Amanda Lima de Almeida. Vigilância de Infecção de Sítio Cirúrgico

Transcrição

1 1 Amanda Lima de Almeida Vigilância de Infecção de Sítio Cirúrgico FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO (LATO SENSU) MBA GESTÃO EM SAÚDE E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR Rio de janeiro 2014

2 2 AMANDA LIMA DE ALMEIDA VIGILÂNCIA DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO Trabalho de MBA em Gestão em saúde e controle das infecções hospitalares apresentado à Faculdade Método de São Paulo, como requisito parcial para obtenção de grau de especialista. Orientador: MS. Enf. Gabrielle Peres Burlandy Januário SÃO PAULO 2014

3 3 Almeida, Amanda Lima de A444v Vigilância de infecção de sítio cirúrgico.[manuscrito] / Amanda Lima de Almeida 27f.,enc. Orientador: Gabrielle Peres Burlandy Januário Monografia: Faculdade Método de São Paulo Bibliografia: f Infecção de sítio cirúrgico 2. Vigilância 3. Enfermagem I. Título CDU: (043.2)

4 4 RESUMO O propósito deste estudo é abordar a vigilância de infecção de sítio cirúrgico por meio de revisão da literatura com pesquisa bibliográfica a partir das bases de dados Scielo e Bireme. Infecções de sítio cirúrgico (ISCs) são causas importantes de complicações pósoperatórias, levando a significativos gastos e maior risco de morbidade e mortalidade. Esta infecção, tanto por sua frequência como por sua importante repercussão e morbimortalidade dos pacientes e pelo impacto económico que implica para o sistema de saúde, supõe um problema de saúde pública que justifica sua prevenção e vigilância. O estudo assinala que são diversos agentes infecciosos aos quais os pacientes estão expostos durante a hospitalização. A probabilidade de infecção resultante dessa exposição depende, em parte, da espécie do agente patogênico, sua virulência, sua resistência aos agentes antimicrobianos administrados ao paciente e a carga microbiana presente um determinado sítio. Vale ressaltar que a cirurgia e o controle clínico do paciente cirúrgico apresentaram, nos últimos anos, importantes avanços, com reflexo direto na redução da morbimortalidade daqueles submetidos a procedimentos operatórios, especialmente no nível ambulatorial, o que permite grandes vantagens, como menor custo para a instituição, maior número de atendimentos prestados e menor tempo de internação. Palavras-chave: Infecção do sítio cirúrgico. Vigilância. Enfermagem

5 5 ABSTRACT The purpose of this study is to address the surveillance of surgical site infection through literature review and literature from Scielo and Bireme data. Surgical site infections (SSIs) are important causes of postoperative complications, leading to significant expenditures and increased risk of morbidity and mortality. This infection, both for its frequency as per your important repercussion and morbidity of patients and the economic impact it imposes on the health care system, supposes a public health problem that justifies its prevention and surveillance. The study points out that there are several infectious agents to which patients are exposed during hospitalization. The probability of infection resulting from such exposure depends partly on the species of pathogen, its virulence, its resistance to antimicrobial agents administered to the patient and the microbial load present a particular site. It is noteworthy that the surgery and the clinical management of the surgical patient presented in recent years, major progress, with a direct impact on reducing morbidity and mortality of those undergoing surgical procedures, especially in the outpatient setting, which allows great advantages such as lower cost to the institution greater number of services rendered and shorter hospital stay. Keywords: Surgical site infection. Surveillance. Nursing

6 6 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVO METODOLOGIA Desenho do estudo Fonte de dados Análise de dados Resultados Revisão da Literatura DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 27

7 7 1. INTRODUÇÃO Este estudo tem por objetivo abordar a vigilância de infecção de sítio cirúrgico. Busca-se fazem uma revisão da literatura com pesquisa bibliográfica a partir das bases de dados Scielo e Bireme. Em que pesem os grandes avanços científicos e tecnológicos alcançados na área da saúde, a infecção hospitalar (IH) e considerada uma complicação grave e constitui seria ameaça à segurança dos pacientes hospitalizados. Dentre as principais topografias das IHs, a infecção de sitio cirúrgico (ISC) pode ocupar o segundo ou terceiro lugar entre as infecções associadas a assistência de saúde. A ISC, uma complicação potencialmente grave em pacientes submetidos a diversos tipos de operações cirúrgicas, é definida epidemiologicamente como aquela que ocorre até 30 dias após o procedimento operatório, ou até um ano após esse procedimento em casos de implante de prótese. As ISC, são uma das principais Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde IRAS e, portanto devem ser vigiadas e consequentemente prevenidas. Faz-se necessário que os hospitais avaliem seus pacientes quanto ao risco de desenvolver uma ISC, durante o período pré-operatório, durante o período de internação e também após receberem alta, sendo orientados ao retorno no ambulatório de egressos. Inúmeros fatores estão relacionados à etiologia da ISC, como preparo pré-operatório ineficiente, procedimento cirúrgico utilizado, duração da operação, habilidade técnica da equipe cirúrgica, ambiente do centro cirúrgico e tempo do período intra-operatório. Contudo, a maioria dessas infecções é de origem endógena decorrente de fatores inerentes ao próprio paciente.(batista, 2012). No Brasil, há descrição de ocorrência de ISC em 2,8 a 20% das cirurgias, com média de 11%, dependendo do tipo de vigilância realizada, das características do hospital, do paciente e do tipo de procedimento cirúrgico (PETER, 2013). Na vigilância das infecções de sítio cirúrgico, utiliza-se o componente cirúrgico do sistema de vigilância das infecções hospitalares National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) do Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Estados Unidos), no qual os pacientes devem ser acompanhados até o 30º dia do pós-operatório ou até um ano, se houver implante de prótese. Considerando que de 12% a 84% das infecções de sítio cirúrgico são diagnosticadas fora do hospital, a vigilância pós-alta é imprescindível para reduzir as subnotificações destas infecções. Durante a internação do paciente, na vigilância das infecções de sítio cirúrgico, utiliza-se o método de busca ativa no qual é feito o exame direto da ferida operatória em busca de sinais de infecção. Na vigilância após a alta hospitalar ainda não foi validado

