UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE INSTITUTO DE SAÚDE DE NOVA FRIBURGO CURSO DE ODONTOLOGIA INGRID DE ASSIS MOTA COSTA

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1 0 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE INSTITUTO DE SAÚDE DE NOVA FRIBURGO CURSO DE ODONTOLOGIA INGRID DE ASSIS MOTA COSTA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA O PLANEJAMENTO CIRÚRGICO EM PERIODONTIA: REVISÃO DA LITERATURA. NOVA FRIBURGO 2016

2 1 INGRID DE ASSIS MOTA COSTA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA PLANEJAMENTO CIRÚRGICO EM PERIODONTIA: REVISÃO DA LITERATURA. Monografia apresentada ao Curso de Odontologia da Universidade Federal Fluminense/ Instituto de Saúde de Nova Friburgo, como Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação em Odontologia. Orientador: Profª. Drª. ALESSANDRA AREAS E SOUZA Nova Friburgo 2016

3 2 C837t Costa, Indrid de Assis Mota Tomografia computadorizada para o planejamento cirúrgico em periodontia: revisão de literatura. / Ingrid de Assis Mota Costa ; Profᵃ. Drᵃ. Alessandra Areas e Souza, orientadora. -- Nova Friburgo, RJ: [s.n.], f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) Universidade Federal Fluminense, Instituto de Saúde de Nova Friburgo, Periodontia. 2. Cirurgia. 3. Tomografia computadorizada. I. Souza, Alessandra Areas e Orientadora. II. Título. CDD M

4 3 INGRID DE ASSIS MOTA COSTA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA PLANEJAMENTO CIRÚRGICO EM PERIODONTIA: REVISÃO DA LITERATURA. Monografia apresentada ao Curso de Odontologia da Universidade Federal Fluminense/ Instituto de Saúde de Nova Friburgo, como Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação em Odontologia. Aprovada em: 22/03/2016 BANCA EXAMINADORA Prof.ª Dr.ª Alessandra Areas e Sousa Instituição: Universidade Federal Fluminense Prof. Dr. Amauri Favieri Ribeiro Instituição: Universidade Federal Fluminense Prof. Dr. Nicolas Homsi Instituição: Universidade Federal Fluminense Prof. Dr. Eduardo Cardoso Instituição: Universidade Federal Fluminense Nova Friburgo, RJ 2016

5 4 Agradeço aos meus pais por terem me educado com tanto amor e fazerem de mim a pessoa que sou hoje.

6 5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Alessandra Areas e Souza, por todo o tempo e esforços dedicados a este Trabalho de Conclusão de Curso, pelos ensinamentos que transmitiu, pelo seu apoio, incentivo inspirador, e assim contribuir para a minha formação.

7 6 Nas grandes batalhas da vida, o primeiro passo para a vitória é o desejo de vencer. Mahatma Gandhi

8 7 RESUMO O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão da literatura sobre a utilização das imagens de tomografia computadorizada na Periodontia, para determinar a extensão e gravidade das lesões periodontais, motivando uma nova forma de avaliar imagens e um novo conceito para o diagnóstico. A tomografia computadorizada é um advento tecnológico inserido na Odontologia e empregado para diagnóstico em diversas especialidades com o objetivo de aperfeiçoar o resultado do planejamento cirúrgico e a avaliação do prognóstico. A nitidez dessas imagens é superior à das radiografias convencionais que apresentam imagens limitadas a duas dimensões, em que estruturas complexas e tridimensionais são sobrepostas e visualizadas em apenas dois planos. Estas limitações radiográficas podem ser eliminadas por uma imagem tridimensional, tal como a tomografia computadorizada de feixe cônico. O aperfeiçoamento na precisão do diagnóstico e otimização do planejamento do tratamento em Periodontia por intermédio do uso de imagens tridimensionais minimizam a exposição do paciente às radiações ionizantes, reduzem o tempo cirúrgico e melhoram o pós-operatório. Esta técnica é de grande valia na prática clínica, devendo ser amplamente difundida entre os profissionais da área. Palavras chave: terapia periodontal, tomografia computadorizada, cirurgia periodontal.

