SERVIÇO SOCIAL DA INDÚSTRIA SESI/DR-MA REGULAMENTO DE CREDENCIAMENTO N. 02/2013 SERVIÇOS DE ODONTOLOGIA

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1 SERVIÇO SOCIAL DA INDÚSTRIA /DR-MA REGULAMENTO DE CREDENCIAMENTO N. 02/2013 SERVIÇOS DE ODONTOLOGIA Aprovado pelo Ato Resolutório Nº 039/2013 do Conselho DR/MA O SERVIÇO SOCIAL DA INDÚSTRIA Regional /DR-MA, Superintendência /DR-MA, com sede na Avenida Jerônimo de Albuquerque, s/n Retorno da COHAMA CEP torna público o presente REGULAMENTO DE CREDENCIAMENTO DE SERVIÇOS DE ODONTOLOGIA, com observância às condições estabelecidas neste Regulamento. 1. OBJETO DO REGULAMENTO 1.1 O presente regulamento tem por objeto o credenciamento de empresas prestadoras de SERVIÇOS DE ODONTOLOGIA, nas características exigidas neste regulamento e seus Anexos. 1.2 O presente credenciamento tem por escopo suprir as necessidades de atendimentos a procedimentos odontológicos dos trabalhadores da indústria e seus dependentes, no Estado do. 1.3 O presente credenciamento tem por escopo suprir as necessidades de atendimento dos serviços de odontologia às indústrias, com abrangência nos municípios, elencados no Anexo X. 2. PEDIDO DE CREDENCIAMENTO 2.1 A empresa interessada deverá apresentar os documentos relacionados no item 3.3 deste regulamento, junto à Coordenadoria de Qualidade de Vida do -MA no seguinte endereço: Avenida Jeronimo de Albuquerque, S/N, Ed. Albano Franco-Casa da Indústria, 1º andar, retorno da COHAMA, CEP indicando as regiões/municípios a que interessar o credenciamento, conforme Modelo de Solicitação de Credenciamento - Anexo VI; 2.2 Após análise da documentação e estando em conformidade com os requisitos estipulados neste regulamento, o -DR/MA, firmará com a empresa Termo de Credenciamento. Em caso de indeferimento do pedido, o interessado poderá interpor recurso, no prazo de 05 (cinco) dias úteis, contados da notificação de indeferimento; 2.3 A empresa credenciada fica obrigada a manter as mesmas condições de cadastro durante a vigência do credenciamento; 2.4 O credenciamento poderá ser realizado para a prestação imediata dos serviços credenciados ou somente para formalizar relação para futura prestação de serviços, mediante solicitação do /MA. 2.5 O /MA não está obrigado a solicitar os serviços da empresa credenciada em caso de ausência de demanda que o justifique. Edifício Casa - Bequimão

2 3. REQUISITOS PARA O CREDENCIAMENTO 3.1. A empresa que manifestar interesse em credenciar-se, deverá entregar a documentação conforme item 3.3 deste Regulamento na Coordenadoria de Qualidade de Vida do -MA no endereço: Avenida Jeronimo de Albuquerque s/n, retorno da COHAMA, Casa Albano Franco CEP , São Luís/MA A documentação deverá ser apresentada em cópias autenticadas ou em cópias simples acompanhadas de suas originais DOCUMENTAÇÃO PARA CREDENCIAMENTO a. Solicitação de Credenciamento Anexo VI, assinada por representante legal, na qual seja solicitado seu credenciamento, indicando quais os serviços poderá prestar, dentre os constantes nas Especificações Técnicas (Anexos I à III) deste Regulamento e em quais os municípios ; b. Termo de Declaração Anexo-VII devidamente preenchido e assinado pelo representante legal da empresa. c. Comprovante de Inscrição no CNPJ; d. Certidão Conjunta Negativa de Débitos relativa a Tributos e Contribuições Federais e à Dívida Ativa da União; e. Certidão Negativa de Débito de Tributos Estaduais; f. Certidão Negativa de Débito de Tributos Municipais; g. Certidão Negativa de Débito do INSS; h. Certidão de Regularidade do FGTS; i. Certidão Negativa de Débitos Trabalhistas; j. Ato constitutivo, estatuto social em vigor, devidamente registrado, em se tratando de sociedades comerciais, e, no caso de sociedades por ações, acompanhado de documentos de eleição de seus administradores, ou Requerimento do Empresário em caso de firma individual; k. Certidão negativa de pedidos de falência ou concordata, com antecedência máxima de 60 (sessenta) dias da data de apresentação; l. Registro ou inscrição do estabelecimento no Conselho Regional de Odontologia do Estado do e comprovação de regularidade financeira (certidão negativa de débito) junto ao mesmo. m. Registro ou inscrição do responsável técnico do estabelecimento no conselho de sua categoria profissional e comprovação regularidade financeira junto ao mesmo; Edifício Casa - Bequimão