8 8 nenhum método e vários têm sido utilizados: método de busca ativa, notificação passiva pelo cirurgião ou pelo paciente, revisão de prontuários, avaliação de exames microbiológicos e revisão de bancos de dados de planos de saúde. Não se pode afirmar que um único método seja totalmente eficiente, mas é provável que a observação direta da ferida cirúrgica, geralmente usada como padrão ouro na detecção das infecções de sítio cirúrgico, apresente maior sensibilidade e especificidade (MARTINS, 2008).. 2. OBJETIVO 3. METODOLOGIA 3.1 Desenho do estudo O estudo será do tipo exploratório descritivo, através de revisão sistemática da literatura. De acordo com Souza (2010), a revisão sistemática emerge como uma metodologia que proporciona a síntese do conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática. A revisão sistemática da literatura, método de revisão mais amplo, permite incluir literatura teórica e empírica bem como estudos com diferentes abordagens metodológicas (quantitativa e qualitativa). Os estudos incluídos na revisão são analisados de forma sistemática em relação aos seus objetivos, materiais e métodos, permitindo que o leitor analise o conhecimento pré-existente sobre o tema investigado. (POMPEO; ROSSI; GALVÃO, 2009) Essa metodologia é dividida em seis etapas: primeira etapa: identificação do tema vigilância de infecção de sítio cirúrgico e a seleção da hipótese ou questão de pesquisa para a elaboração da revisão sistemática, onde nesse estudo, a questão de pesquisa escolhida será Como se procede a vigilância de infecção de sítio cirúrgico?. A segunda etapa: estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos/amostragem ou busca na literatura, entre os quais se pode citar como mais uma forma de critério, além do recorde temporal e dos descritores futuramente citados, os artigos com os assuntos mais relevantes ligados ao objetivo desse estudo, e só serão selecionados artigos da língua portuguesa; terceira etapa: definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados/categorização dos estudos; quarta etapa: avaliação dos estudos incluídos na revisão sistemática; quinta etapa: interpretação dos resultados; e, sexta etapa: apresentação da revisão/síntese do conhecimento.

9 9 3.2 Fontes dos dados Foram utilizadas as seguintes fontes de análise: periódicos nacionais dos últimos dez anos. Nas bases de dados SciELO (Scientific Electronic Library Online), LlLACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), e MEDLlNE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde).Os artigos nas referidas bases de dados serão selecionados por intermédio dos seguintes descritores, em conjunto: infecção hospitalar/ infecção do sítio cirúrgico/ vigilância de infecção do sítio cirúrgico. Para a definição dos descritores utilizados na pesquisa foi realizada consulta ao índice de Descritores em Ciências da Saúde da Biblioteca Virtual em Saúde. Os critérios de inclusão: (a) Estudos que apresentassem pelo menos um dos descritores no seu resumo; (b) Textos completos no idioma português e de livre acesso; e (c) Publicado nos últimos dez anos. 3.3 Análise de dados Na análise dos dados contemplar-se-á as leituras exploratória, seletiva, analítica e interpretativa, de acordo com as proposições de Gil (2007). Para tanto, serão, preliminarmente, analisadas até que ponto as obras consultadas interessavam à pesquisa. No passo seguinte, a leitura seletiva determinará, dentro de uma análise crítica, que material se harmonizava com a pesquisa. Realizar-se-á a leitura analítica com o propósito de identificar as ideias-chave dos textos já selecionados, organizando os mesmos. Finalmente, a leitura interpretativa, favorecerá a percepção do significado mais amplo dos dados e relacionará o conteúdo dos textos analisados com a questão de pesquisa. 3.4 Resultados Os dados qualitativos foram analisados segundo os pressupostos da Análise de Conteúdo de Bardin (2006), o qual organiza os dados em três fases: a) pré-análise; b) exploração do material; e c) tratamento dos resultados, inferência e interpretação. Na análise dos artigos, foram identificadas três categorias a serem trabalhadas: Categoria I Infecção Hospitalar. Categoria II Infecção do sítio cirúrgico; Categoria III Vigilância de Infecção de Sítio Cirúrgico. Categoria I Infecção hospitalar A infecção hospitalar (IH), também chamada infeção relacionada à assistência em saúde, constitui grave problema de Saúde Pública no Brasil e no mundo, sendo uma das

10 10 principais causas de morbidade e mortalidade entre pessoas submetidas a procedimentos nos serviços assistenciais à saúde. IH é a infecção adquirida após a admissão do paciente, manifestada durante a internação ou após a alta, quando relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares. Conforme os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) as Infecções Hospitalares, agora substituídas por Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) são condições localizadas ou sistêmicas causadas por uma reação adversa à presença de agentes infecciosos os quais não estavam presentes ou incubados na admissão do paciente (CDC 2008). É aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifeste durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares (BRASIL 1998). As IRAS podem ser causadas por agentes infecciosos endógenos que habitam locais no organismo como a pele, nariz, boca, trato gastrintestinal, e a vagina; e agentes infecciosos exógenos, que são externos não pertencem ao organismo do paciente, mas, sim, aos profissionais que atendem ao paciente, equipamentos, dispositivos e o ambiente onde são realizados os cuidados. Não fazem parte das IRAS infecções originadas de complicações previamente identificadas na admissão do paciente, exceto em casos onde há uma mudança no patógeno ou presença de sintomas que sugerem uma nova infecção; Infecções que acometem recém nascidos através da via placentária (herpes simplex, toxoplasmose, sífilis) e; reativação de uma infecção latente (herpes zoster, herpes simplex, sífilis ou tuberculose) (CDC 2008). As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde são um problema sanitário que data desde a época da criação dos hospitais. Por séculos, os indivíduos doentes eram internados em hospitais onde não havia um esquema organizacional, inexistindo a separação de pacientes de acordo com a nosologia apresentada. As doenças infecciosas eram facilmente disseminadas entre os indivíduos internados e, muitos pacientes, faleciam não pela doença que levou à sua internação e sim, por outra que adquiriu no ambiente hospitalar. Nesse período era comum pacientes doentes compartilharem camas, as condições dos hospitais eram precárias, a água utilizada era de origem incerta e a população internada era composta apenas por indivíduos de baixa renda. A classe alta era tratada em casa sendo menos susceptíveis a infecções (COUTO 2009). A maioria das infecções relacionadas à assistência à saúde manifesta-se como complicações naturais de pacientes gravemente enfermos, decorrentes de um desequilíbrio entre sua flora microbiana normal e seus mecanismos de defesa. Esse desequilíbrio é provocado por determinadas doenças responsáveis pela hospitalização, procedimentos invasivos e procedimentos cirúrgicos. Consequentemente, mesmo sendo as infecções de

