MEDICAMENTOS ESTATÍSTICA DE MEDICAMENTOS

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1 MEDICAMENTOS ESTATÍSTICA DE MEDICAMENTOS 2015 RELATÓRIO ANUAL COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DE LISBOA

2 RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 2

3 SIGLAS ACSS- Administração Central do Sistema de Saúde ARSLVT- Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo CSP- Cuidados de Saúde Primários DCI- Denominação Comum Internacional DGS- Direção-Geral da Saúde EMB- Embalagens GFT- Grupo Farmacoterapêutico IDPP-4 - Inibidores da dipeptilpeptidase-4 IPSS - Instituições Privadas de Solidariedade Social NI- Núcleo de Informática PPP- Parceria Público-privada PVP- Preço de Venda ao Público SAMS - Serviços de Assistência Médico-Social SICA- Sistema de Informação para Contratualização e Acompanhamento SNS- Serviço Nacional de Saúde SPMS- Serviços Partilhados do Ministério da Saúde RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 3

4 ÍNDICE SUMÁRIO EXECUTIVO 13 Medicamentos Faturados em Regime de Ambulatório na ARSLVT 13 Análise Global do Consumo de Medicamentos Faturados em Regime de Ambulatório na ARSLVT 13 Análise do Consumo de Medicamentos nos Diversos Contextos de Prestação de Cuidados de Saúde na ARSLVT 14 Análise dos Medicamentos faturados nos Agrupamentos de Centros de Saúde 14 Análise dos Medicamentos Faturados pelos Médicos no Setor Privado 15 Análise do Consumo de Medicamentos no Ambulatório Externo dos Hospitais 16 Análise dos Medicamentos dispensados pelos Serviços Farmacêuticos hospitalares a doentes em regime de ambulatório 17 PROPOSTAS DE ATUAÇÃO DA CFT A CURTO E MÉDIO PRAZO 19 1 INTRODUÇÃO 20 2 METODOLOGIA Fontes Variáveis e Indicadores de Análise Limitações da Metodologia 23 RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 4

5 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO Medicamentos Faturados em Regime de Ambulatório na ARSLVT Análise Global do Consumo de Medicamentos Faturados em Regime de Ambulatório na ARSLVT Análise Desagregada por Medicamentos Genéricos e Medicamentos Não Genéricos Análise Desagregada por Grupo Fármaco-Terapêutico (GFT) Análise Desagregada, em volume, por Substância Activa (DCI) 43 4 ANÁLISE DO CONSUMO DE MEDICAMENTOS NOS DIVERSOS CONTEXTOS DE PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE NA ARSLVT Análise dos Medicamentos faturados nos ACeS Análise Desagregada nos ACeS por Substância Activa (DCI) em Volume, Valor e Indicador Custo Médio em PVP por Embalagem Análise por Unidade de Produção: Utilizador e Consulta Análise dos Medicamentos Faturados pelos Médicos no Setor Privado Análise do Consumo de Medicamentos no Ambulatório Externo dos Hospitais na ARSLVT Análise Desagregada no Ambulatório Externo dos Centros Hospitalares/Hospitais por Substância Activa (DCI) em Volume, Valor e Indicador Custo Médio em PVP por Embalagem Análise por Unidade de Produção: Consultas, Urgências, Hospitais de Dia e Doentes Saídos Medicamentos dispensados pelos Serviços Farmacêuticos Hospitalares a Doentes em Regime de Ambulatório na ARSLVT Ambulatório Interno Resultados Infeção VIH/Sida Patologia Oncológica Artrite Reumatóide Esclerose Múltipla MONITORIZAÇÃO DOS BOLETINS TERAPÊUTICOS DA CFT DA ARSLVT 107 RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 5

6 5.1 Boletim nº 1/2013 Trimetazidina Monitorização Boletim nº 2/2013 Medicamentos de Utilização Clínica Não Recomendada Monitorização Boletim nº 3/2013 Recomendações para a Terapêutica Farmacológica da Hiperglicémia na Diabetes Mellitus tipo Monitorização Boletim nº 4/2013 Antagonistas dos Recetores dos Leucotrienos: Montelucaste e Zafirlucaste Monitorização Boletim nº 5/2013 Anticoagulantes Orais: Recomendações para a Prevenção de Tromboembolismo na Fibrilhação Auricular Monitorização Boletim nº 1/2014 DOR NEUROPÁTICA: Pregabalina ou Gabapentina no tratamento da Dor Neuropática? Monitorização Boletim nº 2/2014 Redução Do Risco Cardiovascular Aterosclerótico: Utilização Das Estatinas Monitorização Boletim nº 1/2015 Quatro Questões na Terapêutica Antihipertensora Monitorização Boletim Terapêutico nº 1/2016 Serão os Inibidores da Bomba de Protões Fármacos Seguros a Longo Prazo? Monitorização MONITORIZAÇÃO DA DISPENSA DE MEDICAMENTOS PELAS FARMÁCIAS COMUNITÁRIAS MONITORIZAÇÃO DAS EXCEÇÕES DE PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS POR DCI (PORTARIA N.º 224/2015, DE 27 DE JULHO) Dados Relativos às Exceções Técnicas 144 RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 6

7 8 INOVAÇÃO TERAPÊUTICA (DL Nº 48-A/2010, ARTIGO 4º, ALÍNEA A) EM 2015 NA ARSLVT EM MEDICAMENTOS COMPARTICIPADOS PARA O AMBULATÓRIO (DL Nº 48-A/2010, ARTIGO 4º, ALÍNEAS A) CONCLUSÃO 146 RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 7

8 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1: Valores faturados de medicamentos em SNS e PVP na ARSLVT em 2015 e Gráfico 2: Faturação anual em 2015 e 2014, de medicamentos Genéricos e Não Genéricos, em valor, na ARSLVT Gráfico 3: Variação homóloga em valor e volume dos GFT entre 2014 e Gráfico 4: Valores faturados em PVP por GFT em período homólogo Gráfico 5: Volume (embalagens) por GFT em 2015 e período homólogo Gráfico 6: Valores faturados PVP de medicamentos e variação PVP por ACeS da ARSLVT em período homólogo Gráfico 7: Volume de embalagens faturadas por ACeS da ARSLVT no período homólogo e respetiva variação Gráfico 8: Volume de embalagens faturadas por utilizador e por ACeS da ARSLVT no período homólogo e respetiva variação Gráfico 9: Valores faturados (PVP) e variação PVP de medicamentos genéricos e não genéricos por ACeS da ARSLVT em período homólogo Gráfico 10: Proporção em valor (PVP) e variação homóloga da proporção de medicamentos genéricos por ACeS da ARSLVT em período homólogo Gráfico 11: Volume de embalagens e variação de medicamentos genéricos e não genéricos por ACeS da ARSLVT em período homólogo Gráfico 12: Evolução da proporção em volume (nº de embalagens) de medicamentos genéricos por ACeS da ARSLVT entre 2013 e Gráfico 13: Custo médio em PVP por utilizador, por ACeS da ARSLVT em período homólogo Gráfico 14: Custo médio em PVP por consulta, por ACeS da ARSLVT em período homólogo Gráfico 15: Evolução, em PVP, do Ambulatório Externo dos Centros Hospitalares/ Hospitais da ARSLVT, entre 2015 e 2012 (diminuição administrativa de preços) Gráfico 16: Valores, em PVP, do Ambulatório Externo dos Centros Hospitalares/ Hospitais da ARSLVT, em 2015 e a variação homóloga Gráfico 17: Volume faturado em embalagens, do Ambulatório Externo dos Centros Hospitalares/Hospitais da ARSLVT, em Gráfico 18: Volume em nº de embalagens dos medicamentos genéricos e não genéricos, no ambulatório externo dos centros hospitalares, em 2015 e Variação homóloga Gráfico 19: Proporção de medicamentos genéricos e não genéricos faturados, no ambulatório externo dos centros hospitalares, em Gráfico 20: Valor em PVP dos medicamentos genéricos e não genéricos, no ambulatório externo dos centros hospitalares, em 2015 e Gráfico 21: Encargos com medicamentos reportados via CHNM nos hospitais da área de influência da ARSLVT Gráfico 22: Inovação terapêutica de 2013, 2014 e 2015 Contribuição de cada hospital da ARSLVT em valor. CHNM Gráfico 23: Inovação terapêutica de 2013, 2014 e 2015 Impregnação da inovação em valor e volume relativamente ao consumo total com medicamentos nos hospitais da ARSLVT, reportados via CHNM Gráfico 24: Evolução dos encargos com medicamentos no ambulatório interno dos hospitais da área de influência da ARSLVT, em 2015, 2014 e Gráfico 25: Encargo com medicamentos de distribuição no ambulatório hospitalar na ARSLVT em Gráfico 26: Número de doentes utilizadores de medicamentos por patologia na ARSLVT Gráfico 27: Custo mensal médio em medicamentos por patologia e por doente na ARSLVT RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 8

9 Gráfico 28: Evolução do n.º doentes e encargos com medicamentos por hospital na ARSLVT ( ) Gráfico 29: Custo por doente em medicamentos, e respectiva variação homóloga nos hospitais da ARSLVT 2014 vs Gráfico 30: Custo médio mensal por doente e por hospital para a infecção VIH/SIDA na ARSLVT 2015 e homólogo, dados SICA Gráfico 31: Intensidade de utilização dos antiretrovirais na infecção VIH/SIDA nos hospitais da ARSLVT em Dados CHNM Gráfico 32: Custo médio mensal por doente e por hospital para a patologia Oncológica na ARSLVT Dados SICA Gráfico 33: Custo médio mensal por doente e por hospital para a Artrite Reumatóide na ARSLVT Dados SICA Gráfico 34: Intensidade de utilização dos medicamentos biológicos nas doenças autoimunes reumatismais nos hospitais da ARSLVT em Dados CHNM Gráfico 35: Custo médio mensal por doente e por hospital para a Esclerose Múltipla na ARSLVT Dados SICA Gráfico 36: Intensidade de utilização dos medicamentos para a esclerose múltipla nos hospitais da ARSLVT em Dados CHNM Gráfico 37: Evolução mensal do número de embalagens de trimetazidina (faturação) nos CSP, entre 2013 e Gráfico 38: Evolução mensal do número de embalagens de trimetazidina (faturação) nos Hospitais Públicos, entre 2013 e Gráfico 39: Evolução mensal do número de embalagens de trimetazidina (faturação) nos Consultórios Privados, entre 2013 e Gráfico 40: Evolução mensal do número de embalagens de citicolina, idebenona e ginkgo biloba (faturação) nos CSP, entre 2013 e Gráfico 41: Evolução mensal do número de embalagens de citicolina, idebenona e ginkgo biloba (faturação) nos Hospitais Públicos, entre 2013 e Gráfico 42: Evolução mensal do número de embalagens de citicolina, idebenona e ginkgo biloba (faturação) nos Consultórios Privados, entre 2013 e Gráfico 43: Evolução mensal do número de embalagens de antidiabéticos orais e liraglutido (faturação) nos CSP da ARSLVT, entre 2013 e Gráfico 44: Evolução mensal do número de embalagens de antidiabéticos orais e liraglutido (faturação) nos Hospitais Públicos da ARSLVT, entre 2013 e Gráfico 45: Evolução mensal do número de embalagens de antidiabéticos orais e liraglutido (faturação) nos Consultórios Privados, entre 2013 e Gráfico 46: Evolução mensal do número de embalagens de montelucaste (faturação) nos CSP da ARSLVT, entre 2013 e Gráfico 47: Evolução mensal do número de embalagens de montelucaste (faturação) nos Hospitais Públicos da ARSLVT, entre 2013 e Gráfico 48: Evolução mensal do número de embalagens de montelucaste (faturação) nos Consultórios Privados, entre 2013 e Gráfico 49: Evolução mensal do número de embalagens de anticoagulantes orais (faturação) nos CSP da ARSLVT, entre 2013 e Gráfico 50: Evolução mensal do número de embalagens de anticoagulantes orais (faturação) nos Hospitais Públicos da ARSLVT, entre 2013 e Gráfico 51: Evolução mensal do número de embalagens de anticoagulantes orais (faturação) nos Consultórios Privados, entre 2013 e Gráfico 52: Evolução mensal do número de embalagens de pregabalina (faturação) nos CSP da ARSLVT, entre 2013 e Gráfico 53: Evolução mensal do número de embalagens de pregabalina (faturação) nos Hospitais Públicos da ARSLVT, entre 2013 e Gráfico 54: Evolução mensal do número de embalagens de pregabalina (faturação) nos Consultórios Privados, entre 2013 e Gráfico 55: Evolução mensal do número de embalagens de estatinas e fibratos (faturação) nos CSP da ARSLVT, entre 2013 e Gráfico 56: Evolução mensal do número de embalagens de Estatinas e fibratos (faturação) nos Hospitais Públicos da ARSLVT, entre 2013 e Gráfico 57: Evolução mensal do número de embalagens de Estatinas e fibratos (faturação) nos Consultórios Privados, entre 2013 e Gráfico 58: Evolução mensal do número de embalagens de antihipertensores nos CSP da ARSLVT, entre 2013 e Gráfico 59: Evolução mensal do número de embalagens de antihipertensores nos Hospitais Públicos da ARSLVT, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 9

10 Gráfico 60: Evolução mensal do número de embalagens de antihipertensores nos Consultórios Privados, entre 2013 e Gráfico 61: Evolução mensal do número de embalagens de IBP s nos CSP da ARSLVT, entre 2013 e Gráfico 62: Evolução mensal do número de embalagens de IBP s nos Hospitais Públicos da ARSLVT, entre 2013 e Gráfico 63: Evolução mensal do número de embalagens de IBP s nos Consultórios Privados, entre 2013 e Gráfico 64: Nº de farmácias por intervalo de valores de PVP/EMB de medicamentos dispensados nas farmácias comunitárias, na ARSLVT, entre janeiro e dezembro de Gráfico 65: Nº de farmácias por intervalo de valores de PVP/EMB de medicamentos genéricos dispensados nas farmácias comunitárias, na ARSLVT, entre janeiro e dezembro de Gráfico 66: Evolução mensal do número de exceções à prescrição por DCI, por alínea, na ARSLVT, e percentagem da excepções no total de embalagens faturadas por mês RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 10

11 ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1: Valores e Volumes de medicamentos faturados na ARSLVT e por contexto de prescrição, em Tabela 2: Valor faturado SNS, valor faturado PVP, nº de embalagens de medicamentos faturadas e Custo Médio em PVP por embalagem na ARSLVT e respetivas variações, entre 2015 e Tabela 3: Medicamentos Genéricos e Não Genéricos na ARSLVT em valores faturados (SNS e PVP), em volume (número de embalagens) e Custo Médio em PVP/Embalagem, em 2015,2014, 2013, 2012, 2011 e Tabela 4: Medicamentos Genéricos e Não Genéricos na ARSLVT em volume (número de embalagens dispensadas, em 2015 e 2014, por Contexto de Prescrição Tabela 5: DCI s do Grupo Farmacoterapêutico do Sangue, valor e volume, 2015 vs 2014 e variação homóloga de volume Tabela 6: Hormonas e Doenças Endócrinas, valor, volume e PVP/Emb, 2015 vs 2014 e variação homóloga de volume Tabela 7: DCI s do Grupo Farmacoterapêutico Respiratório, valor, volume e PVP/Emb, 2015 vs 2014 e variação homóloga de volume Tabela 8: DCI s do Grupo Farmacoterapêutico Cardiovascular, valor e volume, 2015 vs 2014 e Variação homóloga de volume Tabela 9: Classes farmacêuticas do Grupo Farmacoterapêutico do Sistema Nervoso Central, valor, volume e PVP/Emb, 2015 vs 2014 e Variação homóloga de volume Tabela 10: DCI S da classe farmacêutica Antipsicóticos do Grupo Farmacoterapêutico do SNC, valor, volume e PVP/Emb, 2015 vs 2014 e Variação homóloga de volume Tabela 11: DCI S da classe farmacêutica Antidepressivos do Grupo Farmacoterapêutico do SNC, valor, volume e PVP/Emb, 2015 vs 2014 e Variação homóloga de volume Tabela 12: Custo Médio em PVP por embalagem por GFT e respetiva variação em período homólogo Tabela 13: Distribuição em Volume (Embalagens) do mercado do Medicamento em Ambulatório, por DCI em Tabela 14: Distribuição em Valor (SNS-Euros) do mercado do Medicamento em Ambulatório, por DCI no ano de Tabela 15: Potencial de Poupança (PVP-Euros) do Top 50 mercado do Medicamento em Ambulatório, por DCI no ano de Tabela 16: Distribuição em Valor (PVP-Euros) do mercado de Medicamentos em Ambulatório, por Marca Comercial no ano Tabela 17: Valor (SNS e PVP), volume (embalagens) e indicador PVP/Emb para 2015 e 2014 e respetivas variações homólogas para os diferentes Locais de prestação de cuidados de saúde na ARSLVT Tabela 18: Indicador do Custo Médio por embalagem nos ACeS da ARSLVT e variação do custo médio em período homólogo Tabela 19: Custo médio em PVP por embalagem de medicamentos genéricos e não genéricos por ACeS da ARSLVT em período homólogo Tabela 20: Quadro resumo do TOP10 DCI em volume de cada ACeS da ARSLVT, ordenado por ordem crescente da quantidade total em nº de embalagens faturadas por DCI Tabela 21: Quadro resumo do TOP10 DCI em valor PVP de cada ACeS da ARSLVT, ordenado por ordem crescente do valor faturado por DCI Tabela 22: Valores em PVP (e custo médio por embalagem) por especialidade médica prescritora no contexto privado (consultórios, clínicas e hospitais) na ARSLVT (cut off 1 milhão de euros) Tabela 23: Volume em nº de embalagens faturadas, por especialidade médica prescritora no contexto privado (hospitais e outros locais) na ARSLVT (cut off embalagens) Tabela 24: Ranking 50 de DCI s prescritos pelos médicos no setor privado ordenados por valor PVP RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 11

12 Tabela 25: Ranking 50 de DCI s prescritos pelos médicos no setor privado ordenados por volume Tabela 26:Top de médicos em volume, número de embalagens Tabela 27: Top de médicos em valor, SNS Tabela 28: Dados de volume e valor por Centro Hospitalar da área de influência da ARSLVT, no ano 2015 e homólogo Tabela 29: Tabela resumo do TOP10 DCI em volume por hospital Tabela 30: Tabela resumo do TOP10 DCI em valor PVP por hospital Tabela 31: Ranking 30 de DCI s prescritos pelo ambulatório externo dos hospitais em volume (EMB) Tabela 32: Ranking 30 de DCI s prescritos pelo ambulatório externo dos hospitais por valor PVP e valor PVP/EMB Tabela 33: Consultas externas, urgências, episódios de Hospital de Dia e Doentes Saídos dos hospitais da ARSLVT em 2015 e período homólogo Tabela 34: Volume (Nº de Embalagens) e valor (PVP) por unidade de produção (consultas + urgências + HD + doentes saídos) e por hospital Tabela 35: Volume (Nº de Embalagens) e valor (PVP) por unidade de produção (Quantidade de Utentes com nº de utente distinto que faturaram, uma receita, do ambulatório hospitalar).. 83 Tabela 36: Consumo de medicamentos, em valor e volume, reportados via CHNM, por hospital na área de influência da ARSLVT Tabela 37: TOP 20 de medicamentos em valor, volume e custo unitário, reportados via CHNM, dos hospitais da ARSLVT Tabela 38: Inovação terapêutica de 2013, 2014 e 2015 DCI mais consumidos nos hospitais da ARSLVT, reportados via CHNM Tabela 39: Custo unitário dos antiretrovirais em três hospitais da ARSLVT: o de maior custo/doente (CH Setúbal), o de menor (HFF) e um de valor médio (CHLC). Dados CHNM Tabela 40: Custo unitário dos medicamentos biológicos nas doenças autoimunes reumatismais em três dos hospitais da ARSLVT: um de maior custo/doente (CHLN), o de menor (HGO) e um de valor médio (HFF). Dados CHNM Tabela 41: Custo unitário e intensidade de utilização dos medicamentos para a esclerose múltipla em três dos hospitais da ARSLVT: um de maior custo/doente: CHLO, um de menor: CHLC e um de valor médio: HFF. Dados CHNM Tabela 42: Quadro resumo sobre faturação das Farmácias Comunitárias inseridas na rede de cuidados da Região de Saúde Tabela 43: Resumo em valor (PVP) do impacto da inovação em medicamentos (alínea a), no ambulatório externo na ARSLVT em RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 12

13 Sumário Executivo Medicamentos Faturados em Regime de Ambulatório na ARSLVT Análise Global do Consumo de Medicamentos Faturados em Regime de Ambulatório na ARSLVT Os encargos do SNS sobre os medicamentos em regime de ambulatório na ARSLVT aumentaram 2,8% (2,2% em valor PVP), para o valor ,06, face ao período homólogo, e verificou-se um aumento no número de embalagens dispensadas (2,1%). Houve um aumento (-0,1%) do custo médio em PVP por embalagem, para os 12,39. Nos genéricos existiu um aumento na proporção de 40,8% em 2014 para 41,4% em 2015 ( embalagens, acréscimo de 2,5%). Verificou-se uma diminuição no valor da embalagem dos medicamentos genéricos, -0,3% (Δ=-0,03 /embalagem). O custo médio em PVP/EMB em 2014 do medicamento genérico foi 7,29 tendo sido em 2015 de 7,25. Aumento nos medicamentos não genéricos de 0,1% (Δ=+0,01 /embalagem). O custo médio em PVP/EMB no ano 2014 do medicamento não genérico foi 16,04 enquanto o mesmo indicador em período homólogo de 2015 apresentou o resultado de 16,05. Os grupos farmacoterapêuticos que representaram maior despesa foram o do Aparelho Cardiovascular, o do Sistema Nervoso Central e o grupo das Hormonas e Medicamentos Usados no Tratamento das Doenças Endócrinas, que no seu conjunto representaram 78,5% do valor PVP ( ,87 )[64,2% da despesa ( ,30 ) em 2014]. O custo médio em PVP por embalagem apresentou os maiores valores nos grupos, Medicamentos Usados no Tratamento de Intoxicações (58,13 ), Aparelho Respiratório (30,50 ), Medicamentos Antineoplásicos e Imunomoduladores (28,18 ) e Hormonas e Medicamentos Usados no Tratamento das Doenças Endócrinas (19,67 ). O grupo das Vacinas registou o maior aumento do custo PVP por embalagem 58% (17,04 /embalagem), pela utilização da vacina adsorvida pneumocócica poliosídica conjugada fora do âmbito do Programa Nacional de Vacinação ( embalagens). Nos grupos farmacoterapêuticos que faturam mais de 20M /ano, o único que regista um acréscimo significativo é o Sangue (32% em 2015, 26,8% em 2014, 16,2% em 2013). Estima-se que a adoção de alternativas terapêuticas menos onerosas poderia representar uma poupança superior a 45 milhões de euros, sem compromisso da qualidade do cuidado prestado e do resultado clínico alcançado. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 13