3 n. Certificados comprobatórios da especialização técnica dos profissionais da área de odontologia que farão os atendimentos, bem como seus registros nos conselhos de classe; o. Comprovante de concessão de Licença Sanitária quando se tratar de estabelecimento para prestação do serviço; p. Comprovante de Alvará de Funcionamento da Empresa, emitido pela Prefeitura Municipal, quando se tratar de estabelecimento para prestação do serviço; q. Relação especificando os serviços que a empresa está apta a realizar, os horários dos atendimentos, capacidade instalada para atendimento (quantidade de atendimentos/periodicidade e prazo de entrega da demanda /MA), conforme relação constante nas Especificações Técnicas Anexos de I a III e Tabelas de Serviços e Valores Anexo VIII APROVAÇÃO DA CONFORMIDADE TÉCNICA Em caso da prestação de serviço em estabelecimentos da credenciada, após ser conferida a documentação, estando esta em conformidade com o Item 3.3 (alíneas a à q ) o /MA agendará e realizará visita técnica, por meio de seus profissionais da área de odontologia às dependências e/ou unidades da credenciada, por ela indicadas, para verificação das instalações físicas, materiais/equipamentos utilizados, cumprimento das normas da vigilância sanitária e órgãos específicos para a natureza dos serviços ofertados. O prosseguimento do processo de credenciamento estará condicionado à aprovação dessas exigências; Além da infraestrutura e capacidade técnica serão considerados a variedade de serviços ofertados, o horário de funcionamento e a concentração dos serviços em mesmo local; A qualquer tempo a empresa interessada poderá solicitar nova visita técnica para verificação dos itens anteriormente não conformes Em caso da prestação de serviços nas instalações do, após ser conferida a documentação, estando esta em conformidade com o Item 3.3, o /MA agendará uma entrevista com profissional; Após avaliação técnica, a Coordenadoria de Qualidade de Vida do /MA emitirá parecer deferindo ou não a solicitação de credenciamento; Em não sendo aprovada, a interessada poderá interpor recurso, no prazo de 05 (cinco) dias úteis, contados da notificação de indeferimento; 4. OBRIGAÇÕES DAS EMPRESAS CREDENCIADAS 4.1 Atender aos clientes encaminhados pelo /MA conforme critérios definidos nas especificações técnicas deste Regulamento; Edifício Casa - Bequimão

