Tratamentos fisioterapêuticos para a síndrome do túnel do carpo

Transcrição

1 1 Tratamentos fisioterapêuticos para a síndrome do túnel do carpo Eliane Oliveira Pinheiro 1 eliane_olivy@hotmail.com Dayana Priscilla Maia Mejia Pós-graduação em Traumatologia e Ortopedia com ênfase em Terapias Manuais Faculdade Ávila Resumo A Síndrome do túnel do carpó (STC) é uma das doenças que mais causam incapacidade e por consequência afastamento de trabalho, por esse motivo faz-se necessário um levantamento de tratamentos fisioterapeuticos eficientes para que haja melhora no quadro do paciente e o mesmo retorne capaz de desempenhar. Durante a revisão dos artigos científicos, os tratamentos fisioterapêuticos mais utilizados para reabilitação da síndrome do túnel do carpo foram: a eletroterapia, utilizando o TENS e o laser, a termoterapia, e a cinesioterapia. O artigo de Viana e Almeida (2003) ainda citam o ultra som, micro-ondas, ondas curtas, a massoterapia e a hidroterapia como tratamentos para a STC. Foi realizada uma busca por artigos científicos em revistas digitais e em sites (Google acadêmico, PubMed, Scielo e Bireme) que refere-se à síndrome do túnel do carpo, entre os anos de 2002 a Foram utilizados os seguintes descritores: síndrome do túnel do carpo, síndromes compressivas, tratamento fisioterapêutico. O objetivo desta revisão é verificar quais os tratamentos que são utilizados para a STC e relatar cada um dos métodos podendo assim ter compreensão para dar melhor atendimento aos pacientes. Palavras-chave: Compressão nervosa; túnel do carpo; fisioterapia. 1. Introdução As mononeuropatias periféricas designam um conjunto de alterações decorrentes da compressão de apenas um dos nervos dos membros superiores e inferiores. Essas lesões podem decorrer de uma pressão interna, como, por exemplo, de uma contração muscular ou edema da bainha dos tendões ou de forças externas, como a quina de uma mesa, uma ferramenta manual ou a superfície rígida de uma cadeira, e estão incluídas no grupo LER/DORT (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). O túnel do carpo é o espaço côncavo formado pelo pisiforme e o hamato, e pelo escafoide e o trapézio mais o retináculo dos flexores. Os tendões dos músculos flexores dos dedos e do polegar e o nervo mediano passam pelo túnel do carpo. O estreitamento do carpo leva à doença chamada síndrome do túnel do carpo (TORTORA e GRABOWSKI, 2002). A síndrome do túnel do carpo é uma neuropatia por compressão do nervo mediano. A compressão ocorre sob o retinácilo dos músculos frexores no punho. A fase do quadro que vai da perda sensitiva à perda motora com atrofia correlaciona-se na primeira fase apenas com sintomas sensitivos intermitentes (CIPRIANO, 2005). Esta é uma das doenças que mais causam incapacidade e por consequência afastamento de trabalho, por esse motivo faz-se necessário um levantamento de tratamentos fisioterapeuticos eficientes para que haja melhora no quadro do paciente e o mesmo retorne capaz de desempenhar. A cada dia que passa, fisioterapeutas procuram saber qual das técnicas e tratamentos são os mais adequados para que possam aplicar em seus pacientes perante essa quentão o objetivo 1 Pós-graduando em Fisioterapia em traumatologia e ortopedia com ênfase em terapias manuais 2 Orientadora: Graduada em Fisioterapia; Especialista em Metodologia do Ensino Superior; Mestranda em Bioética e Direito em saúde.