14 Análise do Consumo de Medicamentos nos Diversos Contextos de Prestação de Cuidados de Saúde na ARSLVT Entre janeiro e dezembro de 2015, os Cuidados Primários foram os maiores responsáveis pela despesa com medicamentos (45,4%, 46,7% em 2014), seguindo-se os médicos no setor privado (22,6%, 22,5% em 2014) e os hospitais do SNS (21,1%, 20,3% em 2014). A despesa com medicamentos (SNS) da ARSLVT estabilizou nos Cuidados Primários, nos hospitais do SNS aumentou (7,2%) e nos contextos privados verificaram-se aumentos muito significativos nos encargos, nomeadamente nos médicos nos hospitais privados (9,2%), nas Instituições Privadas de Solidariedade Social (IPSS s) (9,2%) e nos outros locais do sector privado (3,4%). O número de embalagens dispensado registou um incremento; 5% nos hospitais do SNS; 8,9% nos hospitais privados; 6,2% nas IPSS s e 3,3% nos outros locais do setor privado. Nos Cuidados Primários o número de embalagens aumentou (+0,2%). Análise dos Medicamentos faturados nos Agrupamentos de Centros de Saúde Os 15 ACeS existentes na ARSLVT representaram cerca de 314,6 milhões de euros em PVP, no ano 2015 (menos ,76 que em 2014). A análise do consumo de medicamentos nos ACeS neste ano demonstrou um ligeiro aumento no número de embalagens (+0,2%), uma diminuição do valor em PVP (- 0,4%) e do custo em PVP por embalagem (-0,6%), face ao período homólogo. O nº de consultas aumentou 7,9% comparado com o ano Em relação à variação do valor PVP, o ACeS Lisboa Central obteve a maior descida (-3,4%) e o ACeS Arco Ribeirinho a maior subida (+2,1%). Quanto ao número de embalagens faturadas, os acréscimos relevantes ocorreram no ACeS Cascais (+1,5%) seguido do ACeS Oeste Norte (+1,3%). O maior decréscimo é do ACeS Lisboa Central (-2,4%). O valor PVP por embalagem diminuiu em 11 ACeS, sendo esta variação maior no Médio Tejo (-2,8%) e menor no ACeS Loures-Odivelas e ACeS Lezíria (-0,1%), sendo o ACeS Arrábida o que apresenta o maior custo em PVP por embalagem (12,42 ). O menor valor pertence ao ACeS Almada-Seixal, com 10,81 por embalagem. O encargo com medicamentos não genéricos foi, neste período, de ,40 (em PVP, tinha sido de ,45 em 2014) e o encargo com medicamentos genéricos foi de 26,9% do total PVP em 2015 (27% do valor total PVP em 2014). Há um aumento da proporção de medicamentos genéricos de 46% (2014) para 46,2% em O ACeS Almada-Seixal apresenta o maior rácio de medicamentos genéricos dispensados face a não genéricos (52,1%) e o ACeS Médio Tejo o rácio mais baixo (43,1%). O ACeS Cascais apresenta a maior subida, com 2,2% e o ACeS Estuário do Tejo a menor, com 0,1%. A maior descida, com -0,8%, registou-se no ACeS Lisboa Central. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 14

15 No custo médio dos medicamentos em PVP por utilizador, o ACeS Lisboa Norte apresenta o valor mais baixo (118,85 ) e o ACeS Lezíria o custo mais elevado (170,07 ). Em relação ao custo médio dos medicamentos em PVP por consulta, o ACeS Almada Seixal apresenta o valor do indicador mais baixo (29,86 ) e o ACeS Médio Tejo o valor mais elevado (37,87 ). Verifica-se uma diminuição generalizada do custo médio dos medicamentos por consulta nos ACeS, a amplitude da diminuição varia entre -0,2% para o ACeS Lezíria até à maior no ACeS Cascais (-31,9%). Os medicamentos mais prescritos nos CSP, em volume, são a sinvastatina, a metformina e o ácido acetilsalicílico. O custo de oportunidade em 2015 neste contexto avalia-se em 23 milhões de euros. Análise dos Medicamentos Faturados pelos Médicos no Setor Privado A prescrição de medicamentos pelos Médicos no Setor Privado, em 2015, representa um encargo, para o SNS, de 143 milhões de euros a que corresponde cerca de 250,8 milhões de euros em PVP. Estes valores correspondem a, respetivamente, 33% e 35,7%, dos custos com medicamentos, posicionando-o como o segundo mais oneroso da ARSLVT. (os Médicos no Exercício Privado, neste caso, englobam os prescritores em outros locais privados, em hospitais privados, nas IPSS s, nos Postos de Empresa nos Cuidados Continuados Integrados, na hemodiálise, assim como, os Médicos Contratados). Ao considerar apenas as maiores rúbricas no privado, ou seja, os médicos em consultório ou clínica e o ambulatório dos hospitais privados, os valores em SNS são respetivamente: 98 milhões de euros (175,7 M PVP) e 19,7 milhões de euros (36,5M PVP). E são o segundo e o quarto contexto mais representativo na ARSLVT, sendo os CSP primeiro e os hospitais públicos o terceiro. Em relação ao período homólogo, ano 2014, apresentou um aumento de 3,3% no número de embalagens faturadas (consultórios e clínicas) e 8,9% nos hospitais privados, um acréscimo de 3,1% (9,4% hospitais privados) no valor do PVP e de 3,4% (9,2% hospitais privados) nos encargos ao SNS. A especialidade médica cujo valor faturado (SNS e PVP) é o mais elevado entre janeiro e dezembro de 2015, é a Cardiologia com 17 milhões de euros. A Psiquiatria é a segunda especialidade mais relevante em valor da prescrição (15,3 milhões de euros), seguida da Neurologia (13,3 milhões de euros PVP). Os custos médios em PVP por embalagem, por especialidade médica, ordenados por ordem decrescente, foram os seguintes: Psiquiatria da Infância e da Adolescência (18,74 ), Neurologia (17,95 ) e Radiologia (17,06 ).O custo de oportunidade em 2014 neste contexto avalia-se em 19 milhões de euros. Neste contexto, Médicos no Exercício Privado, considerando apenas os consultórios, clínicas e hospitais privados, o custo de oportunidade, em 2015, avalia-se em 12 milhões de euros. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 15

16 Análise do Consumo de Medicamentos no Ambulatório Externo dos Hospitais O ambulatório externo dos hospitais do SNS, em 2015, constitui o terceiro contexto de prestação de cuidados de saúde na ARSLVT, em valor, com ,45 em PVP, 18,9% do valor total, e variação homóloga 6,5%. Determinando um encargo de ,63 em SNS, variação homóloga 7,2%. No que se refere ao número de embalagens dispensadas, verifica-se um acréscimo de 5% face ao período homólogo, perfazendo um total de embalagens em Verificou-se um aumento no número de embalagens em todas as unidades hospitalares. O custo médio por embalagem, sofreu um acréscimo de 1,3% com um valor médio de 13,95, A maior redução foi conseguida pelo Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, E.P.E. (-4,4%) e a maior subida pelo Hospital Vila Franca de Xira (7%). O custo médio por embalagem mais elevado pertence ao Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, E.P.E. (20,92 ) seguido do Hospital Prisional S. João de Deus (19,55 ) e do Hospital Garcia da Orta E.P.E. (15,37 ). O menor pertence ao Hospital de Cascais (11,54 ). Em volume da prescrição, verificou-se a diminuição da proporção de genéricos para os 38,1% (38,4% em período homólogo). O Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, E.P.E., apresenta o maior rácio de medicamentos genéricos (50,7%) e o Centro Hospitalar Médio Tejo, E.P.E. o menor rácio (34,5%) [Instituto Oftalmológico Dr. Gama Pinto têm uma proporção de 6,1%, de genéricos]. O volume de embalagens de medicamentos não genéricos cresceu, na generalidade dos hospitais, exceptuando o Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa E.P.E.(-5,4%). O Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa (-5,6%) e o Instituto Gama Pinto (-1,6%) diminuiu o valor PVP de medicamentos prescritos em 2015, por doente saído, consulta e/ou urgência realizada, os restantes hospitais da ARSLVT aumentaram o valor, quanto ao volume da prescrição aumentou em todos os hospitais à exceção do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa (-1,2%).O custo de oportunidade em 2015 neste contexto avalia-se em 7 milhões de euros. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 16

17 Análise dos Medicamentos dispensados pelos Serviços Farmacêuticos hospitalares a doentes em regime de ambulatório Em 2015 os hospitais da ARSLVT consumiram cerca de 467 milhões de euros em medicamentos. O medicamento mais consumido em valor nos hospitais da ARSLVT é a associação de anti-retrovirais, emtricitabina + tenofovir (32 M ). Este grupo de fármacos ocupa agora 8 das 20 primeiras posições. Seguem-se os biológicos usados nas doenças reumatismais auto-imunes e os antineoplásicos. Quanto ao volume, mantêm-se como os mais consumidos o cloreto de sódio, o oxigénio e o paracetamol. Em relação ao custo unitário, o fármaco mais oneroso, à imagem de 2014, é o canacinumab, para a artrite idiopática juvenil sistémica, com /unidade. Dos 427 milhões de euros, cerca de 317 milhões (68%) devem-se a encargos com medicamentos com doentes em ambulatório. Os encargos com medicamentos dispensados pelos Serviços Farmacêuticos Hospitalares a doentes em ambulatório aumentaram 10% em 2015 face a 2014, passando de cerca de 288 milhões de euros para 317 milhões de euros. No mesmo período, o número de doentes que beneficiou destes medicamentos aumentou 3,4% face a 2014, atingindo os doentes. De entre as catorze patologias mais onerosas seguidas em ambulatório hospitalar, sete aumentaram os seus encargos em 2015: HIV/SIDA, Hepatite C, Hemofilia, Patologia Oncológica, Doença de Crohn, Artrite Reumatóide e Hipertensão Pulmonar. Em 2015 as quatro patologias mais onerosas (HIV/SIDA 128 M, Patologia Oncológica 54 M, Artrite Reumatóide 26 M, e Esclerose Múltipla 18 M ) representam 71% dos encargos com medicamentos e representaram 56% (51.943) do total de doentes. Dada a indisponibilização do custo real do tratamento da hepatite C ao abrigo do programa específico, os valores associados ao mesmo não foram considerados nesta análise. As patologias mais onerosas, em relação ao custo mensal médio por doente, são a Doença de Gaucher ( ), a hemofilia (5.089 ) e a Paramiloidose (4.652 ), todas doenças raras. No seu conjunto representam 5% dos encargos e apenas 0.2% dos doentes. Os Hospitais que maiores encargos apresentam com medicamentos no ambulatório interno são o CHLN, com cerca de 93 M de despesa e doentes. Segue-se o CHLC, com 74 M e doentes, e o CHLO, com 41 M e doentes. No seu total perfazem 65% dos encargos totais e 56% dos doentes. Destes 3 hospitais, todos registaram um aumento nos encargos face a 2014: o CHLN aumentou (6,9%), o CHLC aumentou 9,6% e o CHLO aumentou 4,9%. No entanto, o CHLO registou uma redução no número de doentes de 20,7%, enquanto o CHLN e o CHLC aumentaram este parâmetro em 3,6% e 9,5% respetivamente. Os únicos hospitais que apresentaram uma redução no custo por doente foram o Hospital Fernando Fonseca e o Hospital de Vila Franca de Xira. Todos os restantes hospitais apresentaram um ratio negativo na relação evolução do número de doentes vs encargo com medicamentos, realçando-se aqui o CH Oeste, o CHLO e o CH Médio Tejo. Os restantes hospitais em parceria público-privada não reportaram dados que permitissem efectuar esta análise, nem temos dados do CHPL.. Em relação ao custo mensal médio por doente, o Hospital com este valor mais elevado foi o CHLN (4.942 ), seguido pelo HGO (3.934 ) e HFF (3.860 ). O hospital com o custo por doente mais baixo é o HVFX (776 ) e o IPO Lisboa (1.245 ). RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 17

18 Em relação ao custo mensal médio por doente, verificou-se uma heterogeneidade considerável entre os hospitais da Região no tratamento da patologia oncológica, variabilidade menor para o tratamento da artrite reumatóide e esclerose múltipla e pouco significativa para o tratamento da infeção VIH/SIDA. As diferenças observadas no custo médio mensal para o tratamento das patologias entre os vários hospitais da região da ARSLVT devem-se, entre outros, a factores passíveis de intervenção, como o sejam os diferentes protocolos terapêuticos utilizados no tratamento de uma mesma patologia e o diferente custo de aquisição de cada um dos medicamentos por hospital. Note-se que a qualidade dos resultados obtidos é directamente proporcional à qualidade dos dados reportados pelos hospitais no âmbito do preenchimento dos quadros de Plano de Desempenho e no cálculo do custo médio atribuído ao consumo via CHNM. Monitorização das Exceções de Prescrição de Medicamentos por DCI (Portaria n.º 224/2015, de 27 de julho) A Comissão de Farmácia e Terapêutica adoptou um modelo de monitorização mensal das regras de excepção através de uma aplicação informática destinada a gerir as excepções à prescrição por DCI dos médicos da ARSLVT, independentemente dos contextos de prescrição. Entre janeiro e dezembro de 2015, o nº total de justificações técnicas foi de (5,5% do total de medicamentos faturados em 2015, uma redução de 3,33 pp em relação ao período homólogo). RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 18

19 Propostas de Atuação da CFT a Curto e Médio Prazo I. Desenvolver uma a Racionalidade Terapêutica na ARSLVT. II. III. IV. Criar uma plataforma de partilha das CFT s e promover a dinamização do grupo de trabalho que congrega as CFT dos hospitais da área de abrangência da ARSLVT. Aprofundar o estudo dos determinantes de prescrição de alguns fármacos. Monitorizar as estratégias já implementadas, com vista a racionalizar a prescrição. V. Disponibilizar dashboards aos CSP para monitorização dos boletins terapêuticos publicados pela CFT da ARSLVT. VI. VII. VIII. IX. Dar continuidade à divulgação de informação, sobre evidência científica publicada. Estimar o impacto orçamental da inovação terapêutica e dos custos estimados de oportunidade na área de influência da ARSLVT. Acompanhar mais detalhadamente a utilização de medicamentos destinados ao ambulatório interno nos hospitais com variação de encargos menos favorável: i. Centro Hospitalar do Médio Tejo ii. Hospital Distrital de Santarém iii. Hospital de Vila Franca de Xira iv. IPO Lisboa Desenvolver estratégias de informação com o potencial de optimizar a racionalidade do uso do medicamento, originando poupanças que contribuam para acautelar a sustentabilidade da despesa do SNS nas seguintes áreas: i. Infecção VIH/SIDA ii. Doenças reumatismais auto-imunes, como a artrite reumatóide iii. Esclerose múltipla iv. Patologia oncológica RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 19

20 1 Introdução A Comissão de Farmácia e Terapêutica é um órgão de apoio técnico na ARSLVT, a qual, visa tratar e disponibilizar a informação para que esta sirva uma política de utilização dos medicamentos assente em um maior rigor e segurança na prescrição farmacológica e acautele a sustentabilidade da despesa, tendo em vista a uniformização de critérios de eficácia no tratamento do doente. O artigo 3º da Portaria nº 340/2012 define as atribuições das Comissões de Farmácia e Terapêutica das Administrações Regionais de Saúde, que entre outras, prevê a publicação de relatórios de acompanhamento e de monitorização da prescrição, dispensa e utilização de medicamentos, com periodicidade semestral, no âmbito da respetiva ARS. A atividade de monitorização da prescrição, dispensa e utilização de medicamentos é muito importante, uma vez que existe uma grande variabilidade na prática assistencial, permitindo: -Intervenções mais frequentes e atempadas; -Apurar os custos com medicamentos com vista à sustentabilidade do SNS; -Melhorar a prática assistencial, afetar de modo positivo a acessibilidade ao medicamento, promover a qualidade e a segurança na utilização de medicamentos. Prosseguir uma política do medicamento centrada no cidadão, que promova o acesso, equidade e sustentabilidade ao SNS, conleva uma utilização racional do medicamento, transparente e monitorizável, baseada na melhor evidência científica disponível e nas melhores práticas. O objetivo do relatório é apresentar os dados sistematizados, numa perspetiva evolutiva e adjuvados de uma análise qualitativa da prescrição a nível das várias unidades de prestação de cuidados da ARSLVT que foi validada por peritos antes da sua publicação. O âmbito da análise engloba o universo dos medicamentos faturados em ambulatório, provenientes dos hospitais públicos e privados da área de abrangência da ARSLVT, em consultórios e clínicas privadas no contexto do exercício da medicina privada, assim como em Instituições de solidariedade social e em convénios de empresas, para além dos cuidados de saúde primários, e outra oferta pública concertada sempre que sejam dispensados nas farmácias comunitárias. Reportam ainda da dispensa de medicamentos a doentes, de determinadas patologias, em regime ambulatório por parte dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares. A dispensa diferenciada nestas situações é um imperativo legal justificado pela necessidade de vigilância e controlo exigidos pelas características próprias das patologias, pelo potencial tóxico dos fármacos utilizados no seu tratamento e também pelo seu elevado valor económico. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 20

21 2 Metodologia A estratégia utilizada para construir um modelo de análise que permita, de forma regular, proceder à monitorização das prescrições médicas e dos encargos da responsabilidade financeira da ARSLVT foi a seguinte: 1) No mercado ambulatório foram incluídos os medicamentos dispensados pelas farmácias comunitárias no ano 2015 e o período homólogo, ano de 2014, embora numa perspetiva evolutiva haja referências a valores de 2013, e anteriores, apenas os medicamentos comparticipados pelo SNS são considerados. Não estão incluídos os medicamentos cedidos à população abrangidos pelos seguros privados (ex.: Médis, AdvanceCare, etc). 2) Numa primeira fase, foram selecionados indicadores aplicáveis a diferentes escalas e níveis de cuidados (primários/hospitalares/privados entre outros). Para a sua seleção consideramos a exequibilidade e a disponibilidade de informação, em todos os contextos de análise, como fatores essenciais de seleção. Assim, considerou-se que o indicador mais adequado seria o custo médio em PVP por embalagem. 3) Para cada indicador foi analisada a sua variação em períodos homólogos (janeiro a dezembro de 2015 e janeiro a dezembro de 2014). 4) Foram considerados dados referentes a medicamentos dispensados em farmácias comunitárias de prescrições efetuadas desde o dia 1 de janeiro até ao dia 31 de dezembro de 2015 e respetivo período homólogo (janeiro a dezembro de 2014); receitas conferidas pelo Centro de Conferência de Faturas de acordo com o seu local de prescrição: Cuidados de Saúde Primários, Hospitais do SNS ou Medicina Privada e outros contextos. 5) Construiu-se um modelo de avaliação da qualidade da prescrição que foi definido da seguinte forma: Seleção dos 50 medicamentos mais prescritos em valor e volume por DCI e Marca Comercial, na ARSLVT. Adaptação da metodologia da OMS para as DDD s. Atribuição do custo médio de tratamento por dia com base na DDD e no PVP do medicamento menos oneroso comercializado por substância ativa. Constituição de grupos de alternativas terapêuticas com base nos grupos farmacoterapêuticos e nas normas nacionais da DGS aprovadas ou, na ausência destas, nas linhas de orientação clínica das seguintes agências avaliadoras: NICE, SIGN e HAS. De referir, que à data atual a Comissão de Farmácia e Terapêutica da ARSLVT já publicou orientações várias em nove Boletins Terapêuticos, que são também fonte bibliográfica das alternativas terapêuticas selecionadas. Sempre que necessário coadjuvou-se a informação proveniente da Cochrane, de ensaios clínicos, meta-análises e literatura de fontes primárias, para de forma mais fidedigna indicar alternativas terapêuticas que são a melhor prática clínica reconhecida à data desta publicação. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 21

22 2.1 Fontes A informação de faturação de medicamentos para o ambulatório externo foi disponibilizada através do sistema de informação das ARS (SIARS). Ela é gerada pelo Centro de Conferência de Faturas, sistema SIM@SNS. O SIARS foi ainda a fonte dos dados de produção para os ACeS. Dados do SIARS acedidos entre 14 de março e 18 de março de Em 2015, o SIARS sofreu uma intervenção do SPMS, de reafetação de locais de prescrição e de prescritores, razão pela qual os dados neste relatório anual, reportam dados do período homólogo, cujos valores não são coincidentes com os valores do relatório anual do ano transacto, podendo contudo extrair-se dados de evolução relativos a anos anteriores com a reafetação executada em Esta intervenção, no sistema de base de dados, alterou do mesmo modo, a definição dos contextos de prescrição que utilizamos neste documento. A fonte de informação utilizada para o ambulatório interno dos hospitais foi veiculada pelos hospitais da ARSLVT no âmbito do preenchimento dos quadros do SICA para o ano de 2015 e o período homólogo, O SICA foi a fonte de dados da produção hospitalar. Dados acedidos a 31 de maio de O preço PVP dos medicamentos consta nas listas de medicamentos do INFARMED. Dados acedidos entre 11 e 15 de abril de Relatórios de avaliação de pedidos de comparticipação de medicamentos do INFARMED, consultados através do site do INFARMED, disponíveis em: LATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/LISTA_RELATORIO_AVALIACAO_PEDIDOS_01 (acedidos em 5 e 6 de abril de 2016). 2.2 Variáveis e Indicadores de Análise PVP: Preço de venda ao público, em euros, inclui o encargo para o Estado e para o utente. SNS: Representa o encargo do Serviço Nacional de Saúde (SNS) na comparticipação de medicamentos. Dose Diária Definida (DDD): A DDD corresponde à dose média diária de manutenção do fármaco, em adultos, para a sua indicação principal, por uma determinada via de administração e expressa em quantidade de princípio ativo. A DDD é uma unidade técnica de medida e de comparação, no entanto, não reflete necessariamente a dose média prescrita em Portugal. As DDD utilizadas foram as da OMS, disponíveis em (acedido em março de 2016). Posologia Média Diária (PMD): No caso de medicamentos sem DDD atribuída foi utilizada a posologia média diária para a indicação principal. Para a associação de fármacos foi utilizada a metodologia indicada nas guidelines da OMS disponíveis no site acima referido. Custo médio de tratamento por dia por substância (CTD): A CTD foi calculada a partir do PVP dos fármacos que foram consultados através do site do INFARMED ( (acedido em março de 2016). Uma vez identificado o preço menos oneroso por mg calculou-se o preço da DDD. A CTD permite calcular para cada substância ativa o custo médio da DDD. Esta variável permite comparar os custos médios do tratamento. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 22

