ANATOMIA DO MÚSCULO CORRUGADOR DO SUPERCÍLIO: INERVAÇÃO MOTORA INFERIOR E SUA IMPORTÂNCIA CLÍNICO- CIRÚRGICA

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1 Saúl David Rodriguez Alvariño ANATOMIA DO MÚSCULO CORRUGADOR DO SUPERCÍLIO: INERVAÇÃO MOTORA INFERIOR E SUA IMPORTÂNCIA CLÍNICO- CIRÚRGICA ORIENTADORES: PROFESSOR MÁRIO ARY PIRES NETO DEPARTAMENTO DE ANATOMIA, ICB UFRJ PROFESSOR RICARDO DE ARY PIRES DEPARTAMENTO DE ANATOMIA, ICB UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro Programa de Pós-Graduação em Ciências Morfológicas 2007 i

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3 ANATOMIA DO MÚSCULO CORRUGADOR DO SUPERCÍLIO: INERVAÇÃO MOTORA INFERIOR E SUA IMPORTÂNCIA CLÍNICO- CIRÚRGICA ALUNO: SAÚL DAVID RODRÍGUEZ ALVARIÑO Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Morfológicas do Instituto de Ciências Biomédicas, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Ciências Morfológicas. ORIENTADORES: PROFESSOR MÁRIO ARY PIRES NETO DEPARTAMENTO DE ANATOMIA, ICB UFRJ PROFESSOR RICARDO DE ARY PIRES DEPARTAMENTO DE ANATOMIA, ICB UFRJ Rio de Janeiro Abril 2007 ii

4 Alvariño, Saúl David Rodriguez ANATOMIA DO MÚSCULO CORRUGADOR DO SUPERCÍLIO: INERVAÇÃO MOTORA INFERIOR E SUA IMPORTÂNCIA CLÍNICO- CIRÚRGICA/ Saúl David Rodríguez Alvariño. Rio de Janeiro: UFRJ/Instituto de Ciências Biomédicas, xvii, número p., número il. Dissertação (Mestrado) Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Ciências Biomédicas, Anatomia Humana. 2. Cirurgia Plástica. 3. Cirurgia estética da face. 4. Cirurgia orbito-palpebral. 5. Músculo corrugador do supercílio. 6. Nervo facial Tese I. Dissertação (Mestrado) Instituto de Ciências Biomédicas. II Título. iii

5 AGRADECIMENTOS -A minha esposa Cristina, pelo seu amor, apoio, compreensão e estimulo, e pelas horas dedicadas a este trabalho que nos furtaram de estarmos juntos. -Aos meus Pais, Alejandro e Dora, e ao meu irmão Luis, pelo carinho e incentivo constantes. -Aos meus orientadores, Prof. Mário Ary Pires Neto e Prof. Ricardo de Ary Pires, pelos seus sábios ensinamentos, excelente orientação e dedicação à pesquisa; e pela confiança e incentivo em meu trabalho e na minha pessoa. -A minha eterna gratidão ao Prof. Pietro Novellino, responsável pela minha formação em Cirurgia Geral, exemplo que motiva seus discípulos ao estudo e pesquisa, valorizando e respeitando a vida. -À Profa. Talita R. Franco, Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica HUCFF/UFRJ, pela sua inestimável contribuição através da valiosa revisão desta tese. -Ao Dr. Benedito Aparecido de Toledo, Prof. Titular do Departamento de Anatomia da Universidade Gama Filho, pelo seu importante apoio e orientação em relação às peças anatômicas. - Aos funcionários da UNAT, em especial a Alexandra e Antonia pela dedicação incansável ao longo destes 3 anos. -A todos meus colegas Pós-Graduandos, pela sua amizade, companhia e constante apoio. iv

6 RESUMO O presente estudo investiga a morfometria do músculo corrugador do supercílio e sua inervação motora. A existência de uma inervação motora inferior do músculo corrugador do supercílio foi também examinada através de uma dissecção cuidadosa do plexo nervoso formado pelos ramos zigomáticos e bucais do nervo facial. Essa via inferior de inervação foi um achado constante em 20 dissecções cadavéricas hemifaciais. A análise morfométrica foi realizada através de mensurações computadorizadas do músculo corrugador do supercílio e outras estruturas anatômicas relevantes, tais como o nervo supra-orbital e o nervo supratroclear. Testes estatísticos, tanto paramétricos (teste t de Student, ANOVA e outros), quanto não-paramétricos (teste de Mann-Whitney, teste de Kruskal- Wallis e outros), foram realizados visando a uma completa análise dos dados experimentais. Nossos resultados oferecem suporte e orientação anatômicos para estratégias cirúrgicas futuras, objetivando o tratamento estético do músculo corrugador do supercílio, através de uma dupla denervação cirúrgica. Foram discutidas, também, algumas das principais vantagens e desvantagens de outras abordagens cirúrgicas do músculo corrugador do supercílio. v

7 ABSTRACT The present study investigates the morphometry of the corrugator supercilii muscle and its motor innervation. The existence of an inferior motor innervation of the corrugator supercilii muscle has also been examined through a careful dissection of the nervous plexus formed by the zygomatic and buccal branches of the facial nerve. This inferior source of innervation has been a constant finding in 20 anatomical cadaveric hemifacial dissections. The morphometrical analysis has been performed by computerized measurements of the corrugador supercilii muscle and other relevant anatomical structures, such as the supraorbital nerve and the supratrochlear nerve. Statistical tests both parametrical (Student t test, ANOVA and others) and nonparametrical (Mann-Whitney test, Kruskal-Wallis test and others) have been conducted for a thorough analysis of the experimental data. Our results provide anatomical support and orientation for future surgical strategies aiming at the aesthetic treatment of the corrugador supercilii muscle through a surgical double denervation. We have also discussed a few of the main advantages and disadvantages of the aforementioned surgical approach to the corrugator supercilii innervation. vi

8 SUMÁRIO Agradecimentos Resumo Abstrac iv v vi 1.0 Introdução Conceitos atuais sobre a anatomia da face Camadas da face Pele Tela subcutânea Fáscias Músculos da mímica ligamentos faciais Suprimento arterial Embriologia superficial da face Inervação da face Técnicas mais importantes para o tratamento da hipertonia do músculo corrugador do supercílio Lifting frontal Videoendoscopia do terço superior da face Neurotomias Toxina botulínica Via trasnpalpebral Tratamento não estético do músculo corrugador do supercílio 25 vii

