UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ FACULDADES DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA

Transcrição

1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ FACULDADES DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA FATORES DE RISCO DE LESÕES FÊMURO-P ATELARES EM MILITARES E SUGESTÕES PREVENTIVAS CURITIBA 2001

2 EVELISE DIAS ANTUNES FATORES DE RISCO DE LESÕES FÊMURO-PATELARES E SUGESTÕES PREVENTIVAS EM MILITARES Monografia apresentada à disciplina Metodologia da Pesquisa em Fisioterapia como requisito parcial à conclusão do Curso de Fisioterapia, Setor de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Tuiuti do Paraná. Orientadora: Maria do Carmo Baracho de Alencar CURITIBA 2001

3 À Jeová Deus, que no corre-corre da vida, esqueci tantas vezes de agradecer por dar-me a vida, e a oportunidade de estudar esta profissão, podendo muitas vezes amenizar, pelo menos um pouco, o sofrimento das pessoas. À meus Pais, por se doarem por inteiros e renunciarem aos seus sonhos para que muitas vezes eu pudesse realizar os meus. A vocês a minha eterna gratidão. Amigos, e meu irmão, quantas vezes estiveram do meu lado, ouvindo meus murmúrios, e minhas alegrias, tendo que obrigatoriamente compartilhar destes, obrigada, espero continuem me aguentando. Aos mestres, à minha orientadora e amiga Belinha, pelo acompanhamento, revisão de estudo, pelas críticas construtivas, e pela paciência principalmente. Aos sargentos Adalto e Silva Lima, pelo apoio e ajuda ofertados. Enfun, a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho.

4 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS v LISTA DE GRÁFICOS... vii RESUMO viii ABSTRACT ix INTRODUÇÃO 1 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ANATOMIA DO JOELHO Ossos Articulações Cápsula Ligamentos Bursas Meniscos Músculos FISIOLOGIA ARTICULAR FÊMURO-PATELAR BIOMECÂNICA FÊMURO-PATELAR FATORES DE RISCO DE LESÃO FÊMURO-PATELAR 24 3 MATERIAL E MÉTODO ANÁLISE DOS RESULTADOS 31 5 DISCUSSÃO SUGESTÕES PREVENTIVAS CONSIDERAÇÕES FINAIS 49 REFERÊNCIAS. ~ 50 ANEXO 1 - FICHA DE AVALIAÇÃO 52 ANEXO 2 - RESULTADOS DO QUESTIONÁRIO 57 ANEXO 3 - RESULTADOS DAS AVALIAÇÕES FISIOTERÁPICAS 59

5 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1- ANATOMIA ÓSSEA DO JOELHO 3 FIGURA 2 - MENISCOS E LIGAMENTOS DO JOELHO 7 FIGURA 3 - EIXOS LONGITUDINAIS DO JOELHO 9 FIGURA 4 - EIXOS LONGITUDINAIS DO JOELHO 9 FIGURA 5 - POSiÇÃO DE REFERÊNCIA DO MEMBRO INFERIOR FIGURA 6 - TRÓCLEA FEMURAL E CHANFRADURA I0 INTER CO NDILIAN A 11 FIGURA 7 - MOVIMENTO DA PATELA SOBRE O FÊMUR 12 FIGURA 8 - DESLOCAMENTO DA PATELA 12 FIGURA 9 - FACETA EXTERNA DA TRÓCLEA 13 FIGURA 10- DESLOCAMENTO DA PATELA DURANTE A FLEXÃO 13 FIGURA 11- DESLOCAMENTO DA PATELA NO PLANO SAGITAL 14 FIGURA 12- DESLOCAMENTO DA PATELA EM RELAÇÃO À TÍBIA 15 FIGURA 13- DESLOCAMENTO DA PATELA EM RELAÇÃO À TÍBIA 15 FIGURA 14- DESLOCAMENTO DA PATELA EM RELAÇÃO À TÍBIA 15 FIGURA 15 - REPRESENTAÇÃO DOS MOVIMENTOS ANGULARES DA PATELA PARA UM CICLO DE CAMINHADA 21 FIGURA 16- PADRÃO DE MOVIMENTO DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO PARA A PASSADA DE CORRIDA 23 FIGURA 17- SACI 44, FIGURA 18- COCO RAS 44 FIGURA 19- PERNAS, ALÁ, FLEXÃO ALTERNADA DE PERNAS E TRONCO, MEIO AGACHAMENTO 45 FIGURA 20 - FLEXÃO ALTERNADA DAS PERNAS E TRONCO, MEIO- AGACHAMENTO, PERNAS 45 FIGURA 21- APOIO DE FRENTE (MEIO SUGADO), SUGADO 45

