Abordagem Fisioterapêutica na Síndrome do Túnel do Carpo

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1 Abordagem Fisioterapêutica na Síndrome do Túnel do Carpo Sâmara Farias Rodrigues 1 samara_farias@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual Faculdade Ávila Resumo A Síndrome do Túnel do Carpo é uma neuropatia compressiva do nervo mediano ao nível do carpo sendo caracterizada por dor, alterações da sensibilidade ou formigamentos no punho, geralmente associada com movimentos manuais inadequados ou repetitivos. Ela resulta da compressão do nervo mediano responsável pela sensibilidade e motricidade do polegar e de alguns dedos e músculos da mão. Este estudo sobre a abordagem fisioterapêutica na Síndrome do Túnel do Carpo tem como enfoque analisar a importância da fisioterapia no tratamento da patologia, demonstrar os fatores que desencadeiam a neuropatia, correlacionar se os movimentos repetitivos estão associados a doença e apresentar os benefícios dos recursos fisioterapêuticos que podem ser utilizados como: eletroterapia, crioterapia, cinesioterapia e hidroterapia no tratamento da compressão nervosa. Os recursos fisioterapêuticos amenizam os sinais e sintomas desta síndrome. Palavras-chave: Fisioterapia; Síndrome do túnel do carpo; Nervo mediano. 1. Introdução A Síndrome do Túnel do Carpo é uma neuropatia compressiva mais freqüente dentre os distúrbios ósteo-musculares encontrados. No início do século XX, descreveu-se que a patogenia da síndrome do túnel do carpo se dá pelo engrossamento neuromatoso com brusca redução do tamanho do canal no qual o nervo mediano deve apresentar-se em suas dimensões normais. A característica clínica típica é uma combinação de sinais e sintomas característicos da compressão do nervo mediano em nível do canal do carpo, devido principalmente aos esforços repetitivos. Este canal é formado por rígidas e estreitas estruturas, por onde passa o nervo mediano e tendões flexores da mão e dedos, na altura do punho. A Síndrome do Túnel do Carpo é mais freqüente em trabalhadores que realizam movimentos repetitivos com as mãos, tais como, digitadores, bancários, escriturários, telefonistas e mecânicos. Diante do cenário mundial onde a globalização é dominante e na atual conjuntura de recessão do país, a política adotada pela maioria das empresas tem sido produzir mais com menos gente, gerando um ritmo extremamente acelerado nas atividades do trabalho, sobrecarregando as pessoas que permanecem empregadas. Com isso, o número de casos de doenças ocupacionais, entre eles a Síndrome do Túnel do Carpo, tende a crescer e se proliferar a cada ano. O presente trabalho propõe determinar os benefícios dos recursos fisioterapêuticos no tratamento da Síndrome do Túnel do Carpo. 1 Pós-graduando em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual 2 Orientador: Graduada em Fisioterapia; Especialista em Metodologia do Ensino Superior; Mestranda em Bioética e Direito em Saúde

2 2. Revisão da Literatura 2.1 Anatomia do Punho O punho está na junção do antebraço com a mão. O termo punho é usado para a extremidade distal do antebraço que corresponde aos ossos rádio e ulna. Na parte distal do antebraço, encontramos uma dupla fileira transversal de ossos curtos, constituindo o carpo. Mais abaixo, encontram-se cinco colunas ósseas verticais, formando em seu conjunto o metacarpo. Por último, se formam os cinco dedos, compreendidos cada um de três falanges, exceto o polegar que possui apenas duas falanges (MOORE; DALLEY, 2001). Os oito ossos que constituem o carpo estão articulados entre si e mantidos por fortes ligamentos. Dispõe-se em fileiras proximal, onde estão os ossos escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme; e fileira distal que compõem o trapézio, trapezóide, capitato e hamato. O túnel do carpo é criado pelo retináculo flexor cobrindo a concavidade anterior dos ossos do carpo. Seu assoalho é formado medialmente pelo pisiforme e pelo gancho do hamato e lateralmente pelo tubérculo do escafóide e o túberculo do trapézio. A extremidade proximal do carpo é convexa, ântero-posterior e látero-medialmente, que se articula com o rádio, enquanto os ossos da fileira distal se articulam com os ossos do metacarpo (GROSS et al., 2000). Os metacarpos apresentam base, diáfise e cabeça. As cabeças articulam-se com as falanges proximais. As diáfises são levemente côncavas anteriormente e as bases articulam-se com os ossos da fileira distal do carpo. A base do 1 metacarpo possui uma face articular em sela que se encaixa em face semelhante do trapézio. Essa articulação em sela e a posição particular do 1 o metacarpo proporcionam uma maior fragilidade ao polegar sendo importante nos movimentos de pinça e a preensão (KNUTZEN; HAMILL, 1999). As falanges possuem base, corpo e cabeça. Todas as falanges são côncavas no sentido da palma da mão. A falange proximal apresenta uma faceta oval na sua base para articular-se com a cabeça do metacarpo. Possui também uma superfície articular em forma de polia, para articular-se com a base da falange média, a qual apresenta uma crista mediana que se encaixa no sulco da polia da cabeça da falange proximal. As falanges distais apresentam uma tuberosidade no lugar da cabeça (FATTINI; DANGELO, 2004). a) Músculos Os músculos extrínsecos do punho