Traumatismo Alvéolo-Dentário em Dentes Permanentes: Elementos para Diagnóstico e Tratamento por Cristina Braga Xavier e Eduardo Luiz Barbin

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1 Traumatismo Alvéolo-Dentário em Dentes Permanentes: Elementos para Diagnóstico e Tratamento por Cristina Braga Xavier e Eduardo Luiz Barbin Espera-se que a leitura deste documento forneça, de maneira rápida e dinâmica, elementos para o diagnóstico dos Traumatismos Alvéolo-Dentário em Dentes Permanentes, bem como, para o tratamento, diagnóstico dependente, das diferentes manifestações mórbidas dessas ocorrências. 1 Classificação dos Traumatismos Alvéolo-Dentários Segundo Andreasen; Andreasen (2001), os Traumatismos Alvéolo-Dentários podem ser classificados da seguinte maneira: => Traumatismos à gengiva ou à mucosa oral; => Traumatismo aos tecidos duros dentais e à polpa; => Traumatismo aos tecidos periodontais; => Traumatismo ao osso de sustentação. 1.1 Traumatismo à gengiva ou à mucosa oral Os Traumatismos à gengiva ou à mucosa apresentam-se como segue: => Laceração da gengiva ou da mucosa oral; => Contusão da gengiva ou da mucosa oral; => Abrasão da gengiva ou da mucosa oral; A laceração da gengiva ou da mucosa oral é uma lesão resultante de um corte (profundo ou raso). A contusão da gengiva ou da mucosa oral geralmente ocorre por impacto produzido por objeto rombo, sem ruptura da mucosa, podendo ocorrer hematoma submucoso. A abrasão da gengiva ou da mucosa oral é uma lesão superficial por atrito da mucosa (superfície exposta e com sangramento). Os princípios de tratamento do traumatismo à gengiva ou à mucosa oral são: => Limpeza e antissepsia da região; => Pesquisa de fragmentos dentários no interior dos tecidos moles (lábios, língua e mucosa jugal); => Reposicionamento dos tecidos e sutura, se necessário. 1.2 Traumatismo aos tecidos duros dentais e à polpa O Traumatismo aos tecidos duros dentais e à polpa manifestam-se da seguinte forma: => Trinca de esmalte; => Fratura de esmalte; => Fratura de esmalte-dentina; => Fratura coronária complicada; => Fratura corono-radicular não complicada; => Fratura corono-radicular complicada; 1 / 9

2 => Fratura radicular Trinca de Esmalte A Trinca de Esmalte é uma fratura incompleta do esmalte sem perda de substância dental. Elas são frequentemente ignoradas e podem estar associadas com traumatismos as estruturas de sustentação. A Trinca de Esmalte não requer tratamento, mas necessita de acompanhamento clínico e radiográfico Fraturas de Esmalte Nas Fraturas de Esmalte ocorrem perda de substância dental restrita ao esmalte e o tratamento consiste do que segue: => Alisamento de margens agudas; => Tratamento Restaurador com Resina Composta ou desgaste corretivo; => Acompanhamento clínico e radiográfico devido ao risco de necrose pulpar de 0,2 a 1% dos casos Fratura de Esmalte e Dentina (Fratura Coronária Não-Complicada) Na Fratura Coronária de Esmalte e Dentina Não-Complicada, ocorre perda de substância envolvendo dentina e esmalte, mas não há exposição pulpar (Fratura Não-Complicada). O tratamento encerra os seguintes procedimentos: => Forramento com Hidróxido de Cálcio; => Colagem do Fragmento e/ou; => Restauração com Resina Compostas e/ou; => Restauração com Facetas Estéticas; => Acompanhamento radiográfico e clínico; => Testes de sensibilidade pulpar após o período de 6 a 8 semanas. Cabe salientar que o teste de sensibilidade pulpar nas primeiras semanas que sucedem o trauma causador da Fratura Coronária de Esmalte e Dentina Não-Complicada não apresenta grau adequado de confiabilidade Fratura de Esmalte e Dentina com Exposição Pulpar (Fratura Coronária Complicada) Na Fratura Coronária de Esmalte e Dentina Complicada ocorre perda de substância envolvendo dentina e esmalte e Exposição Pulpar (Fratura Complicada). O tratamento consiste do que segue: => Capeamento pulpar, pulpotomia ou pulpectomia; => Tratamento restaurador (colagem, resina composta...); => Acompanhamento clínico e radiográfico periódico. Cabe ressaltar que a Proteção Pulpar Direta (Capeamento) é indicada por Leonardo (2008) nos casos de exposições pulpares acidentais assépticas e traumatismos com ATÉ 24 horas de 2 / 9

