Cirurgiã-dentista, estudante de Medicina na Faculdade de Medicina da Universidade de Cuiabá; 3 ABSTRACT

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1 ARTIGO ORIGINAL Atitudes e conhecimento de médicos cefaliatras em relação à disfunção temporomandibular Attitudes and knowledge of headache physicians towards temporomandibular disorders 1 Reynaldo Leite Martins Junior, 2 Florence de Carvalho Kerber, 3 Juliana Stuginski-Barbosa 1 Cirurgião-dentista, especialista e Mestre em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial pela Unifesp/EPM; Professor do Curso de Odontologia do Univag, Centro Universitário, Várzea Grande-MT; membro do Departamento de Odontologia do Hospital do Câncer de Mato Grosso em Cuiabá-MT; 2 Cirurgiã-dentista, estudante de Medicina na Faculdade de Medicina da Universidade de Cuiabá; 3 Cirurgiã-dentista, especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial, mestranda em Neurociências pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP) Martins Junior RL, Kerber FC, Stuginski-Barbosa J. Atitudes e conhecimento de médicos cefaliatras em relação à disfunção temporomandibular. Migrâneas cefaleias 2009;12(1):10-15 RESUMO Objetivo: Observar as atitudes e conhecimento dos cefaliatras em relação à especialidade odontológica Disfunção Temporomandibular (DTM) e Dor Orofacial, bem como a referência de pacientes que eventualmente os procurariam com queixas relacionadas à DTM. Método: Os voluntários foram recrutados entre membros da Sociedade Brasileira de cefaleia (SBCe). Um foi enviado aos participantes com um atalho para uma página da internet onde havia três perguntas. A primeira pergunta solicitava que o participante respondesse para quem referiria uma paciente com queixas de dor orofacial e hipótese diagnóstica de DTM; a segunda pergunta solicitava que, caso o participante indicasse para o cirurgião-dentista, para qual especialidade seria; a terceira perguntava qual o procedimento esperado que o cirurgiãodentista realizasse na paciente. Resultados: 240 s foram enviados, entretanto 60 (25%) retornaram por destinatário inexistente. Cento e oitenta s foram considerados válidos. A porcentagem de resposta foi de 27,2%. Con- clusões: Os participantes identificaram o cirurgião-dentista como o profissional preparado para o diagnóstico e tratamento da DTM. Entretanto, somente um terço dos profissionais parece conhecer a especialidade odontológica DTM e Dor Orofacial, e a maioria relaciona equivocadamente tratamento para DTM com correção da oclusão dentária. Palavras alavras-chave: Disfunção da articulação temporomandibular; cefaleia. ABSTRACT Objective: To observe the attitudes and the knowledge of the headache specialists towards the Temporomandibular Dysfunction (TMD) and Orofacial Pain odontological specialty, as well as, the referral of the patients who had eventually sought for them due to a complaint probably related to TMD. Method: The participants were enrolled among the members of the Brazilian Headache Society. An was sent to the participants linked to an internet page where there were three questions. The first question asked to what professional a patient with an orofacial pain complaint and diagnosis hypothesis of TMD would be referred; the second asked that if the professional referred in the previous response would be a dentist, what would be the specialty; and the third asked what procedure would be expected to be performed by the dentist. Results: 240 s were sent, however 60 (25%) returned a nonexistent address. Finally, 180 s were considered valid. The response's percentage was 27.22%. Conclusions: The participants identified the dentist as the professional prepared for diagnosing and treating TMD. However, only a third of the professionals seemed to know the TMD and Orofacial Pain odontological specialty, and the majority mistakenly correlated TMDs treatment to dental occlusion correction. Key words: Temporomandibular joint dysfunction syndrome; headache. 10 Migrâneas cefaleias, v.12, n.1, p.10-15, jan./fev./mar. 2009

