AS DIFERENÇAS ENTRE OS SAIS DE FERRO. Deficiência de ferro Anemia Ferropriva Profilaxia

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3 AS DIFERENÇAS ENTRE OS SAIS DE FERRO Deficiência de ferro Anemia Ferropriva Profilaxia

4 Não é normal em nenhuma faixa etária Deficiência de Ferro é a causa mais comum de Anemia

5 20-30% da população Benoist B et al. Worldwide prevalence of anaemia (2008). WHO Global Database on Anaemia. Disponível em

6 Países Industrializados Países em Desenvolvimento Uso de Cigarro 12,2 14,9 Baixo peso/ desnutrição Hipertensão Consumo de Álcool Alto Colesterol Excesso de peso Baixo consumo de vegetais e frutas 10,9 9,2 7,6 7,4 3,9 10,2 5,5 3,6 3,2 3,1 Sexo sem segurança Falta de agua potável /Falta de saneamento Exposição à fumaça proveniente de combustíveis sólidos em locais fechados Deficiência de Zinco Deficiência de Ferro Inatividade física 3,3 3,0 Deficiência de Vitamina A Uso de drogas 1,8 2,5 Hipertensão Sexo sem segurança 0,8 2,0 Uso de Tabaco/ Cigarro Deficiência de Ferro 0,7 1,9 Alto Colesterol WHO Health Report 2002

7 Países Industrializados Países em Desenvolvimento Uso de Cigarro 12,2 14,9 Baixo peso/ desnutrição Hipertensão Consumo de Álcool Colesterol elevado Excesso de peso Baixo consumo de vegetais e frutas 10,9 9,2 7,6 7,4 3,9 10,2 5,5 3,6 3,2 3,1 Sexo sem segurança Falta de agua potável /Falta de saneamento Exposição à fumaça proveniente de combustíveis sólidos em locais fechados Deficiência de Zinco Deficiência de Ferro 6 ª Inatividade física 3,3 3,0 Deficiência de Vitamina A Uso de drogas 1,8 2,5 Hipertensão Sexo sem segurança 0,8 2,0 Uso de Tabaco/ Cigarro 10 ª Deficiência de Ferro 0,7 1,9 Colesterol elevado WHO Health Report 2002

8 30% DEFICIÊNCIA DE FERRO COM ANEMIA (ANEMIA FERROPRIVA) DEFICIÊNCIA DE FERRO SEM ANEMIA 70%

9 Deficiência de Ferro Dieta Absorção Consumo e/ou Perda

10 DIMINUIÇÃO DA INGESTA OU ABSORÇÃO AUMENTO DA DEMANDA DE FERRO PERDA DE SANGUE

11 Hemograma Ferritina Hoffman, ed. Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed Trost LB, et al. J Am Acad Dermatol. 2006;54:824.

12 Variável Ferritina (ng/ml) Hemoglobina (g/dl) Criança Adulto Gestante < 15 < 30 <

13 VARIÁVEL CRIANÇA ADULTO GESTANTE Ferritina (ng/ml) Hemoglobina (g/dl) < 15 < 30 < 30 < 11 < 13 < 12 < 11

14 Sais Ferrosos Sais Férricos Sulfato Ferroso Ferripolimaltose (noripurum) Ferro Quelato (neutrofer) Ferro Carbonila ou glicinato férrico) (combiron)

15 Absorção Intestinal de Ferro em seres humanos Duodeno: 90% \ \

16 SAIS FERROSOS SAIS FÉRRICOS Mais rápida Difusão passiva Jejum Absorção Administração 30% - 55% Frequência Eventos Adversos Menor Tolerância e Adesão ao Tratamento Rimon E et al. Am J Med, 2005; 118: ; Toblli J et al., Drug Research 2007; 57:

17 Mecanismos de Absorção do Sulfato Ferroso Apical Fe 2+ Fe 2+ Fe 2+ Difusão paracelular Ferritina (Fe III ) DMT1 Fe 2+ Difusão passiva Hefaestina Basolateral Fe 2+ Fe 3+ Transferrina Ceruloplasmina

18 A rápida absorção dos sais ferrosos, que inicialmente poderia parecer uma vantagem, acaba se tornando um problema!

19 A absorção dos Sais Ferrosos diminui!! fibras, na forma de fitatos, polifenóis, cálcio e fostatos polivitamínicos contendo metais divalentes (zinco, cobre, magnésio, manganês)

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21 SAIS FERROSOS Mais rápida Difusão passiva Absorção SAIS FÉRRICOS Mais lenta Fisio/ controlada Jejum 30% - 55% Menor Administração Frequência Eventos Adversos Tolerância e Adesão ao Tratamento Rimon E et al. Am J Med, 2005; 118: ; Toblli J et al., Drug Research 2007; 57:

22 Mecanismo de Absorção ferripolimaltose, ferro quelato e ferro glicinato ferripolimaltose Fe 2+ Fe 3+ Enterócito Duodenal Dcyt b Fe 2+ DMT1 Basolateral Ft (Fe III ) Ferroportina Hepcidina Hefaestina Fe 2+ Fe 3+ Transferrina Ft: ferritina DMT1: divalent metal transporter 1. Ceruloplasmina

