio Tejo, E.P.E. (0,6%). O custo médio por embalagem no ambulatório externo hospitalar, quando analisado em clusters (agrupamento das instituições públicas elaborado com a finalidade de ajustar o financiamento dos hospitais pela ACSS)* demonstra grande variabilidade dentro de cada agrupamento. Os hospitais que apresentam o valor mais baixo para este indicador em cada grupo são: Centro Hospitalar Lisboa Central (Grupo E), Hospital Fernando da Fonseca (Grupo D) e o Centro Hospitalar Barreiro Montijo E.P.E. (Grupo C). Nos grupos A, B e F em cada um, apenas figura um hospital, o que impossibilita a comparação. Nos hospitais em regime jurídico de Parceria Público-Privada, quando comparados entre si, verifica-se que o menor custo por embalagem pertence ao HPP-Hospital de Cascais. O custo médio por embalagem destes três hospitais é o mais baixo do universo hospitalar da ARSLVT. O custo médio por embalagem mais elevado pertence ao Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, E.P.E. (22,21 ) seguido do Hospital Garcia da Orta E.P.E. (15,38 ) e o menor pertence ao HPP-Hospital de Cascais (11,15 ). O perfil de prescrição no ambulatório externo dos hospitais não evidencia a diferenciação dos hospitais. *(Contrato-Programa Metodologia para definição de preços e fixação de objectivos. Disponível em: I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 15

17 Foram identificadas áreas, por DCI, que apresentam potencialidades de optimização de custoefetividade (amoxicilina associada ao ácido clavulânico, azitromicina, ciprofloxacina, pantoprazol, metamizol magnésio, pregabalina, montelucaste e dabigatrano etexilato). Nos dois primeiros lugares da lista DCI-PVP surgem fármacos prescritos sobretudo pela Psiquiatria, antipsicóticos atípicos com valores de PVP/EMB muito elevados (risperidona e quetiapina). 4. Análise dos Medicamentos dispensados pelos Serviços Farmacêuticos hospitalares a doentes em regime de ambulatório Os encargos com medicamentos dispensados pelos Serviços Farmacêuticos hospitalares aumentou 5,1% em 2013 face ao ano 2012, passando de ,13 para ,03. No ano 2013 as quatro patologias mais onerosas (VIH/SIDA, Patologia Oncológica, Artrite Reumatóide e Esclerose Múltipla) representaram 72,3% dos encargos com medicamentos de distribuição no ambulatório hospitalar na ARSLVT. A Hemofilia apresentou, entre o ano 2012 e o ano 2013, uma grande diminuição de encargos, -53% ( ,83 ) e diminuição significativa do número de doentes, -28,4% (40 doentes). O Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E. passou de 121 (2012) doentes para 69 (2013). As patologias em que se verifica um grande aumento de custo da medicação em relação ao número de doentes são a Doença Bipolar, a Hepatite C e as Psicoses esquizofrénicas. A variação do custo médio por doente é muito elevada nos Insuficientes Crónicos e Transplantados Renais, nas Psicoses Esquizofrénicas, na Artrite Reumatóide, na Hepatite C, na Profilaxia da Rejeição Aguda do Transplante Renal Alogénico e nos Doentes Acromegálicos. Em relação aos encargos com medicamentos por Centro Hospitalar, em 2013, o Hospital que maior encargo apresenta é o C. H. Lisboa Norte, com cerca de ,22 de despesa. Segue-se o C. H. Lisboa Central com ,30, e o C. H. Lisboa Ocidental, com ,70. Neste grupo (E) salienta-se a diminuição dos encargos por doente (-18,6%) no Centro Hospitalar Lisboa Central, E.P.E. sendo que o custo médio por doente (3.675 ) neste hospital é quase metade do valor do Centro Hospitalar Lisboa Norte E.P.E. (5.865,36 ). No agrupamento D, no qual incluímos para benchmarking os três hospitais em regime jurídico de parceria público-privada (com o conhecimento prévio de que a análise estatística para formação dos clusters não considerou os valores das variáveis destes três hospitais), aqui representado apenas pelo Hospital de Vila Franca de Xira, PPP, por não submissão dos dados no SICA dos restantes,, verifica-se um comportamento mais uniforme do que no agrupamento anterior, sendo que o Hospital Garcia de Orta, E.P.E. consegue uma variação homóloga do encargo com medicamentos por doente de -19,3%. Na ARSLVT este decréscimo só foi superado pelo IPO de Lisboa, E.P.E. (-26,8%) e pelo Centro Hospitalar Médio Tejo, E.P.E. (-25%). No grupo C assistimos a uma variação homóloga de encargos por doente no ambulatório interno cuja amplitude está entre -3,4% (H.D. Santarém) e -25% (C.H.M.T.) Há uma variabilidade considerável dos custos/doente entre os hospitais para a mesma patologia. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 16

18 Há heterogeneidade e grande disseminação pelos hospitais da região no tratamento das doenças órfãs. No global, verifica-se, em 2013 um incremento de 18,6% no número de doentes para um aumento de 5,1% no encargo com medicamentos. 5. Monitorização dos Boletins Terapêuticos da CFT da ARSLVT A monitorização é útil na avaliação de metas e na adoção de ações corretivas na aplicação das recomendações dos boletins. Esta estratégia insere-se no plano de qualidade farmacoterapêutica. A meta proposta é a redução em 80% da faturação de trimetazidina na ARSLVT em relação ao mês de publicação do boletim terapêutico (março/2013). Os CSP estão no final de 2013 com uma redução de 52,51%. A meta proposta é a redução em 80% da faturação de medicamentos de utilização clínica não recomendada na ARSLVT em relação ao mês de publicação do boletim terapêutico (maio/2013). Os CSP estão no final de 2013 com uma redução entre 28,25% e 34,82% consoante o DCI de utilização clínica não recomendada. A meta proposta é a redução em 20% da faturação de inibidores da dipeptilpeptidade-4 e nas associações de metformina + IDPP-4, na ARSLVT em relação ao mês de publicação do boletim terapêutico (julho/2013). Os CSP estão no final de 2013 com uma redução entre 0,52% nos DCI isolados e 2,59% nas associações de IDPP-4 com a metformina. A meta proposta é a redução em 20% da faturação de antagonistas dos receptores de leucotrienos em relação ao mês de publicação do boletim terapêutico (setembro/2013). Os CSP estão no final de 2013 com uma redução entre 52,85% para o montelucaste e um aumento de 59,02% para o zafirlucaste. 6. Monitorização das Excepções de Prescrição de Medicamentos por DCI (Portaria nº 137-A/2012 de 11 de maio) A Comissão de Farmácia e Terapêutica adoptou um modelo de monitorização mensal das regras de excepção através de uma aplicação informática destinada a gerir as excepções à prescrição por DCI dos médicos da ARSLVT, independentemente dos contextos de prescrição. Em setembro de 2013, o nº total de justificações técnicas foi de (6,67% do total de medicamentos faturados em setembro/2013). Em outubro de 2013, o nº total de justificações técnicas foi de (8,34% do total de medicamentos facturados em outubro/2013). Em novembro de 2013, o nº total de justificações técnicas foi de (7,62% do total de medicamentos faturados em novembro/2013). Em dezembro de 2013, o nº total de justificações técnicas foi de (14,38% do total de medicamentos faturados em dezembro/2013). I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 17

19 7. Inovação Terapêutica (DL nº 48-A/2010, artigo 4º, alínea a) em 2011, 2012 e 2013 na ARSLVT em Medicamentos Comparticipados para o Ambulatório (DL nº 48-A/2010, artigo 4º, alíneas a, d) O volume de embalagens (0,01% do global da ARSLVT)) e os valores (0,03%-SNS em 2013) dos medicamentos inovadores no ambulatório externo são reduzidos e desde 2011 estão a decrescer, na ARSLVT. Se forem considerados como inovadores os medicamentos comparticipados ao abrigo da alínea d do art. 4º do DL nº 48-A/2010, apesar de não constituírem, num sentido estrito, inovação terapêutica, verificaríamos um crescimento da inovação, em valor SNS de 0,96% em 2011 para 3,44% em Propostas de atuação da CFT a curto e médio prazo: 1. Desenvolver uma Rede de Racionalidade Terapêutica na ARSLVT. 2. Desenvolver aptidões em racionalidade terapêutica dos profissionais de saúde, ministrando cursos sobre farmacoterapia. 3. Criar uma plataforma de partilha das CFT s e promover a dinamização do grupo de trabalho que congrega as CFT dos hospitais da área de abrangência da ARSLVT. 4. Aprofundar o estudo da prescrição de alguns fármacos. 5. Monitorizar as estratégias já implementadas, com vista a racionalizar a prescrição. 6. Disponibilizar dashboards aos CSP para monitorização dos boletins terapêuticos publicados pela CFT da ARSLVT. 7. Dar continuidade à divulgação de informação, sobre evidência científica, publicada recentemente sobre os antidiabéticos orais e anticoagulante orais. 8. Estimar o impacto orçamental da inovação terapêutica e dos custos estimados de oportunidade na área de influência da ARSLVT. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 18

20 1. Introdução A Comissão de Farmácia e Terapêutica é um órgão de apoio técnico na ARSLVT, a qual, visa tratar e disponibilizar a informação para que esta sirva uma política de utilização dos medicamentos assente em um maior rigor e segurança na prescrição farmacológica e acautele a sustentabilidade da despesa, tendo em vista a uniformização de critérios e eficácia no tratamento do doente. O artigo 3º da Portaria nº 340/2012 define as atribuições das Comissões de Farmácia e Terapêutica das Administrações Regionais de Saúde, que entre outras, prevê a publicação de relatórios de acompanhamento e de monitorização da prescrição, dispensa e utilização de medicamentos, com periodicidade semestral, no âmbito da respetiva ARS, no cumprimento no disposto no Memorando de Entendimento assinado, pontos 3.56 e 3.57, e da legislação publicada subsequentemente (despachos: 17069/2011, 12950/2011 e 13901/2012). A atividade de monitorização da prescrição, dispensa e utilização de medicamentos é muito importante, uma vez que existe uma grande variabilidade na prática assistencial, permitindo: -Intervenções mais frequentes e atempadas; -Apurar os custos com medicamentos com vista à sustentabilidade do SNS; -Melhorar a prática assistencial, afetar de modo positivo a acessibilidade ao medicamento, promover a qualidade e a segurança na utilização de medicamentos. Prosseguir uma política do medicamento centrada no cidadão, que promova o acesso, equidade e sustentabilidade ao SNS, conleva uma utilização racional do medicamento, transparente e monitorizável, baseada na melhor evidência científica disponível e nas melhores práticas. A CFT da ARSLVT estabeleceu um acordo de cooperação com o NI, para melhorar e uniformizar a seleção dos dados obtidos através dos Sistemas de Informação geridos pelo NI. O objectivo do relatório é apresentar os dados sistematizados, numa perspectiva evolutiva e adjuvados de uma análise qualitativa da prescrição a nível das várias unidades de prestação de cuidados da ARSLVT que foi validada por peritos antes da sua publicação. O âmbito da análise engloba o universo dos medicamentos faturados em ambulatório, provenientes dos hospitais da área de abrangência da ARSLVT, em consultórios privados no contexto do exercício da medicina privada e dos cuidados de saúde primários, e dispensados nas farmácias comunitárias. Reportam ainda da dispensa de medicamentos a doentes, de determinadas patologias, em regime ambulatório por parte dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares. A dispensa diferenciada nestas situações é um imperativo legal justificado pela necessidade de vigilância e controlo exigidos pelas características próprias das patologias, pelo potencial tóxico dos fármacos utilizados no seu tratamento e também pelo seu elevado valor económico. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 19

21 2. Metodologia A estratégia utilizada para construir um modelo de análise que permita, de forma regular, proceder à monitorização das prescrições médicas e dos encargos da responsabilidade financeira da ARSLVT foi a seguinte: 1) No mercado ambulatório foram incluídos os medicamentos dispensados pelas farmácias comunitárias no ano 2013 e o período homólogo, ano de 2012, referindo-se apenas aos medicamentos comparticipados pelo SNS. Não estão incluídos os medicamentos cedidos à população abrangidos pelos seguros privados (ex.: Médis, AdvanceCare, etc). 2) Numa primeira fase, foram selecionados indicadores aplicáveis a diferentes escalas e níveis de cuidados (primários/hospitalares/privados entre outros). Para a sua seleção consideramos a exequibilidade e a disponibilidade de informação, em todos os contextos de análise, como fatores essenciais de seleção. Assim, considerou-se que o indicador mais adequado seria o custo médio em PVP por embalagem. 3) Para cada indicador foi analisada a sua variação em períodos homólogos (janeiro a dezembro de 2013 e janeiro a dezembro de 2012). 4) Foram considerados dados referentes a medicamentos dispensados em farmácias comunitárias de prescrições efetuadas desde o dia 1 de janeiro até ao dia 31 de dezembro de 2013 e respetivo período homólogo (janeiro a dezembro de 2012); receitas conferidas pelo Centro de Conferência de Faturas de acordo com o seu local de prescrição: Cuidados de Saúde Primários, Hospitais do SNS ou Medicina Privada e outros contextos. 5) Construiu-se um modelo de avaliação da qualidade da prescrição que foi definido da seguinte forma: Seleção dos 50 medicamentos mais prescritos em valor e volume por DCI e Marca Comercial. Adaptação da metodologia da OMS para as DDD s. Atribuição do custo médio de tratamento por dia com base na DDD e no PVP do medicamento menos oneroso comercializado por substância ativa. Constituição de grupos de alternativas terapêuticas com base nos grupos farmaco-terapêuticos e nas normas nacionais da DGS aprovadas ou, na ausência destas, nas linhas de orientação clínica das seguintes agências avaliadoras: NICE, SIGN e HAS. Sempre que necessário coadjuvou-se a informação proveniente da Cochrane, de ensaios clínicos, meta-análises e literatura de fontes primárias, para de forma mais fidedigna indicar alternativas terapêuticas que são a melhor prática clínica reconhecida à data desta publicação. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 20

22 2.1 Fontes A informação de faturação de medicamentos para o ambulatório externo foi disponibilizada através do sistema de informação das ARS (SIARS). Ela é gerada pelo Centro de Conferência de Faturas, sistema SIM@SNS. O SIARS foi ainda a fonte dos dados de produção. Dados do SIARS acedidos entre 16 de fevereiro e 14 de março de A fonte de informação utilizada para o ambulatório interno dos hospitais foi veiculada pelos hospitais da ARSLVT no âmbito do preenchimento dos quadros do SICA para o ano de 2013 e o período homólogo, Dados acedidos a 17 de março de O preço PVP dos medicamentos consta nas listas de medicamentos do INFARMED. Dados acedidos a 27 de fevereiro, 5 e 6 de março de Relatórios de avaliação de pedidos de comparticipação de medicamentos do INFARMED, consultados através do site do INFARMED, disponíveis em: NOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPAD OS/LISTA_RELATORIO_AVALIACAO_PEDIDOS_01 (acedidos em 9 de abril de 2014). 2.2 Variáveis e Indicadores de análise: PVP: Preço de venda ao público, em euros, inclui o encargo para o Estado e para o utente. SNS: Representa o encargo do Serviço Nacional de Saúde (SNS) na comparticipação de medicamentos. Dose Diária Definida (DDD): A DDD corresponde à dose média diária de manutenção do fármaco, em adultos, para a sua indicação principal, por uma determinada via de administração e expressa em quantidade de princípio ativo. A DDD é uma unidade técnica de medida e de comparação, no entanto, não reflete necessariamente a dose média prescrita em Portugal. As DDD utilizadas foram as da OMS, disponíveis em (acedido em fevereiro de 2014). Posologia Média Diária (PMD): No caso de medicamentos sem DDD atribuída foi utilizada a posologia média diária para a indicação principal. Para a associação de fármacos foi utilizada a metodologia indicada nas guidelines da OMS disponíveis no site acima referido. Custo médio de tratamento por dia por substância (CTD): A CTD foi calculada a partir do PVP dos fármacos que foram consultados através do site do INFARMED ( (acedido em 27 de fevereiro, 4 e 5 de março de 2014). Uma vez identificado o preço menos oneroso por mg calculou-se o preço da DDD. A CTD permite calcular para cada substância ativa o custo médio da DDD. Esta variável permite comparar os custos médios do tratamento. Potencial de racionalidade: intervalo de valores (euros) que representa a poupança resultante da substituição da substância ativa pela alternativa equivalente menos onerosa. Percentagem de variação de custo: Valor do CTD do medicamento em relação ao CTD da alternativa terapêutica menos onerosa, em percentagem. Nº de Embalagens totais; Número de embalagens de medicamentos Genéricos; I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 21

