Fístula oronasal associada a abscesso periapical de origem periodontal em uma gata doméstica

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1 Fístula oronasal associada a abscesso periapical de origem periodontal em uma gata doméstica Oronasal fistula associated to periapical abscess caused by periodontal disease in a domestic cat Case report José Ricardo Pachaly Médico Veterinário, Mestre, Doutor, Professor Titular do Curso de Medicina Veterinária e do Programa de Mestrado em Ciência Animal da Universidade Paranaense UNIPAR. Instituto Brasileiro de Especialidades em Medicina Veterinária ESPECIALVET. s: pachaly@uol.com.br e especialvet@uol.com.br Andréia de Oliveira Médicas Veterinárias, Especialistas Jeane Beatriz Trein Médicas Veterinárias, Especialistas Pachaly JR, Oliveira A, Trein JB. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009; 7(23); Resumo Este trabalho relata o caso de uma paciente felina que estava sendo tratada para rinite crônica há cerca de sete meses, sem apresentar qualquer recuperação. Ao exame físico foi constatada mobilidade do dente canino superior direito, associada a severo comprometimento periodontal. Após exame físico e radiológico, diagnosticou-se abscesso periapical e fístula oronasal, com drenagem tanto para a narina quanto para o saco conjuntival. O tratamento foi executado sob anestesia geral dissociativa, e incluiu exodontia do dente canino relacionado à fístula oronasal, e de diversos outros elementos dentais também severamente comprometidos. Adicionalmente realizou-se tratamento periodontal nos dentes remanescentes, e a paciente recebeu cuidados de enfermagem e medicação antibiótica e anti-inflamatória. O tratamento surtiu excelente efeito, e apesar de suas péssimas condições prévias, a evolução da paciente foi extremamente satisfatória, em curto espaço de tempo. Esse caso mostra a grande importância de um exame clínico odontológico completo e acurado, viabilizando diagnóstico adequado e tratamento apropriado. A demora em diagnosticar problemas dessa natureza e instituir precocemente o tratamento adequado, redunda em grande sofrimento e importante comprometimento da qualidade de vida, especialmente em pacientes geriátricos. Palavras-chave: Odontologia veterinária, fístula oronasal, exodontia, periodontia, gato Abstract This paper reports the case of a feline patient treated for chronic rhinitis for seven months, without any results. The physical examination showed mobility and severe periodontal disease in the upper right canine tooth. After physical and radiographic evaluation the diagnosis was periapical abscess and oronasal fistula draining to the nare and the conjunctival sac. Treatment was performed under dissociative general anesthesia and included extraction of that canine tooth and other diseased teeth, as well as periodontal treatment for the remaining teeth. The patient also received antibiotic and antinflamatory drugs, and pos-op nursing. The treatment was successful and even with its bad previous conditions; patient s evolution was extremely satisfactory in a short period of time. This case shows the great importance of a complete and accurate physical examination, making possible the correct diagnostic and treatment. Delay in diagnosing this kind of problem and establish the appropriated treatment causes suffering and compromises the quality of life, especially in geriatric patients. Keywords: Veterinary dentistry, oronasal fistula, exodontics, periodontics, cat 586 Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23);

2 Introdução e revisão da literatura Atualmente é cada vez mais frequente na clínica de pequenos animais encontrarmos pacientes com problemas dentários, e aproximadamente 80% dos animais de estimação possui algum grau de doença periodontal (1). Quando a polpa dental é lesada e sua vitalidade comprometida, podem ocorrer complicações como infecções ou abscessos (2). Abscesso periapical é o acúmulo de células inflamatórias no ápice de um dente desvitalizado, em 90% dos casos causado por fratura dental, e um dos sinais clínicos é sinusite no seio maxilar (3). Em pequenos animais, o abscesso periapical é geralmente secundário a uma periodontopatia