2 2 desta revisão é verificar quais os tratamentos que são utilizados para a STC e relatar cada um dos métodos podendo assim ter compreensão para dar melhor atendimento aos pacientes. 2. Síndrome do Túnel do Carpo A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) é considerada uma neuropatia periférica compressiva pertencente ao grupo dos DORTs, podendo estar relacionada a atividades ocupacionais, resultantes de compressão do nervo mediano na região do punho (DAVID, OLIVEIRA e OLIVEIRA, 2009). A STC é causada por qualquer lesão que reduza significativamente o tamanho do túnel do carpo ou, na maioria das vezes, aumente o tamanho de algumas das nove estruturas que o atravessam (MOORE e DALLEY, 2007). A compressão do nervo mediano leva a alterações sensitivas, na face lateral da mão, e fraqueza muscular, na eminência tenar, resultando em dor, paralisia e parestesia dos dedos (TORTORA e GRABOWSKI, 2002). De acordo com Moore e Dalley (2007) a estrutura mais sensível e mais afetada do túnel do carpo é o nervo mediano. Este possui 2 ramos que sendo afetados causam paresia, hipoparesia ou anestesia. As exposições ocupacionais consideradas mais envolvidas com o surgimento do quadro incluem flexão e extensão de punho repetidas principalmente se associadas com força, compressão mecânica da palma das mãos, uso de força na base das mãos e vibrações (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). A etiologia da STC é desconhecida e ocorre, geralmente, em trabalhadores que desempenham tarefas que envolvem movimentos repetitivos das mãos, tais como digitação, operação em máquinas e linha de montagem (DAVID, OLIVEIRA e OLIVEIRA, 2009), trabalhadores que lidam com caixas registradoras, os telegrafistas, as costureiras, os açougueiros e os trabalhadores em abatedouros de aves (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). Fatores etiológicos incluem espessamento sinovial e cicatrizes nas bainhas tendíneas (tendinose) ou irritação, inflamação e edema (tendinite) como resultado de atividades repetitivas de flexão, extensão ou preensão. O edema da articulação do punho devido a trauma do carpais (como em uma queda ou um golpe no punho), fratura dos carpais, gravidez (alterações hormonais e retenção de água), artrite reumatoide ou osteoartrite pode diminuir o espaço do túnel do carpo. Posturas desajeitadas de punho (flexão ou extensão), forças compressivas devido ao uso constante de equipamentos e à vibração contra o túnel do carpo podem também levar à compressão do nervo mediano. Como pode haver outras causas de sintomas de nervo mediano, como tração, compressão ou restrição de mobilidade das raízes nervosas no forame intervertebral cervical, do plexo braquial no desfiladeiro torácico ou do nervo mediano em seu curso através do músculo pronador redondo, cada um desses locais precisa ser examinado para que sejam excluídos ou se dertermine quais deles estão contribuindo para a produção dos sintomas (KISNER e COLBY, 2005). O quadro inicial caracteriza-se por queixas sensitivas: sensação de formigamento (hipoestesia) na mão, à noite, dor e parestesia em área do nervo mediano (polegar, indicador, médio e metade radial do anular), que podem aumentar na vigência de exigências do trabalho semelhantes às supracitadas, desconforto que pode se irradiar até os ombros. Os sintomas são predominantemente noturnos e podem, inclusive, melhorar em alguns casos durante as atividades diurnas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). Alguns pacientes referem-se a dores nas mãos que irradiam para o ombro. Os sinais e sintomas clínicos descritos por Cipriano (2005) são os de perda de sensibilidade na pontas dos três primeiros dedos, dor na mão e no punho e preensão fraca. A evolução dos sinais e sintomas dessa síndrome não apresenta um curso previsto, haja vista que alguns indivíduos apresentam uma progressão na alteração da função do punho e da mão,

3 3 enquanto outros desenvolvem períodos assintomáticos, como picos de alteração da função e variação dos sintomas (DAVID, OLIVEIRA e OLIVEIRA, 2009). Ocorrendo mais comumente em mulheres de meia idade ou mais idosas, a síndrome produz dor e parestesia na distribuição sensitiva do nervo mediano da mão; o paciente notará a falta de jeito na função dos dedos (SALTER, 2001), datilografar, cortar cabelos e tocar piano (TORTORA e GRABOWSKI, 2002). A Síndrome do Túnel do Carpo é extremamente comum, ocorrendo em aproximadamente 1% da população geral e é muito mais comum em mulheres entre 40 e 60 anos. Sua etiologia ainda não é totalmente conhecida, sendo as causas idiopáticas mais frequentes. Mas estudos epidemiológicos identificam alguns fatores de risco para STC como: obesidade, atividade motora repetitiva, alterações hormonais como menopausa e gravidez ou associado a outras patologias como artrite reumatoide, diabetes mellitus, doenças da tireoide. Entre as causas clínicas citadas podem ser encontradas alterações que justificam o aumento de volume das estruturas presentes no interior do túnel do carpo, o qual é responsável pela compressão nervosa (MACHADO et al., 2009 apud GONÇALVEZ, 2012) Esta síndrome, bastante comum, pode ser causada por uma variedade de condições incluindo: 1) edema traumático agudo ou crônico; 2) edema inflamatório associado com tenossinovite reumatóide; 3) osteófitos nas articulações do carpo; 4) cisto sinovial; 5) lipoma (SATER, 2001). Moore e Daley (2007) citam que pode haver perda progressiva de coordenação e força no polegar, ou seja, indíviduos com STC não conseguem opor o polegar, sendo assim não conseguem efetuar tarefas simples como abotoar camisas ou pegar um pente. Seus sintomas podem variar, dependendo da severidade da doença, na fase inicial os pacientes normalmente se queixam de sintomas ocasionados pelo envolvimento dos componentes sensoriais do nervo mediano e somente mais tarde aparecem sintomas envolvendo as fibras motoras. A queixa mais comum é dor associada a formigamento e parestesias referidas no território do nervo mediano distal ao punho. A porção da mão envolvida é classicamente o polegar, segundo, terceiro e face radial do quarto dedo, podendo apresentar falta de coordenação na mão e no punho, e hipersensibilidade ao frio (GONÇALVEZ, 2012). Kisner e Colby (2005), citam os comprometimentos, limitações e incapacidades funcionais da STC: Aumento da dor na mão com o uso repetitivo Fraqueza ou atrofia dos mpusculos tênares e dois primeiros lumbricais Retração do adutor e dos extensores extrínsecos do polegar e dedos 2 e 3 Perda sensorial na distribuição do nervo mediano Possível diminuição na mobilidade do punho e das articulações metacarpofalangianas do polegar e dos dedos 2 e 3 Diminuição em atividades de preensão entre a ponta dos dedos, entre a ponta e polpa e entre as polpas, requerendo controle neuromuscular fino de oposição do polegar Inabilidade de realizar os movimentos de punho mantidos ou repetitivos que provocam os sintomas, como passar mercadorias pelo scaner de um caixa de supermercado, trabalhar em linha de montagem, exercer manipulação precisa de instrumentos ou digitação. Inicialmente o tratamento deve ser conservador, devendo ser prescrita fisioterapia para todos os pacientes com STC como primeira alternativa terapêutica para reduzir consideravelmente a sintomatologia. As compressões nervosas leves e moderadas são tratadas através do controle de quaisquer doenças sistêmicas subjacentes (GONÇALVEZ, 2012).