9 2.0 Objetivos Materiais e métodos Peças anatômicas Material utilizado Analise morfométrica computadorizada Métodos estatísticos: Resultados Inserções e mensuração Relação topográfica Inervação Gráficos estatísticos Discussão Conclusões Referências bibliográficas Apêndice estatístico 71 viii

10 1.0 INTRODUÇÃO A anatomia vem ganhando e ocupando enorme espaço no processo de rejuvenescimento facial na razão direta do progresso das plásticas da face (Volpe, 2005). O estudo detalhado da inervação motora da face é importante para a execução de descolamentos cutâneos com fins estéticos (Mccurdy, 2006). No estudo anatômico das cirurgias de face (ritidoplastias), vários elementos anatômicos foram introduzidos, como os ligamentos de retenção, e outros ganharam importância, como o músculo corrugador do supercílio e as estruturas profundas da face. Inúmeras nomenclaturas para os mesmos elementos geram controvérsia pois existem diversas nomenclaturas para as fáscias e os músculos. O terço superior da face, especificamente a região fronto-glabelar é uma área de importante expressão facial; as rugas e os sulcos glabelares ou a aparência sisuda e severa produzida pela depressão medial dos supercílios, devido à contratura do músculo corrugador do supercílio (fig. 1), são freqüentemente a queixa inicial de pacientes que procuram o tratamento para o envelhecimento facial (Nemoto, 2002). A palavra glabela deriva do latim glabellus, que significa desprovida de pêlos e macia. A literatura é rica em técnicas cirúrgicas para solucionar este problema (Walden, 2005), porém com tantas técnicas propostas, ainda hoje há uma ávida procura por uma solução que satisfaça tanto o cirurgião quanto o paciente (Dobke, 2006), demonstrando a necessidade da evolução das técnicas cirúrgicas, através, entre outras coisas, da revisão e do 1

11 aprofundamento de novos conceitos em anatomia da região fronto-glabelar (Maloney, 2000; Bernstein, 2004; Most, 2005). O estudo e a descrição do músculo corrugador do supercílio através dos livros clássicos de anatomia é muito limitado (Testut, 1959; Netter, 1992), em alguns é só mencionado, isto devido ao fato da pouca utilidade funcional que ele apresentaria, à antiga pouca demanda pelo seu tratamento e à existência de uma técnica consagrada ( Lifting frontal) (Pitanguy, 1979) para sua solução em casos selecionados. Atualmente a maior demanda para o seu tratamento estético e a necessidade de técnicas mais efetivas e com menor morbidade obrigam os especialistas nessa área a realizarem um estudo anatômico mais profundo, o que justifica o aumento e grande interesse nas pesquisas, no mundo inteiro, sobre este tema. O tratamento do músculo corrugador do supercílio, segundo alguns autores, tem sido diretamente responsável pela melhora significativa de um grupo de pacientes com enxaqueca crônica, alem disso a medição da atividade do músculo corrugador do supercílio serve como referência em diversos estudos sobre fadiga (Ahsberg, 2000; Graves, 2005; De Wied, 2006), doenças mentais (Burton, 2006; Gemignani, 2006), alterações emocionais em alcoólatras (Glautier, 2001), eficácia de relaxantes musculares em processos anestésicos (Hemmerling, 2004), entre outros. Os livros convencionais de anatomia não apresentam uma descrição precisa entre as estruturas vizinhas ao músculo corrugador (Hollinshead, 1983; Gardner, 1988; Gray, 1988). Podemos observar no Atlas de anatomia de F. Netter (1992), a emergência do nervo supraorbitário e supratroclear se dirigindo superiormente em posição anterior ao músculo corrugador e ao músculo frontal (fig. 2). Outros estudos mostram o nervo supraorbitário cursar posteriormente ao músculo corrugador como um único tronco (Ellis, 2000), ou bifurcado (Knize, 2

12 2000); e o nervo supratroclear penetrando o músculo corrugador como um único ou múltiplos ramos (fig. 3). A preservação dessas estruturas durante o ato cirúrgico é muito importante (Chapman, 1999), pois a lesão deles em diferentes níveis, pode produzir desde hipoestesia e prurido até dor crônica de difícil tratamento. O suprimento sangüíneo (feito pelas artérias supra-orbitária e supratroclear), que acompanham as estruturas nervosas, serve de base para a elaboração de retalhos na reconstrução da região periorbitária e do nariz (Renner, 2005). A melhora estética do terço superior da face inclui procedimentos para o tratamento da ptose dos supercílios, predominantemente na sua porção lateral, hiperatividade dos músculos frontal, corrugador e prócero e pele palpebral redundante, fazendo-se necessário o conhecimento detalhado, não só do músculo corrugador do supercílio, mas também das estruturas musculares, nervosas e vasculares vizinhas, e suas relações. Figura 1: Hipertonia do músculo corrugador do supercílio. 3

13 Nervo supraorbitário e nervo supratroclear emergendo anteriormente ao músculo corrugador do supercílio Figura 2: Atlas de anatomia de F. Netter mostrando, erradamente, a emergência do nervo supraorbitário e supratroclear se dirigindo superiormente em posição anterior ao músculo corrugador e ao músculo frontal. [Netter, 1992]. Músculo orbicular Músculo corrugador do supercilio Nervo supraorbitário Septo orbitário Nervo supratroclear Nervo infratroclear Figura 3: Músculo corrugador do supercílio e sua relação com os nervos supraorbitário (posterior ao m. corrugador) e supratroclear (penetrando o m. corrugador) [modificado de Knize, 2000] 4

14 1.1 Conceitos atuais sobre a anatomia da face: Camadas da face: Pele: A pele facial apresenta grande maleabilidade e mobilidade; juntamente com a pele do pescoço, possuem músculos inseridos na sua derme, o que confere à face o dom da expressão, responsável pela formação de rugas nos locais de contração muscular. Existem características relacionadas ao sexo, a mais evidente é a presença de barba no homem, nas regiões genianas, perilabiais e mandibular, além dos ossos e músculos mais potentes com ângulos faciais mais graves. Com relação à etnia, povos asiáticos e africanos apresentam pele mais espessa que a dos ocidentais e tendência à cicatrização hipertrofiada. A espessura da pele da face é de 2500 a 3000µ, sendo uniforme em toda a sua extensão, adelgaçando-se na região palpebral Tela subcutânea: Cobre toda a face e varia a espessura de acordo com o estado nutricional e com a localização anatômica. A pálpebra é pobre em tecido subcutâneo. No pescoço a camada gordurosa divide-se em duas camadas, a superficial que se encontra entre a pele e o músculo platisma, contido no SMAS; e a profunda localizada entre o platisma e a fáscia cervical; há uma região mediana de maior espessura, onde a gordura se aprofunda entre os ventres anteriores do músculo digástrico e se adelgaça na face lateral do pescoço, progressivamente. Nessa região submentoniana, a estrutura de importância é o ramo mandibular do nervo facial que corre na margem inferior do corpo mandibular Fáscias: Existem três fáscias identificadas distribuídas em três planos diferentes; na região frontal, temos a Gálea, a fáscia subgaleal e o Pericrânio. Na região temporal temos a fáscia temporal superficial, a fáscia inominada e fáscia temporal dividida em superficial e profunda. No terço médio da face temos o SMAS, a fáscia parotídea e a fáscia parotídeomassetérica. Especial menção merece o SMAS (sistema musculoaponeurótico superficial) (fig. 4), esta estrutura é uma continuação da fáscia temporal superficial e da gálea, superiormente, que se continua com o platisma, 5