e da mão podem ser agrupados de acordo com sua função e sua localização. Há seis músculos que movem o punho, mas eles não cruzam a mão para mover os dedos e o polegar. Os três flexores do punho são o flexor radial do carpo, o flexor do ulnar do carpo e o palmar longo, e todos possuem origem no epicôndilo medial do úmero. Os extensores do punho possuem sua origem no epicôndilo lateral e incluem o extensor radial longo do carpo, o extensor radial curto do carpo e o extensor ulnar do carpo (THOMPSON; FLOYD, 2002). Outros nove músculos funcionam basicamente para movimentar as falanges, mas também estão envolvidos nas ações articulares do punho, tendo em vista que se originam no antebraço e cruzam o punho. Esses músculos são, de modo geral, mais fracos em suas ações no punho. O flexor superficial dos dedos e o flexor profundo dos dedos; entretanto, também ajudam na flexão do punho juntamente com o flexor longo do polegar que serve para flexionar o polegar. O extensor dos dedos, o extensor do indicador e o extensor do dedo mínimo são extensores dos dedos, mas também colaboram na extensão do punho, juntamente com o extensor longo e o curto do polegar que o estendem. O abdutor longo do polegar abduz o polegar e contribui para a abdução do punho (GROSS et al., 2000). Todos os flexores do punho, em geral, possuem sua origem no aspecto ântero-medial do antebraço proximal e epicôndilo medial do úmero, e suas inserções ficam no aspecto anterior do punho e da mão. Os extensores do punho possuem sua origem, em geral, no aspecto

3 póstero-lateral do antebraço proximal e epicôndilo umeral lateral, e suas inserções se localizam no aspecto posterior do punho e da mão (MOORE; DALLEY, 2001). Os abdutores do punho são o flexor radial do carpo, o extensor radial longo do carpo, o extensor radial curto do carpo, o abdutor longo do polegar, o extensor longo do polegar e o extensor curto do polegar. Esses músculos, de modo geral, cruzam a articulação do punho ântero-lateralmente e póstero-lateralmente, inserindo-se no lado radial da mão. O flexor ulnar do carpo e o extensor ulnar do carpo aduzem-no e cruzam sua articulação ântero-medialmente e póstero-medialmente para inserir-se no lado ulnar da mão (THOMPSON; FLOYD, 2002). Os músculos intrínsecos da mão estão em quatro compartimentos. No compartimento tenar encontra-se os músculos tenares: abdutor curto do polegar, flexor curto do polegar e oponente do polegar. Os músculos tenares formam a eminência tenar na face lateral da palma e são os principais responsáveis pela oposição do polegar. Este movimento complexo começa com o polegar na posição estendida e envolve uma rotação medial do 1 o metacarpo produzido pela ação do músculo oponente do polegar na articulação carpometacarpal e depois abdução, flexão e adução (FATTINI; DANGELO, 2004). A ação do reforço do músculo adutor do polegar e flexor longo do polegar aumentam a pressão que o polegar pode exercer sobre as pontas dos dedos. O movimento normal do polegar é importante para as atividades precisas da mão. O músculo abdutor curto do polegar forma a parte ântero-lateral da eminência tenar, abduz o polegar na articulação carpometacarpal e auxilia o músculo oponente do polegar durante os estágios iniciais de oposição (THOMPSON; FLOYD, 2002). O músculo flexor curto do polegar localiza-se medialmente ao músculo abdutor curto do polegar. Seu tendão normalmente contém um osso sesamóide e flete o polegar nas articulações carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxilia na oposição do polegar (MOORE; DALLEY, 2001). O músculo oponente do polegar tem formato quadrangular, situa-se profundo ao músculo abdutor curto do polegar e lateralmente ao músculo flexor curto do polegar e é responsável pela oposição do polegar. No compartimento adutor encontra-se o adutor do polegar profundamente situado, possuindo duas cabeças de origem, que são separadas pela artéria radial. Sua função é mover o polegar em direção à palma da mão, fornecendo a força de preensão (FATTINI; DANGELO, 2004). No compartimento hipotenar encontram-se os músculos abdutor do dedo mínimo, flexor do dedo mínimo e o oponente do dedo mínimo, que produzem a eminência hipotenar no lado medial da palma da mão e movem o dedo mínimo. O abdutor do dedo mínimo é o músculo mais superficial, abduz o quinto dedo e ajuda a fletir sua falange proximal. O músculo flexor curto do dedo mínimo situa-se lateral ao músculo abdutor do dedo mínimo e flete a falange proximal do quinto dedo na articulação metacarpofalangeana e situa-se profundo aos músculos abdutor e flexor do quinto dedo. Com a função de contrair o quinto metacarpo anteriormente, girá-lo lateralmente, aprofundando a concavidade da palma e trazendo o quinto dedo em oposição com o polegar (THOMPSON; FLOYD, 2002). Os músculos curtos da mão são os lumbricais que estão no compartimento central e os interósseos estão entre os metacarpais. Os quatro músculos lumbricais finos foram assim chamados devido à sua forma vermiforme e possuem a função de fletirem os dedos nas articulações metacarpofalangeanas e estenderem as articulações interfalangeanas. Os quatro músculos interósseos dorsais localizam-se entre os metacarpais, possuem a função de abduzir os dedos e os três músculos interósseos palmares aduzem-nos (MOORE; DALLEY, 2001).