4 4.2 Prestar serviços conforme necessidade e demanda indicada pelo /MA, em suas Unidades Operacionais Móveis e Fixas, bem como nas dependências da empresa credenciada ou da empresa cliente do /MA; 4.3 Repassar informações ao sobre os pacientes atendidos e os procedimentos odontológicos realizados para a cobrança dos serviços prestados, estando o pagamento condicionado à aprovação dos mesmos pelos profissionais do /MA; 4.4 Emitir relatórios mensais de produção possibilitando a consolidação das informações; 4.5 Indicar representante técnico e administrativo para interlocução entre a credenciada e o ; 4.6 A empresa deverá enviar à Unidade do /MA, na qual estiver credenciada, todo dia 5 (cinco) de cada mês, a relação de atendimentos com os valores referentes aos serviços prestados no período de 05 do mês anterior a 04 do mês corrente. 4.7 Após aprovação dos relatórios de produtividade pelo, emitir Nota Fiscal dos serviços prestados no mês, com o respectivo CNPJ, indicando número de procedimentos em relatórios detalhados; 4.8 Encaminhar ao, juntamente com a Nota Fiscal mensalmente, os documentos previstos no item 3.3 d, e, f, g, h e i. A ausência da apresentação de qualquer um dos documentos referidos nesta alínea acarretará retenção do pagamento, até regularização da documentação; 4.9 Assumir o pagamento de todos os tributos, taxas, contribuições previdenciárias e trabalhistas e todas as despesas de pessoal, dos profissionais prestadores dos serviços; 4.10 Quando o serviço for prestado no próprio estabelecimento da credenciada, assumir todas as despesas referentes à aquisição, manutenção preventiva e corretiva, calibração e conserto dos equipamentos, instrumentais e materiais de consumo utilizados nos serviços de odontológicos bem como a qualidade dos mesmos; 4.11 Quando o serviço for prestado no munícipio de residência do credenciado, o mesmo deve assumir as despesas com deslocamento e alimentação; 4.12 Os materiais de consumo utilizados em todos os procedimentos odontológicos deverão ser de marcas confiáveis no mercado e deverão estar dentro do prazo de validade dos mesmos. A utilização desses materiais será verificada quando das auditorias, conforme disposto neste Edital; 4.13 Utilizar equipamentos calibrados conforme recomendações do fabricante e dos atos resolutórios dos órgãos específicos (ANVISA, IMETRO, CONSELHOS); 4.14 Possuir instruções de limpeza, desinfecção e esterilização, quando aplicável das superfícies, instalações, equipamentos, instrumentais, artigos materiais, atualizadas e disponíveis; Edifício Casa - Bequimão

5 4.15 Fornecer aos funcionários designados para atender o /MA os equipamentos e materiais necessários à realização dos serviços, uniforme, EPI e identificação funcional (crachá), quando o serviço for prestado na unidade da credenciada; 4.16 Estabelecer prazo de espera para atendimento inicial ou reconsulta dos pacientes de, no máximo 20 (vinte) dias, salvo em casos de emergência, hipótese em que a consulta deverá ser agendada em no máximo 01 (um) dia; 4.17 Ter em suas instalações condições de acesso à internet e equipamentos de informática (computador e impressora); 4.18 Todos os procedimentos odontológicos deverão ter garantia de, no mínimo, 01 (um) ano sem ônus para o /MA; 4.19 Orientar o (a) trabalhador (a) quanto à finalidade e a sistemática para a realização dos procedimentos; 4.20 Em caso de análise técnica (perícia final), não estando o serviço prestado conforme, a empresa credenciada deverá refazer o serviço sem ônus para o e cliente; 4.21 Emitir laudos e pareceres, de acordo com a natureza do serviço com assinatura e carimbo do profissional; 4.22 Acatar e acompanhar as visitas técnicas/administrativas realizadas periodicamente pela equipe técnica do e providenciar as correções emanados do relatório, bem como se submeter às avaliações do credenciado trimestralmente; 4.23 Assumir a responsabilidade técnica, civil e trabalhista, referente aos resultados dos serviços prestados por ela, ou proveniente de funcionários seus, arcando integralmente e exclusivamente, sem qualquer ônus para a contratante, cabendo ainda a Contratante o direito de regresso; 5. OBRIGAÇÕES DO /MA: 5.1 Aprovar os relatórios de faturamento emitidos pelas clínicas credenciadas no prazo máximo de 3 (três) dias úteis, após seu recebimento, observando-se os prazos estipulados neste termo de credenciamento; 5.2 Pagar às CREDENCIADAS os valores especificados na Tabela de Serviços Valores Anexo - VIII em até 30 dias após a apresentação de Nota Fiscal e dos documentos previstos no item 3.3 d, e, f, g, h e i. A ausência de apresentação de qualquer um dos documentos referidos nesta alínea acarreta na retenção do pagamento, pelo /MA, até regularização da documentação; 5.3 Arcar com as despesas de equipamentos, instrumentais e materiais de consumo utilizados na execução dos procedimentos odontológicos quando estes forem prestados nas Unidades Operacionais Móveis e Fixas do, bem como nas dependências das empresas clientes do /MA. Edifício Casa - Bequimão

