Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 22 de Outubro de 2008

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1 Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 22 de Outubro de 2008 Disciplina: Ortopedia Prof.: Dra. Helena Canhão Tema da Aula Teórica: Semiologia em Reumatologia Autor(es): Ana Maçãs e Rita Nair Diaz Equipa Revisora: Carla Miguel Brito Nobre Bibliografia Anotada de Cirurgia II de 2007 Serra, L. Manual de Ortopedia SOARES, J.L.D. (2007), Semiologia Médica Princípios, Métodos e Interpretação, Lidel Lisboa Semiologia em Reumatologia HISTÓRIA CLÍNICA A história clínica é fundamental para estabelecer uma correlação entre a sintomatologia existente e a possível patologia subjacente, sendo que existem algumas especificidades na história clínica da doença reumatológica/ortopédica. Identificação: Algumas doenças reumáticas são mais prevalentes em certos grupos populacionais: Sexo Sexo masculino: Gota úrica, Espondiloartropatias (ex. espondilite anquilosante (EA)). Sexo feminino: Artrite Reumatóide (AR), Lúpus Eritematoso Sistémico (LES). Raça Raça caucasiana: Arterite Temporal, Granulomatose Wegener. Página 1 de 26

2 Raça negra: LES, Sarcoidose Idade Jovens: LES, Febre Reumática Meia-idade: Gota úrica, AR Idosos: Artroses, Osteoartrite Nota 1: Fractura de menisco num indivíduo jovem, com os músculos tonificados, este tipo de fractura pode não dar sintomas; num indivíduo com mais de 60 anos, pode haver perda de tonicidade, existindo sintomatologia. Profissão/hobby/desporto As profissões ou desportos que implicam sobrecarga funcional de algumas articulações determinam a ocorrência de artroses secundárias mais frequentes ou mais graves, e/ou podem exacerbar queixas dolorosas pré-existentes. Da mesma forma, podem ser causa de patologia periarticular frequente. Secretárias: Artose do cotovelo, Síndrome do canal cárpico Carregadores: Lombartroses Sintomas Major: DOR Caracterização do tipo de Dor 1. Ritmo Mecânico/Ritmo Inflamatório Ritmo Mecânico: Dor que agrava ao longo do dia (mais intensa no final do dia), com o movimento e a sobrecarga da articulação e que alivia com o repouso, particularmente o nocturno. Não tem importância funcional de manhã. É característico das doenças degenerativas. Página 2 de 26

3 Ritmo Inflamatório: Dor que é mais intensa durante a noite e de manhã ao acordar e que agrava com o repouso, aliviando com o movimento. A dor é acompanhada de rigidez matinal, e melhora ao longo da manhã. Este ritmo é característico das doenças inflamatórias. Nota 2: A dor óssea é frequentemente mais persistente e surda e a dor periarticular surge habitualmente de noite ou quando a estrutura é colocada sob tensão. 2. Topografia Certas patologias têm topografia característica (afectam mais uma determinada articulação): Artrite Reumatóide: atinge preferencialmente, de forma bilateral e simétrica, as articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais; Osteoartrose: atinge preferencialmente as grandes articulações; é geralmente oligoarticular e assimétrica; Artrite psoriática: atinge preferencialmente as interfalângicas distais e é acompanhada de distrofia ungueal (diagnóstico diferencial com osteoartrose); Espondilite Anquilosante: sacroileíte assimétrica. 3. Carácter Aditivo vs Migratório Carácter Aditivo: atinge de forma adicional e cumulativa as várias articulações (a dor mantém-se nas articulações afectadas inicialmente). Ex: Artrite Reumatóide; Carácter Migratório: a dor surge inicialmente numa articulação e, passado algum tempo, migra para outra (a dor desaparece da articulação inicialmente atingida). Ex: Brucelose, Febre Reumática. RIGIDEZ Sensação de articulação presa. Incapacidade temporária de mobilização articular ou muscular. Rigidez > 30 minutos, predominantemente matinal: provável etiologia inflamatória. Página 3 de 26

