PRINCÍPIOS DO MÉTODO KABAT NA SÍNDROME DO IMPACTO OMBRO (FASE II): ESTUDO DE CASO

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1 CHAHANE COSTA FARACO PRINCÍPIOS DO MÉTODO KABAT NA SÍNDROME DO IMPACTO OMBRO (FASE II): ESTUDO DE CASO Tubarão, 2006

2 CHAHANE COSTA FARACO PRINCÍPIOS DO MÉTODO KABAT NA SÍNDROME DO IMPACTO OMBRO (FASE II): ESTUDO DE CASO Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado à obtenção do grau de Bacharelado em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Graduação em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina Orientadora Profª. MSc.Inês Alessandra Xavier Lima Tubarão, 2006

3 DEDICATÓRIA Dedico a conclusão deste trabalho à minha avó Anita (in memória), que desde cedo me encorajou a lutar pelos meus ideais, mas sempre com humildade, respeito e fé.

4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente, a Deus, por iluminar meus passos e pensamentos, dando-me paciência para ultrapassar muitas barreiras, me concedendo saúde para prosseguir nesta longa e às vezes difícil jornada. Aos meus pais, pela vida e aos meus familiares pelo carinho e incentivo. Ao meu noivo Vanderlei, pelo amor, paciência e compreensão durante essa jornada. A paciente que aceitou participar da pesquisa, pois sem ela não seria possível realizar este trabalho. A minha orientadora, Inês, por toda sua dedicação, paciência e amizade. Ao professor Ralph, que me ajudou muito na conclusão do meu trabalho. Aos meus colegas de estágio deste último ano que se fizeram presentes em todos os momentos, de felicidade e dificuldade.

5 RESUMO A síndrome de impacto do ombro (SIO) trata-se de uma patologia que envolve a compressão de estruturas periarticulares (manguito rotador, tendão da cabeça longa do bíceps e bursa subacromial) no espaço subacromial. A falta de procura por diagnóstico precoce e por tratamento fisioterapêutico para a (SIO) mesma acarretará em dificuldade para os indivíduos retornarem às suas funções normais, implicando então no afastamento de suas atividades laborais e, muitas vezes, as de lazer. Este estudo de caso, tipo quase-experimental teve como objetivo geral analisar os efeitos dos princípios do método Kabat na síndrome do impacto do ombro (fase II) e utilizou como estratégias mensurar a ADM, nível de dor e as AVD s pré e pós-intervenção fisioterapêutica. O estudo foi realizado com um sujeito com diagnóstico de síndrome do impacto do ombro, e tendo como ocupação a odontologia. Foram realizados os atendimentos diariamente, sendo o primeiro no turno da manhã e o segundo no turno da noite, no período entre outubro a novembro de 2005, totalizando 20 atendimentos fisioterapêuticos. Ao término dos atendimentos, obsevou-se que houve um aumento da ADM do ombro, sendo que nos movimentos de adução, rotação interna e abdução horizontal teve se um ganho de 100%, já na flexão foram 27,03%, extensão 25%, abdução 50%, rotação externa 60% e a adução horizontal 55,55%. Com relação ao nível da dor, na pré-avaliação foi graduada em 5 e na reavaliação a partir do 4º atendimento foi registrada em 0, através da escala de dor percebida de Borg, Em relação às AVD s as quais eram comprometidas pela presença da dor que determinava a utilização de analgésicos e sono interrompido, na reavaliação constatou-se suspensão do uso de analgésicos e melhora da qualidade do sono. A aplicação da técnica mostrou-se efetiva para o estudo, resultando em ganho de ADM alívio de dor e assim proporcionando melhor qualidade de vida para a paciente. Palavras-chaves: síndrome do impacto, método Kabat, fisioterapia.

6 ABSTRACT The impingement syndrome of the shoulder (SIO) is about a pathology that involves the compression of structures lengthening (rotator cuff, tendon of the long head of the arm curl and bursa subacromial) in the subacromial space. The lack of search for precocious diagnosis and therapeutic treatment for the same will cause difficulty for the individuals to return them normal functions, implying then in the removal of its labor activities e, many times, of leisure. This study decaso, almost-experimental type had as objective generality to analyze the effect of the principles of the Kabat method in the impingement syndrome of the shoulder (phase II) and used as strategies to musurar the ADM, level of pain and the AVD s before-intervention and afterintervention therapeutic. The study it was carried through with a citizen with diagnosis of syndrome of the impact of the shoulder, and having as occupation the dentistry. The attendances had been carried through daily, being the first one in the turn of the morning and the second in the turn of the night, in the period between October the November of 2005, totalizing 20 attendances therapeutic. The end of attendances, it was obseved that it had an increase of the ADM of shoulder being that in the movements of adduction, internal rotation and horizontal abdução had - a 100% profit, in the flexion had been 27.03%, extension 25%, abdução 50%, external rotation 60% and horizontal adduction 55.55%. With regard to the level of pain, in the before-evaluation it was graduated 5 and in the reevaluation from 4º attendance was registered in 0, through the scale of pain perceived of Borg. In relation to AVD' s which were compromised by the presence of the pain that determined the use of analgesic and interrupted sleep, in the reevaluation it was evidenced the suspension of use of analgesic and improves of the quality of sleep. The application of the technique it was revealed to effective for the study, resulting in ADM profit relief of pain and better providing quality of life for the patient. Word-keys: impingement syndrome, Kabat method, physiotherapy.

