Manual Therapy, Posturology & Rehabilitation Journal

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1 Manual Therapy, Posturology & Rehabilitation Journal This Provisional PDF corresponds to the article as it appeared upon acceptance. Fully formatted PDF english version will be made available soon. Programa de estimulação motora orientada no processo de aquisição da marcha independente de crianças prematuras. Joyce Karla Machado da Silva Tiago Del Antonio Rafaela Martins de Almeida Mayra Paula de Oliveira Lima Daniela Licka Taniguti Vanildo Rodrigues Pereira ISSN Article type Research article Submission date 15 September 2014 Acceptance date 16 December 2014 Publication date 19 December 2014 Article URL Like all articles in Manual Therapy, Posturology & Rehabilitation Journal, this peer-reviewed article can be downloaded, printed and distributed freely for any purposes (see copyright notice below). For information about publishing your research in Manual Therapy, Posturology & Rehabilitation Journal, go to

2 916 Estimulação motora e aquisição da marcha independente. Programa de estimulação motora orientada no processo de aquisição da marcha independente de crianças prematuras. Motor oriented stimulation program during the premature children independent walking acquisition. Universidade Estadual do Norte do Paraná (UENP), Jacarezinho (PR), Brasil. Joyce Karla Machado da Silva (1), Tiago Del Antonio (1), Rafaela Martins de Almeida (2), Mayra Paula de Oliveira Lima (2), Daniela Licka Taniguti (2), Vanildo Rodrigues Pereira (3). 1 Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Norte do Paraná (UENP), Jacarezinho (PR), Brasil. 2 Bacharel em Fisioterapia pela Universidade Estadual do Norte do Paraná (UENP), Jacarezinho (PR), Brasil. 3 Docente do curso de Educação Física da Universidade Estadual de Maringá (UEM), Maringá (PR), Brasil. Endereço para correspondência Joyce Karla Machado da Silva Chácara Boa Esperança, S/N, Centro. CEP Ribeirão Claro (PR), Brasil. Telefone: (43) jksilva@uenp.edu.br Declaração de conflitos de interesses Eu, Joyce Karla Machado da Silva, como autora correspondente, comprometo-me a manter contato com todos os outros autores para atualizá-los sobre o processo de submissão e para intercambiar possíveis solicitações como, por exemplo, envio e recebimento de documentos, entre outros. Declaro ainda que houve consenso entre todos os autores para a submissão deste estudo nessa revista.

3 Joyce KM Silva, Tiago D Antonio, Rafaela M Almeida, Mayra PO Lima, Daniela L Taniguti, Vanildo R Pereira. 917 RESUMO Introdução: A prematuridade pode atuar negativamente no curso de alguma habilidade motora, tal como a aquisição da marcha independente. Objetivo: Visa identificar a idade de aquisição da marcha independente em prematuros de diferentes idades gestacionais, diferenciar o período de aquisição da marcha independente entre as classes econômicas baixas e comparar a idade de aquisição da marcha independente com dados existentes na literatura. Método: Trata-se de um estudo de caráter desenvolvimental. Fazem parte da amostra 21 crianças prematuras, de ambos os gêneros. As avaliações e a coleta de dados individuais foram realizadas mensalmente e ao final do estudo, no ambiente de maior convívio da criança, sendo que todo mês os pais/cuidadores recebiam, previamente, orientação e demonstração referente a todo processo de aplicação do protocolo de estimulação, presente em uma cartilha ilustrativa e demonstrativa. O instrumento utilizado para avaliação mensal foi o Alberta Infant Motor Scale (AIMS) e o questionário da Associação Brasileira de Empresas e Pesquisa (ABEP) para obter o nível econômico da família das crianças. Os resultados foram analisados por meio do teste de Shapiro-Wilk. O teste de Kruskal-Wallis analisou a idade de aquisição da marcha em função do nível econômico baixo (C1, C2 e D). Resultados: Na comparação entre a idade de aquisição da marcha independente e idade gestacional, o grupo com idade gestacional menor que 33 semanas adquiriu marcha independente mais tarde que o grupo com idade gestacional entre semanas. Verificou-se, no entanto, que a idade média de aquisição da marcha independente nas crianças do estudo foi de 14± 2 meses. Ao comparar ainda a idade de aquisição da marcha independente com os níveis econômico baixo (C1, C2 e D), o grupo com melhor nível econômico (C1) adquiriu a marcha independente dois meses antes que o grupo com menor nível econômico. Conclusão: A estimulação realizada pelo cuidador influenciou positivamente o desempenho motor das crianças prematuras. Palavra chave: Movimento, Desenvolvimento infantil, Intervenção Precoce (Educação).