23 Número de embalagens de medicamentos de Marca; Valor (euros) comparticipado com medicamentos Genéricos; Valor (euros) comparticipado com medicamentos de Marca; Percentagem do valor (euros) comparticipado com medicamentos Genéricos Indicador do Custo Médio em PVP por Embalagem Custo médio por utilizador (ACES) Custo médio faturado em Medicamentos (PVP) por consulta (ACES) TOP 50 Medicamentos de Marca (Valor) TOP 50 Medicamentos de Marca (Volume) 2.3 Limitações da Metodologia O Mercado Total foi analisado tendo em conta a omissão de medicamentos que são dispensados sem receita médica e não inclui os medicamentos cedidos à população abrangidos pelos seguros privados. Os dados referem-se à faturação de medicamentos. Não se pode assumir que tudo o que é prescrito é dispensado e tudo o que é dispensado é consumido. O estudo em período homólogo regista um viés devido à inclusão da faturação dos medicamentos provenientes dos subsistemas públicos (Despacho nº 4631/2013 dos Ministérios das Finanças e da Saúde) a partir de abril de Este viés apenas ocorre no estudo dos contextos de prescrição privados, nomeadamente no mais relevante para os encargos globais, médicos no exercício privado (o impacto no valor SNS é de 12,6%). E nos valores globais da ARSLVT (impacto no SNS de 3,2%). Na comparação, entre hospitais, do ambulatório interno, aplicamos os grupos para o financiamento dos hospitais pela ACSS, e no grupo D incluímos os hospitais em regime jurídico de parceria público-privada, para efeito de comparação. Como a metodologia para formação dos grupos de financiamento dos hospitais pela ACSS não os incorpora, esta extrapolação não está validada por método científico. Na análise do Ambulatório Externo dos Hospitais constatamos as seguintes limitações: - Apenas é possível a desagregação dos medicamentos faturados por DCI, por serem os únicos dados disponíveis para extração no sistema de informação; - Impossibilidade de imputar o receituário a um médico prescritor; - Número elevado de prescrições emitidas por médicos sem especialidade atribuída. Não foi possível efetuar-se o cruzamento dos dados de medicamentos faturados por linha de atividade com a produção realizada nas instituições (fonte: SICA), impossibilitando esta análise. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 22

24 3. Resultados e Discussão 3.1 Medicamentos Faturados em Regime de Ambulatório na ARSLVT Os dados aqui reportados referem-se a todos os medicamentos faturados em farmácia de oficina a cidadãos com registo na Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo. Desde 1 de abril de 2013 que o pagamento das comparticipações do Estado em medicamentos dispensados a beneficiários pela Direcção-Geral de Protecção Social aos Trabalhadores em Funções Públicas (ADSE), da Assistência na Doença aos Militares das Forças Armadas (ADM), do Sistema de Assistência na Doença da Polícia de Segurança Pública (SAD PSP) e do Sistema de Assistência na Doença da Guarda Nacional Republicana (SAD GNR), passou a ser encargo do Serviço Nacional de Saúde (SNS), de acordo com um despacho dos Ministérios da Saúde e das Finanças. Tabela 1: Impacto da inclusão dos subsistemas na faturação do Serviço Nacional de Saúde na ARSLVT e por contexto de prescrição. Peso Relativo dos Subsistemas em Percentagem CONTEXTO DE PRESCRIÇÃO SNS PVP EMB SNS PVP EMB ARSLVT 9,1% 9,7% 9,3% 5,9% 6,2% 5,9% Centros de Saúde 8,0% 8,6% 8,2% 7,8% 8,4% 8,0% Hospitais 7,6% 8,0% 7,8% 8,4% 8,9% 8,7% Médicos no Exercício Privado da Medicina 12,7% 13,1% 12,8% 0,1% 0,4% 0,0% Hospitais Privados 20,4% 20,7% 21,0% 0,0% 1,9% 0,0% IPSS - Solidariedade Social 6,5% 6,9% 6,3% 0,1% 0,4% 0,1% SAMS - Assistência Médico-Social 4,1% 4,2% 4,0% 0,0% 0,2% 0,0% Posto Empresa 13,8% 13,1% 12,8% 0,5% 0,5% 0,3% Médicos Contratados 10,0% 12,5% 14,5% 0,0% 0,6% 0,0% Serviços Prisionais 0,9% 1,0% 0,8% 0,0% 0,1% 0,0% Institutos/Serviços do Ministério da Saúde 11,0% 12,0% 11,7% 0,2% 0,5% 0,1% Centros de Apoio Toxicodependência 4,2% 4,1% 3,7% 0,2% 0,4% 0,1% Outros 0,8% 1,0% 0,2% 0,1% Referências legais: - Despacho n.º 4631/2013, Ministérios das Finanças e da Saúde - Gabinetes dos Secretários de Estado do Orçamento e da Saúde, publicado na Parte C do DR n.º 65, de 3 de abril - Lei n.º 66-B/2012 de 31 de dezembro, artigo 11º, n.º 4 - Portaria n.º 1034/2009 de 11 de Setembro I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 23

25 Verificou-se a inclusão dos subsistemas na faturação apenas nos contextos de prescrição privada, nos contextos de prescrição públicos (por público entende-se a prestação de cuidados de saúde pelo SNS) a faturação já era indexada ao SNS antes de abril de 2013, como mostra a tabela 1. A análise decorrente da comparação em períodos homólogos não é afetada pelo Despacho n.º 4631/2013, nos ACES e nos hospitais públicos, em ambulatório interno e externo. Todos os outros contextos de prescrição em 2013, atingem valores e volumes de faturação de medicamentos superiores ao esperado devido à inclusão dos subsistemas, algo que não se verificava em Refere-se que o único contexto privado relevante para os encargos globais da ARSLVT, de todos os enunciados, é os médicos no exercício privado da medicina. A explicação para este facto encontra-se na tabela 2. Tabela 2: Valores e Volumes de medicamentos faturados na ARSLVT e por contexto de prescrição, em Ano TIPO INST PRESC PVP 2013 SNS EMB PVP/EMB CENTROS SAUDE , , ,88 MÉDICOS NO EXERCÍCIO PRIVADO , , ,99 HOSPITAIS , , ,91 IPSS - SOLIDARIEDADE SOCIAL , , ,60 SAMS - ASSISTÊNCIA MÉDICO-SOCIAL , , ,04 POSTO EMPRESA , , ,23 INSTITUTOS/SERVIÇOS MINISTÉRIO SAÚDE , , ,44 CENTROS APOIO À TOXICODEPENDENCIA , , ,86 SERVIÇOS PRISIONAIS , , ,94 OUTROS , , ,72 HOSPITAIS PRIVADOS , , ,70 CENTROS HEMODIÁLISE 1.458,64 564, ,77 MÉDICOS CONTRATADOS , , ,61 UNIDADE CUIDADOS CONTINUADOS 242,44 140, ,35 Total ARSLVT , , ,36 Destes dados se infere que os contextos privados no seu conjunto representam ,66 em SNS, enquanto os médicos no exercício privado representam ,05 em 2013 (o segundo contexto mais relevante em encargos) Análise global do Consumo de Medicamentos Faturados em Regime de Ambulatório na ARSLVT Ao analisar a evolução do consumo de medicamentos faturados em regime de ambulatório na ARSLVT durante o ano de 2013 (gráfico 1), verificou-se que dos ,44 faturados (PVP), o SNS comparticipou um total aproximado de 418 milhões de euros, correspondendo a uma variação homóloga de 0,54% (SNS). I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 24

26 Gráfico 1: Valores faturados de medicamentos em SNS e PVP na ARSLVT em período homólogo Relativamente ao nº de embalagens faturadas entre janeiro e dezembro de 2013, constatou-se um aumento de embalagens, que representa um acréscimo de 8,5% face ao mesmo período de 2012 (tabela 3). No que se refere ao custo médio em PVP por embalagem, o seu valor este ano foi de 12,57, correspondendo a uma variação homóloga de -6,5%. Tabela 3: Valor faturado PVP, nº de embalagens de medicamentos faturadas, e Custo Médio em PVP por embalagem na ARSLVT e respetivas variações, em período homólogo. ARS LVT 2012 PVP EMB PVP/EMB , , PVP EMB PVP/EMB , ,57 Variação Homóloga PVP EMB PVP/EMB 1,5% 8,5% -6,5% I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 25

27 3.1.2 Análise Desagregada por Medicamentos Genéricos e Medicamentos Não Genéricos Quando se analisa a proporção de medicamentos genéricos no total de medicamentos na ARSLVT entre janeiro e dezembro de 2013 (tabela 4), verifica-se um aumento do rácio destes medicamentos de 35% no ano de 2012 para 39% em 2013, pois o número de embalagens de medicamentos genéricos vendidas aumentou (19,5%). Em valor, no mercado, de genéricos, observou-se um aumento de (11,7%) em PVP e um acréscimo em SNS de 10,3%. As embalagens de medicamentos genéricos registaram uma redução do custo, em PVP, -6,5% (0,51 ), neste período. Todavia aos analisar o custo médio PVP das embalagens de medicamentos genéricos na ARSLVT (7,26 ) verificamos que é significativamente mais elevado do que o custo médio da embalagem de medicamento genérico em Portugal (6,87 )*. Cerca de 5,4% mais onerosa a embalagem de genérico para o cidadão na ARSLVT do que no resto do país. Analisando os DCI que entraram no mercado dos genéricos em 2013 e cujo preço de referência é mais elevado, detetámos que os consumos em volume de embalagens é muito elevado na ARS Norte e similar entre a ARS Centro e ARS LVT. Resulta que os medicamentos genéricos prescritos e dispensados nas farmácias da ARSLVT (eventualmente escolhidos pelo cidadão) têm um valor mais afastado do preço de referência do grupo homogéneo e o desvio tende para o limite superior, em suma são as alternativas de genérico mais caro. No mercado de medicamentos não genéricos na ARSLVT, os valores em PVP e SNS diminuíram em, -1,2% e - 1,8% respetivamente. Estes dados refletem o decréscimo nos preços dos medicamentos não genéricos (3,5%). Ainda assim a faturação do número de embalagens aumentou, (2,4%). Tabela 4: Medicamentos Genéricos e Não Genéricos na ARSLVT em valores faturados (SNS e PVP), em volume (número de embalagens) e Custo Médio em PVP/Embalagem, no período homólogo Variação Homóloga GENÉRICO NÃO GENÉRICO GENÉRICO NÃO GENÉRICO GENÉRICO NÃO GENÉRICO SNS , , , ,90 10,3% -1,8% PVP , , , ,79 11,7% -1,2% EMB ,5% 2,4% PVP/EMB 7,26 15,97 7,77 16,54-6,5% -3,5% *Dado do relatório de monitorização mensal do mercado de medicamentos de dezembro de 2013 do Observatório do Medicamento e Produtos de Saúde do INFARMED. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 26

28 3.1.3 Análise desagregada por Grupo Fármaco-terapêutico (GFT) Ao analisar a distribuição do mercado do medicamento em ambulatório por grupo farmacoterapêutico (GFT) (gráfico 2), em 2013, verifica-se que os grupos que representam maior despesa são o Aparelho Cardiovascular, o Sistema Nervoso Central e o grupo das Hormonas e Medicamentos Usados no Tratamento das Doenças Endócrinas, no seu conjunto representam 66,9% do valor PVP, ,50. A variação de faturação em período homólogo foi negativa (-4,2%) em relação ao GFT 3. Aparelho Cardiovascular e positiva para os dois grupos seguintes, GFT 2.Sistema Nervoso Central (0,9%) e para o grupo 8, das Hormonas e Medicamentos Usados no Tratamento das Doenças Endócrinas (10,6%). De notar que entre os GFT que representam parte significativa do mercado de medicamentos (GFT que faturam mais de 20M /ano), aqueles que apresentam um acréscimo substancial nos encargos em período homólogo são os que se referem ao Aparelho Respiratório (10,6%) e ao Sangue (16,2%). Gráfico 2: Valores faturados em PVP por GFT em período homólogo e respetiva variação homóloga No período de janeiro a dezembro de 2013 todos os GFT apresentaram uma variação homóloga positiva do número de embalagens faturadas (gráfico 3) com a excepção do GFT 18.Vacinas e Imunomoduladores e do grupo 17, dos Medicamentos Utilizados no Tratamento de Intoxicações. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 27

29 Em relação aos grupos com maior impacto no número de embalagens faturadas, verifica-se uma coincidência com os grupos que oneram mais o SNS: Aparelho Cardiovascular, o Sistema Nervoso Central e o grupo das Hormonas e Medicamentos Usados no Tratamento das Doenças Endócrinas. Gráfico 3: Volume (embalagens) por GFT em período homólogo e respetiva variação homóloga O custo médio em PVP por embalagem foi de 13,3 em 2013, o que representou uma variação homóloga de 4%. Este indicador apresentou os maiores valores no GFT Aparelho Respiratório, com 33,60, no GFT 17. Medicamentos usados no tratamento de intoxicações (28,87 ) e no GFT 16. Medicamentos Antineoplásicos e Imunomoduladores (25,98 ) e o GFT 8. Hormonas e Medicamentos Usados no Tratamento das Doenças Endócrinas (18,64 ). Os Medicamentos Usados no Tratamento de Intoxicações, registam a maior variação positiva PVP/EMB em relação ao período homólogo (107%). O GFT que o segue na tendência é o das Vacinas e Imunoglobulinas (10,8%) e o GFT 4. Sangue com 6,9% de acréscimo PVP/EMB. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 28

30 Gráfico 4: Custo Médio em PVP por embalagem por GFT e respetiva variação em período homólogo Análise Desagregada por Substância Activa (DCI) A tabela 5 e a tabela 6 discriminam os principios ativos faturados na Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, em volume e valor, respetivamente. Existem dois medicamentos listados que não tem utilidade terapêutica reconhecida como a trimetazidina e o ginkgo biloba. Merece ainda atenção o volume de prescrição de medicamentos do grupo dos ansiolíticos, sedativos e hipnóticos. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 29

31 Tabela 5: Distribuição em Volume (Embalagens) do mercado do Medicamento em Ambulatório, por DCI em 2013 e em 2012 Ano 2013 DCI RNK EMB Sinvastatina Metformina Omeprazol Paracetamol Ácido acetilsalicílico Amoxicilina + Ácido clavulânico Ibuprofeno Alprazolam Bisoprolol Atorvastatina Clopidogrel Indapamida Pantoprazol Levotiroxina sódica Beta-histina Lorazepam Gliclazida Losartan + Hidroclorotiazida Rosuvastatina Zolpidem Furosemida Irbesartan + Hidroclorotiazida Tansulosina Trimetazidina Bromazepam Tramadol + Paracetamol Perindopril Azitromicina Nebivolol Diclofenac Venlafaxina Alopurinol Diazepam Metformina + Vildagliptina Amlodipina Nifedipina Metamizol magnésico Perindopril + Indapamida Montelucaste Sertralina Esomeprazol Metformina + Sitagliptina Carvedilol Lercanidipina Glucosamina Desloratadina Fenofibrato Fluoxetina Ginkgo biloba Valsartan + Hidroclorotiazida Ano DCI RNK 2012 EMB Sinvastatina Metformina Paracetamol Omeprazol Ácido acetilsalicílico Amoxicilina + Ácido clavulânico Ibuprofeno Trimetazidina Alprazolam Indapamida Clopidogrel Bisoprolol Beta-histina Lorazepam Levotiroxina sódica Pantoprazol Atorvastatina Losartan + Hidroclorotiazida Gliclazida Rosuvastatina Furosemida Irbesartan + Hidroclorotiazida Zolpidem Tansulosina Bromazepam Perindopril Diclofenac Tramadol + Paracetamol Azitromicina Diazepam Amlodipina Alopurinol Nifedipina Nebivolol Venlafaxina Montelucaste Metformina + Vildagliptina Perindopril + Indapamida Sertralina Desloratadina Metamizol magnésico Glucosamina Valsartan + Hidroclorotiazida Ginkgo biloba Carvedilol Metformina + Sitagliptina Fluoxetina Fenofibrato Lercanidipina Lansoprazol I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 30