ou endodontopatia, e se caracteriza por tumefação intensa, aguda e dolorosa na área do dente afetado (4). A fístula oronasal é uma comunicação anormal entre as cavidades oral e nasal, causando espirros, rinite crônica e secreção nasal geralmente unilateral, dentre outros sinais clínicos (5). As principais causas desse tipo de fístula são doença periodontal avançada e lesões periapicais (5,6), e o processo ocorre geralmente quando uma bolsa periodontal maxilar profunda progride para o ápice radicular, lisando o osso entre o alvéolo dentário e a cavidade nasal ou o seio maxilar (7). Outras causas incluem neoplasias, defeitos congênitos, necrose por radiação, deiscência de ferimentos cirúrgicos, traumatismos e lesões iatrogênicas devidas a extrações de dentes superiores maxilares com fratura do osso palatino nasal (5,6). O diagnóstico é feito pelo exame físico e radiológico e o tratamento, na maioria dos casos, inclui exodontia e fechamento cirúrgico da fístula (6). As fístulas oronasais ocorrem mais em cães, porém gatos também são acometidos (8), geralmente em associação a abscesso periapical referente ao dente canino superior, causado pelo estágio final de periodontite, que leva à lise do osso que separa as cavidades oral e nasal (9,10). A infecção que se dissemina a partir da extremidade apical do canal radicular pode provocar osteomielite e necrose óssea (11). Outro tipo de fístula secundária a odontopatias é a fístula infraorbitária, comuns em cães e relacionadas a fraturas no quarto pré-molar superior (8,12,13). As fístulas infraorbitárias não são comuns em felinos, e são relacionadas a fraturas em dentes caninos, sendo que o saco conjuntival pode estar afetado (12). A reabsorção óssea causada pelas bactérias atinge a face externa da maxila, fazendo com que ocorra um ponto de drenagem, normalmente na região infraorbitária, que corresponde à localização do ápice radicular do quarto prémolar em cães e canino em gatos (8). Animais de qualquer raça ou sexo podem apresentar fístulas oronasais, sendo os processos secundários a odontopatias ou neoplasias mais frequentes a partir da meia idade, enquanto as fístulas secundárias a traumatismos podem ocorrem em qualquer idade (7). Os sinais clínicos de fístula oronasal incluem rinite crônica, com ou sem epistaxe, secreção nasal serosa ou mucopurulenta unilateral, espirros, edema facial, alterações nos hábitos de ingestão, halitose, colocação das patas na boca, hipersensibilidade oral, comportamento anormal (3,4,7,9). Algumas fístulas oronasais discretas não causam sinais clínicos, mas em alguns casos mesmo que pequenas, podem causar sinais significativos (6). Em termos gerais, deve-se suspeitar de fístula oronasal em pacientes com rinite crônica e história de odontopatia, traumatismos ou neoplasias orais (7). O diagnóstico de fístula oronasal é realizado por meio de anamnese, exame físico e exame radiológico, e para ser preciso é necessário sedar ou anestesiar o paciente (12,14). Fístulas pequenas associadas a doença periodontal podem ser de difícil identificação ao exame físico, sendo necessário avaliar a área ao redor do dente envolvido com sonda exploradora caso a passagem da sonda na bolsa gengival cause epistaxe, firma-se o diagnóstico (7,14). Como visto, a presença de fístula oronasal é geralmente um sinal de lesão periapical devida a problema endodôntico, porém sinais como aumento de volume local na face, salivação, alterações na coloração e na integridade da coroa dental e dificuldade de apreensão de alimentos também são sinais importantes (12). Quanto ao diagnóstico diferencial, deve incluir qualquer doença que cause rinite crônica, como doença fúngica, corpo estranho, fístula oronasal congênita e neoplasia oral invasiva. Tais doenças são diferenciadas geralmente ao exame físico ou histopatológico, o qual é especialmente importante para distinguir fístulas secundárias a neoplasias de fístulas associadas a infecções ou traumatismos (7). Imagens radiográficas podem fornecer informações adicionais pertinentes à gravidade do quadro clínico, essenciais para a condução do tratamento, sendo a radiografia intraoral a técnica radiológica definitiva para a visualização da morfologia