4 Rigidez < 30 minutos, a qualquer hora do dia: provável etiologia mecânica ou degenerativa. TUMEFACÇÃO É a expressão do edema inflamatório ou da deformação estrutural da articulação, traduzindo a sua consistência o processo subjacente: mole no primeiro caso e dura no segundo. INCAPACIDADE FUNCIONAL A repercussão funcional depende da patologia em causa, da sua actividade e duração (sequelar). Nota 3: Face a uma monoartrite dolorosa e incapacitante: Verificar a presença de eritema/sinais inflamatórios; as duas situações mais frequentes são: artrite séptica e artrite microcristalina (gota); se existir ausência de sinais inflamatórios, deve-se pensar primeiro em traumatismo. Se tiver 24h de evolução deve-se pensar em infecção ou gota; a primeira, embora não seja comum, é extremamente importante, pois é acompanhada de um elevado risco de destruição articular e, dada a sua elevada capacidade de disseminação pelo organismo, envolve risco de vida (mortalidade de 10%); Se tiver 15 dias/1 mês de evolução podem ser inúmeras patologias (não se coloca a infecção como diagnóstico provável) MANIFESTAÇÕES SISTÉMICAS 1. Febre 2. Emagrecimeto 3. Astenia 4. Pele, olhos (espondilartropatias estão associadas a psoríase e uveíte) 5. Revisão de sistemas (nomeadamente aparelho genitourinário, gastrintestinal e cardiopulmonar) Página 4 de 26

5 Doença Actual: Como em qualquer outro grupo de patologias, os sintomas devem ser caracterizados tendo em conta os seguintes pontos: 1. Como e quando começou a doença? (Determinar possíveis factores desencadeantes, manifestações prodrómicas ) 2. Como evoluiu? (Aguda/crónica; Aditivo vs migratório) 3. Número de articulações envolvidas? (monoarticular 1 articulação; oligoarticular até 4 articulações; poliarticular 5 ou + articulações) 4. Topografia (localizações; periférica vs axial; simétrica vs assimétrica) 5. Artralgia vs Artrite 6. Rigidez (quantificação e caracterização) 7. Ritmo circadiano das queixas 8. Factores de agravamento e alívio 9. Resposta aos tratamentos? (Eficácia da terapêutica, intolerância ou idiossincrasias medicamentosas) 10. Repercussão funcional? (A pessoa consegue efectuar as tarefas diárias? Acorda com dor?) 11. Sintomas associados Antecedentes Pessoais: 1. Fracturas/Traumatismos (Podem causar artroses secundárias, patologia ligamentar ou meniscal. É importante perceber se a intensidade do traumatismo justifica a lesão). 2. Infecções (Podem condicionar, por extensão directa ou por via hematogénea, artrite séptica; por outro lado, e mediante um mecanismo imunitário intermediário, podem dar origem a artrites reactivas. No nosso país, a tuberculose e a brucelose são causas não raras de patologia osteoarticular e devem ser excluídas, sobretudo em casos de patologia infecciosa sub-aguda ou crónica). 3. Doenças Neurológicas (Por um lado, várias doenças reumáticas podem causar compressão neurológica radicular ou medular; por outro, a patologia Página 5 de 26

6 neurológica pode conduzir secundariamente a patologia articular ex. articulações de Charcot associadas a tabes dorsal). 4. Doenças Hematológicas (As coagulopatias podem ser causa de hemartroses; a drepanocitose pode condicionar processos de necrose asséptica; as leucemias e síndromes mielo ou linfoproliferativos podem simular quadros articulares e causar dores ósseas, a sua terapêutica com imunossupressores conduz a lise celular que pode aumentar a síntese de ácido úrico causando gota). 5. Antecedentes ginecológicos (O período pós-menopausa implica um maior risco de osteoporose; patologias como a sífilis podem ser causas de manifestações articulares). 6. Leite/Café/Chá/Tabaco/Álcool (A baixa ingestão de produos lácteos e o excesso de tabaco, álcool e café são factores de risco para a osteoporose. Episódios de ingestão alcoólica excessiva podem precipitar crises de gota). 7. Terapêuticas (Alguns fármacos podem induzir patologia reumática, como é o caso da hidralazina e da procainamida que podem determinar quadros lupus-like ou do eritema nodoso originado por exposição a sulfanamidas ou toma de contraceptivos orais. A resposta a terapêuticas anteriores é um dado muito importante em quadros recorrentes). Antecedentes Familiares: 1. Psoríase 2. Gota 3. Artropatias degenerativas (osteoartrose erosiva das mãos, poliosteoartrose) 4. Espondilite Anquilosante 5. Artrite Reumatóide 6. Lúpus Eritematoso Sistémico 7. Doenças endócrinas 8. Fractura do Colo do Fémur Página 6 de 26