6 5.4 Assumir as despesas de deslocamento, hospedagem e alimentação dos profissionais prestadores de serviços, quando o atendimento for realizado fora do município sede do credenciado; 5.5 Fazer a entrega dos relatórios de produção aos clientes indústria elaborados pelos credenciados; 5.6 Realizar visitas técnicas e/ou administrativas periódicas nas dependências das credenciadas e gerar relatórios com as não conformidades encontradas, que deverão ser examinados pela credenciada, atestando, desta forma, conhecimento do teor dos mesmos; 5.7 Realizar perícias técnicas, por amostragem, dos serviços realizados pelos profissionais credenciados; 5.8 Monitorar periodicamente o grau de satisfação dos trabalhadores e das empresas cliente do antecipando a identificação de possíveis situações que possam impactar na prestação dos serviços; 6. PRAZO DE VIGÊNCIA 6.1 O presente regulamento entra em vigor na data de sua publicação e vigorará por 12 (doze) meses, podendo qualquer empresa do ramo, durante este prazo e, desde que cumpra os requisitos previstos neste instrumento, solicitar seu credenciamento. O prazo de vigência do Regulamento poderá ser prorrogado, a critério do /MA, desde que haja a devida publicação desta prorrogação. As consequentes e eventuais prorrogações dos instrumentos contratuais de credenciamento serão objeto de Termo Aditivo. 7. INCIDÊNCIAS FISCAIS E DEMAIS ÔNUS 7.1 Dos valores devidos à CONTRATADA serão descontados os encargos sujeitos, por disposição legal, à retenção na fonte, quais sejam: a. INSS retenção de 11% sobre o total da nota fiscal de prestação de serviço, conforme determinado na Instrução Normativa do MPS/SRF n 03, de 14/07/2005 e suas respectivas alterações (artigos 92 inciso VI, 143, 144 e 146 inciso XXIII); Caso a credenciada atenda ao disposto no artigo 148 da respectiva Instrução Normativa quanto à dispensa da retenção do INSS, a mesma deverá encaminhar, a cada nota fiscal de prestação de serviço, uma declaração mencionando a base legal da dispensa da respectiva retenção na fonte, devidamente assinada pela representante legal, (a assinatura deverá estar identificada com nome e CPF do responsável); b. IR retenção de 1,5% conforme Decreto n 3000/99, artigo 647; c. PIS/COFINS/CSLL retenção de 4,65% conforme Instrução Normativa n 459, de 18/10/2004, artigo 1, e suas respectivas alterações. Edifício Casa - Bequimão