23 SAIS FERROSOS Mais rápida Difusão passiva Absorção SAIS FÉRRICOS Mais lenta Fisio/ controlada Jejum Administração Alimentação 30% - 55% Menor Frequência Eventos Adversos Tolerância e Adesão ao Tratamento Ferripolimaltose 10% - 15% Ferro Quelato/ Glicinato férrico 15% - 30% Maior Rimon E et al. Am J Med, 2005; 118: ; Toblli J et al., Drug Research 2007; 57:

24 Toblli J et al. Pharmacology 2008; 82:

25 Score de Lesão Gástrica após 4 semanas * p <0.05 versus all groups Toblli J et al. Pharmacology 2008; 82:

26 Score de Lesão Intestinal após 4 semanas * p<0.05 versus all groups ** p<0.05 versus iron aminoquelate Toblli J et al. Pharmacology 2008; 82:

27 Ferritina (imunohistoquímica) Hepática após 4 semanas ** p<0.05 versus ferrous sulfate and iron aminoquelate Toblli J et al. Pharmacology 2008; 82:

28 Toblli J et al., Drug Research 2007; 57: REVISÃO E META-ANÁLISE FERRIPOLIMALTOSE VERSUS SULFATO FERROSO Hb Média (g/dl) p=ns 12,3 ± 1,19 g /dl 11,94 ± 1,84 g/dl Ferripolimaltose Sulfato Ferroso

29 Toblli J et al., Drug Research 2007; 57: REVISÃO E META-ANÁLISE FERRIPOLIMALTOSE VERSUS SULFATO FERROSO Ferripolimaltose Sulfato Ferroso Reações Adversas (%) 34,1 % P<0,001 14,9 %

30 REVISÃO E META-ANÁLISE FERRIPOLIMALTOSE VERSUS SULFATO FERROSO EVENTO ADVERSO SULFATO FERROSO N=238 FERRIPOLIMALTOSE N=319 P Sintomas GI (nausea, pirose, epigastralgia) 45,7% 13,1% <0.001 Diarréia 15,4% 5,9% <0.001 Constipação 15,9% 8,7% <0.05 Mancha nos dentes 7,7% 0,7% <0.001 Toblli J et al., Drug Research 2007; 57:

31 Estudo clínico Prevenção da Deficiência de Ferro (n=105 crianças) Parâmetro Ferripolimaltose Sulfato Ferroso Taxa EAs 25% 47% < p Taxa Interrupção 6% 21% <0.05 Yasa B et al. Int J Pediatr, 2011;2011:

32 FERRO QUELATO Embora tenha sido formulado dezenas de compostos aminoquelados, o composto mais estudado é o quelato bis-glicinato na sua forma ferrosa No Brasil, o composto disponível é quelato bis-glicinato na forma férrica Hertrampf E et al. Int J Vitam Nutr, 2004; 74:

33 FERRO QUELATO Eficácia e biodisponibilidade como formulação para uso terapêutico bastante variável Composto mais utilizado como fortificante de alimentos como farinha de trigo e milho, leite e água Hertrampf E et al. Int J Vitam Nutr, 2004; 74:

34 Absorção intestinal no jejuno??? Sais comuns de Ferro Duodeno Ferro aminoquelato Jejuno????

35 Sulfato Ferroso versus Ferro Quelato Glicinato tratamento da Anemia Ferropriva em pacientes gastrectomizados Frequência de AFe pós gastrectomia: 20-50% Exclusão duodenal, redução secreção ácida gástrica, ingesta inadequada, transito mais rápido Grupo 1 (n=9): 80 mg ferro elementar (SF) Grupo 2 (n=9): 50 mg ferro elementar (FQG) Hipotese: FQG 2,5-3,4 x mais biodisponível que o SF SF=sulfato ferroso FQG=ferro quelato glicinato Mimura EC et al. Nutrition 2008; 24:

36 Sulfato Ferroso versus Ferro Quelato Glicinato tratamento da Anemia Ferropriva em pacientes gastrectomizados Após 4 meses de tratamento Correção da Anemia Ferritina > 20 ng/ml Sulfato Ferroso 8/9 (89%) 7/9 (78%) Ferro Quelato Glicinato 3/9 (33%) 1/9 (11%) SF=sulfato ferroso FQG=ferro quelato glicinato Mimura EC et al. Nutrition 2008; 24:

37 FERRO QUELATO FERRIPOLIMALTOSE

38 FERRIPOLIMALTOSE (NORIPURUM) VERSUS FERRO QUELATO GLICINATO Melhor eficácia (melhores resultados) com a ferripolimaltose) Hb Média (g/dl) 2,05 2,0 Ferripolimaltose n=100 p<0,01 1,95 1,9 1,85 1,8 Ferro quelato 1,75 Madero D et al. Rev AWGLA, 2007; 1:28-39.

39 FERRIPOLIMALTOSE VERSUS FERRO QUELATOGLICINATO Reações Adversas (%) N=100 p<0, Ferro quelato Ferripolimaltose Madero D et al. Rev AWGLA, 2007; 1:28-39.