11 11 origem endógena a de maior ocorrência e de ação prevenível difícil, o número de infecções evitáveis é significativo.(ferreira, 2006). De acordo com dados do National Nosocomial Infection Surveillance System (NNISS) do CDC (2008), as infecções do sítio cirúrgico, pulmonares, do trato urinário e da corrente sanguínea encontram-se dentro das principais topografias de mais alta incidência de infecção. Dados de IH são pouco divulgados no Brasil, e os hospitais, em geral, não possuem CCIH com serviço de vigilância a IH, dificultando o conhecimento do panorama nacional. Entretanto, estudo realizado no país, ainda em 1994, avaliando pacientes com mais de 24 horas de internação e tempo médio de permanência de 11,8 dias, identificou pacientes com IH, representando uma taxa de 15,5%, com diferenças regionais importantes: Sudeste (16,4%), Nordeste (13,1%), Norte (11,5%), Sul (9,0%) e Centro-Oeste (7,2%)..(NOGUEIRA, 2009) Apesar das lacunas existentes nas informações, as IH estão entre as seis principais causas de óbito no Brasil, ao lado das doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças respiratórias e as doenças infecciosas. Em 1970, os Estados Unidos foram pioneiros na pesquisa voltada para a IH, detectando taxa de infecção de 5% em oito hospitais comunitários. Esperando encontrar um maior entendimento acerca do problema, foi implantado o Projeto Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control, entre 1975 e 1976, para avaliar os hospitais gerais americanos, levantando 2,1 milhões de IH, que representaram uma taxa de 5,7%. Espanha e Noruega, em estudos de 1990, revelaram taxas de IH de 9,9% e 6,3%, respectivamente; França, em 1986, encontrou taxa de IH de 6,3%; Dinamarca, em 1979, 0,9%; Suécia, em 1975, 15,5%. Em Buenos Aires, em 1987, a taxa de IH foi de 8,9%; No Chile, em 1988, a taxa foi de 4,5% 2. Na Itália, em 1983, foi divulgada taxa de IH de 6,8%. No México, em 2003, estudo com pacientes identificou taxa de IH de 7,02%%..(NOGUEIRA, 2009) Avaliando esses resultados em diferentes partes do mundo, observam-se taxas de IH com variação entre 0,9% a 15,5%, sobressaindo a IH em um hospital universitário de Genebra com taxa de IH de 16,9%, reforçando, pois, ser essa infecção um agravo de maior dimensão em hospital universitário.(nogueira, 2009). No que se refere à vigilância epidemiológica e o levantamento de taxas das principais infecções hospitalares, a utilização de critérios microbiológicos na definição das infecções está associada a uma melhor sensibilidade e especificidade quando da detecção dos casos. Assim, por exemplo, as infecções de corrente sanguínea são impossíveis de ser definidas particularmente no que diz respeito a neonatos. Adicionalmente, na maioria das infecções de trato urinário, assim como naquelas do trato respiratório inferior não é possível

12 12 diferenciar entre colonização e infecção, sem uma avaliação quantitativa da urina e de secreções respiratórias, respectivamente. (GONTIJO FILHO, 2006). As infecções hospitalares mais frequentes quanto à localização anatômica são: urinárias (33%), pneumonias (15%), sítio cirúrgico (15%) e de corrente sanguínea (13%). As taxas de infecções hospitalares, variam de 5 à 17% em pacientes admitidos em hospitais nos EUA e Europa e nas Unidades de Terapia Intensiva, onde estão os pacientes mais graves, submetidos a múltiplas terapias e procedimentos invasivos, o risco é 5 à 10 vezes maior, correspondendo a quase 50% das infecções detectadas, embora apenas um quarto\terço seja efetivamente adquirida nesta Unidade.(GONTIJO FILHO, 2006). Enquanto nos Estados Unidos os leitos para pacientes críticos respondem por mais de 10% do total, no Brasil eles não chegam a 10%, com um déficit existente particularmente nos hospitais localizados nas regiões Norte e Nordeste. A distribuição das diferentes apresentações de infecções hospitalares nas Unidades de Terapia Intensiva é diferente, com proporções também diferentes relativas às infecções, a saber: pneumonias (40%), infecções urinárias (24%), bacteremias (11%), infecções de sítio cirúrgico (8%) e outras (17%) (PETTER, 2013). Vários sistemas de vigilância foram desenvolvidos no mundo com destaque para o National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) pelo US Centers for Disease Control (CDC) mencionado anteriormente (Emori et al.; 1991), cujas definições de infecção hospitalar são as mais utilizadas, inclusive no Brasil (Brasil, 1998). As definições são baseadas em dados clínicos (sinais e sintomas), radiológicos e laboratoriais. Categoria II Infecção do sítio cirúrgico A Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC) é uma complicação potencialmente grave em pacientes submetidos a diversos tipos de operações cirúrgicas, é definida epidemiologicamente como aquela que ocorre até 30 dias após o procedimento operatório, ou até um ano após esse procedimento em casos de implante de prótese. (BATISTA, 2012). A ISC é vista por Silva; Pereira; Mesquita (2004) como um sério problema não só de retardo da cicatrização da ferida, como também, na demora no internamento do paciente e alto custo hospitalar, sendo a segunda infecção mais frequente após cinco a sete dias da cirurgia podendo ser limitada ao sítio cirúrgico (60 a 80%) ou afetar o paciente a nível sistêmico. De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC) é um processo infeccioso que acomete tecido, cavidade ou órgão