de um dente em particular ou de um grupo de dentes (15). É fundamental que a incidência do raio-x seja correta sob o ponto de vista anatômico (16). No caso de lesões endodônticas, transcorrem duas ou mais semanas até que a lesão endodôntica se torne visível na área apical de um dente com necrose pulpar, mas como quase todos os casos estão em um estágio crônico quando chegam ao veterinário, indicar radiografia de dentes suspeitos de afecção endodôntica é uma conduta plenamente válida (16). A radiografia intraoral pode revelar lesões ósseas reabsortivas, com radioluscência da região periapical, que podem ou não estar associadas a cistos, granuloma ou abscesso periapical, sendo que cerca de 85% das lesões reabsortivas periapicais identificadas radiograficamente não fistulam (2). O diagnóstico radiológico de fístula oronasal é feito pela imagem de solução de continuidade óssea da parede do alvéolo, ou por um ponto de radioluscência na região do osso alveolar (14). Radiografias podem identificar as causas subjacentes de fístulas, tais como abscessos periapicais, periodontopatias avançadas, neoplasias maxilares ou fratura e retenção de raízes dentárias, sendo que lise ao redor das raízes dentárias indica abscesso periapical (7). O ponto-chave para o diagnóstico de abscesso periapical é o espessamento do ligamento periodontal apical, radioluscência mal definida e perda óssea no ápice radicular, à medida que o processo se cronifica, bem como imagens de osteomielite e celulite (1). Lesões em fase inicial surgem como interrupção na lâmina dura, comumente no ápice radiculoar, mas ocasionalmente Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23);

3 ao longo da parte lateral da raiz, enquanto lesões crônicas apresentam radiotransparência periapical, num padrão circular ou ovoide (16). O fechamento cirúrgico da fístula é o tratamento de escolha (17), e a maioria das fístulas oronasais exige reconstrução cirúrgica, embora as fístulas pequenas ou traumáticas ocasionalmente cicatrizem espontaneamente (7). A avaliação préoperatória deve incluir exame físico e exames laboratoriais apropriados. Como muitos pacientes com fístula oronasal são geriátricos, é prudente solicitar hemograma, perfil bioquímico sérico e urinálise completa antes de submeter o animal a anestesia geral. Também se aconselha avaliação radiológica pulmonar para verificar a possibilidade de pneumonia por aspiração, a qual, como também as rinites severas, demanda administração de antibióticos de amplo espectro e eficazes contra bactérias anaeróbias (7,17). A exodontia é a cirurgia mais realizada na cavidade oral de cães e gatos, sendo que dentes considerados estratégicos como o canino, primeiro molar inferior e quarto pré-molar superior devem, sempre que possível, permanecer na cavidade oral (5). A afecção periodontal avançada é uma das indicações mais comuns para exodontia, e se o agente etiológico estiver fora do canal radicular, o tratamento endodôntico não será suficiente para a cura, e a eliminação de bactérias, endotoxinas, fungos e corpos estranhos requer cirurgia (1,18). Um dente fraturado que apresenta a polpa exposta está infectado, devendo ser submetido a tratamento endodôntico a fim de evitar necrose pulpar e a formação de abscesso, que invade o osso adjacente (11). Dentes fraturados devem ser extraídos em situações casos de lesão periodontal ou endodôntica, quando a extensão do envolvimento dessa lesão for tal que a infecção não possa ser devidamente controlada, ou se o dente não estiver estabilizado em sua cavidade alveolar (11,13). Indica-se exodontia em determinadas situações em que não seja possível realizar procedimentos conservadores (13), sendo indicações para extração dentária casos de doença periodontal avançada, lesão de reabsorção odontoclástica, fratura dental ou reabsorção radicular, dentes supranumerários, má-oclusão com trauma, dentes decíduos com lesão endodôntica, dentes em linha de fratura, abscesso periapical e determinadas cáries (14). Em termos gerais, devem ser extraídos dentes com grande mobilidade devida a periodontopatia grave, indicando-se exodontia também nos casos de dentes com bolsas periodontais que se estendam até o ápice