15 inferiormente (Gosain, 1993; Baker, 1997). Anteriormente o SMAS forma a fáscia profunda do músculo orbicular. Na região parotídea, o SMAS é espesso e resistente, e se adelgaça à medida que se aproxima do sulco nasogeniano, no qual é perfurado pela musculatura da mímica ao se inserir na derme. Na região parotídea o SMAS encontra-se aderido intimamente à superfície da glândula parótida, e entre eles uma fina fáscia é identificada (fáscia parotídea). Não existe evidencia anatômica real de continuidade entre o SMAS e a fáscia temporal, o SMAS terminaria 1 cm antes do arco zigomático. Na pálpebra inferior o SMAS se continua com a porção periorbitária do músculo orbicular. Acredita-se que uma função do SMAS seja a de transmitir as forças musculares na face. Músculo zigomático maior Pele e tela subcutânea SMAS Fig. 04: Sistema Músculo aponeurótico superficial (SMAS) [modificado de Baker, 1997] Músculos da mímica: Atualmente podemos considerá-los distribuídos em 4 planos diferentes (Freilinger, 1987), considerados do mais superficial ao mais profundo (fig. 5). 6

16 Plano 1 M. depressor do ângulo da boca M. zigomático menor M. Orbicular dos olhos Plano 2 M. depressor do lábio inferior M. risório Platisma M. zigomático maior M. elevador do lábio superior e asa do nariz Plano 3 M. orbicular da boca M. elevador do lábio superior Plano 4 M. mentalis M. elevador do ângulo da boca M. bucinador M. elevador do lábio superior e asa do nariz M. elevador do lábio superior M. orbicular dos olhos M. zigomático menor M zigomático maior M. orbicular da boca M. bucinador M. risório M. elevador do ângulo da boca M. mentalis M. depressor do ângulo da boca M. depressor do lábio inferior M. platisma Figura 05: Músculos da mímica [modificado de Freilinger, 1987] Ligamentos fasciais: São estruturas fibrosas que se estendem desde a derme ao periósteo e limitam a mobilidade dos tecidos ao seu redor (Ozdenir, 2002). Chamados também de ligamentos de retenção, seriam responsáveis 7

17 pela comunicação e a integração entre as fascias superficial e profunda; essas estruturas manteriam os tecidos fasciais em suas posições anatômicas, resistindo à gravidade. Descrevem-se dois tipos de ligamentos de retenção (fig. 6), primeiro, os ligamentos osteocutâneos, que são os ligamentos zigomáticos e os ligamentos mandibulares. Os ligamentos mandibulares aderem à derme ao osso mandibular. Segundo, há ligamentos fasciocutâneos, que são os ligamentos parotídeos cutâneos e os ligamentos massetéricos cutâneos. Este outro sistema de ligamento é formado pela união que ocorre entre as fascias superficial e profunda nestas regiões da face. Estas ligações entre as fascias superficial e profunda fixam as estruturas faciais. Ligamento zigomático Ligamento parotídeo cutâneo Ligamento massetérico cutâneo Ligamento cutâneo platismal Ligamento mandibular Figura 06: Ligamentos fasciais [modificado de Ozdemir, 2002] 8

18 1.1.2 Suprimento arterial: A face é uma das regiões melhor vascularizadas do corpo (Schuster, 1995). Sua irrigação se dá, principalmente, pelas artérias facial e temporal superficial, respectivamente, terceiro e sétimo ramos da artéria carótida externa. A artéria facial, após um curto trajeto cervical, ascende, anterior ao corpo da mandíbula adiante da inserção do masseter, a quem acompanha em diagonal até o canto medial do olho, onde é chamada de artéria angular e se anastomosa com a artéria oftálmica, ramo da carótida interna. Nessa região (periorbitária) aparece a artéria supra-troclear, e mais lateral o conjunto supra-orbitário. Em seu trajeto, a artéria facial emite vários ramos, sendo os mais importantes as artérias labial inferior e superior, o ramo nasal lateral (irriga a asa e parte do dorso nasal) e a já citada artéria angular. A artéria temporal superficial participa da vascularização da face através da artéria transversa da face, que se origina no interior da glândula parótida e segue anteriormente ao músculo masseter. Além da pele, essa artéria irriga o masseter e a parótida e se anastomosa com a artéria facial. A artéria maxilar irriga os planos profundos da face, tais como osso maxilar e mandibular, músculos da mastigação, palato e nariz, não apresentando grande envolvimento no lifting facial Embriologia da fáscia e musculatura superficial da face: A fascia superficial da cabeça e seus músculos têm sua origem no mesoderma do segundo arco branquial ou arco hióideo. Apresentam como característica comum o fato de serem inervados pelo nervo facial, que entra na massa de mesoderma antes da diferenciação individual dos músculos. O mesoderma se espalha sobre a cabeça, face e pescoço e se divide para formar os vários músculos da mímica. O desenvolvimento das massas musculares acompanha o crescimento das terminações nervosas; há uma estreita correlação entre o crescimento da massa muscular e o dos nervos. Divide-se a seqüência do desenvolvimento dos músculos fasciais em cinco estágios: - Embrião de sete semanas, o mesênquima é mais celular nas partes ventrais e central do segundo arco branquial. 9