3 exposição Fratura Corono-Radicular sem Exposição Pulpar (Não-Complicada) e com Exposição Pulpar (Complicada) A Fratura Corono-Radicular envolve esmalte, dentina e cemento podendo, ou não, comprometer a polpa dental. De forma geral, o traço da fratura inicia na coroa seguindo um trajeto oblíquo terminando, lingualmente, abaixo do sulco gengival. O Tratamento Imediato envolve a contenção temporária dos fragmentos para alívio da dor durante a mastigação. O Tratamento Definitivo da Fratura Corono-Radicular depende do nível da fratura e o curso da terapêutica pode ser um dentre os destacados a seguir: => Remoção do Fragmento Coronário e Restauração Supra-gengival; => Exposição Cirúrgica da Fratura; => Extrusão Ortodôntica do Fragmento Apical; => Extrusão Cirúrgica do Fragmento Apical => Acompanhamento Clínico e Radiográfico Periódicos. Nos casos nos quais é possível realizar a Remoção do Fragmento Coronário e Restauração Supra-gengival, não houve envolvimento pulpar e faz-se necessário o desgaste da porção dentinária subgengival exposta. Naqueles onde executa-se a Exposição Cirúrgica da Fratura, realiza-se o que segue: => remoção dos fragmentos; => gengivectomia; => ostectomia; => tratamento endodôntico; e => restauração Fraturas Radiculares Com relação às Fraturas Radiculares, destacam-se as seguintes características: => Envolvem dentina, cemento e polpa; => Podem ser horizontais, verticais ou oblíquas; => Afetam predominante região de ICS em pacientes jovens; => Frequentemente associadas a outros tipos de traumas; => Exame clínico: dente extruído ou deslocado em direção lingual/palatina; => Diagnóstico dependente do exame radiográfico. O Tratamento das fraturas radiculares consiste do que segue: => Extração do fragmento coronário e extrusão ortodôntica da porção radicular (fraturas em nível cervical); => Reposicionamento completo; =>Controle do dente com testes de sensibilidade; => Contenção rígida até formação de calo de tecido duro pelo período de até 3 meses; => Acompanhamento clínico e radiográfico pelo período mínimo de 1 ano. 3 / 9

4 A necessidade do acompanhamento clínico e radiográfico pelo período mínimo de 1 ano deve-se ao risco de necrose pulpar que geralmente ocorrem de 20 a 44% dos casos, bem como do risco de obliteração do canal radicular que geralmente acontece em 60% dos casos. 1.3 Traumatismo aos Tecidos Periodontais O Traumatismo aos Tecidos Periodontais pode manifestar-se como: => Concussão; => Subluxação; => Luxação extrusiva; => Luxação lateral; => Luxação intrusiva; => Avulsão Concussão Na Concussão causada pelo Traumatismo aos Tecidos Periodontais observa-se que: => Não ocorre aumento de mobilidade ou deslocamento anormal; => Reação marcante à palpação horizontal ou vertical; => Som à percussão normal; => O teste de vitalidade pode apresentar resposta positiva ou negativa. O tratamento da Concussão causada pelo Traumatismo aos Tecidos Periodontais consiste de: => Repouso oclusal; => Desgaste oclusal do antagonista, se necessário; =>Acompanhamento clínico e radiográfico periódico Subluxação Na Subluxação causada pelo Traumatismo aos Tecidos Periodontais observa-se: => Aumento de mobilidade em direção horizontal, mas sem deslocamento (clínico ou radiográfico); => Sensibilidade à percussão; => Hemorragia no sulco gengival; => Som surdo à percussão. O tratamento da Subluxação causada pelo Traumatismo aos Tecidos Periodontais passa pelo que segue: => Repouso oclusal (dieta pastosa até 14 dias); => Desgaste do antagonista, se necessário; => Acompanhamento clínico radiográfico; => Contenção somente nos casos em que ocorre muita mobilidade ou traumatismos envolvendo dentes vizinhos Luxação Extrusiva 4 / 9