4 b) Articulações e Ligamentos Articulação rádio-ulnar distal, onde a cabeça da ulna articula-se com a incisura ulnar do rádio medialmente, e com o disco articular triangular, inferiormente. Esta articulação é sinovial, provida de cápsula articular (FATTINI; DANGELO, 2004). A articulação rádio-carpica (do punho) é envolvida pela cápsula articular e é reforçada lateral e medialmente pelos ligamentos colaterais radial e ulnar do carpo e anterior e posteriormente pelos ligamentos radio-cárpicos, palmar e dorsal, que se estendem oblíqua e medialmente do rádio para a fileira proximal dos ossos do carpo (MOORE; DALLEY, 2001). As articulações cárpicas são formadas pela articulação mediocárpica onde os ossos da fileira proximal articulam-se com a fileira distal, dando maior flexibilidade ao carpo e suplemento aos movimentos da articulação radiocárpica. As articulações intercárpicas permitem pequenos deslizamentos de um osso da fileira proximal e distal, observando-se a presença de ligamentos interósseos. Os ligamentos intercárpicos interligam os ossos cárpicos vizinhos, tanto na face palmar como na face dorsal (KNUTZEN; HAMILL, 1999). As articulações carpometacárpicas do segundo e quinto metacárpico são reforçadas pelos ligamentos carpometacárpicos dorsais e palmares, metacárpicos palmares e dorsais, ligamentos metacárpicos interósseos que forçam os ossos do metacarpo a se moverem juntamente com os ossos do carpo. Já a articulação carpometacárpica do polegar é uma articulação distinta possuindo cápsula articular próprias (THOMPSON; FLOYD, 2002). As articulações metacarpofalangeanas são sinoviais e permitem a flexão e extensão dos dedos. Entre as cabeças dos segundo a quinto metacarpos, excluindo o polegar, há ligamentos metacárpicos transversos profundos que fixam os metacarpos durante flexão dos dedos. Esta fixação é auxiliada por ligamentos colaterais. As articulações interfalângicas são reforçadas pelos ligamentos colaterais, são mais vulneráveis do que as articulações metacarpofalângicas (FATTINI; DANGELO, 2004). c) Fáscia e Bainhas Sinoviais A fáscia que recobre os músculos da face anterior do antebraço continua distalmente na mão. Ao nível do carpo ela se espessa formando uma lâmina retangular denominada retináculo flexor, ele transforma o arco do carpo num túnel, o canal do carpo, por onde passam os tendões dos músculos flexores dos dedos (superficial e profundo), o flexor radial do carpo e o nervo mediano (FATTINI; DANGELO, 2004). A aponeurose palmar recobre os tecidos moles e revestem os tendões flexores, sendo assim permitem seu livre deslizamento sem deslocamentos indesejáveis de suas posições. No dorso da mão a fáscia se espessa no nível do punho constituindo o retináculo extensor que envia septos que se prendem nos ossos subjacentes e delimitam compartimentos para os tendões dos extensores (THOMPSON; FLOYD, 2002). As bainhas sinoviais facilitam o deslizamento. Há bainhas sinoviais anteriormente ao punho que são bainha sinovial flexora envolvendo todos os tendões dos flexores, superficiais e profundos; e uma bainha sinovial para o tendão do músculo flexor longo do polegar. E no dorso da mão ao nível do punho, os tendões dos extensores estão envolvidos por bainhas sinoviais extensoras que são uma bainha comum para o abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar; bainha comum para os extensores radiais, longo e curto, do carpo; bainha para o extensor longo do polegar; bainha comum para o extensor dos dedos e extensor do indicador; bainha para o extensor do 5 o dedo e bainha para o extensor ulnar do carpo (MOORE; DALLEY, 2001). d) Artérias As artérias ulnar e radial e seus ramos fornecem todo o sangue para a mão (MOORE; DALLEY, 2001). A artéria ulnar entra na mão anterior ao retináculo dos músculos flexores entre o osso pisiforme e hâmulo do hamato. Divide-se em dois ramos terminais, o arco palmar superficial

5 que dá origem a três artérias digitais palmares comuns que se anastomosam com as artérias metacarpais palmares e o arco palmar profundo (KNUTZEN; HAMILL, 1999). A artéria radial curva-se dorsalmente em torno dos ossos escafóide e trapézio, no assoalho da tabaqueira anatômica. Cruza o ramo superficial do músculo radial, tendões do abdutor longo do polegar, extensor curto e longo do polegar; entra na palma, passando entre as cabeças do músculo interósseo dorsal, curva-se medialmente e passa entre as cabeças do adutor do polegar. Anastomosa-se com o ramo profundo da artéria ulnar e forma o arco palmar profundo (FATTINI; DANGELO, 2004). e) Nervos O nervo ulnar passa lateralmente ao pisiforme, medial e posterior à artéria ulnar e então sob o gancho do hamato. Proximalmente ao pulso, emite um ramo palmar que supre a pele no lado medial da palma. Outro ramo, o ramo dorsal supre a metade medial do dorso da mão, quinto dedo e metade medial do quarto dedo. Na margem distal do retináculo dos músculos flexores, o nervo ulnar divide-se em ramo superior do nervo ulnar e ramo profundo do nervo ulnar (GROSS et al., 2000). O nervo radial não supre os músculos das mãos, seus ramos terminais, superficial e profundo originam-se na fossa cubital. O ramo superficial do nervo radial é totalmente sensitivo. Segue sob o músculo braquiorradial, perfura a fáscia profunda próxima ao dorso do pulso para suprir a borda dorsal radial da mão (KNUTZEN; HAMILL, 1999). O nervo mediano entra na mão através do túnel do carpo profundo ao retináculo dos músculos flexores, distal ao túnel do carpo suprindo os três músculos tenares e o primeiro e segundo músculo lumbrical. O nervo mediano envia fibras sensitivas para a pele em toda a face palmar, dados dos 3 primeiros dedos, metade lateral do quarto dedo e dorso das metades distais destes dedos (MOORE; DALLEY, 2001). 