23 Custo de Oportunidade: intervalo de valores (euros) que representa a poupança resultante da substituição da substância ativa pela alternativa equivalente menos onerosa. Percentagem de variação de custo: Valor do CTD do medicamento em relação ao CTD da alternativa terapêutica menos onerosa, em percentagem. Nº de Embalagens totais; Número de embalagens de medicamentos Genéricos; Número de embalagens de medicamentos de Marca; Valor (euros) comparticipado com medicamentos Genéricos; Valor (euros) comparticipado com medicamentos de Marca; Percentagem do valor (euros) comparticipado com medicamentos Genéricos Indicador do Custo Médio em PVP por Embalagem Custo médio por utilizador (ACeS) Custo médio faturado em Medicamentos (PVP) por consulta (ACeS e hospitais SNS) TOP 50 Medicamentos de Marca (Valor) TOP 50 Medicamentos de Marca (Volume) 2.3 Limitações da Metodologia O Mercado Total foi analisado tendo em conta a omissão de medicamentos que são dispensados sem receita médica e não inclui os medicamentos cedidos à população abrangidos pelos seguros privados. Os dados referem-se à faturação de medicamentos. Não se pode assumir que tudo o que é prescrito é dispensado e tudo o que é dispensado é consumido. As alterações em algumas variáveis no SIARS, nomeadamente na especialidade do médico prescritor, não permitiu a execução de comparações homólogas, neste âmbito da análise que habitualmente é reportada no relatório. Na análise do Ambulatório Externo dos Hospitais constatamos as seguintes limitações: - Apenas é possível a desagregação dos medicamentos faturados por DCI, por serem os únicos dados disponíveis para extração no sistema de informação; - Número elevado de prescrições emitidas por médicos sem especialidade atribuída. Efetuou-se o cruzamento dos dados de medicamentos faturados em ambulatório com a produção por linha de atividade (consultas externas, hospitais de dia, episódios de urgência e doentes saídos) realizada nas instituições (fonte: SICA). RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 23

24 3 Resultados e Discussão 3.1 Medicamentos Faturados em Regime de Ambulatório na ARSLVT Os dados aqui reportados referem-se a todos os medicamentos faturados em farmácia de oficina na Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo. Tabela 1: Valores e Volumes de medicamentos faturados na ARSLVT e por contexto de prescrição, em Ano 2015 Variação Homóloga Tipo LOCAL SNS PVP EMB Valor PVP (Médio) por Embalagens PVP SNS EMB PVP/EMB CSP Sector Público , , ,60 0,0% -0,4% 0,2% -0,6% Outros locais Sector Privado , , ,61 3,4% 3,1% 3,3% -0,2% Hospital Sector Público , , ,99 7,2% 6,5% 5,0% 1,4% Hospital Sector Privado , , ,95 9,2% 9,4% 8,9% 0,4% Instituição Partic. Solid. Social Sector Privado , , ,73 9,2% 7,3% 6,2% 1,0% Postos Empresa Sector Privado , , ,13-8,2% -8,0% -7,0% -1,1% Cuidados continuados integrados Sector Privado , , ,63 0,2% 0,1% 2,6% -2,5% Centros atendimento toxicodep. Sector Público , , ,19-11,4% -5,0% 0,4% -5,4% Hemodiálise Sector Privado , , ,57 10,1% 7,7% 4,8% 2,8% Ministério Administração Interna Sector Público , , ,04-3,0% -5,1% -4,8% -0,3% Ministério da Defesa Sector Público , , ,32-6,2% -8,4% -8,0% -0,5% Ministério da Justiça Sector Público , , ,15-1,1% -2,3% -10,8% 9,5% Outros locais Sector Público , , ,21-5,0% -4,8% 8,5% -12,3% Grupos de médicos contratados Sector Privado , , ,54-40,2% -45,1% -30,2% -21,4% Desconhecido , , ,18-2,9% -76,3% -1,7% -75,9% SUB Sector Público 1.150, , ,72-9,0% -4,4% -5,4% 1,1% Total , , ,39 2,8% 2,3% 2,2% 0,1% RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 24

25 Destes dados se infere que o contexto privado no seu conjunto representa ,86 (33% do total, +0,7% do que em 2014) em SNS. Da globalidade dos contextos, os médicos a exercer em vários locais do setor privado, representam ,84 em 2015 (o segundo contexto mais relevante em encargos). A informação revela um decréscimo da faturação proveniente dos Cuidados de Saúde Primários e um aumento generalizado nos outros contextos, particularmente nos contextos de prescrição privada, nos quais a monitorização da qualidade da prescrição é condicionada e a aplicação de medidas de política de racionalidade no medicamento, no enquadramento legal existente, não é possível. A prescrição de medicamentos no ambulatório externo dos hospitais públicos assemelha-se à prática de um contexto privado. A monitorização é efetuada pela CFT da ARSLVT, e não, pelos respetivos hospitais. Por conseguinte, não se pode referir a implementação de medidas de racionalidade concreta a este contexto de prescrição Análise Global do Consumo de Medicamentos Faturados em Regime de Ambulatório na ARSLVT Ao analisar a evolução do consumo de medicamentos faturados em regime de ambulatório na ARSLVT durante o ano de 2015 (gráfico 1), verificou-se que dos ,47 faturados (PVP), o SNS comparticipou um total aproximado de 686,3 milhões de euros, correspondendo a uma variação homóloga de 2,8% (SNS). RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 25

26 Gráfico 1: Valores faturados de medicamentos em SNS e PVP na ARSLVT em 2015 e 2014 Relativamente ao nº de embalagens faturadas entre janeiro e dezembro de 2015, constatou-se um aumento de embalagens, que representa um acréscimo de 2,1% face ao mesmo período de 2014 (tabela 2). No que se refere ao custo médio em PVP por embalagem, o seu valor neste ano foi de 12,39, correspondendo a uma variação homóloga de +0,1%. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 26

27 Tabela 2: Valor faturado SNS, valor faturado PVP, nº de embalagens de medicamentos faturadas e Custo Médio em PVP por embalagem na ARSLVT e respetivas variações, entre 2015 e Ano Variação Homóloga Medic fact. (SNS) , ,01 2,8% Medic fact. (PVP) , ,22 2,2% Nº Embalagens Dispensadas ,1% Valor médio (PVP) por embalagem 12,39 12,38 0,1% Análise Desagregada por Medicamentos Genéricos e Medicamentos Não Genéricos Quando se analisa a proporção de medicamentos genéricos no total de medicamentos na ARSLVT entre janeiro e dezembro de 2015 (tabela 3), verifica-se um aumento do rácio destes medicamentos de 35% no ano de 2012 para 39,1 % em 2013 e para 40,8% em 2014, em 2015 ultrapassam já os 41,4%, pois o número de embalagens de medicamentos genéricos vendidas aumentou (2,5%). Em valor, no mercado, de genéricos, observou-se um aumento de (2,2%) em PVP e um acréscimo em SNS de 1,4%. As embalagens de medicamentos genéricos registaram uma diminuição do custo, em PVP, -0,3% (-0,03 ), neste período. O custo médio PVP das embalagens de medicamentos genéricos na ARSLVT, 7,25. A CFT da ARSLVT constatou que a prescrição de genéricos se vê condicionada pela não identificação transparente e objetiva de medicamentos cópia no mercado, que o prescritor erroneamente identifica como genérico, não o sendo e não se contabilizando como tal. Alertamos os prescritores da Região de Saúde para averiguar, no ato de prescrição, se o medicamento identificado por DCI com marca, se trata efetivamente de um MG, medicamento genérico, ou tem ausente a identificação de genérico e corresponde a um medicamento de marca. Esta é uma subtileza regulamentar, que a extensa maioria dos profissionais prescritores desconhece, mas afeta inequivocamente os rácios aqui explanados. No mercado de medicamentos não genéricos na ARSLVT, o valor em PVP aumentou, 2,6% e o valor SNS aumentou, 3,5%. Estes dados refletem o acréscimo nos preços dos medicamentos não genéricos (0,1%). A faturação do número de embalagens aumentou, (2,5%), a mesma variação do mercado dos genéricos. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 27

28 Tabela 3: Medicamentos Genéricos e Não Genéricos na ARSLVT em valores faturados (SNS e PVP), em volume (número de embalagens) e Custo Médio em PVP/Embalagem, em 2015,2014, 2013, 2012, 2011 e GENERICO NÃO GENERICO Variação Homóloga Variação Homóloga PVP , ,67 2,2% , ,36 13,8% , ,13 2,7% Variação Homóloga SNS , ,42 1,4% , ,02 12,2% , ,82-26,4% EMB ,5% ,3% ,6% PVP/EMB 7,25 7,28-0,3% 7,25 7,73-6,2% 10,99 14,94-26,4% PVP , ,64 2,6% , ,47 1,3% , ,39 12,0% SNS , ,10 3,5% , ,85 0,6% , ,69 6,9% EMB ,5% ,7% ,3% PVP/EMB 16,05 16,04 0,1% 16,09 16,63-3,2% 17,22 17,58-2,1% Algumas áreas terapêuticas ainda têm déficit de grupos homogéneos, nomeadamente a área respiratória e a endocrinológica. A intensa propensão prescritora de medicamentos de novo, que não constituem inovação terapêutica, mas são muito promocionados. Exemplo da área cardiovascular, da terapêutica da diabetes e da oftalmologia. A preponderância dos medicamentos de marca atribui-se entre outros fatores aos padrões de prescrição (INFARMED, março de 2014), que são diferentes consoante e contextos. Assim para a mesma área de influência, e para a mesma população, a prescrição nos ACeS em volume (e valor) de medicamentos genéricos é consideravelmente superior ao ambulatório dos hospitais. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 28

29 Tabela 4: Medicamentos Genéricos e Não Genéricos na ARSLVT em volume (número de embalagens dispensadas, em 2015 e 2014, por Contexto de Prescrição. Ano Generico GENERICO 2015 NAO GENERICO GENERICO 2014 NAO GENERICO Tipo LOCAL Nº Embalagens Dispensadas Nº Embalagens Dispensadas Nº Embalagens Dispensadas Nº Embalagens Dispensadas CSP Sector Público Outros locais Sector Privado Hospital Sector Público Hospital Sector Privado Instituição Partic. Solid. Social Sector Privado Postos Empresa Sector Privado Cuidados continuados integrados Sector Privado Centros atendimento toxicodep. Sector Público Hemodiálise Sector Privado Ministério Administração Interna Sector Público Ministério da Defesa Sector Público Ministério da Justiça Sector Público Outros locais Sector Público Grupos de médicos contratados Sector Privado Desconhecido Total As discrepâncias encontradas nos diferentes contextos não refletem uma diferenciação ao nível dos cuidados de saúde prestados à população. A atribuição exclusiva, do valor/volume do mercado de genéricos, à afetação de medicamentos, no ato da dispensa na farmácia comunitária, não encontra justificação nesta tabela 4. Porque nesse caso, o valor/volume do mercado de genéricos seria proporcional à grandeza do mercado de cada contexto e proporcional entre os diversos contextos, o que não se verifica. Pela comparação entre os DCI prescritos e os DCI faturados, não nos é possível excluir esta intervenção pelo farmacêutico, ou pelo doente. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 29

30 Estes dados, inferem todavia, a responsabilidade da escolha do DCI pelo prescritor, e assim, também o potencial de racionalidade que a prescrição por DCI, ainda, nos reserva. Gráfico 2: Faturação anual em 2015 e 2014, de medicamentos Genéricos e Não Genéricos, em valor, na ARSLVT. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 30

31 3.1.3 Análise Desagregada por Grupo Fármaco Terapêutico (GFT) Ao analisar a distribuição do mercado do medicamento em ambulatório por grupo farmacoterapêutico (GFT) (gráfico 4), em 2015, verifica-se que os grupos que representam maior despesa são o Aparelho Cardiovascular, o Sistema Nervoso Central, o grupo das Hormonas e Medicamentos Usados no Tratamento das Doenças Endócrinas, o Sangue e o grupo Respiratório, no seu conjunto representam 78,5% do valor PVP, ,87. A variação de faturação em período homólogo foi negativa (-5,4%) em relação ao Aparelho Cardiovascular e Sistema Nervoso Central (-5,1%) e positiva nos três grupos seguintes, Hormonas e Medicamentos Usados no Tratamento das Doenças Endócrinas (8,2%), Sangue (32%) e Respiratório (1,3%). De notar que entre os GFT que representam parte significativa do mercado de medicamentos (GFT que faturam mais de 20M /ano), o único que regista um acréscimo significativo em valor é o Sangue (32% em 2015, 26,8% em 2014, 16,2% em 2013). Os grupos farmacoterapêuticos das Vacinas, das Intoxicações e dos Corretivos da Volémia, apresentam variações homólogas positivas de valor e volume, que já se verificaram nos anos precedentes, apesar de não contribuir significativamente para a despesa global ou apresentarem o volume de utilização dos GFT citados nos parágrafos anteriores. Nas Vacinas, a utilização durante 2015 ( embalagens), de vacina adsorvida pneumocócica poliosídica conjugada reflete os valores encontrados PVP (+76,7%) e de volume de embalagens (11,9%). Refira-se que a vacina se encontra incluída no Programa Nacional de Vacinação em vigor no território nacional. O GFT. Medicamentos usados no tratamento de intoxicações, os DCI s desferroxamina e desferrasirox, aumentaram ambos 26% o seu volume de utilização face ao ano transacto. Os corretivos da volémia, todos os DCI s do grupo farmacoterapêutico vêm aumentando a sua utilização anualmente. A glucose (+59,1%), o cloreto de sódio (+33%) e o polistireno sulfonato de sódio (+14,2%), registaram estes aumentos homólogos de volume em O DCI mais utilizado, com larga diferença é o cloreto de potássio que faturou embalagens em No Aparelho Digestivo, verificamos um aumento muito significativo da utilização de laxantes expansores de volume fecal (+150%), antidiarreicos (+28,7%) e laxantes de contacto (+8,7%), além da pilocarpina (variação homóloga de volume, 17%) RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 31

32 Nos Anti-infecciosos, verifica-se um aumento do consumo dos aminoglicosídeos (+119,4%), das cefalosporinas de 2ª geração (+12,9%) e dos macrólidos (+11,9%) e a utilização muito significativa das associações de penicilinas com inibidores das lactamases beta ( embalagens em 2015) e quinolonas ( embalagens), as quinolonas registaram uma variação homóloga negativa de -4,3% do número de embalagens de 2014 para Tabela 5: DCI s do Grupo Farmacoterapêutico do Sangue, valor e volume, 2015 vs 2014 e variação homóloga de volume. Grupo F Terapeutico 4. Sangue Variação Ano Homóloga Medic fact. Nº Embalagens Medic fact. Nº Embalagens Nº Embalagens DCI (PVP) Dispensadas (PVP) Dispensadas Dispensadas Apixabano , , ,8% Prasugrel 7.503, , ,0% Ticagrelor , , ,1% Rivaroxabano , , ,7% Dabigatrano etexilato , , ,3% Ácido acetilsalicílico , , ,9% Clopidogrel , , ,7% Acenocumarol , , ,7% Ácido acetilsalicílico + Dipiridamol , , ,7% Dipiridamol , , ,0% Acetilsalicilato de lisina , , ,1% Varfarina , , ,2% Triflusal , , ,5% Indobufeno , , ,9% Ticlopidina , , ,8% Heparinóide 19, , ,0% Podemos verificar no que respeita aos anticoagulantes e antiagregantes plaquetários uma diminuição de prescrição da varfarina e do acenocumarol (antagonistas da vitamina K) e um aumento dos Novos Anticoagulantes Orais (inibidores reversíveis da trombina) apixabano e rivaroxabano, e inibidor reversível do Factor X, o dabigatrano. A diminuição do clopidogrel e dipiridamol e o aumento do prasugrel e ticagrelor, no que aos antiagregantes se refere. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 32

33 Tabela 6: Hormonas e Doenças Endócrinas, valor, volume e PVP/Emb, 2015 vs 2014 e variação homóloga de volume. Neste grupo farmacoterapêutico, o mais relevante a assinalar (tabela 6) é o aumento da utilização de insulinas de ação prolongada (+10,8%) e de ação curta (+8,6%). Verifica-se a preferência da prescrição de insulinas homólogas em detrimento das insulinas humanas o que não estará preconizado no Boletim Terapêutico da Comissão de Farmácia e Terapêutica da ARSLVT, nem na Noma da DGS sobre diabetes mellitus tipo 2. Um acréscimo dos valores comparticipados de estimulantes da ovulação e gonadotropinas, pode refletir um acréscimo de utilização das técnicas de fertilização in vitro. A prevalência de hipotiroidismo na ARSLVT é aparentemente elevada e possivelmente (ausência estudos), há margem para aumento da utilização de fármacos, nesta patologia. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 33

34 Tabela 7: DCI s do Grupo Farmacoterapêutico Respiratório, valor, volume e PVP/Emb, 2015 vs 2014 e variação homóloga de volume. Classe Farmacológica Ano DCI Medic fact. (PVP) Nº Embalagens Dispensadas Valor PVP (M) por Embalagens Medic fact. (PVP) Nº Embalagens Dispensadas Valor PVP (M) por Embalagens Variação Homóloga Nº Embalagens Dispensadas 5.1. Antiasmáticos e broncodilatadores Brometo de glicopirrónio + Indacaterol , , , ,24 553,6% Budesonida + Formoterol , , , ,85 856,2% Furoato de fluticasona + Vilanterol , ,33 Brometo de umeclidínio + Vilanterol , ,11 Os antiasmáticos e broncodilatadores são os medicamentos do aparelho respiratório que apresentam uma variação homóloga de embalagens de 2014 para 2015, mais impressiva (780,6%). A tabela 7 apura os números concretos que explicam a predominância desta classe farmacológica neste grupo farmacoterapêutico. É, deste modo evidenciado em quatro especialidades farmacêuticas de associação, primeiro; a introdução de novas patentes, no mercado português, em 2015, de furoato de fluticasona + vilanterol e brometo de umeclidínio + vilanterol, sendo que no primeiro exemplo, a faturação atingiu as embalagens. Segundo; o acréscimo de embalagens faturadas, superior a 18x no caso da associação budesonida + formoterol e 6x na associação de brometo de glicopirrónio + indacaterol. A faturação em valor e volume dos GFT Cardiovascular e do SNC, diminuíram em 2015, mas continuam a ser os mais relevantes, grupos farmacoterapêuticos, em faturação. As classes farmacológicas mais relevantes em valor e em volume, continuam a ser os antidislipidémicos, os ARA s e os IECA s (tabela 8). Todos eles já tratados em Boletim Terapêutico da CFT da ARSLVT e com DCI s alternativos, em cada classe, sugeridos em várias publicações, incluindo neste relatório. Em detalhe (tabela 8) vamos encontrar os DCI s que são os drivers de despesa na ARSLVT (além do GFT do Sangue, do Aparelho Respiratório e da Endocrinologia) e aqueles que em 2015 se assomaram para N/ reflexão. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 34

35 Tabela 8: DCI s do Grupo Farmacoterapêutico Cardiovascular, valor e volume, 2015 vs 2014 e Variação homóloga de volume. Grupo F Terapeutico N1 3. Aparelho cardiovascular Variação Ano Homóloga Classes Farmacológicas Medic fact. Nº Embalagens Medic fact. Nº Embalagens Nº Embalagens DCI (PVP) Dispensadas (PVP) Dispensadas Dispensadas Bloqueadores beta Nebivolol + Hidroclorotiazida , , ,0% 3.4. Anti-hipertensores Amlodipina + Telmisartan , , ,1% Seletivos cardíacos Bisoprolol , , ,4% Seletivos cardíacos Nebivolol , , ,5% Outros Amlodipina + Olmesartan medoxomilo , , ,1% Outros Amlodipina + Valsartan , , ,9% Seletivos cardíacos Metoprolol , , ,9% Seletivos cardíacos Atenolol , , ,9% 3.4. Anti-hipertensores Aliscireno + Hidroclorotiazida , , ,0% 3.4. Anti-hipertensores Aliscireno , , ,8% 3.4. Anti-hipertensores Amlodipina + Valsartan + Hidroclorotiazida 419, Outros Amlodipina + Candesartan 5.184, Outros Perindopril + Indapamida + Amlodipina , Seletivos cardíacos Atenolol + Clorotalidona 523,95 0 7,02 0 O aumento da utilização do bloqueador beta com selectividade cardíaca, nebivolol e de nebivolol associado ao diurético (hidroclorotiazida), assim como das associações com o bloqueador de canais de cálcio, amlodipina, e um antagonista dos recetores de angiotensina, o olmesartan ou o telmisartan, registaram um aumento de volume faturado em As recentes associações de várias classes farmacêuticas colocadas no mercado prefiguram vir a tornar-se em drivers relevantes em 2016; amlodipina + valsartan + hidroclorotiazida, amlodipina + candesartan e perindopril + indapamida + amlodipina. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 35