4 4 3. Anatomia A articulação do punho não é uma articulação única, mas compreendida pelas articulações entre os ossos do carpo e a articulação com o antebraço. Funcionalmente, no entanto, oito ossos cárpicos estão dispostos e movem-se como duas fileiras de ossos: uma fileira proximal e outra distal (PALESTRANGA, FIELD e SOARES, 2000). Os ossos da fileira distal, a partir do lado radial para o ulnar, são o trapézio, trapezoide, capitato e hamato. A fileira proximal mais móvel consiste do escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme (NORDIN e FRANKEL, 2011; PALESTRANGA, FIELD e SOARES, 2000). Palestranga, Field e Soares (2000) afirma que a articulação do punho é envolvida por uma capsula fibrosa que é fixada nas bordas distais do rádio e da ulna anteriormente e posteriormente, nas laterais a articulação se funde com os ligamentos colaterais. Como outras juntas, a função dos ligamentos do punho consiste em restringir a movimentação articular e justapor as superfícies articulares (NORDIN e FRANKEL, 2011). Os ligamentos capsulares são faixas distintas de fibras que passam entre os ossos específicos. Ao mesmo tempo que reforçam a cápsula, sua disposição determina que a mão acompanhe o rádio nos seus movimentos e desvios (PALESTRANGA, FIELD e SOARES, 2000). Ligamentos Radiocárpico dorsal Radiocárpico palmar Ulnocárpico palmar Colateral radial do carpo Colateral lateral ulnar do carpo Intercárpico palmar Intercárpico dorsal Colateral radial Localização Estende-se do bordo posterior da extremidade inferior do rádio à superfície posterior do escafoide, semilunar e piramidal. Desde o bordo anterior da extremidade inferior do rádio e seu processo estiloide até as superfícies anteriores da fileira proximal de ossos cárpicos. Desde a borda anterior do disco articular e a base do processo estiloide ulnar até as superfícies anteriores dos ossos cárpicos proximais. Passa pela ponta do processo estiloide radial à porção lateral do escafoide, imediatamente adjacente à sua superfície articular proximal e à porção lateral do trapézio. É fixado no processo estiloide ulnar acima e na base do pisiforme e nas superfícies não articulares medial e posterior do piramidal abaixo. Pela sua fixação no pisiforme, o ligamento também se funde com a parte medial do retináculo flexor. Passa dos ossos da fileira proximal predominantemente para a cabeça do capitato. Este ligamento também é denominado por capitato radiado. Passa meramente dos ossos de uma fileira para os da outra. Passa do escafoide para o trapézio.