6 -- -.-' ~ FIGURA 22 - ROLAMENTO GRUP ADO PARA FRENTE 46 FIGURA 23 - POLI CHINELO, ESPÁDUAS 46 FIGURA 24 - ESCADA 46 FIGURA 25 - PULAR CORDA, RODADA EM QUATRO APOIOS, ROLAMENTO GRUP ADO PARA FRENTE 47 FIGURA 26 - CORRIDA NO MESMO LUGAR 47

7 o LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1- INCIDÊNCIA DE LESÕES DE MEMBROS INFERIORES JAN./DEZ. 2000/ JAN./JUN GRÁFICO 2 - LESÕES NO ANO DE GRA.FICO 3 - LESOES - JAN./JUL GRÁFICO 4 - INCIDÊNCIA DE LESÕES EM GRÁFICO 5 - FATORES CAUSAIS DE DOR NO JOELHO - JANJJUN GRÁFICO 6 - REGIÕES AFETADAS PELA DOR 34 GRÁFICO 7 - INCIDÊNCIA DE LESÕES POR TEMPO DE QUARTEL 34 GRÁFICO 8 - DOR REFERENTE AS MODALIDADES DO TFM 35 GRÁFICO 9 - REFERÊNCIA DE DOR QUANTO AOS EXERCÍCIOS 35 GRÁFICO 10 - GONIOMETRIA DA FLEXÃO DO QUADRIL 36 GRÁFICO 11- GONIOMETRIA DA FLEXÃO DO JOELHO 36 GRÁFICO 12- RELAÇÃO DE DOR COM DIMINUIÇÃO DA FLEXIBILIDADE 36 GRÁFICO 13 - FLEXO-EXTENSÃO ATIVA DO JOELHO 37 GRÁFICO 14 - TESTE DE COMPRESSÃO DA PATELA 37. GRA.FICO 15 - VALGON ARO DE JOELHO 38 GRÁFICO 16- RELAÇÃO ENTRE DOR E VARON ALGO DE JOELHO 38

8 ABSTRACT This research aimed at to approach the factors of risk of lesions knee-cap femoral in the military physical training, in Curitiba-PR, and to promote preventive suggestions. The incidences of lesions in the inferior members were lifted up through c1inical data of 434 military, in the age group of 18 to 34 years. The articulation ofthe knee was the largest incidence of lesions, with 51%, in the year of 2001, being the larger incidence in military in the age group of 18 to 19 years. Of these, they were appraised 22 military with physiotherapeutic evaluations, and questionnaire application. Of the military ones, 45,4% referred pain in some exercises of the training gymnastics. Of the training exercises the ones that cause larger pain for the appraised ones, they are: squattings and legs, altemate flexing of legs and trunk, sucked, stairway and half bend down (nomenc1ature used in the training). It was possible to verify that some of the exercises are accomplished in risk angles for the articulation of the knee, that you/they become with the repetition factor of risk for the lesions knee-cap femoral, besides associates to the other ones as the use of inappropriate shoes, and inadequate instructions, main1y when there is presence of picture pain. With application of suggestions and preventive orientations, it is possible to reduce the incidence of lesions