radicular, bolsas que alcancem a cavidade nasal ou o seio maxilar, e abscessos periapicais (4). A exodontia segue princípios básicos, a fim de evitar situações problemáticas ao paciente. Deve-se separar o dente da gengiva por meio de sindesmotomia, separar o dente do alvéolo por luxação com alavanca, e então remover o dente com alavanca e/ou boticão (13). Na ausência de contaminação, indica-se hemostasia por compressão direta e/ou aplicação local de adrenalina, e utilização de esponjas de fibrina ou colágeno, previamente à aplicação de suturas gengivais (13). Atualmente tem se empregado com sucesso, tanto em cães e gatos quanto em animais selvagens, o preenchimento alveolar com uma pasta preparada com gelatina e gentamicina. Existindo contaminação, na forma de periodontite severa ou abscesso periapical, a indicação é realizar curetagem alveolar, irrigação com solução degermante e não suturar, permitindo a drenagem de secreções e cicatrização por segunda intenção (13). O procedimento de exodontia pode ser realizado pela via alveolar, luxando-se o dente no interior do alvéolo, ou pela via extra-alveolar, quando é necessário retirar uma parte do osso da face vestibular para que se possa luxar e avulsionar o dente (1). Não se recomenda o fechamento imediato de uma fístula oronasal decorrente da extração de dente afetado por periodontite severa. Esse paciente deve receber antibióticos até que os bordos da fístula cicatrizem, para então ser submetido a nova cirurgia (6,9). Dentre os fatores locais que podem interferir na reparação tecidual, destaca-se a sutura. Nas feridas de extração dental, a sutura da mucosa gengival constitui um procedimento que além de favorecer a regeneração epitelial, protege o coágulo sanguíneo formado no interior do alvéolo dental, que é importante para o início da proliferação fibroblástica e capilar (1,6,9). A síntese em cirurgias bucais possui diferentes características em relação às demais áreas do organismo, em função da presença constante de saliva e da microbiota específica, tendo o fio de sutura um importante papel no processo de reparo (1). No período pós-operatório imediato pode se oferecer água, sendo que o uso de ração úmida é liberado de 24 horas até duas a três semanas após a cirurgia, voltando a seguir à alimentação normal (17). Infecções após cirurgias orais são raras, por mais que a cavidade oral e a orofaringe sejam contaminadas, pois a saliva tem ação antimicrobiana, e o suprimento sanguíneo dessa região é excelente (7,17). A sutura depende de avaliação local, sendo feita preferencialmente com fio sintético absorvível, agulha atraumática e pontos isolados simples (5), os quais deverão permanecer pelo menos por dez a quatorze dias, devendo-se avaliar a cicatrização na segunda e na quarta semana de pós-operatório (7,17). No período pós-operatório imediato pode se oferecer água, sendo que o uso de ração úmida é liberado de 24 horas até duas a três semanas após a cirurgia, voltando a seguir à alimentação normal (17). Infecções após cirurgias orais são raras, por mais que a cavidade oral e a orofaringe sejam contaminadas, pois a saliva tem ação antimicrobiana, e o suprimento sanguíneo dessa região é excelente (6,7,17). Em caso de deiscência de sutura, as causas mais comuns são tensão da linha de sutura, mau suprimento sanguíneo do retalho ou suturas excessivamente apertadas. Caso a primeira cirurgia não surta efeito, novo reparo deve ser executado dentro de três a quatro semanas (6,17). Uma gata sem raça definida, com idade de 16 anos e nove meses e pesando 2,6 kg, foi atendida por apresentar secreção nasal hemopurulenta crônica por um período de aproximadamente sete meses (figura 1), sendo que no último mês passou a apresentar aumento de volume na face direita, e drenagem da mesma secreção pelo canto medial do olho direito (figura 2). 588 Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23);