4 918 Estimulação motora e aquisição da marcha independente. ABSTRACT Introduction: Prematurity may act negatively in the course of some motor slill, such as the independent walking acquisition. Objective: It is about an identify the independent walking acquisition age in premature infants of different gestational ages, distinguish the period of independent walking acquisition among the lower economic classes and compare the independent walking acquisition with data in the literature. Method: This research is characterized as a developmental study. The sample is 21 premature infants of both sexes. Assessments and individual data collection were carried out monthly and at the end of the study, at the largest child s living environment, and that every month the parents / caregivers previously received orientation and demonstration regarding the procedure for applying the stimulation protocol, presented in an illustrative and demonstrative primer. The instrument used for the monthly assessment was the Alberta Infant Motor Scale (AIMS) and the questionnaire of the Brazilian Association of Business and Research (ABEP), to get the socioeconomic status of the children s family. The results were analyzed using the Shapiro-Wilk test. Analyzed the age of ability to walk due to the low socioeconomic level through the Kruskal-Wallis test (C1, C2 and D). Results: When comparing the independent walking acquisition age and gestational age, the group with less than 33 weeks of gestational age acquired independent walking later than the group with gestational age between weeks. However, it was found that the children average age of independent walking in the study was 14 ± 2 months. Comparing independent walking acquisition age and low economic levels (C1, C2 and D), the group with higher socioeconomic status (C1) acquired independent walking two months before the group with the lowest economic level. Conclusion: influenced positively the motor performance of premature infants in the acquisition of independent walking. Keywords: Movement, Infant Development, Early Intervention (Education).

5 Joyce KM Silva, Tiago D Antonio, Rafaela M Almeida, Mayra PO Lima, Daniela L Taniguti, Vanildo R Pereira. 919 INTRODUÇÃO A prematuridade interrompe o desenvolvimento intrauterino gerando imaturidade sistêmica no neonato, o que acarretará em acrescida dificuldade de adaptação, podendo propiciar atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor e consequentes déficits na motricidade, linguagem, cognitivo e comportamento. (1) Por isso, a estimulação precoce se faz extremamente necessária em bebês pré-termo, para prevenir e/ou amenizar as sequelas da prematuridade, permitindo à criança o desenvolvimento máximo de suas capacidades. (1,2) Essa estimulação deve ocorrer preferencialmente na primeira infância, fase em que há maior maturação do sistema nervoso, o ganho de várias habilidades e o aumento da interação entre a criança, o ambiente e a tarefa. (2) Quando o cuidador é inserido ativamente em um programa de estimulação, a intervenção torna-se mais eficaz que aquela realizada apenas por profissionais. (3,4,5,6) No entanto, no Brasil, esse modelo de intervenção é pouco aplicado e a orientação ao cuidador quanto à estimulação do seu bebê ainda é escassa. (3) O presente estudo foi guiado por um programa de estimulação motora orientada a cuidadores e pautou-se em analisar o desenvolvimento motor no processo de aquisição da marcha independente em crianças prematuras de diferentes idades gestacionais e classes econômicas. Além do mais, buscou-se comparar com os dados existentes na literatura a idade de aquisição da marcha independente dos pré-termos do estudo que sofreram intervenção desde o primeiro trimestre de vida.

6 920 Estimulação motora e aquisição da marcha independente. MÉTODO Trata-se de um estudo de caráter desenvolvimental, quase experimental por séries de tempo, que apresenta característica longitudinal mista. Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá (UEM) parecer n. 032/2011 COPEP-UEM. O programa de intervenção foi desenvolvido em duas etapas: a primeira preconizou pela confecção do protocolo de estimulação motora (caracterizado por uma cartilha ilustrativa) e a segunda pela avaliação, aplicação do protocolo e reavaliações periódicas. A aplicação mensal do protocolo se deu conforme a figura 1. O acompanhamento do protocolo foi realizado mensalmente pelo profissional, por meio da observação da realização das atividades pelo cuidador, no ambiente de maior convívio da criança. Figura 1. Forma de aplicação mensal do protocolo.

