INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE. Patrícia Palmeira de Brito Fleury

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE Patrícia Palmeira de Brito Fleury TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA PÓS-TRAUMA: RELATO DE CASO CLÍNICO GOIÂNIA 2012

2 Patrícia Palmeira de Brito Fleury TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA PÓS-TRAUMA: RELATO DE CASO CLÍNICO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Endodontia do ICS FUNORTE NÚCLEO GOIÂNIA, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. Orientador: Profa. Ms. Andrea Leão Rangel GOIÂNIA 2012

3 Patrícia Palmeira de Brito Fleury TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA PÓS-TRAUMA: RELATO DE CASO CLÍNICO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Endodontia do ICS FUNORTE NÚCLEO GOIÂNIA, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. Orientador: Profa. Ms. Andrea Leão Rangel Aprovada em: / / Banca Examinadora Profa. Ms. Andrea Leão Rangel Prof. Ms. Marcos Arruda Prof. Edson Takano

4 DEDICATÓRIA Dedico esta conquista: aos meus amados pais Vilmar e Auristela; ao meu irmão-amigo Sérgio Henrique; e ao meu querido esposo Paulo Roberto.

5 AGRADECIMENTOS A Deus, que é o mentor de todas as minhas vitórias. Aos meus pais e esposo pelo apoio irrestrito em todos os momentos de minha vida. À professora Andrea Leão, pela sábia orientação. Aos meus colegas, em especial ao meu parceiro Thales Collet, por compartilharem comigo tantos conhecimentos. A todos os professores e ao coordenador do curso Prof. Marcos Arruda pelo apoio, pelo convívio carinhoso, pela compreensão e pela amizade e ensinamentos. Obrigada por me mostrarem que o conhecimento é algo que está sempre se renovando. Obrigada por tudo!

6 Para o homem, ainda que seja sábio, aprender continuamente e ser flexível não é vergonhoso. Sófocles

7 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Estágios de Nolla Figura 2: Tabelas de condutas frente aos diferentes tipos de trauma dental Figura 3: Vista inicial do caso clínico. Dentes 11 e 21 fraturados Figura 4: (A) Radiografia inicia. (B) Medicação intracanal. (C) Odontometria radiográfica. (D) Medicação intracanal. (E) Pasta L&C. (F) Controle radiográfico de 2 meses da colocação da Pasta L&C. (G) Controle de 5 meses da colocação da Pasta L&C. (H) Radiografia final. Obturação definitiva. (I) Imagem obtida através de microscópio operatório... 23

8 RESUMO A prevalência e incidência dos traumas dentários nas dentições decíduas e permanentes têm sido o objetivo de estudos em diversos países. O tipo de trauma, assim como o tempo decorrente entre o trauma e o atendimento, são importantes aspectos a serem considerados durante o tratamento e avaliação do prognóstico do caso. É importante ressaltar que os manejos das lesões traumáticas em dentes permanentes com rizogênese incompleta apresentam algumas diferenças. Devido a intima relação entre o ápice radicular do dente e os tecidos periodontais, algumas alterações no processo de tratamento endodôntico devem ser consideradas. O caso aqui relatado descreve um tratamento endodôntico do dente 21 com rizogênese incompleta que, pós-trauma, apresentou fratura coronária e no terço apical além de rarefação óssea periapical. A renovação periódica da medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio promoveu a formação de uma barreira apical mineralizada permitindo a obturação definitiva do canal com MTA. Dessa forma evitou-se a perda prematura do elemento dentário em questão. Palavras-chave: Traumatismo dentário, apicigênese, rizogênese incompleta, plug apical.

9 ABSTRACT The prevalence and incidence of dental trauma in deciduous and permanent dentition have been the aim of studies in several countries. The type of trauma, as well as the time elapsed between trauma and treatment, are important aspects to be considered during treatment and assessment of case prognosis. It is important to stress that the treatment of traumatic injuries in permanent teeth with incomplete root formation presents a few differences. Due to the intimate relationship between the root apex and the periodontal tissues, some modifications in the endodontic treatment process should be considered. The clinical case presented here describes an endodontic treatment of the tooth 21 which, after a trauma, presented coronary and third apical fractures, besides a periapical osseous rarefaction. Periodical renovation of the intra canal dressing based on calcium hydroxide promoted a mineralized apical barrier formation allowing a definitive MTA filling. Hence a premature loss of the dental element in question was avoided. Keywords: Dental injuries, apex formation, incomplete root formation, apical plug.