4 Figura 1: Imagem fotográfica da face de uma gata doméstica sem raça definida, com idade de 16 anos e nove meses e pesando 2,6 kg, apresentando drenagem de secreção hemopurulenta pela narina direita. Além disso havia tumefação no lado direito da face, que à compressão gerava drenagem de secreção pela narina e pelo saco conjuntival ipsilaterais. A proprietária foi informada da possibilidade de o problema ter origem odontológica e da necessidade de intervenção cirúrgica mediante anestesia geral e exodontia. O exame neurológico não evidenciou nenhuma alteração em sistema nervoso central. Foram realizados como exames complementares hemograma, contagem de plaquetas, pesquisa de hematozoários e dosagem de creatinina e glicose, além de radiografia odontológica. Os exames laboratoriais não mostraram alterações, mas na radiografia foi evidenciada a existência de fístula oronasal relacionada à raiz do dente canino superior direito, interligando seio frontal, narina e órbita, em função de osteólise dos ossos maxilar, nasal e zigomático. Foi então indicada a resolução cirúrgica, e a paciente foi preparada durante uma semana com administração oral, a cada 12 horas, de metronidazol 1, na dose de 20,0 mg/kg e enrofloxacina 2, na dose de 5,0 mg/kg. Para o procedimento cirúrgico foi empregada anestesia dissociativa, sendo as doses dos fármacos calculadas por meio de extrapolação alométrica interespecífica (19), tendo como modelo as doses indicadas para um cão doméstico pesando 10,o kg.. A paciente recebeu, por via intramuscular, uma injeção da associação de tiletamina e zolazepam 3 (7,0 mg/kg), xilazina 4 (1,4 mg/kg) e atropina 5 (0,07 mg/kg), e logo após a indução anestésica, administrou-se por via intramuscular uma dose de 1,5 mg/kg de flunixin meglumine 6. Com alavancas apicais números 301 e 304 e boticão universal número 101, foram extraídos todos os dentes caninos e incisivos, bem como todos os dentes posteriores da arcada superior e a maioria dos dentes posteriores da arcada inferior, extremamente comprometidos por doença periodontal e apresentando severa mobilidade, como evidencia a figura 3. Os dentes remanescentes passaram por curetagem supra e subgengival e polimento com pasta profilática fluoretada. Figura 2: Imagem fotográfica da face de uma gata doméstica sem raça definida, com idade de 16 anos e nove meses e pesando 2,6 kg, apresentando tumefação no lado direito da face e drenagem de secreção hemopurulenta drenando pelo saco conjuntival direito. A anamnese evidenciou que além do quadro citado, eventualmente o animal apresentava ainda giros de cabeça, andar em círculos e vocalização exagerada. A paciente vinha sendo tratada desde o início dos sinais clínicos com antibióticos, anti-inflamatórios e descongestionantes nasais, sob diagnóstico de gripe do gato. Ao exame físico observou-se intensa halitose, ausência de diversos dentes, grande quantidade de cálculo dentário, gengivite e alto grau de mobilidade dos dentes incisivos, caninos, pré-molares e molares superiores e inferiores remanescentes. 1 Flagyl suspensão pediátrica, Lab. Aventis-Pharma, São Paulo SP 2 Baytril comprimidos, Lab. Bayer, São Paulo SP 3 Zoletil, Lab. Virbac, São Paulo SP 4 Rompun, Lab. Bayer, São Paulo SP 5 Sulfato de Atropina 0,5%, Lab. Geyer, Porto Alegre RS 6 Banamine, Lab. Schering-Plough, São Paulo SP Figura 3: Imagem fotográfica do terceiro dente pré-molar superior esquerdo de uma gata doméstica sem raça definida, com idade de 16 anos e nove meses, após a remoção do cálculo que o recobria. Observa-se retração gengival e exposição de furca, evidenciando-se severa periodontopatia. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23);

5 O dente canino superior direito se encontrava móvel e apresentava severo comprometimento periodontal, inclusive com a presença de uma fístula gengival localizada no aspecto labial do trajeto de sua raiz, permitindo a introdução de uma sonda exploradora que evidenciava severa reabsorção óssea. Ao se movimentar o dente no interior do alvéolo, grande quantidade de secreção se exteriorizava pela narina (figura 4). Além disso, tal dente apresentava ainda uma discreta fratura em sua extremidade coronal. Figura 5: Imagem fotográfica da exodontia dente canino superior direito de uma gata doméstica sem raça definida, com idade de 16 anos e nove meses, evidenciando-se a presença de fístula gengival, cálculo e severa reabsorção radicular. Figura 4: Imagem fotográfica da cavidade oral de uma gata doméstica sem raça definida, com