9 2 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA o joelho é uma articulação complexa e a maior do corpo. É uma articulação que tem ampla extensão de movimentos, o seu movimento de maior alcance é a flexão, que ocorre de modo semelhante à flexão do cotovelo, mas o movimento de flexão é acompanhado por uma quantidade pequena, porém significativa de rotação. É formado por três ossos (fêmur, tíbia e patela), onde existem três superfícies que se articulam: as articulações tibiofemoral medial, tibiofemoral lateral e fêmuro-patelar, as quais estão encerradas dentro de uma cápsula articular comum. A articulação do joelho é uma articulação condilóide, que é bastante suscetível às lesões traumáticas, primariamente por ser muito submetido demandas mecânicas, já que se localiza entre dois braços de alavanca, o fêmur e a tíbia. Tanto no que se refere à posição anatômica, quanto à dependência dos tecidos moles para seu suporte, contribui para alta incidência de lesões que cometem esta articulação. A articulação do joelho suporta o peso do corpo e transmite as forças proveniente do solo ao mesmo tempo que permite uma grande quantidade de movimento entre fêmur e tíbia. Na posição estendida, a articulação do joelho fica estável devido ao alinhamento vertical, à congruência as superfícies articulares e ao efeito da gravidade sobre a articulação. Em qualquer posição fletida, a articulação do joelho fica móvel e requer estabilização especial da potente cápsula, ligamentos e músculos que a cercam. Os ligamentos que cercam o joelho sustentam a articulação passivamente, na medida em que são sobrecarregados somente em tensão. Os músculos que suportam a articulação ativamente são também carregados na tensão e o osso oferece suporte e resistência às cargas compressivas. A estabilidade funcional da articulação deriva da restrição passiva dos ligamentos, da geometria articular, dos músculos ativos e das forças compressivas que empurram um osso contra o outro. (HAMILL e KNUTZEN, 1999, p. 227)

10 3 2.1 ANATOMIA DO JOELHO Ossos O joelho é composto pelo fêmur, o osso mais longo do corpo humano, tíbia e patela, que é o maior osso sesamóide. Estes ossos apresentam características funcionais importantes: tamanho, assimetria e pontos de inserções de ligamentos e tendões Articulações A articulação é uma simples junção entre dois ou mais ossos, que no joelho é composto por parte do fêmur, tíbia e patela. Dando origem as articulações tibiofemoral, a articulação fêmuro-patelar e a articulação tibiofibular superior. (Vide figura 1). FIGURA 1 - ANATOMIA ÓSSEA DO JOELHO ArliCulllçàc pattllolemora' ~. Côo<,litolemoml lateral Arliculaçao tibiofemolal Cóndllo femam' lateral C6ndilo Iemoral medial Tubel'ooidade tibial Facola do côndilo medlal Tuborosidlilde da titlia TíBIA A articulação proporciona a segmentação do esqueleto e permite vários graus de movimento entre os segmentos. O joelho é uma articulação sinovial, na qual duas superfícies opostas estão recobertas por cartilagem hialina e unidas perifericamente

11 6 parte posterior da cápsula. O Coronário liga-se do menisco até a tíbia, mantendo os meniscos na tíbia. O Ligamento Patelar se insere da patela inferior até a tuberosidade da tíbia, transferindo força do quadríceps parra a tíbia. O Oblíquo Posterior é a expansão do músculo semimembranoso e suporta a cápsula posterior media!. E o transverso se estende do menisco medial até o menisco lateral na frente, ligando um menisco ao outro Bursas Existem duas dúzias de bursas localizadas na área do joelho humano. Tem como fimção reduzir a ficção entre músculo e tendão, tendão e tendão, e tendão e osso. As principais bursas do joelho, e mais acometidas em processos inflamatórios são: a) Pré-patelar; b) Supra-patelar; c) Infra-patelar; d) Pata de Ganso Meniscos A forma geométrica do joelho, do ponto de vista ósseo, é desenhada como uma deficiência de estabilidade. Para resolver essa deficiência, um sistema fibroelástico do menisco repousa sobre a concha tibial, dependendo assim, dos platôs tibiais, dois meniscos (medial e lateral) fibroelásticos intra-articulares são arranjados ao longo da borda periférica da concha tibial. (Vide figura 2). Os meniscos tem como fimção a lubrificação, auxilia na rolagem dos côndilos femorais durante o movimentos. A porção interna do menisco é avascular. O menisco medial tem maior fixação em menor mobilidade e o lateral é mais móvel, capaz de mover-se quase no sentido ântero-posterior. (ASTON, 1991)