36 Tabela 9: Classes farmacêuticas do Grupo Farmacoterapêutico do Sistema Nervoso Central, valor, volume e PVP/Emb, 2015 vs 2014 e Variação homóloga de volume. Grupo F Terapeutico N1 Ano Classe Farmacológica Medic fact. (PVP) Nº Embalagens Dispensadas Valor PVP (M) por Embalagens Medic fact. (PVP) Nº Embalagens Dispensadas Valor PVP (M) por Embalagens Variação homóloga Nº Embalagens Dispensadas 2.2. Anestésicos locais 403, ,78 296, ,71 33,3% Analgésicos estupefacientes , , , ,71 16,6% Medicamentos com ação específica nas perturbações do ciclo sono-vigília , , , ,88 16,3% Antipsicóticos , , , ,13 6,7% 2.6. Antiepilépticos e anticonvulsivantes , , , ,13 5,0% Antidepressores , , , ,32 4,5% 2.4. Antimiasténicos , , , ,87 3,0% Medicamentos usados na enxaqueca , , , ,48 3,0% Dopaminomiméticos , , , ,29 2,2% 2.7. Antieméticos e antivertiginosos , , , ,42 1,5% 2. Sistema nervoso central 2.8. Estimulantes inespecíficos do sistema nervoso central , , , ,76 1,1% Medicamentos para tratamento da dependência de drogas , , , ,83 0,8% Lítio , , , ,56 0,7% Analgésicos e antipiréticos , , , ,54-1,2% Anticolinérgicos , , , ,55-3,2% Ansiolíticos, sedativos e hipnóticos , , , ,36-3,3% Ação central , , , ,24-3,3% Medicamentos utilizados no tratamento sintomático das alterações das funções cognitivas , , , ,38-4,3% 2.5. Antiparkinsónicos , , , ,65-6,4% 2.3. Relaxantes musculares 267, Na classe farmacêutica, medicamentos com ação específica nas perturbações do ciclo sono-vigília, existe um único DCI, o modafinil. O mesmo acontece nos anestésicos locais, uma única especialidade farmacêutica, o Vessatis, DCI, lidocaína. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 36

37 Nas classes mais representativas, como os analgésicos estupefacientes, o tapentadol (+154,8%), a hidromorfona (+31,5%), a morfina (+14,7%), o tramadol + paracetamol (+14,6%), a buprenorfina (+8%) e o fentanilo (+3,5%). Estes acréscimos na variação homóloga do volume faturado, resultam em 16,6% de aumento homólogo nesta classe dos estupefacientes. Nos antiepilépticos assinalámos; a lacosamida (+75,5%), o levetiracetam (+19,6%), a oxcarbazepina (+16,5%), o clonazepam (+12,9%), a zonisamida (+11,2%), a gabapentina (+8,5%), a pregabalina (+6,5%), a rufinamida (+6,1%), a lamotrigina (+5,8%) e o acetato de eslicarbazepina (+4,7%), ou seja, verificamos a alteração dos padrões de prescrição para fármacos com patente recente, cujos aumentos de volume em período homólogo são muito significativos. Tabela 10: DCI S da classe farmacêutica Antipsicóticos do Grupo Farmacoterapêutico do SNC, valor, volume e PVP/Emb, 2015 vs 2014 e Variação homóloga de volume. Grupo F Terapeutico N1 Classe Farmacológica 2. Sistema nervoso central Antipsicóticos Variação Ano Homóloga Medic fact. Nº Embalagens Medic fact. Nº Embalagens Nº Embalagens DCI PVP/Emb PVP/Emb (PVP) Dispensadas (PVP) Dispensadas Dispensadas Paliperidona , , , ,08 38,8% Aripiprazol , , , ,47 22,7% Quetiapina , , , ,64 21,2% Olanzapina , , , ,39 6,9% Clozapina , , , ,70 2,9% Zotepina , , , ,35 2,8% Zuclopentixol , , , ,25 2,6% Pimozida , , , ,87 0,4% Ciamemazina , , , ,51 0,2% Flufenazina , , , ,39-0,1% Amissulprida , , , ,25-0,7% Sulpirida , , , ,34-1,9% Cloropromazina , , , ,99-1,9% Risperidona , , , ,94-3,1% Tiaprida , , , ,20-3,2% Ziprasidona , , , ,48-4,0% Haloperidol , , , ,81-5,2% Levomepromazina , , , ,90-6,5% Melperona , , , ,01-11,3% Flupentixol , , , ,83-25,6% RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 37

38 Tabela 11: DCI S da classe farmacêutica Antidepressivos do Grupo Farmacoterapêutico do SNC, valor, volume e PVP/Emb, 2015 vs 2014 e Variação homóloga de volume. Grupo F Terapeutico N1 Classe Farmacológica 2. Sistema nervoso central Antidepressores Ano DCI Medic fact. (PVP) Nº Embalagens Dispensadas PVP/Emb Medic fact. (PVP) Nº Embalagens Dispensadas PVP/Emb Variação Homóloga Nº Embalagens Dispensadas Trazodona , , , ,88 11,7% Duloxetina , , , ,65 9,8% Amitriptilina , , , ,50 9,6% Escitalopram , , , ,44 7,7% Mirtazapina , , , ,42 6,7% Sertralina , , , ,85 6,0% Bupropiom , , , ,70 5,2% Venlafaxina , , , ,94 5,2% Paroxetina , , , ,37 1,1% Fluoxetina , , , ,74-0,6% Fluvoxamina , , , ,19-0,8% Clomipramina , , , ,25-1,5% Citalopram , , , ,58-2,5% Milnaciprano , , , ,25-5,3% Mianserina , , , ,11-5,6% Trimipramina , , , ,48-5,7% Nortriptilina , , , ,08-6,3% Moclobemida , , , ,05-6,6% Dosulepina , , , ,20-7,3% Tianeptina , , , ,42-7,7% Agomelatina , , , ,18-8,2% Maprotilina , , , ,84-9,0% Reboxetina , , , ,91-9,1% Pirlindol , , , ,67-26,5% Imipramina 9.123, , , ,63-43,9% RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 38

39 Gráfico 3: Variação homóloga em valor e volume dos GFT entre 2014 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 39

40 Gráfico 4: Valores faturados em PVP por GFT em período homólogo RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 40

41 No período de janeiro a dezembro de 2015 os GFT que apresentaram uma variação homóloga negativa do número de embalagens faturadas (gráfico 5) foram o GFT Nutrição ( -0,1%), o GFT. Cardiovascular (-0,2%), o GFT. Digestivo (-1,9%), o das Doenças Cutâneas (-3,7%) e o GFT. Locomotor (-4,2%). Gráfico 5: Volume (embalagens) por GFT em 2015 e período homólogo RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 41

42 No indicador, custo médio por embalagem de GFT, apresentaram os maiores valores os Medicamentos usados no tratamento de intoxicações (58,13 ), o Aparelho Respiratório, com 30,5, os Medicamentos Antineoplásicos (28,18 ). As Vacinas, registam a maior variação positiva PVP/Emb em relação ao período homólogo (58%). O GFT que o segue na tendência é o do Sangue, 27,7% de acréscimo PVP/Emb. Tabela 12: Custo Médio em PVP por embalagem por GFT e respetiva variação em período homólogo Ano Variação Homóloga Grupo F Terapeutico N1 Valor PVP (M) por Embalagens 17. Intoxicações 58,13 51,86 12,1% 5. Respiratório 30,50 30,64-0,5% 16. Antineoplásicos 28,18 27,25 3,4% -- DESCONHECIDO -- 20,44 109,12-81,3% 8. Endócrinas 19,67 18,84 4,4% 18. Vacinas 17,04 10,78 58,0% 20. Material de penso 16,40 12,15 35,0% 4. Sangue 14,34 11,24 27,7% 7. Geniturinário 12,56 12,66-0,8% 3. Cardiovascular 12,28 12,97-5,3% 13. Cutâneas 11,77 11,12 5,8% 2. SNC 11,63 12,42-6,4% 9. Locomotor 10,22 10,64-3,9% 15. Oculares 9,39 9,39 0,0% 6. Digestivo 9,21 9,24-0,3% 14. Otorrinolaringológicas 9,20 9,41-2,2% 1. Anti-infeciosos 8,13 8,28-1,8% 11. Nutrição 6,26 6,21 0,8% 10. Antialérgica 5,30 5,22 1,4% 12. Corretivos volémia 3,90 3,73 4,6% RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 42

43 3.1.4 Análise Desagregada, em volume, por Substância Activa (DCI) A análise dos medicamentos mais prescritos, em volume, por DCI (tabela 13), evidencia vários medicamentos que constituem a melhor opção custo-efetividade, na sua classe farmacológica. Tabela 13: Distribuição em Volume (Embalagens) do mercado do Medicamento em Ambulatório, por DCI em 2014 Ano DCI Nº Embalagens Dispensadas Posição Sinvastatina BT CFT ARSLVT nº2/2014 Notas Importantes Metformina NOC DGS nº 52/2011 atualizada em 10/12/2013 e BT CFT ARSLVT nº3/2013 Paracetamol Omeprazol NOC DGS nº 36/2011 atualizada em 30/09/2011 e BT CFT ARSLVT nº1/2016 Ácido acetilsalicílico Amoxicilina + Ácido clavulânico Atorvastatina BT CFT ARSLVT nº2/2014 Alprazolam Bisoprolol BT CFT ARSLVT nº1/2015 Ibuprofeno Pantoprazol NOC DGS nº 36/2011 atualizada em 30/09/2011 e BT CFT ARSLVT nº1/2016 Clopidogrel Levotiroxina sódica Indapamida BT CFT ARSLVT nº1/2015 Beta-histina Tramadol + Paracetamol Gliclazida NOC DGS nº 52/2011 atualizada em 10/12/2013 e BT CFT ARSLVT nº3/2013 Dispositivos Azitromicina Furosemida BT CFT ARSLVT nº1/2015 Rosuvastatina BT CFT ARSLVT nº2/2014 Losartan + Hidroclorotiazida BT CFT ARSLVT nº1/2015 Esomeprazol NOC DGS nº 36/2011 atualizada em 30/09/2011 e BT CFT ARSLVT nº1/2016 Zolpidem Tansulosina Lorazepam Irbesartan + Hidroclorotiazida BT CFT ARSLVT nº1/2015 Nebivolol BT CFT ARSLVT nº1/2015 Venlafaxina Perindopril BT CFT ARSLVT nº1/2015 Metamizol magnésico Montelucaste BT CFT ARSLVT nº4/2013 Metformina + Vildagliptina NOC DGS nº 52/2011 atualizada em 10/12/2013 e BT CFT ARSLVT nº3/2013 Alopurinol Bromazepam Sertralina Quetiapina Amlodipina BT CFT ARSLVT nº1/2015 Diazepam Lercanidipina BT CFT ARSLVT nº1/2015 Perindopril + Indapamida BT CFT ARSLVT nº1/2015 Metformina + Sitagliptina NOC DGS nº 52/2011 atualizada em 10/12/2013 e BT CFT ARSLVT nº3/2013 Carvedilol BT CFT ARSLVT nº1/2015 Escitalopram Glucosamina Nifedipina BT CFT ARSLVT nº1/2015 Diclofenac Pregabalina BT CFT ARSLVT nº1/2014 e aprovação de AIM de genéricos de pregabalina em 2015 Fluoxetina RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT

44 Tabela 14: Distribuição em Valor (SNS-Euros) do mercado do Medicamento em Ambulatório, por DCI no ano de Ano DCI Medic fact. Posição (SNS) 2015 Notas Importantes Metformina + Vildagliptina NOC DGS nº 52/2011 atualizada em 10/12/2013 e BT CFT ARSLVT nº3/2013 Metformina + Sitagliptina NOC DGS nº 52/2011 atualizada em 10/12/2013 e BT CFT ARSLVT nº3/2013 Fluticasona + Salmeterol Dispositivos Rosuvastatina BT CFT ARSLVT nº2/2014 Pregabalina BT CFT ARSLVT nº1/2014 e aprovação de AIM de genéricos de pregabalina em 2015 Quetiapina Dabigatrano etexilato BT CFT ARSLVT nº5/2013 Insulina glargina NOC DGS nº 52/2011 atualizada em 10/12/2013 e BT CFT ARSLVT nº3/2013 Sitagliptina NOC DGS nº 52/2011 atualizada em 10/12/2013 e BT CFT ARSLVT nº3/2013 Rivaroxabano BT CFT ARSLVT nº5/2013 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida BT CFT ARSLVT nº1/2015 Paliperidona Budesonida + Formoterol Risperidona Amlodipina + Olmesartan medoxomilo BT CFT ARSLVT nº1/2015 Amoxicilina + Ácido clavulânico Brometo de tiotrópio Amlodipina + Valsartan BT CFT ARSLVT nº1/2015 Glucosamina Insulina detemir NOC DGS nº 52/2011 atualizada em 10/12/2013 e BT CFT ARSLVT nº3/2013 Sinvastatina + Ezetimiba BT CFT ARSLVT nº2/2014 e rejeição da indicação de prevenção secundária pela FDA (dezembro-2015) Enoxaparina sódica Perindopril + Amlodipina BT CFT ARSLVT nº1/2015 Olanzapina Linagliptina NOC DGS nº 52/2011 atualizada em 10/12/2013 e BT CFT ARSLVT nº3/2013 Olmesartan medoxomilo BT CFT ARSLVT nº1/2015 Aripiprazol Ivabradina Liraglutido Autorizada a comparticipação pelo INFARMED apenas, para doentes DM2 com IMC 35 Metformina NOC DGS nº 52/2011 atualizada em 10/12/2013 e BT CFT ARSLVT nº3/2013 Ácido alendrónico + Colecalciferol Messalazina Gliclazida NOC DGS nº 52/2011 atualizada em 10/12/2013 e BT CFT ARSLVT nº3/2013 Rivastigmina Esomeprazol NOC DGS nº 36/2011 atualizada em 30/09/2011 e BT CFT ARSLVT nº1/2016 Insulina humana (isofânica) NOC DGS nº 52/2011 atualizada em 10/12/2013 e BT CFT ARSLVT nº3/2013 Insulina lispro (solúvel + protamina) NOC DGS nº 52/2011 atualizada em 10/12/2013 e BT CFT ARSLVT nº3/2013 Clopidogrel Etoricoxib Pitavastatina BT CFT ARSLVT nº2/2014 Insulina aspártico (solúvel + protamina) NOC DGS nº 52/2011 atualizada em 10/12/2013 e BT CFT ARSLVT nº3/2013 Apixabano BT CFT ARSLVT nº5/2013 Enalapril + Lercanidipina BT CFT ARSLVT nº1/2015 Brometo de glicopirrónio + Indacaterol Losartan + Hidroclorotiazida BT CFT ARSLVT nº1/2015 Betametasona + Calcipotriol Perindopril BT CFT ARSLVT nº1/2015 Tapentadol Ácido valpróico A tabela 14, em valor por substância ativa valorizada através dos encargos do SNS, é muito semelhante à organizada por PVP (tabela 15), distinguindo-se na ordenação das substâncias ativas, que reflete as diferentes percentagens de comparticipação: 37%, 69%, 90% e 100%. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT

45 O quadro seguinte (tabela 15) exemplifica, apenas com o top 50 DCI, o custo de oportunidade na ARSLVT tendo como base as alternativas terapêuticas preconizadas pela CFT da ARSLVT. Tabela 15: Potencial de Poupança (PVP-Euros) do Top 50 mercado do Medicamento em Ambulatório, por DCI no ano de 2015 Posição Ano 2015 DCI Medic fact. (PVP) Potencial Poupança Alternativa Terapêutica 1 Rosuvastatina , ,656 Atorvastatina (NOC DGS E BT CFT) 2 Metformina + Vildagliptina , ,318 Metformina(isolada) + Gliclazida (isolada) (NOC DGS E BT CFT) 3 Metformina + Sitagliptina , ,444 Metformina(isolada) + Gliclazida (isolada) (NOC DGS E BT CFT) 4 Fluticasona + Salmeterol ,77 0,000 Fluticasona + Salmeterol* 5 Dabigatrano etexilato , ,810 Varfarina (BT CFT) 6 Dispositivos , ,715 7 Pregabalina , ,346 Gabapentina (NOC DGS e BT CFT) 8 Quetiapina ,47 0,000 Quetiapina* 9 Sinvastatina + Ezetimiba , ,068 Atorvastatina (NOC DGS E BT CFT) 10 Rivaroxabano , ,400 Varfarina (BT CFT) 11 Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , ,299 Valsartan + Hidroclorotiazida (BT CFT) 12 Amoxicilina + Ácido clavulânico , ,231 Amoxicilina * 13 Budesonida + Formoterol ,70 0,000 Budesonida + Formoterol* 14 Sinvastatina ,37 0,000 Sinvastatina (NOC DGS e BT CFT) 15 Sitagliptina , ,263 Metformina (NOC DGS E BT CFT) 16 Insulina glargina , ,823 Insulina humana ou insulina isofânica (NOC DGS E BT CFT) 17 Omeprazol ,99 0,000 Omeprazol (NOC DGS e BT CFT) 18 Atorvastatina ,87 0,000 Atorvastatina (NOC DGS e BT CFT) 19 Esomeprazol , ,048 Omeprazol (NOC DGS e BT CFT) 20 Amlodipina + Olmesartan medoxomilo , ,332 Amlodipina (isolada) + Valsartan (isolado) (NOC DGS e BT CFT) 21 Paliperidona ,18 0,000 Paliperidona* 22 Escitalopram ,97 0,000 Escitalopram* 23 Risperidona ,67 0,000 Risperidona* 24 Brometo de tiotrópio ,31 0,000 Brometo de tiotrópio* 25 Etoricoxib , ,156 Naproxeno (NOC DGS) 26 Pitavastatina , ,577 Sinvastatina (NOC DGS e BT CFT) 27 Clopidogrel ,83 0,000 Clopidogrel* 28 Glucosamina , ,904 Sem Interesse Terapêutico 29 Amlodipina + Valsartan , ,207 Amlodipina (isolada) + Valsartan (isolado) (NOC DGS e BT CFT) 30 Montelucaste ,89 0,000 Montelucaste genérico (BT CFT) 31 Rivastigmina ,26 0,000 Rivastigmina* 32 Enoxaparina sódica , ,681 Nadroparina cálcica* 33 Metformina ,79 0,000 Metformina (NOC DGS E BT CFT) 34 Perindopril + Amlodipina , ,581 Perindopril (isolado) + Amlodipina (isolada) (NOC DGS E BT CFT) 35 Irbesartan + Hidroclorotiazida ,71 0,000 Irbesartan + Hidroclorotiazida (NOC DGS E BT CFT) 36 Perindopril ,29 0,000 Perindopril (NOC DGS E BT CFT) 37 Pantoprazol , ,430 Omeprazol (NOC DGS e BT CFT) 38 Venlafaxina ,03 0,000 Venlafaxina* 39 Olmesartan medoxomilo , ,324 Valsartan (BT CFT) 40 Losartan + Hidroclorotiazida ,08 0,000 Losartan + Hidroclorotiazida (NOC DGS E BT CFT) 41 Ivabradina ,62 0,000 Ivabradina* 42 Perindopril + Indapamida ,59 0,000 Perindopril + Indapamida (NOC DGS) 43 Ácido alendrónico + Colecalciferol , ,816 Ácido alendrónico (isolado)+ Colecalciferol (isolado) 44 Olanzapina ,19 0,000 Olanzapina* 45 Valsartan + Hidroclorotiazida ,23 0,000 Valsartan + Hidroclorotiazida (NOC DGS E BT CFT) 46 Trazodona ,05 0,000 Trazodona* 47 Aripiprazol ,34 0,000 Aripiprazol* 48 Insulina detemir , ,375 Insulina humana ou insulina isofânica (NOC DGS E BT CFT) 49 Beta-histina ,93 0,000 Beta-histina* 50 Gliclazida ,26 0,000 Gliclazida (NOC DGS E BT CFT) Total do Potencial de Poupança no TOP ,444 *DCI para os quais as alternativas propostas pela CFT da ARSLVT estão em projeto de trabalho. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT

46 Tabela 16: Distribuição em Valor (PVP-Euros) do mercado de Medicamentos em Ambulatório, por Marca Comercial no ano Posição Medicamentos Ano DCI Medic fact. (PVP) Medic fact. (SNS) Nº Embalagens Dispensadas Valor PVP (M) por Embalagens 1 Crestor 10 mg Rosuvastatina , , ,22 2 Janumet Metformina + Sitagliptina , , ,92 3 Pradaxa Dabigatrano etexilato , , ,10 4 Eucreas Metformina + Vildagliptina , , ,60 5 Lantus Insulina glargina , , ,89 6 Inegy Sinvastatina + Ezetimiba , , ,19 7 Xarelto Rivaroxabano , , ,64 8 Januvia Sitagliptina , , ,60 9 Spiriva Brometo de tiotrópio , , ,46 10 Zolnor Amlodipina + Olmesartan medoxomilo , , ,04 11 Olsar Plus Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , , ,61 12 Zomarist Metformina + Vildagliptina , , ,61 13 Symbicort Turbohaler Budesonida + Formoterol , , ,91 14 Levemir Insulina detemir , , ,54 15 Combodart Dutasterida + Tansulosina , , ,32 16 Trajenta Linagliptina , , ,46 17 Victoza Liraglutido , , ,71 18 Visacor 10 mg Rosuvastatina , , ,27 19 Procoralan Ivabradina , , ,08 20 Pravafenix Pravastatina + Fenofibrato , , ,44 21 Livazo Pitavastatina , , ,89 22 Crestor 5 mg Rosuvastatina , , ,29 23 Lyrica Pregabalina , , ,71 24 Sedoxil Mexazolam , , ,22 25 Icandra Metformina + Vildagliptina , , ,61 26 Seretaide Diskus Fluticasona + Salmeterol , , ,86 27 Tromalyt 150 mg Ácido acetilsalicílico , , ,59 28 Ezetrol Ezetimiba , , ,79 29 Velmetia Metformina + Sitagliptina , , ,90 30 Fosavance Ácido alendrónico + Colecalciferol , , ,51 31 Crestor 20 mg Rosuvastatina , , ,14 32 Valdoxan Agomelatina , , ,71 33 Eucreas Metformina + Vildagliptina , , ,14 34 Risperdal Consta Risperidona , , ,35 35 Cymbalta Duloxetina , , ,87 36 Permixon Serenoa repens , , ,60 37 Brisomax Diskus Fluticasona + Salmeterol , , ,83 38 NovoMix 30 Penfill Insulina aspártico (solúvel + protamina) , , ,13 39 Janumet Metformina + Sitagliptina , , ,59 40 Triticum AC Trazodona , , ,11 41 Exxiv Etoricoxib , , ,61 42 Xarelto Rivaroxabano , , ,17 43 Copalia Amlodipina + Valsartan , , ,49 44 Olsar 20 mg Olmesartan medoxomilo , , ,41 45 Daivobet Betametasona + Calcipotriol , , ,91 46 Ultibro Breezhaler Brometo de glicopirrónio + Indacaterol , , ,22 47 Lovenox Enoxaparina sódica , , ,33 48 Seroquel SR Quetiapina , , ,27 49 Symbicort Turbohaler 320/9 Budesonida + Formoterol , , ,43 50 Azilect Rasagilina , , , RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT

47 4 Análise do Consumo de Medicamentos nos Diversos Contextos de Prestação de Cuidados de Saúde na ARSLVT Em 2015 são os Cuidados de Saúde Primários os responsáveis pela maior fatia na despesa (SNS) com medicamentos faturados (45,4%, 46,7% em 2014), seguindo-se os médicos no setor privado - consultórios e clínicas (22,6%, 22,5% em 2014) e os hospitais do SNS (21,1%, 20,3% em 2014) (tabela 17). O valor faturado à ARSLVT na comparticipação de medicamentos aumentou 2,8% face ao período homólogo. Os contextos com maior PVP por embalagem são do setor público; outros locais (18,21 ) e os locais de Ministério da Justiça (15,15 ). Nos outros locais incluem-se CDP s e o Instituto de Genética Médica Dr. Jacinto Magalhães (p.e.). Tabela 17: Valor (SNS e PVP), volume (embalagens) e indicador PVP/Emb para 2015 e 2014 e respetivas variações homólogas para os diferentes Locais de prestação de cuidados de saúde na ARSLVT. Ano Tipo LOCAL SNS PVP EMB Variação Homóloga Valor PVP (Médio) por Embalagens SNS PVP EMB Valor PVP (Médio) por Embalagens SNS PVP EMB PVP/EMB CSP Sector Público , , , , , ,67 0,0% -0,4% 0,2% -0,6% Outros locais Sector Privado , , , , , ,64 3,4% 3,1% 3,3% -0,2% Hospital Sector Público , , , , , ,80 7,2% 6,5% 5,0% 1,4% Hospital Sector Privado , , , , , ,90 9,2% 9,4% 8,9% 0,4% Instituição Partic. Solid. Social Sector Privado , , , , , ,59 9,2% 7,3% 6,2% 1,0% Postos Empresa Sector Privado , , , , , ,26-8,2% -8,0% -7,0% -1,1% Cuidados continuados integrados Sector Privado , , , , , ,95 0,2% 0,1% 2,6% -2,5% Centros atendimento toxicodep. Sector Público , , , , , ,83-11,4% -5,0% 0,4% -5,4% Hemodiálise Sector Privado , , , , , ,31 10,1% 7,7% 4,8% 2,8% Ministério Administração Interna Sector Público , , , , , ,07-3,0% -5,1% -4,8% -0,3% Ministério da Defesa Sector Público , , , , , ,38-6,2% -8,4% -8,0% -0,5% Ministério da Justiça Sector Público , , , , , ,83-1,1% -2,3% -10,8% 9,5% Outros locais Sector Público , , , , , ,75-5,0% -4,8% 8,5% -12,3% Grupos de médicos contratados Sector Privado , , , , , ,49-40,2% -45,1% -30,2% -21,4% Desconhecido , , , , , ,05-2,9% -76,3% -1,7% -75,9% SUB Sector Público 1.150, , , , , ,61-9,0% -4,4% -5,4% 1,1% Total , , , , , ,38 2,8% 2,3% 2,2% 0,1% RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 47

48 4.1 Análise dos Medicamentos faturados nos ACeS Os 15 ACeS existentes na ARSLVT representaram o contexto com maior relevância na ARSLVT, com cerca de 314,6 milhões de euros em PVP. A análise do consumo de medicamentos nos ACeS no ano de 2015 demonstrou um decréscimo em PVP (-0,4%), e em custo médio PVP por embalagem (-0,6%), face ao período homólogo de Em relação à variação do valor de PVP (gráfico 6), o ACeS Lisboa Central obteve a maior descida (-3,4%) e o ACeS Arco Ribeirinho a maior subida (+2,1%). Gráfico 6: Valores faturados PVP de medicamentos e variação PVP por ACeS da ARSLVT em período homólogo RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 48

49 Quando se analisa o número de embalagens faturadas (gráfico 7), verifica-se acréscimos relevantes para o ACeS Cascais (+1,5%), seguido do ACeS Oeste Norte (+1,3%). O maior decréscimo em volume registou-se no ACeS Lisboa Central (-2,4%). Gráfico 7: Volume de embalagens faturadas por ACeS da ARSLVT no período homólogo e respetiva variação. A análise por utilizador revela que o ACeS Lisboa Central diminuiu o nº de embalagens por utilizador em -2,4%, mas o ACeS Cascais aumentou em 1,5%. Apenas os ACeS Lisboa Central (-2,4%), ACeS Lisboa Norte (-1,5%), ACeS Médio Tejo (-0,5%), ACeS Lisboa Ocidental e Oeiras (-0,4%) e o ACeS Estuário do Tejo (-0,2%) reduziram as embalagens por utilizador, os restantes 10, aumentaram, com destaque para os ACeS Cascais (1,5%) e ACeS Oeste Norte (1,3%). RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 49

50 Gráfico 8: Volume de embalagens faturadas por utilizador e por ACeS da ARSLVT no período homólogo e respetiva variação. O valor de PVP por embalagem (tabela 18) diminuiu em 11 ACeS, sendo esta variação maior no Médio Tejo (-2,8%) e menor nos ACeS Loures Odivelas e Lezíria (-0,1%), sendo o ACeS Arrábida o que apresenta o maior custo em PVP por embalagem (12,42 ). O menor valor pertence ao ACeS Almada-Seixal, com 10,81 por embalagem. O indicador revela que não existiram alterações significativas na prática de prescrição nos ACeS da ARSLVT, ou seja, a preconização de medidas de racionalidade terapêutica, em larga escala, não tem sido consideradas pelos prescritores. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 50

51 Tabela 18: Indicador do Custo Médio por embalagem nos ACeS da ARSLVT e variação do custo médio em período homólogo ACES Ano Valor PVP (M) por Embalagens Variação Homóloga ACES Arrábida 12,42 12,46-0,3% ACES Sintra 11,91 11,87 0,4% ACES Médio Tejo 11,89 12,23-2,8% ACES Cascais 11,87 11,96-0,8% ACES Arco Ribeirinho 11,82 11,72 0,9% ACES Estuário do Tejo 11,82 11,89-0,6% ACES Lisboa Ocidental e Oeiras 11,72 11,82-0,9% ACES Oeste Sul 11,60 11,56 0,4% ACES Loures / Odivelas 11,48 11,49-0,1% ACES Lezíria 11,46 11,47-0,1% ACES Oeste Norte 11,43 11,42 0,0% ACES Amadora 11,39 11,48-0,8% ACES Lisboa Norte 11,35 11,43-0,7% ACES Lisboa Central 11,18 11,30-1,0% ACES Almada / Seixal 10,81 11,01-1,8% Constata-se que em todos os ACeS o encargo financeiro com medicamentos não genéricos é muito maior que com medicamentos genéricos (gráfico 9). Em valor, no ano 2015, corresponde a medicamentos genéricos 26,9%, proporção inferior à do período homólogo que foi de 27% Refira-se, que as variações homólogas dos valores PVP foram negativas para medicamentos genéricos em 10 dos ACeS da ARSLVT. E positivas as variações homólogas do PVP em medicamentos não genéricos em 8 ACeS. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 51

52 Em PVP, os medicamentos genéricos dos ACeS representam, no período em análise, cerca de 83,7 milhões de euros (-0,7% do que em período homólogo) do total do mercado e os não genéricos 227,3 milhões de euros (-0,3% do que em período homólogo). Gráfico 9: Valores faturados (PVP) e variação PVP de medicamentos genéricos e não genéricos por ACeS da ARSLVT em período homólogo. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 52

53 Gráfico 10: Proporção em valor (PVP) e variação homóloga da proporção de medicamentos genéricos por ACeS da ARSLVT em período homólogo. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 53

54 É notória a evolução na proporção de medicamentos prescritos que são genéricos, no seu grupo homogéneo, neste contexto de prescrição. O empenho no cumprimento das metas contratualizadas para a prescrição de medicamentos genéricos é diretamente responsável pelo resultado obtido. Em volume, verifica-se um aumento da proporção de genéricos para os 46,2% (46% em 2014). O ACeS Almada-Seixal apresenta o maior rácio de medicamentos genéricos dispensados face a não genéricos (52,1%) e o ACeS Médio Tejo o rácio inferior (43,1%). Gráfico 11: Volume de embalagens e variação de medicamentos genéricos e não genéricos por ACeS da ARSLVT em período homólogo RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 54

55 Em relação à variação homóloga, pode observar-se que o número de embalagens de medicamentos genéricos dispensados entre janeiro e dezembro de 2015 aumentou de uma forma consistente em 11 ACeS, excepções; do ACeS Lisboa Central (-0,8%), ACeS Lisboa Norte (-0,5%), ACeS Lisboa Ocidental e Oeiras (-0,4%) e ACeS Lezíria (-0,1%); o ACeS Cascais apresenta a maior subida, com 2,2% e o ACeS Estuário do Tejo a menor com 0,1% (gráfico 11). No que respeita aos medicamentos não genéricos, o número de embalagens durante o ano de 2015 foi inferior em 8 ACeS. Subiram os ACeS; Arco Ribeirinho, Oeste Norte, Oeste Sul, Cascais, Lezíria e Loures-Odivelas. Gráfico 12: Evolução da proporção em volume (nº de embalagens) de medicamentos genéricos por ACeS da ARSLVT entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 55

56 Tabela 19: Custo médio em PVP por embalagem de medicamentos genéricos e não genéricos por ACeS da ARSLVT em período homólogo. ACES ACES Oeste Norte ACES Cascais ACES Amadora ACES Arco Ribeirinho ACES Estuário do Tejo ACES Oeste Sul ACES Lisboa Ocidental e Oeiras ACES Lisboa Central ACES Lisboa Norte ACES Loures / Odivelas ACES Sintra ACES Médio Tejo ACES Lezíria ACES Almada / Seixal ACES Arrábida Ano Valor PVP (M) por Embalagens Variação Homóloga PVP/EMB 2015 Variação Homóloga PVP/EMB 2014 GENERICO 6,81 6,89 7,03-1,2% -2,0% NAO GENERICO 15,70 15,66 15,77 0,3% -0,7% GENERICO 6,92 7,05 7,00-1,9% 0,7% NAO GENERICO 16,28 16,28 16,11 0,0% 1,1% GENERICO 6,72 6,83 6,79-1,6% 0,5% NAO GENERICO 15,69 15,66 15,52 0,2% 0,9% GENERICO 6,63 6,74 6,81-1,6% -1,0% NAO GENERICO 16,30 16,09 15,94 1,3% 0,9% GENERICO 6,76 6,86 6,81-1,5% 0,8% NAO GENERICO 15,93 15,95 15,80-0,1% 0,9% GENERICO 6,77 6,89 6,86-1,7% 0,4% NAO GENERICO 15,67 15,52 15,33 1,0% 1,2% GENERICO 6,85 6,97 6,99-1,7% -0,4% NAO GENERICO 15,71 15,80 15,87-0,6% -0,4% GENERICO 6,79 6,90 6,88-1,6% 0,3% NAO GENERICO 14,90 14,90 14,68-0,1% 1,5% GENERICO 6,76 6,90 6,85-2,0% 0,7% NAO GENERICO 15,08 15,06 15,06 0,2% 0,0% GENERICO 6,78 6,82 6,90-0,6% -1,3% NAO GENERICO 15,49 15,41 15,18 0,5% 1,6% GENERICO 6,71 6,73 6,76-0,3% -0,4% NAO GENERICO 16,20 16,09 15,91 0,7% 1,1% GENERICO 6,63 6,80 6,85-2,5% -0,8% NAO GENERICO 15,89 16,30 16,16-2,5% 0,9% GENERICO 6,78 6,83 6,82-0,8% 0,1% NAO GENERICO 15,33 15,34 15,28-0,1% 0,4% GENERICO 6,58 6,70 6,69-1,8% 0,2% NAO GENERICO 15,41 15,54 15,58-0,8% -0,2% GENERICO 6,98 7,08 7,19-1,4% -1,5% NAO GENERICO 16,83 16,70 16,57 0,8% 0,8% RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 56

57 4.1.1 Análise Desagregada nos ACeS por Substância Activa (DCI) em Volume, Valor e Indicador Custo Médio em PVP por Embalagem Tal como na análise global da ARSLVT, a discriminação pelos ACeS, através da tabela 20, análise por volume, constata que o perfil de prescrição possui relativa concordância com as orientações de boa prática clínica. De igual forma, encontram-se nas listas Top 10 DCI/volume em apreciação, algumas substâncias ativas com alternativas terapêuticas com melhor rácio custo-efetividade. Tabela 20: Quadro resumo do TOP10 DCI em volume de cada ACeS da ARSLVT, ordenado por ordem crescente da quantidade total em nº de embalagens faturadas por DCI. DCI ACES Almada Lisboa Arco Estuário Loures Lisboa Lisboa Médio Oeste Oeste Amadora Arrábida Cascais Lezíria Ocid e Sintra TOTAL Seixal Ribeirinho do Tejo Odivelas Central Norte Tejo Norte Sul Oeiras Sinvastatina Metformina Ácido acetilsalicílico Omeprazol Atorvastatina Paracetamol Bisoprolol Indapamida Losartan + Hidroclorotiazida Gliclazida Clopidogrel Alprazolam Beta-histina Pantoprazol Dispositivos Perindopril + Indapamida Perindopril Furosemida RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 57

58 Os medicamentos que implicam uma alocação mais elevada de recursos económicos são a rosuvastatina, os antidiabéticos orais em associação (a metformina e um idpp-4), seguido dos anti-hipertensores em associação (ARAs e tíazidas), os broncodilatadores, os anticoagulantes (NACOS s) e as associações de bloqueadores de canais de cálcio e ARA s. Verifica-se que praticamente todos os medicamentos que ocupam o Top 10 por valor apresentam no mercado diferentes alternativas mais custo efetivas. Tabela 21: Quadro resumo do TOP10 DCI em valor PVP de cada ACeS da ARSLVT, ordenado por ordem crescente do valor faturado por DCI. DCI ACES Metformina + Vildagliptina Metformina + Sitagliptina Rosuvastatina Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida Sinvastatina Fluticasona + Salmeterol Dabigatrano etexilato Sitagliptina Amlodipina + Olmesartan medoxomilo Dispositivos Pregabalina Atorvastatina Sinvastatina + Ezetimiba Omeprazol Amlodipina + Valsartan Pitavastatina Perindopril + Indapamida Almada Seixal Amadora Arco Ribeirinho Arrábida Cascais Estuário do Tejo Lezíria Loures Odivelas Lisboa Central Lisboa Norte Lisboa Ocid e Oeiras Médio Tejo Oeste Norte Oeste Sul Sintra TOTAL Perindopril RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 58

59 4.1.2 Análise por Unidade de Produção: Utilizador e Consulta Em relação ao custo médio dos medicamentos em PVP por utilizador, o ACeS Lisboa Norte apresenta o valor mais baixo (118,85 ) e o ACeS Lezíria o custo mais elevado (170,07 ). o ACeS Arco Ribeirinho (+2,1%), que apresenta o maior acréscimo, e o ACeS Lisboa Central o menor (-3,4%) (gráfico 13). Gráfico 13: Custo médio em PVP por utilizador, por ACeS da ARSLVT em período homólogo. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 59

60 Em relação ao custo médio dos medicamentos em PVP por consulta (gráfico 14), o ACeS Almada Seixal apresenta o valor do indicador mais baixo (29,86 ) da ARSLVT e o ACeS Médio Tejo o custo médio mais elevado (37,87 ). O custo médio dos medicamentos por consulta, obteve variação negativa na generalidade dos ACeS, desde a menor no ACeS Lezíria (-0,2%) até à maior no ACeS Cascais (- 31,9%). Os ACeS que aumentaram o custo médio PVP por consulta em 2015 foram os seguintes: Estuário do Tejo (3,5%) e Oeste Norte (1,7%). Gráfico 14: Custo médio em PVP por consulta, por ACeS da ARSLVT em período homólogo. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 60

61 4.2 Análise dos Medicamentos Faturados pelos Médicos no Setor Privado A prescrição de medicamentos pelos Médicos no Setor Privado representa um encargo, para o SNS, de 143 milhões de euros a que corresponde cerca de 250,8 milhões de euros em PVP. Estes valores correspondem a, respetivamente, 33% e 35,7%, dos custos com medicamentos, posicionando-o como o segundo mais oneroso da ARSLVT. (os Médicos no Setor Privado somam os prescritores em outros locais privados, os hospitais privados, os IPSS s, os Postos de Empresa os Cuidados Continuados Integrados, a hemodiálise e os Médicos Contratados). A considerar as maiores rúbricas no privado, ou seja, os médicos em consultório ou clínica e o ambulatório dos hospitais privados, os valores em SNS são respetivamente: 98 milhões de euros (175,7 M PVP) e 19,7 milhões de euros (36,5M PVP). E são o segundo e o quarto contexto mais representativo na ARSLVT, sendo os CSP primeiro e os hospitais públicos o terceiro. Em relação ao período homólogo, ano 2014, apresentou um aumento de 3,3% no número de embalagens faturadas (consultórios e clínicas) e 8,9% nos hospitais privados, um acréscimo de 3,1% (9,4% hospitais privados) no valor do PVP e de 3,4% (9,2% hospitais privados) nos encargos ao SNS. Na tabela 22 analisa-se os encargos gerados pelas diferentes especialidades (1). A especialidade médica cujo valor faturado (SNS e PVP) é o mais elevado entre janeiro e dezembro de 2015, é a Cardiologia com 17 milhões de euros. A Psiquiatria é a segunda especialidade mais relevante em valor da prescrição (15,3 milhões de euros), seguida da Neurologia (13,3 milhões de euros PVP). Não existem dados de produção neste contexto. Os custos médios em PVP por embalagem, por especialidade médica, ordenados por ordem decrescente, foram os seguintes: Psiquiatria da Infância e da Adolescência (18,74 ), Neurologia (17,95 ) e Radiologia (17,06 ). RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 61

62 Tabela 22: Valores em PVP (e custo médio por embalagem) por especialidade médica prescritora no contexto privado (consultórios, clínicas e hospitais) na ARSLVT (cut off 1 milhão de euros) Ano Especialidade Médica Medic fact. (PVP) Medic fact. (SNS) Nº Embalagens Dispensadas PVP por Embalagens Cardiologia , , ,76 Psiquiatria , , ,15 Neurologia , , ,95 Pediatria , , ,18 Reumatolgia , , ,79 Oftalmologia , , ,43 Endocrinologia-Nutrição , , ,90 Ortopedia , , ,55 Medicina Fisica e Reabilitação , , ,18 Patologia Clínica , , ,72 Oncologia Medica , , ,58 Médico Interno , , ,84 Nefrologia , , , Em relação ao volume de prescrição (número de embalagens), no Top das especialidades que mais prescrevem encontra-se a Cardiologia (1,1M embalagens), a Psiquiatria (1M embalagens), a Neurologia (aprox. 745 mil embalagens). Tabela 23: Volume em nº de embalagens faturadas, por especialidade médica prescritora no contexto privado (hospitais e outros locais) na ARSLVT (cut off embalagens) Ano Especialidade Médica Medic fact. (PVP) Medic fact. (SNS) 2015 Nº Embalagens Dispensadas PVP por Embalagens Cardiologia , , ,76 Psiquiatria , , ,15 Neurologia , , ,95 Pediatria , , ,18 Oftalmologia , , ,43 Reumatolgia , , ,79 Ortopedia , , ,55 Endocrinologia-Nutrição , , ,90 Medicina Fisica e Reabilitação , , ,18 Patologia Clínica , , ,72 Médico Interno , , ,84 RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 62

63 Tabela 24: Ranking 50 de DCI s prescritos pelos médicos no setor privado ordenados por valor PVP Ano DCI Medic fact. (PVP) Medic fact. (PVP) Variação Homóloga Rosuvastatina , ,82-0,9% Amoxicilina + Ácido clavulânico , ,77 4,1% Fluticasona + Salmeterol , ,22-0,9% Metformina + Vildagliptina , ,33 4,9% Dabigatrano etexilato , ,39 0,3% Sinvastatina + Ezetimiba , ,56-3,4% Quetiapina , ,87 3,9% Rivaroxabano , ,83 145,7% Rivastigmina , ,80 5,6% Metformina + Sitagliptina , ,34 8,6% Pregabalina , ,80-20,9% Budesonida + Formoterol , ,51 8,5% Montelucaste , ,64-14,2% Escitalopram , ,25-5,0% Esomeprazol , ,17 8,3% Etoricoxib , ,92 1,5% Memantina , ,80-12,1% Paliperidona , ,18 50,8% Omeprazol , ,84-4,3% Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , ,82 12,7% Venlafaxina , ,41 5,1% Glucosamina , ,64 8,6% Pitavastatina , ,73 12,3% Metilfenidato , ,99-8,8% Clopidogrel , ,10 0,6% Sitagliptina , ,04-2,5% Atorvastatina , ,22 1,0% Dispositivos , , ,9% Ibuprofeno , ,81-0,6% Mometasona , ,95-2,0% Aripiprazol , ,64-2,1% Sinvastatina , ,25-8,3% Enoxaparina sódica , ,06 3,5% Liraglutido , ,53 113,9% Agomelatina , ,33-7,8% Ivabradina , ,17-8,8% Azitromicina , ,65 14,7% Duloxetina , ,16-15,4% Amlodipina + Olmesartan medoxomilo , ,97 5,4% Pantoprazol , ,69 6,4% Risperidona , ,79-6,9% Irbesartan + Hidroclorotiazida , ,62-10,6% Messalazina , ,39 6,7% Brometo de tiotrópio , ,75-14,5% Amlodipina + Valsartan , ,47-13,1% Trazodona , ,54 13,1% Ácido alendrónico + Colecalciferol , ,60-5,0% Alprazolam , ,97-0,3% Bupropiom , ,28 11,6% Ciprofloxacina , ,91 4,9% Olanzapina , ,91 2,8% RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT

64 Tabela 25: Ranking 50 de DCI s prescritos pelos médicos no setor privado ordenados por volume Ano DCI Nº Embalagens Dispensadas Nº Embalagens Dispensadas Variação Homóloga Amoxicilina + Ácido clavulânico ,1% Paracetamol ,9% Ibuprofeno ,6% Omeprazol ,3% Azitromicina ,7% Alprazolam ,3% Sinvastatina ,3% Ácido acetilsalicílico ,2% Bisoprolol ,8% Metformina ,8% Montelucaste ,2% Levotiroxina sódica ,3% Atorvastatina ,0% Venlafaxina ,1% Pantoprazol ,4% Esomeprazol ,3% Rosuvastatina ,9% Clopidogrel ,6% Zolpidem ,0% Quetiapina ,9% Lorazepam ,0% Mometasona ,0% Bromazepam ,4% Escitalopram ,0% Diclofenac ,8% Beta-histina ,3% Amoxicilina ,4% Metamizol magnésico ,8% Sertralina ,5% Diazepam ,3% Desloratadina ,5% Tramadol + Paracetamol ,4% Fluoxetina ,1% Nebivolol ,0% Levodopa + Carbidopa ,9% Furosemida ,7% Irbesartan + Hidroclorotiazida ,6% Etoricoxib ,5% Indapamida ,5% Glucosamina ,6% Tansulosina ,3% Bilastina ,1% Nimesulida ,4% Cetirizina ,4% Perindopril ,3% Claritromicina ,7% Furoato de fluticasona ,2% Trazodona ,1% Alopurinol ,9% Propranolol ,3% Budesonida ,3% RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT

65 Por ordem decrescente do volume global de embalagens faturadas, em 2015, os 10 médicos responsáveis na ARSLVT, pelo maior volume de prescrição (tabela 26). Tabela 26:Top de médicos em volume, número de embalagens. LOCAL PRESCRICÃO ESPECIALIDADE MÉDICA Medic faturado (PVP) Medic faturado (SNS) Nº Embalagens Dispensadas HOSPITAL CUF DESCOBERTAS MEDICINA INTERNA , , ACES SINTRA - CS ALGUEIRÃO - UCSP ALGUEIRÃO MEDICINA GERAL E FAMILIAR , , CENTRO HOSPITALAR DE SETÚBAL, E.P.E. - H. SETÚBAL (S. BERNARDO) - CONSULTA EXTER ENDOCRINOLOGIA-NUTRIÇÃO , , ASSOCIAÇÃO PROTECTORA DOS DIABÉTICOS DE PORTUGAL - LISBOA NÃO ESPECIALISTAS , , ASSOCIAÇÃO PROTECTORA DOS DIABÉTICOS DE PORTUGAL - LISBOA ENDOCRINOLOGIA-NUTRIÇÃO , , ASSOCIAÇÃO PROTECTORA DOS DIABÉTICOS DE PORTUGAL - LISBOA MEDICINA GERAL E FAMILIAR , , ASSOCIAÇÃO PROTECTORA DOS DIABÉTICOS DE PORTUGAL - LISBOA MEDICINA INTERNA , , ASSOCIAÇÃO PROTECTORA DOS DIABÉTICOS DE PORTUGAL - LISBOA MEDICINA GERAL E FAMILIAR , , LOCAL PRESCRICAO ENTIDADE UTILIZADORA PESSOA SINGULAR DE LVT MEDICINA INTERNA , , CONSULTÓRIO E/OU MÉDICO PARTICULAR SAÚDE PÚBLICA , , Registam-se dois médicos em exercício público de funções, os demais em exercício de contexto privado. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 65

66 O mesmo cenário é encontrado na tabela pela ordenação de valor (SNS), estes prescritores já se encontraram nesta análise no ano anterior. Tabela 27: Top de médicos em valor, SNS. LOCAL PRESCRICÃO ESPECIALIDADE MÉDICA Medic faturado (PVP) Medic faturado (SNS) Nº Embalagens Dispensadas CONSULTÓRIO E/OU MÉDICO PARTICULAR SAÚDE PÚBLICA , , ASSOCIAÇÃO PROTECTORA DOS DIABÉTICOS DE PORTUGAL - LISBOA NÃO ESPECIALISTAS , , ASSOCIAÇÃO PROTECTORA DOS DIABÉTICOS DE PORTUGAL - LISBOA ENDOCRINOLOGIA-NUTRIÇÃO , , ASSOCIAÇÃO PROTECTORA DOS DIABÉTICOS DE PORTUGAL - LISBOA MEDICINA INTERNA , , HOSPITAL CUF DESCOBERTAS MEDICINA INTERNA , , ASSOCIAÇÃO PROTECTORA DOS DIABÉTICOS DE PORTUGAL - LISBOA MEDICINA GERAL E FAMILIAR , , ASSOCIAÇÃO PROTECTORA DOS DIABÉTICOS DE PORTUGAL - LISBOA MEDICINA GERAL E FAMILIAR , , CENTRO HOSPITALAR DE SETÚBAL, E.P.E. - H. SETÚBAL (S. BERNARDO) - CONSULTA EXTER ENDOCRINOLOGIA-NUTRIÇÃO , , LOCAL PRESCRICAO ENTIDADE UTILIZADORA PESSOA SINGULAR DE LVT MEDICINA INTERNA , , ACES SINTRA - CS ALGUEIRÃO - UCSP ALGUEIRÃO MEDICINA GERAL E FAMILIAR , , RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 66

67 4.3 Análise do Consumo de Medicamentos no Ambulatório Externo dos Hospitais na ARSLVT O ambulatório externo dos hospitais do SNS, em 2015, constitui o terceiro contexto de prestação de cuidados de saúde com maior relevância na ARSLVT, com ,45 em PVP, 18,9% do valor total, e variação homóloga 6,5%. Determinando um encargo de ,63 em SNS, variação homóloga 7,2% ( ,32 em SNS e variação homóloga 5,4%, no ano 2014). No que se refere ao número de embalagens dispensadas, verifica-se um acréscimo de 5% face ao período homólogo, perfazendo um total de embalagens em Todos os hospitais demonstraram variação positiva do número de embalagens faturadas face ao período homólogo (tabela 29), este facto apresenta-se pela primeira vez na série de anos que temos vindo a analizar. Em relação ao custo médio em PVP por embalagem entre janeiro e dezembro de 2015, verificou-se um valor de 13,95, que representou uma variação homóloga de 1,3%. A maior descida foi conseguida pelo Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, E.P.E. (-4,4%) e a maior subida pelo Hospital de Vila Franca de Xira (7%). RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 67

68 Tabela 28: Dados de volume e valor por Centro Hospitalar da área de influência da ARSLVT, no ano 2015 e homólogo. Centro Hospitalar Variação Homóloga PVP Nº Embalagens Dispensadas PVP/Emb Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa -3,3% 1,2% 20,92 21,90 Instituto de Oftalmologia Gama Pinto -0,5% 4,1% 10,88 11,38 Instituto Português Oncologia Francisco Gentil - Lisboa, E.P.E. 1,5% 3,0% 13,23 13,43 Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E. 1,6% 0,7% 14,65 14,53 Hospital Distrital de Santarém, E.P.E. 4,2% 4,7% 13,96 14,02 Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. 4,5% 3,5% 13,21 13,08 Centro Hospitalar Médio Tejo, E.P.E. 5,4% 5,7% 14,58 14,62 Hospital das Forças Armadas - Polo Lisboa 6,1% 4,3% 13,98 13,75 Hospital Professor Dr. Fernando da Fonseca, E.P.E. 6,5% 4,9% 12,65 12,46 Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E. 6,7% 3,8% 14,45 14,04 Centro Hospitalar do Oeste 9,1% 5,1% 12,85 12,37 Centro Hospitalar do Barreiro e Montijo, E.P.E. 9,6% 5,2% 13,91 13,36 Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E. 10,1% 8,2% 14,41 14,17 HPP Hospital de Cascais Dr. José de Almeida 10,8% 5,4% 11,54 10,98 Hospital Garcia de Orta, E.P.E. 11,3% 9,9% 15,37 15,17 Hospital Beatriz Ângelo 13,3% 9,5% 12,72 12,29 Hospital Vila Franca de Xira 25,8% 17,5% 12,51 11,69 Hospital Prisional de São João de Deus 74,2% 20,2% 19,55 13,49 RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 68

69 Gráfico 15: Evolução, em PVP, do Ambulatório Externo dos Centros Hospitalares/ Hospitais da ARSLVT, entre 2015 e 2012 (diminuição administrativa de preços). RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 69

70 Gráfico 16: Valores, em PVP, do Ambulatório Externo dos Centros Hospitalares/ Hospitais da ARSLVT, em 2015 e a variação homóloga. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 70

71 Gráfico 17: Volume faturado em embalagens, do Ambulatório Externo dos Centros Hospitalares/Hospitais da ARSLVT, em RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 71

72 O encargo financeiro (PVP) com medicamentos não genéricos representa ,00 ( ,76 em 2014), e nos medicamentos genéricos ,46 ( ,56 em 2014). Em volume de prescrição, verificou-se uma diminuição da proporção de genéricos para os 38,1% (38,4% em período homólogo). O volume de medicamentos não genéricos cresceu, em todos os hospitais, com exceção do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, E.P.E. (-5,4%). No que se refere aos medicamentos genéricos, os Centros Hospitalares Lisboa Norte e Central faturaram os valores mais elevados, em PVP, com ,14 (0,1%) e ,18 (3%), respetivamente. É ainda de salientar que todos os centros hospitalares aumentaram a prescrição de medicamentos genéricos em comparação com o período homólogo, à excepção do Instituto Oftalmológico Dr. Gama Pinto (-16,1%). O gráfico 19, mostra que o Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, E.P.E., apresenta o maior rácio de medicamentos genéricos dispensados face a não genéricos (50,7%) e o Centro Hospitalar Médio Tejo, E.P.E. o menor rácio (34,5%). RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 72

73 Gráfico 18: Volume em nº de embalagens dos medicamentos genéricos e não genéricos, no ambulatório externo dos centros hospitalares, em 2015 e Variação homóloga RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 73

74 Gráfico 19: Proporção de medicamentos genéricos e não genéricos faturados, no ambulatório externo dos centros hospitalares, em 2015 RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 74

75 Gráfico 20: Valor em PVP dos medicamentos genéricos e não genéricos, no ambulatório externo dos centros hospitalares, em 2015 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 75

76 4.3.1 Análise Desagregada no Ambulatório Externo dos Centros Hospitalares/Hospitais por Substância Activa (DCI) em Volume, Valor e Indicador Custo Médio em PVP por Embalagem O perfil de prescrição no ambulatório externo dos hospitais de acordo com o conteúdo das tabelas 29 e 30, que refletem o TOP10 DCI em volume e valor, por hospital, é menos uniforme que o perfil de prescrição nos CSP. A qualidade farmacoterapêutica do perfil de prescrição, neste contexto de prescrição, é inferior à verificada em outros contextos. A análise dos medicamentos prescritos permite-nos verificar que existe a possibilidade de se obterem custos de oportunidade nomeadamente no que concerne à existência de alternativas terapêuticas custo-efetivas, à prescrição de medicamentos genéricos prescritos e de medicamentos com benefício terapêutico reduzido. Nos hospitais SNS o perfil de prescrição evidencia uma tendência para prestar cuidados a doenças do foro infeccioso e psiquiátrico/neurológico. A utilização de medicamentos neste contexto, pelos DCI listados, é muito diversa dos inclusos nos formulários hospitalares. Não existe concordância entre os medicamentos preconizados no internamento e os prescritos para o ambulatório no hospital. Não existindo protocolos nem obrigatoriedade de justificação técnica para a prescrição, observa-se a introdução de medicamentos de AIM recente, da mesma classe terapêutica, que não diferem na indicação, não possuem valor terapêutico acrescentado, mas são mais dispendiosos. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 76

77 Tabela 29: Tabela resumo do TOP10 DCI em volume por hospital. DCI CH CH Barreiro Montijo CHCL CHLN CHLO CH Médio Tejo CH Oeste C Hospitalar Setúbal H Distrital Santarém H Fernando Fonseca IPO Lx Instituto Oftalmológico Gama Pinto H Vlia Franca de Xira H Beatriz Ângelo H Cascais CH Psiquiátrico de Lisboa TOTAL Paracetamol Amoxicilina + Ácido clavulânico Metamizol magnésico Omeprazol Ácido acetilsalicílico Levotiroxina sódica Ibuprofeno Sinvastatina Quetiapina Produtos Dietéticos e Dispositivos Furosemida Metformina Azitromicina Amoxicilina Olanzapina Pantoprazol Tramadol + Paracetamol Esomeprazol Montelucaste Bisoprolol Prednisolona Venlafaxina Ácido valpróico Clonazepam Risperidona Enoxaparina sódica Clopidogrel Diazepam Ciprofloxacina Pregabalina Atorvastatina Sertralina Etodolac Valproato semisódico Mirtazapina Fentanilo Timolol + Dorzolamida Alprazolam Latanoprost Brinzolamida + Timolol Gabapentina Carbonato de cálcio + Colecalciferol Salbutamol Brimonidina Latanoprost + Timolol Moxifloxacina Brinzolamida Bimatoprost + Timolol Timolol Travoprost RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 77

78 Tabela 30: Tabela resumo do TOP10 DCI em valor PVP por hospital. DCI CH CH Barreiro Montijo CHCL CHLN CHLO CH Médio Tejo CH Oeste C Hospitalar Setúbal H Distrital Santarém H Fernando Fonseca IPO Lx Instituto Oftalmológico Gama Pinto Paliperidona , , , , , , , , , Quetiapina , , , , , , , , , , , Produtos Dietéticos , , , , Pregabalina , , , , , , , , , , , , Risperidona , , , , , , , Fluticasona + Salmeterol , , , , , , , , Enoxaparina sódica , , , , , , , , , , Rosuvastatina , , , , , , Insulina glargina , , , , , , , , Rivaroxabano , , , , , , , , , Amoxicilina + Ácido clavulânico , , , , , , , , Messalazina , , , , , , , Aripiprazol , , , , Olanzapina , , , , Metformina + Sitagliptina , , , , Dabigatrano etexilato , , , , Brometo de tiotrópio , , Budesonida + Formoterol , , , Metformina + Vildagliptina , , Fentanilo , , Valproato semisódico , Bupropiom , Insulina detemir , Venlafaxina , Liraglutido , Clozapina , Rivastigmina , Levetiracetam , Brometo de glicopirrónio + Indacaterol , Brinzolamida + Timolol , , Hidromorfona , Timolol + Dorzolamida , Levotiroxina sódica , Buprenorfina , Tapentadol , Fluconazol , Latanoprost , Bimatoprost + Timolol , Latanoprost + Timolol , Tafluprost , Travoprost , Brinzolamida , Brimonidina , Bimatoprost , H Vlia Franca de Xira H Beatriz Ângelo H Cascais CH Psiquiátrico de Lisboa TOTAL RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 78

79 Tabela 31: Ranking 30 de DCI s prescritos pelo ambulatório externo dos hospitais em volume (EMB) Ano 2015 DCI Nº Embalagens Dispensadas Medic fact. (PVP) Medic fact. (SNS) PVP / Emb Paracetamol , ,96 2,67 Amoxicilina + Ácido clavulânico , ,34 8,05 Metamizol magnésico , ,81 3,38 Omeprazol , ,77 6,35 Levotiroxina sódica , ,91 3,95 Ibuprofeno , ,06 3,37 Ácido acetilsalicílico , ,74 2,63 Furosemida , ,86 4,39 Quetiapina , ,21 29,87 Sinvastatina , ,13 5,85 Metformina , ,72 3,70 Produtos Dietéticos , ,65 31,21 Pantoprazol , ,31 6,42 Tramadol + Paracetamol , ,80 4,37 Azitromicina , ,00 5,14 Enoxaparina sódica , ,10 27,03 Bisoprolol , ,55 4,56 Prednisolona , ,88 5,08 Atorvastatina , ,46 8,73 Clopidogrel , ,98 8,39 Esomeprazol , ,94 13,28 Ácido valpróico , ,97 10,63 Amoxicilina , ,37 4,44 Pregabalina , ,67 33,83 Alprazolam , ,39 4,54 Montelucaste , ,11 11,15 Risperidona , ,31 43,37 Diazepam , ,40 2,61 Venlafaxina , ,29 9,96 Ciprofloxacina , ,01 11,72 Olanzapina , ,01 25,05 RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 79

80 Tabela 32: Ranking 30 de DCI s prescritos pelo ambulatório externo dos hospitais por valor PVP e valor PVP/EMB RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 80

81 4.3.2 Análise por Unidade de Produção: Consultas, Urgências, Hospitais de Dia e Doentes Saídos A monitorização da prescrição nos hospitais está dificultada pela impossibilidade em imputar perfis a especialidades médicas, ou a local de prescrição, este é um esforço de análise da prescrição segundo a produção hospitalar e respetivo benchmarking. Tabela 33: Consultas externas, urgências, episódios de Hospital de Dia e Doentes Saídos dos hospitais da ARSLVT em 2015 e período homólogo. Instituições Dezembro 2014 Dezembro 2015 Urgências+HD+Cext+Doentes Saídos Variação Homóloga Dez 2015/Dez 2014 Diferença Dez 2015/Dez 2014 Região de Saúde LVT ,32% Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE ,09% Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE ,7% Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE ,08% Centro Hospitalar de Setúbal, EPE ,45% Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE ,31% Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE ,15% -511 Hospital Distrital de Santarém, EPE ,65% Hospital Fernando da Fonseca, EPE ,06% Hospital Garcia de Orta, EPE ,63% Instituto Português Oncologia de Lisboa, EPE ,71% Centro Hospitalar do Oeste ,82% Instituto Gama Pinto ,16% 605 Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa ,39% Hospital de Cascais, PPP ,92% Hospital de Vila Franca de Xira, PPP ,93% Hospital de Loures, PPP ,51% RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 81

82 Tabela 34: Volume (Nº de Embalagens) e valor (PVP) por unidade de produção (consultas + urgências + HD + doentes saídos) e por hospital. Instituições Nº Embalagens / Nº de Ações Nº Embalagens / Nº de Ações Variação Homóloga 2015/2014 PVP / Nº de Ações PVP / Nº de Ações Variação Homóloga 2015/2014 Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE 1,29 1,33 2,5% 18,81 19,43 3,3% Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE 1,31 1,34 2,1% 17,14 17,67 3,1% Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE 1,34 1,41 4,9% 18,84 20,33 7,9% Hospital Fernando da Fonseca, EPE 1,12 1,21 8,2% 13,92 15,29 9,8% Hospital de Loures, PPP 1,27 1,35 5,8% 15,63 17,11 9,5% Hospital Garcia de Orta, EPE 1,13 1,21 7,1% 17,09 18,53 8,4% Centro Hospitalar de Setúbal, EPE 1,11 1,16 4,6% 15,77 16,77 6,4% Centro Hospitalar Barreiro/Montijo, EPE 1,12 1,19 6,4% 14,93 16,54 10,8% Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE 1,12 1,18 5,8% 16,36 17,27 5,6% Centro Hospitalar do Oeste 1,10 1,19 8,1% 13,62 15,29 12,3% Instituto Português Oncologia de Lisboa, EPE 0,73 0,75 2,3% 9,82 9,89 0,7% Hospital de Cascais, PPP 0,92 0,96 4,4% 10,12 11,11 9,8% Hospital Distrital de Santarém, EPE 1,27 1,38 8,6% 17,77 19,22 8,2% Hospital de Vila Franca de Xira, PPP 0,94 0,99 6,0% 10,96 12,42 13,4% Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa 3,09 3,05-1,2% 67,66 63,88-5,6% Instituto Gama Pinto 0,76 0,78 2,9% 8,62 8,48-1,6% O Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa (-5,6%) e o Instituto Gama Pinto (-1,6%) diminuiu o valor PVP de medicamentos prescritos em 2015, por doente saído, consulta e/ou urgência realizada, os restantes hospitais da ARSLVT aumentaram o valor, quanto ao volume da prescrição aumentou em todos os hospitais à exceção do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa (-1,2%). RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 82

83 Tabela 35: Volume (Nº de Embalagens) e valor (PVP) por unidade de produção (Quantidade de Utentes com nº de utente distinto que faturaram, uma receita, do ambulatório hospitalar) Centros Hospitalares Medic fact. Utente (PVP) Nº Embalagens / Qtd Utentes Qtd Utentes Medic fact. Utente (PVP) Nº Embalagens / Qtd Utentes Qtd Utentes Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa 411,09 18, ,42 19, Hospital das Forças Armadas - Polo Lisboa 164,37 12, ,71 12, Instituto Português Oncologia Francisco Gentil - Lisboa, E.P. 146,02 10, ,92 10, Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E. 136,44 9, ,60 9, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E. 128,56 9, ,16 9, Hospital Garcia de Orta, E.P.E. 108,64 7, ,86 7, Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. 106,25 8, ,19 8, Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E. 104,71 7, ,42 7, Hospital Distrital de Santarém, E.P.E. 96,77 6, ,43 7, Hospital Prisional de São João de Deus 57,74 4, ,24 4,8 95 Centro Hospitalar do Barreiro e Montijo, E.P.E. 85,55 6, ,08 6, Centro Hospitalar Médio Tejo, E.P.E. 86,13 5, ,47 6, Hospital Beatriz Ângelo 81,23 6, ,03 6, Hospital Professor Dr. Fernando da Fonseca, E.P.E. 71,86 5, ,81 6, Instituto de Oftalmologia Gama Pinto 69,94 6, ,81 6, Centro Hospitalar do Oeste 64,49 5, ,46 5, Hospital Vila Franca de Xira 53,96 4, ,85 5, HPP Hospital de Cascais Dr. José de Almeida 48,86 4, ,27 4, RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 83