7 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Articulação do ombro Figura 2: Manguito Rotador...20 Figura 3: Compressão das estruturas sub-acromiais Figura 4: Flexão-abdução-rotação externa...32 Figura 5: Extensão-adução-rotação interna...33 Figura 6: Flexão-adução-rotação externa...35 Figura 7: Extensão-abdução-rotação interna...36 Figura 8: Teste de Neer Figura 9: Teste de Hawkins Figura 10: Teste de Jobe Figura 11: Flexão adução rotação externa com flexão de cotovelo Figura 12: Extensão abdução rotação interna com extensão de cotovelo Figura 13: Flexão abdução rotação externa com extensão de cotovelo Figura 14: Extensão adução rotação interna com flexão de cotovelo Figura 15: Extensão abdução rotação interna com extensão de cotovelo Figura 16: Flexão adução rotação externa com flexão de cotovelo... 47

8 Figura 17: Extensão adução rotação interna com extensão de cotovelo Figura 18: Flexão abdução rotação externa com flexão de cotovelo... 48

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO Revisão anátomo-biomecânica do Complexo do Ombro Articulação esternoclavicular Articulação acromioclavicular Articulação glenoumeral Articulação escapulotorácica Articulação subdeltoidiana /subacromial As bursas do ombro Ritmo escapuloumeral Miologia Síndrome do Impacto Classificação etiológica Quadro clínico Método Kabat Técnicas específicas

10 2.4 Padrões do membros superiores Diagonal do movimento Plano de tratamento DELINEAMENTO DA PESQUISA Tipo de pesquisa Tipo de pesquisa quanto a abordagem Tipo de pesquisa quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados Caracterização/ descrição do caso Instrumento(s) para a coleta de dado Procedimentos para a coleta de dados Procedimentos para análise e interpretação de dados ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS Caracterização do sujeito da amostra Quadro álgico Amplitude de Movimento Atividades de vida diária (AVD s) CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICE Protocolo de atendimento...62

11 ANEXOS ANEXO A Ficha de avaliação ANEXO B Escala de dor percebida de borg ANEXO C Termo de consentimento...72 ANEXO D Protocolo de atendimento utilizado...75

12 11 1 INTRODUÇÃO A síndrome de impacto do ombro (SIO) trata-se de uma patologia que envolve a compressão de estruturas periarticulares (manguito rotador, tendão da cabeça longa do bíceps e bursa subacromial) no espaço subacromial (COELHO; REIS, 1998). É uma síndrome dolorosa, de natureza microtraumática e degenerativa, que acomete a funcionalidade do ombro acompanhada ou não pela perda de força muscular e caracterizada por tendinite do manguito rotador, podendo haver ruptura parcial ou total de um ou mais tendões, dependendo da fase clinica da doença. Nas atividades de vida diária (AVD s), o ser humano usa o membro superior com freqüente elevação anterior, sendo mais intensa tal atitude se ele pratica esportes de arremesso ou a profissão o obriga a trabalhar com a elevação deste. A falta de procura por diagnóstico precoce e por tratamento fisioterapêutico, para a (SIO) acarretará em dificuldade para os indivíduos retornarem às suas funções normais, implicando então no afastamento de suas atividades laborais e, muitas vezes, as de lazer. A Fisioterapia tem um papel importante na volta dessas pessoas ao seu cotidiano, o que pode ser conseguido através de técnicas cinesioterapêuticas baseadas nos princípios do método Kabat. Estas técnicas têm como objetivo viabilizar a facilitação neuromuscular

13 12 proprioceptiva, a qual utiliza como princípios básicos o enfoque terapêutico sendo sempre positivo, reforçando e utilizando o que o paciente pode fazer, em nível físico e psicológico, tentando fazer com que o mesmo alcance seu mais alto nível funcional e, por fim, tendo uma abordagem global, pois cada tratamento é direcionado para o ser humano como um todo e não para um problema especifico (ALDER; BECKRES; BUCK, 1999). Assim, torna-se possível a diminuição do impacto e o equilíbrio entre as forças que agem sobre o complexo articular do ombro, podendo assim evitar o tratamento cirúrgico, acelerando a recuperação e evitando recidivas proporcionando uma melhora na qualidade de vida do paciente. Contudo, há dificuldade em encontrar estudos que relacionam a síndrome do impacto com o método Kabat. Existem na literatura estudos relacionando o método em questão à disfunções que acometem o complexo articular do ombro em pacientes que apresentavam ombro congelado, ou seja, bloqueio articular e mulheres que se submeteram a mastectomia, e nos quais foram encontrados bons resultados. Em relação ao ombro congelado, segundo Carvalho (1995) a aplicação da técnica do método Kabat fez com que a paciente chegasse a uma ADM que lhe permitisse atividades próximas do normal, sendo que este antes da aplicação do método, não tinha funcionalidade nenhuma. Para Nogueira et al (2005), o método também se mostrou bastante eficaz na recuperação da funcionalidade a pacientes mastectomizadas. Este método utiliza-se de técnicas que se assemelham aos movimentos realizados nos esportes e AVD s, facilitando o retorno do individuo as suas rotinas de lazer, trabalho e AVD s. Uma das preocupações da Fisioterapia é confirmar cientificamente suas estratégias terapêuticas, a fim de devolver precocemente ao paciente condições de retorno as suas rotinas diárias de lazer e trabalho e garantir cientificidade às intervenções realizadas pelos profissionais fisioterapeutas.

14 13 Sendo assim, a escolha do tema justifica-se pelo fato de o método Kabat ter sua utilização aumentada nos últimos anos na Fisioterapia Ortopédica, apresentando resultados satisfatórios, mas com escassa produção científica advinda desta prática clinica, sendo que este método é ainda mais utilizado na Neurologia. Este estudo objetivou analisar os efeitos dos princípios do método Kabat na síndrome do impacto do ombro (fase II) e para tanto, utilizou como estratégias: mensurar a amplitude de movimento (ADM) do complexo mio-articular do ombro pré e pós intervenção fisioterapêutica; identificar o nível de dor pré e pós-intervenção fisioterapêutica e avaliar a capacidade de realização de atividades de vida diárias (AVD s) pré e pós-intervenção fisioterapêutica. Esta pesquisa é constituída de 5 capítulos, sendo o inicial a introdução, seguida pelo referencial teórico referente à pesquisa, a metodologia aplicada na mesma, no quarto expõe análise e interpretação dos dados dos possíveis resultados e por fim o quinto que refere-se as considerações finais feitas pela autora do estudo.