19 - Embrião de sete a nove semanas, as massas celulares se dividem em superficial e profunda. - Embrião de nove semanas formam-se as lâminas infra-orbitária, mandibular, cervical, temporal e a occipital. - Embrião de 11 semanas, a lâmina superficial desse músculos se espalha por toda a cabeça e face, formando os músculos da mímica. - Embrião de 15 semanas, o desenvolvimento da lâmina superficial se completa, formando a fascia superficial com todos os músculos miméticos da face que chamamos de SMAS. A lâmina profunda em contato com a cartilagem de Reichert, progressivamente se diferencia nos músculos estilo-hióideo, estapédio e o ventre posterior do digástrico Inervação da face: Os primeiros elementos anatômicos a interessar os cirurgiões plásticos foram os ramos motores do nervo facial e os ramos sensitivos do nervo trigêmeo. A importância dos ramos terminais do sétimo par aumentou na razão direta da maior sofisticação dos procedimentos cirúrgicos. A importância do nervo facial não é em relação à qualidade do resultado, mas sim em relação às complicações e seqüelas motoras (fig. 8, 10, 12). O nervo facial emerge pelo forame estilomastóideo do osso temporal e logo penetra na parótida, após percurso de mais ou menos 1 cm, subdividindose em cinco ramos principais: frontal, zigomático, bucal, mandibular e cervical. O ramo frontal (Pitanguy, 1966; Qi, 2003) inerva a porção superior do músculo orbicular dos olhos e o músculo frontal (fig. 7). A lesão deste ramo provoca queda das sobrancelhas e paralisia do músculo frontal (fig. 8), o músculo corrugador do supercílio ipsilateral se verá parcialmente comprometido; tipicamente, a função do orbicular das pálpebras é poupada após uma lesão do ramo frontal (temporal), pois o músculo recebe inervação dupla, na forma de uma segunda inervação proveniente dos ramos zigomáticos inferiormente. 10

20 M. frontal Ramo temporal do nervo facial M. orbicular A B Figura 07: (A) e (B) Ramo frontal (temporal) do nervo facial [Fig. (A) modificado de Seckel, 1998] Assimetria dos supercílios Nível da lesão Figura 08: Paralisia do músculo frontal por lesão do ramo frontal do nervo facial [modificado de Seckel, 1998] Os ramos zigomático e bucal (fig. 9) apresentam numerosas ramificações que, quando lesadas, freqüentemente recuperam-se e a paralisia não costuma ser permanente. A lesão cirúrgica desses nervos pode resultar em paralisia temporária dos músculos zigomático maior e menor e do músculo elevador do lábio superior e da asa do nariz, acarretando a queda do lábio 11

21 superior e da comissura labial no lado afetado; a deformidade torna-se mais evidente quando o paciente sorri (fig. 10). Ramos zigomáticos do n. facial Coxim adiposo de Bichat Ramos bucais do n. facial Ducto parotídeo M. masseter Figura 09: Ramos zigomático e Bucal do nervo facial [modificado de Seckel, 1998] Nível da lesão Figura 10: Queda do lábio superior e da comissura labial por lesão dos ramos zigomático e bucal do nervo facial [modificado de Seckel, 1998] 12

22 O ramo mandibular ou marginal da mandíbula sai da porção inferior da glândula parótida, passa abaixo e à frente do ângulo da mandíbula, geralmente como ramo único, acompanha a extremidade inferior da mandíbula, cerca de 1 a 2 cm abaixo dela, e a cruza juntamente com os vasos faciais no terço anterior para inervar os músculos mentonianos e abaixadores do lábio inferior (fig. 11). A lesão deste ramo, quando na saída da parótida, é definitiva, mas é raríssima, uma vez que não se encontra superficialmente. Estes ramos são mais lesados quando se tornam superficiais ao cruzar a mandíbula, abaixo do músculo platisma. A lesão desse nervo cria uma deformidade perceptível e extremamente perturbadora, especialmente quando o paciente sorri, o músculo depressor do ângulo da boca desnervado não consegue puxar o canto da boca e o lábio inferior para baixo, resultando em incapacidade para mostrar os dentes inferiores no lado afetado (fig. 12). M. depressor do ângulo da boca M. orbicular da boca Ramo mandibular do nervo facial M. depressor do lábio inferior Figura 11: Ramo mandibular do nervo facial [modificado de Seckel, 1998] 13

23 Lado afetado A B Figura 12: Incapacidade para mostrar os dentes inferiores no lado afetado (direito) por lesão do ramo mandibular do nervo facial. (A) [modificado de Seckel, 1998]. (B) Paciente com paralisia temporária do m. depressor do ângulo da boca após lipoaspiração do submento. O ramo cervical do nervo facial inerva o músculo platisma, saindo da porção inferior da glândula parótida e penetrando o músculo por sua face interna. A região frontal também envolve os nervos supraorbitário e supratroclear, que são ramos da primeira divisão do trigêmeo (V nervo craniano). Esses dois nervos são suscetíveis à lesão quando emergem dos forames ósseos ou da borda orbital, onde estão mais aderidos e são movimentados ou distendidos com menor facilidade. Eles podem ser lesados facilmente durante a secção do músculo corrugador do supercílio, a lesão resulta em dormência ou, no caso de um neuroma, em disestesia dolorosa da fronte medial, do couro cabeludo e da pálpebra superior (fig. 13). 14

24 Nervo supraorbitário Nervo supratroclear Figura 13: Áreas de disestesia por lesão dos nervos supraorbitário e supratroclear [modificado de Seckel, 1998] As estruturas mencionadas correspondem ao conhecimento obrigatório para o entendimento e tratamento do processo de envelhecimento da face. Como mencionamos, muitos são os procedimentos cirúrgicos que visam ao rejuvenescimento facial. Há que primeiramente se atentar para os sinais de envelhecimento facial, pelas alterações que surgem na pele, provocadas pela idade e acentuadas pela exposição solar, e principalmente pela queda das estruturas da face, acarretando o aparecimento ou acentuação dos sulcos naturais do rosto, acúmulos de gordura, principalmente na região cervical, queixo duplo, perda da definição da linha mandibular, queda das sobrancelhas, rugas frontais, rugas glabelares, excesso de pele nas pálpebras superiores e inferiores com acentuação das bolsas gordurosas, pés de galinha, todos em conjunto ou separadas em maior ou menor intensidade. Das mais evidentes entre as manifestações de envelhecimento, as rugas de face têm merecido cada vez mais a atenção dos cirurgiões plásticos e a variedade de técnicas empregadas em seu tratamento mostra a importância dada ao 15