7 8. HIPÓTESES DE DESCREDENCIAMENTO E DE PENALIDADES 8.1 Ocorrerá o DESCREDENCIAMENTO nas seguintes hipóteses: a. Descumprimento das exigências previstas neste Regulamento e no Termo de Credenciamento, oportunizada defesa prévia; b. Negligência, imprudência ou imperícia comprovada dos profissionais das empresas credenciadas; c. Designar ou substituir outro profissional cuja capacidade técnica era condição imprescindível de credenciamento, sem apresentar ao /MA os documentos descritos no item 3.3, alínea n do Regulamento de Credenciamento nº 02/ A inexecução total ou parcial do Termo de Credenciamento sujeitará a CREDENCIADA, garantida a prévia defesa, às seguintes penalidades: multa, rescisão e suspensão do direito de licitar ou contratar com o Sistema por prazo não superior a 2 (dois) anos, nas formas adiante especificadas: a. Será cabível pena de multa no percentual de 10% (dez por cento) da importância apurada durante os três últimos meses de vigência do Termo de Credenciamento, no caso de descumprimento total ou parcial do Termo de Credenciamento, ensejando, a critério do /MA, a rescisão do ajuste; b. Se a empresa estiver credenciada há menos de três meses da ocorrência do descumprimento contratual total ou parcial justificador da aplicação da penalidade, será aplicada multa de 5% (cinco por cento) da importância apurada no período de vigência contratual, ensejando, a critério do /MA, a rescisão do ajuste; 8.3 A multa poderá ser aplicada isolada ou cumulativamente com as demais sanções. 8.4 Fica facultada a defesa prévia da contratada, no caso de descredenciamento ou aplicação de penalidades, no prazo de 05 (cinco) dias úteis, contados da notificação. 9. DAS HIPÓTESES DE RESCISÃO CONTRATUAL 9.1. O Termo de Credenciamento poderá ser rescindido por qualquer uma das partes, mediante notificação, com 30 (trinta) dias de antecedência sem ônus para a parte solicitante; 9.2 O Termo de Credenciamento poderá ser rescindido, nas hipóteses de seu descumprimento, nos termos do item 8 deste Regulamento; 9.3 Os casos de rescisão contratual serão formalmente motivados nos autos do processo, assegurada à prévia e ampla defesa. 9.4 A rescisão motivada por inadimplemento de uma das partes acarretará a esta a aplicação das penalidades previstas no item anterior. Edifício Casa - Bequimão

8 10. DISPOSIÇÕES GERAIS 10.1 O proponente/credenciado deverá, obrigatoriamente, apresentar os documentos exigidos, em original ou cópia autenticada, sendo que as certidões apresentadas deverão estar em condições de aceitabilidade quanto ao prazo de validade. Caso as validades das Certidões não estejam expressas, será considerado o prazo de validade de 90 (noventa) dias da emissão da certidão; 10.2 O /MA poderá alterar ou revogar o presente regulamento, a qualquer tempo, desde que justificado Atendimentos especializados (consultas e exames), não incluídos nas especificações técnicas e tabelas de serviços e valores poderão ser incluídos mediante acordo de valores e autorização do ; 10.4 O Termo de Credenciamento que será firmado não implica nenhum vínculo trabalhista ou previdenciário, tendo a CREDENCIADA responsabilidade única, exclusiva e total pelos serviços prestados, em nada correlacionado com o /MA, inclusive em relação ao Conselho Regional de Odontologia (CRO) Os recursos orçamentários para as despesas decorrentes deste Regulamento estão previstos em conta própria da dotação orçamentária do /MA para o ano em curso O Termo de Credenciamento não exclui e/ou substitui a necessidade de definições de Especificações Técnicas - Anexo I a III, os quais têm a finalidade de ajustar as condições específicas para a prestação dos serviços contratados, conforme o caso, individualmente com cada fornecedor; 10.7 O /MA reserva-se ao direito de, a qualquer tempo, efetuar visitas técnicas e/ou administrativas nas dependências das credenciadas, e gerar relatórios sucintos destas visitas, que deverão ser examinados pela credenciada, atestando, desta forma, conhecimento do teor dos mesmos Quaisquer esclarecimentos ou informações complementares poderão ser obtidos através de correspondência e saúde@fiema.org.br enviado para Coordenadoria de Qualidade de Vida do /DR-MA; 10.9 Fica eleito o Foro da cidade de São Luís, capital para dirimir dúvidas relativas aos termos de credenciamento; Os serviços credenciados poderão ser objeto de cessão, subcontratação ou transferência, no todo ou em parte excepcionalmente, ficando neste caso o credenciado contratante responsável integralmente por todos os atos praticados pelo subcontratado; As empresas subcontratadas deverão atender todos os requisitos deste Regulamento no que se refere aos serviços prestados; Edifício Casa - Bequimão