7 Joyce KM Silva, Tiago D Antonio, Rafaela M Almeida, Mayra PO Lima, Daniela L Taniguti, Vanildo R Pereira. 921 A cartilha apresenta orientações e informações a respeito da importância de se estimular o bebê. Como proposta, apresenta 76 atividades realizadas em quatro posturas (prono, supino, sentado e em pé), sendo que cada atividade foi ilustrada e descrita para uma maior compreensão de sua realização. Os exercícios são divididos trimestralmente até os 24 meses de idade corrigida a idade corrigida adéqua a idade cronológica ao grau de prematuridade, tornando possível a correta avaliação do desenvolvimento de pré-termos nos primeiros anos de vida. (7) Como instrumento de avaliação foi utilizado uma ficha, por meio da qual foram coletados dados pessoais da criança, da família e do cuidador que realizaria as estimulações, bem como a anamnese completa da gestação e do prematuro. Também buscou-se informações quanto ao número de sujeitos residentes na casa e o nível econômico da família, que se deu através do questionário ABEP (Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa). O questionário ABEP quantifica, através de um sistema de pontos, o número de itens existentes na residência com a finalidade de avaliar o nível econômico da família (de 0 a 4 ou mais) bem como o grau de instrução do chefe da família (de analfabeto ao ensino superior completo), tendo-se assim a classificação em classes A1, A2, B1, B2, C1, C2, D e E. Ainda na avaliação inicial o desenvolvimento motor foi analisado por meio dos reflexos/reações e da AIMS (Albert Infant Motor Scale), uma escala fidedigna que diagnostica atrasos motores e o grau que o mesmo se encontra. (8) Também fez parte do estudo uma ficha de reavaliação e evolução, que era preenchida mensalmente, contendo: data, reflexos e reações presentes e/ou abolidos, escore da AIMS, exercícios da cartilha orientados para o mês subsequente e peso corporal, que era obtido por meio da balança digital da marca Welmy, modelo 109E.

8 922 Estimulação motora e aquisição da marcha independente. Para a aplicação do protocolo de estimulação foram utilizados chocalhos/mordedores, brinquedos musicais de pressão, bolas de plástico, tapetes de EVA (120 X 61 cm), bonecas de plástico, ursos de pelúcias coloridos, brinquedos de encaixe, rolos grandes (25 X 80 cm) e pequenos (15 x 80 cm), cunhas grandes (55 X 20 X 40 cm) e pequenas (45 X 10 X 40 cm), suporte de espuma em formato de calça e andador de empurrar. O material foi selecionado levando em consideração a segurança das crianças na sua utilização, sendo atóxicos e fáceis de lavar; além do que, priorizou-se por brinquedos que ofertassem estímulo visual (por meio de cores fortes e primárias) e sonoro. Para a inclusão na pesquisa os responsáveis das crianças teriam que assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e os prematuros não poderiam apresentar alterações neurológicas e/ou ortopédicas evidentes, más-formações, síndromes e infecções congênitas confirmadas e deficiências sensoriais (visuais e/ou auditivas). As crianças foram avaliadas no início, reavaliadas a cada 30 dias antes de nova estimulação mensal e ao final da pesquisa. Os profissionais envolvidos na pesquisa foram treinados, previamente, para realizar as avaliações iniciais às intervenções e, consequentemente, a coleta de dados, de maneira adequada e padronizada, principalmente quanto à observação das diferentes posturas dos bebês analisados pela AIMS. Os dados foram analisados pelo programa GraphPad Prism 5.0 (Inc., San Diego CA, USA). A normalidade na distribuição dos dados foi avaliada por meio do teste de Shapiro-Wilk; os testes estatísticos paramétricos foram utilizados quando a distribuição dos dados era normal, enquanto que os não-paramétricos foram aplicados para dados não-normais. Em relação à comparação da idade de aquisição da marcha das crianças prematuras em função do nível econômico da família (C1, C2 e D) efetuou-se o teste de Kruskal-Wallis. Significância estatística foi determinada como p<0,05.