7 EXAME OBJECTVO Coluna Vertebral 1 : 1. Posição Ortostática Curvaturas fisiológicas e alteração das mesmas Horizontalidade dos ombros, omoplatas e cristas ilíacas Teste Adam Tipo de Escoliose (equilibrada/desequilibrada) Flexão/extensão/inclinação lateral/rotações da coluna dorsal e lombar Curvaturas: existem três curvaturas fisiológicas a lordose cervical, a cifose dorsal (máximo 40ºgraus) e a lordose lombar. A cifose dorsal é mais marcada nas mulheres idosas com fracturas vertebrais provocadas pela osteoporose. As jovens podem apresentar hiperlordose lombar que é por vezes causa de lombalgia. Horizontalidade dos ombros: Uma pessoa sem patologia tem os ombros à mesma altura. O observador coloca as suas mãos sobre os ombros do indivíduo (que se encontra de costas para ele, i.e., a avaliação é feita na face posterior) e verifica a simetria, para além de confirmar a implantação da cabeça (central em relação às cinturas escapulares). Uma assimetria dos ombros pode ser devido a uma escoliose OU a uma dismetria dos membros inferiores. No segundo caso, para corrigir essa situação pode ser suficiente a utilização de uma palmilha num dos sapatos. Teste Adams: permite distinguir uma escoliose estrutural de uma atitude escoliótica (que é postural). 1 O EO da coluna vertebral deve contemplar a observação e a caracterização da marcha, e o indivíduo deve ser observado nas posições ortostática, sentado e deitado. Página 7 de 26

8 O indivíduo coloca-se em posição ortostática, de costas para o observador, e de seguida faz a anteflexão do tronco com os membros inferiores em extensão: se se tratar de uma atitude escoliótica a curvatura da coluna é harmoniosa (a postura é corrigida) (fig.1 A); no caso da escoliose ser estrutural, a flexão anterior do tronco põe em evidência uma assimetria da coluna com visualização de uma bossa dorsal (fig.1 B). A B Fig. 1 - Teste Adams Escoliose Equilibrada: Quando os dois ombros se encontram ao mesmo nível devido à existência de duas curvas inversas (duas escolioses combinadas que se anulam). Há então uma curvatura convexa compensada por uma curvatura côncava para o mesmo lado. Escoliose Desequilibrada: Quando esta compensação não ocorre. Flexão Global: Avaliação da flexibilidade vertebral activa através da distância dedos-solo OU através da distância indicador-polegar (o observador apoia os dedos em máxima abertura (1) e, sem os deslocar, pede ao doente que retome a posição erecta (extensão completa) (2), nessa altura deve apreciar o grau de diminuição do afastamento entre os dois dedos). Página 8 de 26

9 Para além da observação da amplitude dos movimentos de flexão e extensão, é também fundamental a observação da amplitude da inclinação lateral e das rotações da coluna dorsal e lombar e se são acompanhadas, ou não, de dor. 2. Sentado 2 Flexão/extensão/inclinação/rotação cervico-dorsal Exploração segmentar - palpam-se as apófises espinhosas e as articulações interapofisárias posteriores (IAP) que se localizam a cada lado das anteriores. Na hiperlordose existe artrose destas articulações e a sua palpação desencadeia dor. 3. Deitado Exame segmentar A exploração segmentar das apófises espinhosas e das articulações IAP dorsais e lombares deve ser efectuada com o doente em decúbito ventral. Na região glútea deve proceder-se à palpação das articulações sacroilíacas, detectar pontos dolorosos (incluindo a palpação da tuberosidade isquioglútea) ou com contractura muscular. 4. Manobras semiológicas lombar. Shober e flecha lateral : avaliam a flexibilidade e mobilidade do segmento Teste de Shober: marca-se um ponto na região lombar entre os discos L4-L5, tendo como referência as espinhas ilíacas. Em seguida marca-se novo ponto na vertical, 10 cm acima do primeiro. A distância entre os dois pontos é novamente medida após flexão anterior do tronco e deve aumentar mais de 3 cm. Se o aumento da distância for inferior, significa que há diminuição da mobilidade da coluna lombar ou rigidez lombar e a prova de Shober é positiva. 2 A posição sentada é a mais adequada para avaliar os movimentos de flexão, extensão, inclinação lateral e rotações da coluna cervical e dorsal alta. Página 9 de 26