32 A análise dos medicamentos mais prescritos, em valor PVP, por DCI (tabela 6), permite-nos realçar que vários medicamentos presentes na tabela em análise constituem a melhor opção custo-efetividade. São disso exemplo a sinvastatina, a atorvastatina, a gliclazida, o irbesartan + hidroclorotiazida e o omeprazol. Mencionam-se ainda medicamentos em que se identificaram alternativas terapêuticas com uma melhor relação custo-efetividade, de que são exemplo: a rosuvastatina tem como melhor alternativa a atorvastatina, a pregabalina pela gabapentina, a associação valsartan e hidroclorotiazida tem como melhor alternativa o irbesartan e a hidroclorotiazida, o diclofenac e o metamizol magnésio tem como alternativa o naproxeno, e as associações da metformina com a vildagliptina ou sitagliptina tem a alternativa mais efetiva da metformina administrada com a gliclazida. Estas alternativas terapêuticas são preconizadas nas Normas de Orientação Clínica da Direção Geral de Saúde, assim como de alguns boletins, entretanto, publicados pela CFT da ARSLVT. São por esse motivo normativas de prescrição para os clínicos e assumidas como normas de boa prática clínica. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 31

33 Tabela 6:Distribuição em Valor (PVP-Euros) do mercado do Medicamento em Ambulatório, por DCI no ano de Alternativas Terapêuticas. Ano DCI RNK PVP 2013 Alternativa Terapêutica Rosuvastatina ,80 Atorvastatina (NOC DGS E BT CFT) Metformina + Vildagliptina ,94 Metformina(isolada) + Gliclazida (isolada) (NOC DGS E BT CFT) Metformina + Sitagliptina ,89 Metformina(isolada) + Gliclazida (isolada) (NOC DGS E BT CFT) Pregabalina ,15 Gabapentina (NOC DGS e BT CFT) Fluticasona + Salmeterol* ,90 Fluticasona + Salmeterol* Montelucaste ,36 Montelucaste genérico (BT CFT) Sinvastatina + Ezetimiba ,28 Atorvastatina (NOC DGS E BT CFT) Quetiapina* ,07 Quetiapina* Sitagliptina ,93 Metformina (NOC DGS E BT CFT) Sinvastatina ,88 Sinvastatina Escitalopram ,06 Citalopram Valsartan + Hidroclorotiazida ,92 Irbesartan + Hidroclorotiazida genérico (NOC DGS) Brometo de tiotrópio* ,36 Brometo de tiotrópio* Amoxicilina + Ácido clavulânico* ,27 Amoxicilina* Dabigatrano etexilato ,93 Varfarina (BT CFT) Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida ,17 Irbesartan + Hidroclorotiazida genérico (NOC DGS) Risperidona* ,92 Risperidona* Omeprazol ,46 Omeprazol Budesonida + Formoterol* ,96 Budesonida + Formoterol* Memantina* ,29 Donepezilo* Amlodipina + Valsartan ,94 Amlodipina (isolada) + Irbesartan (isolado) (NOC DGS) Telmisartan + Hidroclorotiazida ,01 Irbesartan + Hidroclorotiazida genérico (NOC DGS) Etoricoxib ,57 Naproxeno (NOC DGS) Irbesartan + Hidroclorotiazida ,24 Irbesartan + Hidroclorotiazida Amlodipina + Olmesartan medoxomilo ,36 Amlodipina (isolada) + Irbesartan (isolado) (NOC DGS) Insulina glargina ,42 Insulina humana ou insulina isofânica (NOC DGS E BT CFT) Atorvastatina ,06 Atorvastatina Esomeprazol ,32 Omeprazol (NOC DGS) Clopidogrel ,35 Clopidogrel Rivastigmina* ,68 Donepezilo* Glucosamina ,95 Sem Interesse Terapêutico Ácido alendrónico + Colecalciferol ,82 Ácido alendrónico (isolado)+ Colecalciferol (isolado) Perindopril ,43 Perindopril (NOC DGS) Losartan + Hidroclorotiazida ,39 Losartan + Hidroclorotiazida (NOC DGS) Olanzapina* ,18 Olanzapina* Pitavastatina ,27 Sinvastatina (NOC DGS) Metformina ,60 Metformina Perindopril + Indapamida ,03 Perindopril (isolado) + Indapamida (isolada) (NOC DGS) Ranelato de estrôncio** ,03 Ácido alendrónico (NOC DGS) Candesartan + Hidroclorotiazida ,00 Irbesartan + Hidroclorotiazida genérico (NOC DGS) Ivabradina ,55 Ivabradina Pantoprazol ,61 Omeprazol (NOC DGS) Enoxaparina sódica ,29 Nadroparina cálcica Olmesartan medoxomilo ,66 Irbesartan (NOC DGS) Venlafaxina* ,41 Venlafaxina* Trimetazidina ,48 Não prescrever Enalapril + Lercanidipina ,27 Amlodipina (isolada)+ Irbesartan (isolada) (NOC DGS) Aripiprazol* ,10 Aripiprazol* Beta-histina* ,25 Beta-histina* Gliclazida ,07 Gliclazida (NOC DGS E BT CFT) I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 32

34 NOC DGS Norma de Orientação Clínica da Direção Geral de Saúde BT CFT Boletim Terapêutico da Comissão de Farmácia e Terapêutica *DCI para os quais as alternativas propostas pela CFT da ARSLVT estão em projeto de trabalho. **Protelos/Osseor, cuja DCI é o ranelato de estrôncio. Aviso de segurança publicado pela EMA (23/04/2013). Em 21/02/2014 após reavaliação do beneficio-risco destes medicamentos, o CHMP concluiu que o beneficio-risco se mantem positivo e adotou opinião positiva para manutenção dos medicamentos no mercado, com restrições de utilização adicionais e medidas de minimização do risco cardiovascular. Apesar de ter concordado com a avaliação global do PRAC, o CHMP considerou que, quando não existam alternativas terapêuticas, o risco cardiovascular pode ser minimizado, através de uma monitorização regular. Desta forma, o uso destes medicamentos deve ser restrito a doentes com osteoporose que não possam ser tratados com outros medicamentos. Adicionalmente, os doentes devem ser regularmente observados e o tratamento deve ser interrompido se surgirem problemas cardíacos ou circulatórios, como angina ou hipertensão arterial não controlada. Estes medicamentos estão contraindicados em doentes com historial de doenças cardíacas ou circulatórias, como acidente vascular cerebral (AVC) ou enfarte do miocárdio. O quadro seguinte (tabela 7) exemplifica, apenas com o top 50 DCI, o custo de oportunidade na ARSLVT se as alternativas terapêuticas aconselhadas fossem efetivamente assumidas pelo prescritor. A metodologia aplicada, tal como já descrevemos anteriormente, apresenta um cenário no qual apenas 20% do medicamento prescrito seria alterado pela sua alternativa mais custo-efetiva, com exceção dos medicamentos sem interesse terapêutico em que se pressupõe a substituição em 80%. Este ano, apoiados na evidência científica, consideramos como alternativas custo efetivas em relação à rosuvastatina (estatina de alta intensidade) e à combinação sinvastatina + ezetimibe a atorvastatina (estatina de alta intensidade). Aplicamos nestes casos 80% de substituição, para cálculo do custo de oportunidade. A tabela 7 contem uma coluna do potencial de poupança, atributo ideal, que resume o valor do custo de oportunidade se a opção de prescrição fosse alterada em 80% pela alternativa mais custo-efetiva. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 33

35 Tabela 7: Potencial de Poupança (PVP-Euros) do Top 50 mercado do Medicamento em Ambulatório, por DCI no ano de 2013 Ano DCI 2013 Custo de Oportunidade Potencial Poupança Rosuvastatina , ,349 Atorvastatina (NOC DGS E BT CFT) Alternativa Terapêutica Metformina + Vildagliptina , ,262 Metformina(isolada) + Gliclazida (isolada) (NOC DGS E BT CFT) Metformina + Sitagliptina , ,483 Metformina(isolada) + Gliclazida (isolada) (NOC DGS E BT CFT) Pregabalina , ,008 Gabapentina (NOC DGS e BT CFT) Fluticasona + Salmeterol* 0,00 0,000 Fluticasona + Salmeterol* Montelucaste 0,00 0,000 Montelucaste genérico (BT CFT) Sinvastatina + Ezetimiba , ,118 Atorvastatina (NOC DGS E BT CFT) Quetiapina* 0,00 0,000 Quetiapina* Sitagliptina , ,054 Metformina (NOC DGS E BT CFT) Sinvastatina 0,00 0,000 Sinvastatina Escitalopram , ,216 Citalopram Valsartan + Hidroclorotiazida , ,801 Irbesartan + Hidroclorotiazida genérico (NOC DGS) Brometo de tiotrópio* 0,00 0,000 Brometo de tiotrópio* Amoxicilina + Ácido clavulânico* , ,684 Amoxicilina* Dabigatrano etexilato , ,845 Varfarina (BT CFT) Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , ,061 Irbesartan + Hidroclorotiazida genérico (NOC DGS) Risperidona* 0,00 0,000 Risperidona* Omeprazol 0,00 0,000 Omeprazol Budesonida + Formoterol* 0,00 0,000 Budesonida + Formoterol* Memantina* , ,397 Donepezilo* Amlodipina + Valsartan , ,339 Amlodipina (isolada) + Irbesartan (isolado) (NOC DGS) Telmisartan + Hidroclorotiazida , ,522 Irbesartan + Hidroclorotiazida genérico (NOC DGS) Etoricoxib , ,755 Naproxeno (NOC DGS) Irbesartan + Hidroclorotiazida 0,00 0,000 Irbesartan + Hidroclorotiazida Amlodipina + Olmesartan medoxomilo , ,945 Amlodipina (isolada) + Irbesartan (isolado) (NOC DGS) Insulina glargina , ,386 Insulina humana ou insulina isofânica (NOC DGS E BT CFT) Atorvastatina 0,00 0,000 Atorvastatina Esomeprazol , ,568 Omeprazol (NOC DGS) Clopidogrel 0,00 0,000 Clopidogrel Rivastigmina* , ,551 Donepezilo* Glucosamina , ,950 Sem Interesse Terapêutico Ácido alendrónico + Colecalciferol , ,920 Ácido alendrónico (isolado)+ Colecalciferol (isolado) Perindopril 0,00 0,000 Perindopril (NOC DGS) Losartan + Hidroclorotiazida 0,00 0,000 Losartan + Hidroclorotiazida (NOC DGS) Olanzapina* 0,00 0,000 Olanzapina* Pitavastatina , ,712 Sinvastatina (NOC DGS) Metformina 0,00 0,000 Metformina Perindopril + Indapamida , ,191 Perindopril (isolado) + Indapamida (isolada) (NOC DGS) Ranelato de estrôncio** , ,888 Ácido alendrónico (NOC DGS) Candesartan + Hidroclorotiazida , ,067 Irbesartan + Hidroclorotiazida genérico (NOC DGS) Ivabradina 0,00 0,000 Ivabradina Pantoprazol , ,321 Omeprazol (NOC DGS) Enoxaparina sódica , ,058 Nadroparina cálcica Olmesartan medoxomilo , ,346 Irbesartan (NOC DGS) Venlafaxina* 0,00 0,000 Venlafaxina* Trimetazidina , ,480 Não prescrever Enalapril + Lercanidipina , ,789 Amlodipina (isolada)+ Irbesartan (isolada) (NOC DGS) Aripiprazol* 0,00 0,000 Aripiprazol* Beta-histina* 0,00 0,000 Beta-histina* Gliclazida 0,00 0,000 Gliclazida (NOC DGS E BT CFT) Total do Potencial de Poupança no TOP , ,947 *DCI para os quais as alternativas propostas pela CFT da ARSLVT estão em projeto de trabalho. **Protelos/Osseor, cuja DCI é ranelato de estrôncio tem um aviso de segurança da EMA de 23/04/2013 e consequente informação de 21/02/2014 sobre a manutenção da sua comercialização sob restrições estritas de prescrição. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 34

36 A tabela 8, do TOP 50 por substância ativa valorizada através dos encargos do SNS, é muito semelhante à organizada por PVP, distinguindo-se na ordenação das substâncias ativas, que reflete as diferentes percentagens de comparticipação: 37%, 69%, 90% e 100%. Tabela 8: Distribuição em Valor (SNS-Euros) do medicamento em Ambulatório, por DCI no ano de 2013 Ano 2013 DCI RNK SNS Metformina + Vildagliptina ,56 Metformina + Sitagliptina ,79 Pregabalina ,12 Fluticasona + Salmeterol ,81 Rosuvastatina ,36 Sitagliptina ,39 Quetiapina ,58 Montelucaste ,98 Risperidona ,73 Brometo de tiotrópio ,43 Insulina glargina ,27 Valsartan + Hidroclorotiazida ,95 Dabigatrano etexilato ,27 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida ,64 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,48 Budesonida + Formoterol ,05 Amlodipina + Valsartan ,57 Telmisartan + Hidroclorotiazida ,23 Amlodipina + Olmesartan medoxomilo ,45 Sinvastatina + Ezetimiba ,14 Memantina ,95 Ácido alendrónico + Colecalciferol ,88 Insulina detemir ,59 Aripiprazol ,66 Glucosamina ,40 Olanzapina ,48 Metformina ,25 Ranelato de estrôncio ,22 Ivabradina ,97 Perindopril ,08 Enoxaparina sódica ,59 Olmesartan medoxomilo ,43 Gliclazida ,43 Perindopril + Indapamida ,48 Clopidogrel ,73 Enalapril + Lercanidipina ,60 Etoricoxib ,77 Messalazina ,16 Losartan + Hidroclorotiazida ,93 Escitalopram ,70 Nifedipina ,81 Perindopril + Amlodipina ,61 Irbesartan + Hidroclorotiazida ,73 Insulina aspártico (solúvel + protamina) ,00 Insulina humana (isofânica) ,36 Rivastigmina ,59 Omeprazol ,94 Ácido valpróico ,22 Trimetazidina ,89 Timolol + Dorzolamida ,03 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 35

37 A tabela 9 permite analisar as marcas comerciais com maior valor no mercado de medicamentos (PVP) da área de influência da ARSLVT. A comparação mostra o aumento de penetração no mercado da Lyrica, Inegy, Pradaxa, Olsar Plus, Procloran, Lantus, Levemir, Abilify, Seroquel SR e do Risperdal Consta Tabela 9: Distribuição em Valor (PVP-Euros) do mercado de Medicamentos em Ambulatório, por Marca Comercial no ano 2013 e no ano homólogo. Ano 2013 MEDICAMENTOS RNK PVP Lyrica ,15 Crestor 10 Mg ,07 Janumet ,00 Eucreas ,39 Singulair ,51 Inegy ,48 Pradaxa ,93 Januvia ,44 Spiriva ,33 Olsar Plus ,28 Lantus ,42 Risperdal Consta ,44 Seroquel Sr ,99 Zomarist ,99 Zolnor ,87 Fosavance ,84 Seretaide Diskus ,97 Coaprovel ,33 Procoralan ,55 Lovenox ,29 Symbicort Turbohaler ,31 Icandra ,56 Copalia ,78 Visacor 10 Mg ,56 Abilify ,10 Co-Diovan 160 Mg/ 12,5 Mg ,63 Brisomax Diskus ,50 Levemir ,38 Pritorplus ,98 Cymbalta ,09 Exxiv ,18 Cipralex ,60 Velmetia ,10 Coveram ,26 Adalat Cr ,19 Valdoxan ,73 Livazo ,37 Sedoxil ,09 Micardisplus ,91 Crestor 5 Mg ,47 Ebixa ,48 Nasomet ,28 Ezetrol ,78 Combodart ,64 Exforge ,16 Zanipress ,05 Cosopt ,35 Exelon ,98 Diovan ,00 Protelos ,50 Ano MEDICAMENTOS RNK 2012 PVP Crestor 10 mg ,77 Janumet ,63 Eucreas ,48 Coaprovel ,74 Januvia ,98 Singulair ,19 Spiriva ,18 Inegy ,48 Zyprexa Velotab ,54 Cipralex ,46 Lyrica ,22 Co-Diovan 160 mg/ 12,5 mg ,02 Olsar Plus ,75 Visacor 10 mg ,33 Cipralex ,67 Bonviva ,62 Zolnor ,82 Lantus ,45 Vastarel LM ,44 Zomarist ,83 Lyrica ,04 Cymbalta ,79 Symbicort Turbohaler ,86 Pradaxa ,98 Hytacand 16 mg ,30 Levemir ,68 Ebixa ,39 Fosavance ,08 Risperdal Consta ,91 Xalatan ,68 Icandra ,54 Valdoxan ,62 Protelos ,79 Adalat CR ,44 Sedoxil ,15 Seretaide Diskus ,74 Nasomet ,70 Copalia ,06 Crestor 5 mg ,92 Procoralan ,48 Eucreas ,54 Atacand ,38 Velmetia ,51 Singulair ,80 Amizal ,06 Zyprexa Velotab ,90 PritorPlus ,63 NovoMix 30 Penfill ,67 Axura ,46 Ezetrol ,87 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 36