15 14 2 COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO 2.1 Revisão anátomo-biomecânica do Complexo do Ombro O ombro é uma articulação peculiar, com movimentação multi-direcional. Ele apresenta várias estruturas anatômicas estabilizadoras, como ligamentos, articulações e músculos na qual permitir movimentos suaves permitidos pelas bursas. Segundo Souza (2001), no complexo articular do ombro humano, os músculos atuam sobre três ossos para o desempenho da maior parte dos movimentos proximais do membro superior: a escápula, a clavícula e o úmero. De acordo com Malone, Mc Poil e Nitz (2000), a articulação do ombro é uma região interessante do corpo humano por causa de sua complexidade, da integração de varias articulações e da sua suscetibilidade aos traumatismos. Souza (2001) reconhece quatro articulações que funcionam coordenadamente durante os movimentos do ombro: a esternoclavicular, a acromioclavicular, a glenomeral e a escapulotorácica, não sendo esta ultima considerada uma articulação verdadeira, com contenções cápsulo ligamentares membrana e liquido sinovial. Hall e Brody (2001), descrevem que cada uma destas articulações funciona de forma independente e em sincronia e que a combinação dos movimentos coordenados das quatro

16 15 articulações distintas e os músculos e as estruturas periarticulares permitem que o braço e a mão sejam posicionados no espaço para uma ampla variedade de funções, resultando em uma ADM que ultrapasse aquela de qualquer outro complexo articular no corpo humano. Alem disso, Kapandji (1998), considera mais uma articulação como parte do complexo articular do ombro, a articulação subteltoidiana ou subacromial. Na figura 1 demonstra as articulações que fazem os movimentos do ombro sendo elas: 1) articulação escápulo-umeral; 2) articulação subdeltóide; 3) articulação escápulo-torácica; 4) articulação acrômio-clavicular e 5)articulacao esterno-clavicular. Figura 1: Articulação do ombro Fonte: Kapandji (2000) No complexo articular do ombro são possíveis os seguintes movimentos: flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna, rotação externa, abdução horizontal e adução

17 16 horizontal (CLARKSON, 2000). A circundução é um termo usado para descrever o arco de movimento do ombro, (LIPPERT, 2003). As amplitudes de movimento estão descritas no quadro 1: Movimento ADM Flexão 0-180º Extensão 0-50º Abdução 0-180º Adução 0-40º Rotação interna 0 95º Rotação externa 0 80º Adução horizontal 0-140º Abdução horizontal 0-30º Quadro 1: Amplitude de movimento do complexo articular do ombro Fonte: Kapandji (1998) e Clarkson (2000), adaptado Articulação esternoclavicular É uma articulação do tipo distródico. Ela é a única articulação verdadeira entre membro superior e o esqueleto axial, (MALONE; MC POIL; NITZ, 2000). Pode-se se dizer ainda que [...] é uma articulação do tipo selar, e suas contenções ligamentares, juntamente com o disco intra-articular, permitem os movimentos fundamentas à dinâmica do complexo. (SOUZA, 2001) Souza (2001, p.5), diz que, [...] articulação estrenoclavicular une o membro superior com o esqueleto axial, especificamente a extremidade proximal da clavícula com o músculo do esterno. Esta união acontece através da conexão entre a incisura esternal e a cartilagem da primeira costela (HALL; BRODY, 2001). Já Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), afirma que, [...] a articulação esternoclavicular é a única que conecta a extremidade superior diretamente com o tórax.

18 17 SOUZA (2001, p.5), diz que, [...] os estabilizadores da articulação estrenoclavicular são o disco intra-articular, os ligamentos costoclaviculares o esternoclaviculares e as projeções fibrosas da cápsula articular. Segundo o supracitado, o disco intra-articular esta localizado em dois compartimentos sendo que durante a retração e a protração da clavícula, o movimento ocorre predominante entre o disco e a superfície articular esternal, enquanto durante a elevação e a depressão o movimento ocorre entre a clavícula e o disco. Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), entendem que o disco serve como uma dobradiça para o movimento e um absorvente de choques das forças aplicadas através do braço. Portanto, os movimentos da clavícula em relação ao esterno são de deslizamento para cima e para baixo, para frente e pra trás e as rotações se dão em torno do eixo longitudinal, sendo conhecidos como movimentos acessórios, (SOUZA, 2001) Articulação acromioclavicular A articulação acromioclavicular é diartrodial une a faceta articular lateral da clavícula e área côncava da parte anterior medial do acrômio, (SOUZA, 2001). Segundo Malone, Mc Poil e Nitz (2000), podem considerá-la como uma articulação plana, visto que as superfícies articulares são relativamente planas. Essas duas superfícies articulares não produzem uma articulação congruente, por isso a articulação acromioclevicular é sede freqüente de lesões traumáticas, onde o tamanho e o grau de inclinação da articulação irá contribuir para vários tipos de traumas. Esta articulação possui estabilizadores capsuligamentares, acromioclaviculares e os importantes ligamentos coracoclaviculares conóide e trapezóide que, juntos, mantém a clavícula

19 18 firmemente presa à escápula e também impede seu deslocamento antero-posterior. Considerando o ponto fixo na articulação acromioclavicular, os movimentos da clavícula em relação ao acrômio são deslizamento para frente e para trás, para cima e para baixo e as rotações anterior e posterior ao longo de um eixo longitudinal, (SOUZA, 2001). Esta articulação é propensa à alterações degenerativas, fato extremamente importante. Como a rotação escapular é necessária para o movimento funcional do ombro, a doença ou ossificação da articulação acromioclavicular tende a induzir a escápula e a clavícula a funcionarem com uma unidade. Este padrão de utilização altera o trajeto do centro instantâneo de rotação, (HALL; BRODY, 2001) Articulação glenoumeral Segundo Malone, Mc Poil e Nitz (2000) [...] a articulação glenoumeral é uma articulação diartródica, também chamada muitas vezes de articulação esferóide ou de articulação multiaxial em bola e soquete. A cabeça do úmero de forma hemisférica repousa sobre o pequeno e raso plano inclinado da cavidade glenóide. Rodeando o bordo da glenoide existe um labro ou lábio cartilaginoso, (SMITH, WEISS; LEHMKUHL, 1997). Para Souza (2001), a desproporção entre o tamanho da cabeça do úmero e tamanho da cavidade glenoidal torna o contato das superfícies articulares assimétrico, sendo que a posição de maior congruência é obtida quando o úmero esta abduzida e rodado lateralmente. Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), descrevem a cápsula articular como frouxa e fina, que cobre a articulação desde o colo da glenóide até o colo anatômico do úmero, contribuindo pouco para a estabilidade da articulação.