2.2 Biomecânica do Punho a) Punho O complexo do punho é multiarticular, feito por duas articulações compostas, biaxial permitindo flexão, extensão, desvio radial (abdução) e desvio ulnar (adução) (KISNER; COLBY, 1998). Os movimentos do punho ocorrem principalmente nas articulações radiocárpica e mediocárpica. A articulação radiocárpica é do tipo sinovial condilar, permitindo movimentos em dois planos do espaço, realizando flexão, extensão, desvio ulnar e desvio radial (PARDINI, 2000). Está envolvida por uma cápsula frouxa, porém forte, reforçada por ligamentos que também são compartilhados com a articulação mediocárpica. A superfície articuladora bioconvexa é composta pela superfície proximais do escafóide, semilunar e piramidal, são os ossos da primeira fileira do carpo (KISNER; COLBY, 1998). A superfície convexa do côndilo carpiano é ampliada do lado ulnar pelo menisco ulnocárpico, tendo origem no rádio e inserindo-se no osso piramidal. A superfície articulada biocôncava é a extremidade distal do rádio e disco articular rádio-ulnar é levemente angulada volarmente e ulnarmente. Em perfil, há uma inclinação ventral da superfície distal do rádio em torno de 12 graus e em vista ântero-posterior verifica-se inclinação ulnar de 15 graus. As margens posterior e lateral da extremidade distal do rádio provocam um efeito de contenção oferecendo certa estabilidade dorsal e radial à articulação radiocárpica. Sua estrutura ligamentar é orientada no sentido de resistir às trações ântero-mediais, pois os principais ligamentos partem da face palmar do rádio, dirigindo-se medial e distalmente. Esta disposição ligamentar é responsável pela estabilidade ântero-medial da articulação radiocárpica (PARDINI, 2000). A articulação mediocárpica está situada entre os ossos das filas proximal e distal do carpos. As superfícies distais do escafóide, semilunar e piramidais articulam-se com as superfícies

6 proximais do trapézio, trapezóide, capitato e hamato. As superfícies articuladoras do capitato e hamato são convexas e deslizam com as superfícies articuladoras côncavas de uma parte do escafóide, semilunar e piramidal. As superfícies articuladoras do trapézio e trapezóide são côncavas e deslizam na superfície distal convexa do escafóide. Nesta articulação também ocorrem movimentos em dois planos, permitindo a flexão, extensão, desvio ulnar e radial (KISNER; COLBY,1998). b) Movimentos do Punho - Flexo-extensão: Apresenta-se amplitude de 80 graus de flexão e 70 graus de extensão. Acredita-se que a articulação radiocárpica contribui mais para a flexão e a mediocárpica mais para a extensão, visto que o rebordo posterior do extremo distal do rádio limita a extensão ao nível da articulação radiocárpica (PARDINI, 2000). - Desvio ulnar e radial: Em condições normais, existe um desvio ulnar fisiológico do punho em posição neutra. Segundo Pardini (2000), o desvio radial possui amplitude de 45 graus e o desvio ulnar apresenta 15 graus de amplitude por estar limitado pelo choque do escafóide com o estilóide radial. Em outros achados bibliográficos como, por exemplo, Hoppenfeld (1999), citam que a amplitude de desvio radial varia de 0 a 20º e de desvio ulnar, de 0 a 30º. Os movimentos de lateralidade ocorrem tanto na articulação radiocárpica quanto na metacárpica em diferentes proporções. O desvio radial ocorre cerca de 60 a 65 graus na articulação mediocárpica e o desvio ulnar ocorre em 60 a 80 graus na articulação radiocárpica. No desvio radial, a fileira proximal do carpo desvia-se em sentido ulnar e a distal em sentido contrário à proximal, onde a maior parte da superfície articular do semilunar está em contato com o ligamento triangular. No desvio ulnar, a fileira proximal desvia-se em sentido radial, a superfície articular do semilunar fica em contato com o rádio e a fileira distal dirige-se em sentido inverso à proximal. As duas fileiras apresentam complexo movimento de rotação ao redor do eixo longitudinal do carpo. Durante o desvio radial, a fila proximal realiza um movimento de pronação-flexão e a distal, realiza movimento de supino-extensão. Este movimento promove avanço do escafóide, retardando a amplitude de abdução. No desvio ulnar, ocorre o inverso (PARDINI, 2000). 2.3 Síndrome do Túnel do Carpo Segundo Gould (1993) a Síndrome do Túnel do Carpo é a mais comum das compressões nervosas. Qualquer condição patológica que diminua a área do túnel do carpo, ou aumento do volume de seu conteúdo, pode comprimir o nervo mediano. A patogênese envolve fibrose ou espessamento da sinóvia flexora dentro do túnel do carpo. A síndrome do túnel do carpo resulta de qualquer lesão, que reduz significativamente o tamanho do túnel do carpo. A retenção de líquido, infecção e exercício excessivo dos dedos podem causar tumefação dos tendões ou de suas bainhas sinoviais. O nervo mediano é a estrutura mais sensível do túnel do carpo e, conseqüentemente, o mais afetado. Este nervo possui dois ramos sensitivos terminais que suprem a pele da mão; por essa razão, parestesia, hipoestesia (sensação diminuída) ou anestesia podem ocorrer nos três dedos laterais. Perda progressiva da coordenação e força no polegar (devido a fraqueza dos músculos abdutor curto do polegar e oponente do polegar) podem ocorrer se a causa da compressão do nervo mediano não for eliminada. À medida que a condição avança, mudanças sensitivas irradiam-se para o antebraço e a axila (VERONESI, 2008). Segundo Apley (1998) túnel do carpo é formado pelos ossos do punho e pela faixa rígida de tecido conjuntivo conhecida como ligamento transverso do carpo. Entre as estruturas que se encontram dentro do túnel estão o nervo mediano e os tendões que flexionam os dedos e o polegar. Qualquer edema ou espessamento de tecido dentro do túnel pode fazer com que o nervo mediano fique comprimido entre o ligamento transverso do carpo e os tendões e outros conteúdos do túnel. O nervo que está sendo comprimido (que controla o polegar, indicador e

7 terceiro dedo) não pode funcionar como deveria, causando os sintomas da síndrome do túnel do carpo. O quadro clínico apresenta: dores na superfície palmar da mão, hipoestesia, diminuição da sensibilidade, hiperestesia, parestesia, fraqueza dos músculos da palma da mão (APLEY, 1998). A história típica revela um início gradual da dormência e parestesia na distribuição do nervo mediano, dor em queimação que geralmente acorda o paciente à noite, predominância em mulheres de 40 a 60 anos de idade. Os sintomas podem ser agravados pelo uso exagerado da mão, que pode produzir um ingurgitamento venoso dentro de um espaço comprimido, evoluindo para alterações das funções sensitivas, motoras ou tróficas, porém são sempre limitadas à distribuição e ao território do nervo mediano (CAVALCANTI; MARTINS, 2007). A parestesia geralmente se localiza na porção distal do braço ou punho, irradiando-se para os dedos médios (indicador, médio e metade radial anular) e o polegar. O dedo indicador é o mais atingido (GANN, 2005). A dor ou a sensação de desconforto pode irradiar-se até o ombro. Ela pode ser contínua intermitente ou paroxística, e é exacerbada pelo