Medicamentos Inibidores do Apetite Painel Técnico Internacional ANVISA 14/06/2011

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1 Medicamentos Inibidores do Apetite Painel Técnico Internacional ANVISA 14/06/2011 Ricardo Meirelles Notório Saber PUC-Rio Professor Associado de Endocrinologia PUC-Rio Presidente da Comissão de Comunicação Social da SBEM Diretor do Instituto Estadua de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione - RJ Ex-Presidente da SBEM biênio 2009/2010

2 Obesidade é uma doença crônica, de alta prevalência e alta morbidade Vigitel 2010 (MS): Obesidade: 15% da população Sobrepeso: 48,1% da população

3 Complicações Dislipidemias Diabetes mellitus 2 Hipertensão arterial Gota Aterosclerose Coronariopatias Apneia do sono Câncer Ovários policísticos Doenças osteoarticulares Varizes Disfunção sexual Complicações gestacionais, obstétricas e de fertilidade Complicações cirúrgicas e anestésicas Complicações psicológicas

4 Perda de 5-10% do peso: Trigliceridemia Glicemia jejum Insulinemia Pressão Arterial HDL colesterol Para cada de 1 kg há diminuição de 16% no risco de desenvolver Diabetes Mellitus. Ilanne-Parikka P, et al. Diabetes Care 2008;31:805.

5 Conduta em doenças crônicas DOENÇA CRÔNICA 1ª. MEDIDA 2ª. MEDIDA HAS DM2 HIPERURICEMIA OBESIDADE MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA MEDICAÇÃO MEDICAÇÃO MEDICAÇÃO? (?)

6 O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico.

7 Obesidade e Sobrepeso: Tratamento Farmacológico Coordenadora: Rosana Bento Radominski (presidente da ABESO) Márcio Mancini (Presidente do Departamento de Obesidade da SBEM) Alexander Koglin Benchimol Alfredo Halpern Amélio de Godoy-Matos Bruno Gelonese Cíntia Cercato Cláudia Cozer Daniela Natrielli Sepulcre Giuseppe Repetto Henrique de Lacerda Suplicy João Eduardo Nunes Salles Josivan Gomes de Lima Leila Maria Batista de Araújo Mario Kehdi Carra Walmir Coutinho

8 Sociedades participantes Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - SBEM Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica - ABESO Sociedade Brasileira de Clínica Médica Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral Associação Brasileira de Nutrologia

9 Graus de recomendação e força de evidência do Projeto Diretrizes AMB-CFM A: Estudos experimentais e ou/observacionais de melhor consistência; B: Estudos experimentais e ou observacionais de menor consistência; C: Relato de casos; D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

10 Fundamentos do tratamento O tratamento da obesidade fundamenta-se nas intervenções para modificação do estilo de vida, na orientação dietoterápica, no aumento da atividade física e em mudanças comportamentais (13-15).

11 Boa resposta terapêutica A perda de peso de 1% do peso corporal por mês, atingindo pelo menos 5% em 3 a 6 meses 8,9. A literatura respalda que a diminuição de 5 a 10% de peso reduz de forma significativa os fatores de risco para diabetes e doenças cardiovasculares 7,12-14 (B).

12 O uso de medicamentos no tratamento da obesidade e sobrepeso está indicado quando: Houver falha do tratamento não farmacológico, em pacientes: com IMC igual ou superior a 30 kg/m², com IMC igual ou superior a 25 kg/m² associado a outros fatores de risco, como a hipertensão arterial, DM tipo 2, hiperlipidemia, apneia do sono, osteoartrose, gota, entre outras, ou com circunferência abdominal maior ou igual a 102 cm (homens) e 88 cm (mulheres).

13 Os resultados do estudo SCOUT poderiam ser extrapolados para a população de obesos com indicação de fazer uso destes inibidores? Não Fator de risco Doença cardiovascular James WPT, et al. N Engl J Med 2010;363:905