2 ATITUDES E CONHECIMENTO DE MÉDICOS CEFALIATRAS EM RELAÇÃO À DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR INTRODUÇÃO Disfunção Temporomandibular (DTM) é um termo coletivo que inclui problemas clínicos envolvendo músculos mastigatórios, a articulaçãotemporomandibular(atm), e estruturas associadas, sendo identificada como a principal causa de dor não dental na região orofacial. 1 Os sintomas mais comuns relacionados à DTM são: ruídos na ATM, limitação na amplitude do movimento da mandíbula, cansaço ou fadiga da musculatura mandibular, dor na face e na mandíbula no repouso e/ou durante os movimentos mandibulares e cefaleia. 2 No Brasil, em 2002, o Conselho Federal de Odontologia (CFO) reconheceu a especialidade Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial. Segundo o CFO, as áreas de competência desta especialidade incluem: diagnóstico e prognóstico das dores orofaciais complexas, incluindo as DTMs, particularmente aquelas de natureza crônica; inter-relacionamento e participação na equipe multidisciplinar de dor em instituições de saúde, de ensino e de pesquisas; realização de estudos epidemiológicos e de fisiopatologia das DTMs e demais dores que se manifestem na região orofacial; e o tratamento das dores orofaciais e DTMs, através de procedimentos de competência odontológica. Cefaleia é um sintoma comumente relatado pelos pacientes com DTM, quando não o único, 3 o que pode fazer com que o paciente procure inicialmente o médico cefaliatra, da mesma forma que, eventualmente, pacientes com cefaleias primárias procuram um cirurgião-dentista. 4 Assim, a finalidade deste trabalho é observar as atitudes e conhecimento dos profissionais médicos cefaliatras em relação à especialidade odontológica DTM e Dor Orofacial, bem como o destino dos pacientes que eventualmente os procurem com queixa provavelmente relacionada à DTM. CASUÍSTICA E MÉTODO Os participantes foram recrutados entre os médicos membros da Sociedade Brasileira de cefaleia (SBCe) que disponibilizaram seus dados na página na internet da associação. Foram excluídos os profissionais não médicos e os profissionais médicos que não disponibilizaram os endereços eletrônicos. Duzentos e quarenta endereços eletrônicos puderam ser obtidos desta maneira. A todos foi enviada uma mensagem idêntica, contendo os objetivos do trabalho e convidando-os a visitar uma página na internet elaborada exclusivamente para esta coleta de dados, através de um atalho que fazia parte do corpo do . A página na internet com as perguntas realizadas na pesquisa foi protegida com um nome de usuário e senha, idênticos para todos os participantes, enviados juntamente com o pedido de participação. Esta página continha o termo de consentimento informado, com dois botões de "aceito participar da pesquisa" ou "não aceito participar da pesquisa". Uma vez selecionada a opção "aceito", o participante era direcionado a outra página com quatro perguntas referentes à sua conduta em relação às "Disfunções temporomandibulares". A primeira questão solicitava que o médico respondesse para qual profissional seria encaminhado um paciente com queixa de dor orofacial e hipótese diagnóstica de DTM; a segunda solicitava que, caso o profissional indicado na resposta anterior fosse um cirurgiãodentista, qual seria a sua especialidade; e a terceira, qual o procedimento que se esperava que o cirurgiãodentista realizasse. Foi realizada uma análise descritiva dos dados. RESULTADOS Dos 240 s enviados, 60 (25%) retornaram por endereço inválido ou inexistente, restando um total de 180 s considerados válidos. Após o envio da primeira convocação, foram obtidas 20 respostas. Duas semanas após, uma segunda convocação foi enviada, sendo obtidas 18 respostas. Após mais duas semanas, uma terceira e última convocação foi enviada via , tendo sido obtidas 11 respostas adicionais, perfazendo um total de 49 respostas válidas para um total de 180 e- mails, o que corresponde a uma porcentagem de respostas da ordem de 27,2%. O texto das perguntas, e os resultados para cada resposta estão expostos nas Tabelas 1, 2 e 3. DISCUSSÃO A utilização de estudos baseados em questionários na WEB tem algumas vantagens sobre outras formas de pesquisa baseadas em correio tradicional, fax ou telefone, entre elas o menor custo, 5 e a maior velocidade de recebimento das respostas. 6 As duas formas mais comuns de se colocar os questionários à disposição dos Migrâneas cefaleias, v.12, n.1, p.10-15, jan./fev./mar