movimento, força ou uso excessivo da mão. Os transtornos de sensibilidade, tato superficial ou discriminação tátil defeituosas são relatados. Os transtornos tróficos não são comuns. Em casos mais severos pode haver hipotrofia ou mesmo atrofia tênar (GOULD, 1993). O primeiro sinal de alteração motora é a lentidão dos movimentos tenares pela manhã, que pouco a pouco melhoram durante o dia. À medida que a hipotrofia e a parestesia avançam, os movimentos de coordenação do polegar e do indicador vão se alterando, tornando-se débeis, rígidos e entorpecidos. A força de preensão vai se tornando cada vez menor (PARDINI, 2000). A etiologia pode estar relacionada à redução da capacidade do canal (túnel) que pode apresentar-se com espessamento do retináculo flexor (ocorre em processos inflamatórios, como a artrite reumatóide); redução do canal seguido por desalinhamento ou calo ósseo associado com fraturas envolvendo o rádio e ossos do carpo; compressão do conteúdo do canal com movimentos extremos do punho em flexão; acromegalia (alterações ósseas); volume excessivo do conteúdo como condições inflamatórias e degenerativas: tenossinovites não específicas, tenossinovite reumatóide, gota, gânglio sinovial, amiloidose e outros; póstraumático: osteófitos, formação de cicatriz associada com lesão de tendões; lesões neoplásicas: tumores benignos, tumores malignos; e ainda mixedema (infiltração de tecido fibroso pode afetar o volume dos tendões), ventre muscular dentro do canal (CAVALCANTI; MARTINS, 2007). A Síndrome do Túnel do Carpo pode ocorrer por mecanismo traumático direto resultante de pancadas e quedas, levando a um processo inflamatório local e comprimindo o nervo mediano (VERONESI, 2008). Para realizar o diagnóstico é necessária uma anamnese do paciente, avaliando a perda de sensibilidade dos dedos e formigamento dos mesmos, dor nas mãos e queixa de não conseguir segurar com firmeza objetos ou fazer movimento de pinça. Manobras semiológicas de Tinel e Phalen são positivas. Pode-se realizar o teste de Phalen pedindo para o paciente realizar a flexão máxima do punho mantendo durante um minuto e observar se irá ocorrer parestesia dos dedos (sintoma comum da síndrome). Outro teste é o de Tinel consiste na digito-pressão da face interna do punho, quando se observa exacerbação ou desencadeamento dos sintomas parestésicos indica a presença da Síndrome do Túnel do Carpo (LOPES, 2006). A Síndrome do Túnel do Carpo está diretamente relacionada à lesões ocupacionais, portanto, dentre as inúmeras causas desta síndrome podemos destacar profissões que exigem muita força e repetitividade, posicionamento prolongado e vibração.

8 O aparecimento de disfunções ligadas ao sistema músculo-esquelético ocorre em grande número nas indústrias e nos serviços que parecem ter como conseqüência este tipo de problema ocupacional. Esta síndrome já foi detectada entre operários de linha de montagem, datilógrafos, digitadores, operadores de caixa, costureiras, entre outros tipos de funções nas indústrias e nos serviços. É uma conseqüência de vários fatores do trabalho, atuando conjuntamente, no que diz respeito principalmente as posturas (desvios dos punhos, braços tensionados e elevação do ombro), movimentos e força (levantamento, carregamento e utilização de ferramentas pesadas; a força necessária para cortar objetos muito duros, a utilização de parafusadoras e furadeiras) e sua freqüência (alta repetitividade) (DELISA; GANS, 2002). Observa-se que quando um paciente com diagnóstico de Síndrome do Túnel do Carpo de origem ocupacional, a primeira conduta é o afastamento do trabalho e a solicitação de emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho, por isso, deve-se haver um cuidado especial na utilização de ferramentas, para que elas não venham a exercer uma pressão externa comprimindo o nervo mediano e ulnar. Estas novas ferramentas devem ter proteção de plástico semi-deformável ou de espuma, para serem efetivamente um instrumento de trabalho que não venham a desenvolver esta síndrome. 2.4 Recursos Fisioterapêuticos a) Eletroterapia A eletroterapia consiste no uso de correntes elétricas com a finalidade de controlar a dor seja aguda ou crônica; reduzir o edema; reduzir o espasmo muscular; minimizar a atrofia por desuso; facilitar a reeducação muscular; promover o fortalecimento muscular; facilitar a cicatrização tecidual; realizar a substituição ortésica. Embora seu desenvolvimento tenha se aperfeiçoado mais apenas nas últimas décadas, já na Antigüidade seu uso era empregado. Os registros mais antigos datam de a.c., quando eram utilizados peixes elétricos para produzir choques nos doentes e assim obter analgesia local (KITCHEN; BAZIN, 2003). - Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS) No início dos anos 70, o ressurgimento do interesse à eletroterapia ocorreu com o desenvolvimento de estimuladores portáteis e leves denominados unidades de TENS. A utilização desses estimuladores portáteis, tornou-se possível por vários estudos científicos, sendo o principal, a postulação das comportas de dor, fornecendo embasamento para a explicação da analgesia provocada por estímulos elétricos não invasivos (KITCHEN; BAZIN, 2003). Postulada por Melzack e Wall (1965), a teoria das comportas tornou-se a base para o entendimento do controle elétrico da dor, onde células que se encontram na substância gelatinosa são estimuladas tanto por neurônios nociceptivos de pequeno diâmetro quanto por neurônios sensoriais de diamêtros largos, e possuem a função de comportas para inibição da sinapse da informação nociceptiva do cérebro, ou seja, modularia os padrões aferentes antes que eles possam ativar as células T, que são células de transmissão. A TENS é orientada para estimular as fibras nervosas que transmitem sinais ao cérebro e são interpretadas pelo tálamo como dor (KAHN apud TRIBIOLI, 2003). Os eletrodos são colocados na superfície da pele, os impulsos são transmitidos de forma trânscutânea estimulando as fibras A beta, que conduzem informações ascendentes proprioceptivas. Com o estímulo das fibras A, o sinal de dor conduzido pelas fibras C é inibido nas células T, não ascendendo aos tractos espinotalâmicos laterais para o tálamo. De acordo com Prysiezny (s.d), a analgesia segmentar é promovida quando a frequência é estabelecida entre 80 a 120 Hz e de 4 a 10 Hz para revascularização da lesão com analgesia central e com a indução da formação de endorfinas.