9 8 ABSTRACT The objective of this study is to conduct a literature review on the use of CT scans in Periodontics, to determine the extent and severity of periodontal lesions, motivating a new way to review images and a new concept for diagnosis. The Computed tomography is a technological advent inserted in dentistry and applied for diagnosis in various specialties improving the outcomes of surgical planning and assessment of prognosis. The images sharpness is superior to those in conventional radiography, which provides limited two-dimensional images, and that complex three-dimensional structures are superimposed and displayed in only two planes. These radiographic limitations can be eliminated by a three-dimensional image, such as computed tomography cone beam. The improvement in accuracy of diagnosis and planning treatment in periodontics using three-dimensional images minimize patient exposure to ionizing radiation, reduce surgical time and improve the postoperative period. This technique is very useful in clinical practice and should be widespread among professionals. Keywords: periodontal therapy, CT scan and periodontal surgery.

10 9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 2D Bidimensional 3D Tridimensional JCE Junção cemento esmalte mm Milímetro n número TCFC Tomografia computadorizada de feixe cônico

11 10 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Diagnóstico em Periodontia Utilização de imagens na Periodontia Tomografia computadorizada Utilização da tomografia computadorizada para diagnóstico cirúrgico em Periodontia DISCUSSÃO CONCLUSÃO...23 REFERÊNCIAS...24

12 11 1 INTRODUÇÃO Na Odontologia, a radiografia, é de fundamental importância, pois consiste em um exame complementar que auxilia o diagnóstico clínico. Ao analisar o advento das novas tecnologias para complementar o exame clínico, tínhamos anteriormente as imagens bidimensionais que limitavam o diagnóstico. E, atualmente, a utilização de novos recursos de imagem no planejamento odontológico é indicado na conduta clínica do Cirurgião Dentista (FREITAS, 2014). A Periodontia se restringia a ser avaliada apenas pelos exames radiográficos convencionais (interproximais, periapicais e panorâmica), sofria com a deficiência de um diagnóstico preciso de estruturas tridimensionais por meios dos exames bidimensionais, prejudicando o planejamento da intervenção necessária para a conclusão do tratamento. O surgimento da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) especificamente para a área odontológica revolucionaram o diagnóstico em odontologia (KAMBUROḠLU, 2014). Em Periodontia, a investigação clínica relativa a medição linear de defeitos intraósseos periodontais por tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) ainda não é uma rotina e existem poucos relatos. Entretanto, a TCFC poderá fornecer medições relativamente precisas de defeitos ósseos, pois são tridimensionais (3D), enquanto as radiografias periapicais fornecem apenas uma vista bidimensional (2D) e não podem fornecer todas as informações sobre defeitos ósseos periodontais (OUYANG, 2015). A visão tridimensional desses exames permite a mensuração de perdas ósseas, constatando a quantidade precisa de osso perdido. A TCFC possibilita a avaliação da relação da crista óssea alveolar e junção amelocementária, ultrapassando em seus aspectos tecnológicos e diagnósticos a limitação das radiografias convencionais (FREITAS, 2014).

13 12 O seu uso no planejamento cirúrgico periodontal, no tratamento de situações como defeitos de furca, sorriso gengival, tratamento de defeitos ósseos pode auxiliar na tomada de decisão sobre uso de biomateriais, técnica cirúrgica, otimizando o procedimento e minimizando contratempos trans-operatórios. Sendo assim, a proposta deste estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre a utilização das imagens de tomografia computadorizada na Periodontia, para determinar a extensão e gravidade das lesões periodontais, motivando uma nova forma de avaliar imagens e um novo conceito para diagnóstico.