idade de 16 anos e nove meses e pesando 2,6 kg, apresentando fístula gengival no aspecto no aspecto labial do trajeto da raiz do dente canino superior direito, permitindo a introdução de uma sonda exploradora que evidenciava severa reabsorção óssea. Observa-se também a drenagem de secreção hemopurulenta pela narina direita, em função de fístula oronasal. Após a exodontia, as cavidades alveolares foram curetadas e irrigadas com solução de clorexedina 7 a 0,12%, sendo que foi possível observar comunicação do alvéolo do canino superior direito com a cavidade nasal e o saco conjuntival ipsilaterais. A raiz do referido dente apresentava cálculo e severa reabsorção em toda a sua extensão (figuras 5 e 6). Naquela cavidade alveolar, após curetagem e irrigação, foram colocadas esponjas de colágeno 8 embebidas em gentamicina 9, e aplicaram-se dois pontos simples isolados com fio categute #000, tracionando parcialmente a gengiva, de forma que se mantivesse um pequeno orifício para drenagem. Figura 6: Imagem fotográfica da face palatina do dente canino superior direito de uma gata doméstica sem raça definida, com idade de 16 anos e nove meses, evidenciando-se a presença de cálculo subgengival e severa reabsorção radicular. 7 Periogard, Lab. Colgate, São Paulo SP. 8 Hemospon, Lab. Technew, São Paulo SP. 9 Gentocin, Lab. Schering-Plough, São Paulo SP 590 Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23);

6 A paciente foi mantida sob internação durante sete dias, sendo medicada a cada 12 horas com a associação de enrofloxacina e metronidazol, em doses de 10,0 mg/kg e 40,0 mg/ kg, respectivamente. Dois dias após o procedimento, já se alimentava espontaneamente com ração seca e mostrava-se bastante ativa, com ausência de secreção nasal e ocular. Ao final do internamento, recebeu alta e retornou ao domicílio, mantendo-se a prescrição de enrofloxacina e metronidazol até completar 15 dias de tratamento. No 16º dia após o procedimento realizou-se nova avaliação clínica, observando-se ganho de 250 gramas de peso, ausência de secreções, normalização da aparência da face (figura 7) e excelente estado geral, sendo que a proprietária relatou cessação de todos os sinais clínicos anteriormente presentes, mostrando-se muito satisfeita com os resultados do procedimento. Figura 7: Imagem fotográfica da face de uma gata doméstica sem raça definida, com idade de 16 anos e nove meses, já completamente recuperada 15 dias após exodontia do canino superior esquerdo, que provocava abscesso periapical associado a fístula oronasal e comprometimento periocular. Discussão e conclusão As fístulas oronasais são mais frequentes em cães, mas também ocorrem em gatos, geralmente em associação a abscesso periapical referente ao dente canino superior, causado pelo estágio final de periodontite, que leva à lise do osso que separa as cavidades oral e nasal. A infecção que se dissemina a partir da extremidade apical do canal radicular pode provocar osteomielite e necrose óssea. Nesse caso, além da fístula oronasal devida a severo comprometimento periodontal do dente canino superior direito, observou-se doença periodontal severa generalizada. O tratamento surtiu excelente efeito, e apesar de suas péssimas condições prévias, a evolução da paciente foi extremamente satisfatória, em curto espaço de tempo. O exame clínico odontológico completo e acurado, viabilizando diagnóstico adequado e tratamento apropriado, é fundamental em casos como esse. A demora em diagnosticar problemas dessa natureza, e instituir precocemente o tratamento adequado, redunda em grande sofrimento e importante comprometimento da qualidade de vida, especialmente em pacientes geriátricos. Referências 1. Aylon, EG. Lesão periapical do quarto pré-molar superior esquerdo com formação de fístula: Revisão de literatura e relato de caso f. Dissertação (Curso de Especialização em Odontologia Veterinária pela ANCLIVEPA SP), São Paulo, Leon-Roman, MA; Gioso, MA. Tratamento de canal convencional: opção à extração de dentes afetados endodonticamente - Revisão. Clínica veterinária: São Paulo v.7, n.40, p Anthony, MG. Abscesso da raiz dental (abscesso apical). 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