12 FIGURA 2 - MENISCOS E LIGAMENTOS DO JOELHO 7 Menisco media! Menisco Iateral ~..'!)i ~.~,~~ ~. ~ \ Ligamento menltjixi!omolal Ligamento cruzado posterior o menisco lateral tem forma oval com inserções nos cornos anterior e posterior pelos ligamentos coronários. Também tem inserções do quadriceps femoral na parte da frente e do músculo poplíteo e ligamento cruzado posterior atrás. O menisco medial tem o formato de uma lua crescente com uma base de inserção larga nos cornos anterior e posterior através dos ligamentos coronários. Ligase ao quadriceps femoral e ao ligamento cruzado anterior na parte frontal, ao ligamento colateral da tíbia no lado, e com o músculo semimembranoso na parte de trás lateralmente. (HAMILL, KNUTZEN, 1999, p. 227). Os meniscos são importantes participam de muitas funções na articulação do joelho. Favorecem a estabilidade aprofundando a superfície de contato com a tíbia. Participam na absorção de choque transmitindo metade da carga da sustentação de peso em extensão completa e uma porção significativa da carga em flexão. Os meniscos limitam o movimento entre o fêmur e a tíbia. Na extensão e flexão, os meniscos movem-se com os côndilos femorais. Na medida em que ocorre a flexão da perna, os meniscos movem-se posteriormente devido ao rolamento do fêmur -----

13 8 e à ação muscular dos músculos poplíteo e semimembranoso. No fmal do movimento de flexão, os meniscos preenchem a porção posterior da articulação. O movimento contrário ocorre na extensão, quando o quadríceps femoral e a patela assistem no movimento dos meniscos para frente sobre a superfície. Os meniscos também seguem a tíbia durante os movimentos de rotação Músculos O joelho é estabilizado e movimentado por músculos que cruzam a articulação, originando-se acima do quadril, e por músculos inferiores à perna, que se originam acima do joelho. Os músculos se distribuem da seguinte forma: a) anteriormente: reto femoral, vasto medial, vasto lateral e vasto intermédio, que formam o grupamento quadríceps femoral, responsável pela extensão do joelho; b) posteriormente: semitendíneo, semitendíneo, responsáveis pela flexão e rotação interna do joelho e bíceps femora!, responsável pela flexão e rotação externa. Ainda na parte posterior encontram-se o músculo grácil, que faz flexão e rotação interna; músculo poplíteo, faz rotação interna e flexão, formando uma parte do assoalho da fossa posterior e o músculo gastrocnêmio, realiza flexão do joelho, localizado na panturrilha. 2.2 FISIOLOGIA ARTICULAR FÊMURO-PATELAR Baseado em KAPANDJI (1987). O joelho é considerado a articulação intermediária do membro inferior e que possui dois graus de liberdade, sendo flexão, extensão e rotação, sendo que o segundo só aparece quando o joelho está fletido. O joelho trabalha essencialmente em compressão, sob a ação da gravidade