38 Da leitura da tabela 10 pode inferir-se que as opções terapêuticas mais onerosas dispõem de alternativas terapêuticas custo-efetivas que poderiam constituir-se como estratégias de aprofundamento do potencial de racionalidade terapêutica e de sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde, se adoptadas. Tabela 10: Distribuição em Valor (SNS-Euros) do mercado de Medicamentos em Ambulatório, por Marca Comercial no ano de 2013 e período homólogo. Ano 2013 MEDICAMENTOS RNK SNS Lyrica ,12 Janumet ,31 Eucreas ,07 Januvia ,98 Singulair ,66 Lantus ,27 Pradaxa ,27 Risperdal Consta ,58 Seroquel Sr ,28 Crestor 10 Mg ,01 Spiriva ,73 Zomarist ,51 Olsar Plus ,41 Icandra ,98 Levemir ,59 Inegy ,85 Abilify ,66 Zolnor ,23 Fosavance ,48 Procoralan ,97 Seretaide Diskus ,33 Lovenox ,59 Symbicort Turbohaler ,24 Copalia ,04 Velmetia ,83 Co-Diovan 160 Mg/ 12,5 Mg ,49 Brisomax Diskus ,63 Pritorplus ,19 Novomix 30 Penfill ,00 Adalat Cr ,88 Coveram ,85 Micardisplus ,47 Cosopt ,35 Invega ,83 Daivobet ,50 Xalatan ,70 Exforge ,53 Protelos ,49 Xelevia ,41 Diplexil-R ,98 Diovan ,14 Diamicron Lm 60 Mg ,57 Stalevo ,72 Zanipress ,16 Insulatard Penfill ,48 Azilect ,44 Maizar Diskus ,19 Tromalyt 150 Mg ,76 Seretaide Inalador ,09 Visacor 10 Mg ,29 Ano MEDICAMENTOS RNK 2012 SNS Janumet ,06 Eucreas ,86 Januvia ,37 Coaprovel ,22 Singulair ,43 Crestor 10 mg ,72 Zyprexa Velotab ,25 Spiriva ,00 Lyrica ,88 Lantus ,44 Levemir ,11 Zomarist ,02 Lyrica ,33 Co-Diovan 160 mg/ 12,5 mg ,86 Olsar Plus ,79 Bonviva ,07 Zolnor ,95 Xalatan ,03 Risperdal Consta ,53 Icandra ,03 Pradaxa ,88 Hytacand 16 mg ,42 Symbicort Turbohaler ,49 Inegy ,24 Cipralex ,03 NovoMix 30 Penfill ,20 Fosavance ,57 Vastarel LM ,49 Eucreas ,84 Velmetia ,36 Protelos ,64 Janumet ,35 Xelevia ,32 Zyprexa Velotab ,70 Adalat CR ,72 Insulatard Penfill ,47 Seretaide Diskus ,42 Copalia ,21 Procoralan ,90 Atacand ,10 Cosopt ,24 PritorPlus ,66 Seroquel SR ,31 Visacor 10 mg ,75 Singulair ,44 Diamicron LM 60 mg ,31 Abilify ,51 Tromalyt 150 mg ,41 Cipralex ,47 Osseor ,15 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 37

39 3.2 Análise do Consumo de Medicamentos nos Diversos Contextos de Prestação de Cuidados de Saúde na ARSLVT Os medicamentos faturados na área de influência da ARSLVT provêm de diversos contextos de prestação de cuidados de saúde: Agrupamentos de Centros de Saúde, Hospitais do SNS, Hospitais Privados, Cuidados Continuados, Centros de Apoio à Toxicodependência, Médicos Contratados, Centros de Hemodiálise, Serviços Prisionais, Postos Empresa, Instituições Privadas de Solidariedade Social (IPSS), Serviços de Assistência Médico-Social (SAMS), Médicos no Privado, Institutos e Serviços do Ministério da Saúde e Outros. Desde 1 de abril de 2013 que o financiamento das comparticipações do Estado nos medicamentos dispensados a beneficiários da ADSE, ADM, SAD PSP e SAD GNR passou a ser encargo do Serviço Nacional de Saúde. Esta realidade cria um viés nas análises de comparação em período homólogo nos contextos de prescrição privados, que deve ser ponderada sempre que se trate dados em que se comparam períodos homólogos. Em 2013 são os ACES os responsáveis pela maior fatia na despesa com medicamentos faturados (49,2%), seguindo-se os médicos no exercício privado (27,7%) e os hospitais do SNS (17,4%) (tabela 11). O valor faturado à ARSLVT na comparticipação de medicamentos aumentou 0,5% face ao período homólogo (podendo refletir a inclusão desde abril de 2013 dos beneficiários dos subsistemas públicos). Os contextos com maior PVP por embalagem são os Médicos Contratados (21,61 ) e os Centros de Hemodiálise (16,77 ). Tabela 11: Valor (PVP e SNS), volume (embalagens) e indicador PVP/Emb para 2013 e respetivas variações homólogas para os diferentes contextos de prestação de cuidados de saúde na ARSLVT. Ano 2013 Variação Homóloga TIPO INST PRESC PVP SNS EMB PVP/EMB PVP SNS EMB PVP/EMB CENTROS SAUDE , , ,88-6,4% -6,9% 0,3% -6,7% MÉDICOS NO EXERCÍCIO PRIVADO , , ,99 18,7% 17,2% 28,3% -7,5% HOSPITAIS , , ,91-1,3% -0,6% 5,5% -6,5% IPSS - SOLIDARIEDADE SOCIAL , , ,60 22,6% 20,6% 30,4% -6,0% SAMS - ASSISTÊNCIA MÉDICO-SOCIAL , , ,04 1,4% 0,0% 8,2% -6,3% POSTO EMPRESA , , ,23 1,8% 0,6% 10,7% -8,0% INSTITUTOS/SERVIÇOS MINISTÉRIO SAÚDE , , ,44 20,5% 21,7% 21,5% -0,8% CENTROS APOIO À TOXICODEPENDENCIA , , ,86-3,9% -4,3% 11,6% -13,9% SERVIÇOS PRISIONAIS , , ,94-2,6% -2,9% 14,5% -14,9% OUTROS , , ,72-10,8% -0,7% -46,1% 65,6% HOSPITAIS PRIVADOS , , ,70 53,2% 51,5% 51,3% 1,3% CENTROS HEMODIÁLISE 1.458,64 564, ,77-80,3% -88,2% -85,8% 38,2% MÉDICOS CONTRATADOS , , , ,6% 4088,2% 2067,3% 84,4% UNIDADE CUIDADOS CONTINUADOS 242,44 140, ,35-31,5% -27,1% 57,1% -56,4% Total ARSLVT , , ,36 1,5% 0,5% 8,5% 4,5% I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 38

40 3.2.1 Análise dos Medicamentos faturados nos ACES Os 15 ACES existentes na ARSLVT representaram o contexto com maior relevância na ARSLVT, com cerca de 333 milhões de euros em PVP. A análise do consumo de medicamentos nos ACES no ano de 2013 demonstrou um aumento em número de embalagens (0,3%), uma diminuição do valor em SNS (-6,9%), em PVP (-6,4%), e em custo médio PVP por embalagem (-6,7%), face ao período homólogo de Em relação à variação do valor de PVP (gráfico 5), o ACES Lisboa Norte obteve a maior descida (-17,4%) e o ACES Arrábida a menor variação (-3,9%). Gráfico 5: Valores faturados PVP de medicamentos e variação PVP por ACES da ARSLVT em período homólogo Quando se analisa o número de embalagens faturadas (gráfico 6), verifica-se um aumento significativo para o ACES Arrábida (3,8%), Arco Ribeirinho (2,7%) e para o ACES Almada-Seixal (1,1%). E um decréscimo expressivo no ACES Lisboa Norte (-11%). Gráfico 6: Volume de embalagens faturadas por ACES da ARSLVT no período homólogo e respetiva variação I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 39

41 O valor de PVP por embalagem (gráfico 7) diminuiu em todos os ACES, sendo esta variação maior no Oeste Norte (-8%) e menor no ACES Oeste Sul (-5,6%), sendo o ACES Arrábida o que apresenta o maior custo em PVP por embalagem (12,7 ). O menor valor pertence ao ACES Almada-Seixal, com 11,31 por embalagem. Gráfico 7: Indicador do Custo Médio por embalagem nos ACES da ARSLVT e variação do custo médio em período homólogo Constata-se que em todos os ACES o encargo financeiro com medicamentos não genéricos é muito maior que com medicamentos genéricos (gráfico 8). Em valor, no ano 2013, correspondem a medicamentos genéricos 24,5%, proporção superior à do período homólogo que foi de 23,5%. Ainda assim, é de referir, que as variações homólogas dos valores PVP foram negativas para medicamentos não genéricos em todos os ACES da ARSLVT. E apenas 4 ACES registaram variações homólogas negativas no PVP dos medicamentos genéricos, ACES Lisboa Norte (-7,7%), ACES Estuário do Tejo (-1,2%), ACES Lezíria (- 1,2% e ACES Lisboa Central (-1,1%). Em PVP, os medicamentos genéricos dos ACES representam, no período em análise, cerca de 40 milhões de euros do total do mercado e os não genéricos 123 milhões de euros. Gráfico 8: Valores faturados (PVP) e variação PVP de medicamentos genéricos e não genéricos por ACES da ARSLVT em período homólogo. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 40

42 Em volume, verifica-se um aumento da proporção de genéricos para os 42,9%, valor superior ao limite superior da meta indicada no QUAR de 2013 (39% +/-2%). O ACES Almada-Seixal apresenta o maior rácio de medicamentos genéricos dispensados face a não genéricos (48%) e o ACES Médio Tejo o rácio inferior (39,8%). Em relação à variação homóloga, pode observar-se que o número de embalagens de medicamentos genéricos dispensados entre janeiro e dezembro de 2013 aumentou de uma forma consistente em todos os ACES à excepção do ACES Lisboa Norte (-0,9%); o ACES Arrábida apresenta a maior subida, com 17,5% e o ACES Estuário do Tejo a menor com 7,6% (gráfico 9). No que respeita aos medicamentos não genéricos, o número de embalagens vendidas durante o ano de 2013 foi inferior para todos os ACES, o ACES Arrábida, teve o menor decréscimo aproximadamente -4,1% no período homólogo; o ACES Lisboa Norte apresenta a maior descida, com -17,2%. Gráfico 9: Volume de embalagens e variação de medicamentos genéricos e não genéricos por ACES da ARSLVT em período homólogo O custo médio em PVP por embalagem dos medicamentos genéricos nos ACES da ARSLVT, reduziu em 8,3% no período de janeiro a dezembro de 2013 relativamente ao período homólogo. O ACES Arrábida apresentou o maior custo, com o valor 7,19 por embalagem, enquanto o valor mais baixo pertence ao ACES Almada-Seixal, com o custo por embalagem de 6,69 (gráfico 10). No que se refere aos medicamentos não genéricos, o custo médio por embalagem decresceu nos ACES, com oscilações negativas entre os -1% e -4%, sendo o valor mais alto por embalagem pertencente ao ACES Arrábida (16,57 ) e o mais baixo ao ACES Lisboa Central (14,69 ). I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 41

43 Gráfico 10: Custo médio em PVP por embalagem de medicamentos genéricos e não genéricos por ACES da ARSLVT em período homólogo. Em relação ao custo médio dos medicamentos em PVP por utilizador, o ACES Loures-Odivelas apresenta o valor mais baixo (121,33 ) e o ACES Médio Tejo o custo mais elevado (168,53 ). Este indicador apresenta uma diminuição generalizada nos ACES. Destaque para o ACES Lisboa Norte (-17,4%), que apresenta o maior decréscimo, e para o ACES Almada-Seixal com o menor (-3,8%) (gráfico 11). Em relação ao custo médio dos medicamentos em PVP por consulta (gráfico 11), o ACES Oeste Norte apresenta o valor do indicador mais baixo (32,16 ) da ARSLVT e o ACES Oeste Sul o custo médio mais elevado (43,83 ). A variação do custo médio dos medicamentos por consulta é negativa na generalidade dos ACES, desde a menor variação no ACES Lezíria (-0,1%) até à maior no ACES Lisboa Norte (-9,4%). Os ACES que aumentaram o custo médio PVP por consulta em 2013 foram os seguintes: Oeste Sul (15,8%), Arrábida (8,1%), Almada-Seixal (4,9%), Cascais (4,7%) e Sintra (4%). I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 42

44 Gráfico 11: Custo médio em PVP por utilizador e Custo médio em PVP por consulta por ACES da ARSLVT em período homólogo. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 43

45 Análise Desagregada nos ACES por Substância Activa (DCI) em Volume, Valor e Indicador Custo Médio em PVP por Embalagem Tal como na análise global da ARSLVT, a discriminação pelos ACES, através das tabelas 12 a 26, análise por volume, constata que o perfil de prescrição possui relativa concordância com as orientações de boa prática clínica. De igual forma, encontram-se nas listas Top 10 DCI/ volume em apreciação, algumas substâncias ativas com alternativas terapêuticas com melhor rácio custo-efetividade. Os medicamentos que implicam uma alocação mais elevada de recursos económicos são a rosuvastatina, os antidiabéticos orais em associação (a metformina e um idpp-4) ou isolados (sitagliptina), seguido dos antihipertensores em associação (ARAs e tíazidas) e a pregabalina. Verifica-se que praticamente todos os medicamentos que ocupam o Top 10 por valor apresentam no mercado diferentes alternativas mais custo efetivas. Tabela 12: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Lisboa Norte, para o ano Lisboa Norte VALOR VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Rosuvastatina , ,95 Sinvastatina ,82 Metformina + Vildagliptina , ,44 Omeprazol ,25 Metformina + Sitagliptina , ,46 Metformina ,87 Sinvastatina ,82 4 5,82 Ácido acetilsalicílico ,14 Fluticasona + Salmeterol , ,51 Paracetamol ,21 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , ,33 Indapamida ,94 Valsartan + Hidroclorotiazida , ,46 Alprazolam ,51 Pregabalina , ,12 Bisoprolol ,91 Sitagliptina , ,04 Beta-histina ,61 Omeprazol , ,25 Atorvastatina ,28 TOTAL ACES Lisboa Norte ,03 11,61 TOTAL ACES Lisboa Norte ,61 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 44

46 Tabela 13: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Lisboa Central, para o ano Lisboa Central VALOR VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Rosuvastatina , ,96 Sinvastatina ,82 Metformina + Sitagliptina , ,28 Omeprazol ,35 Metformina + Vildagliptina , ,30 Metformina ,94 Sitagliptina , ,27 Ácido acetilsalicílico ,14 Sinvastatina ,69 5 5,82 Paracetamol ,22 Fluticasona + Salmeterol , ,05 Beta-histina ,68 Valsartan + Hidroclorotiazida , ,10 Losartan + Hidroclorotiazida ,59 Omeprazol ,86 8 6,35 Indapamida ,01 Sinvastatina + Ezetimiba , ,49 Alprazolam ,45 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , ,38 Trimetazidina ,59 TOTAL ACES Lisboa Central ,39 11,41 TOTAL ACES Lisboa Central ,41 Tabela 14: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Lisboa Ocidental e Oeiras, para o ano 2013 VALOR 2013 Lisboa Ocidental e Oeiras VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Rosuvastatina , ,94 Sinvastatina ,59 Metformina + Vildagliptina , ,29 Metformina ,80 Metformina + Sitagliptina , ,40 Omeprazol ,22 Fluticasona + Salmeterol , ,83 Ácido acetilsalicílico ,14 Sinvastatina ,89 5 5,59 Indapamida ,84 Pregabalina , ,19 Perindopril ,20 Sitagliptina , ,44 Paracetamol ,17 Valsartan + Hidroclorotiazida , ,54 Bisoprolol ,89 Perindopril , ,20 Clopidogrel ,40 Sinvastatina + Ezetimiba , ,15 Atorvastatina ,34 TOTAL ACES Lisboa Ocidental e Oeiras ,54 12,10 TOTAL ACES Lisboa Ocidental e Oeiras ,10 Tabela 15: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Cascais, para o ano 2013 VALOR 2013 Cascais VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Rosuvastatina , ,25 Sinvastatina ,89 Metformina + Sitagliptina , ,25 Metformina ,76 Metformina + Vildagliptina , ,34 Atorvastatina ,02 Fluticasona + Salmeterol , ,53 Omeprazol ,81 Sinvastatina + Ezetimiba , ,29 Ácido acetilsalicílico ,14 Sinvastatina ,04 6 5,89 Indapamida ,69 Dabigatrano etexilato , ,75 Bisoprolol ,01 Valsartan + Hidroclorotiazida , ,62 Paracetamol ,17 Atorvastatina ,75 9 9,02 Clopidogrel ,51 Sitagliptina , ,11 Irbesartan + Hidroclorotiazida ,86 TOTAL ACES Cascais ,34 12,13 TOTAL ACES Cascais ,13 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 45