14 Considerando-se os trabalhos técnico-científicos publicados qual ou quais as melhores evidências para a relação risco-benefício para o uso da sibutramina? Esta relação é favorável para qual ou para quais grupos de pessoas com sobrepeso e obesidade? Weight loss with sibutramine treatment is associated with Obesos que não conseguem aderir aos programas de emagrecimento Improved insulin sensitivity. Fall in glycosylated Pacientes haemoglobin com diabetes levels ou intolerância type 2 diabetic à glicosepatients. Favourable effects on lipids (high density lipoprotein (HDL) cholesterol, triglycerides, total:hdl cholesterol Dislipidêmicos ratio). Lowers serum uric acid concentrations. Reduces serum leptin and resistin Hiperuricêmicos levels and increases adiponectin levels. Beneficial effect on hyper androgenaemia in obese women with polycystic ovary syndrome. Mulheres com ovários policísticos Preliminary findings also suggest that weight loss following treatment with sibutramine is useful Pacientes in patients com hepatite with non-alcoholic não alcoólicafatty liver disease (NAFLD). Filippatos TD, et al. A review of the metabolic effects of sibutramine. Curr Med Res Opin 2005;21:457.

15 Sibutramina Recomendação: A sibutramina é eficaz no tratamento da obesidade, do sobrepeso 46 (A) e dos componentes da síndrome metabólica, desde que haja perda de peso 50 (A), e deve ser utilizada em conjunto com aconselhamento nutricional e incentivo à prática de atividade física.

16 Meta-analysis: pharmacologic treatment of obesity (Sibutramine x Placebo; 44 to 54 weeks). Li Z, et al. Ann Intern Med 2005;142:532.

17 Sibutramina: eficácia há estudos na literatura que corroboram a eficácia da utilização da sibutramina para tratamento da obesidade a longo prazo. (11 estudos analisados) Nota Técnica sobre Eficácia e Segurança dos Medicamentos Inibidores de Apetite, página 71

18 Há estudos clínicos válidos que evidenciem que o uso da sibutramina eleva a morbimortalidade por eventos cardiovasculares? Não há estudos clínicos que demonstrem aumento de morbimortalidade com sibutramina O SCOUT mostra aumento de morbidade apenas nos pacientes com doença cardiovascular pré-existente Nem no SCOUT houve aumento de mortalidade, mesmo no grupo de doentes cardiovasculares James WPT, et al. N Engl J Med 2010;363:905

19 Even though sibutramine increased BP when given to hypertensive patients, 1-3 it did not compromise BP control when hypertension was well controlled with angiotensinconverting enzyme inhibitors, 2 calcium channel blockers, 1 or beta blockers McMahon FG, Fujioka K, Singh BN, Mendel CM, Rowe E, Rolston K, et al. Efficacy and safety of sibutramine in obese white and African American patients with hypertension: a 1-year, double-blind, placebocontrolled, multicenter trial. Arch Intern Med 2000;160: McMahon FG, Weinstein SP, Rowe E, Ernst KR, Johnson F, Fujioka K. Sibutramine is safe and effective for weight loss in obese patients whose hypertension is well controlled with angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Hum Hypertens 2002;16: Sramek JJ, Leibowitz MT, Weinstein SP, Rowe ED, Mendel CM, Levy B, et al. Efficacy and safety of sibutramine for weight loss in obese patients with hypertension well controlled by beta-adrenergic blocking agents: a placebo-controlled, double-blind, randomised trial. J Hum Hypertens 2002;16:13-9. Tziomalos K, et al. Vasc Health Risk Manag 2009;5:441

20 Sibutramina - segurança Estudo SCOUT (médias: 66 a de idade e de 33,7kg/m2 IMC) Eventos CV: > pacientes, até 6 anos: PA 6,5% x 6,5% (IAM, AVC, DAP); Doença cardiovascular Diabetes Diabetes + DCV Manutenção da medicação em não respondedores Eventos CV não fatais 11,4% x 10%

21 Considerando-se que pacientes com antecedentes de angina pectoris em muitos casos não apresentam alterações eletrocardiográficas ou na sua freqüência cardíaca a posteriori, é seguro prescrever medicamentos inibidores de apetite baseando-se apenas nestes critérios e na história clínica para avaliação prévia do risco cardiovascular considerando que o paciente, por ser na maioria das vezes o principal interessado em fazer uso de anorexígenos, pode omitir esta necessária e importante informação? A relação médico-paciente se faz com base em confiança recíproca. O paciente que omite informações se torna responsável por essa omissão.