20 19 Apesar de a configuração anatômica da articulação glenoumeral permitir uma movimentação significativa, ela torna a articulação mais suscetível à hipermobilidade e instabilidade em qualquer direção, particularmente no sentido anterior e inferior (HALL; BRODY, 2001). A estabilidade articular é garantida por dois mecanismos; passivo e ativo. O mecanismo passivo é desenvolvida pela ação do reforço capsular, dos ligamentos coracoumeral e capsulares, glenoumeral superior, médio e inferior, e dos tendões da cabeça longa do bíceps e do tríceps. O mecanismo ativo é desenvolvido pelos músculos do grupo denominado manguito rotador, (HALL; BRODY, 2001). O manguito rotador para Kapandji (1998), a função deste grupo muscular é a de assegurar a coaptação das superfícies das superfícies articulares glenoumeral, estes músculos colocam a cabeça umeral dentro da cavidade glenóide, os quais convergem para uma banda tendinosa larga que circunda a cabeça do úmero, atuando nas rotações da articulação e em sua estabilização.

21 20 Figura 2: Manguito Rotador Fonte: Netter (2000) Kapandji (1998), considera que o tendão da cabeça longa do bíceps como uma estrutura componente do manguito rotador, quando este músculo supraglenoidiano empurra a cabeça umeral para dentro e para baixo. Segundo Souza (2001), os músculos do manguito rotador desempenham três funções básicas: 1) Potencializa as rotações da articulação glenoumeral, em decorrência da ação primaria dos músculos infra-espinhal, redondo menor e subescapular. A rotação lateral é imprescindível durante a abdução da articulação, pois libera a tuberosidade maior do atrito com o acrômio; 2) Estabiliza a dinâmica da articulação glenoumeral. A ação estabilizadora do manguito é fundamental para a dinâmica normal do ombro; 3) Proporciona um compartimento fechado importante para a a nutrição das superfícies da cabeça do úmero e da cavidade glenoidal Articulação escapulotorácica

22 21 É a articulação funcional entre a escapula ventral côncava e o gradil costal convexo, (HALL; BRODY, 2001). Ocorre um deslizamento entre o músculo subescapular e o músculo serrátil anterior, (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997). A função desta articulação é essencial para a mobilidade e estabilidade da extremidade superior, sua maior movimentação fornece uma base móvel para o úmero e estabilidade glenoumeral para trabalhos na posição acima da cabeça (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997). O movimento escapulo-torácico torna necessária a movimentação da clavícula sobre o tórax na articulação esternoclavicular e a movimentação da escapula em relação à clavícula na articulação acromioclavicular. Tradicionalmente, os movimentos da escápula são conhecidos como elevação e depressão, abdução e adução e rotação para cima e para baixo. Esses movimentos são descritos como se ocorressem independentemente, porém a acoplagem da escapula às articulações esternoclavicular e acromioclavicular e o formato do gradil costal impedem a ocorrência desses movimentos puros, (HALL; BRODY, 2001) Articulação subdeltoidiana / subacromial A mesma é descrita como articulação funcional ou fisiológica, a qual compreende duas superfícies deslizando uma sobre a outra e esta mecanicamente ligada à articulação glenoumeral, todo movimento na articulação glenoumeral leva a um movimento na articulação subdeltoidiana, (KAPANDJI, 1998). O espaço ocupado por esta articulação é o espaço abaixo do acrômio, abaixo do ligamento coracoacromial, (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997). O ligamento coracoacromial tem formato triangular e une o processo coracóide ao acrômio, formando um teto para o túnel do músculo supra-espinhal. Participa do mecanismo de

23 22 deslizamento subacromial, juntamente com o acrômio e o processo coracóide e forma um importante arco protetor sobre a articulação glenoumeral contra impactos diretos sobre os tendões do manguito deltóide e impedindo também sua translocação superior. É coberto pelo músculo deltóide e freqüentemente esta envolvido nas lesões por impacto sobre as estruturas subacromiais, pois o espaço subracromial é reduzido pelo arco coracoacromial no movimento de abdução da articulação glenoumeral, (SOUZA, 2001) As bursas do ombro A bursa subacromial, segundo Souza (2001), localiza-se entre o músculo deltóide e a cápsula articular, estendendo-se abaixo do ligamento coracoacromial e o acrômio e sobre o músculo supra-espinhal. É fundamental para o plano ou mecanismo de deslizamento subacromial, permitindo que as estruturas dos espaço se desloquem durante os movimentos do ombro com o mínimo de atrito, sobretudo contra o arco coracoacromial. A bursa subescapular, segundo o autor supracitado, localiza-se entre o músculo subescapular e o colo da escapula, protegendo-a quando este passa por baixo do processo coracóide e também participam do mecanismo de deslizamento escapulotorácico Ritmo escapuloumeral A cintura escapular facilita a colocação da mão no pescoço. Ela consegue isto por meio dos movimentos complementares da escápula sobre o tórax e da articulação glenoumeral. Este movimento complementar é denominado de ritmo escapuloumeral (SOUZA, 2001).

24 23 O ritmo escapuloumeral é elemento indispensável ao fornecimento normal do ombro. Isto se refere ao sincronismo dos movimentos de úmero e escapula durante a elevação do braço. Admita-se geralmente que o ritmo escapuloumeral seja de 2:1, o que significa que o úmero se desloca à razão de 2 graus por cada grau de movimento da escapula. Mas o ritmo escapuloumeral depende de inúmeros fatores tais como: posição do braço, sexo, movimento contra ou sem resistência, mobilidade da cápsula glenoumeral, e se o movimento é ativo ou passivo, (MALONE; MC POIL; NITZ, 2000) Miologia Souza (2001), diz que, a escapula liga-se ao tórax por inserções musculares e constitui o principal exemplo de estabilização dinâmica no corpo humano. Para melhor visualização os músculos serão descritos no quadro 2 abaixo: Músculos Inserção proximal Inserção distal Ação muscular Inervação Serrátil anterior Trapézio Elevador da escápula Rombóide maior e menor Faces ântero-lateral das 9 ou 10 costelas Base do occipital, ligamento nucal e processos espinhosos Processos transveros das vértebras cervicais superiores Ligamento nucal e processos espinhosos Ângulo inferior da escápula, processos Borda medial da escápula Borda posterior da clavícula e acrômio, espinha da escápula e parte interna da escápula Borda medial da escápula Borda media; da escápula Báscula lateral da escápula Adução, báscula lateral Elevação e báscula medial da escápula Adução, elevação e báscula medial Extensão, adução Nervo torácico longo Nervo acessório espinhal Nervo escapular dorsal Nervo dorsal da escápula