9 b) Crioterapia A crioterapia é a aplicação terapêutica de qualquer substância ao corpo que resulta em remoção do calor corporal, diminuindo, assim, a temperatura dos tecidos (KNIGHT, 2000). Os efeitos fisiológicos ocasionados pelo uso da crioterapia são: anestesia, redução da dor, redução do espasmo muscular, estimula o relaxamento, permite a mobilização precoce, melhora a amplitude de movimento, estimula a rigidez articular, redução do metabolismo, redução da inflamação, redução da circulação, redução do edema, quebra do ciclo dorespasmo-dor. c) Hidroterapia A hidroterapia é um dos recursos mais antigos da fisioterapia, sendo definida como o uso externo da água com propósitos terapêuticos (BATES; HANSON, 1998). A terapia aquática é uma modalidade de reabilitação que possui uma longa história e é tão importante atualmente quanto foi no passado. Hoje, os fisioterapeutas são encorajados a utilizar a água, aproveitando ao máximo suas qualidades únicas. Os efeitos terapêuticos são de grande importância como a temperatura da água, que relaxa a musculatura. Esta temperatura também ajuda a diminuir o espasmo muscular, estimulando o relaxamento muscular, diminuindo então a dor e facilitando a realização de exercícios de alongamento e fortalecimento, visando a restauração das amplitudes normais de movimento precocemente (CAMPION, 2000). Dentre os vários efeitos fisiológicos estão: a vasoconstrição periférica, que aumenta o retorno do sangue venoso; o aumento da pressão sobre os vasos linfáticos, que facilita a drenagem linfática ajudando no processo de resolução de edemas; o aumento do suporte sangüíneo muscular, que juntamente com o calor da água, promove relaxamento muscular (BATES; HANSON, 1998). Esta modalidade de tratamento está indicada para várias finalidades como redução de dor e espasmos musculares, edema, limitação da movimentação articular, fraqueza muscular, incoordenação e relaxamento. d) Cinesioterapia A cinesioterapia é o uso do movimento ou exercício como forma de tratamento, o recurso se autodenomina, cinesio significa movimento. A cinesioterapia é uma técnica que se baseia nos conhecimentos de anatomia, fisiologia e biomecânica, a fim de proporcionar ao paciente um melhor e mais eficaz trabalho de prevenção, cura e reabilitação. O exercício terapêutico tem como objetivo manter, corrigir e/ou recuperar uma determinada função, ou seja, restaurar a função normal de corpo ou manter o bem estar (SHESTACK, 1987). Sua principal finalidade é a manutenção ou desenvolvimento do movimento livre para a sua função, e seus efeitos baseiam-se no desenvolvimento, melhora, restauração e manutenção da força, da resistência à fadiga, da mobilidade e flexibilidade, do relaxamento e da coordenação motora (KISNER; COLBY,1998). - Alongamentos Alongamentos são exercícios voltados para o aumento da flexibilidade muscular, que promovem o estiramento das fibras musculares, fazendo com que elas aumentem o seu comprimento. O principal efeito dos alongamentos é o aumento da flexibilidade, que é a maior amplitude de movimento possível de uma determinada articulação. Quanto mais alongado um músculo, maior será a movimentação da articulação comandada por aquele músculo e, portanto, maior sua flexibilidade (OLIVEIRA, 2002). Os alongamentos são realizados como técnicas de prevenção de lesões do tipo ocupacionais, já que favorece um aumento da força muscular. Este processo funciona da seguinte forma, à medida que o músculo perde sua flexibilidade normal, ocorre também uma alteração na relação comprimento-tensão do músculo, e com o encurtamento, este não é mais capaz de produzir o pico de tensão, então desenvolve-se uma fraqueza com retração. A perda da

10 flexibilidade, independente da causa, pode provocar dor originando-se no músculo, tecido conectivo, ou periósteo. Isso, por sua vez, também diminui a força muscular (KISNER; COLBY, 1998). Os alongamentos podem ser realizados a qualquer momento, seja ele no trabalho ou em casa. A regularidade e o relaxamento são os fatores mais importantes para o alongamento, que deve ser feito lentamente e sem tensionamento. Nada de balanceios, pois estes enrijecem o músculo que estão sendo alongados. Sua execução deve ser feita em uma posição confortável, e assim, relaxando o músculo. Manter esta posição de 10 a 30 segundos. Respirando de forma lenta e controlada (OLIVEIRA, 2002). - Mobilização A mobilização é uma técnica eficaz no tratamento de disfunções articulares, controlando a dor e devolvendo os movimentos normais. Através da mobilização articular, a cinemática articular pode ser recuperada devolvendo, então, o movimento osteocinemático normal em sua ADM (amplitude de movimento). A diminuição da dor pode ser explicada pelo realinhamento articular, diminuindo o estresse em torno da articulação, além de efeitos neurofisiológicos como diminuição do reflexo protetor, pela normalidade articular, influenciando a atividade dos receptores articulares, obtendo efeitos proprioceptivos, que irão repercutir na postura. Também pode ser apontada a ação sobre o tecido conjuntivo, diminuindo uma possível contratura no tecido capsular e tendíneo (LEROY et al., 1999). Uma das indicações do manejo não-operatório é realizar mobilização dos cárpicos (especificamente o capitato) para aumentar o espaço do túnel do carpo (KISNER; COLBY, 1998), esta técnica pode ser realizada da seguinte forma, o paciente apresenta seu braço em pronação com o cotovelo apoiado sobre a mesa, o fisioterapeuta, de frente segura cada um dos ossos, capitato e trapezóide, em forma de pinça, a