14 13 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 DIAGNÓSTICO EM PERIODONTIA Na Odontologia a definição de um diagnóstico preciso e adequado para que se possa planejar uma proposta de tratamento ao paciente é de fundamental importância para o sucesso da intervenção feita pelo Cirurgião Dentista. Na Radiologia, por meio de um exame complementar, viabiliza-se o diagnóstico. Com o surgimento das novas tecnologias para complementar o exame clínico tínhamos apenas as imagens bidimensionais que limitavam o diagnóstico, e atualmente é possível a utilização de novos recursos para o planejamento odontológico (FREITAS, 2014). O diagnóstico categórico em planejamento cirúrgico periodontal tem o propósito e o intuito de determinar as relações entre tecidos duros e moles, como: distância entre a margem gengival e a crista óssea (espaço biológico), crista óssea e junção cemento-esmalte (JCE), margem gengival e JCE, além de mostrar a espessura gengival e óssea (NALDI, 2012). Sinais e sintomas clínicos são essenciais para o diagnóstico da doença periodontal. No entanto, no caso de destruição óssea, radiografias são diagnósticos complementares e uma ferramenta relevante de análise como adjuvante ao exame clínico. A gengiva, ligamento periodontal, cemento radicular e osso alveolar muitas vezes são acometidos por doenças periodontais que apresentam uma variedade de circunstâncias afetando os tecidos, como por exemplo inflamação dos tecidos periodontais resultando na perda e destruição do osso alveolar (KAMBUROḠLU, 2014). As principais características da periodontite consistem em inflamação gengival, formação de bolsa periodontal, perda de inserção clínica e reabsorção do osso alveolar, estas peculiaridades são mensuradas pela observação clínica e sondagem

15 14 periodontal. Entretanto, estes não abarcam a análise da perda óssea que deve ser detectada por exames de imagem como radiografia periapical, interproximal e panorâmica. Radiografias viabilizam informações sobre a quantidade, localização, padrão de reabsorção e alterações ósseas, e assim o Cirurgião Dentista estabelece um plano tratamento adequado e um prognóstico confiável (OUYANG, 2015). 2.2 UTILIZAÇÃO DE IMAGENS NA PERIODONTIA As radiografias periapicais, interproximais e panorâmicas são frequentemente empregadas para analisar e diagnosticar níveis ósseos periodontais, no entanto, fornecem apenas uma imagem bidimensional (2D) e podem depreciar o real aspecto e profundidade do defeito ósseo. A geometria de projeção do feixe de raios-x, por muitas vezes, causa distorção e ampliação da imagem, o que dificulta a obtenção de uma análise fidedigna das estruturas como: cristas ósseas, lâmina dura e avaliação do nível ósseo periodontal. As radiografias convencionais tornam-se um exame limitado, pois uma informação tridimensional é representada em um plano bidimensional, subtraindo detalhes essenciais para um diagnóstico preciso (KAMBUROḠLU, 2014). O tratamento de pacientes com doença periodontal avançada requer não somente uma intensa intervenção clínica, mas também exames radiológicos periódicos para o acompanhamento recorrente da evolução da doença, ou até mesmo, muitas vezes, intervenções cirúrgicas minuciosas. Por muitos anos, incluíase abordagens de sondagem clínica e radiografia intraoral que forneciam informações sobre o tipo de dano ósseo. Atualmente muito se discute sobre as radiografias convencionais, apesar de serem muito utilizadas, já se confirma que demonstraram várias limitações na sua fidelidade da perda óssea e erros na identificação de pontos confiáveis de referências anatômicas (ALJEHANI, 2014). Subsiste a primordialidade da difusão das técnicas e aparelhos utilizados para exames complementares ao diagnóstico clínico lançados junto à comunidade odontológica, pois há muitos equipamentos. Contudo, não é aceitável a realização de um plano de tratamento sem ao menos uma tomada radiográfica. A utilização das