25 24 Grande dorsal Peitoral maior Peitoral menor Deltóide espinhos de T6-L5, vértebras sacrais, 4 ultimas costelas e crista ilíaca Clavícula, esterno e cartilagens costais da 2 a 7 costelas Segunda a quinta costela Borda anterior da clavícula, borda lateral do acrômio e espinha da escápula Fundo da goteria biciptal Crista da tuberosidade maior do úmero, faz ponte sobre sulco biciptal Processo coracóide da escápula Tuberosidade deltóide, face externa do úmero Supra-espinhal Fossa supra-espinhal Faceta mais superior do tubérculo maior do úmero Infra-espinhal Fossa infra-espinhal Tuberosidade maior do úmero Redondo Borda lateral da Tuberosidade menor escápula maior do úmero Subescapular Face costal da Tubérculo escápula menor do úmero Quadro 2: músculos do complexo do ombro Fonte: Adaptado de Souza (2001). glenoumeral, depressão escapular, rotação medial Adução, rotação medial e flexão Depressão da escápula Flexão, e adução horizontal, abdução e extensão horizontal Abdução Rotação lateral e adução Rotação lateral e adução Rotação medial Nervo toracodorsal Peitoral lateral e medial Nervo peitoral medial Nervo axilar Nervo supraescapular Nervo supraescapular Nervo axilar Nervo subescapular 2.2 Síndrome do impacto Segundo Souza (2001, p.35), [...] a síndrome do impacto é o termo geral designativo de variadas alterações no ombro que se manifesta por dor e limitação funcional, sobretudo na realização de atividades acima da cabeça.

26 25 Em geral, uma síndrome de impacto existe quando a pressão aumenta dentro de um espaço anatômico confinado e os tecidos cercados são afetados negativamente, (WHITING; ZERNICKE, 2001). Figura 3: Compressão das estruturas sub-acromiais Fonte: Souza (2001) Gould III (1993, p.263), afirma que, [...] a síndrome do impacto resulta de microtraumas de repetição aos tecido que estão no espaço úmero-acromial. É uma tendinopatia que ocorre pela compressão do manguito rotador (principalmente do músculo supra-espinhal) e a cabeça longa do bíceps braquial entre a cabeça umeral e o arco coracoacromial, formado pelo ligamento coracoacromial, porção ântero-inferior do acrômio e articulação acromioclavicular, especialmente à elevação do ombro acima de 90 graus, (GREVE; AMATUZZI, 1999). Em geral, a Síndrome do Impacto, se refere à abdução do braço que fará com que as estruturas supra-umerais (mais particularmente o tendão do supra-espinhal e as bolsas subacromias) sejam comprimidas com forca contra a superfície anterior do acrômio e o ligamento coracoacromial, (WHITING; ZERNICKE, 2001).

27 26 Quaisquer das estruturas podem ser acometidas: tendão do supra-espinhoso, cabeça longa do bíceps, bursa subacromial ou a articulação acromioclavicular que se localiza diante do arco coracoacromial com o ombro na posição neutra, (SOUZA, 2001). De acordo com o autor supracitado, essas estruturas passam por baixo do arco coracoacromial durante o movimento de flexão e abdução do ombro, podendo sofrer compressão contra a porção ântero-inferior do acrômio e o ligamento coracoacromial. Pois se sabe que a flexão juntamente com a abdução são os movimentos do braço que ficam mais acometidos nesta patologia devido à dor, (REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA, 2000). Segundo Gould III (1993), estes tecidos podem estas sujeitos a impactos de repetição entre a tuberosidade maior e o acrômio, se o úmero estiver em rotação externa ou neutra; ou entre o espesso ligamento coraclavicular e a tuberosidade maior, se o úmero estive rodado internamente quando o braço estiver abduzido acima de 80 graus. O mesmo autor refere que o arco funcional de elevação do ombro não é lateral, mas sim anterior. Isto resulta em impacto das estruturas supra-umerais contra superfície anterior do acrômio e nos casos em que o úmero se encontra rodado internamente, será contra o ligamento coracoacromial. Assim, se através de microtraumas de repetição o tendão do supra-espinhoso, a bursa subacromial ou o tendão biciptal se tornarem inflamados ou edemaciados, menor será o espaço subacromial (GOULD III, 1993). Souza (2001, p. 36), diz que, [...] a etiologia da síndrome do impacto é multifatorial, e 95% das lesões do manguito rotador são causadas por impacto subacromial Classificação etiológica

28 27 Souza (2001), divide a etiologia dessas lesões, em impacto primário e secundário. O impacto primário é produzido por uma compressão mecânica do manguito rotador sob a porção ântero-inferior do acrômio. Existem três tipos de acrômio: o reto, o curvo e ganchoso. Quanto mais curvo for o acrômio, maior sua capacidade de provocar impacto sobre as estruturas subacromiais. Souza (2001), descreveu três estágios para a Síndrome do Impacto Primário: Estagio I: caracterizado por edema e hemorragia. Ocorre com freqüência em jovens com idade inferior a 25 anos, mas pode acometer pessoas com mais idade. Normalmente decorre de sobrecarga em atividades esportivas ou laborais. O tratamento é conservador, com bom prognostico; Estágio II: Fibrose e tendinite. Menos comum, ocorre em pessoas entre 25 e 40 anos. Relacionado com esforços repetitivos, que podem gerar inflamação de origem mecânica sobre as estruturas subacromiais, tornando a bursa fibrótica e espessada. O tratamento cirúrgico deve ser considerado se o tratamento conservador não for bem sucedido; Estágio III: Lesões do manguito rotador, ruptura do bíceps e alterações ósseas. Raramente ocorre em pessoas abaixo dos 40 anos. A lesão do músculo supra-espinhal manifesta-se antes da lesão do bíceps numa proporção de 7:1. As alterações crônicas, vistas ao raio X simples, incluem a redução da distancia acrômio cabeça do úmero, com ascensão desta e erosão do acrômio anterior o tratamento é a indicação cirúrgica. O impacto secundário é definido por Souza (2001) como, uma relativa redução do espaço subacromial devido à instabilidade funcional glenoumeral ou escapulotorácica. A incompetência dos estabilizadores estáticos e /ou dinâmicos pode levar ao impacto subacromial, pela perda da capacidade de manter a cabeça do úmero centralizada durante os movimentos do membro superior, o que resulta em sua ascensão em direção ao arco coracoacromial.