5 5 Colateral ulnar Interósseo Conecta o piramidal e o hamato e é uma continuação do ligamento colateral ulnar do carpo da articulação radiocárpica. Passa desde a porção lateral do capitato ao escafoide, perto da sua superfície articular trapezóidea. Fonte: Palestranga, Derek e Soares (2000) Tabela 1 Ligamentos do punho e mediocárpicas e suas localizações Kapandji (2007) cita os movimentos que o punho faz. Em um eixo transversal, no plano frontal, os movimentos realizados são de flexão e extensão e no eixo ântero-posterior, no plano sagital os movimentos são de adução e abdução. O movimento de circundução é a combinação dos movimentos de flexão-extensão como os movimentos de adução-abdução. Portanto, é um movimento que se realiza simultaneamente em relação aos dois eixos de articulação do punho (KAPANDJI, 2007). São muitos e variados os músculos que movem o punho, a mão e os dedos. Aqueles que agem sobre os dedos são conhecidos como músculos extrínsecos, porque eles não se originam na mão, mas se inserem nela. Baseando-se na localização e função, os músculos são divididos em dois grupos: (1) músculos d compartilhamento anterior e (2) músculos do compartilhamento posterior. Os músculos do compartilhamento anterior originam-se no úmero; tipicamente, inserem-se no carpo, no metacarpo e nas falanges; e funcionam como flexores. Os ventres desses músculos formam o volume do antebraço. Os músculos do compartimento posterior originam-se no úmero; inserem-se no metacarpo e nas falanges; e funcionam como extensores. Em cada compartimento os músculos são divididos em superficiais e profundos (TORTORA e GRABOWSKI, 2002). Os tendões dos músculos do punho formam um verdadeiro encaixotamento do punho: são os músculos extrínsecos dos dedos e os músculos do punho, dos quais apenas o músculo flexor ulnar do carpo se fixa em um osso da fileira proximal do carpo, a saber o piriforme (KAPANDJI, 2007). Músculos Flexor radial do Carpo Palmar longo Flexor ulnar do carpo Localização Origem: Do epicôndilo medial do úmero; Inserção: Segundo e terceiro metacárpicos. Ação: Flete e aduz a mão, na articulação do punho. Origem: Do epicôndilo medial do úmero; Inserção: Retináculo dos flexores e aponeurose palmar; Ação: Flete fracamente a mão na Origem: Epicôndilo medial do úmero; Inserção: Parte superior da margem posterior da ulna e pisiforme, hamato e base do quinto metacarpal; Ação: Flete e aduz a mão na articulação do punho. Origem: Epicôndilo medial do úmero,

6 6 Flexor superficial dos dedos Flexor longo do polegar processo coronóide da ulna e uma crista ao longo da margem lateral da superfície anterior do rádio; Inserção: Falanges médias de cada dedo; Ação: Flete a falange nédia de cada dedo na articulação interfalangiana proximal, a falange proximal de cada dedo na articulação metacarpofalangiana e a mão na Origem: Superfície anterior do rádio e membrana interóssea; Inserção: Base da falange distal do polegar; Ação: Flete as falanges distal do polegar na articulação interfalangiana. Flexor profundo dos dedos Origem: Superfície medial anterior do corpo da ulna; Inserção: Base das falanges distais de cada dedo; Ação: Flete as falanges distal e média de cada dedo, nas articulações interfalangianas, a falange proximal de cada dedo, na articulação metatarsofalangianas, e a mão, na Fonte: Tortora e Grabowski (2002) Tabela 2 Músculos do punho, a mão e os dedos, Compartimento Anterior Superficial e Profundo (Flexores) Músculos Extensor radial do carpo Extensor radial curto do carpo Extensor do dedo mínimo Localização Origem: Crista supracondilar lateral do úmero; Inserção: Segundo metacárpico; Ação: Estende e abduz a mão na Origem: Epicôdilo lateral do úmero; Inserção: Terceiro metacárpico; Ação: Estende e abduz a mão na Origem: Epicôdilo lateral do úmero; Inserção: Falanges distal e medial de cada dedo; Ação: Estende as falanges distal e medial de cada dedo nas articulações interfalangianas, a falange proximal de cada dedo, na articulação metacarpofalangiana, e a mão na Origem: Epicôndilo lateral do úmero; Inserção: Tendão do extensor dos dedos