16 15 tomografias computadorizadas, para as áreas do diagnóstico de defeitos ósseos periodontais e para estimar o benefício real deste exame de imagem se mostram mais eficientes, visando à futura utilização na prática clínica e cirúrgica do periodontista, e desta forma otimizar e melhorar o tratamento periodontal (FREITAS, 2014). A necessidade de métodos mais específicos para diagnosticar devidamente a anatomia dos defeitos ósseos a fim de aprimorar o plano de tratamento e permitir uma avaliação mais objetiva dos fatores e resultados que influenciam o prognóstico positivamente surgiu. Alguns estudos e dados disponíveis sugerem que a TCFC pode melhorar diagnóstico, a precisão terapêutica e cirúrgica para intensificar o tratamento periodontal (ALJEHANI, 2014). 2.3 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA UTILIZAÇÃO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA PLANEJAMENTO CIRÚRGICO EM PERIODONTIA No planejamento da terapia cirúrgica em Periodontia, a TCFC analisa e mensura defeitos ósseos vestibular e lingual, perda óssea alveolar vertical, horizontal e oblíqua, mapeamento tridimensional de perda óssea alveolar, avaliação tridimensional de lesão de furca, controle de reparo de enxerto ósseo, diagnóstico de fratura e perfuração radicular horizontal e oblíqua (TANAKA, 2009). A fidedignidade dessas imagens é superior à das radiografias de padrões estandardizados em relação à constatação dos defeitos ósseos na porção medular, segundo foi comprovado nos estudos de BRAMANTE et al. (2002) constatando aumento na qualidade diagnóstica dos exames de tomografia computadorizada na avaliação de posicionamento, morfologia das estruturas e a região que será avaliada (MANSINI et al., 2010). O tomógrafo atual em Odontologia utiliza-se de feixe cônico, que primeiramente faz a tomada do volume total da área a ser estudada e por conseguinte o divide em fatias ou cortes que podem ser axial, sagital, coronal e oblíquo, o que permite o estudo minucioso de cada região. Associado a estes benefícios, o processo de captura da imagem é realizado com o paciente sentado, proporcionando um maior conforto no momento da realização da técnica (TANAKA, 2009).

17 16 A TCFC fornece imagens volumétricas, e suas aplicações fornecem benefícios óbvios em Periodontia, por projetar imagens tridimensionais necessárias para o diagnóstico confiável. A técnica da tomografia computadorizada resulta de um feixe de raios X em forma de cone que rotaciona em torno do cabeça do paciente e seleciona imagens para a construção de dados volumétricos em 3D. A imagem é avaliada com maior precisão quando os tamanhos de Voxel menores são utilizados. Equitativamente, os tamanhos das imagens tomográficas são inversamente proporcionais ao Voxel nas medições de altura óssea alveolar (KAMBUROḠLU, 2014). Ao equiparar a digitalização tridimensional da tomografia computadorizada de feixe cônico utilizado na Odontologia, de sondagem e radiografia intraoral convencional, a TCFC evidenciou melhor potencial de identificar defeitos ósseos em todas as direções. E assim, comprovou ser mais eficaz para avaliar estruturas periodontais, quando comparada com as técnicas radiográficas periapical e interproximal, que são comumente utilizadas (ALJEHANI, 2014). Constatou-se que a terapêutica dos defeitos intraósseos é estreitamente vinculada a anatomia defeito, isto é, quais tipos de defeitos evidenciam um potencial de prognóstico mais positivo em comparação com uma anatomia mais complexa. Portanto, com a intenção de beneficiar os resultados clínicos, recomenda-se que a técnica cirúrgica utilizada e a escolha de materiais regenerativos ou combinação dos mesmos deve fundamentar-se na análise precisa da anatomia do defeito (WALTER, 2016). Estudos atuais mencionam que o diagnóstico pré-operatório e avaliação são feitas por meio de sondagem periodontal e exames complementares de imagem para detectar a necessidade de uma cirurgia regenerativa periodontal. Entretanto a sondagem é estreitamente dependente de fatores como a inflamação do tecido, força da sondagem e angulação da sonda, e essas medidas podem subestimar a extensão do defeito ósseo. Consequentemente, surge a necessidade de técnicas e ferramentas mais precisas para diagnosticar adequadamente a anatomia dos defeitos intraósseos, com intenção de otimizar o tratamento, e permitir uma avaliação objetiva dos resultados. A TCFC tem alta precisão na detecção da morfologia óssea, quando comparados com a radiografia periapical, constatando que a recuperação dos defeitos intraósseos depende da análise precisa da anatomia. Quando o tratamento é mais invasivo, o Cirurgião Dentista deve levar em