10 A patologia envolvida pode ser uma espondilite anquilosante ou um traumatismo lombar. Fig. 2 Teste de Shober Flecha Lateral: é medida a distância dos dedos ao solo com o doente em posição ortostática, e após inclinação lateral. Manobras Sacro-Ilíacas Forçam a abertura ou aproximação das articulações por pressão directa sobre as mesmas. Decúbito dorsal: Manobra de Volkmann (fig. 3 A) - Pressão nas espinhas ilíacas ânterosuperiores, afastando as cristas ilíacas. É considerada positiva se desencadear dor na face posterior, nas articulações sacro-ilíacas; Manobra de Lewin (fig. 3 B) - Pressão simultânea numa crista ilíaca com quadril contralateral em rotação externa e joelho flectido; Flexão do quadril e joelho contra-lateral (fig. 3 C). Decúbito lateral: Compressão Lateral (fig. 3 D) com o doente em decúbito lateral esquerdo e direito, exerce-se pressão vertical na crista ilíaca homolateral, que pode desencadear dor na articulação sacro-ilíaca, ao induzir o afastamento dos bordos articulares. Página 10 de 26

11 A presença de dor em duas ou mais destas manobras é indício de sacroileíte (que ocorre na espondilite anquilosante). A B C D Fig. 3 Manobras Sacro-Ilíacas Manobra de Fabere Teste realizado em decúbito dorsal, com a anca em posição de Flexão + Abdução + Rotação Externa. Para obter a associação destes três movimentos posiciona-se o calcanhar sobre o joelho oposto. Este teste permite a avaliação da articulação coxo-femoral nos seus três níveis: muscular, ligamentar e ósseo. Desencadeia dor em patologias da articulação coxofemoral, mas também pode evidenciar sacro-ileíte ao provocar dor na região glútea. Fig. 4 Manobra de Fabere Página 11 de 26

12 Lasègue do Membro Superior O médico apoia uma mão na região parieto-temporal do doente e com a outra abraça o punho homolateral deste, mantendo num 1º tempo o antebraço flectido, estando este colocado à altura do ombro; num 2º tempo inclina a cabeça do doente para o lado oposto e estende-lhe o membro superior (cotovelo em extensão e ombro em abdução a 90º). Se, com esta manobra, o doente tiver dor, é porque há radiculalgia cervical ou envolvimento do plexo braquial. Fig. 5 Lasègue do membro superior Lasègue do Membro Inferior Pesquisa de nevrite do ciático nas lombociatalgias, muito comum nas hérnias discais. Com uma mão apoiada no calcanhar eleva-se lentamente o membro inferior; quando há nevrite/compromisso radicular, esta manobra reproduz a dor do paciente a um valor de elevação inferior a 70º (geralmente aos 40º de elevação), ou seja, reproduz a dor localizada na região lombar ou glútea e que irradia para o membro inferior ao longo do território do nervo ciático. Portanto, o Sinal de Lasègue é POSITIVO se reproduzir a dor espontânea do paciente; e é tanto mais específico quanto menor o ângulo que causa dor (ângulos >70º não têm significado!). Página 12 de 26

13 Fig. 6 Lasègue do membro inferior e manobra de Bragard. De seguida, pode-se realizar também a Manobra de Bragard para confirmar a dor. Para esta ser positiva deve-se baixar a perna até a dor desaparecer e verificar se, com a dorsiflexão do pé, a dor reaparece. Manobra de Spurling (equivalente do Lasègue para a coluna cervical) Consiste num movimento combinado de extensão e rotação do pescoço do lado doloroso, ao qual se adiciona uma compressão vertical de modo a reduzir a abertura dos buracos de conjugação. O teste é POSITIVO se a manobra reproduz a dor radicular do paciente; para além disso, confirma a origem cervical da dor (contra a origem situada no ombro). Fig. 7 Manobra de Spurling Página 13 de 26