13 13 abordados no procedimento cirúrgico que poderá ser manifestada em até trinta dias da realização da cirurgia ou até um ano em caso de inserção de prótese (CDC 2008). Existem alguns fatores considerados predisponentes para o aparecimento de uma infecção de sítio cirúrgico como a susceptibilidade do paciente, a realização da incisão e a presença de micro-organismos no momento do procedimento cirúrgico (BATISTA, 2012). Os micro-organismos contribuem para o desenvolvimento de uma infecção de acordo com a sua virulência ou a carga bacteriana e, entre os fatores do próprio indivíduo, pode-se citar a idade avançada, diabetes mellitus, hipertensão arterial e obesidade. Vale ressaltar ainda que o período Peri operatório também deve ser avaliado para o desenvolvimento de infecções, como por exemplo a antibioticoprofilaxia prévia, tempo de internação, tricotomia, técnica utilizada pelo cirurgião, tempo de cirurgia e cuidados com a ferida cirúrgica após o procedimento (BATISTA, 2012). Entre os pacientes cirúrgicos, a ISC é a mais comum das infecções relacionadas à assistência à saúde, correspondendo a 38% de todos os processos infecciosos (CDC, 2008). Dessa forma, a ISC pode ser classificada de acordo com sua localização anatômica em três tipos, apresentadas no QUADRO 1 a seguir: Quadro 1 Classificação da ISC Fonte: Batista (2012)

14 14 No que se refere aos fatores associados e desencadeantes, o paciente cirúrgico encontra-se susceptível ao risco de múltiplas complicações decorrentes da cirurgia, anestesia, da sua própria doença primária ou de outros fatores não relacionados. Apresentam risco quase três vezes mais alto do que os pacientes de clínica médica de desenvolverem não somente ISC, mas também elevado risco de outras topografias de infecção. Conforme Rabhae, Ribeiro Filho e Fernandes (2000), entre os procedimentos hospitalares, a cirurgia é peculiar, pois ao mesmo tempo em que rompe a barreira epitelial, desencadeia uma série de reações sistêmicas que facilitam a ocorrência de um processo infeccioso, seja originado do campo operatório, de outro procedimento invasivo ou de um foco à distância. Desta forma, conhecer os fatores de risco desencadeantes de infecção no pós-operatório e as estratégias de minimizá-los é de fundamental importância para reduzir as taxas e os custos das infecções. A incidência das ISC pode ser influenciada por fatores relacionados ao microrganismo, ao paciente e ao procedimento cirúrgico. O estudo de Weigelt, Dryer e Haley (2002) afirma que as ISCs que ocorrem após a alta apresentam características diferentes daquelas que ocorrem no hospital. Cirurgias limpas, cirurgias com menos tempo de duração, pacientes não etilistas e pacientes obesos foram fatores associados mais provavelmente às infecções ocorridas após a alta. Os três primeiros fatores descritos respectivamente justificam-se pela permanência hospitalar pósoperatória mais curta, entretanto, as infecções em pacientes obesos ocorreram após a alta, independentemente da permanência pós-operatória. Diversos fatores têm sido relacionados à incidência de ISC, como aqueles referentes ao microrganismo, tais como o tamanho do inóculo, reconhece que quanto maior o inóculo maior a chance de ocorrer infecção; fatores relacionados ao paciente como a idade, doenças pré-existentes (diabetes mellitus, obesidade), período longo de hospitalização préoperatória, desnutrição e fatores relacionados ao procedimento cirúrgico como por exemplo a tricotomia, a presença de drenos e a técnica cirúrgica. No que se refere às ações de enfermagem na prevenção da infecção do sítio cirúrgico, conforme Possari (2006), a assistência de enfermagem constitui na prevenção de ISC ou tratamento de complicações. Assim, por menor que seja o procedimento cirúrgico, o risco de complicações sempre estará presente. A prevenção no pós-operatório promove rápida convalescença, evita infecção hospitalar, poupa tempo, reduz gastos, preocupações, ameniza a dor e aumenta a sobrevida do paciente. De acordo com Garcia (2014), o procedimento inicial da enfermagem na prevenção de complicações pós-cirúrgicas consiste na anamnese e exame físico onde ambos irão sustentar uma prescrição efetiva nos cuidados com a incisão cirúrgica. Potter; Perry (2004) acrescenta que a análise da anamnese pré-operatória e as prescrições pós-operatórias do cirurgião permitem que a enfermeira elabore melhor o plano

15 15 de cuidados, para que o paciente possa alcançar os seguintes objetivos: (a) demonstrar o retorno ou manutenção da função fisiológica normal, incluindo as funções respiratórias, circulatórias, de eliminação e o estado nutricional; (b) demonstrar a ausência de infecção pós-operatória em ferida cirúrgica;(c) obter o repouso e conforto; e (d) manter ou estimular o autoconceito. Prevenir infecções e deiscência conforme Ferreira (2006) deve-se: manter a assepsia intra-operatória; utilizar técnicas assépticas durante as trocas de curativo; observar quanto a complicações da ferida não cicatrizada (edema, rubor, secreção); atuar rapidamente na evisceração permanecendo com o cliente e tentando acalmá-lo, posicionando de modo a diminuir a tensão abdominal, aplicando compressas úmidas com solução salina para cobrir o intestino exposto e notificar o cirurgião de que precisará realizar um novo fechamento da cirurgia tão cedo quanto possível. Vale ressaltar a importância de amostra para cultura de análise bacteriana. A cicatrização só será realizada após retirar todo o exsudato e remover tecido. O curativo deverá ser mantido até o fim do processo infeccioso. Categoria III Vigilância de infecção do sítio cirúrgico O ambiente hospitalar é um local favorável à propagação de micro-organismos, por reunir pessoas com diferentes vulnerabilidades à infecção e intensa realização de procedimentos invasivos, além do aumento da resistência bacteriana. Outro aspecto relevante é o porte e a finalidade do hospital. Em hospitais de ensino, por exemplo, as taxas de IH são mais elevadas, principalmente nos primeiros meses do ano, quando os profissionais ainda não adquiriram habilidade técnica para realização dos procedimentos cirúrgicos. (ARAGÃO, 2013). A cirurgia e o controle clínico do paciente cirúrgico apresentaram, nos últimos anos, importantes avanços, com reflexo direto na redução da morbimortalidade daqueles submetidos a procedimentos operatórios, especialmente no nível ambulatorial, o que permite grandes vantagens, como menor custo para a instituição, maior número de atendimentos prestados e menor tempo de internação. Porém, como muitas instituições realizam a vigilância do paciente cirúrgico apenas durante o período de internação, a ocorrência de ISC nesses serviços é baixa, haja vista que, muitas vezes, a infecção se manifesta depois de o paciente haver recebido alta, o que leva à subnotificação dos casos de ISC. (ARAGÃO, 2013) Para reconhecimento fidedigno da ISC, é necessário o estabelecimento de estratégias, como o acompanhamento direto do paciente no retorno ambulatorial, na retirada de pontos e na vigilância dos casos de reinternação. Considerando-se que 12,0 a 84,0% das