3 REYNALDO LEITE MARTINS JR E COLABORADORES participantes são o envio das perguntas via , ou construção de uma página na internet com questões com campos de preenchimento livre ou opções de respostas a serem assinaladas. Neste estudo optou-se pela construção de uma página na internet, principalmente como forma de se manter o anonimato do participante, já que da correspondência constaria o endereço do remetente, detalhe que poderia inibir a participação de alguns profissionais. A página com os dados da pesquisa foi protegida com um nome de usuário e senha, idênticos para todos os participantes, enviados juntamente com o pedido de participação. 7 Tal medida foi tomada para se evitar a contaminação dos dados por pessoa alheias à amostra, já que, do contrário, qualquer indivíduo poderia ter acesso ao questionário através de mecanismos de busca da internet que operam por palavras-chave. Uma das principais limitações deste tipo de metodologia refere-se à sua validade externa, que pode ser comprometida por viés de amostra. Segundo dados fornecidos pelo Conselho Regional de Medicina, médicos possuem o título de especialista em Neurologia no Brasil, sendo que, segundo dados fornecidos pela Sociedade Brasileira de cefaleia (SBCe), 315 médicos são membros desta entidade. A taxa de resposta foi baixa (27,22%) e apenas os profissionais que disponibilizaram seu endereço eletrônico na página na internet da SBCe puderam participar da pesquisa. Isto pode indicar que os participantes desta amostra seriam profissionais que acessam a internet com maior frequência e habilidade e seriam mais interessados pelo assunto sob análise. Desta forma podem ter características diferentes dos que não foram convidados, ou daqueles que não responderam. 8 Consequentemente, a extrapolação dos resultados deste trabalho como sendo um indicador da conduta geral dos cefaliatras brasileiros deve ser vista com cautela. A opção por perguntas abertas foi tomada para se evitar que os participantes escolhessem uma opção de resposta dentre várias, de maneira aleatória, ainda que não conhecessem o assunto em questão. Evitou-se também a participação repetida de um mesmo voluntário, através da simples eliminação de respostas idênticas. Em relação às DTM, estudos epidemiológicos estimam que 40% a 75% da população apresente ao menos um sinal desta síndrome, como ruídos na ATM, e 33% pelo menos um sintoma, como dor na face ou na ATM. Apesar da alta porcentagem da população com sinais e sintomas de DTM, apenas 3,6% a 7% destes indivíduos parecem necessitar de tratamento. 1 A prevalência é maior em mulheres, com uma idade de pico em torno de 35 anos. 9 A dor por DTM é semelhante à dor nas costas em intensidade, persistência e impacto psicológico. 10 DTM muscular é uma condição frequente e envolve os músculos mastigatórios. Como o temporal também pode estar envolvido, o paciente pode relatar dor de cabeça devido à localização anatômica deste músculo. 3 Pacientes com DTM muscular também preenchem os critérios de diagnóstico da Classificação Internacional das cefaleias (IHS-II) 11 para cefaleia tipo tensional (CTT), sendo 59% dos pacientes para CTT episódica e 32% CTT crônica. 12 Ainda, a dor muscular parece contribuir tanto para a DTM como para a CTT, que apresentam aspectos clínicos e mecanismos patofisiológicos em comum. Entretanto, é prematuro considerar que estas sejam uma mesma entidade, uma vez que, por exemplo, os músculos afetados e sua função, bem como os aspectos genéticos, necessitam ser examinados. 13 DTM também é prevalente entre pacientes com cefaleia. Segundo estudo publicado por Ballegaard et al. (2008), 56,1% dos pacientes com cefaleia apresentam DTM, sem diferença significativa entre os tipos de cefaleia, mas a prevalência de DTM tendeu a ser maior entre os pacientes que apresentavam migrânea e CTT concomitantemente. 14 Devido a vários componentes do sistema mastigatório estarem afetados na DTM é apropriado que os dentistas assumam a responsabilidade do diagnóstico e tratamento deste tipo de afecção. Este conceito parece estar bem difundido entre os cefaliatras, já que 98% dos participantes declararam que encaminhariam um paciente com um quadro sugestivo de DTM para um cirurgiãodentista (Tabela 1). A relação próxima entre o cirurgiãodentista e o neurologista favorece o diagnóstico e tratamento dos problemas que acometem o paciente Migrâneas cefaleias, v.12, n.1, p.10-15, jan./fev./mar. 2009