25 assunto (Franco e Rebello, 1970). Os sinais de envelhecimento cutâneo podem ser atenuados pelos tratamentos da pele, seja pelo uso de cremes, peeling químico, dermoabrasão, laser ou uso de toxina botulínica. Entretanto, flacidez facial, duplo mento, perda da linha mandibular, tratamento definitivo das rugas glabelares, etc. só e unicamente podem ser corrigidos através de cirurgias. Varias denominações definem a cirurgia para o rejuvenescimento facial: ritidoplastia, ritidectomia, meloplastia, face-lifting e plástica de face. Com a evolução dos processos cirúrgicos, as cirurgias passaram a ser solicitadas em idade menos avançada. Atualmente a maioria das estatísticas revela um maior percentual em pessoas com idade em torno dos 40 anos (Mélega, 2003). A ritidoplastia é um conjunto de procedimentos cirúrgicos que visam exclusivamente ao rejuvenescimento facial. A demanda por estes procedimentos tem crescido vertiginosamente, assim como a exigência por resultados melhores, mais naturais e mais duradouros possíveis. A anatomia facial importa no face-lifting, a distribuição do nervo facial pode ser diferente em cada hemiface de um mesmo paciente, assim como a vascularização, cujas diferentes ramificações podem explicar necroses cutâneas inesperadas. A preocupação com o envelhecimento e suas manifestações não é prioridade de nossa época (Presti, 2006). Desde a mais remota antiguidade encontramos relatos de tratamentos milagrosos visando ao rejuvenescimento. Não se sabe exatamente como e quando se iniciaram os procedimentos cirúrgicos com finalidade exclusiva de rejuvenescimento facial. Sabe-se que já se operavam nos consultórios no final do século XIX, principalmente na Europa. Provavelmente é de Passot a primeira descrição de uma ritidoplastia, publicada em 1919 (Passot, 1919). O primeiro artigo tratando de rugas faciais é creditado a Von Hollander (Rogers, 1971). As primeiras técnicas consistiam na ressecção de fusos cutâneos pré-auriculares e pré-temporais, às vezes retroauricular seguindo-se então as suturas. A duração do efeito da simples ressecção cutânea era efêmero e com cicatrizes alargadas. Na década de 60, a cirurgia visando ao rejuvenescimento facial passou a ser universalmente aceita e a demanda cresceu, o que acarretou maiores exigências técnicas. Na década de 70, os estudos sobre o músculo platisma deram grande impulso às ritidoplastias. A década de 80 sedimentou o SMAS (sistema músculo aponeurótico superficial da face), que passou a ser conhecido como uma 16

26 estrutura profunda da face, por ser uma continuação do músculo platisma e ter relação com os músculos da expressão e com os ligamentos de retenção da face. A partir da década de 90 com o advento da endoscopia é possível o tratamento do terço superior e médio da face com cicatrizes curtas e menor morbidade. Nesta ultima década a procura do tratamento de estruturas especificas (tratamento do músculo corrugador do supercílio via transpalpebral) e com cicatrizes reduzidas leva a um aprofundamento e uma revisão da anatomia topográfica facial. 1.2 Técnicas mais importantes para o tratamento da hipertonia do músculo corrugador do supercílio para fins estéticos Lifting frontal": Foi introduzido com o intuito de solucionar as marcas do envelhecimento facial produzidas na região fronto-glabelar, posteriormente aperfeiçoada (Pitanguy, 1979; Mottura, 2006). Há basicamente dois acessos clássicos para a elevação da região frontal (fig. 14); o mais comumente adotado é por uma incisão coronal, que permite o tratamento de todos os elementos que determinam o envelhecimento da fronte, enquanto esconde a cicatriz dentro do cabelo. Contudo, certas situações contra-indicam essa incisão; pacientes com altura frontal importante ou que já tenham sido submetidos a uma cirurgia prévia, terão um recuo excessivo da linha do cabelo se a tração para trás for executada. O aspecto final será desagradável, dando ao paciente uma expressão de surpresa. Assim em casos selecionados preconiza-se uma incisão pré-pilosa; nesta abordagem a incisão é feita ao longo da linha anterior do cabelo. Isto exige uma sutura precisa sem tensão, de tal modo que a cicatriz final seja imperceptível. O lifting frontal consiste em uma dissecção em dois planos: subgaleal na maior parte e subperiostal sobre a borda supra-orbitária (fig. 15). Com o couro cabeludo refletido sobre a face do paciente, a aponeurose é exposta, e incisões cruzadas são feitas para ajudar a 17

27 uma expansão aponeurótica (fig. 15B). Uma porção do corrugador é ressecada parcial ou totalmente. Logo o retalho é recolocado em sua posição e o excesso retirado. Atualmente o lifting frontal é um complemento à blefaroplastia e ao lifting cervico-facial, porém pode proporcionar em alguns casos disestesia do couro cabeludo (pela lesão inevitável do ramo profundo do nervo supraorbitário), bem como complicações potenciais por lesão do ramo frontal do nervo facial (Hemmerling, 2001), alopecia regional e elevação excessiva da linha anterior do cabelo. Contudo permanece como via preferencial de abordagem de rugas fronto-glabelares por muitos cirurgiões Níveis de incisão A B Figura 14: Incisão clássica e pré-pilosa no Lifting frontal [modificado de Melega, 2003]. 18

28 Descolamento no lifting frontal Incisões cruzadas no músculo frontal A B Figura 15: (A) Descolamento no Lifting frontal e (B) Incisões cruzadas no músculo frontal [modificado de Cardoso de Castro, 1998] Videoendoscopia do terço superior da face: O acesso endoscópico (Abramo, 1995; Isse, 1997; Citarella, 1999; Abramo, 2003; Jones, 2004) oferece excelentes resultados estéticos e com cicatrizes reduzidas (Fleming, 2000) (fig. 16). Não é necessário realizar tricotomia; é realizada uma incisão mediana vertical ou frontal, duas incisões paramedianas horizontais um pouco posterior à linha de implantação do cabelo, a 5 cm da mediana; e duas incisões temporais laterais, aproximadamente a 1 cm da linha temporal superior e a 2 cm da linha de implantação do cabelo. A dissecção frontal é subperiostal, a temporal é subfascial e a glabelar, justa-periostal. É realizada uma periostotomia horizontal e vertical ao nível da borda orbitária, obtendo um relaxamento dos tecidos no sentido cefálico e elevação da cauda do supercílio. São tratados os músculos orbiculares dos olhos, nas suas porções laterais superiores e o prócero através de miotomias horizontais na região da raiz do nariz. O músculo corrugador e o depressor do supercílio são tratados parcialmente (fig. 17 e fig. 18), assim como o músculo frontal, através de 19