10 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS RESUMO ABSTRACT 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA RELATO DE CASO CLÍNICO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 30

11 1 INTRODUÇÃO 11 O trauma dental hoje é considerado a terceira patologia mais frequente nos países em desenvolvimento e a mais frequente nos países ricos (BATISTA, 2010). Sendo assim, a devida atenção deve ser dada a esta situação, uma vez que as atitudes tomadas nos primeiros socorros podem determinar o sucesso ou o fracasso do atendimento do paciente traumatizado. Porém, o que a literatura nos mostra é um despreparo, tanto por parte dos leigos quanto por parte dos profissionais da saúde frente aos traumas dentários. De acordo com a pesquisa realizada por CAMPOS et al. (2006) que avaliou o grau de informação de estudantes, pais e professores de escolas públicas e particulares frente às urgências com trauma dentário, os autores concluíram que apenas 6,77% apresentavam um alto nível de conhecimento; 16,26% apresentavam um nível razoável; 51,13% um nível baixo; e 23,84% um nível muito baixo de conhecimento. Os traumatismos dentários são situações de urgência odontológica que impõem ao profissional um atendimento rápido, porém minucioso. Apesar da presteza no primeiro atendimento, na maioria das vezes é necessário o acompanhamento do paciente por um longo período. A incidência deste tipo de injúria varia de 4 a 30% na população em geral (MARZOLA et al., 2006). Lesões traumáticas aos dentes são comuns nas crianças em idade escolar. Iniciam-se nos primeiros anos de vida e vão aumentando à medida em que começam a dar seus primeiros passos. Na criança, o número de avulsões que ocorrem por traumatismos é mais frequente que nos adultos devido à fragilidade do tecido ósseo que envolve principalmente os dentes decíduos (MARZOLA et al., 2006). Dentre as dificuldades encontradas pelo endodontista, podemos considerar o tratamento de dentes permanentes com incompleto desenvolvimento radicular. O canal radicular é extremamente amplo e o seu forame, mesmo sem estar com a sua formação completa, apresenta-se também com um diâmetro exagerado (DOTTO, S. R. 2006). A formação radicular continua algum tempo depois de a coroa estar formada, envolvendo interações entre o folículo dentário, a bainha epitelial de Hertwig e a papila dentária. Assim, esse processo leva um longo tempo para se

12 12 completar, talvez três a quatro anos após a erupção do dente (GRÜNDLING et al. 2010). De acordo com GRÜNDLING et al. (2010): O traumatismo dentário é a causa mais frequente de necrose em dente anterior permanente imaturo. O dente mais comumente traumatizado em crianças é o incisivo central superior. O pico de incidência de trauma ocorre entre os oito e dez anos de idade, quando as raízes dos incisivos estão em formação. Se durante esse período ocorrer a necrose pulpar como consequência de um trauma, não se dará o desenvolvimento completo da raiz, resultando num incisivo com o ápice aberto e desenvolvimento radicular incompleto. A estimulação do desenvolvimento radicular poderá fechar o ápice e dar condições para uma adequada obturação do canal radicular. Dentes com rizogênese incompleta podem ser descritos como aqueles casos cujos ápices radiculares, histologicamente, não apresentam a dentina apical revestida por cemento e, radiograficamente, quando o extremo apical da raiz não atinge o estágio 10 de Nolla, isto é, ápice radicular completo (ANDRETTA, R. 2009). Figura 1: Estágio de Nolla. Fonte: acessado em 26/09/2012.