47 Tabela 16: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Amadora, para o ano 2013 VALOR 2013 Amadora VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Metformina + Vildagliptina , ,32 Sinvastatina ,60 Metformina + Sitagliptina , ,18 Metformina ,73 Rosuvastatina , ,09 Ácido acetilsalicílico ,14 Fluticasona + Salmeterol , ,62 Omeprazol ,29 Pregabalina , ,73 Paracetamol ,22 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , ,34 Atorvastatina ,52 Sitagliptina , ,75 Indapamida ,82 Sinvastatina ,37 8 5,60 Bisoprolol ,96 Amlodipina + Olmesartan medoxomilo , ,62 Clopidogrel ,28 Telmisartan + Hidroclorotiazida , ,79 Beta-histina ,55 TOTAL ACES Amadora ,91 11,71 TOTAL ACES Amadora ,71 Tabela 17: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Sintra, para o ano 2013 VALOR 2013 Sintra VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Metformina + Vildagliptina , ,42 Sinvastatina ,68 Rosuvastatina , ,61 Metformina ,82 Metformina + Sitagliptina , ,31 Ácido acetilsalicílico ,14 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , ,32 Omeprazol ,07 Amlodipina + Olmesartan medoxomilo , ,62 Paracetamol ,22 Pregabalina , ,07 Bisoprolol ,79 Fluticasona + Salmeterol , ,00 Indapamida ,68 Sitagliptina , ,47 Atorvastatina ,89 Sinvastatina + Ezetimiba , ,44 Alprazolam ,40 Sinvastatina , ,68 Clopidogrel ,43 TOTAL ACES Sintra ,18 12,07 TOTAL ACES Sintra ,07 Tabela 18: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Loures-Odivelas, para o ano Loures - Odivelas VALOR VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Metformina + Vildagliptina , ,45 Sinvastatina ,65 Rosuvastatina , ,80 Metformina ,00 Metformina + Sitagliptina , ,34 Omeprazol ,24 Sinvastatina ,43 4 5,65 Ácido acetilsalicílico ,15 Sitagliptina , ,39 Paracetamol ,24 Pregabalina , ,17 Indapamida ,84 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , ,48 Losartan + Hidroclorotiazida ,50 Fluticasona + Salmeterol , ,74 Alprazolam ,55 Valsartan + Hidroclorotiazida , ,24 Gliclazida ,27 Telmisartan + Hidroclorotiazida , ,78 Bisoprolol ,91 TOTAL ACES Loures - Odivelas ,14 11,65 TOTAL ACES Loures - Odivelas ,65 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 46

48 Tabela 19: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Estuário do Tejo, para o ano Estuário do Tejo VALOR VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Metformina + Vildagliptina , ,28 Sinvastatina ,79 Metformina + Sitagliptina , ,13 Metformina ,89 Rosuvastatina , ,87 Omeprazol ,31 Pregabalina , ,20 Ácido acetilsalicílico ,14 Sitagliptina , ,88 Indapamida ,86 Sinvastatina ,61 6 5,79 Atorvastatina ,28 Fluticasona + Salmeterol , ,18 Alprazolam ,48 Valsartan + Hidroclorotiazida , ,91 Gliclazida ,19 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , ,21 Paracetamol ,24 Telmisartan + Hidroclorotiazida , ,02 Beta-histina ,84 TOTAL ACES Estuário do Tejo ,99 12,00 TOTAL ACES Estuário do Tejo ,00 Tabela 20: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Almada-Seixal, para o ano 2013 VALOR 2013 Almada - Seixal VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Metformina + Vildagliptina , ,35 Sinvastatina ,25 Rosuvastatina , ,16 Metformina ,56 Metformina + Sitagliptina , ,28 Ácido acetilsalicílico ,14 Pregabalina , ,98 Paracetamol ,16 Fluticasona + Salmeterol , ,83 Indapamida ,54 Sinvastatina + Ezetimiba , ,54 Omeprazol ,96 Sinvastatina ,67 7 5,25 Atorvastatina ,45 Valsartan + Hidroclorotiazida , ,68 Losartan + Hidroclorotiazida ,48 Amlodipina + Valsartan , ,84 Gliclazida ,92 Sitagliptina , ,09 Bisoprolol ,84 TOTAL ACES Almada-Seixal ,87 11,31 TOTAL ACES Almada-Seixal ,31 Tabela 21: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Arco Ribeirinho, para o ano Arco Ribeirinho VALOR VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Metformina + Vildagliptina , ,27 Sinvastatina ,55 Metformina + Sitagliptina , ,17 Metformina ,86 Rosuvastatina , ,57 Omeprazol ,06 Sinvastatina ,15 4 5,55 Ácido acetilsalicílico ,14 Valsartan + Hidroclorotiazida , ,44 Indapamida ,59 Pregabalina , ,75 Alprazolam ,54 Sitagliptina , ,99 Losartan + Hidroclorotiazida ,20 Sinvastatina + Ezetimiba , ,51 Gliclazida ,30 Amlodipina + Valsartan , ,93 Pantoprazol ,08 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , ,23 Paracetamol ,19 TOTAL ACES Arco Ribeirinho ,86 11,89 TOTAL ACES Arco Ribeirinho ,89 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 47

49 Tabela 22: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Arrábida, para o ano Arrábida VALOR VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Metformina + Vildagliptina , ,40 Sinvastatina ,08 Rosuvastatina , ,97 Metformina ,79 Metformina + Sitagliptina , ,27 Ácido acetilsalicílico ,14 Valsartan + Hidroclorotiazida , ,22 Omeprazol ,33 Sitagliptina , ,76 Paracetamol ,23 Pregabalina , ,40 Clopidogrel ,17 Amlodipina + Valsartan , ,19 Losartan + Hidroclorotiazida ,61 Sinvastatina ,74 8 6,08 Indapamida ,83 Sinvastatina + Ezetimiba , ,47 Atorvastatina ,54 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , ,42 Alprazolam ,53 TOTAL ACES Arrábida ,58 12,70 TOTAL ACES Arrábida ,70 Tabela 23: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Oeste Norte, para o ano Oeste Norte VALOR VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Metformina + Vildagliptina , ,27 Sinvastatina ,04 Metformina + Sitagliptina , ,27 Metformina ,78 Rosuvastatina , ,38 Losartan + Hidroclorotiazida ,21 Sitagliptina , ,53 Alprazolam ,19 Sinvastatina ,22 5 6,04 Ácido acetilsalicílico ,15 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , ,34 Gliclazida ,05 Fluticasona + Salmeterol , ,20 Furosemida ,59 Montelucaste , ,89 Atorvastatina ,73 Losartan + Hidroclorotiazida ,15 9 9,21 Clopidogrel ,35 Amlodipina + Olmesartan medoxomilo , ,44 Indapamida ,65 TOTAL ACES Oeste Norte ,85 11,80 TOTAL ACES Oeste Norte ,80 Tabela 24: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Oeste Sul, para o ano 2013 VALOR 2013 Oeste Sul VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Metformina + Vildagliptina , ,48 Sinvastatina ,81 Metformina + Sitagliptina , ,18 Metformina ,90 Rosuvastatina , ,43 Ácido acetilsalicílico ,14 Sitagliptina , ,85 Omeprazol ,26 Sinvastatina ,97 5 5,81 Clopidogrel ,46 Valsartan + Hidroclorotiazida , ,78 Paracetamol ,20 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , ,31 Alprazolam ,33 Fluticasona + Salmeterol , ,73 Beta-histina ,63 Amlodipina + Valsartan , ,71 Gliclazida ,04 Pregabalina , ,27 Trimetazidina ,40 TOTAL ACES Oeste Sul ,21 11,66 TOTAL ACES Oeste Sul ,66 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 48

50 Tabela 25: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Médio Tejo, para o ano Médio Tejo VALOR VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Metformina + Vildagliptina , ,28 Sinvastatina ,46 Metformina + Sitagliptina , ,14 Ácido acetilsalicílico ,14 Rosuvastatina , ,00 Metformina ,82 Amlodipina + Valsartan , ,25 Alprazolam ,32 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , ,19 Pantoprazol ,63 Pregabalina , ,94 Losartan + Hidroclorotiazida ,83 Fluticasona + Salmeterol , ,17 Atorvastatina ,09 Telmisartan + Hidroclorotiazida , ,75 Bisoprolol ,79 Sitagliptina , ,37 Omeprazol ,90 Sinvastatina + Ezetimiba , ,06 Clopidogrel ,89 TOTAL ACES Médio Tejo ,23 12,46 Total ,46 Tabela 26: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no ACES Lezíria, para o ano 2013 VALOR 2013 Lezíria VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Metformina + Vildagliptina , ,35 Sinvastatina ,58 Metformina + Sitagliptina , ,34 Metformina ,76 Rosuvastatina , ,52 Ácido acetilsalicílico ,15 Pregabalina , ,04 Omeprazol ,99 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , ,24 Bisoprolol ,80 Sitagliptina , ,26 Atorvastatina ,70 Valsartan + Hidroclorotiazida , ,52 Beta-histina ,49 Irbesartan + Hidroclorotiazida , ,53 Indapamida ,74 Perindopril + Indapamida , ,02 Alprazolam ,38 Amlodipina + Olmesartan medoxomilo , ,82 Paracetamol ,24 TOTAL ACES Lezíria ,73 11,60 TOTAL ACES Lezíria ,60 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 49

51 3.3 Análise dos Medicamentos Faturados pelos Médicos no Exercício Privado A prescrição de medicamentos pelos Médicos no Exercício Privado representa um encargo, para o SNS, de 104,9 milhões de euros a que corresponde cerca de 188,2 milhões de euros em PVP. Estes valores correspondem a, respetivamente, 25,1% e 27,7% dos custos com medicamentos, posicionando-o como o segundo mais oneroso da ARSLVT. Em relação ao período homólogo, ano 2012, apresentou um aumento de 28,3% no número de embalagens faturadas, um acréscimo de 18,7% no valor do PVP e de 17,2% nos encargos ao SNS. É neste contexto de prestação de cuidados que o impacto da inclusão dos subsistemas na faturação do SNS tem maior expressão (12,7%-SNS; 13,1%-PVP; 12,8%-EMB). No gráfico 12 analisa-se os encargos gerados pelas diferentes especialidades. A especialidade médica cujo valor faturado (SNS e PVP) é o mais elevado entre janeiro e dezembro de 2013, com cerca de 48 milhões de euros, é a Medicina Geral e Familiar, que aumentou, em período homólogo, 16%, seguida da Psiquiatria com 15,4 milhões de euros, e um aumento de 7,1%. A Cardiologia é a terceira especialidade mais relevante em valor da prescrição (14,3 milhões de euros e um incremento de 40,1%), seguida da Neurologia (13,5 milhões de euros PVP e variação homóloga 11,1%). Estes aumentos têm explicação, em parte, pela alteração na faturação dos subsistemas. Gráfico 12: Valores em PVP por especialidade médica prescritora no contexto privado na ARSLVT e variação homóloga (cut off 1 milhão de euros) I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 50

52 Em relação ao volume de prescrição (número de embalagens), no Top das especialidades que mais prescrevem encontra-se a Medicina Geral e Familiar (4M embalagens), a Cardiologia (1M embalagens), a Medicina Interna (aprox. 962 mil embalagens) e a categoria Sem Especialidade Definida (aprox. 931 mil embalagens). Destaca-se a Cardiologia que registou variação homóloga de 50,9%, cerca do dobro das restantes especialidades citadas. A variação homóloga do número de embalagens aumentou em todas as especialidades. Destacam-se pela proporção da variação homóloga as seguintes especialidades: Oftalmologia (45,3%), Gastrenterologia (51,2%) e Endocrinologia-Nutrição (47,2%). No que se refere ao custo médio em PVP por embalagem, este valor diminui 7,5% entre janeiro e dezembro de 2013, face ao homólogo de 2012, atingindo o valor de 12,99. Os custos médios em PVP por embalagem, por especialidade médica, ordenados por ordem decrescente (efetuou-se um cutoff de especialidade com valor PVP inferior a ) foram os seguintes: Neurologia (22,62 ), Pneumologia (19,74 ), Psiquiatria (17,32 ), Imuno-Alergologia (16,92 ). O custo médio PVP de todas as especialidades listadas é de 12,99 (gráfico 13). Gráfico 13: Custo Médio em PVP por embalagem no Exercício Médico Privado por Especialidades em período homólogo I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 51

53 As tabelas 27 e 28 mostram o padrão de prescrição, em valor e em volume, dos médicos que exercem medicina no privado. O DCI rosuvastatina, um fármaco da classe dos inibidores da HMG-CoA redutase, está em primeiro lugar em valor PVP no contexto de prescrição dos Médicos no Exercício Privado. O montelucaste pertence ao grupo farmacológico dos antagonistas dos receptores dos leucotrienos, a CFT desenvolveu o seu terceiro Boletim Farmacoterapêutico sobre esta classe de fármacos. Amoxicilina e o ácido clavulânico são uma associação de antibióticos de utilização generalizada, contudo a sua prescrição é racional para um número limitado de situações clínicas, que poderão não justificar este volume ( embalagens). A pregabalina é um gabapentinóide, tema do último Boletim Terapêutico acerca da dor neuropática e do papel dos gabapentinóides no seu tratamento. Nele se recomenda, baseado na evidência, que a pregabalina deve ser utilizada preferencialmente nas neuropatias centrais de etiologia medular, por não existirem estudos com gabapentina. Nas outras situações de dor neuropática deve dar-se preferência à gabapentina, ou optar por medicamentos de outros grupos farmacoterapêuticos. A pregabalina resultou em 2013 num encargo SNS de 2,5M de euros que traduzem embalagens prescritas Realce-se a elevada prescrição de medicamentos sem interesse terapêutico no contexto privado, trimetazidina ( embalagens) e ginkgo biloba ( embalagens). Este comportamento ocorre em oposição com o que já se começou a verificar nos CSP, em 2013, ou seja, a diminuição da sua prescrição. Diclofenac, nimesulida, metamizol magnésio, etoricoxib, tramadol + paracetamol são DCI s listados no Top 50 em embalagens prescritas neste contexto de prestação de cuidados, saliente-se que existe Norma de Orientação Clínica publicada pela DGS que indica a boa prática de prescrição de anti-inflamatórios não esteróides. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 52

54 Tabela 27: Ranking 50 de DCI prescrito pelos médicos no exercício privado ordenados por valor PVP 2013 MÉDICOS NO EXERCÍCIO PRIVADO (MEP) DCI PVP SNS PVP/EMB Rosuvastatina , ,73 44,33 Montelucaste , ,39 33,09 Memantina , ,14 65,98 Amoxicilina + Ácido clavulânico , ,82 7,96 Fluticasona + Salmeterol , ,99 50,57 Sinvastatina + Ezetimiba , ,89 50,57 Metformina + Vildagliptina , ,67 54,64 Rivastigmina , ,31 82,15 Escitalopram , ,15 28,97 Quetiapina , ,03 34,04 Pregabalina , ,59 45,60 Dabigatrano etexilato , ,36 82,63 Metformina + Sitagliptina , ,15 49,35 Budesonida + Formoterol , ,02 53,38 Etoricoxib , ,55 21,66 Esomeprazol , ,74 17,74 Omeprazol , ,92 7,00 Metilfenidato , ,16 33,76 Valsartan + Hidroclorotiazida , ,28 26,08 Sitagliptina , ,88 45,84 Brometo de tiotrópio , ,80 43,78 Irbesartan + Hidroclorotiazida , ,37 14,11 Risperidona , ,69 28,76 Agomelatina , ,51 47,49 Venlafaxina , ,68 10,13 Sinvastatina , ,71 6,26 Atorvastatina , ,83 10,59 Clopidogrel , ,15 9,21 Mometasona , ,06 11,23 Telmisartan + Hidroclorotiazida , ,49 21,74 Amlodipina + Valsartan , ,86 48,09 Olanzapina , ,82 30,93 Duloxetina , ,57 36,68 Ivabradina , ,78 59,24 Aripiprazol , ,53 96,00 Ibuprofeno , ,03 3,67 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , ,68 35,45 Ácido alendrónico + Colecalciferol , ,05 22,74 Glucosamina , ,10 15,71 Enoxaparina sódica , ,35 24,85 Alprazolam , ,99 4,68 Ranelato de estrôncio , ,59 39,80 Pantoprazol , ,72 8,35 Messalazina , ,68 25,09 Pitavastatina , ,47 21,28 Candesartan + Hidroclorotiazida , ,96 21,89 Perindopril , ,60 12,22 Amlodipina + Olmesartan medoxomilo , ,64 45,70 Azitromicina , ,03 5,37 Folitropina alfa , ,26 236,01 TOTAL FATURADO MEP , ,61 13,00 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 53