29 incisões cruzadas, quando indicado. Porém o custo alto do equipamento e o treinamento específico limitam o seu uso a um grupo pequeno de cirurgiões. Incisões Músculo frontal Figura 16: Incisões no Lifting frontal endoscópico [modificado de Citarella, 2002]. M. frontal M. prócero M. depressor N. supratroclear M. corrugador Bisturi elétrico Figura 17: Visão do músculo Corrugador do Supercílio via endoscópica [modificado de Citarella, 2002]. 20

30 M. prócero Miotomia do m. corrugador N. supratroclear Figura 18: Miotomia do músculo Corrugador do Supercílio via endoscópica [modificado de Citarella, 2002] Neurotomias: A denervação do músculo corrugador (Ellis e Bakala, 1998; Ellis, 2000) através de uma neurotomia seletiva é uma excelente opção, sobretudo quando o incomodo do paciente é a região fronto-glabelar (fig. 19). Este procedimento é realizado através de uma incisão no supercílio, o nervo motor para o músculo corrugador é encontrado entre 1 a 1.6cm abaixo do supercílio 1 cm lateralmente à emergência do nervo supraorbitário; o procedimento é guiado através de um eletromiógrafo e realizado com um cautério bipolar. O procedimento não é realizado sob visão direta do nervo e existe recidiva em muitos casos, o que levou a pensar na possibilidade de uma inervação motora dupla do músculo corrugador do supercílio (um dos objetivos importantes deste estudo), uma inervação superior pelo nervo frontal e uma provável inervação inferior, recentemente demonstrada (Caminer, 2006), como causa da recidiva. 21

31 Nível da neurotomia Figura 19: Inervação motora do músculo corrugador do supercílio segundo Ellis, mostrando o nível da incisão para a denervação do músculo. Observa-se, no desenho, a inexistência de uma inervação motora inferior [modificado de Ellis, 2000] Toxina Botulínica: A toxina botulínica A é uma potente neurotoxina obtida a partir de culturas de Clostridium botulinum. Atua na terminação colinérgica, bloqueando a liberação da acetilcolina na placa neuromotora e levando à paralisia muscular. Esta paralisia intencional e seletiva de determinados grupos musculares na face (Ozsoy, 2004), por meio de ação relaxadora, leva a uma importante melhora nas linhas de expressão e nos sinais de envelhecimento (Carruthers, 2003). Das oito toxinas produzidas pela bactéria Clostridium botulinum (A, B, C1, C2, D, E, F e G), sete estão associadas à paralisia muscular; além do tipo A, as toxinas dos tipo B e F estão em fase adiantada de aprovação para uso clínico. A toxina botulínica tipo A está indicada, principalmente, nos tratamentos das rugas de expressão situadas nas regiões frontal (Le Louarn, 2004), glabelar (Frampton e Easthope, 2003; Heckmann, 2003), periorbital (pés-de-galinha) (Matarasso, 2004; 22

32 Balikian, 2005), perioral e nas bandas do músculo platisma. Já em pacientes portadores de assimetria facial por lesão nervosa traumática, viral ou congênita, é possível obter maior harmonia e simetria entre os dois lados da face com o uso da toxina, aplicando-a nestes casos, no lado não comprometido pela lesão. A quimiodenervação (fig. 20) com o uso da toxina botulínica tipo A é um procedimento simples e mostra resultados ótimos (Gassner e Sherris, 2000; Hwang, 2004; Lowe, 2006; Rzany, 2006) mas a sua ação temporária (em média de 6 meses), obriga as aplicações periódicas, encarecendo o método. Além disso, este método não está livre de potenciais complicações. Cefaléia, dor discreta e equimoses no local da injeção são achados raros após o tratamento e costumam desaparecer em poucos dias; as complicações mais importantes e temidas estão relacionadas a enfraquecimento ou paralisia de músculos situados próximos às áreas aplicadas, seja por migração da droga ou injeção acidental; a ptose palpebral não é infreqüente (Omoigui e Irene, 2005). Figura 20: Pontos de aplicação da toxina botulínica para a quimiodenervação do músculo corrugador do supercílio, músculo frontal e músculo orbicular dos olhos (região lateral). 23

33 1.2.5 Via transpalpebral: Finalmente o acesso transpalpebral (Fig. 21), descrito pela primeira vez por Franco e Rebello (1977), foi posteriormente padronizado e largamente aplicado por David Knize (Knize, 1995; 1996; Paul, 1996; Knize, 2000; 2001). Constitui-se em uma alternativa dentro do arsenal cirúrgico, e trata-se da miectomia parcial ou total dos músculos corrugadores e/ou prócero, através de uma incisão para blefaroplastia superior. O mesmo acesso pode ser utilizado para tratamentos complementares em estruturas vizinhas (Niechajev, 2004). Através de uma incisão para blefaroplastia superior, faz-se o tratamento dos corrugadores, o qual é realizado posteriormente à remoção da pele e/ou gordura da pálpebra superior. A B Figura 21: Tratamento do músculo corrugador do supercílio via transpalpebral [Cintra, 2004]. O músculo orbicular é identificado; realiza-se a incisão e posterior divulsão das fibras do músculo ao longo de toda a reborda orbitária. Através 24

34 da dissecção romba continua-se num plano entre o músculo e o septo orbitário até a borda orbitária superior. Imediatamente acima da metade medial da borda orbitária, o músculo corrugador deverá ser identificado, assim como o nervo supraorbitário e o nervo supratroclear. Novamente a dissecção romba, acima e abaixo do m. corrugador, definirá a sua extensão. Posteriormente será realizada a miectomia parcial do músculo corrugador do supercílio, lateralmente à emergência do nervo supraorbitário (fig. 13 e fig. 14). Tem como ocorrências o edema e parestesias temporárias. Apesar dos excelentes resultados, é ainda uma técnica pouco difundida no Brasil e no mundo. 1.3 Tratamento não estético do músculo corrugador do supercílio: O interesse no estudo da anatomia e fisiologia do músculo corrugador do supercílio aumenta pela sua associação cada vez maior com a fisiopatologia e tratamento da enxaqueca (Behmand, 2003; Blumenfeld, 2003; Bearden e Anderson, 2005). Um dos primeiros estudos mostrou que 79,5% dos pacientes submetidos a miotomia do músculo corrugador apresentaram a eliminação total ou melhora importante na intensidade da cefaléia (Guyuron, 2000). A hiperatividade na contratura do músculo corrugador do supercílio provocaria a compressão periférica de nervos sensitivos com a conseguinte inflamação neurogênica causa dos sintomas da enxaqueca (Muehlberger, 2005). Dirnberger (2004) do departamento de Cirurgia Plástica do Wihelminenspital de Vienna, Áustria, em associação com uma equipe de neurologia apresentaram um estudo de 60 pacientes com diagnóstico confirmado de enxaqueca segundo os critérios da sociedade internacional de cefaléia; os pacientes foram divididos em 3 grupos, em função da intensidade da cefaléia, o grupo A incluía pacientes 25