13 2 REVISÃO DE LITERAT URA 13 Em 2006, DOTTO, S. R. relatou um caso clinico onde utilizou o agregado de trióxido mineral (MTA), um pó branco composto de trióxidos combinados com outras partículas minerais hidrofílicas e que cristalizam na presença de umidade, prevenindo a microinfiltração, o que é uma vantagem sobre as pastas de hidróxido de cálcio (BERNABÉ e HOLLAND, 2003). Posteriormente ao desaparecimento da lesão, a realização da obturação convencional do canal radicular com cones de guta-percha e cimento foi realizada. CARVALHO et al. (2010) apresentam um caso clinico de rizogênese incompleta e alertam em seu estudo que a fratura coronorradicular apresenta-se como uma lesão relativamente comum, ocasionando, muitas vezes, complicações de ordem fisiológica, estética e psico-emocional. Por isso, o conhecimento das técnicas de manejo das injúrias traumáticas e dos tecidos moles é imprescindível para a realização de um correto diagnóstico, bem como um plano de tratamento associado ao acompanhamento para propiciar condições plenas de recuperação para o paciente. Somado a isso, casos de rizogênese incompleta requerem do profissional conhecimento para a terapêutica com o objetivo de manter o elemento dental na cavidade bucal. GRÜNDLING et al. (2010), em seu relato de caso clinico de apicificação de dente com fratura coronorradicular, lembram que o tratamento endodôntico de um dente com polpa necrosada e formação radicular incompleta é difícil, pois o ápice aberto torna impossível a realização de uma instrumentação clássica correta. Nesses casos, a instrumentação pode ser perigosa em virtude da fragilidade das paredes do canal, podendo aumentar o risco de fratura. Além disso, com o ápice aberto é muito difícil de obter um bom selamento apical. A apicificação é o procedimento mais aceito para a solução desse problema. MARZOLA et al. (2006) relembram que por ser uma urgência traumática e dolorosa, o trauma dental exige um diagnostico rápido e correto para que o tratamento seja estabelecido o mais precocemente possível. O relato do acidente é importante para nortear a condução do tratamento. Perguntas como: -Quando ocorreu o acidente?; -Como ocorreu?; -Onde ocorreu o acidente? são básicas para determinar a conduta clínica relacionada ao estado pulpar, possibilidade de

14 14 reimplantes dentais e outros atendimentos de urgência, visto que o tempo decorrido entre o momento do trauma e o atendimento influencia diretamente no tipo de tratamento a ser realizado e no prognóstico. Tais questionamentos importam ainda do ponto de vista legal para saber a causa jurídica da lesão, se foi acidente, se foi agressão durante assalto, brigas familiares etc. O local do fato permitirá ao profissional avaliar o grau de contaminação das estruturas atingidas, pesquisar a presença de corpos estranhos, e indicar a necessidade de cobertura antibiótica além da profilaxia antitetânica. BATISTA, SIDYNEI e DEONIZIO (2007) realizaram um estudo in vitro com o objetivo de avaliar a efetividade de plugs apicais de MTA e de hidróxido de cálcio em pacientes com dentes com rizogênese incompleta. De acordo com os resultados do estudo, os autores concluíram que o plug apical de MTA foi mais efetivo do que o de hidróxido de cálcio, não ocorrendo extravasamento em nenhum caso, ao passo em que, no grupo do plug apical com o hidróxido de cálcio, houve o rompimento do plug em quarto casos sem extrusão da obturação. Para FERNANDES (2011), o primeiro objetivo quanto ao tratamento do dente imaturo deve ser o de manter a polpa com vitalidade de modo que a apicigênese venha a ocorrer. A terapia pulpar conservadora escolhida para manter a vitalidade do tecido pulpar nestes casos é a pulpotomia. Os procedimentos de pulpotomia conduzem, invariavelmente, à calcificação progressiva dos canais radiculares. Após o desenvolvimento radicular bem sucedido, a extirpação do tecido pulpar remanescente e o tratamento endodôntico devem ser realizados. Este procedimento é recomendado devi- do à alta incidência de calcificação contínua, que torna os canais difíceis de serem instrumentados, e caso posteriormente haja necessidade de terapia endodôntica em virtude de alteração patológica, isto seria inviável devido à obstrução do conduto radicular. De acordo com o estudo de RESENDE e ROCHA (2003) a paralisação da formação radicular pode ser resultante de um trauma dental que leva à inviabilidade da bainha epitelial de Hertwig. Um dos tratamentos de escolha é a apicificação, que promove um vedamento radicular e, assim, permite a realização de uma eficiente terapia endodôntica. A apicificação é o tratamento realizado em dentes permanentes imaturos com necrose pulpar com a finalidade de promover a formação de uma barreira osteocementária ou de tecido similar na altura do ápice. Este processo