9 Joyce KM Silva, Tiago D Antonio, Rafaela M Almeida, Mayra PO Lima, Daniela L Taniguti, Vanildo R Pereira. 923 RESULTADOS A amostra foi composta por 21 prematuros, de ambos os gêneros, com idades corrigidas do nascimento à aproximadamente 18 meses, período aproximado da aquisição da marcha independente. As crianças residiam em cidades do Norte Pioneiro do Paraná (Andirá, Cambará, Carlópolis, Jacarezinho, Ribeirão Claro e Santo Antônio da Platina) e todas pertenciam a níveis econômicos baixos, C1 a D segundo a ABEP (28,6%- C1, 47,6%- C2 e 23,8% -D). Do grupo amostral, 12 prematuros iniciaram a intervenção dede o 1 trimestre de vida até a aquisição da marcha independente (escore 58 da AIMS), enquanto que 9 prematuros tiveram no mínimo 6 meses de intervenção. Totalizando 21 crianças de nível econômico baixo e de diferentes idades gestacionais (< 33 semanas gestacionais e de 33 a 37 semanas gestacionais). Dada comparação entre a idade de aquisição da marcha independente com relação à idade gestacional, o grupo com idade gestacional menor que 33 semanas adquiriu a marcha independente mais tarde que o grupo com idade gestacional entre semanas, apesar da diferença não ser estatisticamente significante (Tabela I). Tabela I. Comparação entre as idades gestacionais com relação à aquisição da marcha independente. Idade Gestacional VARIÁVEL 33 a 37 semanas (n=13) Abaixo de 33 semanas (n=8) p IC (meses) de aquisição da marcha independente 15 (13-15) 17 (13-18) 0,11 * IC idade corrigida

10 924 Estimulação motora e aquisição da marcha independente. Ao comparar a idade de aquisição da marcha independente entre os níveis econômicos baixos (C1, C2 e D), o grupo com melhor nível econômico (C1) adquiriu a marcha independente dois meses antes que os grupos com menores níveis econômicos (C2 e D), apesar de não apresentar relevância estatística (Tabela II). Tabela II. Comparação entre os níveis econômicos com relação à aquisição da marcha independente. Nível econômico VARIÁVEL C1 (n=6) C2 (n=9) D (n=6) p Idade (meses) de aquisição da marcha independente 13 (12-14) 15 (13-17) 15 (13-17) 0,12 Verificou-se, também, que a idade média de aquisição da marcha independente nas crianças que sofreram intervenção desde o primeiro trimestre de vida foi de 14± 2 meses. DISCUSSÃO As crianças expostas a fatores de risco, como a prematuridade, devem obter uma atenção especial dos serviços de saúde através de acompanhamentos mensais, principalmente no primeiro ano de vida, pois uma única avaliação pode não trazer resultados concretos quanto ao diagnóstico do desenvolvimento motor. (1)

11 Joyce KM Silva, Tiago D Antonio, Rafaela M Almeida, Mayra PO Lima, Daniela L Taniguti, Vanildo R Pereira. 925 A análise do desenvolvimento motor e suas influências facilita a elaboração de programas interventivos que possam prevenir a instalação de atrasos ou fazer encaminhamentos adequados para minimizar a instalação de comprometimentos. (9) Nesse sentido o presente estudo buscou viabilizar uma alternativa de intervenção, em que o cuidador seria o responsável pelas ações diárias e o profissional pelas avaliações mensais e orientações quanto às estimulações e encaminhamentos. Essa alternativa mostrou ser possível abordar um número maior de crianças, de forma contínua, por um longo período de tempo, o que seria impossível caso o profissional tivesse que realizar as intervenções diárias. Além do mais, as avaliações e estimulações no ambiente de maior convívio da criança apontaram para uma prática em que se conseguiu evitar a falta de periodicidade dos pais e seus filhos aos programas. O desenvolvimento motor, contudo, pode sofrer influência negativa do ambiente. (10,11,12) A utilização de brinquedos inadequados para faixa etária e a baixa condição socioeconômica familiar são alguns destes fatores ambientais que tendem a ser danosos. Na atual pesquisa observou-se, nos acompanhamentos mensais às residências das famílias, que a grande maioria das famílias não possuía brinquedos para a estimulação, evidenciando um ambiente pobre de estímulos e, muitas vezes, sem espaço para os exercícios locomotores. Baseado nisso, o risco ambiental quanto à utilização de brinquedos foi suprido fornecendo materiais a todas as crianças, para uma estimulação adequada à idade e fase de desenvolvimento motor em que a mesma se encontrava.