35 com até 4 dias de cefaléia por mês, o grupo B composto por pacientes que apresentaram entre 5 a 15 dias de cefaléia por mês, e o grupo C formado por pacientes com mais de 15 dias de cefaléia por mês; após o tratamento cirúrgico do músculo corrugador do supercílio e num seguimento de 18 meses 28,3% apresentaram uma cura total da enxaqueca, 40% dos pacientes, com melhora significativa da cefaléia, e 31,7% dos pacientes com mínima ou nenhuma melhora; os pacientes dos grupos A e B apresentaram uma resposta melhor, respectivamente 90% e 75%. È importante mencionar que em 11 pacientes que apresentaram uma resposta favorável e imediata houve um retorno progressivo da cefaléia após a quarta semana pós-operatória. Tentando seguir a fisiopatologia deste tipo de cefaléia poderíamos supor que a recidiva se deva à volta na função contráctil da porção medial do músculo corrugador que levaria a uma nova compressão nervosa. Portanto surge a necessidade de um aprofundamento no estudo da anatomia do músculo corrugador do supercílio, para conhecer as suas inserções, seu percurso, sua inervação, sua relação com outras estruturas importantes, sua função; levando a uma melhora ou modificação de uma técnica cirúrgica de fácil execução, que minimize a hiperfunção do músculo de forma efetiva e duradoura e ao mesmo tempo com a menor morbidade possível. 26

36 2.0 OBJETIVOS - Estudar a inervação motora do músculo corrugador do supercílio em cadáveres humanos, mostrando:. A existência de uma inervação motora dupla do músculo corrugador do supercílio, superior (pelo nervo frontal) e inferior (pelo nervo zigomático ou bucal). - Estudar o músculo corrugador do supercílio, complementar com uma análise morfométrica computadorizada. - Analisar a relação entre o músculo corrugador do supercílio e pontos de reparo anatômicos da face. - Correlacionar os dados anatômicos obtidos nesse estudo com as aplicações em cirurgia plástica para o tratamento estético e de rejuvenescimento facial envolvendo o músculo corrugador do supercílio. 27

37 3.0 MATERIAIS E MÉTODOS 3.1 Peças Anatômicas: Foi realizada a dissecção anatômica em 20 hemifaces, de cadáveres humanos preparados com formol e glicerina, com ajuda de uma lupa de aumento, nos Departamentos de Anatomia do ICB-UFRJ e da Faculdade de Medicina da Universidade Gama Filho. Para facilitar a dissecção, a pele e o tecido subcutâneo foram totalmente removidos em cada caso, e os músculos orbicular e frontal parcialmente removidos. O músculo corrugador do supercílio foi identificado e estudado nas suas inserções, angulações e medidas, complementado com uma análise morfométrica computadorizada. Pontos de referencia foram identificados e marcados para indicar a localização do canto medial do olho, canto lateral do olho e forame supraorbitário. A partir deles linhas verticais foram traçadas, além de uma linha média (fig. 22 A e B), para a ajuda na mensuração do músculo corrugador. AM AL LF LM LCL Figura 22 A: Linha média (LM), linha cantal medial (LCM), linha cantal lateral (LCL) e linha foraminal (LF), Altura medial do músculo corrugador (AM), altura lateral do músculo corrugador (AL), ângulo corrugador-plano sagital ( ) LCM 28

38 Ângulo Forame supraorbitário AL AM LM LCM LF LCL Figura 22 B: Linha média (LM), linha cantal medial (LCM), linha cantal lateral (LCL) e linha foraminal (LF), Altura medial do músculo corrugador (AM), altura lateral do músculo corrugador (AL), ângulo corrugadorplano sagital ( ) Para a documentação fotográfica as peças foram colocadas num suporte com uma angulação posterior de 60º; as fotos foram batidas com a câmera paralela ao plano de Frankfort, foi colocada uma régua de papel junto às peças para as mensurações respectivas. O estudo da inervação motora do músculo corrugador do supercílio foi priorizado. Também foi estudada em detalhe a sua relação com o músculo orbicular do olho, com o músculo frontal e com os nervos supraorbitário e supratroclear. 29

39 3.2 Material Utilizado: Foi realizada a documentação fotográfica para a demonstração dos principais achados. São necessários material para dissecção anatômica convencional e delicado, lente de aumento de 3.3X (Fig. 23), Máquina Fotográfica Digital, Sony-Cybershot, DSC-W1, 5.1 mega pixels, lente Carl Zeiss, para documentação específica. Programa para análise morfométrica computadorizada. Figura 23: Material de dissecção utilizado. 3.3 Analise Morfométrica computadorizada Para a analise morfométrica computadorizada foi utilizado o Software de mensuração de imagem: Image Pro Plus v. 4.5 (Media Cybernetics, CA, USA). Para a análise estatística foi utilizado o Software Sigmastat for Windows v. 3.1 (SPSS/Science Corporation, USA). E para a confecção dos gráficos, foi 30

40 utilizado o Software Sigma Plot for Windows, v. 9.0 (SPSS/Science Corporation, USA). 3.4 Métodos estatísticos: A análise estatística envolveu primeiramente a avaliação da normalidade (testes de Shapiro-Wilks e de Kolmogorov-Smirnov) e da homoscedasticidade (teste de Bartlett) para escolha dos testes paramétricos e não-paramétricos adequados para cada comparação específica. Foram realizados testes paramétricos (t de Student, ANOVA One-Way e Two-Way com testes post hoc de Bonferroni, Tukey e Duncan para comparações múltiplas), Os testes não-paramétricos utilizados foram os de Mann-Whitney, Wilcoxon, Friedmann e Kruskal-Wallis com teste post hoc de Dunn para comparações múltiplas. Todos os testes foram considerados válidos e significativos quando p < 0,05. Foram utilizados os pacotes estatíticos SPSS for Windows v (SPSS Corporation, EUA), SigmaStat 3.1 (SPSS Science, EUA) e GraphPad Prism 4.0 (GraphPad Corporation, EUA). Os gráficos produzidos a partir dos dados coletados foram elaborados no programa SigmaPlot versão 9.0 (SPSS Science, EUA). I. Análise da Normalidade e da Homogeneidade de Variância Amostral (Homoscedasticidade) Os dados obtidos foram inicialmente submetidos à análise da normalidade amostral pelos testes D de Kolmogorov-Smirnov (K-S), Kolmogorov-Smirnov-Lilliefors (K-S-L) e pelo teste W de Shapiro-Wilks (S-W). 31