5 Na Luxação Extrusiva encontram-se os seguintes achados clínicos: => Deslocamento parcial do dente para fora do seu alvéolo - Dentes alongados, podendo ter desvio para lingual; => Sangramento do LP; => Som surdo à percussão; => A imagem radiográfica exibe aumento da largura do espaço periodontal; => O Teste de vitalidade apresenta, inicialmente, resposta negativa. No tratamento da Luxação Extrusiva, executa-se o que segue: => Reposicionamento cuidadoso após o deslocamento do coágulo; => Contenção semi-rígida pelo período de 2 a 3 semanas; Os dentes acometidos pela Luxação Extrusiva evoluem para necrose pulpar em 26% dos casos (Andreasen; Vestergaard Pedersen, 1985) e tal evolução relaciona-se com o estágio de desenvolvimento radicular Luxação Lateral Na Luxação Lateral ocorre o que segue: => Deslocamento excêntrico do dente, acompanhado por cominução ou fratura do alvéolo - Coroa deslocada para palatina; => Não há sensibilidade à percussão (som metálico); => Pequena mobilidade (travamento no alvéolo); => A imagem radiográfica pode ou não exibir a) aumento do ligamento periodontal e b) em tomada oclusal, aumento do espaço apical, o qual ocorre quando o ápice é deslocado vestibularmente; O tratamento da Luxação Lateral é executado da seguinte maneira: => Reposicionamento (anestesia prévia) com pressão digital firme em direção incisal sobre a raiz deslocada, após o destravamento, manipular o dente apicalmente até sua posição correta - pode ser feito com fórceps; => Compressão das tábuas ósseas vestibular e palatina; => Re-adaptação da gengiva lacerada ao colo dentário; => Contenção rígida; => Acompanhamento clínico e radiográfico periódicos. O dente acometido por Luxação Lateral evolui para necrose pulpar em cerca de 58% dos casos (Andreasen; Vestergaard Pedersen, 1985) Luxação Intrusiva Na Luxação Intrusiva ocorre: => Deslocamento do dente para o interior do osso alveolar podendo haver migração apical da junção cemento-esmalte do dente intruído; => Cominução ou fratura da cavidade alveolar; => O teste de percussão apresenta resposta negativa associada ao som metálico agudo à 5 / 9

6 percussão; => Ausência de mobilidade (completamente firme); => Eventualmente ocorre sangramento nasal; => A imagem radiográfica exibe espaço do Ligamento Periodontal diminuído ou ausente. Os Dentes com rizogênese imcompleta acometidos de Luxação Intrusiva normalmente re-erupcionam espontaneamente, mas nem sempre se aguarda a re-erupção em função do inicio das reabsorções. O tratamento da Luxação Intrusiva pode ser desenvolvido de diferentes maneiras: => Reposicionamento ortodôntico pelo período de 3 a 4 semanas; ou => Reposicionamento cirúrgico; O tratamento de escolha é o reposicionamento ortodôntico associado ao que segue: => Acesso à camara pulpar; => Luxação prévia do dente com fórceps observando um intervalo de uma semana antes de se iniciar o tracionamento. O reposicionamento cirúrgico aumenta a frequência de reabsorções e perda de suporte ósseo marginal. Os dentes acometidos de Luxação Intrusiva evoluem para necrose pulpar em cerca de 85% dos casos (Andreasen; Vestergaard Pedersen, 1985) Avulsão O documento Manejo das Avulsões Dentárias Traumáticas em Dentição Permanente Elementos para Diagnóstico, Tratamento e Proservação apresenta um conteúdo mais amplo sobre esta área do conhecimento, no entanto, faz-se importante destacar alguns aspectos discutidos logo abaixo. Na Avulsão ocorre a completa exarticulação de um dente de seu alvéolo. O tratamento da Avulsão é o REIMPLANTE dental. Repercutir-se-ão, a seguir, os fatores determinantes do prognóstico, as condutas e os desdobramentos clínicas discutidas por Flores (2007). Os fatores que determinam o prognóstico do reimplante dental são os seguintes: => Tempo extra-alveolar; => Meios de conservação; => Rizogênese; => Manipulação do dente; => Extensão do trauma; => Contaminação. Na determinação da conduta clinica com relação ao Reimplante Dental, deve-se considerar o que segue: => Período de manutenção dental fora do alvéolo; => Local ou meio no qual o dente foi mantido fora do alvéolo. Nos casos dos dente com até 30 min hora fora do alvéolo ou até 6 horas em meio favorável, a conduta pode pautar-se da seguinte maneira: 6 / 9