29 28 Caracteristicamente, pacientes acometidos por impacto primário apresentam hipomobilidade articular, enquanto nos acometidos por impacto secundário, a instabilidade articular é a característica mais marcante, (SOUZA, 2001) Quadro clínico A correta indicação e execução da reabilitação num ombro acometido requer o conhecimento não só da patologia, como também seu desequilíbrio biomecânico/funcional. Para tal deve-se proceder a uma investigação criteriosa com adequada anamnese, exame físico e exames complementares, (GREVE; AMATUZZI, 1999). O quadro clínico típico das lesões por impacto é de incapacidade funcional do membro superior para as atividades acima da cabeça. A incapacidade de elevar ativamente o membro superior contra a gravidade pode indicar lesão extensa aos tendões do manguito rotador, sobretudo do músculo supra-espinhal, (SOUZA, 2001). A dor é proporcional ao grau da inflamação e não ao tamanho da rotura e piora a noite pelo estiramento das partes moles. Porem pode ser espontânea e ir aumentando com os movimentos. O quadro álgico é presente em todas as fases da lesão, ele se manifesta no arco doloroso de elevação do membro superior, abdução e flexão, entre 70 e 120 graus de elevação. A crepitação, que é rotura da bursa subacromial, pode estar presente nas fases II e III de Neer. Este sinal pode ser palpado ou ouvido, (SILVA, 2005). 2.3 Método Kabat

30 29 No final dos anos 40 o Dr. Herman Kabat, um neurofisiologista e medico na Universidade de Minnesota, começou a analisar o trabalho da irmã Elisabeth Kenny e sua abordagem terapêutica para pacientes com poliomielite anterior. O Dr. Kabat concluiu que o método de Kenny era falho em seus princípios em neurofisiologia para conseguir a base de sua abordagem terapêutica à incapacidade neurológica. Ele associou o trabalho de Sir Charles Sherrington acerca da facilitação e dos padrões do sistema nervoso com suas próprias observações do movimento humano funcional, conforme testemunhado nos desportos e no trabalho da irmã Kenny. Esses blocos estruturais passaram a constituir o alicerce para o que é agora reconhecido como facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), (HALL; BRODY, 2001). Maggie Knott, uma jovem fisioterapeuta, ajudou a desenvolver ainda mais os padrões básicos e os princípios do Dr. Kabat. Juntos, Maggie Knott e o Dr Kabat elaboraram a base das habilidades de manipulação, as técnicas e os princípios que são aplicados agora extensamente. Maggie Knott é reconhecida como pioneira em terapia manual. No inicio dos anos 50, Dorothy Voss, diretora de fisioterapia do George Washington University Hospital em Washington, associou-se com Maggie Knott. Dorothy Voss contribuiu com suas habilidades e seu conhecimento em exercício terapêutico e teoria do aprendizado motor para padrões básicos e as habilidades de manipulação em voga naquela época. A colaboração dessas duas extraordinárias fisioterapeutas e o trabalho básico do Dr. Kabat criaram essa abordagem funcional ao exercício terapêutico e à reabilitação, (HALL; BRODY, 2001). O método kabat trabalha com a facilitação neuromuscular proprioceptiva, tendo como princípios básicos, o enfoque terapêutico sendo sempre positivo, reforçando e utilizando o que o paciente pode fazer, em nível físico e psicológico, facilitar com que o paciente alcance seu mais alto nível funcional e por fim tendo uma abordagem global, pois cada tratamento é

31 30 direcionado para o ser humano como um todo e não para um problema especifico, (ALDER; BECKERS; BUCK, 1999) Técnicas específicas Alder, Beckers e Buck (1999, p.17), diz que, [...] o objetivo das técnicas da facilitação neuromuscular proprioceptiva é promover o movimento funcional por meio da facilitação, da inibição, do fortalecimento e do relaxamento de grupos musculares. As técnicas são agrupadas de acordo com suas funções e ações. Alder, Beckres e Buck (1999), descrevem as técnicas em seis momentos: 1) Iniciação rítmica: trabalha com movimentos passivos, progredindo ate o movimento ativo assistido, tendo como objetivo facilitar a iniciativa motora, melhorar a coordenação e a sensação do movimento, são indicados para iniciar o movimento, muito rápidos ou muito lentos e movimentos incoordenados ou sem ritmos; 2) Combinação de isotônicos: utiliza-se de contrações concêntricas, excêntricas mantidas sobre um grupo muscular sem relaxamento, com o objetivo de aumentar o controle e amplitude ativa do movimento, melhorar a coordenação, aumentar a força muscular sendo indicada para diminuição do controle excêntrico, perda da coordenação ou da capacidade de se mover na direção desejada; 3) Reversão de antagonistas: trabalha-se com alternância do movimento ativo de uma direção oposta, sem interrupção ou relaxamento, visa o aumento da amplitude ativa do movimento e força muscular, prevenir ou reduzir a fadiga tendo como indicações fraqueza dos músculos agonistas, diminuição da capacidade de modificar a direção do movimento; 4) Estiramento repetido: caracteriza-se por reflexo de estiramento provocado por músculos sob tensão de alongamento, pois ira facilitar a iniciativa motora, aumentar o movimento ativo e força muscular, guiar o movimento na direção desejada; 5) Contrair relaxar: contrações isotônicas resistidas dos

32 31 músculos encurtados, seguidas de relaxamento e de movimento na amplitude adquirida, objetivando o aumento da amplitude passiva do movimento e indicada para a diminuição da amplitude passiva do movimento; 6) Manter relaxar: contração isométrica resistida, seguida de relaxamento, tendo como objetivo aumentar a amplitude do movimento e diminuir a dor sendo que as indicações é o mesmo dos objetivos. 2.4 Padrões do membros superiores Esses padrões são usados para tratar disfunções causadas por fraqueza muscular, incoordenação e limitação articulares, sendo também utilizados para exercitar o tronco. (ALDER; BECKERS; BUCK, 1999) Diagonal do movimento Alder, Beckers e Buck (1999, p.67), diz que, [...] a resistência que será aplicada sobre os músculos mais potentes do membro superior ira produzir irradiação para os músculos mais fracos em outras áreas do corpo. O membro superior trabalha com duas diagonais (ALDER; BECKRES; BUCK, 1999): A) Diagonal D2, que utiliza movimentos de A1 padrão flexão-abdução-rotação externa e A2 padrão Extensão-adução-rotação interna;