55 Tabela 28: Ranking 50 de DCI prescrito pelos médicos no exercício privado ordenados por volume Tipo de Instituição Prescrição Ano MÉDICOS NO EXERCÍCIO PRIVADO 2013 DCI EMB PVP/EMB Amoxicilina + Ácido clavulânico ,96 Ibuprofeno ,67 Paracetamol ,27 Omeprazol ,00 Alprazolam ,68 Sinvastatina ,26 Azitromicina ,37 Ácido acetilsalicílico ,15 Metformina ,10 Bisoprolol ,97 Montelucaste ,09 Clopidogrel ,21 Rosuvastatina ,33 Levotiroxina sódica ,90 Lorazepam ,97 Zolpidem ,69 Venlafaxina ,13 Diclofenac ,34 Bromazepam ,79 Atorvastatina ,59 Pantoprazol ,35 Mometasona ,23 Beta-histina ,15 Desloratadina ,21 Amoxicilina ,50 Esomeprazol ,74 Escitalopram ,97 Diazepam ,44 Irbesartan + Hidroclorotiazida ,11 Nimesulida ,98 Trimetazidina ,94 Fluoxetina ,71 Indapamida ,26 Sertralina ,65 Furosemida ,44 Metamizol magnésico ,79 Etinilestradiol + Gestodeno ,04 Nebivolol ,47 Levodopa + Carbidopa ,88 Etoricoxib ,66 Cetirizina ,01 Quetiapina ,04 Tansulosina ,37 Losartan + Hidroclorotiazida ,01 Tramadol + Paracetamol ,63 Domperidona ,39 Perindopril ,22 Ciprofloxacina ,38 Claritromicina ,04 Ginkgo biloba ,49 TOTAL Faturado MEP ,00 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 54

56 Por ordem decrescente do valor global de SNS faturado, os 10 médicos responsáveis pelos maiores encargos, à ARSLVT, em valor de prescrição, a exercer no privado (tabela 29). O primeiro médico do ranking prescreveu no período em análise ,04 em SNS e embalagens de medicamentos (tabela 28). Tabela 29:Top de valores faturados em SNS nos médicos em exercício privado Médicos Exercício Privado 2013 Médico Especialidade Ranking SNS Número de Embalagens JCBD Neurologia , MB Medicina Interna , JG Medicina Interna , PM Neurologia , LT Neurologia , MG Neurologia , CMI Medicina Geral e Familiar , AA Neurologia , CR Sem Especialidade Definida , CF Medicina Geral e Familiar , A tabela 30 reflete a intensidade da prescrição no exercício privado da medicina, por médicos individuais, em média são 101,54 embalagens prescritas por dia (311 dias = ), no ano Seis dos prescritores do top 10 volume de prescrição estão presentes no top 10 de valor de prescrição no contexto mencionado. Tabela 30: Top de volume faturado em nº de embalagens nos médicos em exercício privado Médicos Exercício Privado 2013 Médico Especialidade Ranking Número de Embalagens SNS MB Medicina Interna ,40 JCBD Neurologia ,04 PA Medicina Geral e Familiar ,39 CMI Medicina Geral e Familiar ,96 LL Não Especialistas ,62 CF Medicina Geral e Familiar ,24 LT Neurologia ,71 JT Medicina Geral e Familiar ,79 RC Sem Especialidade Definida ,52 PM Neurologia ,19 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 55

57 3.4 Análise do Consumo de Medicamentos no Ambulatório Externo dos Hospitais na ARSLVT O ambulatório externo dos hospitais do SNS da ARSLVT constitui o terceiro contexto de prestação de cuidados de saúde com maior relevância na ARSLVT, com cerca de 118 milhões de euros em PVP (17,4%). O valor faturado neste contexto ao SNS entre janeiro e dezembro de 2013 foi cerca de 80 milhões de euros, que representou uma variação homóloga de -0,6% e de -1,3% em PVP. No que se refere ao número de embalagens dispensadas, verifica-se um acréscimo de 5,5% face ao período homólogo, perfazendo um total de embalagens no ano Em relação ao custo médio em PVP por embalagem entre janeiro e dezembro de 2013, verificou-se um valor de 13,91, que representou uma variação homóloga de -6,5%. É de referir que no período em análise a ARSLVT integrou um novo hospital que substitui o Hospital de Reynaldo dos Santos, o Hospital de Vila Franca de Xira além de no período homólogo, ou seja, ano 2012, o Hospital Beatriz Ângelo em Loures ter iniciado o seu serviço de prestação de cuidados de saúde. Tal implica que haja variações de grande amplitude em relação ao novo hospital em Loures e um aumento significativo de valor e volume em medicamentos no hospital de substituição de Vila Franca de Xira. No geral (gráfico 16), os hospitais da ARSLVT sofreram uma variação negativa em valor (PVP e SNS) face ao período homólogo. As exceções verificaram-se no Hospital Beatriz Ângelo em Loures (151,3% em SNS), no Hospital de Vila Franca de Xira (44,5% em SNS), no Centro Hospitalar do Oeste (4,4% em SNS) e no Centro Hospitalar do Médio Tejo (2,1% em SNS). No ano 2012, em sede de contratualização para o triénio deu início a aplicação de incentivos e penalizações no âmbito da prescrição de medicamentos prescritos em ambiente hospitalar e cedidos em farmácia de oficina. Este indicador traduz-se, para cada centro hospitalar/hospital em: -Penalizaçãp se a variação ocorrer acima da média nacional (20% do crescimento absoluto face a 2013); -Incentivos se a variação ocorrer abaixo da média nacional (20% da redução absoluta face a 2013). I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 56

58 Gráfico 16: Valores, em SNS e PVP, e respectivas variações, do Ambulatório Externo dos Centros Hospitalares/ Hospitais da ARSLVT, em período homólogo. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 57

59 Os hospitais que sofreram variação homóloga negativa no que se refere a número de embalagens vendidas (gráfico 17) foram: Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, E.P.E. (-4%), Centro Hospitalar Barreiro Montijo, E.P.E. (-1,2%), Centro Hospitalar Lisboa Central, E.P.E. (-1,1%), Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, E.P.E. (- 0,6%) e o Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E. (-0,5%). Todos os outros apresentaram variação positiva do número de embalagens faturadas face ao período homólogo. Gráfico 17: Volume faturado, Embalagens, por Centro Hospitalar, em período homólogo. O custo médio em PVP por embalagem por Centro Hospitalar (gráfico 14), apenas no Hospital Beatriz Ângelo se registou uma evolução homóloga positiva neste indicador de 18,6%. A maior descida foi conseguida pelo Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, E.P.E. (-11,4%) e a menor pelo Centro Hospitalar do Oeste, E.P.E. (- 1,9%). I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 58

60 Gráfico 14: Custo médio em PVP por embalagem, nos Centros Hospitalares, em período homólogo I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 59

61 Em relação aos medicamentos não genéricos faturados no ambulatório externo dos hospitais da ARSLVT (gráfico 15), verifica-se que o Centro Hospitalar Lisboa Norte gastou em PVP em 2013, tendo no entanto, reduzido face ao período homólogo (-6,7%). Segue-se o Centro Hospitalar Lisboa Central com ,59 e o Centro Hospitalar Lisboa Ocidental com ,4, ambos com reduções em relação ao período homólogo de -5,9% e -9,1%, respetivamente. No Hospital Beatriz Ângelo, Hospital de Vila Franca de Xira e Centro Hospitalar do Oeste E.P.E., verificou-se um crescimento nos medicamentos não genéricos, apresentando no período entre janeiro e dezembro de 2013 valores faturados em PVP de ,3, ,37 e ,4, respetivamente. É ainda de salientar que todos os centros hospitalares aumentaram a faturação dos medicamentos genéricos em comparação com o período homólogo, à excepção do Centro Hospitalar Central de Lisboa, E.P.E. (-1,3%). No que se refere aos medicamentos genéricos, os Centros Hospitalares Lisboa Norte e Central faturaram os valores mais elevados, em PVP, com ,42 (3,9%) e ,86 (-1,3%), respetivamente. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 60

62 Gráfico 15: Valores em PVP dos medicamentos genéricos e não genéricos, no ambulatório externo dos centros hospitalares, em período homólogo I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 61

63 Constata-se, pelo gráfico 16, que o número de embalagens de medicamentos genéricos, provenientes do ambulatório externo dos hospitais da ARSLVT, sofreu, no geral, uma variação homóloga positiva. Um acréscimo de 22,5% na globalidade da ARSLVT. Quanto ao número de embalagens de medicamentos não genéricos, verifica-se que os hospitais/centros hospitalares, que não diminuíram face ao período homólogo foram, o Hospital Beatriz Ângelo (105,9%), o Hospital de Vila Franca de Xira (38,4%), o Hospital Fernando da Fonseca (3,2%), o Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto (2,5%), o IPO de Lisboa, E.P.E. (1,7%), o Hospital Garcia da Orta, E.P.E. (0,8%) e o C.H. Médio Tejo, E.P.E. (0,6%). I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 62

64 Gráfico 20: Volume em nº de embalagens dos medicamentos genéricos e não genéricos, no ambulatório externo dos centros hospitalares, em período homólogo I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 63

65 A tabela 31 representa o padrão de prescrição, em volume e em valor, no ambulatório externo dos hospitais. Constata-se que deste Top fazem parte DCI s que merecem a nossa atenção por se destacarem como oportunidades de melhoria de prescrição como é o caso da amoxicilina associada ao ácido clavulânico, da azitromicina, da ciprofloxacina, do pantoprazol, do metamizol magnésio, da pregabalina e dos AINE s. A pregabalina aparece no Top 25 em volume de embalagens e não apenas no Top 25 de valor, o que revela que a intensidade de prescrição deste gabapentinóide neste contexto é muito superior ao dos contextos antes estudados. Quando se analisa a ordenação por PVP, verifica-se uma preponderância de DCI s que atuam no SNC prescritos sobretudo pela Psiquiatria, Psiquiatria da Criança e da Adolescência e Neurologia, eventualmente Medicina Interna. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 64

66 Tabela 31: Ranking 25 de DCI prescrito pelo ambulatório externo dos hospitais por valor PVP e por EMB HOSPITAIS 2013 DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Risperidona , ,88 Paracetamol ,23 Quetiapina , ,24 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,98 Pregabalina , ,72 Ibuprofeno ,90 Fluticasona + Salmeterol , ,03 Omeprazol ,71 Rosuvastatina , ,80 Metamizol magnésico ,57 Brometo de tiotrópio , ,69 Ácido acetilsalicílico ,17 Memantina , ,49 Sinvastatina ,05 Enoxaparina sódica , ,70 Levotiroxina sódica ,89 Olanzapina , ,18 Furosemida ,36 Montelucaste , ,15 Metformina ,94 Amoxicilina + Ácido clavulânico , ,98 Ciprofloxacina ,47 Aripiprazol , ,07 Enoxaparina sódica ,70 Insulina glargina , ,59 Prednisolona ,72 Budesonida + Formoterol , ,43 Quetiapina ,24 Metformina + Sitagliptina , ,35 Pantoprazol ,97 Rivastigmina , ,69 Tramadol + Paracetamol ,26 Outros Produtos* , ,88 Clopidogrel ,40 Metformina + Vildagliptina , ,48 Risperidona ,88 Messalazina , ,52 Ácido valpróico ,65 Dabigatrano etexilato , ,50 Azitromicina ,30 Fentanilo , ,62 Amoxicilina ,22 Etoricoxib , ,59 Alprazolam ,48 Levetiracetam , ,03 Bisoprolol ,85 Omeprazol , ,71 Pregabalina ,72 Metilfenidato , ,65 Diazepam ,26 *Outros Produtos: Produtos dietéticos (superior a 1M de euros), agulhas, lancetas, tiras de leitura da glicémia capilar, e outros consumíveis Análise Desagregada no Ambulatório Externo dos Centros Hospitalares/Hospitais por Substância Activa (DCI) em Volume, Valor e Indicador Custo Médio em PVP por Embalagem O perfil de prescrição no ambulatório externo dos hospitais de acordo com o conteúdo dos Top 10 em valor e volume (tabelas 32-48) não permite diferenciar os hospitais (este facto é mais evidente ao longo do listado; Top 25, Top 50, Top 100). A qualidade farmacoterapêutica do perfil de prescrição, neste contexto de prescrição, é inferior à verificada em outros contextos. A análise dos medicamentos prescritos permite-nos verificar que existe a possibilidade de se obterem custos de oportunidade nomeadamente no que concerne à existência de alternativas terapêuticas custo-efetivas, à prescrição de medicamentos genéricos prescritos e de medicamentos com benefício terapêutico reduzido. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 65

67 Além do mencionado o custo médio por embalagem no ambulatório externo hospitalar, quando analisado em clusters* (agrupamento das instituições elaborado com a finalidade de ajustar o financiamento dos hospitais pela ACSS) demonstra grande variabilidade dentro de cada grupo. Os hospitais que apresentam o valor mais baixo para este indicador em cada grupo são: Centro Hospitalar Lisboa Central (Grupo E), Hospital Fernando da Fonseca (Grupo D) e o Centro Hospitalar Barreiro Montijo E.P.E. (Grupo C). Nos grupos A, B e F em cada um, apenas figura um hospital, o que impossibilita a comparação. Os hospitais em regime jurídico de Parceria Público-Privada quando comparados entre si o menor custo por embalagem pertence ao HPP-Hospital de Cascais. Note-se que os custos médios por embalagem destes três hospitais são os mais baixos do universo hospitalar da ARSLVT. O custo médio por embalagem mais elevado pertence ao Hospital Garcia da Orta E.P.E. (15,38 ) e o menor pertence ao HPP-Hospital de Cascais (11,15 ). Existe um outlier, o Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, E.P.E. cujo PVP/Embalagem é de 22,21. Tabela 32: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no C.H. Lisboa Norte, E.P.E., para o ano 2013 VALOR 2013 C.H. LISBOA NORTE, E.P.E. VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Outros Produtos (produtos dietéticos, agulhas, lancetas, tiras) , ,28 Omeprazol ,76 Fluticasona + Salmeterol , ,90 Paracetamol ,15 Brometo de tiotrópio , ,78 Sinvastatina ,80 Montelucaste , ,74 Levotiroxina sódica ,85 Rosuvastatina , ,52 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,21 Budesonida + Formoterol , ,53 Ácido acetilsalicílico ,15 Pregabalina , ,97 Montelucaste ,74 Enoxaparina sódica , ,74 Prednisolona ,46 Risperidona , ,90 Brometo de tiotrópio ,78 Insulina glargina , ,77 Ibuprofeno ,11 TOTAL do Hospital ,57 15,09 TOTAL do Hospital ,09 *(Contrato-Programa Metodologia para definição de preços e fixação de objectivos. Disponível em: Grupo A: Hospital Cantanhede, Hospital Anadia, Hospital Ovar, CMR Rovisco Pais, Hospital Gama Pinto Grupo B: H. Sta. Maria Maior, CH Médio Ave, CH Póvoa Varzim/Vila Conde, Hospital Figueira Foz, CH do Oeste, ULS Castelo Branco, ULS Guarda, ULS Litoral Alentejano Grupo C: CH Alto Ave, CH Tâmega e Sousa, CH Entre Douro e Vouga, CH Baixo Vouga, CH Cova da Beira, CH Leiria, CH Barreiro Montijo, CH Médio Tejo, CH Setúbal, Hospital Santarém, ULS Alto Minho, ULS Matosinhos, ULS Baixo Alentejo, ULS Norte Alentejano Grupo D: CH Vila Nova Gaia / Espinho, CH TM Alto Douro, CH Tondela Viseu, Hosp. Garcia da Orta, Hosp. Fernando da Fonseca, Hosp. Espírito Santo, CH do Algarve Grupo E: CH do Porto, CH São João, CHU Coimbra, CH Lisboa Central, CH Lisboa Norte, CH Lisboa Ocidental Grupo F: IPO Porto, IPO Coimbra, IPO Lisboa I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 66