4 ATITUDES E CONHECIMENTO DE MÉDICOS CEFALIATRAS EM RELAÇÃO À DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Grande parte dos participantes (31,3%) declarou que encaminharia o paciente para um ortodontista, 27,1% para um cirurgião bucomaxilofacial, e 30,4% dos médicos relataram encaminhar o paciente ao especialista em DTM e dor orofacial (Tabela 2). Apesar de 31,3 % dos participantes encaminharem para ortodontista, a formação deste especialista não parece contemplar aspectos básicos de dor orofacial. Em pesquisa recente com 160 membros da Associação Brasileira de Ortodontia e Ortopedia Facial, 59% dos ortodontistas relacionaram dor oriunda de migrânea como sendo provocada por má oclusão, e 50,7% tratariam uma paciente com migrânea através de aparelhos ortodônticos. 15 Questionados sobre quais procedimentos esperam que o profissional execute visando a resolução de um quadro de DTM, 72,9% assinalaram a opção "Correção da oclusão dentária através de algum tipo de aparelho, prótese dentária, implante dentário, desgaste seletivo de dentes"; 12,5% "Execute algum procedimento cirúrgico na ATM", e 16,7% "Reposicionamento da cabeça da mandíbula (côndilo) na fossa articular (cavidade glenoide)". O fato de o ortodontista e a correção da oclusão serem o profissional e o procedimento mais citados, respectivamente, pode ter origem no fato de ainda persistir na Odontologia uma sobrevalorização de características morfológicas, aí incluída a chamada "má oclusão" como fatores preponderantes na etiologia das DTMs, apesar das inúmeras evidências em contrário. Aspectos oclusais associados à uma posição "terapêutica" da cabeça da mandíbula (chamada de "relação cêntrica") na fossa articular tiveram sua era dourada no tratamento das DTM, nas décadas de 70 e 80. Entretanto, a posição da cabeça da mandíbula é muito variável e não foram encontradas diferenças na sua posição quando comparados pacientes e não pacientes. 16,17 A oclusão normalmente considerada "ideal" pela Odontologia somente é encontrada em uma mínima parcela da população, 18 não sendo, portanto, surpreendente que, ao examinarmos as arcadas de um paciente com DTM, alguma variação que se enquadra no conceito de "má oclusão" seja encontrada. Em estudo prospectivo avaliando sinais e sintomas de DTM em pacientes com e sem ausência dental durante nove anos observou-se que não houve diferença entre prevalência, intensidade e flutuação destes sinais e sintomas entre os dois grupos de indivíduos. 19 Existe uma grande variação e falta de consenso nas diversas modalidades de tratamento propostas para as DTM. O papel importante desempenhado pela flutuação dos sintomas, regressão à média, remissão espontânea e resposta ao efeito placebo fazem com que sejam obtidos resultados favoráveis de uma grande variedade de tratamentos, frequentemente tendo como única base de evidência opiniões pessoais, relatos de casos ou ensaios clínicos não controlados. Estudo demonstra, por exemplo, que a maioria dos pacientes com deslocamento de disco sem redução apresentará melhora considerável mesmo sem nenhum tratamento. 20 Torna-se tentador creditar esta remissão espontânea dos sintomas a qualquer tratamento que tenha sido realizado, por exemplo, à eventual instalação de algum tipo de aparelho ortodôntico ou desgaste seletivo dos dentes. A boa resposta de pacientes a ajuste oclusal falso; 21 a alta prevalência de má oclusão na população assintomática; 22 a maior prevalência em relação a mulheres e sua diminuição à medida que a idade avança, 9 quando pioram as condições de oclusão; e a ausência de um gradiente dose-resposta entre oclusão e DTM lançam sérias dúvidas em relação a este fator como preponderante na etiologia das DTM. Entretanto, embora não se possam excluir completamente determinados fatores oclusais como fatores de risco para DTM, 22 sua correção deveria se restringir no Migrâneas cefaleias, v.12, n.1, p.10-15, jan./fev./mar