14 Tracção Cervical O médico coloca as mãos sob as regiões mentoniana e occipital, de forma a exercer força de baixo para cima. É considerado positivo se o doente tiver alívio da dor nos membros superiores. Exame Neurológico (A avaliação da coluna vertebral deverá ser complementada com um exame neurológico o mais completo possível, mas que inclua nomeadamente, a avaliação da força muscular, da sensibilidade e dos reflexos osteotendinosos). Pontos Fibromiálgicos O diagnóstico de fibromialgia consiste num dianóstico de exclusão. É uma patologia caracterizada por dor e rigidez dos tecidos moles como os músculos, os tendões e os ligamentos, sendo uma patologia não articular. Além do quadro álgico pode também existir fadiga, astenia, cefaleias, síndrome do cólon irritável, dismenorreia, hipersensibilidade ao frio e Raynaud. A existência de dor mais intensa nos 18 pontos fibromiálgicos é sugestiva desta entidade. As manifestações nucleares da fibromialgia são: - Dor generalizada - Pontos dolorosos sensíveis à pressão Fig. 8 Pontos Fibromiálgicos Página 14 de 26

15 Membro Superior 3 1. Ombro Articulação Gleno-umeral Articulação Acromio-clavicular Bolsa sub-acromiodeltoideia Coifa dos Rotadores, particularmente o tendão do Supra-espinhoso Longa porção do tendão do bicípite Abdução/adução Arco doloroso/rot. Coifa Flexão/extensão/rotação Palpação Uma forma de avaliar o ombro de uma forma global é pedir ao doente para levantar o braço, colocar a mão atrás da cabeça e atrás das costas. Se não existir dor em nenhuma destas posições, não existe patologia reumatológica do ombro. Fig. 9 Avaliação global do ombro A patologia periarticular do ombro é mais frequente do que o envolvimento articular, nomeadamente a tendinite de inserção da longa porção do bicípite, a bursite subacromiodeltoideia, que podem, ou não, acompanhar-se de conflito acromial ou síndrome de impingement. 3 O exame do membro superior deve contemplar o estado do ombro, do cotovelo, do punho e da mão. Página 15 de 26

16 Arco Doloroso Provoca o aparecimento de dor na face ânteroexterna do ombro quando, durante a abdução do membro, o braço alcança os 60º e que desaparece cerca dos 120º com a continuação do movimento até ao seu limite máximo. É indicativo de lesão aguda ou crónica da coifa dos rotadores (nomeadamente a tendinite do supra-espinhoso) ou da bolsa subacromiodeltoideia. Fig. 10 Arco doloroso Manobra de Jobe Testa o músculo supra-espinhoso. Consiste na abdução contrariada do membro superior com este em pronação e o polegar em extensão a apontar para o chão. Teste POSITIVO: Se o doente não consegue resistir à pressão exercida pelo examinador é indicativo de rotura do tendão do músculo supra-espinhoso. Se o doente resiste apenas alguns segundos é indicativo de tendinite do supra-espinhoso. Fig. 11 Manobra de Jobe Página 16 de 26

17 Palm-up test Avalia o tendão da longa porção do bicípite. É realizado com o membro superior em extensão e supinação. Pede-se ao doente para flectir o membro a partir da horizontal, contrariando-se o seu movimento. Teste POSITIVO: se existir dor com o movimento, na localização topográfica do tendão da longa porção do bicípite. Nota 4: Se se observar um grande aumento do volume muscular na região anterior do braço, suspeita-se de rotura do tendão da longa porção do bicípite e designa-se de Sinal do Popeye. Fig Palm-up test Fig Sinal do Popeye Manobra de Yergason Com o cotovelo flectido a 90º, pede-se que faça uma supinação contrariada do antebraço. A manifestação da dor indica, como no teste anterior, a presença de tendinite bicipital. Fig. 13 Manobra de Yergason Página 17 de 26