preensão do osso trapezóide pela borda radial é idêntica à do osso capitato pela borda ulnar. O deslizamento entre esses dois ossos é pouco significativo, mas é perceptível pelo paciente e fisioterapeuta (LEROY et al., 1999). Deve-se enfatizar a necessidade de realizar mobilização do punho após a cirurgia, para ganho de ADM em todos os movimentos realizados como a flexão, extensão, desvio radial e ulnar. Técnicas de terapia manual são intervenções passivas nas quais o terapeuta usa suas mãos para administrar movimentos qualificados projetados para modular dor; aumento de ADM, redução de edemas e inflamação, induzir à um relaxamento, melhorar extensibilidade do tecido contrátil e não contrátil. O tempo ideal para produzir efeito varia de 2 a 6 semanas, sendo realizado com freqüência de 1 a 3 vezes por semana (STATE OF COLORADO, 2003). 3. Materiais e Métodos Este artigo sobre a abordagem fisioterapêutica na Síndrome do Túnel do Carpo é uma pesquisa bibliográfica de caráter dedutivo com procedimento histórico através de documentação indireta de fontes secundárias dentre elas livros, análise de artigos e pesquisas na internet ( google; scielo) utilizando na busca palavras-chave como: síndrome do túnel do carpo, eletroterapia, crioterapia, hidroterapia, cinesioterapia e suas publicações no período de: 1990 a Resultados e Discussão A Síndrome do Túnel do Carpo é resultado da compressão do nervo mediano, causando bloqueio temporário da condução nervosa, dentro das grandes fibras nervosas mielinizadas. É a neuropatia compressiva mais comum na extremidade superior. A persistência da compressão pode levar a alterações isquêmicas, gerando a morte axonal, atrofia muscular e dor (GOULD, 1993). A etiologia predominante é causada por movimentos repetitivos como relata Elui et al Freitas (2005) que cita como uma das causas da Síndrome do Túnel do Carpo a posição do punho em

11 flexão e extensão forçada, preensão forçada repetitiva, movimento dos dedos repetitivos com o punho em extensão. A sintomatologia frequentes são: dor, formigamento e sensação de peso nas mãos, fazendo com que o paciente desperte durante a noite, sendo esta maior causa de desconforto. Dados da literatura relatam este desconforto como o mais importante (APLEY, 1998). Para a Síndrome do Túnel do Carpo, a TENS é indicada para alívio da dor crônica. Para os pacientes que sofrem de dores crônicas, a terapia com o uso do TENS é segura, não invasiva, podendo reduzir ou até eliminar os sintomas dolorosos, permitindo o retorno da realização de atividades pessoais e ocupacionais normalmente (SULLIVAN; SCHMITZ, 1993). Podemos destacar os efeitos analgésicos da crioterapia em fase aguda, diminuição de espasmos musculares e edemas, vasoconstrição periférica e diminuição do metabolismo local, e como conseqüência, limita o desenvolvimento de hipóxia secundária à isquemia, além de, influenciar no desempenho motor, favorecendo a recuperação das fibras musculares (KOTTKE; LEHMANN, 1994). O uso do turbilhão que é um recipiente com um reservatório de água e um aparelho que proporciona um jato de água tem como objetivo massagear a área, atuando no tratamento de áreas pequenas, para alcançarmos os mesmos efeitos, devido à uma maior praticidade em se tratar do esqueleto axial (SKINNER; THOMSON, 1985). Os efeitos do alongamento na Síndrome do Túnel do Carpo são: redução de tensões musculares; relaxamento; benefícios para a coordenação; aumento do arco de maleabilidade; desenvolve a consciência corporal, à medida que a pessoa focaliza a parte do corpo que esta sendo alongada; ativa a circulação; ajuda no aquecimento, à medida que eleva a temperatura do corpo, favorecendo a continuidade da execução da atividade ocupacional (KISNER; COLBY, 1998). Portanto, a mobilização é muito utilizada na Síndrome do Túnel do Carpo durante o tratamento conservador, pré e pós-operatório. Seus benefícios consistem em manter a maleabilidade dos tecidos conjuntivos, prevenindo contraturas e deformidades, aumentando a nutrição da cartilagem das articulações (KOTTKE; LEHMANN, 1994), melhorando a circulação sanguínea local, restaurando a mobilidade intra-articular normal, além de indicações para articulações dolorosas, defesa muscular reflexa e espasmo muscular, estimulando assim efeitos neurofisiológicos e mecânicos (KISNER; COLBY, 1998). Segundo Leroy et al. (1999) a realização de movimentação ativa intermitente em punho e dedos reduzem a pressão no interior da região do túnel do carpo, promovendo a resolução de sintomas devido ao alongamento da aderência do túnel carpal. A redução dessa pressão, juntamente com a redução do edema e da área de contato do nervo mediano com o ligamento transverso incrementa o retorno venoso, aliviando a dor e melhorando as condições fisiológicas dos tecidos. Dessa forma podemos concluir que não existe uma técnica específica para o tratamento da Síndrome do Túnel do Carpo, pois cada modalidade é utilizada conforme a sintomatologia do paciente. 5. Conclusão A Síndrome do Túnel do Carpo é a compressão do nervo mediano ao nível do carpo, que poderá restringir as funções tanto motoras quanto sensitivas ao longo de toda a distribuição do nervo pela mão. Não há uma causa única e determinada para a ocorrência da Síndrome do Túnel do Carpo. São vários os fatores existentes: trabalho (repetição, equipamentos inadequados, desrespeito postural dentre outros), carga horária (excesso de jornada de trabalho, trabalho monótono e falta de intervalos apropriados), lazer e família (baixo suporte familiar, lazer inadequado ou insuficiente).