18 17 consideração o custo-benefício do uso da TCFC para a tomada de decisão cirúrgica, com maior conhecimento do problema e determinação do tratamento adequado (ALJEHANI, 2014). Walter (2016) relatou que nos molares a TCFC permite a alta precisão para detectar envolvimento de furca e morfologia dos tecidos periodontais. Sendo assim, a imagem 3D é realizada a fim de reunir informações adicionais necessárias sobre a anatomia e definir a continuidade do tratamento periodontal. Nos molares superiores o grau de envolvimento de furca acrescenta uma dificuldade, a avaliação do osso perirradicular e a avaliação da morfologia da raiz, para estes aspectos são exigidos, em uma análise minuciosa, para um prognóstico favorável, com a finalidade de selecionar o tratamento cirúrgico adequado. Estimar o envolvimento de furca dos elementos superiores representa uma complexidade, com base somente em medições clínicas e radiográficas, em virtude das opções insuficientes para adequadamente estabelecer a perda de inserção horizontal de molares maxilares. A exatidão da TCFC é significativa na constatação da morfologia do defeito intraósseo no momento em que é comparado com as radiografias periapicais. Por isso, em tratamentos mais invasivos as abordagens com TCFC demonstram essa tomada de decisão relativamente positiva, quando comparada com outros métodos diagnósticos. Ao equiparar as imagens bidimensionais com a imagens tridimensionais é possível verificar diferenças significativas que comprovam discrepâncias entre medições realizadas em TCFC e radiografia periapical, que geralmente é fundamental à modificação intra-operatória de um plano de tratamento. A avaliação dos achados clínicos e radiográficos evidenciam mais de uma opção de tratamento, e com isso constata-se um adicional a análise instituída pela TCFC. Frost et al. (2015) descreveram que a sondagem é o padrão clínico ouro para discriminar a espessura de biótipo periodontal, mas é propensa à interpretação subjetiva. O estudo determina que a sonda na medição da espessura gengival se torna invisível através do tecido. Logo compara a espessura da placa vestibular médio entre biótipos grossos e finos, conforme determinado pela visibilidade da sonda, associando os resultados a tomografia computadorizada. O biótipo foi determinado por sondagem através do tecido, sendo a espessura gengival medida por via transmucosa. A espessura da placa bucal foi medida também por tomografia computadorizada de feixe cônico. O estudo não identificou um limiar gengival de espessura que pode discriminar de forma confiável entre os locais em que a sonda