12 926 Estimulação motora e aquisição da marcha independente. O fator nutricional apresenta grande relação com a estruturação do encéfalo e consequentemente com o desenvolvimento motor. A má nutrição pré-natal no primeiro ano de vida determina um déficit de 15% das células cerebrais. (13) Assim, a desnutrição é considerada um fator de risco para o desenvolvimento e as condições socioeconômicas desfavoráveis potencializam seus efeitos deletérios. O presente estudo verificou, contudo, que 100% das crianças apresentaram-se adequadas para a Idade Gestacional (AIG) pela análise do peso ao nascimento e a idade gestacional mesmo sendo prematuros e de nível econômico baixo. Entretanto, não foi avaliado o perímetro cefálico no decorrer das atividades, o que não permite relacionar adequadamente o estado nutricional das crianças e seu desenvolvimento cortical. Uma pesquisa realizada com prematuros constatou não haver qualquer influência da idade gestacional na aquisição dos padrões motores avaliados pela AIMS. (8) No presente estudo, não foi verificado a idade gestacional e as aquisições dos padrões motores, analisou-se somente à idade de aquisição da marcha independente em relação à AIMS. E a não significância na idade de aquisição da marcha para com a idade gestacional menor e maior, poderia sugerir que a orientação e estimulação fornecida pelo cuidador possa ter favorecido a idade de aquisição da marcha independente das crianças com menor idade gestacional, na mesma fase das crianças com maior idade gestacional. Saccani (14) ao analisar a associação entre o desempenho motor e a idade gestacional, verificou que as crianças prematuras apresentaram maior representatividade do critério atraso motor e suspeita de atraso quando comparadas com as crianças a termo. O mesmo ocorre no presente estudo, pois quando se observa a idade de aquisição da marcha independente volta-se a atenção para o período a partir dos 12 mês de vida da criança, coforme a escala AIMS, onde 50% atingem a marcha aos 12 meses e 90% aos 14 meses. Entretanto, em nossa análise, a aquisição da marcha nas diferentes idades gestacionais foi de 15 a 17 meses, o que aponta um critério de atraso com base nos escores da AIMS para com as crianças nascidas a termo.

13 Joyce KM Silva, Tiago D Antonio, Rafaela M Almeida, Mayra PO Lima, Daniela L Taniguti, Vanildo R Pereira. 927 Das 21 crianças em que se analisou a idade de aquisição da marcha, 100% faziam parte do nível econômico baixo, sendo 23,8% da classe D, 47,6% da classe C2 e 28,6% da classe C1, portanto, não foi possível a análise entre as classes econômicas alta e baixa. Isso corrobora com os dados de uma pesquisa que verificou que 90% das famílias de crianças prematuras, inseridas na análise, pertenciam à classe C e D. (15) E também vai ao encontro do estudo de Mancini et al. (16), que expõe que a grande parte das crianças brasileiras prematuras pertence a famílias de nível econômico baixo. Pois o perfil de mães dos prematuros e a caracterização dos nascidos vivos são influenciados pelas condições sociais, econômicas e sanitárias da localidade onde ocorrem a gestação e o nascimento, e que essas mesmas condições, certamente, influenciarão na qualidade de vida futura. (17) O presente estudo identifica que estatisticamente não houve diferença significativa entre os níveis econômicos baixo das famílias e a idade de aquisição do andar independente, porém, verificou-se uma diferença de 2 meses na aquisição da marcha entre a classe econômica C1 e D, mostrando que as crianças prematuras com o melhor nível econômico (C1) adquiriram a marcha independente mais tarde que as crianças consideradas a termo, mas ainda dentro dos padrões de normalidade proposto pela AIMS. Alguns autores ressaltam a influência de fatores socioambientais, como o grau de instrução dos pais, no melhor desempenho motor das crianças, destacando que crianças de famílias com menor renda possuem maior probabilidade de desordens motoras. (14,16)