41 A igualdade da variância amostral foi feita pelo teste de Bartlett e confirmada pelos testes F de Fisher e de Snedecor. Os dados que se demonstraram normais e homoscedásticos foram submetidos a testes paramétricos para análise das medidas de tendência central e da variância discriminadas abaixo. Em caso contrário (dados nãogaussianos e/ou heteroscedásticos) foram realizados os testes nãoparamétricos correspondentes descritos nesta seção. II. Estatística Descritiva e Testes Paramétricos; Foram analisados os resultados obtidos em função de. a. Dados estatísticos descritivos (média, mediana, desviopadrão, erro padrão da média, dispersão amostral). b. Testes de comparação de duas médias (teste t de Student; N 30). c. Análise de variância (ANOVA) e comparação de mais de duas médias populacionais pelo teste de Levene. d. Serão realizadas comparações múltiplas das médias populacionais a posteriori (ou post hoc) utilizando-se os testes de Duncan, Bonferroni, Tukey, Newman-Keuls e de Dunn para não-paramétricos). e. Teste de Regressão Linear (Cálculo do R de Pearson e teste de Durbin-Watson). III. Testes Não-paramétricos ou Testes de Distribuição Livre: Para amostragens que não confirmadas como normais ou gaussianas (pelos testes de Shapiro-Wilks e de Kolmogorov-Smirnov) e que sejam heteroscedásticas (pelos testes de Bartlett e teste F de Fisher ou teste de 32

42 Snedecor) procedemos à investigação estatística utilizando os seguintes testes não-paramétricos: a. Para comparação de duas médias populacionais independentes: Testes de Mann-Whitney (MW) ou teste U de Wilcoxon. b. Para comparação de mais de duas médias populacionais: Teste H de Kruskal-Wallis ou pelo teste de Friedman. As comparações múltiplas foram feitas pelo teste de Dunn. c. Teste do Sinal para amostras pareadas. d. Testes de associação entre populações contínuas (teste de Spearman) ou entre populações quaisquer (teste do qui-quadrado). e. Testes de Regressão Linear (acima discriminados) e Não-linear (Teste de Levenberg-Marquardt). 33

43 4.0 RESULTADOS A análise morfométrica do músculo corrugador do supercílio foi realizada bilateralmente, tendo sido obtidos os seguintes resultados, que representam a média ± o erro padrão da média: comprimento de 4,18 cm ± 0,06cm para o músculo corrugador direito e de 4,19cm ± 0,03cm para o músculo corrugador esquerdo (Gráfico 1). Situado na parte interna da região superciliar; com uma espessura de 3,07mm ± 0,09mm para o músculo corrugador direito e de 2,65mm ± 0,16mm para o músculo corrugador esquerdo (Gráfico 2). Com uma altura medial de 1,16cm ± 0,04cm e uma altura lateral de 1,31cm ± 0,04cm para o músculo corrugador direito, e com uma altura medial de 1,10cm ± 0,01cm (Gráfico 3); e uma altura lateral de 1,41cm ± 0,06cm para o músculo corrugador esquerdo (Gráfico 4). 4.1 Inserções e mensuração: Encontramos o músculo corrugador do supercílio se originando por um ou vários fascículos na parte mais interna da reborda do arco supra-orbitário (fig. 26), superiormente à troclea do músculo oblíquo superior. Nesse nível só o separam alguns milímetros do seu homônimo contra lateral. A área de inserção óssea foi de aproximadamente 40 a 50% da extensão do músculo corrugador do supercílio. Logo segue em direção superior e lateral, descrevendo uma curvatura com concavidade inferior. Posteriormente, atravessa as fibras do músculo frontal e músculo orbicular para se inserir na derme profunda do terço médio do supercílio (fig. 24 e 25). Existem numerosas fibras interdigitadas com os músculos orbicular dos olhos e frontal o que dificultou sua dissecção com o fim de estabelecer os seus 34

44 verdadeiros limites. Pode-se apreciar entre 2 a 4 fascículos musculares, todas no mesmo sentido (fig. 27 A e B). Área de inserção dérmica do m. corrugador MCS Pálpebra superior direita Figura 24: Inserção dérmica do músculo corrugador do supercílio (MCS). Inserção dérmica do MCS. corrugador MCS Figura 25: Inserção dérmica do músculo corrugador do supercílio (MCS). 35

45 Área de inserção óssea do MCS MCS desinserido Figura 26: Inserção óssea do músculo corrugador do supercílio. MCS desinserido MCS desinserido Pálpebra superior direita A B Figura 27 A e B: Fascículos musculares do corrugador do supercílio (MCS). 4.2 Relações: O músculo corrugador do supercílio está coberto pelo músculo orbicular e pelo músculo frontal (fig. 28 e 29). Ele também cobre o osso frontal. A sua relação com os nervos supraorbitário e supratroclear (fig. 30 e 31) foi recentemente estudada (Knize, 1995; 1996; Paul, 1996; Knize, 2000; 2001). Os 36

46 nervos de importância cirúrgica nessa área são o supraorbitário, supratroclear, infratroclear e os ramos motores. O nervo supraorbitário após sua emergência do forame segue em direção cefálica, posterior ou profundamente ao músculo corrugador do supercílio, divide-se em dois ramos, medial e lateral. O nervo supratroclear emerge da borda orbitária lateral à inserção óssea do músculo corrugador do supercílio atravessa as fibras musculares, se dividindo em 2 a 4 pequenos ramos. Múltiplos ramos do nervo infratroclear estão presentes mediais à inserção óssea do músculo corrugador. A distância entre a linha média e o corrugador direito é de 0,72cm ± 0,01cm, e para o corrugador esquerdo foi de 0,68cm ± 0,01cm (Gráfico 7). A distancia entre a linha media e o limite lateral do músculo corrugador direito foi de 3,46cm ± 0,06cm, e para o corrugador esquerdo foi de 3,45cm ± 0,02cm (Gráfico 6). O ângulo corrugador direito-plano sagital foi de 43,20º ± 1,83º e o ângulo corrugador esquerdo-plano sagital foi de 43,74º ± 1,93º (Gráfico 5). Músculo frontal MCS Figura 28: Músculo frontal cobrindo o músculo corrugador do supercílio (MCS). 37