15 15 envolve a criação de um ambiente adequado através do completo esvaziamento do canal radicular para a remoção de resíduos e bactérias e seguidas trocas de curativos que estimulem a formação da barreira calcificada. ANDRETTA, (2009), em seu estudo intitulado Endodontia Clinica e considerações bibliográficas: a especialidade sustentada pela literatura, apresentou um caso clínico de tratamento endodôntico do dente 11 com rizogênese incompleta após trauma do elemento durante uma crise de convulsão (sequela de uma meningite adquirida aos 3 anos de idade). O paciente não apresentava sintomatologia dolorosa, mas observou a alteração de cor do elemento (amarelomarrom) e procurou a clinica de endodontia da faculdade de odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Radiograficamente o dente apresentava abertura apical de diâmetro maior que o canal radicular, além de imagem radiolúcida no ápice (de 8mm de diâmetro) compatível com rizogênese incompleta e lesão apical. O diagnóstico de necrose com lesão foi confirmado pela imagem da radiografia. O protocolo de tratamento proposto pelo autor, de acordo com a revisão realizada pelo mesmo, foi a abertura do canal com esvaziamento, limpeza mecânica (lima 80) e química (hipoclorito de sódio 2,5%). A medicação intracanal utilizada foi o hidróxido de cálcio, uma vez que o mesmo tem propriedades indutoras do fechamento apical. Realizou-se a primeira troca de curativo de demora de hidróxido de cálcio após um mês do preparo químico mecânico, acompanhada previamente pelo debridamento com lima 80 e irrigação com hipoclorito a 2,5%. A segunda troca foi realizada após dois meses do preparo. A terceira após quatro meses e a quarta após oito meses do preparo. A quinta troca do curativo de demora foi realizada nove meses após o preparo e este ficou até o dia da obturação do canal, realizada com 11 meses após o preparo químico mecânico. O autor realizou a obturação através da confecção de um bastão mestre de guta-percha mais calibroso e, apesar dos cuidados na pressão durante a obturação, ocorreu a sobreobturacão confirmada na radiografia final. O autor não utilizou plug apical para prevenção do extravasamento. Em estudo publicado por CAMPOS, HENRIQUES e CAMPOS (2006) ficou evidente a falta de conhecimento frente a traumas envolvendo avulsões dentárias. De acordo com o estudo que investigou o nível de informação de estudantes, pais e professores quanto a conduta frente a urgência de um traumatismo dental e teve 990 indivíduos analisados, o estudo concluiu que do total

16 16 dos entrevistados apenas 6,77% apresentavam um alto nível de conhecimento; 16,26% apresentavam um nível razoável; 51,13% um nível baixo; e 23,84% um nível muito baixo de conhecimento. Os resultados da pesquisa demonstram que condutas de urgência para traumas dentais devem ser incluídas como temas da programação de prevenção de saúde bucal nas escolas públicas e particulares. Para SEIBEL, SOARES e LIMONGI (2006), embora o mecanismo histológico do reparo ainda permaneça relativamente obscuro e sua explicação encontre controvérsia na literatura, há o consenso de que a barreira de tecido duro apical pode ser formada por dentina ou cemento, em dependência das células que estiverem presentes no momento da intervenção. A morfologia do reparo da região apical tem sido estudada e caracterizada de duas formas: simplesmente pelo aparecimento de substância radiopaca que obstrui a abertura apical ou pela complementação do desenvolvimento radicular com deposição de tecido duro apical, podendo a raiz do elemento dentário apresentar diversas configurações. O hidróxido de cálcio continua sendo o material mais requisitado nesse tipo de tratamento, mesmo que alguns pesquisadores sustentem que o fechamento apical ocorra quando controlada a infecção e sem a utilização de um material indutor de tecido mineralizado. GRANVILLE-GARCIA et al. (2006) realizaram estudo transversal com amostra de pré-escolares da cidade do Recife, da rede particular e da rede pública. A coleta de dados foi realizada através de exame clínico e entrevista estruturada. Para a categorização dos traumatismos, foi adotada a classificação proposta por Hinds e Gregory. A análise estatística envolveu distribuição de frequências, análise bivariada considerando-se o nível de significância de 5%. A concordância diagnóstica intra-examinador foi 0,90 (Kappa). A prevalência de traumatismos foi de 36,8%; o dente 61 foi o mais acometido e as fraturas de esmalte, seguidas das descolorações, as alterações mais frequentes. O traumatismo foi mais prevalente no sexo masculino nas crianças da rede particular (p<0,005). De acordo com os pais e/ou responsáveis, as faixas etárias mais frequentes em relação ao traumatismo foram as inferiores a quatro anos, e a maioria (70,6%) não procurou atendimento em consequência do trauma. O local e a etiologia mais citados foram a casa e as quedas, respectivamente. Há a necessidade de implementação de programas preventivos em relação ao traumatismo dentário