19 18 foi visível (isto é, biótipo fino) e aqueles em que não foi (espesso). A visibilidade da sonda foi associada com as medições mais finas de espessura gengival e mostrou uma tendência para ser associada com uma placa bucal mais fina. Concluiu-se que a tomografia computadorizada auxilia na medição de biótipo gengival, eliminando a subjetividade do exame clínico de sondagem transmucosa. Maria et al. (2015) investigaram a relação entre os parâmetros morfométricos periodontais e desenvolveram uma classificação de biótipo com base nas variáveis analisadas com o uso da tomografia computadorizada de feixe cônico. Quarenta e dois indivíduos adultos saudáveis que foram submetidos a um exame TCFC, como parte de um procedimento de diagnóstico, participaram do estudo. As medições foram realizadas em imagens seccionais e incluíram espessura gengival e espessura da placa óssea vestibular, distância da JCE à crista óssea e à margem gengival de 186 dentes anteriores superiores. Contatou-se que a espessura gengival ao nível do JCE foi positivamente correlacionada com a espessura da tábua óssea vestibular e forma da coroa do dente. A avaliação da espessura da placa óssea vestibular baseado em biótipo periodontal deve ser feita com cautela. Este estudo é de grande relevância clínica e diagnóstica levando em consideração as características dos biótipos periodontais e permite ao Cirurgião Dentista evitar complicações em periodontia, prótese dentária, implantes dentários na zona estética e ortodontia, otimizando o planejamento e tratamento. Mohan et al. (2014) enfatizaram que a tomografia computadorizada é uma ferramenta de diagnóstico por imagem indispensável para exame dentoalveolar. A TCFC tornou-se uma modalidade de imagem valiosa no campo de Periodontia para a detecção de defeitos ósseos. Descreveu um relato de caso, onde a paciente se queixava de dentes soltos. O exame clínico e radiográfico digital direto revelou avançada destruição periodontal, mas não conseguiu diagnosticar a morfologia dos defeitos ósseos generalizadas, em torno de todas as superfícies de cada dente. A TCFC foi obtida para exame pormenorizado de cada defeito ósseo em torno de todos os dentes. Em um relato de caso, o paciente foi então diagnosticado com periodontite agressiva generalizada. A cirurgia foi realizada de modo a eliminar as bolsas periodontais e degranulação dos defeitos ósseos. Medições reais de defeitos ósseos cirurgicamente expostas foram comparados com o observado em imagens de TCFC e verificou-se ser exatamente idênticos. A TCFC provou ser mais precisa para medir defeitos ósseos, como medições diretas com uma sonda periodontal,

20 19 constatando defeitos periodontais que não puderam ser diagnosticados por radiografia convencional. Songa VM, et al. (2014), o diagnóstico de periodontite depende principalmente de avaliação radiográfica tradicional (2D). Independentemente dos esforços para melhorar a confiabilidade, os métodos atuais para detecção de alterações a nível do osso ao longo do tempo ou determinar a arquitetura tridimensional de defeitos ósseos estão faltando. Para melhorar o potencial de diagnóstico, uma modalidade de imagem que daria uma visão 3D de um dente e estruturas circundantes é imperativo. A tomografia computadorizada gera imagens volumétricas 3D que proporcionam imagens reconstruídas multi-planares axiais, coronal e sagital sem ampliação, e torna a orientação de imagem em toda a fase de tratamento. O objetivo deste relato de caso foi introduzir a aplicação clínica de um sistema recentemente desenvolvido, a TCFC para detectar a perda óssea alveolar em paciente do sexo masculino de 21 anos de idade, com periodontite. Para avaliar o defeito ósseo uma tomada intra-oral e uma TCFC em primeiro molar inferior esquerdo foram realizadas e comparadas. A tomografia mostrou a extensão do envolvimento de furca, e que a raiz distal era desprovida de suporte ósseo, tendo apenas a placa cortical lingual que não foram mostradas precisamente pela radiografia intra-oral convencional. Assim, os autores consideraram que o uso da TCFC é bem sucedido no diagnóstico de defeitos periodontais. Banodkar AB, et al. (2015) avaliaram a precisão da TCFC nas medições de defeitos ósseos alveolares causados pela doença periodontal, comparando-o com medidas cirúrgicas reais, que são o padrão-ouro. Cem defeitos ósseos periodontais em quinze pacientes que sofrem de periodontite e agendados para cirurgia a retalho foram incluídos no estudo. No dia da cirurgia antes da anestesia, a TCFC do quadrante a ser operado foi feita. Após rebatimento do retalho, medidas clínicas de defeito periodontal foram feitas usando um paquímetro digital. As medidas tomadas durante a cirurgia foram então comparadas com as medições feitas com TCFC e submetidos à análise estatística por meio do teste de correlação de Pearson. No geral houve uma correlação muito elevada entre as medidas cirúrgicas e tomográficas. Concluíram que a TCFC é altamente precisa na medição de defeitos periodontais e prova ser uma ferramenta muito útil no diagnóstico periodontal e avaliação do tratamento.