5 REYNALDO LEITE MARTINS JR E COLABORADORES máximo a ajustes simples de interferências grosseiras, em conjunto com outras formas de terapia. Extensas reabilitações oclusais, incluindo ortodontia, próteses fixas e cirurgias ortognáticas, procedimentos irreversíveis, invasivos e economicamente dispendiosos, deveriam ser evitados com finalidade de tratamento das DTM, inclusive por razões ético-legais, dada a falta de evidência de sua superioridade sobre procedimentos mais simples e reversíveis. Procedimentos cirúrgicos nas ATM estariam restritos a casos selecionados, para os quais a indicação cirúrgica é absoluta, como, por exemplo, hiperplasia de processo coronoide ou anquilose na ATM. Nos últimos anos, aumentou a participação de cirurgiões dentistas na SBCe, bem como, nos últimos três anos, aconteceram, simultaneamente ao Congresso Brasileiro de Cefaleia, simpósios e palestras dentro do Congresso do Comitê de Dor Orofacial da SBCe, onde temas relacionados à DTM, dor orofacial e cefaleia foram apresentados e discutidos, o que pode ter contribuído para, apesar de recente, a especialidade de DTM e Dor Orofacial ter sido citada por cerca de um terço dos médicos desta amostra. É consenso entre tais especialistas que a abordagem inicial dos pacientes com DTM consista em procedimentos conservadores e reversíveis, suportados por ensaios clínicos aleatórios controlados, entre os quais, por exemplo, informação, técnicas de relaxamento, treinamento de respiração, controle de parafunções, dieta macia, calor superficial, massagem, alongamento, educação do paciente, exercícios terapêuticos ou exercícios de abertura forçada para deslocamento do disco sem redução e prescrição de medicamentos. Aparentemente, a associação de tratamentos parece surtir melhores resultados que tratamento único, e a empatia do paciente com o profissional parece desempenhar papel relevante Apesar disso, terapias conservadoras e reversíveis comumente utilizadas por estes especialistas mereceram somente 2,6%, 7,7% e 2,6% das respostas, respectivamente (Tabela 3). Este dado nos permite supor que, mesmo reconhecendo esta especialidade da odontologia como treinada para atender tais casos, a maior parte dos médicos desta amostra parece acreditar ainda que terapias oclusais sejam os procedimentos mais importantes no tratamento das condições de DTM. CONCLUSÕES Os médicos cefaliatras desta amostra reconhecem o cirurgião-dentista como sendo um profissional preparado para o diagnóstico e tratamento da DTM. Entretanto, somente um terço dos profissionais parece conhecer a especialidade odontológica Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial, e a maioria relaciona equivocadamente o tratamento das DTMs como sinônimo de correção da oclusão dentária. 14 Migrâneas cefaleias, v.12, n.1, p.10-15, jan./fev./mar. 2009

6 ATITUDES E CONHECIMENTO DE MÉDICOS CEFALIATRAS EM RELAÇÃO À DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR REFERÊNCIAS 1. de Leeuw R. Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. Chicago: Quintessence Publishing Co., Klasser GD, Greene CS. The changing field of temporomandibular disorders: what dentists need to know. J Can Dent Assoc. 2009;75(1): Franco AL, Godoi DA, Castanharo SM, Camparis CM. Interação entre cefaleias e disfunção temporomandibular: uma revisão da literatura. Rev Odontol Unep. 2008;37(4): Bittar G, Graff-Radford SB. A retrospective study of patients with cluster headaches.oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;73(5): Schleyer TK, Forrest JL Methods for the design and administration of web-based surveys. J Am Med Inform Assoc. 2000;7( 4): Cobanoglu C, Warde B, Moreo P. A comparison of mail, fax, and web based survey methods. International Journal of Market Research 2001;43(4): Fischbacher C, Chappel D, Edwards R, Summerton N. 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