16 16 ISC são diagnosticadas durante a vigilância pós-alta, a detecção da ISC após a alta hospitalar é imprescindível para a obtenção de indicadores acurados, visando reduzir a subnotificação dessas infecções. Em 1970, nos Estados Unidos foi criado pelos CDC um Sistema Nacional de Vigilância de Infecções Hospitalares (National Nosocomial Infection Surveillance,NNIS) para identificar as taxas de ISC através de um Índice de Risco de Infecção Cirúrgica (IRIC). Esse índice avalia o potencial de contaminação da cirurgia; o estado de saúde do paciente cirúrgico (de acordo com a classificação da American Society of Anesthesiologists - ASA) e a duração do procedimento cirúrgico. De acordo com o somatório dessas 3 categorias os pacientes são classificados em quatro grupos com pontuação de 0 a 3, sendo considerado respectivamente baixo risco e alto risco (ERCOLE et al 2007). Esse sistema de classificação de risco proporciona uma medida que pode ser trabalhada pela instituição a fim de comparar as taxas de ISC entre as equipes cirúrgicas do hospital, e, deste, com outros hospitais (ERCOLE et al 2007). Essa classificação possibilita identificar os pacientes com maiores riscos de desenvolver ISC, para que se tenha uma abordagem diferente pela equipe profissional evitando assim esse desfecho. Permite ainda que, a qualidade do serviço prestado pelas instituições seja avaliada e, assim, modificada para oferecer aos usuários um atendimento seguro, salvo casos em que o risco esteja diretamente ligado aos fatores intrínsecos de cada paciente (identificado através da classificação ASA).(ARAGÃO, 2013). Em conformidade com a orientação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), em março de 2005, instituiu-se o programa de vigilância pós-alta de pacientes egressos da especialidade Cirurgia Geral, graças à iniciativa conjunta da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e médicos cirurgiões da especialidade Cirurgia Geral no hospital, além de uma docente do curso de Enfermagem de instituição federal do Ensino Superior, responsável pela coordenação de um Projeto de Extensão Contínua (PEAC) de enfermagem no controle das infecções hospitalares. Assim foi criado o Serviço de Atendimento Ambulatorial de Egressos Cirúrgicos (SAAEC), que funciona duas vezes por semana, pautado na atuação integrada entre CCIH, técnicos de enfermagem do ambulatório e médicos residentes da Cirurgia Geral, além de acadêmicos de enfermagem vinculados ao PEAC. A realização de pesquisas que avaliem a relevância de se implantar a vigilância de ISC pós-alta hospitalar é justificada pela necessidade de melhor conhecer o perfil epidemiológico de serviços de acompanhamento de egressos cirúrgicos. O Manual sobre o Sítio Cirúrgico, elaborado pela Anvisa, definiu o Paciente Cirúrgico Passível de Vigilância Epidemiológica de Rotina em: paciente internado em serviço de saúde: paciente submetido a um procedimento dentro do centro cirúrgico, que consista em pelo menos uma incisão e uma sutura, em

17 17 regime de internação superior a 24 horas, excluindo-se procedimentos de desbridamento cirúrgico, drenagem, episiotomia e biópsias que não envolvam vísceras ou cavidades. outros pacientes elegíveis à vigilância: pacientes submetidos à cirurgia ambulatorial, cirurgia endovascular e cirurgia endoscópica com penetração de cavidade. Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos devem ser acompanhados durante a internação e após a alta, uma vez que 12 a 84% das ISC são diagnosticadas fora do hospital, o que justifica a importância da vigilância após a alta hospitalar. Na vigilância das ISC no paciente internado recomenda-se o método da busca ativa de infecções, no qual o profissional do Serviço de Controle de Infecção rotineiramente investiga sinais de infecção e notifica as ISC de acordo com critérios previamente definidos. Além do método ativo, métodos passivos têm sido propostos: notificação pelo cirurgião ou pelo paciente (por telefone, carta, correio eletrônico) e revisão dos prontuários e dos resultados microbiológicos. Conforme Jota (2011) a vigilância dos pacientes cirúrgicos durante a internação pode ser realizada a partir da observação contínua, ativa e sistemática das infecções cirúrgicas, com o objetivo de definir o nível endêmico no hospital, obter informações relativas ao procedimento cirúrgico, acompanhar prospectivamente as informações contidas no prontuário do paciente e avaliar diariamente as condições clínicas do paciente. O objetivo da vigilância do paciente cirúrgico consiste em reconhecer precocemente aqueles com mais alto risco de ISC, já que estes são mais propensos a adquirir infecção do que os pacientes não cirúrgicos. A vigilância ativa das infecções do sítio cirúrgico realizada por equipe dedicada com feedback dos dados apropriados para os cirurgiões tem mostrado ser um componente de estratégia importante para reduzir o risco de ISC. Um programa de vigilância bem sucedido inclui o uso de definições de infecção consistente epidemiologicamente e métodos de vigilância efetivos, estratificando as taxas de ISC de acordo com fatores de risco associados ao seu desenvolvimento. (JOTA, 2011). No que se refere à vigilância do sítio cirúrgico pós-alta, no Brasil, a maior parte dos serviços de vigilância dos hospitais não inclui o acompanhamento sistemático dos pacientes cirúrgicos após receberem alta. Considerando que de 12% a 84% das infecções de sítio cirúrgico são diagnosticadas fora do hospital, a vigilância pós-alta é imprescindível para reduzir as subnotificações destas infecções. (MARTINS, 2008). Durante a internação do paciente, na vigilância das infecções de sítio cirúrgico, utiliza-se o método de busca ativa no qual é feito o exame direto da ferida operatória em busca de sinais de infecção. Na vigilância após a alta hospitalar ainda não foi validado nenhum método e vários têm sido utilizados: método de busca ativa, notificação passiva pelo cirurgião ou pelo paciente, revisão de prontuários, avaliação de exames microbiológicos