17 17 devido a sua alta prevalência, bem como devido à ausência de conscientização para a procura de tratamento. Para SENNA (2009) o tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta é complexo e exige muita habilidade do profissional em virtude de ocorrer frequentemente em pacientes jovens. O cimento mais indicado como tampão apical é o MTA, que vem sido amplamente testado por suas propriedades biológicas, químicas e físicas satisfatórias, porém seu alto custo inviabiliza sua utilização rotineira para a maioria dos cirurgiões-dentistas. No fim do século passado, o cimento Portland foi introduzido na odontologia por possuir propriedades semelhantes ao MTA, com custo acessível à população economicamente desfavorável, tornando-se compreensível a importância e o interesse da comparação da infiltração apical do cimento MTA e do cimento Portland utilizados como tampão apical em dentes com rizogênese incompleta. SIMÕES et al. (2004) realizaram um estudo com o objetivo de identificar os fatores etiológicos relacionados ao traumatismo dental. Foi examinado um total de pacientes, com dentes traumatizados. Dessa amostra foi observada uma maior ocorrência nos pacientes do sexo masculino (65,49%) em relação ao sexo feminino (34,51%). A faixa etária mais atingida foi entre 1 e 7 anos (51,90%), destacando-se a idade de 3 anos (9,47%) e em seguida de 1 ano (9,19%), tendo como a maior causa a queda de nível (32,68%). Os dentes que apresentaram maior predisposição ao trauma foram os incisivos centrais superiores (57,87%), evidenciando-se neles a frequência das seguintes lesões: subluxação (21,46%), avulsão (17,18%) e luxação lateral (16,66%). Os autores concluem que esse levantamento possibilita um conhecimento mais aprofundado das causas do traumatismo bem como das regiões mais afetadas, o que determina uma maior possibilidade de realização de prevenções do trauma alvéolo-dentário. No estudo publicado por OLIVEIRA, (2008) o autor salienta que a literatura evidencia a recomendação da apicificação, sendo utilizado o hidróxido de cálcio devido à sua ação efetiva, mesmo demandando um tempo longo. No intuito de melhorar as propriedades físico-químicas desta substância, como a radiopacidade, sugere-se a associação com iodofórmio que, por sua vez, não interfere nas propriedades antibacterianas. Para TOLEDO et al. (2010), durante o tratamento endodôntico, a

18 18 substância química utilizada deve oferecer uma efetiva ação antimicrobiana e o aumento da permeabilidade do sistema de canais radiculares, porém esta condição é dificultada quando os dentes apresentam rizogênese incompleta, em razão das condições anatômicas do terço apical inviabilizarem os procedimentos técnicos da endodontia atual. Tendo em vista a importância da anatomia dental e as substâncias químicas auxiliares no tratamento endodôntico, o estudo teve como objetivo revisar a produção científica sobre os efeitos do hidróxido de cálcio e do iodofórmio associados ou não, em dentes com rizogênese incompleta. Foi possível constatar a existência de dificuldades em virtude das condições anatômicas, estado de mortificação pulpar, processo inflamatório periapical e maior facilidade de contaminação do sistema de canais radiculares nestes casos. A literatura evidencia a recomendação da apicificação, sendo utilizado o hidróxido de cálcio devido a sua ação efetiva, mesmo demandando um tempo longo. O iodofórmio é menos utilizado nestes casos, pois sua ação antisséptica e estimulação de resposta imunológica podem atuar e influenciar positivamente nos casos endodônticos de dentes com rizogênese incompleta. No intuito de melhorar as propriedades físico-químicas desta substância, como a radiopacidade, sugere-se a associação com iodofórmio que, por sua vez, não interfere nas propriedades antibacterianas. De acordo com OLIVEIRA et al. (2004) o traumatismo dento-alveolar envolve três estruturas básicas: dentes, porção alveolar e tecidos moles adjacentes. O tipo de dano e as estruturas atingidas orientam o tipo de tratamento a ser realizado. Os autores ressaltam ainda que em virtude de considerações estéticas, funcionais, psicológicas e econômicas que tais danos acarretam, medidas preventivas devem ser tomadas. O prognóstico depende do grau de envolvimento das estruturas e do estágio de desenvolvimento radicular, além do tempo transcorrido entre o acidente e o atendimento. Em seu trabalho SANABE et al. (2009) relatam que a experiência do profissional é essencial para o bom andamento do tratamento após o traumatismo. É necessário, inicialmente, acalmar os pais e o paciente para que se consiga obter informações precisas durante a realização da anamnese, com vistas a estabelecer um diagnóstico preciso e confiável, por meio de perguntas simples sobre onde, como e quando ocorreu o traumatismo. Os autores realizaram ainda um protocolo das condutas clinicas a serem tomadas frente a diversas formas de traumas