14 9 o primeiro grau de liberdade do joelho é condicionado pelo eixo transversal XX' (Vide figura 3), contido no plano frontal e atravessando horizontalmente os côndilos femurais, onde se efetuam os movimentos de flexão e extensão do joelho. FJnTTR.<\3 - EIXOS LONGITUDINAIS DO JOELHO Em tomo do segundo eixo, longitudinal, YY' da perna com o joelho fletido (Vide figura 4), consiste o segundo grau de liberdade do joelho, a rotação. Esta se toma impossível com a extensão da articulação, devido a construção do joelho. Existe também outro eixo, o ZZ'(Vide figura 4), que permite por Jogo mecânico, quando existe flexão do joelho, os movimentos de lateralidade de 1 a 2 cm do tornozelo; que na extensão completa desaparecem completamente. FIGURA 4 - EIXOS LONGITUDINAIS DO JOELHO Ftp. ti

15 10 A flexo-extensão é o principal movimento do joelho. Sua amplitude se observa a partir da posição de referência onde o eixo da perna está situado no prolongamento do eixo da coxa (Vide figura 5). Nesta posição o membro inferior possui seu comprimento máximo. FIGURA 5 - POSIÇÃO DE REFERÊNCIA DO MEMBRO INFERIOR A extensão é o movimento que alonga a face posterior da perna da face posterior da coxa. Não existe extensão absoluta porque na posição de referência o membro inferior já está no seu estado de alongamento máximo. Certos indivíduos apresentam hiperextensão do joelho, que pode ser patologicamente exagerada (acima de 5 a 10 ),causando um genu recurvatum. A flexão é o movimento que aproxima a face posterior da perna da face posterior da coxa. Existem movimentos de flexão absoluta, a partir da posição de referência e de movimentos de flexão relativa, a partir de toda posição de flexão. A amplitude de flexão do joelho difere de acordo com a posição do quadril e de acordo com as modalidades do próprio movimento. A flexão ativa atinge 140 com a flexão do quadril e 120 se o quadril estiver estendido. A diferença de amplitude

16 11 ocorre devido a dillúnuição da eficácia dos isquiotibiais quando o quadril estiver estendido. A rotação da perna ao redor de seu eixo longitudinal só pode ser efetuada com a flexão do joelho. Esta varia de acordo com o ângulo de flexão da perna, variando entre 40 na rotação externa e 30 na rotação interna. Existe uma rotação automática, que está involuntariamente ligada aos movimentos de flexão e extensão. Aparece no fim da extensão ou no início da flexão. Quando o joelho é estestendido ocorre rotação externa e quando é fletido, a perna gira em rotação interna. O aparelho extensor do joelho desliza sobre a extremidade inferior do fêmur. Entre a tróclea femural e a chanfradura intercondiliana (Vide figura 6) forma-se uma goteira vertical profunda, na qual desliza a patela. Desta maneira transforma-se a força do quadríceps, dirigida obliquamente para cima e ligeiramente para fora, em uma força estritamente vertical. FIGURA 6 - TRÓCLEA FEMURAL E CHANFRADURA INTERCONDILIANA O movimento normal da patela sobre o fêmur durante a flexão é uma translação vertical ao longo do colo da tróclea e até a chanfradura intercondilidana. (Vide figura 7). O deslocamento da patela equivale ao dobro de seu comprimento e é efetuado em tomo de um eixo transversal; onde sua face posterior, dirigida diretamente para trás na posição de extensão (A), orienta-se para cima quando a patela, no fmal do percurso (B), aplica sob os côndilos na flexão extrema. Trata-se de uma translação circuferencial

17 FIGURA 7 - MOVIMENTO DA PATELA SOBRE O FÊMUR 12 Nonnalmente, a patela só se desloca de cima para baixo, não transversalmente. Devido ao fato de ser fortemente colocada (Vide figura 8) em sua ranhura pelo quadríceps, tanto mais quanto maior a flexão (a); no fmal da extensão (b), esta força de coaptação diminui e na hiperextensão (c) tendo a tendência de se deslocar a patela da tróclea. Neste momento (d), a patela tende a ser empurrada para fora, pois o tendão quadriciptal e o ligamento patelar formam um ângulo obtuso aberto para fora. A face externa da tróclea (Vide figura 9), nitidamente mais proeminente que a interna (diferença = e), impede a luxação da patela para fora. FIGURA 8 - DESLOCAMENTO DA P ATELA