12 A Síndrome do Túnel do Carpo atualmente tem sido muito comum e é considerada como doença do trabalho, pois em sua maioria relaciona-se com a predisposição de movimentos repetitivos devido a grande carga de trabalho imposta pelas empresas, muitas vezes sem intervalos para descanso sendo a mão a parte mais envolvida nestes problemas. A atuação da fisioterapia na Síndrome do Túnel do Carpo é considerada de grande relevância, pelos vários recursos que podem ser utilizados para o tratamento dessa patologia, tais como: eletroterapia, crioterapia, hidroterapia e cinesioterapia. Após essa abordagem bibliográfica, verifica-se que os recursos fisioterapêuticos são significativamente eficazes no tratamento conservador dessa síndrome, principalmente quando a patologia é diagnosticada precocemente, evitando uma provável intervenção cirúrgica invasiva e desgastante. Da leitura dos diversos autores pode-se concluir que o tratamento conservador da Síndrome do Túnel do Carpo necessita de mais evidências científicas para que haja uma maior eficácia do tratamento e benefício ao paciente. Referências Bibliográficas APLEY. Ortopedia e Fraturas em Medicina e Reabilitação. 6. ed. São Paulo: Atheneu, BATES, A.; HANSON, N. Exercícios Aquáticos Terapêuticos. São Paulo: Manole, CAMPION, Margaret Reid. Hidroterapia Princípios e Prática. São Paulo: Manole, CAVALCANTI, Euclides Furtado de A.; MARTINS, Herlon Saraiva. Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri, SP: Manole, DELISA, Joel A.; GANS, Bruce M. Tratado de Medicina de Reabilitação. 3. ed. São Paulo: Manole, FATTINI, C. A.; DANGELO, J. C. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2. ed. São Paulo: Atheneu, GANN, Nancy. Ortopedia Guia de Consulta Rápida para Fisioterapia: Distúrbios, Testes e Estratégias de Reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, GOULD III, James A. Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina do Esporte. 2. ed. São Paulo: Manole, GRAY, J. Donald; GARDNER, Ernest; O Rahilly, R. Anatomia. Estudo Regional do Corpo Humano. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, GROSS, Jeffrey; FETTO, Joseph; ROSEN, Elaine. Exame Musculoesquelético. Porto Alegre: Artmed, HOPPENFELD, Stanley. Propedêutica Ortopédica: Coluna e Extremidades. São Paulo: Atheneu, KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 3. ed. São Paulo: Manole, KITCHEN, SHEILA; BAZIN, SARAH. Eletroterapia Prática Baseada em Evidências. 11.ª ed. São Paulo: Manole, KNIGHT, Kenneth L. Crioterapia: no Tratamento das Lesões Esportivas. São Paulo: Manole, KNUTZEN, Kathleen M.; HAMILL, Joseph. Bases Biomecânicas do Movimento Humano. São Paulo: Manole, KOTTKE, Frederic J.; LEHMANN, Justus F. Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen. 4. ed. São Paulo: Manole, LEROY, A. et al. Cinesioterapia: Avaliações Técnicas Passivas e Ativas. São Paulo: Panamericana, v.3. LOPES, Antonio Carlos. Tratado de Clínica Médica. São Paulo: Roca, MOORE, L. Keith; DALLEY, F. Arthur. Anatomia Orientada para a Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, OLIVEIRA, João Ricardo Gabriel. A Prática da Ginástica Laboral. Rio de Janeiro: Sprint, O SULLIVAN, Susan B.; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. 2. ed. São Paulo: Manole, PARDINI, Arlindo G. Jr. Cirurgia da mão: Lesões não traumáticas. Rio de Janeiro: Medsi, PARDINI, Arlindo G. Jr. Traumatismos da Mão. 3. ed. Rio de Janeiro: Medsi, PRYSIEZINY, W. L. Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho: um enfoque ergonômico. Disponível em: < Acesso em: 12 abr SHESTACK, Robert. Fisioterapia Prática. 3. ed. Sao Paulo: Manole, STATE OF COLORADO. Department of Labor and Employment Division of workers compensation. Carpal Tunnel Syndrome (CTS) Medical Treatment Guidelines. Revised march 15, s. ed. July 30, p. SKINNER, A. T.; THOMSON, A. M. Duffield: Exercícios na Água. 3. ed. São Paulo: Manole, THOMPSON, C. W.; FLOYD R. T. Manual de Cinesiologia Estrutural. 14. ed. São Paulo: Manole, 2002.

13 TRIBIOLI, R.A. Análise crítica atual sobre a TENS envolvendo parâmetros de estimulação para o controle da dor. Ribeirão Preto, VERONESI JUNIOR, José Ronaldo. Fisioterapia do Trabalho: Cuidando da Saúde Funcional do Trabalhador. São Paulo: Andreoli, 2008.