33 32 Figura 4: A1 Flexão-abdução-rotação externa Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999) A1) Componentes musculares: Articulação Movimento Músculos Escápula Póstero-elevação Trapézio, elevador da escápula, serrátil anterior Ombro Flexão, abdução, rotação externa Deltóide, bíceps, coracobraquial, supra e infra-espinhoso e redondo menor Cotovelo Extensão Tríceps e anconeu Antebraço Supinação braquiorradial, bíceps e supinador Punho Extensão radial Extensor radial do carpo Dedos Extensão e desvio radial Extensor longo dos dedos e interósseos Polegar Extensão e abdução Extensor longo e curto do polegar e abdutor longo do polegar

34 33 Quadro 3: componentes musculares de A1 Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999) A1) Comando verbal: Mão para cima, levante seu braço. Ele seu braço. A1) Contatos manuais: Distal: a mão do terapeuta na mão oposta do paciente. Com os 4 dedos juntos, apoiar no dorso da mão no lado radial e o polegar apóia na borda ulnar. Proximal: a palma da mão apóia na face posterior do antebraço, o polegar apóia na face anterior e depois de fazer a tração, o polegar se solta ficando somente o apoio posterior. Figura 5: A2 Extensão-adução-rotação interna Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999) A2) Componentes musculares: Articulação Movimento Músculos Escápula Antero-depressão Rombóides, peitoral menor e serrátil anterior

35 34 Ombro Extensão, adução, rotação interna Peitoral maior, redondo maior e subescapular Cotovelo Extensão Tríceps e anconeu Antebraço Pronação Braquiorradial, pronador quadrado e redondo Punho Flexão ulnar Flexor ulnar do carpo Dedos Flexão e desvio ulnar Flexor superficial e profundo dos dedos, lumbricais e interósseos Polegar Flexão com adução Flexor curto e longo do polegar, adutor, oponente do polegar Quadro 4: Componentes musculares de A2 Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999) A2) Comando verbal: Aperte minha mão, puxe-a para baixo cruzando. Aperte e puxe.. A2) Contatos manuais: Distal: a mão esquerda apóia-se na superfície palmar da mão do paciente. Proximal: a mão direita do terapeuta vem do lado radial e segura o antebraço do paciente pouco acima do punho. B) Diagonal D1, que utiliza movimentos B1 padrão Flexão-adução-rotação externa e B2 padrão Extensão-abdução-rotação interna.

36 35 Figura 6: B1 Flexão-adução-rotação externa Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999) B1) Componentes musculares: Articulação Movimento Músculos Escápula Antero-elevação Serrátil anterior e trapézio Ombro Flexão, adução, rotação externa Peitoral maior, deltóide, bíceps e coracobraquial. Cotovelo Extensão Tríceps e anconeu Antebraço Supinação Braquiorradial, supinador Punho Flexão radial Flexor radial do carpo Dedos Flexão e desvio radial Flexor superficial e profundo dos dedos, lumbricais e interósseos Polegar Flexão com adução Flexor longo e curto do polegar e adutor do polegar Quadro 5: Componentes musculares de B1 Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999) B1) Comando verbal: Aperte minha mão, puxe-a para cima através do nariz. Aperte e puxe.

37 36 B1) Contatos manuais: Distal: a mão distal do paciente apóia-se na superfície palmar da mão do paciente. Os dedos do terapeuta ficam no lado ulnar e o polegar exerce uma contrapressão no lado radial. Proximal: a mão esquerda do terapeuta segura o antebraço do paciente por baixo, proximal ao punho. Figura 7: B2 Extensão-abdução-rotação interna. Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999)

38 37 B2) Componentes musculares: Articulação Movimento Músculos Escápula Póstero-depressão Rombóides Ombro Extensão, abdução, rotação interna de ombro Grande dorsal, deltóide, tríceps, redondo maior e subescapular. Cotovelo Extensão Tríceps e ancôneo Antebraço Pronação Braquiorradial, pronador quadrado e redondo Punho Extensão ulnar Extensor ulnar do carpo Dedos Extensão e desvio ulnar Extensor longo dos dedos, lumbricais e interósseos Polegar Extensão com abdução Abdutor do polegar Quadro 6: Componentes musculares de B2 Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999) B2) Comando verbal: Levante a mão, leve seu braço para baixo e para o lado. Empurre. B2) Contatos manuais: Distal: a mão do terapeuta apóia-se na superfície dorsal da mão do paciente. Os dedos do terapeuta estão na face ulnar do paciente e o polegar exerce uma contrapressão na face radial. Proximal: a mão do terapeuta direciona-se pra a face ventral, utiliza-se o contato lumbrical para segurar nas faces ulnar e radial do antebraço do paciente, proximalmente ao punho. 2.5 Plano de tratamento

39 38 O plano de tratamento mais eficaz dependera das condições musculares e articulares existentes, o terapeuta devera combinar e modificar os procedimentos e as técnicas para que se adequem às necessidades de cada individuo. O tratamento deve ser intensivo, mobilizando as reservas do paciente, sem resultar em dor ou fadiga, (ALDER; BECKERS; BUCK, 1999). Segundo Carvalho (1995) que utilizou o método Kabat em um paciente com ombro congelado, a técnica aplicada fez com que a paciente chegasse a uma ADM que lhe permitisse atividades próximas do normal, sendo que este antes da aplicação do método, não tinha funcionalidade nenhuma. Para Nogueira et al (2005), o método Kabat também se mostrou bastante eficaz na recuperação da funcionalidade a pacientes mastectomizadas, que na qual apresenta pouca funcionalidade do ombro.

40 39 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA O delineamento da pesquisa, segundo Gil (1995, p. 70), [...] refere-se ao planejamento da mesma em sua dimensão mais ampla [...]. Neste momento, o investigador estabelece os meios técnicos da investigação, prevendo-se os instrumentos e os procedimentos necessários utilizados para coleta de dados. 3.1 Tipo de pesquisa Quanto à abordagem A presente pesquisa foi do tipo quantitativa, a qual segundo Santos e Domingos (2000, p. 140), [...] é aquela que se utiliza coleta de informações numéricas, medidas ou contatos, para fornecer resultados probabilísticos, numéricos e estatísticos Quanto ao procedimento utilizado Este estudo foi constituído de uma pesquisa quase-experimental, tipo estudo de caso, com pré e pós-teste, sem grupo controle.