18 13 FIGURA 9 - FACET A EXTERNA DA TRÓCLEA A face posterior da patela possui uma cartilagem muito espessa (4 a 5mm), como citado anteriormente, visto que recebe pressões consideráveis (300 Kg) que se exercem a este nível durante a contração do quadriceps sobre o joelho fletido, por exemplo, ao descer escadas ou no levantar da posição agachada. Dos lados da crista mediana encontram-se duas facetas côncavas nos dois sentidos, são elas: faceta externa, que se relaciona com a face externa da tróclea; e a faceta interna, relacionando-se com a face interna, subdividida em uma faceta principal e uma faceta acessória. No deslocamento vertical da patela ao longo da tróclea durante a flexão (Vide figura 10), esta entra em contato com a tróclea através de sua parte inferior na extensão completa, através de sua parte média na flexão de 30 e através de sua parte superior e da faceta supero-externa na flexão completa. FIGURA 10 - DESLOCAMENTO DA PATELA DURANTE A FLEXÃO

19 14 A patela efetua dois tipos de movimento em relação à tíbia. Movimentos de flexo-extensão e rotação axial. Nos movimentos de flexo-extensão (Vide figura 11), a patela se desloca num plano sagital. A partir de uma posição em extensão (A), ela retrocede, deslocando-se ao longo de um arco de círculo, cujo centro se localiza ao nível da tuberosidade anterior da tíbia (O) e cujo raio é igual ao comprimento do ligamento patelar. Ao mesmo tempo, a patela inclina-se aproximadamente 35 sobre si mesma, fazendo com que sua face posterior fique orientada para trás e para baixo na flexão extrema (B). A patela sofre um movimento de translação circunferencial em relação à tíbia. O que é consequente a dois fatores: por um lado o deslocamento posterior (D) do ponto de contato dos côndilos sobre as glenóides e por outro, a diminuição da distância (R) da patela ao eixo de flexo-extensão (+). FIGURA 11 - DESLOCAMENTO DA PATELA NO PLANO SAGIT AL Nos movimentos de rotação axial (Vide figuras 12, 13 e 14), os deslocamentos da patela em relação à tíbia acontecem num plano frontal. Na posição de rotação indiferente (Vide figura 12), a direção do ligamento patelar é ligeiramente oblíquo para baixo e para fora. Durante a rotação interna (Vide figura 13), o fêmur gira em rotação

20 15 externa em relação à tíbia, atraindo a patela para fora, o ligamento patelar toma-se oblíquo para baixo e para dentro. Durante a rotação externa (Vide figura 14), ocorre o inverso, o fêmur leva a patela para dentro, embora o ligamento patelar esteja oblíquo para baixo e para fora, mais oblíquo para fora que na posição de rotação indiferente. FIGURA 12 - DESLOCAMENTO DA PATELA EM RELAÇÃO À TÍBIA FIGURA 13 - DESLOCAMENTO DA PATELA EM RELAÇÃO À TÍBIA FIGURA 14 - DESLOCAMENTO DA PATELA EM RELAÇÃO À TÍBIA