68 Tabela 33: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no C.H. Lisboa Central, E.P.E., para o ano C.H. LISBOA CENTRAL, E.P.E. VALOR VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Rosuvastatina , ,26 Paracetamol ,20 Pregabalina , ,77 Omeprazol ,80 Enoxaparina sódica , ,55 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,60 Memantina , ,35 Ácido acetilsalicílico ,23 Fluticasona + Salmeterol , ,26 Metformina ,22 Metformina + Sitagliptina , ,35 Sinvastatina ,07 Insulina glargina , ,49 Ibuprofeno ,79 Metformina + Vildagliptina , ,51 Metamizol magnésico ,58 Ciclosporina , ,41 Levotiroxina sódica ,80 Montelucaste , ,52 Furosemida ,26 TOTAL do Hospital ,11 13,36 TOTAL do Hospital ,36 Tabela 34: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no C.H. Lisboa Ocidental, E.P.E., para o ano 2013 VALOR 2013 C.H. LISBOA OCIDENTAL, E.P.E. VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Risperidona , ,94 Paracetamol ,22 Rosuvastatina , ,91 Sinvastatina ,30 Pregabalina , ,66 Omeprazol ,89 Insulina glargina , ,56 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,16 Quetiapina , ,91 Ácido acetilsalicílico ,17 Dabigatrano etexilato , ,17 Furosemida ,43 Metformina + Sitagliptina , ,26 Metformina ,88 Fluticasona + Salmeterol , ,94 Levotiroxina sódica ,78 Brometo de tiotrópio , ,66 Clopidogrel ,70 Ciclosporina , ,94 Bisoprolol ,84 TOTAL do Hospital ,88 14,16 TOTAL do Hospital ,16 Tabela 35: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no Hospital Fernando da Fonseca, E.P.E., para o ano HOSPITAL FERNANDO DA FONSECA, E.P.E. VALOR VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Risperidona , ,43 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,02 Quetiapina , ,74 Paracetamol ,15 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,35 3 8,02 Ibuprofeno ,86 Memantina , ,20 Metamizol magnésico ,56 Pregabalina , ,41 Ácido acetilsalicílico ,17 Messalazina , ,65 Omeprazol ,24 Olanzapina , ,42 Clonazepam ,54 Fluticasona + Salmeterol , ,42 Quetiapina ,74 Enoxaparina sódica , ,58 Ácido valpróico ,50 Levetiracetam , ,69 Esomeprazol ,45 TOTAL do Hospital ,05 12,58 TOTAL do Hospital ,58 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 67

69 Tabela 36: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no Hospital Garcia de Orta, E.P.E., para o ano 2013 VALOR 2013 HOSPITAL GARCIA DE ORTA, E.P.E. VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Risperidona , ,12 Paracetamol ,23 Pregabalina , ,20 Metamizol magnésico ,42 Memantina , ,13 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,94 Fluticasona + Salmeterol , ,79 Risperidona ,12 Quetiapina , ,31 Hidroxicloroquina ,67 Brometo de tiotrópio , ,68 Ácido acetilsalicílico ,17 Aripiprazol , ,29 Prednisolona ,33 Enoxaparina sódica , ,13 Ibuprofeno ,82 Levetiracetam , ,17 Omeprazol ,56 Fentanilo , ,17 Furosemida ,13 TOTAL do Hospital ,11 15,38 TOTAL do Hospital ,38 Tabela 37: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no Hospital Beatriz Ângelo - Loures, para o ano 2013 VALOR 2013 HOSPITAL BEATRIZ ÂNGELO - LOURES VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Quetiapina , ,97 Paracetamol ,15 Pregabalina , ,81 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,99 Dabigatrano etexilato , ,75 Metamizol magnésico ,59 Risperidona , ,10 Ibuprofeno ,85 Rosuvastatina , ,32 Omeprazol ,74 Enoxaparina sódica , ,75 Pantoprazol ,38 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,32 7 7,99 Quetiapina ,97 Fluticasona + Salmeterol , ,88 Amoxicilina ,13 Brometo de tiotrópio , ,03 Tramadol + Paracetamol ,07 Budesonida + Formoterol , ,72 Furosemida ,27 TOTAL do Hospital ,06 11,71 TOTAL do Hospital ,71 Tabela 38: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no HPP Hospital de Cascais, para o ano HPP - HOSPITAL DE CASCAIS VALOR VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Fluticasona + Salmeterol , ,48 Paracetamol ,17 Quetiapina , ,27 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,19 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,09 3 7,19 Ibuprofeno ,65 Montelucaste , ,55 Metamizol magnésico ,52 Risperidona , ,34 Amoxicilina ,33 Brometo de tiotrópio , ,66 Azitromicina ,74 Memantina , ,38 Ciprofloxacina ,18 Pregabalina , ,08 Omeprazol ,93 Budesonida + Formoterol , ,40 Salbutamol ,39 Dabigatrano etexilato , ,05 Atorvastatina ,15 TOTAL do Hospital ,04 11,15 TOTAL do Hospital ,15 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 68

70 Tabela 39: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no C.H. Setúbal, E.P.E., para o ano C.H. SETÚBAL, E.P.E. VALOR VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Risperidona , ,48 Paracetamol ,29 Quetiapina , ,08 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,54 Olanzapina , ,26 Olanzapina ,26 Insulina detemir , ,36 Ibuprofeno ,88 Rivastigmina , ,84 Quetiapina ,08 Rosuvastatina , ,75 Metamizol magnésico ,58 Pregabalina , ,84 Risperidona ,48 Fluticasona + Salmeterol , ,21 Ácido acetilsalicílico ,17 Brometo de tiotrópio , ,67 Ácido valpróico ,80 Insulina glargina , ,40 Sinvastatina ,49 TOTAL do Hospital ,67 15,10 TOTAL do Hospital ,10 Tabela 40: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no Hospital de Vila Franca de Xira, para o ano HOSPITAL DE VILA FRANCA DE XIRA VALOR VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Enoxaparina sódica , ,79 Paracetamol ,34 Pregabalina , ,20 Ibuprofeno ,87 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,61 3 8,11 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,11 Fluticasona + Salmeterol , ,84 Amoxicilina ,34 Messalazina , ,75 Metamizol magnésico ,58 Dabigatrano etexilato , ,60 Ciprofloxacina ,60 Ciprofloxacina , ,60 Azitromicina ,33 Montelucaste , ,63 Enoxaparina sódica ,79 Metformina + Vildagliptina , ,01 Omeprazol ,56 Brometo de tiotrópio , ,33 Tramadol + Paracetamol ,59 TOTAL do Hospital ,00 11,22 TOTAL do Hospital ,22 Tabela 41: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no Hospital Distrital de Santarém, E.P.E., para o ano 2013 VALOR 2013 HOSPITAL DISTRITAL DE SANTARÉM, E.P.E. VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Quetiapina , ,72 Paracetamol ,39 Risperidona , ,72 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,02 Memantina , ,02 Ibuprofeno ,25 Pregabalina , ,09 Omeprazol ,83 Enoxaparina sódica , ,82 Ácido acetilsalicílico ,16 Metformina + Vildagliptina , ,52 Furosemida ,66 Insulina glargina , ,71 Quetiapina ,72 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,95 8 9,02 Bisoprolol ,80 Olanzapina , ,72 Atorvastatina ,27 Metformina + Sitagliptina , ,72 Ciprofloxacina ,03 TOTAL do Hospital ,52 14,22 TOTAL do Hospital ,22 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 69

71 Tabela 42: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no C.H. Médio Tejo, E.P.E., para o ano 2013 VALOR 2013 C.H. MÉDIO TEJO, E.P.E. VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Risperidona , ,03 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,18 Quetiapina , ,53 Paracetamol ,33 Pregabalina , ,70 Ibuprofeno ,01 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,89 4 8,18 Ácido acetilsalicílico ,15 Insulina detemir , ,92 Ciprofloxacina ,18 Aripiprazol , ,11 Pantoprazol ,41 Rivastigmina , ,46 Metamizol magnésico ,49 Memantina , ,33 Clonixina ,82 Metformina + Sitagliptina , ,23 Furosemida ,59 Paliperidona , ,92 Risperidona ,03 TOTAL do Hospital ,25 14,32 TOTAL do Hospital ,32 Tabela 43: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no C.H. Barreiro Montijo, E.P.E., para o ano C.H. BARREIRO MONTIJO, E.P.E. VALOR VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Risperidona , ,41 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,38 Olanzapina , ,89 Paracetamol ,22 Quetiapina , ,96 Metamizol magnésico ,55 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,27 4 8,38 Ibuprofeno ,75 Rosuvastatina , ,31 Omeprazol ,91 Pregabalina , ,36 Olanzapina ,89 Brometo de tiotrópio , ,43 Azitromicina ,28 Fluticasona + Salmeterol , ,30 Ciprofloxacina ,78 Memantina , ,95 Diazepam ,23 Paliperidona , ,76 Levotiroxina sódica ,85 TOTAL do Hospital ,81 13,46 TOTAL do Hospital ,46 Tabela 44: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no C.H. Oeste, E.P.E., para o ano C.H. OESTE, E.P.E. VALOR VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Amoxicilina + Ácido clavulânico ,01 1 9,01 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,01 Fluticasona + Salmeterol , ,44 Paracetamol ,42 Montelucaste , ,50 Ibuprofeno ,87 Etoricoxib , ,97 Azitromicina ,24 Enoxaparina sódica , ,63 Metamizol magnésico ,52 Pregabalina , ,19 Etoricoxib ,97 Brometo de tiotrópio , ,61 Ciprofloxacina ,86 Budesonida + Formoterol , ,16 Tramadol + Paracetamol ,42 Quetiapina , ,55 Amoxicilina ,30 Rosuvastatina , ,23 Enoxaparina sódica ,63 TOTAL do Hospital ,91 12,24 TOTAL do Hospital ,24 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 70

72 Tabela 45: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no IPO Lisboa, E.P.E., para o ano 2013 VALOR 2013 IPO LISBOA, E.P.E. VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Fentanilo , ,75 Levotiroxina sódica ,21 Enoxaparina sódica , ,36 Paracetamol ,23 Pregabalina , ,93 Omeprazol ,64 Levetiracetam , ,41 Fentanilo ,75 Buprenorfina , ,42 Metamizol magnésico ,78 Levotiroxina sódica ,89 6 4,21 Enoxaparina sódica ,36 Messalazina , ,30 Amoxicilina + Ácido clavulânico ,00 Fluconazol , ,41 Tramadol ,71 Brometo de tiotrópio , ,46 Metoclopramida ,01 Hidromorfona , ,73 Ciprofloxacina ,55 TOTAL do Hospital ,89 13,39 TOTAL do Hospital ,39 Tabela 46: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no C.H. Psiquiátrico de Lisboa, E.P.E., para o ano C.H. PSIQUIATRICO DE LISBOA, E.P.E. VALOR VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Quetiapina , ,56 Quetiapina ,56 Risperidona , ,71 Olanzapina ,74 Aripiprazol , ,23 Venlafaxina ,63 Pregabalina , ,48 Risperidona ,71 Olanzapina , ,74 Ácido valpróico ,93 Paliperidona , ,92 Diazepam ,22 Memantina , ,39 Sertralina ,15 Valproato semisódico , ,29 Pregabalina ,48 Rivastigmina , ,60 Mirtazapina ,70 Bupropiom , ,67 Valproato semisódico ,29 TOTAL do Hospital ,64 22,21 TOTAL do Hospital ,21 Tabela 47: Top 10 DCI valor (PVP); Top 10 DCI volume (embalagens) e indicador PVP/EMB no Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto, para o ano 2013 VALOR 2013 INSTITUTO DE OFTALMOLOGIA DR. GAMA PINTO VOLUME DCI PVP RNK PVP/EMB DCI EMB RNK PVP/EMB Timolol + Dorzolamida , ,78 Timolol + Dorzolamida ,78 Latanoprost , ,82 Latanoprost ,82 Latanoprost + Timolol , ,21 Latanoprost + Timolol ,21 Tafluprost , ,21 Prednisolona ,51 Travoprost , ,27 Brimonidina ,49 Bimatoprost + Timolol , ,47 Travoprost ,27 Timolol + Travoprost , ,23 Brinzolamida ,20 Brimonidina ,03 8 8,49 Timolol ,93 Brinzolamida , ,20 Tafluprost ,21 Brinzolamida + Timolol , ,55 Cetorolac ,01 TOTAL do Hospital ,07 12,39 TOTAL do Hospital ,39 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 71

73 4. Medicamentos dispensados pelos Serviços Farmacêuticos hospitalares a doentes em regime de ambulatório na ARSLVT De referir que há patologias cujo detalhe não era pedido em 2012 e passou a ser em 2013, sendo elas a Paramiloidose, a Hipertensão Arterial Pulmonar, a Doença de Fabry, a Doença de Hurler, a Doença de Hunter, a Doença de Maroteaux-Lamy, a Doença de Niemmann-Pick, a Doença de Pompe, o Cancro do Cólon e Reto, o Cancro do Colo do Útero e o Cancro da Mama. Para estas patologias os anos não são comparáveis. A análise dos dados permite verificar que o encargo com medicamentos dispensados pelos Serviços Farmacêuticos hospitalares a doentes em regime de ambulatório da região da ARSLVT aumentou 5,1% no em 2013 face ano 2012, passando de ,13 para ,03. O aumento global verificou-se nas seguintes patologias: - A Paramiloidose, a Hipertensão Arterial Pulmonar, a Doença de Fabry, a Doença de Hurler, a Doença de Hunter, a Doença de Maroteaux-Lamy, a Doença de Niemmann-Pick, a Doença de Pompe, o Cancro do Cólon e Reto, o Cancro do Colo do Útero e o Cancro da Mama, que no seu conjunto faturaram ,11. Estas patologias não figuravam individualizadas nos quadros PD em A Patologia Oncológica (aumentou 9,5%; ,80 ), a Artrite Reumatóide (aumentou 16,5%; ,60 ) e a Doença de Crohn Activa Grave ou com Formação de Fístulas (aumentou 21,7%; ,48 ). - A Profilaxia da Rejeição Aguda do Transplante Hepático Alogénico cujo aumento foi de 4880,8%, passou de ,00 (2012) para ,70 (2013), acompanhado do aumento no número de doentes, passou de 19 doentes registados em 2012 para 740 em A rúbrica Outras Patologias que engloba os medicamentos fornecidos no âmbito de patologias não discriminadas nos quadros PD e o fornecimento de medicamentos sem suporte legal, diminuiu 28,7% (cerca de 8,6 milhões euros), o que provavelmente, se deve ao facto de em 2013 se ter começado a pedir o detalhe das patologias acima referidas, deixando algumas de estar englobadas neste item (gráfico 16). A Hemofilia apresentou, entre o ano 2012 e o ano 2013, uma grande diminuição de encargos, -53% ( ,83 ) e diminuição significativa do número de doentes, -28,4% (40 doentes). O Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E. passou de 121 (2012) doentes para 69 (2013). O Departamento de contratualização da ARSLVT extrai os dados, inseridos pelos hospitais no SICA (acedido a 17 de março de 2014). Os únicos hospitais que não disponibilizaram os dados foram o Hospital Beatriz Ângelo e o Hospital de Cascais. Os dados devem ser analisados tendo em conta este facto. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 72

74 Nas patologias mais onerosas, como a infecção por VIH/ SIDA, a oncologia e a artrite reumatóide, a despesa diminuiu no primeiro caso, ,85 (0,3%), face ao período homólogo de 2012, mas o número de doentes aumentou 1,1% (183 doentes). Na Patologia Oncológica o aumento dos encargos foi de ,80 (9,5%), e o aumento do número de doentes foi de 7,1% (1974 doentes) e na artrite reumatóide a despesa aumentou 16,5% ( ,60 ) mas os doentes apenas aumentaram 0,9% (23 doentes). A esclerose múltipla diminuiu ligeiramente a sua despesa, (-1,6%; ,22 ) e o nº de doentes aumentou 5,2% (112 doentes). Gráfico 16: Evolução dos encargos com medicamentos no ambulatório interno dos hospitais da área de influência da ARSLVT, no ano de 2013 face ao ano de I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 73