41 40 De acordo com Gil (2002), a pesquisa quase experimental é o estudo que envolve um único caso, sem controle, ou que aplicam pré-teste e pós-teste a um único grupo. Gil (1995, p. 58), diz que, [...] o estudo de caso é caracterizado pelo estudo profundo e exaustivo de um ou de poucos objetos, de maneira que permita o seu amplo e detalhado conhecimento, tarefa praticamente impossível mediante os outros delineamentos considerados. Este delineamento se fundamenta na idéia de que a análise de uma unidade de determinado universo possibilita a compreensão da generalidade co mesmo ou, pelo menos, o estabelecimento de bases para uma investigação posterior, mais sistemática e precisa. A experiência acumulada com o delineamento desta natureza confere a validade a essa suposição, muito embora não seja possível sua sustentação do ponto de vista lógico, (GIL, 2002). 3.2 Caracterização/ descrição do caso A amostragem foi do tipo intencional e a pesquisa foi realizada com sujeito do gênero feminino (L. J. P.), com idade de 33 anos. O sujeito foi selecionado obedecendo aos seguintes critérios de inclusão: - Disponibilidade de tempo; - Encontrar-se na fase II da SIO, ou seja, na fase sub-agudo, pois nesta fase a lesão esta relacionada com esforços repetitivos, quando a inflamação é de origem mecânica (conforme descrito no capitulo 2); - Ter como atividade laboral a Odontologia, pois esta profissão exige constantemente a elevação do membro superior para realizar suas atividades funcionais/laborais diariamente, em

42 41 função das características das técnicas utilizadas e do mobiliário e equipamentos específicos da atividades; - Não estar realizando tratamento fisioterapêutico; - Assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados a) Ficha de avaliação adaptada da ficha de avaliação de Ortopedia da Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL Unidade Tubarão: instrumento para coleta de informações pessoais e registro do exame físico (anexo A) que constou de: - Testes especiais utilizados para identificar as disfunções da dinâmica articular, sendo eles: Teste de Neer: o paciente em pé, o examinador posiciona-se atrás dele, com uma mão, estabiliza o topo do ombro, pressionado para baixo, enquanto com a outra mão eleva o membro superior ate a máxima amplitude. Essa manobra provoca atrito das estruturas subacromiais com o arco coracoacromial, sendo que a dor caracteriza o quadro inflamatório dessas estruturas, (SOUZA, 2001).

43 42 Figura 8: Teste de Neer Fonte: Souza (2001) - Teste de Hawkins: o paciente em pé, o terapeuta segura o braço forçando em flexão anterior de ombro em 90 graus, e após força uma rotação interna do ombro, este teste causara dor se ele tiver impacto do supra-espinhoso (SOUZA, 2001). Figura 9: Teste de Hawkins Fonte: Souza (2001)

44 43 - Teste de Jobe: paciente em pé e ambos os membros superiores posicionados no plano escapular e em rotacao medial, o terapeuta aplica uma força no sentido inferior, que deve ser resisitda pelo paciente, se este teste causar dor provavelmente terá problema no tendão do supra-espinhoso (SOUZA, 2001). Figura 10: Teste de Jobe Fonte: Souza (2001) - Goniometria ativa dos seguintes movimentos: extensão, abdução, adução, rotação interna e externa, abdução e adução horizontal no membro afetado e contra-lateral; - Verificação de força muscular dos membros superiores que será graduada em 0: ausente, 1: contrações musculares, 2: fraco, 3: regular, 4: bom e 5: normal; b) Escala para avaliação subjetiva da dor: é uma escala numérica para quantificar a intensidade da dor, a qual consiste em uma lista de números, de 1 a 10, e de palavras associadas para indicar

45 44 vários níveis que variam de nenhuma dor à dor máxima. O paciente seleciona o número que considera como melhor representação o nível de dor presente (anexo B) (KNIGHT, 2000); c)maca: utilizada para aplicação da técnica (altura de 82 cm, não regulável). d) Diagonais do método Kabat de 2 diagonais de Flexão e 2 diagonais de Extensão: 1) Diagonal em flexão: Flexão adução rotação externa com flexão de cotovelo e Extensão abdução rotação interna com extensão de cotovelo; 2) Diagonal em flexão: Flexão abdução rotação externa com extensão de cotovelo e Extensão adução rotação interna com flexão de cotovelo; 1) Diagonal em extensão: Extensão abdução rotação interna com extensão de cotovelo e Flexão adução rotação externa com flexão de cotovelo; 2) Diagonal em extensão: Extensão adução rotação interna com extensão de cotovelo e Flexão abdução rotação externa com flexão de cotovelo. 3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados Inicialmente, foi realizado contato com o sujeito por telefone para formalização do convite para participação no referido estudo e esclarecimento sobre os objetivos e procedimentos do mesmo. Com o aceite do sujeito, foi agendada a data para o seu comparecimento a Clinica- Escola de Fisioterapia da UNISUL -Campus Tubarão, a fim de realizar a avaliação fisioterapêutica pós-assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (anexo C). Avaliação subjetiva do nível de quadro álgico, era realizada no inicio e final da sessão, a paciente indicava em que pontuação encontrava-se a sua dor no momento;

46 45 Posteriormente, os dados coletados na pré-avaliação fisioterapêutica foram analisados para viabilizar a prescrição do programa de intervenção fisioterapêutica, o qual foi baseado nos princípios do método Kabat, e no protocolo de tratamento utilizado por Carvalho (1995), para tratamento de pacientes com ombro congelado (anexo D). As sessões foram realizadas diariamente no período matutino e noturno, no horário das 07:30 à 07:55 e 20:00 à 20:25, no período de outubro de 2005, totalizando 20 atendimentos fisioterapêuticos no consultório de Fisioterapia de Braço do Norte, a qual tem como responsável técnica à fisioterapeuta Claudia Werner Collaço (CREFITO F), pela facilidade de acesso para a paciente. Para a realização da intervenção propriamente dita a paciente foi orientado a apresentar-se com roupas adequadas para que a realização dos movimentos aconteça sem risco de restrição. A paciente foi posicionada em decúbito dorsal próximo à borda da maca com um suporte na região cervical, priorizando o alinhamento corporal. Antes de iniciar, o MMSS da paciente estava na posição neutra. Padrões utilizados: Diagonal 1 e 2 de flexão e Diagonal 1 e 2 de extensão; os padrões foram utilizados com o paciente decúbito dorsal. 1) Diagonal 1 em flexão