14 928 Estimulação motora e aquisição da marcha independente. Quando analisada a idade de aquisição da marcha das crianças do presente estudo de nível econômico baixo com os dados da AIMS, verificou-se que essas adquiriram a marcha mais tardiamente. Entretanto na criação dos padrões AIMS, as avaliações ocorreram com crianças nascidas a termo, além de ter sido realizado na região de Alberta, Canadá, onde segundo a Organização das Nações Unidas apresenta um IDH de 0,908 foi pontuado como um índice muito elevado. (8) Já na região do presente estudo (Região Norte do Estado do Paraná) o IDH é de 0,747 pontuado como um índice médio, segundo o Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social. Essas diferentes características apresentadas, podem ser fatores de interferências biológicas e ambientais na diferença dos resultados quanto à idade de aquisição da marcha. Ao verificar a média da idade de aquisição da marcha independente de todas as crianças que iniciaram a intervenção desde o 1 trimestre de vida identificou-se que esta ocorreu aos 14 meses. Comparados os dados com os existentes na literatura quanto à idade de aquisição da marcha de crianças nascidas também prematuras, encontrou-se alguma compatibilidade. Campos et al. (18) constataram em seu estudo que as crianças prematuras adquiriram a marcha sem apoio por volta de 14,7± 2,8 meses, sendo que estas recebiam estimulações duas vezes por semana. Marín et al. (19), com base em diferentes idades gestacionais e peso no nascimento, relatam que a marcha ocorreu por volta de 13,6± 2,8 meses e Bucher et al. (20), em um estudo na Suíça, verificaram a aquisição da marcha independente em torno de 14,5 meses. Oposto a estes resultados, verifica-se os dados encontrados em um estudo com prematuros de muito baixo peso (<1.500g) e idade gestacional 34 semanas, que adquiriram a marcha por volta de 12,8±1,9 meses. (21) Provavelmente, a idade de aquisição da marcha considerada pelo autor tenha sido o momento em que a criança realizou momentaneamente alguns passos curtos sozinha, movendo-se rapidamente. Já no presente estudo, considerou-se a marcha totalmente independente e segura, com suporte do peso nos pés, braços podendo variar em guarda média ou baixa da posição corporal e pernas neutras ou ligeiramente abduzidas (escore 57 da AIMS).

15 Joyce KM Silva, Tiago D Antonio, Rafaela M Almeida, Mayra PO Lima, Daniela L Taniguti, Vanildo R Pereira. 929 Desta forma, as crianças prematuras estimuladas desde o 1 trimestre de vida pelo cuidador realizaram a marcha independente na mesma fase de aquisição apontada em diversos estudos realizados com prematuros que também sofriam estimulação. Essa marcha também ocorreu na mesma fase de aquisição da escala AIMS para com crianças a termo, que preconiza 90% dos sujeitos nascidos a termo adquirirem a marcha independente em torno dos 14 meses. CONCLUSÃO Conclui-se com base nos resultados, que a estimulação precoce realizada pelo cuidador, no ambiente de maior convívio da criança e com brinquedos de estimulação apropriados, favoreceu a aquisição da marcha independente. Quanto à análise da aquisição da marcha independente entre os diferentes níveis econômicos baixos e as diferentes idades gestacionais não foi encontrada significância estatística, embora os resultados tenham apontado certa diferença desenvolvimental. Uma amostra mais numerosa poderá implicar na averiguação de uma possível associação entre a escolaridade dos pais com o nível econômico baixo e as diferentes idades gestacionais dos sujeitos; caso haja tal associação, poderá ser examinada a sua influência sobre todo o processo de desenvolvimento até a aquisição da marcha independente. Pois no presente estudo foram encontradas apenas pequenas diferenças, as quais não caracterizaram estado de associação.

16 930 Estimulação motora e aquisição da marcha independente. REFERÊNCIAS 1. Rugolo LMSS. Crescimento e desenvolvimento a longo prazo do prematuro extremo. J Pediatr. 2005;81(1): Almeida CS, Paines AV, Almeida CB. Intervenção motora precoce ambulatorial para neonatos prematuros no controle postural. Rev Ciênc Saúde. 2008;1(2): Formiga CKMR, Pedrazzani ES, Silva FPS, Lima CD. Eficácia de um programa de intervenção precoce com bebês pré-termo. Paidéia. 2004;14(29): Navajas AF, Caniato F. Estimulação precoce/essencial: a interação família e bebê pré-termo (prematuro). Cad. de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenv. 2003;3(1): Oliveira SMS, Almeida CS, Valentini NC. Programa de fisioterapia aplicado no desenvolvimento motor de bebês saudáveis em ambiente familiar. REVDEF, 2012;23(1): Andrade SA, Santos DN, Bastos AC, Pedromônico MRM, Almeida-filho N, Barreto ML. Ambiente familiar e desenvolvimento cognitivo infantil: uma abordagem epidemiológica. Rev Saúde Públ. 2005;39(4): Willrich A, Azevedo CCF, Fernandes JO. Desenvolvimento motor na infância: Influência dos fatores de risco e programas de intervenção. Rev Neurocienc, 2009;17(1):51-6.

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