75 Gráfico 17: Encargos por patologia com medicamentos no ambulatório interno dos hospitais da área de influência da ARSLVT no ano No ano 2013 as quatro patologias mais onerosas (VIH/SIDA, Patologia Oncológica, Artrite Reumatóide e Esclerose Múltipla) representaram 72,3% dos encargos com medicamentos de distribuição no ambulatório hospitalar na ARSLVT. Em relação ao número de doentes (gráfico 18), estas quatro patologias representam 54,8% (50.666) do total de doentes, sendo que a patologia oncológica inclui doentes, seguindo-se o VIH, com doentes, a Artrite Reumatóide, com doentes e a Esclerose Múltipla, com doentes. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 74

76 Gráfico 18: Número de doentes utilizadores de medicamentos por patologia na ARSLVT em 2013 e período homólogo (2012) I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 75

77 No global, verifica-se, em 2013 um incremento de 18,6% no número de doentes para um aumento de 5,1% no encargo com medicamentos. Quando tentamos perceber a que fatores se devem as variações de encargos observadas por patologia, verifica-se, utilizando o exemplo das patologias mais onerosas, o seguinte: -No VIH aumentou o nº de doentes (1,1%), mas diminuiu o custo médio por doente (2,5%) e diminuiu ligeiramente os encargos em medicamentos (0,3%) para a patologia em 2013; -Na Patologia Oncológica aumentaram os encargos em medicamentos e o nº de doentes de forma mais significativa do que o custo médio por doente (0,5%); -Na Artrite Reumatóide o custo médio por doente aumentou (27,7%) de forma mais pronunciada do que os encargos globais (16,5%) e o nº de doentes sofreu um aumento diminuto (0,9%). Onde se verifica um grande aumento de custo da medicação em relação ao número de doentes é na Doença Bipolar, na Hepatite C e nas Psicoses esquizofrénicas (gráfico 19). A variação do custo médio por doente é muito elevada nos Insuficientes Crónicos e Transplantados Renais, nas Psicoses Esquizofrénicas, na Artrite Reumatóide, na Hepatite C, na Profilaxia da Rejeição Aguda do Transplante Renal Alogénico e nos Doentes Acromegálicos. O que poderá significar a utilização de medicamentos mais onerosos, terapias mais intensivas (maior número de fármacos associados) e maior prescrição de medicamentos inovadores nestas áreas da terapêutica. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 76

78 Gráfico 19: Variações Homólogas ( ): Custo por Doente por Patologia, Encargos por Patologia e Número de Doentes por Patologia. Em relação aos encargos com medicamentos por Centro Hospitalar em 2013, o Hospital que maior encargo apresenta é o C. H. Lisboa Norte, com cerca de ,22 de despesa. Segue-se o C. H. Lisboa Central com ,30, e o C. H. Lisboa Ocidental, com ,70. Neste grupo (E) salienta-se a diminuição dos encargos por doente (-18,6%) no Centro Hospitalar Lisboa Central, E.P.E. e o custo médio por doente (3.675 ) quase a metade do valor do Centro Hospitalar Lisboa Norte E.P.E. (5.865,36 ). I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 77

79 Gráfico 20: Custo médio por doente e por hospital do grupo E na ARSLVT em No grupo D incluímos os hospitais em regime jurídico de parceria público-privada, para efeito de comparação. A metodologia para formação dos grupos de financiamento dos hospitais pela ACSS não os incorpora, razão pela qual esta extrapolação não está validada por método científico. Apenas figura no grupo D, de entre os hospitais PPP, o Hospital de Vila Franca de Xira, PPP (o Hospital Beatriz Ângelo, PPP e o HPP-Hospital de Cascais não reportaram estes dados no SICA). O que se verifica é um comportamento mais uniforme neste grupo do que no agrupamento anterior, sendo que o Hospital Garcia de Orta, E.P.E. consegue uma variação homóloga de -19,3% (gráfico 21). Na ARSLVT este decréscimo só foi superado pelo IPO de Lisboa, E.P.E. (-26,8%) e pelo Centro Hospitalar Médio Tejo, E.P.E. (-25%). Gráfico 21: Custo médio por doente e por hospital do grupo D na ARSLVT em I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 78

80 Apenas existe outro agrupamento na ARSLVT que permite benchmarking entre hospitais, no grupo C assistimos a uma variação homóloga de encargos por doente no ambulatório interno cuja amplitude está entre -3,4% (H.D. Santarém) e -25% (C.H.M.T.). Gráfico 22: Custo médio por doente e por hospital do grupo C na ARSLVT em Outra análise efetuada observa a diferença de custo médio mensal para as patologias mais onerosas para os diferentes hospitais da região da ARSLVT. O tratamento da infecção por VIH/SIDA custou em 2013, ,08, distribuídos entre doentes. Foi a patologia mais onerosa para a ARSLVT e a que tratou o segundo maior grupo de doentes. Em relação ao custo médio por doente, este foi de 7.099,11, tendo este valor variado entre 8.769,81, para o Centro Hospitalar Lisboa Norte, e 539,39, para o Centro Hospitalar Médio Tejo (gráfico 23). Gráfico 23: Custo médio por doente e por hospital para a infecção VIH/SIDA na ARSLVT em I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 79

81 O tratamento da Patologia Oncológica representou em 2013, um encargo de ,33, abrangendo doentes. Ficou, assim, no segundo lugar, em relação aos encargos e em primeiro, em relação ao número de doentes. O custo médio por doente foi muito variável entre os hospitais da região, tendo o valor médio ficado nos 1.383,75. Este valor apresentou um máximo para o Centro Hospitalar de Lisboa Norte, com 3.120,09 por doente, e um mínimo de 119,17 /doente para o Centro Hospitalar Médio Tejo. O IPO de Lisboa apresentou um custo médio de 1.462,01 por doente (gráfico 24). Gráfico 24: Custo médio por doente e por hospital para a Patologia Oncológica na ARSLVT em O tratamento da Artrite Reumatóide custou em 2013, na ARSLVT, ,71, e incluiu doentes. Estes valores posicionam esta doença no terceiro lugar em relação aos encargos e em sexto, em relação ao número de doentes. Nesta patologia, a variação no custo médio por doente foi relativamente reduzida, apresentando um valor médio de 8.716,52 por doente. A excepção verificou-se no Hospital Garcia Orta, com por doente, representando este o valor mínimo observado. O valor máximo foi de ,18, para o Hospital de Vila Franca de Xira, PPP (gráfico 25). Gráfico 25: Custo médio por doente e por hospital para a Artrite Reumatóide na ARSLVT em I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 80

82 Finalmente, o tratamento das cinco patologias que se seguem, no seu conjunto, representam aproximadamente 23 milhões de euros e abrangem doentes. Mencionamos estas em detrimento de outras porque a amplitude dos encargos por doente destas patologias entre os hospitais que as tratam é a maior. Poderá existir uma correlação entre o número de doentes tratados por patologia e o custo médio por doente, os gráficos mostram o custo médio e o número de doentes tratados. Subsistem, todavia, margens que necessitam uma reflexão particular, quanto aos protocolos de tratamento destas patologias nestas unidades de saúde (gráficos 26-30). Gráfico 26: Custo médio por doente e número de doentes com Hemofilia nos hospitais da ARSLVT em Gráfico 27: Custo médio por doente e número de doentes com Doença de Gaucher nos hospitais da ARSLVT em I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 81

83 Gráfico 28: Custo médio por doente e número de doentes com Hipertensão Arterial Pulmonar nos hospitais da ARSLVT em Gráfico 29: Custo médio por doente e número de doentes com Doença de Fabry nos hospitais da ARSLVT em Gráfico 30: Custo médio por doente e número de doentes com Doença de Pompe nos hospitais da ARSLVT em I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 82

84 5. Monitorização dos Boletins Terapêuticos da CFT da ARSLVT A elaboração dos boletins terapêuticos é uma atividade desenvolvida pela CFT que resulta das necessidades de intervenção reveladas pelos estudos de prescrição e dispensa de medicamentos. Os resultados da sua publicação são monitorizados pela CFT, através de indicadores incluídos em dashboards executados em colaboração com o Núcleo de informática da ARSLVT. Estas ferramentas informáticas são uteis na avaliação de metas e na adoção de ações corretivas na aplicação das recomendações dos boletins. Esta estratégia insere-se no plano de qualidade farmacoterapêutica. 5.1 Boletim nº 1/2013 Trimetazidina Sumário: I. A trimetazidina não tem evidência que suporte a sua utilização, (nem tem indicações aprovadas) no tratamento de situações clínicas como vertigens, tonturas, acufenos, perturbações visuais ou afecções vasculares coreo-retinianas, pelo que, nestes contextos, não se recomenda a prescrição de trimetazidina II. A trimetazidina tem uma única indicação aprovada: terapêutica adicional para o tratamento sintomático de doentes com angina de peito estável que não estão controlados adequadamente, ou são intolerantes às terapêuticas antianginosas de primeira linha. A prescrição nesta indicação deve considerar o seu valor terapêutico acrescentado. Monitorização A meta proposta é a redução em 80% da faturação de trimetazidina na ARSLVT em relação ao mês de publicação do boletim terapêutico. Os CSP estão no final de 2013 com uma redução de 52,51%. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 83

85 Gráfico 31: Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de trimetazidina (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº Boletim nº 2/2013 Medicamentos de Utilização Clínica Não Recomendada Sumário: O Prontuário Terapêutico não recomenda a utilização clínica dos medicamentos: I. Idebenona II. Citicolina III. Ginkgo Biloba IV. Nicergolina V. Vinpocetina VI. Aceglumato de Deanol + Heptaminol VII. Deanol + Gluco-Heptonato de Cálcio + Lisina, VIII. Deanol + Glicerofosfato de Magnésio + Hesperidina, IX. Deanol + Ácido Ascorbico + Para-Aminobenzoato de Magnésio, X. Piracetam + Vincamina XI. Piritinol XII. Sulbutiamina Monitorização A meta proposta é a redução em 80% da faturação de medicamentos de utilização clínica não recomendada na ARSLVT em relação ao mês de publicação do boletim terapêutico. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 84

86 Os CSP estão no final de 2013 com uma redução entre 28,25% e 34,82% consoante o DCI de utilização clínica não recomendada. Gráfico 32: Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de citicolina (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº 2 Gráfico 33: Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de ginkgo biloba (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº 2 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 85

87 Gráfico 34: Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de idebenona (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº Boletim nº 3/2013 Recomendações para a terapêutica farmacológica da hiperglicémia na diabetes mellitus tipo 2 Sumário: Tratamento de primeira linha: I. A metformina em monoterapia é recomendada para a primeira linha da terapêutica oral da diabetes mellitus tipo 2 associada às medidas não farmacológicas (dieta + exercício físico) (Grau de recomendação A; Nível de evidência I). II. A adição de fármacos adicionais de segunda linha só deve ser feita após otimização de medidas não farmacológicas (dieta + exercício físico) e da otimização da terapêutica com metformina até à dose de pelo menos 2000 mg/dia, ou dose máxima tolerada (Grau de recomendação A; Nível de evidência III. No caso de intolerância documentada à metformina, e impeditiva da sua utilização, a opção deve ser a sulfonilureia (SU). No caso de intolerância à SU, a opção recai no inibidor da alfa glucosidase. IV. No caso de início inaugural da diabetes com hiperglicémia marcadamente sintomática e/ou com glicemias elevadas ( mg/dl) ou HbA1c elevada (>10%), iniciar terapêutica com I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 86

88 insulina (eventualmente em associação com antidiabéticos orais), e depois da melhoria, reduzir a insulina parcial ou totalmente e continuar com os antidiabéticos orais. Tratamento de segunda linha: V. Na escolha da terapêutica em adição à metformina podem ser equacionados agentes orais ou insulina, de acordo com a eficácia, a segurança e o custo (Grau de recomendação A; Nível de evidência I), mas a opção recomendada deve ser com antidiabéticos orais VI. Na seleção da terapêutica oral para a segunda linha a escolha preferencial deve ser com SU por ser presentemente a estratégia de terapêutica oral com evidência clínica de benefício em outcomes microvasculares (retinopatia e nefropatia) (Grau de recomendação A; Nível de evidência I). VII. Na seleção da SU, a opção, fundamentada em dados de eficácia e segurança, deve ser pela gliclazida (Grau de recomendação B; Nível de evidência2). Em alternativa, pode equacionarse a glimepirida (Grau de recomendação B; Nível de evidência2) A gliclazida é a SU com menor risco de hipoglicémia VIII. Dada a presente inexistência de evidência de benefício clínico em variáveis macro ou microvasculares com outros antidiabéticos orais, a utilização de outros ADO que não a SU só deve ser equacionado se o risco de hipoglicémia estiver devidamente documentado (Grau de recomendação C; Nível de evidência3). IX. No caso de intolerância às SU, por história documentada de hipoglicémias graves ou clinicamente relevantes: a. Se o objetivo é uma descida de HbA1c <1%: considerar a associação com inibidor da alfa glucosidase, glinida, inibidor da DPP4, ou pioglitazona (em especial se existe marcada resistência à ação da insulina). b. Se o objetivo é uma descida de HbA1c > 1%: considerar a associação com insulina. Tratamento de terceira linha: X. No caso de controlo metabólico inadequado com metformina + SU: a. Se o objetivo é uma descida de HbA1c < 1%: associar inibidor da alfa glucosidase, inibidor da DPP4 ou pioglitazona b. Se o objetivo é uma descida de HbA1c > 1%: associar insulina à terapêutica com metformina + SU XI. No caso de controlo metabólico inadequado apesar de terapêutica antidiabética oral dupla ou tripla, deve-se considerar a prescrição de insulina, no início preferencialmente basal. a. Na insulinoterapia basal, deve-se preferir a utilização com insulina NPH (preferir ao análogo lento) à noite, e continuar com a terapêutica antidiabética oral (metformina, SU, glinida, acarbose, glitazona ou iddp4) em curso, com reajuste da posologia e / ou dos fármacos (por ex., rever a continuidade da terapêutica com SU) se ocorrer hipoglicemia. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 87

89 XII. Se a opção for por insulinoterapia com prémistura (ou insulina basal mais bólus): a. continuar com metformina; b. continuar com a pioglitazona se a pessoa com diabetes teve antes uma boa resposta glicémica a esta terapêutica e esta não tiver causado efeitos adversos (por ex. sinais de insuficiência cardíaca). c. suspender os secretagogos da insulina: SU, glinidas, iddp4. (Devem-se suspender os secretagogos com regimes complexos para além da insulina basal) Monitorização A CFT após monitorização, detetou os seguintes factos no acompanhamento da população diabética na ARSLVT. Cerca de 50-60%, dos diabéticos resgistados como utilizadores dos CSP não possuem hemoglobina glicosilada A1c inferior a 8%. Cerca de 38% da população de diabéticos com marcador bioquímico, hemoglobina glicosilada A1c superior a 9%, e mais de dois DCI s de antidiabéticos orais (uma associação equivale a um DCI) prescritos não estão registados como doentes diabéticos. Nos CSP, 12,3% dos diabéticos têm prescritos mais de dois DCI s de antidiabéticos orais (uma associação equivale a um DCI), e hemoglobina glicosilada A1c superior a 9% e não estão medicados com insulina. Estes dados auxiliam na interpretação do aumento da incidência dos acidentes vasculares cerebrais e dos enfartes agudos do miocárdio e aumento das ocorrências daqui derivadas nos cuidados de saúde secundários, na população diabética, que o relatório do Observatório da Diabetes discrimina, a par do aumento exponencial dos encargos em medicamentos neste grupo de doentes. A meta proposta é a redução em 20% da faturação de inibidores da dipeptilpeptidade-4 e nas associações de metformina + IDPP-4, na ARSLVT em relação ao mês de publicação do boletim terapêutico. Os CSP estão no final de 2013 com uma redução entre 0,52% nos DCI isolados e 2,59% nas associações de IDPP-4 com a metformina. I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 88

90 Gráfico 35:Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de metformina isolada (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº 3 Gráfico 36:Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de sulfonilureias (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº 3 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 89

91 Gráfico 37:Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de IDPP-4 isolado (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº 3 Gráfico 38:Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de metformina + IDPP-4 (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº 3 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 90

92 Gráfico 39:Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de associações de sulfonilureias (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº 3 Gráfico 40:Evolução mensal do número de embalagens por utilizador de metformina + pioglitazona (faturação) nos CSP da ARSLVT, em relação ao mês de publicação do Boletim Terapêutico nº 3 I ABRIL 2014 I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 91