18 Principais causas de dor no ombro: Tendinite do supra-espinhoso ou da longa porção do bicípite Artrose acrómio-clavicular (comum em indivíduos > 70 anos) Artrite Gleno-umeral (pouco frequente) Nota 5: Quando a articulação gleno-umeral está envolvida causa dor em todos os movimentos. As rotações são os movimentos mais precocemente afectados e, especificamente no ombro, a rotação externa. 2. Cotovelo Flexão/extensão/pronação/supinação Epitrocleíte/epicondilite/bursite olecraneana flexo (flexão parcial para diminuição da dor, com incapacidade de efectuar a extensão completa - frequente nas artrites crónicas) Principal causa de dor no cotovelo: Epicondilite cotovelo do tenista - Tendinite dos extensores da mão e do punho inseridos no epicôndilo. Acontece frequentemente em profissões que envolvem a mobilidade do punho nomeadamente mexer num teclado ou rato. A extensão contrariada do punho avaliada isoladamente ou em combinação com a supinação contrariada da mão desperta dor ao nível do epicôndilo. Epitrocleíte cotovelo do golfista Comum em indivíduos que realizam trabalhos manuais/fábrica. A dor ao nível da epitróclea pode ser desencadeada pela manobra de flexão do punho contrariada, avaliada de modo isolado ou em combinação com a pronação contrariada do antebraço e mão. Bursite olecraneana Frequente em indivíduos com gota. Manifesta-se por tumefacção visível sobre o olecrâneo. 3. Punho e mão Flexão/extensão Palpação das articulações do punho, 1ª carpo-metacárpica, metacarpofalângicas (MCF) e interfalângicas Página 18 de 26

19 Palpação das articulações: Articulações MCF: palpam-se com os polegares as articulações metacarpofalângicas das duas mãos, uma a uma. Articulações interfalângicas: palpam-se uma a uma fazendo a expansão da cápsula articular e com outros dois dedos comprimindo as mesmas no sentido antero-posterior. Manobras de Tinel e de Phalen Simulam a compressão do nervo mediano ao nível do canal cárpico. Se a execução destas manobras desperta dor são consideradas positivas e traduzem o Síndrome do canal cárpico. Na Manobra de Tinel, a percussão intermitente do canal cárpico provoca o aparecimento ou agravamento das dores e parestestias da mão e dos dedos inervados pelo mediano. Na Manobra de Phalen, estas queixas são reproduzidas mediante a colocação do punho numa posição de flexão extrema durante 1-2 minutos. Fig Manobra de Tinel Fig Manobra de Phalen Nota 6: Parestesias diurnas: etiologia cervical (compressão das raízes cervicais) Parestesias nocturnas: etiologia no canal cárpico (compressão do nervo mediano) Página 19 de 26

20 Manobra de Finkelstein Deve executar-se quando existe suspeita de patologia do tendão do 1º dedo tenossinovite de De Quervain. O doente flecte os dedos sobre o polegar apoiado na palma da mão, procedendo-se de seguida à mobilização da mão no sentido cubital. A manobra é considerada positiva quando desencadeia dor ao nível da face externa do punho e da base do 1º dedo. Fig. 15 Manobra de Finkelstein Membro Inferior 4 1. Anca Flexão/extensão/rotação/abdução/adução Teste de Thomas (flexo anca) Teste de Thomas É usado para identificar contracturas da anca. Com o doente em decúbito dorsal, pede-se para flectir a anca normal de forma a fixar a pelve. Pede-se ao doente que a mantenha nessa posição. Se positivo, há flexão concomitante da coxofemoral contralateral, sugerindo contractura no membro em extensão. 4 O exame do membro inferior deve contemplar o estado da anca, do joelho, da tibiotársica e do pé. Página 20 de 26

21 Fig. 16 Teste de Thomas Teste de Trendelenburg Permite identificar fraqueza nos músculos abdutores da anca. Pode ser útil na avaliação de patologia neurológca e nos casos de luxação congénita da anca. Consiste na observação da altura relativa das duas cristas ilíacas enquanto o doente se apoia alternadamente em cada um dos pés. Na pessoa saudável, observa-se a elevação da bacia do lado não apoiado; quando existe patologia do médio glúteo e não ocorre contracção dos abdutores contralaterais ao pé apoiado, a pelve cai para o lado oposto e o tronco inclina-se excessivamente. Fig. 17 Prova Trendelenburg Medição dos Membros Inferiores (EIAS-MI) A medição do comprimento dos membros inferiores é feita com o doente em decúbito dorsal e consiste na distância entre a espinha ilíaca ântero-superior e o maléolo interno. Permite identificar dismetrias. Página 21 de 26