21 16 Os deslocamentos da patela em relação a tíbia são indispensáveis tanto para os movimentos de flexo-extensão quanto para os movimentos de rotação axial. É a patela que modela a tróclea e o perfil dos côndilos. Nestes deslocamentos, a patela está religada à tíbia pelo ligamento patelar e ao fêmur pelas pregas alares patelares. Quando no decorrer da flexão do joelho os côndilos efetuam seu movimento sobre as glenóides, a face posterior da patela, puxada por suas conexões ligamentares, engrena geometricamente o perfil anterior dos côndilos, que é a curva envolvente das posições sucessivas da face posterior da patela. Assim, o perfil anterior dos côndilos depende essencialmente das ligações mecânicas da patela e de sua disposição, da mesma forma que seu perfil posterior depende dos ligamentos cruzados. 2.3 BIOMECÂNICA FÊMURO-PATELAR Funcionalmente, o joelho é capaz de suportar o peso corporal na posição ereta sem contração muscular; participando em abaixar e elevar o peso corporal. Na marcha, o joelho normal sustenta forças verticais iguais a 4 a 6 vezes o peso corporal. As funções dos joelhos normais são: resistir a grandes forças, fornecer grande estabilidade e proporcionar grande amplitude de movimento; que são alcançadas através da mobilidade, que é provida principalmente pela estrutura óssea, e pela estabilidade, que é provida principalmente pelos tecidos moles: músculos, ligamentos e cartilagem. (SMITH, WEISS, LEHMKUHL, 1997, p. 349). Segundo Kapandji é na flexão, posição de instabilidade, que o joelho está exposto à maior incidência de lesões ligamentares e meniscais. E é na extensão que ele é mais vulnerável às fraturas articulares e às rupturas ligamentares. Observando-se o joelho sob o ângulo mecânico, é uma articulação que concilia dois imperativos contraditórios: a) possuir uma grande estabilidade em extensão completa, posição na qual o joelho sofre importantes esforços devidos ao peso do corpo e ao comprimento dos braços da alavanca;

22 17 b) adquirir uma grande mobilidade a partir de um certo ângulo de flexão, mobilidade esta necessária à corrida e à orientação adequada do pé em relação às desigualdades do terreno. (KAPANDJI, 1987). A rotação na articulação do joelho, ocorre na articulação tibiofemoral, entre o fêmur e a tíbia. Na ponta do fêmur se encontram duas superficies convexas largas, os côndilos medial e lateral, separados pela incisura intercondilar na parte de trás e pelo sulco patelar na frente. Devido a essa diferença e as diferenças correspondentes na tíbia, é possível rotação a rotação no joelho. O côndilo medial projeta-se mais longitudinal e medialmente, é mais longo no sentido antero-posterior, angula-se para fora do fêmur na parte de trás, e fica alinhado com a tíbia. Os côndilos repousam no platô tibial, separada por uma saliência óssea serve como local de inserção para ligamentos, centraliza a articulação e estabiliza os ossos durante a sustentação de peso. A superficie medial do platô é mais longa no sentido antero-posteior e é côncava para aceitar o côndilo femoral convexo. Fazendo com que a tíbia medial e o fêmur praticamente se encaixem, mas a tíbia lateral e o fêmur não se encaixam porque as duas superficies são convexas. Essa diferença estrutural determina em parte a rotação, já que o côndilo lateral tem mais excursão durante a flexão e extensão do joelho. (HAMILL, KNUTZEN, 1999; p. 227). Os meniscos separados ficam entre a tíbia e o fêmur, absorvendo parte da carga e também limitam o movimento entre a tíbia e o fêmur. Na flexão e extensão os meniscos movem-se com os côndilos femorais. Conforme a flexão da perna, os meniscos movem-se posteriormente devido ao rolamento do fêmur e à ação muscular dos músculos poplíteo e semimembranoso. No fmal da flexão, os meniscos preenchem a porção posterior da articulação. O movimento contrário ocorre na extensão, quando o quadríceps femoral e a patela assistem ao movimento dos meniscos para frente sobre a superficie. Os meniscos também seguem a tíbia durante os movimentos de rotação. (HAMILL, KNUTZEN, 1999, p. 228)