18 18 e revisão de bancos de dados de planos de saúde. Não se pode afirmar que um único método seja totalmente eficiente, mas é provável que a observação direta da ferida cirúrgica, geralmente usada como padrão ouro na detecção das infecções de sítio cirúrgico, apresente maior sensibilidade e especificidade..(martins, 2008). A Tabela 1 mostra os diversos métodos de vigilância das ISC após a alta hospitalar, de acordo com a sensibilidade, especificidade e desvantagens de cada um. Apesar do número expressivo de ISC após a alta hospitalar, as análises geralmente se restringem às infecções diagnosticadas durante a internação. Tabela 1 Métodos de vigilância das infecções de sítio cirúrgico após a alta, de acordo com a sensibilidade, especificidade e desvantagens. Fonte: Martins (2008) Ao contrário da vasta literatura mundial em adultos, são escassos os estudos de incidência de infecções de sítio cirúrgico que incluem a vigilância pós-alta em crianças e adolescentes. Sabe-se que a incidência de infecções de sítio cirúrgico situa-se entre 2,5% e 20%. Entretanto, os estudos disponíveis variam em critérios de definição de infecções de sítio cirúrgico e em métodos de vigilância e de análise estatística. (MARTINS, 2008). Para reconhecimento fidedigno da ISC, é necessário o estabelecimento de estratégias, como o acompanhamento direto do paciente no retorno ambulatorial, na retirada de pontos e na vigilância dos casos de reinternação. Considerando-se que 12,0 a 84,0% das ISC são diagnosticadas durante a vigilância pós-alta, a detecção da ISC após a alta hospitalar é imprescindível para a obtenção de indicadores acurados, visando reduzir a subnotificação dessas infecções. (BATISTA, 2012).

19 19 No Brasil, a maior parte dos hospitais limita-se à vigilância de ocorrência de ISC no período de internação e não inclui o acompanhamento sistemático dos pacientes cirúrgicos após a alta hospitalar. O Centers for Disease Control and Prevention, dos Estados Unidos da América (CDC/USA), recomendam que esse tipo de paciente em razão de fatores específicos, inerentes ao ato cirúrgico e sua condição, tenha sua vigilância ampliada para o período pós-alta. Contudo, a escolha da forma ideal dessa vigilância é difícil, tendo em vista a variedade de métodos recomendados. Fica, portanto, a cargo de cada instituição utilizar e desenvolver o método mais adequado a seus recursos, infraestrutura e perfil da clientela hospitalizada.(batista, 2012). Para a adequada vigilância das infecções de sítio cirúrgico não há ainda consenso em relação ao tempo de acompanhamento no pós-alta. Apesar dos critérios para este tempo de seguimento e para a taxa de retorno dos pacientes não estarem bem definidos, a maioria dos autores preconiza trinta dias e um índice de acompanhamento maior que 80%. (MARTINS, 2008). Conforme Jota (2011), os métodos de vigilância dependem da estrutura da instituição, do tipo de hospital, do tipo de clientela atendida, da infraestrutura e dos recursos humanos disponíveis. O importante é que o controle de egressos seja realizado de alguma maneira. Não se sabe qual é o melhor método de vigilância pós-alta, ficando patente a necessidade de estudos prospectivos que comparem os diversos tipos de controle de egressos.. Prospero (2006) sugere priorizar a vigilância pós-alta, particularmente para procedimentos cirúrgicos específicos (ex: cirurgias de mama, cesáreas, histerectomia, herniorrafia, outras cirurgias do sistema endócrino e outras do sistema tegumentar), cuja permanência hospitalar pós-operatória é mais curta, com alta incidência de infecção extrahospitalar. Afirmam que para detectar a maioria das infecções depois de cirurgia ortopédica ou cirurgia vascular, uma vez que o tempo de permanência hospitalar é mais longo após intervenção cirúrgica, a vigilância na readmissão pode ser adequada. De acordo com Anderson et al. (2008), as ISCs ocorridas em pacientes após a alta são usualmente infecções incisionais superficiais, enquanto as infecções incisionais profundas e de órgão/cavidade exigem readmissão no hospital. Nenhum dos métodos específicos para a vigilância pós-alta disponíveis é de aceitação geral, não existindo um padrão universalmente aceito para monitorar essas infecções. Na verdade, a melhor metodologia para a vigilância pós-alta ainda está para ser determinada, uma vez que estudos indicam que a maioria das ISC ocorre após a alta (Anderson., 2008) Independentemente de qual método é usado, a taxa geral de ISC aumenta depois que um método de vigilância pós-alta é implementado (Anderson, 2008).

20 Revisão da Literatura Felippe (2003) fez um estudo no Hospital do Câncer III do Instituto Nacional de Câncer, no Rio de Janeiro. É um estudo de corte prospectivo, no qual 68 clientes, portadoras de câncer de mama, submetidas a tratamento cirúrgico ablativo ou conservador com esvaziamento axilar e utilizando o dreno de sucção, foram assistidas no período póscirúrgico pelas enfermeiras do ambulatório de enfermagem e da comissão de controle de infecção hospitalar. O presente estudo objetiva determinar a incidência de infecção de sítio cirúrgico (ISC) e identificar o perfil da colonização/infecção nessas mulheres e sua possível relação com o período de permanência do dreno de sucção. O período de vigilância epidemiológica e os critérios de definição de ISC que nortearam o estudo seguiram o que é preconizado pelo Centers For Disease Control (CDC). A incidência de ISC encontrada foi superior à relatada na literatura e preconizada pelo CDC para cirurgias limpas. Foi realizada uma análise bivariada entre algumas variáveis independentes e a infecção de sítio cirúrgico. Foi observado que a colonização no circuito de drenagem ocorreu em 73,5% das mulheres e que a faixa etária mais elevada e o menor nível de escolaridade apareceram como um fator de risco para a ISC. Gutierez (2004) fez um estudo descritivo prospectivo com objetivo de identificar a ocorrência de infecção no sítio cirúrgico em pacientes submetidas à mastectomia e quadrantectomia, previamente orientadas sobre os cuidados a serem realizados no domicílio. A pesquisa foi realizada no Ambulatório de Mastologia do HSP/UNIFESP, nos meses de fevereiro a julho de 2002, após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP e do Consentimento Livre e Esclarecido das 36 pacientes que participaram do estudo. A média de idade das mulheres estudadas foi de 59,1 anos, a maioria (69,4%) referiu apenas o ensino fundamental e ocupava-se de prendas domésticas (75,0%). O seguimento ambulatorial destas pacientes permitiu identificar que 77,8% evoluíram sem infecção no sítio cirúrgico, e 22,2% apresentaram este problema. Destas, quatro eram obesas e três tinham diabetes mellitus. Embora reconhecendo que são múltiplos os fatores que influenciam a ocorrência de infecção no sítio cirúrgico, os dados deste estudo apontaram um índice de infecção considerado elevado. Para a equipe de enfermagem, o uso de um instrumento elaborado especificamente para avaliação da ferida cirúrgica nos retornos ambulatoriais, representa importante ferramenta para sistematizar a vigilância pós-alta precoce das pacientes submetidas à cirurgia oncológica de mama. Oliveira (2007) fez um estudo para determinar a incidência da Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC) em pacientes submetidos à cirurgia do aparelho digestivo (CAD), durante a internação e após alta, verificar a ocorrência de associação entre a ISC e o tipo de cirurgia,