21 20 Qiao J, et al. (2014) avaliaram o efeito da terapia regenerativa para o tratamento de envolvimentos de furca de molares inferiores com Tomografia Computadorizada Feixe Cônico. No estudo, 38 envolvimentos de furca em molares inferiores foram incluídos e divididos aleatoriamente em dois grupos. O grupo experimental receberia regeneração guiada de tecidos e terapia de enxerto ósseo, e o grupo controle, apenas a cirurgia de raspagem. O exame clínico e exame TCFC foram realizados no início e pós-operatório de um ano. Os dados clínicos e tomográficos de ambos os grupos não foram estatisticamente diferentes no exame inicial. No final da cirurgia após um ano, os parâmetros clínicos de ambos os grupos foram significativamente melhorados, exceto para recessão gengival. E no póscirúrgico de um ano, o grupo experimental mostrou significativamente maior ganho do osso nas direções vertical e horizontal em comparação com o grupo controle. Com a limitação do presente estudo, o efeito da cirurgia para regeneração tecidual guiada e enxerto ósseo para o tratamento de envolvimentos de furca de molares inferiores é significativamente melhor do que o da cirurgia de retalho. A TCFC pode refletir as alterações ósseas horizontal e vertical da área de bifurcação, sendo mais abrangente do que periapicais tradicionais. O exame periodontal envolve a avaliação de parâmetros de tecidos moles e duros para avaliar alterações inflamatórias gengivais e quantificar a perda de inserção. As radiografias convencionais são componentes essenciais do presente processo e podem ser utilizadas para avaliar a presença de cálculo e de outros fatores locais para estabelecer um diagnóstico, plano de tratamento, e prognóstico periodontal. Entretanto, a alta resolução da tomografia computadorizada (TCFC) oferece imagens em três dimensões que superaram as limitações das imagens comumente usadas na Peridontia. Discute-se o uso de técnicas radiográficas convencionais, bem como TCFC para avaliação, diagnóstico e plano de tratamento os pacientes que se apresentam para terapia periodontal (KOROSTOFF J, et al., 2016).

22 21 3 DISCUSSÃO A intenção do presente estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre a utilização das imagens de tomografia computadorizada na Periodontia para determinar a extensão e gravidade das lesões periodontais, otimizar o planejamento cirúrgico, e motivar uma nova forma de avaliar imagens e um novo conceito para diagnóstico. A utilização de exames radiográficos convencionais na avaliação do diagnóstico e no planejamento periodontal, apresentam deficiências na detecção da morfologia de defeitos ósseos e restringem a análise cirúrgica de estruturas tridimensionais por meios dos exames bidimensionais, prejudicando o estudo de detalhes da intervenção necessária para a conclusão do tratamento. Alguns trabalhos demonstram que no exame da condição periodontal, quando avaliada pelos exames radiográficos convencionais (interproximais, periapicais e panorâmica) restringem a avaliação cirúrgica radiográfica, e apresenta imperfeições que impossibilitam um diagnóstico preciso. Entretanto, a Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico possibilita a avaliação da relação da crista óssea alveolar e junção amelocementária, ultrapassando em seus aspectos tecnológicos e diagnósticos a limitação das radiografias convencionais. A visão tridimensional desses exames permite a mensuração de perdas ósseas, constatando a quantidade precisa de osso perdido (FREITAS, 2014; ALMEIDA et al, 2014; ALJEHANI, 2014 ). A TCFC permite maior detalhamento da imagem, além de observação minuciosa dos defeitos ósseos, que são importantes informações imagenológicas para a formulação do correto diagnóstico e tratamento periodontal. Com essa inovação tecnológica é possível uma investigação detalhada da área estimada em pequenos cortes. As imagens são trabalhadas em computadores com softwares específicos, seccionadas em vários planos, assim permite a avaliação e tornando-se mais dinâmica. A imagem digital possibilitou o benefício de ser ampliada, modificação de brilho e contraste, realização de verificações lineares e angulares precisas e ainda a facilidade no armazenamento dessas imagens (FREITAS, 2014).