22 Principais causas de dor na anca: Grande trocanterite (bursite trocantérica) Dor à palpação na região trocantérica. - Tendinite de inserção do médio-glúteo A dor é referida habitualmente na face externa da coxa e é exacerbada pela palpação local, imediatamente posterior ao grande trocânter, e pela abdução contrariada da coxa estando o doente em decúbito lateral. Nota 7: Enquanto uma dor generalizada no ombro (que condiciona a mobilidade do mesmo nos vários planos de acção) leva a pensar que a articulação gleno-umeral está atingida, o mesmo não se passa com a articulação coxo-femoral. Uma dor generalizada na anca orienta para uma grande trocanterite! Enquanto que uma dor limitada à virilha e face interna da perna é sugestiva de patologia da articulação coxo-femoral. 2. Joelho Flexão/extensão/rotação Choque rótula Estabilidade ligamentar (gaveta e lateralidade) Teste Apley Bursite anserina e bursite pré-patelar Choque da rótula Para pesquisar a existência de líquido intra- articular. O observador coloca a mão esquerda sobre o fundo de saco quadricipital, esvaziando o fundo de saco supra-rotuliano. Com o indicador da mão direita, pressiona a rótula, e nesse momento, se existir presença de líquido intra-articular, sente-se a deslocação de líquido contra a mão e a rótula a flutuar. Teste da gaveta Testemunha a integridade dos ligamentos cruzados anterior e posterior do joelho. Página 22 de 26

23 O doente está deitado em decúbito dorsal, com os joelhos flectidos. O observador senta-se em cima dos seus pés e coloca os polegares na união do fémur com a tíbia e os restantes dedos na região gemelar: Quando puxa a perna para a frente (Gaveta anterior) e se sente o avanço da tíbia é indicativo de lesão do ligamento cruzado anterior; Quando empurra a perna para trás (Gaveta posterior) e se sente a deslocação posterior da tíbia é indicativo de lesão do ligamento cruzado posterior. Fig Teste da gaveta Nota 8: Teste de Lachman É um teste mais sensível que o da gaveta anterior. O joelho é colocado a cerca de 15º e fortemente sujeito a pressão pelas mãos do examinador. A mão que segura a perna executa movimentos de vaivém ântero-posteriores, que, num joelho normal, vão ter um pequeno efeito. Se houver lesão do ligamento cruzado anterior vai-se observar um nítido desvio. É utilizado para a detecção da instabilidade articular provocada por rotura do ligamento cruzado anterior. Página 23 de 26

24 Fig. 19 Teste de Lachman Teste de Apley Para testar lesão meniscal. Com o doente em decúbito ventral e o joelho flectido a 90º, o médico imprime uma rotação interna e externa à perna, acompanhada primeiro de uma tracção para cima e depois de uma pressão para baixo. Se, aquando do movimento para cima, surgir dor, a lesão é capsular ou ligamentar. Quando a dor surge também ao pressionar a perna para baixo, a lesão é meniscal. Fig. 20 Teste de Apley Bursite anserina ou tendinite da pata de ganso comprometimento inflamatório da bolsa do músculo costureiro que provoca dor no compartimento interno do joelho, particularmente ao subir escadas. Página 24 de 26

25 Bursite pré-platelar dor na região anterior da rótula, podendo ou não haver aumento de volume local; a compressão local e a flexão do joelho agravam a dor. Fig. 21 Região patelar 3. Tibiotársica e pé Flexão plantar/dorsal Eversão/inversão Podoscopia (importante para detectar alterações da base do pé e para avaliar as curvaturas a conformação do mesmo) Metatarsalgias Fasceíte plantar Tenosinovites tibiais (posterior e anterior) e peroneais Patologias mais frequentes: - Metatarsalgias - Hallux valgus - Fasceíte plantar - Tenossinovite dos peroneais, tibial anterior e tibial posterior - Tendinite aquiliana - Síndrome do túnel társico. Fasceíte plantar: caracteriza-se pela existência de dor no centro do calcanhar (onde se insere a fascia plantar), associada ou não a esporão do calcâneo. Pode ser causada pela utilização de calçado inadequado, sem protecção a esse nível. Página 25 de 26

26 A maior parte das patologias que os indivíduos pensam ser nas articulações, são na verdade patologias das estruturas peri-articulares, e não da articulação em si! Daí a importância de realizar um bom exame objectivo. Glossário: Mono-articular: existe uma articulação envolvida; Oligo-articular: entre duas e quatro articulações envolvidas; Poli-articular: cinco ou mais articulações envolvidas; Artralgia: dor articular; Artrite: inflamação numa articulação independentemente da causa; Artrose: patologia degenerativa que habitualmente cursa com artralgia de ritmo mecânico com rigidez de curta duração; Omalgia: dor no ombro; Gonalgia: dor no joelho. Bom estudo Página 26 de 26