84 4.4 Medicamentos dispensados pelos Serviços Farmacêuticos Hospitalares a Doentes em Regime de Ambulatório na ARSLVT Os encargos com medicamentos da responsabilidade dos hospitais do SNS dizem respeito aos medicamentos dispensados pelas Farmácias Hospitalares a doentes em regime de ambulatório, internamento, hospital de dia ou urgências. A fonte de informação utilizada neste relatório para a obtenção destes encargos corresponde ao consumo de medicamentos reportado via CHNM INFARMED pelos hospitais. De acordo com esta fonte, em 2015 os 13 hospitais/ centros hospitalares da RLVT consumiram cerca de 467 Milhões de Euros em medicamentos. Como expectável, os grandes centros hospitalares foram os que apresentaram maiores encargos com medicamentos, embora os maiores preços unitários médios dos medicamentos não seguissem essa regra, pertencendo ao CHLN, IPOL, CHLC, IOGP e CHS (tabela 36, gráfico 21). Tabela 36: Consumo de medicamentos, em valor e volume, reportados via CHNM, por hospital na área de influência da ARSLVT RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 84

85 Gráfico 21: Encargos com medicamentos reportados via CHNM nos hospitais da área de influência da ARSLVT Em relação aos medicamentos mais consumidos em valor nos hospitais da ARSLVT mantém-se em primeiro lugar a associação de antiretrovirais emtricitabina + tenofovir (32 M ). Os antiretrovirais ocuparam, em 2015, 8 das 20 primeiras posições. Seguem-se os biológicos usados nas doenças reumatismais autoimunes e os antineoplásicos, com 4 representantes cada (tabela 37). Em volume, os mais consumidos em quantidade são o cloreto de sódio, o oxigénio e o paracetamol (tabela 37). Finalmente, em relação ao custo unitário, o fármaco mais oneroso é o canacinumab, para a artrite idiopática juvenil sistémica, apresentando em média um custo de / unidade (tabela 37). RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 85

86 Tabela 37: TOP 20 de medicamentos em valor, volume e custo unitário, reportados via CHNM, dos hospitais da ARSLVT Os medicamentos considerados inovadores são aqueles que, de acordo com os relatórios do INFARMED, apresentam algum tipo de vantagem em termos de eficácia, segurança e/ou conveniência. Para o ano de 2015, temos 12 medicamentos com avaliação prévia deferida para utilização restrita em ambiente hospitalar. No entanto, 7 destes medicamentos apresentam apenas vantagem económica, não sendo considerados inovação. Dos 5 inovadores, 2 são-no por maior conveniência e os restantes 3 por maior eficácia. No total, os DCI que obtiveram AIM para indicações nos quais foram considerados inovadores em 2013, 2014 e 2015 de utilização hospitalar exclusiva representaram cerca de 14 M e unidades no consumo de Em relação ao valor total consumido nos hospitais da ARSLVT, os inovadores representam 3% do valor e 0,5% do volume. Realça-se que, dado a fonte destes dados ser o reporte via CHNM, o qual não está associado ao diagnóstico, os números apresentados em relação à utilização da inovação estão sobrevalorizados, pois inclui o consumo em indicações eventualmente não inovadoras e também anteriores a De acordo com a tabela 38 podemos verificar a intensidade de utilização em valor e em volume dos medicamentos inovadores com maior peso económico. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 86

87 Tabela 38: Inovação terapêutica de 2013, 2014 e 2015 DCI mais consumidos nos hospitais da ARSLVT, reportados via CHNM 2015 O hospital da ARSLVT onde a impregnação da inovação apresenta um maior valor é o CHLN, com 4,3M (31% em valor do total consumido com medicamentos inovadores), seguido pelo IPO Lisboa, com cerca de 3M (21%) e o CHLC e o CHLO com cerca de 1,4M (10%) (gráfico 22). RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 87

88 Gráfico 22: Inovação terapêutica de 2013, 2014 e 2015 Contribuição de cada hospital da ARSLVT em valor. CHNM 2015 Em relação ao peso da utilização dos medicamentos inovadores no consumo interno do total de medicamentos, em 2015 este consumo representou 8,8% para o IPO Lisboa, o valor mais elevado da região, 6,4% para o CHMT e 3,6 para o HGO. Para a média dos hospitais da região, este consumo representou cerca de 3% do total. Nos três grandes centros hospitalares - CHLN, CHLC e CHLO- os inovadores representaram 3,1%, 1,2% e 2,7%, valores muito próximos (CHLN) e mesmo inferiores à média (CHLC e CHLO), como poderá observar-se no gráfico 23. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 88

89 Gráfico 23: Inovação terapêutica de 2013, 2014 e 2015 Impregnação da inovação em valor e volume relativamente ao consumo total com medicamentos nos hospitais da ARSLVT, reportados via CHNM 2015 RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 89

90 4.4.1 Ambulatório Interno Dos 467 milhões de euros referentes ao consumo de medicamentos, sabemos que cerca de 317 milhões (68%) se devem a encargos com medicamentos com doentes em ambulatório. Este número está subvalorizado, dado estarem em falta os dados dos hospitais PPP de Cascais e de Loures e não terem sido contabilizados os valores envolvidos no tratamento da hepatite C com os medicamentos ao abrigo do Programa Específico (Sofosbuvir e Ledispavir + Sofosbuvir), por indisponibilidade do custo real dos mesmos. A dispensa de medicamentos a doentes em regime ambulatório por parte dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares surge da necessidade de fazer face a situações de emergência em que o fornecimento dos mesmos não possa ser assegurado pelas farmácias comunitárias, bem como da necessidade de vigilância e controlo de determinadas patologias e terapêuticas prescritas em estabelecimentos de cuidados de saúde diferenciados. Esta vigilância e controlo são exigidos pelas características próprias das patologias, pela potencial carga tóxica dos fármacos utilizados no seu tratamento e também pelo seu elevado valor económico. A referida dispensa de medicamentos é feita através de dispensa gratuita e engloba dois grupos de medicamentos: - Medicamentos abrangidos pela legislação; - Medicamentos não abrangidos pela legislação, logo cuja autorização depende do consentimento do Conselho de Administração do Hospital. A fonte de informação utilizada neste relatório é constituída pela informação veiculada pelos hospitais da ARSLVT no âmbito do preenchimento dos quadros de Plano de Desempenho (quadros PD) para 2015, 2014 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 90

91 4.4.2 Resultados A análise dos dados fornecidos pelos hospitais ao Departamento de Contratualização da ARSLVT, através dos quadros de Plano de Desempenho (Quadros PD), permite verificar que o encargo com medicamentos dispensados pelos Serviços Farmacêuticos hospitalares a doentes em regime de ambulatório da região da ARS LVT aumentou 10% em 2015 face a 2014, passando de cerca de 288 milhões de euros para 317 milhões de euros. De entre as catorze patologias mais onerosas seguidas em ambulatório hospitalar, sete aumentaram os seus encargos em 2015: HIV/SIDA, Hepatite C, Hemofilia, Patologia Oncológica, Doença de Crohn, Artrite Reumatóide e Hipertensão Pulmonar (gráfico 24). Apesar da diminuição global em encargos, assistiu-se a um aumento de 3% no número de doentes seguido, que passaram de cerca de para perto de (gráficos 25 e 26). Gráfico 24: Evolução dos encargos com medicamentos no ambulatório interno dos hospitais da área de influência da ARSLVT, em 2015, 2014 e 2013 RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 91

92 Em 2015 as quatro patologias mais onerosas (HIV/SIDA 128 M, Patologia Oncológica 54 M, Artrite Reumatóide 26 M, e Esclerose Múltipla 18 M ) representam 71% dos encargos com medicamentos de distribuição no ambulatório hospitalar na ARSLVT (226 M ). Em relação à Hepatite C foram representados os valores reportados com e sem os medicamentos ao abrigo do Programa Específico (Sofosbuvir e Ledispavir + Sofosbuvir), embora o custo deste último reflicta apenas o preço antes da negociação, sobrevalorizando os encargos com esta terapêutica. Gráfico 25: Encargo com medicamentos de distribuição no ambulatório hospitalar na ARSLVT em 2015 Em relação ao número de doentes (Gráfico 26), estas quatro patologias representam 56% (51.943) do total de doentes, mais 3,4% que em Se considerarmos os doentes sobre programa específico para a hepatite C, o total de doentes seguidos em 2015 é de , representando as patologias anteriormente referidas 55% dos mesmos. A patologia oncológica inclui 31% dos doentes, com doentes, seguindo-se o tratamento da infecção por VIH/ SIDA, com doentes, a Artrite Reumatóide, com doentes e a Esclerose Múltipla, com doentes. A hepatite C abrangeu doentes na sua totalidade. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 92

93 Gráfico 26: Número de doentes utilizadores de medicamentos por patologia na ARSLVT 2015 Ao analisarmos o custo mensal médio de cada doente por patologia (gráfico 27), verifica-se que em 2015 a patologia mais onerosa é a Doença de Gaucher, com um custo mensal de por cada um dos 33 doentes a quem foi fornecida medicação na região da ARSLVT (32 em 2014). Segue-se a Paramiloidose, com por doente, com 66 doentes (51 em 2014), a Hemofilia (5.089 / doente, 128 doentes; 120 em 2014). Todas estas doenças fazem parte do grupo de doenças raras, afectando 5 ou menos pessoas por cada habitantes. O tratamento da infecção por VIH/SIDA apresenta um custo mensal médio de 589 por doente, a patologia oncológica 157, a esclerose múltipla 654 e a artrite reumatóide 727. Em relação às variações face a 2014 no custo das patologias analisadas por doente, verifica-se que este aumentou na hemofilia (0.8%), patologia oncológica (7.8%), Insuficientes crónicos e transplantados renais (2.6%), tendo decrescido nas restantes. Não é possível quantificar o aumento do custo do tratamento por mês para a hepatite C. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 93

94 Gráfico 27: Custo mensal médio em medicamentos por patologia e por doente na ARSLVT 2015 Em relação aos encargos com medicamentos, em 2015, o Hospital que maior encargo apresenta é o CHLN, com cerca de 93 M de despesa e doentes. Segue-se o CHLC, com 74 M e doentes, e o CHLO, com 41 M e doentes (gráfico 28). No seu total perfazem 65% dos encargos totais e 56% dos doentes. Excluíram-se os doentes com hepatite C tratados ao abrigo do programa específico. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 94

95 Gráfico 28: Evolução do n.º doentes e encargos com medicamentos por hospital na ARSLVT ( ) Em relação à variação dos encargos, no período homólogo em análise, a partir do gráfico 7 pode verificar-se que os Hospitais que maiores aumentos apresentam são o CHMT (+108%), o Hospital Distrital de Santarém (+16,8%), o Hospital de Vila Franca de Xira, PPP (+16%) e o IPO Lisboa (+15%). Nenhum hospital diminuiu os seus encargos com medicamentos face ao período homólogo (2014). A ARSLVT apresentou no global dos seus hospitais um aumento de cerca de 9%. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 95

96 Quando se relaciona a variação dos encargos com a variação do número de doentes (gráfico 9), através do índice custo por doente, verifica-se que os únicos hospitais com diminuição de encargos/ doente foram os hospitais Fernando Fonseca (-5%) e o de Vila franca de Xira (PPP) (-53%), com um valor de e 776 por doente respetivamente. Todos os restantes hospitais aumentaram este valor, sobressaindo-se o CHMT, com +85%, o CHLO, com +32%, e o CHO, com +22%. O hospital com o custo por doente mais baixo é o Hospital de Vila Franca de Xira PPP (776 ) e o IPO Lisboa (1.245 ). De entre os três grandes centros hospitalares, o CHLO apresenta o custo por doente mais baixo (3.123 ) e o CHLN o mais elevado (4.942 ). Nesta análise foram excluídos o CHPL e as PPP Hospital de Cascais e o Hospital Beatriz Ângelo de Loures por indisponibilidade de dados no SICA. Gráfico 29: Custo por doente em medicamentos, e respectiva variação homóloga nos hospitais da ARSLVT 2014 vs RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 96

97 4.4.3 Infeção VIH/Sida O tratamento da infecção por VIH/SIDA custou à ARSLVT em 2015 cerca de 128 Milhões de Euros, mais 8 Milhões (6,9%) que em 2014, distribuídos entre doentes. Foi a patologia mais onerosa para a ARSLVT e a que tratou o segundo maior grupo de doentes. Em relação custo médio por doente, este foi de 619 / mês (em 2014 foi de 597 ), tendo este valor variado entre 655, para o Centro Hospitalar de Setúbal, e 486, para o Hospital Fernando Fonseca (Gráfico 30). O CH do Médio Tejo não reportou dados para o tratamento desta patologia em Gráfico 30: Custo médio mensal por doente e por hospital para a infecção VIH/SIDA na ARSLVT 2015 e homólogo, dados SICA 2015 RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 97

98 Na tabela 39 podem analisar-se os diferentes custos de aquisição dos antiretroviaris (ARV) em três dos hospitais da ARSLVT: o de maior custo/doente (CH Setúbal), o de menor (CH Oeste) e um de valor médio (CHLC). Em relação ao custo unitário verifica-se um valor homogénio para muitos ARV, embora ainda persistam diferenças consideráveis em alguns. É o caso do raltegravir, da lamivudina e da nevirapina. Tabela 39: Custo unitário dos antiretrovirais em três hospitais da ARSLVT: o de maior custo/doente (CH Setúbal), o de menor (HFF) e um de valor médio (CHLC). Dados CHNM 2015 RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 98

99 O gráfico 31 mostra o perfil de utilização dos ARV nos hospitais da ARSLVT. A intensidade de utilização de cada um destes ARV também varia entre os hospitais e a utilização em grande percentagem de fármacos reservados para linhas mais avançadas de tratamento também. A tipologia dos doentes assistidos, bem como as condições negociais conseguidas em cada local, a par das linhas preferenciais de utilização justificam as diferenças encontradas no custo de tratamento por doente, que em alguns casos são bastante marcadas. Gráfico 31: Intensidade de utilização dos antiretrovirais na infecção VIH/SIDA nos hospitais da ARSLVT em Dados CHNM 2015 RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 99

100 4.4.4 Patologia Oncológica O tratamento da patologia oncológica representou, no período em análise, um encargo de cerca de 54 Milhões de Euros, mais 4 Milhões de Euros (8,1%) que em 2014, e abrangeu doentes, mais 0,3% (73). Representou, assim, o segundo lugar, em relação aos encargos e o primeiro, em relação ao número de doentes. O custo médio por doente foi muito variável entre os hospitais da região, tendo o valor médio ficado nos 157 / mês. Este valor apresentou um máximo para o Centro Hospitalar de Lisboa Norte com 275 por doente, e um mínimo de 4 / doente para o Hospital de Vila Franca de Xira, PPP e 8 para o Hospital Distrital de Santarém. O IPO de Lisboa apresentou um custo médio de 145 por doente (gráfico 32). A patologia oncológica constitui uma entidade muito heterogénea, englobando uma grande diversidade de tipos de cancro, com tratamentos também diversos e de custo muito variável. A tipologia do hospital poderá condicionar os tipos de cancro tratados e, consequentemente, os encargos associados. Outra hipótese explicativa para a disparidade de valores encontrados pode residir na identificação do local onde estes fármacos são dispensados. Enquanto para algumas instituições toda a medicação passível de ser administrada em ambulatório é fornecida directamente ao doente ou seu representante nos Serviços Farmacêuticos hospitalares, outras instituições dispensam-na por intermédio dos hospitais de dia. Este facto origina um preenchimento distinto dos quadros PD, condicionando os resultados observados. A diferença encontrada entre o custo mensal médio por doente do CHLN e do HVFX, PPP pode, entre outros, assentar nesta hipótese. Gráfico 32: Custo médio mensal por doente e por hospital para a patologia Oncológica na ARSLVT Dados SICA Os antineoplásicos mais consumidos em valor são o transtuzumab e o imatinib e em volume o letrozole e o tamoxifeno. O plerixafor e o grafite são os fármacos utilizados em oncologia com maior custo unitário. (tabela 37) RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 100

101 4.4.5 Artrite Reumatóide O tratamento da artrite reumatóide custou em 2015, na ARSLVT, cerca de 26 milhões de euros, mais 4 milhões de euros que em 2014 (+18,8%), e incluiu doentes, mais 506 que em Estes valores posicionam esta doença no terceiro lugar em relação aos encargos e em quinto em relação ao número de doentes. Nesta patologia, a variação no custo médio mensal por doente foi elevada, cabendo ao CHLN o valor mais elevado, com 787, e ao Hospital Garcia de Orta o menor valor, com 479. O valor médio da região foi de 727 por doente por mês (738 para 2014) (gráfico 33). Gráfico 33: Custo médio mensal por doente e por hospital para a Artrite Reumatóide na ARSLVT Dados SICA RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 101

102 Na tabela 40 podem analisar-se os diferentes custos unitários e mensais para os medicamentos biológicos nas doenças autoimunes reumatismais em três dos hospitais da ARSLVT: um de maior custo/doente (CHLN), o de menor (HGO) e um de valor médio (HFF). Em relação ao custo unitário verifica-se um valor inferior para várias das alternativas terapêuticas no HGO, o que contribui para o menor custo/doente que apresenta. A elevada utilização do ustecinumab poderá contribuir para o elevado custo/doente verificado no CHLN. Tabela 40: Custo unitário dos medicamentos biológicos nas doenças autoimunes reumatismais em três dos hospitais da ARSLVT: um de maior custo/doente (CHLN), o de menor (HGO) e um de valor médio (HFF). Dados CHNM 2015 RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 102

103 O gráfico 34 mostra o perfil de utilização dos medicamentos biológicos nas doenças autoimunes reumatismais nos hospitais da ARSLVT. A tipologia dos doentes assistidos, bem como as condições negociais conseguidas em cada local, a par das linhas preferenciais de utilização, por exemplo, grau de impregnação do ustecinumab, justificam as diferenças encontradas que em alguns casos são bastante marcadas. É o caso do HGO e CHLN. Gráfico 34: Intensidade de utilização dos medicamentos biológicos nas doenças autoimunes reumatismais nos hospitais da ARSLVT em Dados CHNM 2015 RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 103

104 4.4.6 Esclerose Múltipla Finalmente, o tratamento da esclerose múltipla continua a representar cerca de 18 Milhões de Euros, embora com uma ligeiríssima diminuição face a 2014 ( ; -0,6%) e abrangeu doentes, mais 14 que em 2014 (+0,6%). Trata-se da quarta patologia em termos de encargos e a sétima no que refere ao número de doentes. A variação no custo médio por doente foi alta, apresentando um valor médio de 654 por doente por mês. O maior valor foi observado no CHLO (818 por doente); o valor mínimo foi de 458, para o Hospital de Vila Franca de Xira, PPP (gráfico 35). Gráfico 35: Custo médio mensal por doente e por hospital para a Esclerose Múltipla na ARSLVT Dados SICA RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 104

105 Na tabela 41 encontram-se exemplificadas para três dos hospitais da ARSLVT (um de maior custo/doente: CHLO, um de menor: CHLC e um de valor médio: HFF) os custos unitários e os custos mensais para as diferentes alternativas terapêuticas para a esclerose múltipla. Em relação ao custo unitário, este é muito estável, à exceção do interferão beta 1a e 1b. Tabela 41: Custo unitário e intensidade de utilização dos medicamentos para a esclerose múltipla em três dos hospitais da ARSLVT: um de maior custo/doente: CHLO, um de menor: CHLC e um de valor médio: HFF. Dados CHNM 2015 RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 105

106 O gráfico 36 mostra o perfil de utilização dos medicamentos para a esclerose múltipla nos hospitais da ARSLVT. Embora a tipologia dos doentes assistidos em cada local condiciona de forma relevante as linhas terapêuticas seguidas, o grau de utilização do natalizumab, fingolimod e fumarato de dimetilo poderão justificar os mais elevados custos unitário médios do tratamento verificados. Gráfico 36: Intensidade de utilização dos medicamentos para a esclerose múltipla nos hospitais da ARSLVT em Dados CHNM 2015 RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 106

107 5 Monitorização dos Boletins Terapêuticos da CFT da ARSLVT A elaboração dos boletins terapêuticos é uma atividade desenvolvida pela CFT que resulta das necessidades de intervenção reveladas pelos estudos de prescrição e dispensa de medicamentos. Os resultados da sua publicação são monitorizados pela CFT, através de indicadores incluídos em dashboards executados em colaboração com o Núcleo de informática da ARSLVT. Estas ferramentas informáticas são uteis na avaliação de metas e na adoção de ações corretivas na aplicação das recomendações dos boletins. Esta estratégia insere-se no plano de qualidade farmacoterapêutica. 5.1 Boletim nº 1/2013 Trimetazidina Sumário: I. A trimetazidina não tem evidência que suporte a sua utilização, (nem tem indicações aprovadas) no tratamento de situações clínicas como vertigens, tonturas, acufenos, perturbações visuais ou afecções vasculares coreo-retinianas, pelo que, nestes contextos, não se recomenda a prescrição de trimetazidina II. A trimetazidina tem uma única indicação aprovada: terapêutica adicional para o tratamento sintomático de doentes com angina de peito estável que não estão controlados adequadamente, ou são intolerantes às terapêuticas antianginosas de primeira linha. A prescrição nesta indicação deve considerar o seu valor terapêutico acrescentado. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 107

108 5.1.1 Monitorização Gráfico 37: Evolução mensal do número de embalagens de trimetazidina (faturação) nos CSP, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 108

109 Gráfico 38: Evolução mensal do número de embalagens de trimetazidina (faturação) nos Hospitais Públicos, entre 2013 e Gráfico 39: Evolução mensal do número de embalagens de trimetazidina (faturação) nos Consultórios Privados, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 109