19 19 dentários. Concluem ainda que o conhecimento sobre o assunto, a agilidade no tratamento de urgência e o correto encaminhamento do paciente proporcionam melhor prognóstico. Figura 2: Tabelas de condutas frente aos diferentes tipos de trauma dental.. Fonte: SANABE et al. (2009). VALE e SILVA (2011) em estudo intitulado de Conduta endodôntica pós-

20 20 trauma em dente com rizogênese incompleta relatam que os principais fatores responsáveis por injúrias à integridade de dentes imaturos são a cárie e o traumatismo. Quando ocorre comprometimento pulpar irreversível ou necrose o quadro torna-se complicado, pois a deposição de dentina radicular apical cessa e a terapia endodôntica convencional faz-se necessária no intuito de assegurar a permanência do elemento dentário na cavidade oral. De acordo com os autores, o hidróxido de cálcio associado a veículos é a conduta mais utilizada para obturar o canal temporariamente e estimular a continuação do desenvolvimento radicular até que sejam obtidas as condições anatômicas que permitam sua obturação de forma adequada e definitiva.

21 3 RELATO DE CASO CLÍNICO 21 Paciente do sexo feminino, com 08 anos de idade, procurou a Clínica de Endodontia do Instituto Lenza de Pós-Graduação, Goiânia, Goiás, para realizar avaliação dos dentes 11 e 21 com história de trauma (Fig. 03). A mãe da paciente relatou que, em abril de 2011, ao descer uma rampa em sua residência, de bicicleta, a paciente perdeu o controle e caiu. Ao bater a boca no guidão, lascou o dente 21. Em seguida, no mês de julho do mesmo ano, ao subir a grade do portão de casa, a paciente escorregou e bateu com a boca no chão, quebrando a coroa dos dentes 11 e 21. Na primeira consulta, realizada em setembro de 2011, havia decorrido 5 meses do primeiro trauma e 2 meses do segundo. Nessa ocasião foi realizado o teste de sensibilidade pulpar a frio utilizando spray Endo-Frost e para o dente 11 a resposta foi positiva, enquanto que para o dente 21 não houve resposta. Durante a anamnese não havia história de comprometimento sistêmico e o exame clínico intrabucal mostrou ausência de edema, de fístula, de dor à percussão ou à apalpação, todavia apresentou alteração de cor. Com uma radiografia periapical do dente 21 foi diagnosticada uma fratura no terço apical e rarefação óssea (Fig. 4A). Na segunda consulta em outubro de 2011, após anestesia local com mepivacaína 2%, realizou-se isolamento absoluto e o canal radicular do dente 21 foi acessado. Foi realizada neutralização do conteúdo séptico com hipoclorito de sódio a 2,5% e, então, procedeu-se ao início da instrumentação. Como curativo de demora foi utilizado Ca(OH) 2 e anestésico, sendo o prognóstico avaliado como desfavorável (Fig. 4B). Numa terceira sessão (novembro de 2011), após anestesia e isolamento absoluto, realizou-se odontometria radiográfica (21 mm) seguida de instrumentação até a lima K 140 e irrigação com hipoclorito de sódio 2,5% (Fig. 4C). O canal foi seco com pontas de papel estéreis e inundado com EDTA trissódico 17% por 3 minutos. Após a remoção do EDTA o canal foi seco novamente e preenchido com pasta de Ca(OH) 2, propilenoglicol e iodofórmio e selado com óxido de zinco e eugenol (Fig. 4D). Na sessão seguinte, janeiro de 2012, após irrigação abundante com NaOCl 1%, realizou-se debridamento foraminal. Objetivando reduzir as trocas do