7 7 Extensor ulnar do carpo Abdutor longo do polegar Extensor longo do polegar Extensor do índice na dalange do quinto dedo; Ação: Estende a dalange proximal do dedo mínimo, na articulação metacarpofalangiana, e a mão, na Origem: Superfície posterior do meuo do rádio e da ulna e membrana interrósea; Inserção: Primeiro metacárpico; Ação: Abduz e estende o polegar, na articulação metacarpofalangiana, o primeiro metacárpico do polegar, na articulação carpometacárpica, e a mão, na Origem: Superfície posterior do meio do rádio e membrana interóssea; Inserção: Base da falange proximal do polegar Ação: Estende a falange proximal do polegar na articulação interfalangiana; o primeiro metacárpico do polegar, na articulação carpometacárpica, e abduz a mão, na Origem: Superfície posterior da ulna; Inserção: Tendão do extensor dos dedos do índice; Ação: Estender as falanges distais do dedo índice, nas articulações interfalangianas; a falange proximal do dedo índice, na articulação metacarpofalangiana, e a mão, na Fonte: Tortora e Grabowski (2002) Tabela 3 Músculos do punho, a mão e os dedos, Compartimento Posterior Superficial e Profundo (Extensores) 4. Testes Ortopédicos De acordo com Cipriano (2005), os testes ortopédicos indicados para STC e suas descrições são: Sinal de Tinel O procedimento deve ser feito com a mão do paciente supinada, estabilizar o punho com uma das mãos. Com ao outra, percurtur a superfície palmar do punho com martelo neurológico. A sensação que dá ao individio durante o procedimento é o formigamento na mão ao longo da distribuição do nervo mediano, indicando STC, uma compressçao do nervo meidano por inflamação do retináculo dos músculos flexores, luxação anterior do osso semilunar, alterações artríticas ou tenosinovite dos tendões do flexor dos dedos. Teste de Phalen Flexionar ambos os punhos e aproximar um ao outro mantendo a posição por 60 segundos. Quando ambos os punhos são flexionados, o retináculo dos músculos flexores aumenta a compressão do nervo mediano no túnel do carpo. Formigamento ao longo da distribuição do

8 8 nervo mediano indica compressão do nervo mediano no túnel do carpo por inflamação do retináculo do mpusculo flexor, luxação anterior do osso semilunar, alterações artríticas ou tenosinovite dos tendões do flexor dos dedos. Teste de Phalen inverso Pedir ao paciente para estender o punho afetado e apertar sua mão. Com seu polegar oposto pressionar o túnel do carpo. Estender a mão ao aplicar pressão ao túnel do carpo comprime ainda mais o túnel. Formigamento do polegar, no dedo indicador e na metade lateral do dedo anular pode indicar compressão do nervo mediano no túnel do carpo por inflamação do retináculo dos músculos flexores, luxação anterior do oso semilunar, alteraçoes artríticas ou tenossinovite dos tendões dos flexores dos dedos. Teste de Compressão do carpo Com punho e a mão do paciente estendidos, segurar o punho com ambas as mãos e aplicar pressão direta com ambos os polegares sobre o nervo mediano no túnel do carpo durante 30 segundos. Aplicar pressão mecânica sobre o túnel do carpo aumenta a pressão no nervo mediano. Formigamento na mão ao longo da distribuição do nervo mediano, indica compressão do nervo mediano no túnel do carpo por inflamação do retináculo dos músculos flexores, luxação anterior do osso semilunar, alteraçoes artríticas dos tendões dos flexores dos dedos. Teste dotorniquete Enrrolar o manguito de um esfigmomanômetro em torno do punho afetado e infle-o um pouco além da pressão sistólica do paciente. Mantenha-o por 1 a 2 minutos. O manguito inflado do esfigmomanômetro induz mecanicamente o aumento da pressão ao nervo mediano. Formigamento na mão ao longo da distribuição do nervo mediano, indica compressão do nervo mediano no túnel do carpo por inflamação do retináculo dos músculos flexores, luxação anterior do osso semilunar, alteraçoes artríticas dos tendões dos flexores dos dedos. Teste do pinçamento Pedir ao paciente para pinçar um pedaço de papel entre os dedos polegar, indicador e médio enquanto você tenta puxa-lo. O nervo meduano inerva os músculos lumbricais, que são usados para pinçar o pedaço de papel. Com compressao do nervo mediano, o paciente pode ter entorpecimento e/ou cãimbra nos dedos da região mediopalmar no espaço de 1 minuto. 5. Métodos de tratamento Durante a revisão dos artigos científicos, os tratamentos fisioterapêuticos mais utilizados para reabilitação da síndrome do túnel do carpo foram: a eletroterapia, utilizando o TENS e o laser, a termoterapia, e a cinesioterapia. O artigo de Viana e Almeida (2003) ainda citam o ultra som, micro-ondas, ondas curtas, a massoterapia e a hidroterapia como tratamentos para a STC. Inicialmente o tratamento deve ser conservador, devendo ser prescrita fisioterapia para todos os pacientes com STC como primeira alternativa terapêutica para reduzir consideravelmente a sintomatologia (GONÇALVES, GUIMARÃES e OLIVEIRA, 2012).