21 21 tempo de internação, condição clínica do paciente, classificação e duração da cirurgia. Tratou-se de um estudo prospectivo e descritivo realizado em um hospital universitário de agosto de 2001 a março de De 357 pacientes submetidos à CAD, 64 ISC foram notificados, 16 na internação e 48 pós-alta, incidência de 4,5% e 13,9%, respectivamente. Verificou-se uma associação da ISC com o tempo de internação pré-operatório e a classificação da ferida operatória. A taxa global da ISC foi de 18,0%. Observou-se um aumento da ISC em quatro vezes quando a vigilância pós-alta foi realizada. Chama atenção que, caso a vigilância pós-alta não fosse realizada, a taxa global da ISC seria fortemente subnotificada. Para avaliar a importância da vigilância e o perfil das infecções em crianças e adolescentes, Martins (2008) acompanhou uma coorte de 730 pacientes cirúrgicos de um hospital universitário de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, de 1999 a Foram diagnosticadas 87 infecções de sítio cirúrgico na coorte estudada, sendo 37% após a alta hospitalar. A taxa de incidência de infecções de sítio cirúrgico foi de 11,9%; mas seria apenas de 7,5% sem o controle pós-alta. Verificou-se no grupo dos pacientes com infecções identificadas após a alta uma média de aparecimento das infecções de 11,3 ± 6,4 dias; que os tempos de permanência pré e pós-operatórios foram significativamente menores em relação aos pacientes com infecções intra-hospitalares. O estudo indica que a vigilância pós-alta é importante para se conhecer a real incidência das infecções de sítio cirúrgico. Jota (2011) fez um estudo descritivo, observacional, não experimental que utilizou o método de combinação conhecido como triangulação metodológica, que integrou a pesquisa qualitativa e quantitativa. A técnica de coleta de dados foi à combinação de questionário e entrevista semiestruturada com 60 cirurgiões de várias especialidades cirúrgicas em uma instituição hospitalar privada de Belo Horizonte. A análise descritiva dos resultados do questionário possibilitou entender a rotina dos egressos cirúrgicos, o processo de utilização do método passivo de vigilância (carta-questionário) e a postura dos cirurgiões diante dos critérios e diagnósticos do Centers for Disease Control and Prevention (CDC). A partir da análise de conteúdo das entrevistas, foram definidas quatro categorias: influência do fator interpessoal; influência de fatores socioeconômicos e geográficos; influência de fatores institucional e operacional; e benefícios do controle de infecção pós-alta, com a finalidade de analisar as implicações desses fatores como facilitadores ou dificultadores no controle de infecção pós-alta e identificar benefícios do controle de infecção pós-alta sob a ótica dos cirurgiões. Os resultados mostram que a maioria dos cirurgiões afirma acompanhar todos os casos após a alta por meio do retorno programado dos pacientes no ambulatório, mas há descrença desses profissionais no método da carta-questionário e utilização de critérios diagnósticos para ISC não padronizados, reconhecendo-se a necessidade de estreitar as relações entre os cirurgiões e os serviços de controle de infecção. Conforme Jota (2011),

22 22 este estudo identificou pontos dificultadores para o controle de infecção pós-alta, como o grau de entendimento, conveniência e comodidade do paciente, sua questão financeira e geográfica, a limitada integração entre os serviços de saúde, a sobrecarga de trabalho do cirurgião, a desvalorização financeira pelo atendimento ambulatorial/consultório e a ênfase no pré e intra-operatório. São muitos os desafios a serem vencidos, a fim de minimizar os conflitos de interesse, mas além do método já utilizado como a carta-questionário as opiniões apontam para a utilidade de ambulatório específico de egressos cirúrgicos e os possíveis benefícios da participação dos SCIH nesta prática. Em um estudo feito por Sasaki (2011), objetivou-se identificar sinais e sintomas de infecção de sítio cirúrgico no pós-alta hospitalar de cirurgia cardíaca reconstrutora. Tratou-se de um estudo quantitativo descritivo de caráter prospectivo. A coleta de dados foi realizada na residência de 20 pacientes maiores de 18 anos, submetidos à cirurgia cardíaca reconstrutora, em um hospital filantrópico de nível quaternário, situado em São José do Rio Preto-SP, Brasil. Quatro pacientes apresentavam exsudato seroso ou purulento e hiperemia na incisão cirúrgica. Evidenciou-se uma taxa de 20% de infecção de sítio cirúrgico no pósalta hospitalar. Ressalta-se a necessidade de implementar um método de vigilância no período cirúrgico focalizado no pós-alta hospitalar que possibilite uma real notificação das infecções de sítio cirúrgico, já que estas podem ser subnotificadas ocasionando uma alta taxa de morbimortalidade. No mesmo ano de 2011, Franco fez um estudo de coorte histórica sobre infecções do sitio cirúrgico decorrentes das cirurgias de pacientes ortopédicos constantes nos registros de banco de dados do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar de um hospital geral, publico e de grande porte de Minas Gerais. Os objetivos foram determinar a taxa de incidência de infecção de sitio cirúrgico e o tempo de manifestação da infecção, verificar a associação entre infecção e fatores de risco e identificar os microrganismos prevalentes. Encontrou-se a incidência de infecção de sitio cirúrgico de 1,8%. As variáveis potencial de contaminação da ferida cirúrgica, condições clinicas do paciente (ASA), duração da cirurgia e tipo de procedimento mostraram-se estatisticamente associadas a ISC. O tempo médio de manifestação das infecções apos a cirurgia foi de 96 dias. O microrganismo mais frequente foi o Staphylococcus aureus. Batista (2012) investigou a ocorrência de ISC e descreveu as características dos casos entre pacientes atendidos no âmbito do programa de vigilância pós-alta de egressos da Cirurgia Geral em hospital de ensino de Brasília, Distrito Federal, Brasil. Foi feito um estudo descritivo retrospectivo do período , com dados dos sistemas de informações do hospital, prontuários de pacientes e registros dos resultados dos exames microbiológicos realizados. Resultados: no período do estudo, foram atendidos pacientes e 82,3% deles compareceram ao seguimento pós-alta. Foram diagnosticados 147