22 22 curativo e na tentativa de induzir a formação de tecido mineralizado apical, foi utilizada a Pasta L&C (pasta de hidróxido de cálcio com veículo oleoso) como medicação intracanal e subsequente selamento coronário com óxido de zinco e eugenol (Fig. 4E). Decorridos dois meses, a paciente retornou e o controle radiográfico revelou aparente aumento da lesão com reabsorção parcial da medicação, porém ausência de sintomas e sinais clínicos (Fig. 4F). Em junho de 2012, o raio-x de controle demonstrou regressão da lesão e reabsorção parcial da medicação na área da lesão com ausência de sintomas e sinais clínicos (Fig. 4G). Complementarmente, foi solicitada à paciente uma tomografia computadorizada. Em agosto de 2012, após resultados positivos obtidos através da proservação clínica e radiográfica, optou-se pela obturação definitiva do canal. Com auxílio de um microscópio operatório, foi realizado o preenchimento apical com uma pasta de Ca(OH) 2, iodofórmio, paramonoclorofenol canforado e glicerina. Em seguida, preenchimento do terço médio com MTA Angelus (Fig. 4H e 4I). Em setembro de 2012, após raio-x de controle, realizou-se a restauração coronária dos dentes 11 e 21 com resina fotopolimerizável Z 350. Figura 3: Vista inicial do caso clínico. Dentes 11 e 21 fraturados.

23 23 A B C D

24 24 E F G H

25 I Figura 4: (A) Radiografia inicia. (B) Medicação intracanal. (C) Odontometria radiográfica. (D) Medicação intracanal. (E) Pasta L&C. (F) Controle radiográfico de 2 meses da colocação da Pasta L&C. (G) Controle de 5 meses da colocação da Pasta L&C. (H) Radiografia final. Obturação definitiva. (I) Imagem obtida através de microscópio operatório. 25

26 4 DISCUSSÃO 26 A formação radicular continua algum tempo depois de a coroa estar formada, envolvendo interações entre o folículo dentário, a bainha epitelial de Hertwig e a papila dentária. Assim, esse processo leva um longo tempo para se completar, talvez três a quatro anos após a erupção do dente (GRÜNDLING et al. 2010). De acordo com o estudo realizado por FERNANDES (2011) a pulpotomia em dentes com rizogênese incompleta, usando-se óxido de zinco como material capeador, mantém a polpa radicular com vitalidade, sem formação de barreira dentinária até o desenvolvimento completo da raiz e fechamento da porção apical, ficando o canal radicular permeável para a conclusão do tratamento endodôntico. E, em casos em que ocorra necrose, o tratamento poderá ter seguimento com a apicificação. Ao contrario dos estudos em que se utilizou o hidróxido de cálcio, tais como o de BARTHEL et al. (2000 appud FERNANDES 2011), que avaliando os resultados dos tratamentos de capeamentos pulpares com Ca(OH) 2, após 5 e 10 anos, observaram que todos os casos que tiveram sucesso na formação de barreira dentinária mostraram metamorfose cálcica no espaço pulpar quando comparados radiograficamente com dentes adjacentes, cujo resultado pode significar um futuro impedimento para o tratamento endodôntico. Entretanto, nem sempre se pode manter a vitalidade pulpar para se esperar a formação completa da raiz. Em casos de trauma com comprometimento pulpar e processo de necrose, o tratamento endodôntico se torna necessário e é nestes casos que os endodontistas encontram mais um desafio, uma vez que com o ápice aberto é muito difícil manter o tratamento endodôntico nos limites do canal, além disso, as paredes do canal nem sempre estão paralelas, apresentado-se divergentes para apical e o forame aberto não promove o anteparo adequado para a obturação do canal. Além disso, como o canal está muito amplo, as paredes radiculares se tornam frágeis e passiveis de fratura (DOTTO, 2006). GRÜNDLING et al. (2010) alegam em seu estudo de apresentação de caso clínico que há duas vertentes de pensamentos para o processo biológico de apicificacão. De acordo com os autores: A primeira sugere não ser necessária a introdução de qualquer tipo de