9 9 5.1 Eletroterapia Estimulação Nervosa Transcutânea (TENS) Em 1967, Wall e Sweet testaram a hipótese central da teoria das comportas para o controle da dor. Eles relatara a abolição temporária da dor crônica por meio da estimulação elétrica de nervos periféricos, usando eletrodos sobre a superfície da pele. Essa técnica tornou-se logo conhecida como estimulação elétrica nervosa transcutânea (NELSON, HAYES e CURRIER, 2003). A TENS é uma técnica analgésica simples, não-invasiva usada extensivamente em locais de atendimento à saúde por fisioterapeutas, enfermeiros e atendentes. Pode ser aplicada na clínica por profissionais da saúde ou em casa pelos pacientes que compram o aparelho TENS diretamente dos fabricantes. A TENS é usada principalmente para manejo somático de dor aguda e dor crônica de origem benigna. Contudo, a TENS é usada no atendimento paliativo para lidar com a dor causada por doença óssea metastática e neoplasias. Alega-se também que a TENS exerça efeitos antieméticos e favoreça a regeneração dos tecidos, embora seja usada com menor frequência nessas ações (KITCHEN, 2003) Laserterapia Na síndrome do túnel do carpo, o laser pode ser utilizado para a produção do alívio da dor e na cicatrização da ferida cirúrgica (KITCHEN, 1998 apud VIANA E ALMEIDA, 2003). Nas duas últimas décadas, o laser de baixa potência (lasers de classe IIIb, de mw, com feixe de luz vermelho ou próximo a infravermelho, com comprimento de onda de 600 a nm) tem sido utilizado no tratamento de dores associadas a condições tais como neuralgias e afecções musculoesqueléticas. Alguns dos mecanismos sugeridos para o efeito terapêutico desse tipo de recurso têm sido revisados e incluem: aumento da produção de ATP pelas mitocôndrias, incremento do consumo de oxigênio pela célula, aumento dos níveis de serotonina e endorfinas, efeitos anti-inflamatórios e incremento da circulação sanguínea cutânea em alguns casos. Os efeitos primários do laser de baixa potência são considerados fotobiológicos em vez de fototérmicos. Seu uso pode ser dado por meio da forma de aplicação convencional, diretamente sobre o local da lesão, ou por intermédio do estímulo sobre pontos de acupuntura, tendo ambas as formas excelentes resultados relatados na literatura (SANTOS e PEREITA, 2009). A aplicação do laser de baixa intensidade no tratamento da Síndrome do Túnel do Carpo não é uma técnica recente. Muitos são os estudos publicados que experimentaram e provaram a eficácia desse tratamento; porém, ainda não se chegou a um consenso sobre os parâmetros de utilização do laser para que os melhores resultados possam ser obtidos (CARDOZO et al, 2009) Ultra-som O Ultra-som já vem sendo usado há muito tempo na prática clínica, no entanto, poucos estudos relatam o benefício do tratamento exclusivo com UST na STC. Tem sido usado por muitos profissionais no tratamento da STC, tendo recebido grau de evidência/recomendação B e em alguns estudos C (MARQUES e FRAZÃO, 2011). Ao considerar as opções de tratamento para a STC, apenas três modalidades conservadoras são apoiadas por um conjunto de provas experimentais: talas, injeção local de esteróides e UST (AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS, 2008; ONO; CLAPHAM; CHUNG, 2010; PIAZZINI; et al., 2007). Com relação a esta última, existem evidências limitadas sobre a eficácia da mesma no alívio dos sintomas da STC (BURKE; et al., 2003). Para Goodyear-Smith e Arroll (2004) o UST envolve alguns custos, e os regimes de tratamento prescrito são

10 10 demorados para o paciente. Embora tais autores não tenham encontrado evidências de que a terapia ultrassônica cause danos, sua utilização no tratamento conservador foi relatada como sendo questionável, dadas as evidências limitadas (MARQUE e FEAZÃO, 2011). 5.2 Termoterapia Tanto o calor como o frio podem ser alternativas no tratamento de certas condições, como lesões musculoesqueléticas, dor e espasticidade (KITCHEN, 2003). O calor é uma das modalidades mais comumente prescritas em fisioterapia. Existem vários tipos de aquecimento que atuam sobre os tecidos: o superficial e o profundo. Também podem ser divididos de acordo com a transferência de calor para o interior dos tecidos, por exemplo, a condução, a convecção e a conversão de outras formas de energia em calor por absorção (RODRIGUES e GUIMARÃES, 1998). 5.3 Cinesioterapia De acordo com Kisner e Colby (2005), na intervenção terapêutica devem estar incluídos os seguintes tratamentos: Imobilização com splint para proporcionar repouso da atividade do punho; Análise biomecânica para identificar os movimentos; Mobilização articular para aumenta o espaço do túnel do carpo; Exercícios de deslizamento de tendão para desenvolver a mobilidade dos tendões; Mobilização do nervo mediano; Educação do paciente para que ele modifique as atividades que desencadeiam a compressão nervosa; Isométricos intermitentes suaves em múltiplos ângulos; Exercícios de fortalecimento e resistência à fadiga para preparar o paciente ao retorno às atividades funcionais. O alongamento da musculatura envolvida nos movimentos da mão é de alta valia, pois promove uma diminuição do processo inflamatório por meio de aumento do fluxo sanguíneo local, redução da tensão e compressão das estruturas internas do túnel do carpo, o que diminui a parestesia e o quadro álgico, bem como a manutenção do arco de movimento, a qual previne aparecimento de adesões teciduais. O massageamento é um excelente método de tratamento para pacientes que apresentam dor miofascial. Deve-se levar em consideração também que esse recurso pode ser aplicado em regiões como cervical, escapular e dorsal, pois pacientes portadores da STC podem aumentar a tensão muscular dessas localidades, retardando o processo de reabilitação (SANTOS e PEREIRA, 2009). David, Oliveira e Oliveira (2009) recomendam um tratamento conservador com splits e orientação para modificação de atividades diárias sendo realizadas 20 sessões com 50 minutos cada. 5.4 Mobilização Neural A mobilização neural é uma técnica relativamente nova como um suplemento para a avaliação e tratamento de síndromes dolorosas. Consiste em influenciar a fisiologia da dor por tratamento mecânico do tecido neural e das estruturas não neurais em volta do sistema nervoso (IGARASHY e CABRAL, 2011).