23 22 No planejamento de um tratamento complexo, a TCFC parece ser proficiente na relação risco-benefício, uma opção inovadora, já que no exame periodontal na maioria das vezes são fundamentais radiografias periapicais da boca toda, o que acarreta uma dose de radiação similar à da TCFC. E quando as abordagens cirúrgicas forem consideradas invasivas, a TCFC demonstrou vantagens em relação as radiografias convencionais. Portanto, o seu uso no planejamento cirúrgico periodontal, seus riscos e benefícios devem ser cuidadosamente considerados, individualizando o diagnóstico, o plano de tratamento e o prognóstico (WALTER, 2016). E assim, quando o tratamento é mais invasivo, o cirurgião dentista deve levar em consideração o custo-benefício do uso da TCFC para de tomada de decisão cirúrgica, com maior conhecimento do problema e determinação do tratamento adequado. Consequentemente, as imagens tridimensionais possibilitam uma nova forma de avaliar imagens e um conceito promissor para diagnóstico na Periodontia.

24 23 4 CONCLUSÃO A tomografia computadorizada de feixe cônico, por meio de imagens tridimensionais, viabiliza uma nova forma de diagnóstico em periodontia, permitindo detecção e medição de defeitos ósseos, defeitos de furca, determinação de biótipo periodontal, sendo uma ferramenta valiosa para o planejamento cirúrgico periodontal.

25 24 REFERÊNCIAS AB, Banodkar; RP, Gaikwad; TU, Gunjikar; Evaluation of accuracy of cone beam computed tomography for measurement of periodontal defects: A clinical study. Journal of Indian Society of Periodontology, v. 19, n. 3, p. 290, Mai./ ACAR Buket; KAMBUROḠLU, Kıvanç; Use of cone beam computed tomography in periodontology. World Journal Radiology, v.6, p , maio/ ALJEHANI, Yousef A.; Diagnostic Applications of Cone-Beam CT for Periodontal Diseases. Hindawi Publishing Corporation International Journal of Dentistry, Dental Health Department, College of Applied Medical Sciences, King Saud University, Saudi Arabia, Article ID , 5 pages, ALMEIDA, Vanessa Camillo de; SARAIVA, Luciana; PINTO, Rodrigo Carlos Nahás de C.; NETO, João Batista César; ROMITO, Giuseppe Alexandre; PANNUTI, Cláudio M.; Acurácia da Tomografia Computadorizada de feixe cônico na detecção de defeitos ósseos periodontais e perda óssea alveolar. Braz J Periodontol, v. 24, p , Jun./2014. BRAMANTE, AS; BRAMANTE, CM; BERNADINELI, N; moraes, IG; GARCIA, RB; Diagnóstico de Defeitos Ósseos por Meio da Radiografia Convencional, Digital e Tomografia Helicoidal. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, v. 48, n. 1, p , FREITAS, Nelma Maria de. Tomografia Computadorizada do Cone Beam High Definition para avaliação periodontal. Revista ACBO Casos Clínicos, v. 3, n. 2, Jun./2014. GARIB, Daniela G.; YATABE, Marília S.; OZAWA, Terumi O.; FILHO, Omar Gabriel da S.; Morfologia alveolar sob a perspectiva da tomografia computadorizada: definindo os limites biológicos para a movimentação dentária. Dental Press J Orthod, p , set./ out./2010.

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