7 => Lavar o dente com solução salina; => Reimplantar com pressão bi-digital e movimentos lentos para escoar o coágulo; => Contenção rígida pelo período de 7 a 14 dias; => Radiografia de controle e acompanhamento. Com relação ao tratamento endodôntico e aplicação de medicação intra-canal, deve-se considerar o que segue: => Rizogênese completa; => Evidência de reabsorção quando rizogênese incompleta. Nos casos de Reimplante tardio, a conduta clínica passa pela execução do que segue: => Remoção do Ligamento Periodontal (química ou mecânica fricção com gaze umedecida em solução fisiológica); => Endodontia na mão (com o dente forma do alvéolo); => Imersão do dente avulsionado em fluoreto de sódio por 20 min; => Obturação do canal (endo definitiva x hidróxido de cálcio); => Reimplante; => Contenção rígida pelo período de 45 dias; => Acompanhamento clínico e radiográfico. A Conduta comum para todos os casos de Avulsão Dental encerra as seguintes ações: => Antibioticoterapia; => Profilaxia anti-tetânica; => Repouso oclusal; => Acompanhamento clínico e radiográfico por, no mínimo, 10 anos. 1.4 Traumatismo ao Osso de Sustentação Geralmente, os Traumatismos ao Osso de Sustentação são complexos, com danos ao osso de sustentação e, também, à polpa dental, ao ligamento periodontal e à gengiva. O Traumatismo ao Osso de Sustentação pode apresentar-se das seguintes maneiras: => Cominução da cavidade alveolar mandibular ou maxilar; => Fratura da parede da cavidade alveolar; => Fratura do processo alveolar; => Fratura da mandíbula ou da maxila Cominução da Cavidade Alveolar Mandibular ou Maxilar Na Cominução da cavidade alveolar mandibular ou maxilar, ocorre o esmagamento do alvéolo (luxação lateral ou intrusiva). Neste caso, o tratamento é o mesmo das luxações laterais e intrusivas Fratura da Parede da Cavidade Alveolar A Fratura da parede da cavidade alveolar caracteriza-se pelo que segue: => Restrita a parede vestibular ou lingual; => Difícil diagnóstico radiográfico; 7 / 9

8 => Geralmente associadas a deslocamento de dentes. O tratamento da fratura da parede da cavidade alveolar consiste do que segue: => Reposicionamento dos dentes concomitante ao reposicionamento da tábua óssea; => Sutura dos tecidos moles; => Contenção rígida de 45 a 60 dias; => Remoção de espículas não aderidas ao periósteo pode ser necessário somente nos casos das fraturas cominutivas abertas Fratura do Processo Alveolar O traumatismo ao osso de sustentação que envolve a fratura do processo alveolar ocorre de acordo com o que segue logo abaixo: => Pode ou não envolver o alvéolo (linha de fratura pode estar além dos ápices); => Acomete, com frequência, região anterior; => Deslocamento e mobilidade do bloco fraturado (evidência decisiva para o diagnóstico); => Som surdo à percussão nos dentes envolvidos (evidência decisiva para o diagnóstico); => Linha de fratura visível radiograficamente (desde o osso marginal até os ápices radiculares); O tratamento da fratura do processo alveolar envolve: => Anestesia local, => Redução da fratura, => Imobilização; => Suturas Fratura da Mandíbula ou da Maxila A Fratura da Mandíbula ou da Maxila envolve a base desses ossos e, muitas vezes, o processo alveolar. Tanto o diagnóstico quanto o tratamento seguem as condutas utilizadas para as fraturas dos ossos da face. 2 Bibliografia Andreasen, J.O.; Andreasen, F.M. Traumatismo Dentário: Soluções Clínicas. São Paulo: Panamericana, pg. Andreasen, J.O. Atlas de Reimplante e Transplante de Dentes. São Paulo: Panamericana, pg. Andreasen, J.O., Andreasen,F.M., Bakland L.K., Flores,M.T. Manual de Traumatismo Dental. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, pg. Andreasen, J. O & Andreasen F. M. Texto e atlas colorido de traumatismo dental. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, p. Flores, M.T. et al. Guidelines for the management of dental traumatic injuries. II. Avulsion of Permanent Teeth. Dental Traumatology, 2007; 23: IADT. Site of the International Association of Dental Traumatology / 9

9 < Leonardo, MR. Endodontia: tratamento de canais radiculares: princípios técnicos e biológicos. 2 volumes encadernados. São Paulo: Artes Médicas, Reimpressão Melo, L. Traumatismo Alvéolo Dentário. São Paulo: Artes Médicas - EAP-APCD, pg. 9 / 9