11 11 6. Metodologia Foi realizada, no período de maio de 2011 a maio de 2013, uma busca por artigos científicos em revistas digitais e em sites (Google acadêmico, PubMed, Scielo e Bireme) que refere-se à síndrome do túnel do carpo, entre os anos de 2002 a Foram utilizados os seguintes descritores: síndrome do túnel do carpo, síndromes compressivas, tratamento fisioterapêutico. 7. Resultados e Discussão No estudo de caso de David, Oliveira e Oliveira (2009) participou uma paciente do sexo feminino, 43 anos com diagnóstico clínico de STC, que realizava tratamento fisioterapêutico convencional. Esta foi submetida a 20 sessões consecutivas de 50 minutos cada, nas quais, as cinco primeiras sessões foram realizadas com aplicação de laser, ultrassom, mobilização passiva e ativo-assistida, como resultados obtiveram melhora da dor e inflamação. Nas sessões seguintes foram iniciados os exercícios cinesioterapêuticos de alongamento ativo global e exercícios isotônicos que foram capazes de recuperar a expansibilidade, força, resistência à fadiga, entre outros. Cardozo et al (2009) selecionaram 21 artigos que falavam sobre a síndrome do túnel do carpo e o tratamento a laser de baixa potência, foram utilizados apenas 12 nos quais estão datados de 1985 a 2009 que foram capazes de evidenciar, apesar das divergências entre os autores, que a laserterapia como tratamento da STC é eficiente, principalmente quando a mesma é associada ao uso de órtese de punho mas quando comparada a outras técnicas, não se mostra superior. Em seu estudo de caso, Gonçalves (2012), realizou 10 sessões de fisioterapia de 60 minutos cada em um paciente do sexo feminino, 57 anos, que se queixava de dor e formigamento. O tratamento proposto foi analgesia com a utilização de laser e massoterapia para o relaxamento muscular, para ganho de amplitude de movimento foi utilizada a técnica de mobilização articular e alongamentos, o fortalecimento foi feito inicialmente de forma isométrica e posteriormente de forma isotônica e as atividades funcionais e orientações de alongamentos foram feitas ao final do tratamento para que a paciente voltasse a realizar as atividades de vida diárias. Com este tratamento a paciente obteve melhora da dor na décima sessão, houve também aumento da amplitude de movimento e o fortalecimento muscular teve aumento de três para 5 graus. Concluiu-se que a fisioterapia mostrou-se eficaz no tratamento da STC. Almeida e Viana (2003), durante a revisão bibliográfica concluíram que os recursos fisioterápicos são eficazes no tratamento conservador das STC. Na revisão bibliográfica de Esquivel et al (2012) foram encontrados seiscentos e trinca e cinco artigos abordando o tema de síndrome do túnel do carpo, sendo que foram excluídos os que tinham como tratamento a cirurgia, medicamentoso e que haviam patologias associadas. Destes 30 foram considerados pertinentes, sendo que somente 16 eram estudos de campo, onze eram revisão de literatura e três estudos de caso. Os tratamentos fisioterapêuticos que contavam nesses artigos foram: alongamentos, fortalecimentos, acupuntura, ultrassom, laser, entre outros. Observaram que, quanto mais precoce o diagnóstico da doença e a atuação fisioterapêutica na fase inicial, há melhora no quadro álgico e diminuição do processo inflamatório, evitando assim os fármacos. Marques e Frazão (2011) abordaram o tratamento da STC com a aplicação de ultrassom terapêutico através de revisão bibliográfica de publicações dos últimos 30 anos. Como resultados obtidos da pesquisa mostraram que o Ultrassom Terapêutico possui efeitos positivos no tratamento da síndrome, diminuindo os sintomas e melhorando o quadro clinico e funcional. Também foram encontradas evidências satisfatórias do uso do Ultrassom associado com outros métodos conservadores de tratamento.