110 5.2 Boletim nº 2/2013 Medicamentos de Utilização Clínica Não Recomendada Sumário: O Prontuário Terapêutico não recomenda a utilização clínica dos medicamentos: I. Idebenona II. III. IV. Citicolina Ginkgo Biloba Nicergolina V. Vinpocetina VI. VII. VIII. IX. Aceglumato de Deanol + Heptaminol Deanol + Gluco-Heptonato de Cálcio + Lisina Deanol + Glicerofosfato de Magnésio + Hesperidina Deanol + Ácido Ascorbico + Para-Aminobenzoato de Magnésio X. Piracetam + Vincamina XI. XII. Piritinol Sulbutiamina RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 110

111 5.2.1 Monitorização Gráfico 40: Evolução mensal do número de embalagens de citicolina, idebenona e ginkgo biloba (faturação) nos CSP, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 111

112 Gráfico 41: Evolução mensal do número de embalagens de citicolina, idebenona e ginkgo biloba (faturação) nos Hospitais Públicos, entre 2013 e Gráfico 42: Evolução mensal do número de embalagens de citicolina, idebenona e ginkgo biloba (faturação) nos Consultórios Privados, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 112

113 5.3 Boletim nº 3/2013 Recomendações para a Terapêutica Farmacológica da Hiperglicémia na Diabetes Mellitus tipo 2 Sumário: Tratamento de primeira linha: I. A metformina em monoterapia é recomendada para a primeira linha da terapêutica oral da diabetes mellitus tipo 2 associada às medidas não farmacológicas (dieta + exercício físico) (Grau de recomendação A; Nível de evidência I). II. A adição de fármacos adicionais de segunda linha só deve ser feita após otimização de medidas não farmacológicas (dieta + exercício físico) e da otimização da terapêutica com metformina até à dose de pelo menos 2000 mg/dia, ou dose máxima tolerada (Grau de recomendação A; Nível de evidência. III. No caso de intolerância documentada à metformina, e impeditiva da sua utilização, a opção deve ser a sulfonilureia (SU). No caso de intolerância à SU, a opção recai no inibidor da alfa glucosidase. IV. No caso de início inaugural da diabetes com hiperglicémia marcadamente sintomática e/ou com glicemias elevadas ( mg/dl) ou HbA1c elevada (>10%), iniciar terapêutica com insulina (eventualmente em associação com antidiabéticos orais), e depois da melhoria, reduzir a insulina parcial ou totalmente e continuar com os antidiabéticos orais. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 113

114 Tratamento de segunda linha: V. Na escolha da terapêutica em adição à metformina podem ser equacionados agentes orais ou insulina, de acordo com a eficácia, a segurança e o custo (Grau de recomendação A; Nível de evidência I), mas a opção recomendada deve ser com antidiabéticos orais. VI. Na seleção da terapêutica oral para a segunda linha a escolha preferencial deve ser com SU por ser presentemente a estratégia de terapêutica oral com evidência clínica de benefício em outcomes microvasculares (retinopatia e nefropatia) (Grau de recomendação A; Nível de evidência I). VII. Na seleção da SU, a opção, fundamentada em dados de eficácia e segurança, deve ser pela gliclazida (Grau de recomendação B; Nível de evidência2). Em alternativa, pode equacionar-se a glimepirida (Grau de recomendação B; Nível de evidência2) A gliclazida é a SU com menor risco de hipoglicémia. VIII. Dada a presente inexistência de evidência de benefício clínico em variáveis macro ou microvasculares com outros antidiabéticos orais, a utilização de outros ADO que não a SU só deve ser equacionado se o risco de hipoglicémia estiver devidamente documentado (Grau de recomendação C; Nível de evidência 3). IX. No caso de intolerância às SU, por história documentada de hipoglicémias graves ou clinicamente relevantes: a. Se o objetivo é uma descida de HbA1c <1%: considerar a associação com inibidor da alfa glucosidase, glinida, inibidor da DPP4, ou pioglitazona (em especial se existe marcada resistência à ação da insulina). b. Se o objetivo é uma descida de HbA1c > 1%: considerar a associação com insulina. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 114

115 Tratamento de terceira linha: X. No caso de controlo metabólico inadequado com metformina + SU: a. Se o objetivo é uma descida de HbA1c < 1%: associar inibidor da alfa glucosidase, inibidor da DPP4 ou pioglitazona b. Se o objetivo é uma descida de HbA1c > 1%: associar insulina à terapêutica com metformina + SU XI. No caso de controlo metabólico inadequado apesar de terapêutica antidiabética oral dupla ou tripla, deve-se considerar a prescrição de insulina, no início preferencialmente basal. a. Na insulinoterapia basal, deve-se preferir a utilização com insulina NPH (preferir ao análogo lento) à noite, e continuar com a terapêutica antidiabética oral (metformina, SU, glinida, acarbose, glitazona ou iddp4) em curso, com reajuste da posologia e / ou dos fármacos (por ex., rever a continuidade da terapêutica com SU) se ocorrer hipoglicemia. XII. Se a opção for por insulinoterapia com prémistura (ou insulina basal mais bólus): a. continuar com metformina; b. continuar com a pioglitazona se a pessoa com diabetes teve antes uma boa resposta glicémica a esta terapêutica e esta não tiver causado efeitos adversos (por ex. sinais de insuficiência cardíaca). c. suspender os secretagogos da insulina: SU, glinidas, iddp4. (Devem-se suspender os secretagogos com regimes complexos para além da insulina basal) RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 115

116 5.3.1 Monitorização Gráfico 43: Evolução mensal do número de embalagens de antidiabéticos orais e liraglutido (faturação) nos CSP da ARSLVT, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 116

117 Gráfico 44: Evolução mensal do número de embalagens de antidiabéticos orais e liraglutido (faturação) nos Hospitais Públicos da ARSLVT, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 117

118 Gráfico 45: Evolução mensal do número de embalagens de antidiabéticos orais e liraglutido (faturação) nos Consultórios Privados, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 118

119 5.4 Boletim nº 4/2013 Antagonistas dos Recetores dos Leucotrienos: Montelucaste e Zafirlucaste Sumário: I. O montelucaste (ex: Singulair ) e o zafirlucaste (ex: Accolate ) são medicamentos autorizados na asma brônquica e na asma no contexto do exercício físico, não estando indicados na primeira linha. II. III. O montelucaste e o zafirlucaste são medicamentos indicados, em primeira linha, na asma induzida por ácido acetilsalicílico (ex: Aspirina ) ou anti-inflamatórios não esteróides (AINES). O montelucaste e o zafirlucaste não são medicamentos indicados na tosse de qualquer etiologia, na rinite alérgica sazonal ou perene e nos status pós infeções virais Monitorização Gráfico 46: Evolução mensal do número de embalagens de montelucaste (faturação) nos CSP da ARSLVT, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 119

120 Gráfico 47: Evolução mensal do número de embalagens de montelucaste (faturação) nos Hospitais Públicos da ARSLVT, entre 2013 e Gráfico 48: Evolução mensal do número de embalagens de montelucaste (faturação) nos Consultórios Privados, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 120

121 5.5 Boletim nº 5/2013 Anticoagulantes Orais: Recomendações para a Prevenção de Tromboembolismo na Fibrilhação Auricular Sumário: I. A anticoagulação deve ser iniciada em doentes com CHADS2 2, ou com CHA2DS2VASc 2. II. Os AVK devem continuar a ser a terapêutica anticoagulante de referência; os NACO constituem uma terapêutica de alternativa. Situações em que os AVK são recomendados em primeira linha: I. Doentes em tratamento com AVK e com controlo adequado do INR: recomenda-se que os doentes continuem com AVK. II. Novos doentes com indicação para iniciarem anticoagulação: recomenda-se que se inicie tratamento com AVK; o tratamento deve continuar com AVK durante pelo menos 6 meses até se verificar um controlo adequado. Situações particulares onde pode ser equacionado a utilização dos NACO: III. Contraindicação específica para o uso de acenocumarol ou varfarina IV. Doentes com antecedentes de hemorragia intracraniana V. Doentes com antecedentes de AVC isquémico e critérios clínicos de neuroimagiologia de risco elevado para hemorragia intracraniana, definido por um score de HAS-BLED 3 e pelo menos um dos seguintes critérios: leucariose grau III-IV e/ou microhemorragias corticais múltiplas. VI. Doentes em tratamento com AVK que sofrem tromboembolismo arterial grave apesar de um bom controlo com INR. VII. Doentes que iniciam terapêutica com AVK e que não é possível ter um controlo adequado do INR (entre 2 e 3), apesar de uma boa adesão à terapêutica. VIII. Considera-se haver um controlo inadequado com INR quando a percentagem de valores de INR no intervalo terapêutico seja inferior a 60% num intervalo de tempo de 6 meses; neste intervalo de tempo não se considera o tempo do primeiro mês de tratamento, que corresponde ao período de ajuste de dose. Situações particulares onde não é possível utilizar anticoagulantes orais: IX. Recomenda-se a antiagregação dupla com ácido acetilsalicílico e clopidogrel. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 121

122 5.5.1 Monitorização A CFT detetou uma tendência para o abandono da terapêutica com dabigatrano etexilato após a dispensa da terceira receita, em número significativo de doentes. Deixamos à consideração do prescritor na ARSLVT, o seguinte; Primeiro: boa parte da população com fibrilhação auricular e com critérios CHA2Ds-VASc para anticoagulação oral e para prescrição de varfarina não está medicada. Dados de monitorização. Segundo: acentuar/desenvolver a sensibilidade do prescritor ao atributo preço, que o doente valoriza acima do atributo comodidade de administração. Secundado pelos dados preliminares do estudo que estamos a desenvolver com dados de doentes da ARSLVT. Gráfico 49: Evolução mensal do número de embalagens de anticoagulantes orais (faturação) nos CSP da ARSLVT, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 122

123 Gráfico 50: Evolução mensal do número de embalagens de anticoagulantes orais (faturação) nos Hospitais Públicos da ARSLVT, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 123

124 Gráfico 51: Evolução mensal do número de embalagens de anticoagulantes orais (faturação) nos Consultórios Privados, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 124

125 5.6 Boletim nº 1/2014 DOR NEUROPÁTICA: Pregabalina ou Gabapentina no tratamento da Dor Neuropática? Sumário: I. Na polineuropatia diabética e na nevralgia pós-herpética, se a escolha recair sobre um gabapentinóide, deve ser utilizada preferencialmente a gabapentina devido à melhor relação custo-efetividade. II. Nas radiculopatias crónicas, neuropatias pós-traumáticas e neuropatias pós-cirurgia, a evidência quando existente, não favorece a utilização de gabapentinóides. III. Nas neuropatias relacionada com VIH e nas neuropatias relacionadas com a quimioterapia não existe evidência que suporte a utilização de gabapentinóides. IV. Nas neuropatias centrais de etiologia medular a evidência favorece a utilização de pregabalina. Não existem estudos com gabapentina. Na neuropatia central pós acidente vascular cerebral, cuja incidência é no entanto reduzida, não existem ensaios que suportem a utilização de pregabalina. A ser equacionada a utilização de pregabalina, não deve deixar de se considerar a possibilidade de potencial de abuso. V. Na nevralgia do trigémeo não existe evidência que suporte o uso de gabapentinóides. Considerar a utilização preferencial de carbamazepina. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 125

126 5.6.1 Monitorização Gráfico 52: Evolução mensal do número de embalagens de pregabalina (faturação) nos CSP da ARSLVT, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 126

127 Gráfico 53: Evolução mensal do número de embalagens de pregabalina (faturação) nos Hospitais Públicos da ARSLVT, entre 2013 e Gráfico 54: Evolução mensal do número de embalagens de pregabalina (faturação) nos Consultórios Privados, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 127

128 5.7 Boletim nº 2/2014 Redução Do Risco Cardiovascular Aterosclerótico: Utilização Das Estatinas Sumário: I. As estatinas constituem a única terapêutica farmacológica antidislipidémica que demonstrou, com evidência robusta, reduzir o risco de doença cardiovascular ateroesclerótica (DCVAS), quer na prevenção primária, quer na prevenção secundária. II. III. IV. O critério de selecção da estatina e respetiva dose deve ter em consideração a redução dos níveis de c-ldl adequados ao grau de risco CV avaliado, e o menor custo para igual eficácia. A evidência publicada sobre a eficácia e segurança das diversas estatinas sugere que quando estes fármacos são administrados em doses equipotentes/equiefectivas, não se verificam diferenças relevantes nos resultados clínicos. Em pessoas com risco cardiovascular (CV) baixo (SCORE <1%) ou moderado (SCORE 1% a <5%), que não alcancem os objetivos terapêuticos com intervenções no estilo de vida, deverá optar-se por uma estatina de baixa a moderada intensidade - Sinvastatina de 10mg, 20mg ou 40mg ou Atorvastatina de 10mg ou 20mg. Se o risco CV for alto - pessoa com SCORE 5% a <10%, com dislipidemia familiar aterogénica ou com hipertensão de grau 3 ( 180 e/ou 110 mmhg) -, as estatinas a selecionar deverão ser as mais potentes de entre as de moderada intensidade - Sinvastatina de 40mg ou Atorvastatina de 20mg. V. Se o risco CV for muito alto - pessoa com doença CV clinicamente evidente, diabetes tipo 2 ou tipo 1 com um ou mais fatores de risco CV e/ou lesão de orgão-alvo, doença renal crónica grave (TFG < 30 ml/min/1.73 m2) ou um nível de SCORE 10% -, deve seleccionar-se uma estatina de alta intensidade, que atinja uma redução igual ou superior a 50% do c-ldl.1 - Atorvastatina de 40 ou 80mg. VI. À data desta avaliação, as estatinas identificadas como sendo as alternativas com melhor relação custoefetividade são: - No grupo de intensidade baixa, a sinvastatina de 10mg; - No grupo de intensidade moderada, a sinvastatina de 20 ou 40mg e a atorvastatina de 10 ou 20mg; - No grupo de alta intensidade, a atorvastatina de 40 ou 80mg. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 128

129 VII. Os outros medicamentos antidislipidémicos, onde se incluem ezetimiba, resinas permutadoras de iões, fibratos, ácido nicotínico e ésteres etílicos de ácido ómega-3, não demonstraram, à data, de forma consistente, os benefícios cardiovasculares, não devendo ser utilizados por rotina Monitorização Gráfico 55: Evolução mensal do número de embalagens de estatinas e fibratos (faturação) nos CSP da ARSLVT, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 129

130 Gráfico 56: Evolução mensal do número de embalagens de Estatinas e fibratos (faturação) nos Hospitais Públicos da ARSLVT, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 130

131 Gráfico 57: Evolução mensal do número de embalagens de Estatinas e fibratos (faturação) nos Consultórios Privados, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 131

132 5.8 Boletim nº 1/2015 Quatro Questões na Terapêutica Antihipertensora Sumário: I. Em doentes hipertensos no estadio 1 [PAS e/ou PAD mmhg] que não apresentam evidência de alterações ou riscos CV, se for equacionada a terapêutica farmacológica, deve-se optar pela monoterapia antihipertensora. a. Se a opção for por um diurético, deve ser dada preferência à indapamida ou à clortalidona. II. III. Em doentes hipertensos no estadio 2 [PAS e/ou PAS mmhg] ou em alguns doentes no estadio 1 que apresentem um risco elevado do doença CV, a terapêutica antihipertensora deve ser iniciada com 2 antihipertensores. Nos doentes hipertensos em que está recomendada a administração de um ieca ou de um ARA II, a opção deverá ser pelo ieca atendendo à maior evidência na prevenção da mortalidade, do AVC e da doença coronária. IV. Nos doentes que não toleram os iecas (por exemplo, por tosse), a alternativa terapêutica poderá ser um ARA II. V. Não existe evidência sobre qual a melhor opção entre a associação de um ieca ou de um ARA II com um diurético ou um ACC. A opção entre diurético e ACC deve tomar em consideração a condição do doente, o perfil de segurança e o custo destes fármacos. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 132

133 5.8.1 Monitorização Gráfico 58: Evolução mensal do número de embalagens de antihipertensores nos CSP da ARSLVT, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT

134 Gráfico 59: Evolução mensal do número de embalagens de antihipertensores nos Hospitais Públicos da ARSLVT, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT

135 Gráfico 60: Evolução mensal do número de embalagens de antihipertensores nos Consultórios Privados, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT

136 MEDICAMENTOS EVOLUÇÃO DA PRESCRIÇÃO, DISPENSA E UTILIZAÇÃO 5.9 Boletim Terapêutico nº 1/2016 Serão os Inibidores da Bomba de Protões Fármacos Seguros a Longo Prazo? Sumário: I. a. Os IBP não são fármacos inócuos e a sua utilização a longo prazo e em doses elevadas pode originar problemas de segurança gra ves, tais como hipomagnesémia, hipocalcémia e fraturas ósseas, pneumonia e infeção a Clostridium difficile e dispepsia associada à suspenção dos IBP. b. O mais prudente é limitar a associação de clopidogrel com omeprazol e com esomeprazol aos doentes em que seja estritamente necessária. II. Nos doentes que tiverem uma resposta adequada aos IBP, nas doses e duração de tratamento previstos, deve interromper-se a medicação, preservando-se o benefício alcançado e evitando-se os potenciais efeitos adversos da terapêutica de longa duração. III. A interrupção dos IBP deve ser realizada de forma gradual, em 6 passos: reavaliar o tratamento, preparar o doente, reduzir a dose do IBP, utilizar o IBP em esquema intermitente, interromper o IBP e avaliar os resultados. IV. Reúnem critérios clínicos para a utilização de IBP as seguintes situações: a. Tratamento i. Limitado no tempo, no máximo até 4-8 semanas (até 12 semanas, se rabeprazol na úlcera gástrica) Tratamento da úlcera duodenal e da úlcera gástrica Tratamento da esofagite de refluxo RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 136

137 MEDICAMENTOS EVOLUÇÃO DA PRESCRIÇÃO, DISPENSA E UTILIZAÇÃO DRGE sintomática Erradicação do Helicobacter pylori associada a antibioterapia, quando que relacionado a doença ulcerosa péptica b. A longo prazo Estadios graves de DRGE (esofagite erosiva, esófago de Barrett) Síndrome de Zollinger-Ellison c. Profilaxia Doentes em tratamento com AINEs que apresentem risco acrescido para hemorragia Doentes críticos e que apresentem factores de risco acrescidos para úlcera de stress V. Os IBP devem utilizar-se na dose mínima efectiva, durante o menor tempo possível, reavaliando periodicamente a necessidade do tratamento. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 137

138 5.9.1 Monitorização Gráfico 61: Evolução mensal do número de embalagens de IBP s nos CSP da ARSLVT, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 138

139 Gráfico 62: Evolução mensal do número de embalagens de IBP s nos Hospitais Públicos da ARSLVT, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 139

140 Gráfico 63: Evolução mensal do número de embalagens de IBP s nos Consultórios Privados, entre 2013 e RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 140

141 6 Monitorização da Dispensa de Medicamentos pelas Farmácias Comunitárias Análise estatística da distribuição dos medicamentos dispensados e faturados em farmácias comunitárias da Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo no período de janeiro a dezembro de A distribuição das farmácias pelo mercado de medicamentos faturados em intervalo de valores (PVP/EMB). Gráfico 64: Nº de farmácias por intervalo de valores de PVP/EMB de medicamentos dispensados nas farmácias comunitárias, na ARSLVT, entre janeiro e dezembro de RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 141

142 Tabela 42: Quadro resumo sobre faturação das Farmácias Comunitárias inseridas na rede de cuidados da Região de Saúde. Número de Farmácias Total Embalagens Faturadas Valor Total Faturado ,49 Total Embalagens de Medicamentos Genéricos Faturadas Valor Total de Medicamentos Genéricos Faturados ,04 Proporção em Volume de Medicamentos Genéricos Faturados 40,9% Proporção em Valor de Medicamentos Genéricos Faturados 24,0% Valor Médio PVP por Embalagem Faturada 12,35 A distribuição dos medicamentos genéricos em PVP/Emb, pelas Farmácias da Região. Gráfico 65: Nº de farmácias por intervalo de valores de PVP/EMB de medicamentos genéricos dispensados nas farmácias comunitárias, na ARSLVT, entre janeiro e dezembro de RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 142

143 7 Monitorização das Exceções de Prescrição de Medicamentos por DCI (Portaria n.º 224/2015, de 27 de julho) As três situações em que a lei prevê que a prescrição por DCI pode ser acrescida de denominação comercial, são: - Alínea a) - Margem ou índice terapêutico estreito (esta justificação está limitada ao conjunto de medicamentos previamente identificados pelo INFARMED) - Alínea b) Reação adversa (apenas se aplica a reação adversa reportada ao INFARMED e registada no processo clínico do doente. Uma reação adversa a um doente determinado.) - Alínea c) Continuidade do tratamento superior a 28 dias (devendo estar registado no processo clínico do doente o tipo e duração do tratamento) A Comissão de Farmácia e Terapêutica adoptou um procedimento operativo normalizado para a gestão das diversas alíneas de excepção. Ele consiste no modelo de monitorização mensal das regras de excepção através de uma aplicação destinada a gerir as excepções à prescrição por DCI dos médicos da ARSLVT, independentemente dos contextos de prescrição. São referenciadas ao INFARMED as listas de excepções que alegavam reacções adversas para confirmação de prévia notificação pelo profissional de Saúde. Por último é enviada aos prescritores que alegaram excepções, informação escrita, por via electrónica. Os médicos ao tomarem conhecimento da informação da CFT têm-nos reportado, em síntese e por ordem de relevância numérica, o seguinte: - Erro inusitado; - Problemas informáticos na atribuição errada da alínea de excepcionalidade; - Critérios de opinião sobre a qualidade dos medicamentos genéricos; - Preferência expressa pelo doente na escolha do medicamento de marca; - Direito à liberdade de prescrição, que consideram indissociável do acto médico. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 143

144 7.1 Dados Relativos às Exceções Técnicas Os dados relativos à monitorização das excepções estão aqui resumidos. Gráfico 66: Evolução mensal do número de exceções à prescrição por DCI, por alínea, na ARSLVT, e percentagem da excepções no total de embalagens faturadas por mês. RELATÓRIO ANUAL I ABRIL 2016I COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA DA ARSLVT 144