23 23 casos de ISC entre cirurgias avaliadas (3,4%). Houve predominância do Staphylococcus aureus entre as 19 espécies isoladas nas culturas dos sítios cirúrgicos. Verificou-se maior ocorrência de ISC entre o 6º e o 10º dia pós-operatório. Conclusão: ficou evidenciada a relevância do acompanhamento ambulatorial na redução da subnotificação e consequente contribuição para a validade dos indicadores, aprimorando a vigilância de ISC no serviço de saúde. Peter (2013) fez estudo com o objetivo de descrever características e fatores de risco presentes em puérperas que tiveram infecção de sítio cirúrgico. Um estudo transversal retrospectivo foi realizado no Hospital Fêmina, incluindo os partos ocorridos de janeiro de 2009 a dezembro de De um total de 9528 partos, foram detectados e avaliados 110 prontuários de pacientes com diagnóstico de infecção de sítio cirúrgico após parto vaginal ou cesáreo. Apurou-se como resultado que uma taxa de infecção de sítio cirúrgico de 1,53% para cesarianas e de 1,01% para partos vaginais (risco relativo 1,5; IC 95% 1,3-1,7). Entre as pacientes com infecção de sítio cirúrgico, muitas tinham baixo nível socioeconômico, eram obesas e não haviam sido submetidas a uma correta antibioticoprofilaxia no pré-parto. O estudo concluiu que o risco de desenvolver infecção foi uma vez e meia maior após um parto cesáreo do que após um parto vaginal. Os índices de infecção de sítio cirúrgico pósparto encontrados neste estudo, assim como algumas características das pacientes que desenvolveram infecções, reforçam a importância de identificar possíveis fatores de risco presentes e de buscar a prevenção nas pacientes obstétricas com a normatização de condutas, incluindo o uso correto de antibioticoterapia profilática. Aragão (2013) fez estudo para caracterizar as infecções de sítio cirúrgico em pacientes submetidos à colecistectomia convencional e videolaparoscópica, atendidos em um Hospital Regional do Distrito Federal em Tratou-se de estudo epidemiológico, descritivo, observacional, transversal, quantitativo utilizando dados secundários disponibilizados pelo Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Regional da Ceilândia. O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria do Estado de Saúde do Distrito Federal e aprovado sob protocolo 315/2012. Analisou-se 270 registros de colecistectomias, onde foram identificadas 5 infecções de sitio cirúrgico sendo, em sua maioria, do tipo incisional superficial, classificadas com Índice de Risco de Infecção Cirúrgica IRIC, igual a 0 (zero) e identificadas majoritariamente após a alta hospitalar no ambulatório de egressos. O estudo concluiu que o IRIC não foi preditivo para os casos de infecção cirúrgica identificados no estudo. Todas as ISC ocorreram em pacientes submetidos à colecistectomia pela abordagem convencional, com registro de antibioticoprofilaxia, duração da cirurgia inferior ao estabelecido para o procedimento e classificadas como potencialmente contaminadas.

24 24 4. DISCUSSÃO Conforme Ferreira (2000), grande parte das infecções relacionadas à assistência à saúde manifesta-se como complicações naturais de pacientes gravemente enfermos, decorrentes de um desequilíbrio entre sua flora microbiana normal e seus mecanismos de defesa. Esse desequilíbrio é provocado por determinadas doenças responsáveis pela hospitalização, procedimentos invasivos e procedimentos cirúrgicos. Consequentemente, mesmo sendo as infecções de origem endógena a de maior ocorrência e de ação prevenível difícil, o número de infecções evitáveis é significativo. Nogueira (2009) informa que, apesar das lacunas existentes nas informações, as IH estão entre as seis principais causas de óbito no Brasil, ao lado das doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças respiratórias e as doenças infecciosas. Segundo Gontijo Filho (2006), as infecções hospitalares mais frequentes quanto à localização anatômica são: urinárias (33%), pneumonias (15%), sítio cirúrgico (15%) e de corrente sanguínea (13%). As taxas de infecções hospitalares, variam de 5 à 17% em pacientes admitidos em hospitais nos EUA e Europa e nas Unidades de Terapia Intensiva, onde estão os pacientes mais graves, submetidos a múltiplas terapias e procedimentos invasivos, o risco é 5 à 10 vezes maior, correspondendo a quase 50% das infecções detectadas, embora apenas um quarto\terço seja efetivamente adquirida nesta Unidade. A infecção do sítio cirúrgico é vista por Silva; Pereira; Mesquita (2004) como um sério problema não só de retardo da cicatrização da ferida, como também, na demora no internamento do paciente e alto custo hospitalar, sendo a segunda infecção mais frequente após cinco a sete dias da cirurgia podendo ser limitada ao sítio cirúrgico (60 a 80%) ou afetar o paciente a nível sistêmico. No que se refere às ações de enfermagem na prevenção da infecção do sítio cirúrgico, conforme Possari (2006), a assistência de enfermagem constitui na prevenção de ISC ou tratamento de complicações. Assim, por menor que seja o procedimento cirúrgico, o risco de complicações sempre estará presente. A prevenção no pós-operatório promove rápida convalescença, evita infecção hospitalar, poupa tempo, reduz gastos, preocupações, ameniza a dor e aumenta a sobrevida do paciente. De acordo com Garcia (2014), o procedimento inicial da enfermagem na prevenção de complicações pós-cirúrgicas consiste na anamnese e exame físico onde ambos irão sustentar uma prescrição efetiva nos cuidados com a incisão cirúrgica. Para Jota (2011), na vigilância das Infecções de Sítio Cirúrgico no paciente internado recomenda-se o método da busca ativa de infecções, no qual o profissional do Serviço de Controle de Infecção rotineiramente investiga sinais de infecção e notifica as ISC de acordo