12 12 Igarashi e Cabral (2011) investigaram um acervo literário no período de 1976 a 2005 em revistas periódicas e foi evidenciado que a mobilização neural como tratamento do STC é eficaz, esta técnica foi recomendada também para minimizar a aderência e disfunções mecânicas do nervo mediano em pós-operatórios de STC. 8. Conclusão A STC é uma patologia que incapacita o indivíduo e é uma das que mais afasta trabalhadores. Tendo em vista que a incapacidade é causada principalmente pelo formigamento no qual causa dor, as técnicas fisioterapêuticas abordadas neste artigo são as principais que foram encontradas na literatura e em artigos científicos para a patologia em questão. Atualmente existem diversas técnicas capazes de melhorar os sintomas de pacientes que sofrem com STC, sendo que sozinhas, não conseguem de forma adequada tratá-los. Para que isso aconteça, deve-se utilizar de forma adequada vários procedimentos, pois um complementa o outro. De certo modo, cada fisioterapeuta, tem sua maneira de trabalhar e cada paciente, de acordo com seu metabolismo deve ser avaliado conforme sua necessidade, portanto não há um protocolo para todos e sim maneiras de aplicação de cada tratamento fisioterapêutico disponível. Contudo, propõe-se com essa revisão que haja mais estudos para comprovar essa interação entre os procedimentos para que não se tenha dúvidas da capacidade de cada um deles e a forma correta de aplicação e efeitos sobre a STC. Não podendo esquecer que a reabilitação completa é necessária principalmente para pacientes que precisam retornar ao trabalho e normalmente estes que voltam fazem os mesmos esforços e trabalho repetitivo, tornando-o propício a ter uma recidiva de STC. Portanto, o tratamento deve ser realizado de maneira que oriente o paciente para que retorne ao ambiente de trabalho consciente de que deve mudar hábitos que possam fazer ele retornar ao serviço médico e posteriormente ao fisioterapêutico. Referências ALMEIDA, Raquel M.; VIANA, Naira Suzany. Abordagem fisioterápica na síndrome do túnel do carpo. Universidade Católica de Goiás. Goiânia, BRASIL, Ministério da Saúde. Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimento para os serviços da saúde. Brasília, DF, CARDOZO, João Paulo C. et. al. Aplicações de laser de baixa potência no tratamento da síndrome do túnel do carpo. Universitas: Ciências da Saúde, Brasília, v. 7, n. 2, p , CIPRIANO, Joseph J. Manual fotográfico de testes ortopédicos e neurológicos. 4ª edição. Barueri: Manole, DAVID, Débora R.; OLIVEIRA, Deise A. A. P.; OLIVEIRA, Rodrigo F. Atuação da fisioterapia na síndrome do túnel do carpo: Estudo de caso. Conscientiae Saúde, 2009; 8(2): ESQUIVEL, Deivison S. A. et. al. Abordagem fisioterapêutica na síndrome do túnel do carpo: Revisão de literatura. Fisioscience. V. 1, n. 1, 69-80, jul - dez GONÇALVES, Maria Fernanda S. Intervenção fisioterapêutica na síndrome do túnel do carpo: Um estudo de caso. Scire Salutis, Aquidabã, v.2, n.1, Out, Nov., Dez 2011, Jan, Fev., Mar IGARASHI, Yuzo; CABRAL, André S. Evidências da mobilização neural na síndrome do túnel do carpo: Uma revisão sistemática. Rev. Científica ESAMAZ, Belém, v. 3, n. 1, jan/jun., KAPANDJI, Abrahim I. Fisiologia articular. 6ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4ª edição. Barueri: Manole, KITCHEN, Sheila. Eletroterapia: prática baseada em evidências. 11ª edição. Barueri: Manole, MARQUES, Bruno D.; FRAZÃO, Romero S. Aplicação do ultrassom terepêutico na síndrome do túnel do carpo. Rev. Tema. V. 11, n. 16, jan/jun., 2011.

13 MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F. Anatomia orientada para a clínica. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, NELSON, Roger M.; HAYES, Karen W.; CURRIER, Dean P. Eletroterapia cínica. 3ª edição. Barueri: Manole, NORDIN, Mardareta; FRANKEL, Victor H. Biomecânica básica do sistema musculoesquelético. 3ª edição, Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, PALESTRANGA, Nigel; FIELD, Derek; SOARES, Poger. Anatomia e movimento humano: Estrutura e função. 3ª edição, Barueri: Manole, RODRIGUES, Edgard M.; GUIMARÃES, Cosme S. Manual de recursos fisioterapêuticos. Rio de Janeiro: Revinter, SANTOS, Carlos Michell T.; PEREIRA, Carlos Umberto. Reabilitação na síndrome do túnel do carpo. Arq. Bras. Neuroc. 28(4): dezembro de SALTER, Robert B. Distúrbios e lesões do sistema músculo esquelético. 3ª edição, Rio de Janeiro: MEDSI, TORTORA, Gerald J.; GRABOWSKI, Sandra R. Princípios de anatomia e fisiologia. 9ª edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, VIANA, Naira S.; ALMEIDA, Raquel M. Abordagem fisioterápica na síndrome do túnel do carpo. Universidade católica de Goiás,