40 A adição de vitaminas não aumenta a absorção de ferro!! Combiron (glicinato férrico + vit B 1,2,3 e 12 )

41 Prevenção de defeitos do tubo neural com a adição de ácido fólico Gestantes: 0,3-0,4 mg/dia (até 3 meses pós-parto) Santos LMP et al. Cad Saúde Pública, 2007; 23(1):17-24

42 Rimon E et al. Am J Med, 2005; 118: ; Toblli J et al., Drug Research 2007; 57: SAL DE FERRO FERRO TOTAL FERRO ELEMENTAR Ferripolimaltose 333 mg 100 mg Sulfato ferroso 300 mg mg Ferro quelato 500 mg 100 mg Glicinato férrico 275,8 mg 52,4 mg

43 Situação Recomendação Criança 2,5 a 5 mg de ferro elementar/kg/dia por 2 a 3 meses* * Até obtenção de ferritina 15 ng/ml) WHO/NMH/NHD/MNM/11.2. Available at:

44 Situação Recomendação Mulher em idade fértil e Gestante 100 mg de ferro elementar/dia por 2-3 meses* * Até obtenção de ferritina 30 ng/ml)

45 SITUAÇÃO RECOMENDAÇÃO Criança 3-6 mg de ferro elementar/kg/dia por no mínimo 90 dias

46 SITUAÇÃO Mulher em idade fértil e Gestante RECOMENDAÇÃO 100 a 200 mg ferro elementar/dia por no mínimo 90 dias

47 SITUAÇÃO Lactentes nascidos a termo com peso adequado para a idade gestacional a partir da introdução de alimentos complementares RECOMENDAÇÃO 1 a 3 mg de ferro elementar/kg/di a até 2 anos de idade * World Health Organization, Geneva, Available from: URL:

48 SITUAÇÃO RECOMENDAÇÃO Prematuros > g e recém-nascidos de baixo peso 1 a 3 mg de ferro elementar/kg/dia a partir do 30º dia de vida até 2 anos de idade

49 SITUAÇÃO RECOMENDAÇÃO Gestantes 60 a 100 mg de ferro elementar/dia a partir da 20ª semana de gestação até 3-6 meses pós-parto

50 Critérios de boa resposta ao tratamento: Melhora ou desaparecimento dos sintomas Aumento de 2 g/dl de Hb após 3-4 semanas de tratamento

51 Conclusões A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia Há diferenças marcantes entre os diferentes compostos com ferro para uso oral

52 Conclusões Maior absorção (sulfato ferroso) não é igual a maior eficácia, mas a maior toxicidade Os sais férricos (ferripolimaltose) são eficazes, conferem menos eventos adversos e melhores resultados terapêuticos (maior adesão)

53 OBRIGADO! Rodolfo D. Cançado

54 Referências Bibliográficas Cançado RD, Chiattone CS. Anemia ferropênica no adulto: causas, diagnóstico e tratamento. Rev Bras Hematol Hemoter, 2010; 32: Cançado RD, Lobo C, Friedrich JR. Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral. Rev Bras Hematol Hemoter 2010, 32(Supl.2): Toblli JE, Brinogli R. Iron(III)-hydroxide polymaltose complex in iron deficiency anemia / review and meta-analysis. Drug Research 2007; 57: Geisser P. Safety and efficacy of iron(iii)-hydroxide polymaltose complex. A review of over 25 years experience. Drug Research 2007; 57: Yasa B, Agaoglu L, Unuvar E. Efficacy, Tolerability, and Acceptability of Iron Hydroxide Polymaltose Complex versus Ferrous Sulfate: A Randomized Trial in Pediatric Patients with Iron Deficiency Anemia. Int J Pediatr, 2011;2011: Ortiz R, Toblli JE, Romero JD et al. Efficacy and safety of oral iron(iii) polymaltose complex versus ferrous sulfate in pregnant women with iron-deficiency anemia: a multicenter, randomized, controlled study. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24:1-6. Hertrampf E, Olivares M. Iron Amino Acid Chelates. Int J Vitam Nutr, 2004; 74: Farias ILG, Colpo E, Botton SR, Silveira RB, Fleig A, Schimitz AA et al. Ferro carbonila reduz anemia e melhora a efetividade do tratamento de crianças menores de 6 anos de idade. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2009, 31: Toblli JE, Cao G, Olivieri GCL, Angerosa M. Comparative Study of Gastrointestinal Tract and Liver Toxicity of Ferrous Sulfate, Iron Amino Chelate and Iron Polymaltose Complex in Normal Rats. Pharmacology 2008;82: Mimura EC, Gregano JW, Dichi JB, Gregorio EP, Dichi I. Comparison of ferrous sulfate and ferrous glycinate chelate for the treatment of iron deficiency anemia in gastrectomized patients. Nutrition 2008; 24: Madero D. Efficacy and safety of ferric iron(iii) hydroxide polymaltose complex (IPC) vs. iron amino acid chelate in the treatment of iron-deficiency anaemia in children. Revista del AWGLA 2007;3:28-39.