22 Existe comprovação científica de que a sibutramina possa induzir hipertensão da artéria pulmonar? Não há relatos de hipertensão pulmonar com uso de sibutramina (Nisoli E, Carruba MO. A benefit-risk assessment of sibutramine in the management of obesity. Drug Saf 2003;26: )

23 O efeito emagrecedor da sibutramina se mantém mesmo após a suspensão do seu uso, considerando que, dadas as questões de segurança, a utilização deste medicamento deve ser de no máximo 2 anos? Sibutramina James WPT, et al. N Engl J Med 2010;363:905

24 A sibutramina está associada à depressão e mania, incluindo ideação e tentativa de suicídio? É possível a identificação de alterações psíquicas que contra-indiquem o uso da Sibutramina na prática clínica? O uso de sibutramina não está associada à depressão Existem raros relatos de piora da condição psiquiátrica em pacientes com HX prévia A medicação não deve ser utilizada por pacientes com Hx de doença psiquiátrica ou em uso de medicações antipsicóticas Florentin M et al. Obes Ver 2008:

25 EMA s Committee for Medicinal Products for Human Use Entretanto A maioria suspensão dos o Comitê permanecerá pacientes considerou no até estudo que SCOUT a um companhia aumento não usaria possa de risco habitualmente fornecer também dados pode a que ser sejam sibutramina, aplicado suficientes a pacientes para já que permitir a para medicação identificação os quais é contraindicada a sibutramina de um grupo poderia para pacientes ser prescrita para como doença porque qual os cardiovascular. pacientes benefícios obesos da sibutramina ou com sobrepeso superem claramente provavelmente os seus têm riscos. maior risco de doença cardiovascular.

26 Sibutramina Segura e bem tolerada 46,52-55 (A) Desprovida de de potencial de abuso e dependência 59 (B) Devem ser respeitadas as contraindicações cardiovasculares já bem estabelecidas 57 (A) Não há evidências de contraindicação da sibutramina para diabéticos tipo 2 sem quadro clínico de doença coronariana e/ou diabético tipo 2 sem doença cardiovascular 57 (A)

27 Pág 72 último parágrafo: Florentin, Liberopoulos e Elisaf(2008) descrevem efeitos cardiovasculares da sibutramina e diversos outros, tais como efeitos psiquiátricos e hepatotoxicidade. COMENTÁRIOS: Nota Técnica sobre Eficácia e Segurança dos Medicamentos Inibidores de Apetite O título do artigo citado é: Sibutramine-associated adverse effects: a practical guide for its safe use. Na página 382 está escrito: sibutramine has not been associated with hepatotoxicity in clinical trials.

28 Medicamentos e efeitos adversos Aspirina = sangramento gastrointestinal, hipoglicemia Metformina = neuropatia, anemia, acidose Cortisona = HAS, DM, alterações psiquiátricas Glitazonas = insuficiência cardíaca, osteoporose Antidepressivos = inúmeros (inclusive suicídio)

29 População > 15 anos (2010): habitantes Obesos (15%): habitantes Nº Prescrições Sibutramina: Nº Pacientes tratados (Nº prescrições/6): % pacientes tratados: 1,5 % de obesos

30 A sibutramina e o orlistate são considerados medicamentos de primeira linha para o tratamento crônico da obesidade e do sobrepeso.

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32 Recomenda-se, fortemente, que o tratamento farmacológico da obesidade e do sobrepeso, em qualquer faixa etária, seja feito por médicos com experiência no manejo da doença e com conhecimento dos mecanismos e efeitos adversos dos medicamentos. Para sucesso no tratamento da obesidade e do sobrepeso, independente do medicamento escolhido, é obrigatória a manutenção das medidas não farmacológicas, com a orientação dietoterápica, incentivo à pratica de atividade física e às mudanças no estilo de vida.

33 Considerações finais Obesidade é uma doença crônica, com prevalência crescente e consequências desastrosas Não é razoável extrapolar resultados obtidos em uma população de cardiopatas para pacientes sem doença cardiovascular Em lugar de retirar do mercado, é preciso fiscalizar a prescrição incorreta, abusiva e antiética A retirada do mercado estimulará o mercado negro de medicamentos, a prescrição fora da indicação de bula e cirurgias bariátricas desnecessárias

34 Considerações finais Muitos pacientes que estão conseguindo manter o peso voltarão a engordar Na hipótese de surgir um novo agente antiobesidade, chegará ao mercado com preço proibitivo para a maioria dos pacientes A Endocrinologia brasileira está apreensiva com as graves consequências da retirada desses medicamentos para os pacientes que os vêm utilizando com sucesso