23 18 A articulação tibiofemoral é suportada pelos dois ligamentos colaterais e dois cruzados, que auxiliam a manutenção da posição relativa de tíbia e fêmur, de modo com que haja contato apropriado e no tempo certo. (HAMILL, KNUTZEN, 1999, p. 228). o ligamento colateral medial suporta o joelho contra qualquer força em valgo e resiste para a rotação interna e externa. Fica tensionado em extensão e oferece 78% de restrição total ao valgo com 25 graus de flexão de joelho. Na extensão completa, os ligamentos colaterais são assistidos pelo tensionamento das cápsulas póstero-medial e póstero-iateral, tomando a posição estendida a mais estável. Os ligamentos cruzados controlam o movimentos ântero-posterior e rotatório na articulação. O ligamento cruzado anterior provê a restrição primária para o movimento anterior da tíbia em relação ao fêmur. Enquanto que o ligamento cruzado posterior oferece a restrição primária para o movimento posterior da tíbia sobre o fêmur. Os dois cruzados estabilizam, limitam a rotação e provocam deslizamento dos côndilos sobre a tíbia em flexão. Na postura em pé, com o corpo da tíbia vertical, o fêmur fica alinhado com a tíbia e tende a deslizar posteriormente. A cápsula é uma importante estrutura de suporte ao redor do joelho. É macia e complacente e ultrapassa o côndilo femoral em flexão e extensão. Se lesada, pode tomar-se fibrosa e causar dor e resistência ao movimento. A articulação fêmuro-patelar consiste na articulação da patela com o sulco trodear no fêmur. A principal função da patela é aumentar a vantagem mecânica do quadríceps femoral. Esta articulação possui estabilizadores dinâmicos e estáticos. A estabilidade da articulação baseia-se na interação entre as estruturas ósseas, as contenções dos ligamentos retináculos e ação dinâmica das contrações musculares. Como estabilizadores estáticos da articulação fêmuro-patelar tem-se o retináculo extensor, formado pelos ligamentos fêmuro-patelar e patelotibial, o tracto ileotibial, o tendão quadricipital, o tendão patelar, e a geometria óssea do sulco femoral que é

24 19 projetado anterionnente na parte lateral. O retináculo extensor lateral e o tracto ileotibial resistem ao deslocamento medial da patela. O retináculo extensor medial e parte lateral do sulco femoral opõe-se as forças de deslocamento medial da patela. O tendão patelar resiste ao deslocamento superior da patela e o tendão quadricipital opõe-se ao deslocamento inferior da patela. Os estabilizadores dinâmicos do joelho são os músculos que cruzam esta articulação, já citados anterionnente. A terceira articulação que age no joelho, é a tibiofibular superior, que consiste na articulação entre a cabeça da fibula e a face póstero-iateral e inferior do côndilo tibial. É uma articulação deslizante que se move ântero-posterionnente, para cima e para baixo, e com rotação em resposta à rotação da tíbia e do pé. As funções da articulação tibiofibular superior são dissipar as sobrecargas de torção aplicadas pelos movimentos do pé, e dissipar o curvamento lateral da tíbia. Tanto a articulação tibiofibular quanto a fibula absorvem e controlam cargas tensivas mais do que compressivas aplicadas ao membro inferior. "A função do joelho é complexa devido à assimetria entre as articulações medial e lateral e à mecânica patelar na parte da frente. O joelho flexiona por aproximadamente 145 graus com a coxa fletida e 120 graus com a coxa hiperestendida. Essa diferença de amplitude é devido à relação comprimento-tensão no grupo muscular dos isquiotibiais." (HAMILL, KNUTZEN, 1999, p. 231). Quando começa a flexão, o fêmur rola sobre a tíbia com o côndilo medial rolando 10 graus e o côndilo lateral rolando 15 graus. Ao final do rolamento inicial, o fêmur faz rotação e translação e termina em flexão máxima apenas deslizando. O movimento de flexão é acompanhado pela rotação interna da tíbia sobre o fêmur, que é criada em parte pelo movimento maior do côndilo lateral sobre a tíbia em quase o dobro da distância. Na flexão do joelho, a patela move-se descendo uma distância de quase o dobro de seu comprimento, entrando na incisura intercondilar do fêmur. O movimento