9 10.12 Fica vedada a divulgação ou sensibilização das clínicas credenciadas junto às empresas clientes do, sendo que este contato/relação compete única e exclusivamente ao ; 11. DOS EFEITOS DO PRESENTE REGULAMENTO DE CREDENCIAMENTO Os efeitos deste Credenciamento, Nº 02/2013, contam-se a partir de sua publicação. São Luís, 11 de Agosto de Roseli Oliveira Ramos Superintendente Edifício Casa - Bequimão

10 ANEXO I - ESPECIFICAÇÕES TÉCNICAS: SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS EM CLÍNICA BÁSICA NAS UNIDADES DO 1. REQUISITOS COMPLEMENTARES PARA CREDENCIAMENTO: a) Cirurgião dentista: Diploma de formação em Odontologia, expedido por órgão reconhecido pelo MEC, inscrição no Conselho Regional de Odontologia do e comprovação de regularidade financeira (certidão negativa de débito) junto aos mesmos, com experiência comprovada de no mínimo 1 ano de exercício da profissão. 2. RESPONSABILIDADES DO CREDENCIADO: a) Prestar serviços conforme necessidade e demanda indicada pelo /MA, em suas Unidades Operacionais Móveis e Fixas; b) O serviço deverá ser prestado por profissional habilitado, segundo requisitos complementares para credenciamento; c) Realizar atendimento em diferentes turnos conforme necessidade e horários estabelecidos pelo ; d) Preencher todos os itens da Ficha Clínica com anamnese, serviço a ser realizado (orçamento) e os registros dos serviços realizados com assinatura do profissional e do cliente; e) Realizar atendimento conforme procedimento operacional padrão estabelecido pelo ; f) Utilizar todos os equipamentos de proteção individual (EPIs) fornecidos pelo, observando o cumprimento das normas de biossegurança; g) Encaminhar o trabalhador para atendimento especializado, consulta, exames ou tratamento necessários a conclusão do serviço, após autorizado pela empresa cliente junto ao ; h) Orientar o trabalhador quanto à finalidade e a sistemática para a realização do tratamento, bem como sobre doenças diagnosticadas; i) Em casos em que o prognóstico possa não ser satisfatório, deve ser feito laudo específico com assinatura e carimbo do profissional e assinatura do cliente dando ciência, e ser anexado na ficha clínica; j) Emitir laudos e pareceres, de acordo com a natureza do serviço com assinatura e carimbo do profissional; k) Fica estabelecida a obrigatoriedade do preenchimento dos prontuários clínicos especificando: tipo de material e técnica utilizada; registro de falta do paciente; das dificuldades de acesso (colaboração) do paciente, quando houver; Edifício Casa - Bequimão

11 l) Se responsabilizar por seu deslocamento para as unidades do, quando esta estiver localizada no município de residência da credenciada; m) Ter disponibilidade para viagens e atendimentos em outros municípios do Estado; n) Realizar atendimentos nos programas e ações específicas do, quando solicitado; Edifício Casa - Bequimão

12 ANEXO II - ESPECIFICAÇÕES TÉCNICAS: SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS EM CLÍNICA BÁSICA E ESPECIALIZADAS NAS UNIDADES PRÓPRIAS DA CREDENCIADA 1. REQUISITOS COMPLEMENTARES PARA CREDENCIAMENTO: a) Cirurgião dentista: Diploma de formação em Odontologia, expedido por órgão reconhecido pelo MEC, inscrição no Conselho Regional de Odontologia do e comprovação de regularidade financeira (certidão negativa de débito) junto aos mesmos, com experiência comprovada de no mínimo 1 ano de exercício da profissão. b) Comprovante de especialização através de diploma reconhecido pelo MEC e devidamente homologado no Conselho Regional de Odontologia do. 2. RESPONSABILIDADES DO CREDENCIADO: a) Atender a demanda de clientes referenciados e encaminhados pelo ; b) O serviço deverá ser prestado por profissional habilitado, nas dependências da credenciada; c) O fluxo do atendimento será feito por meio de perícia inicial e final nas unidades do ; d) Realizar os atendimentos em salas climatizadas, utilizando equipamentos e instrumentais de acordo com a complexidade dos serviços contratados e necessários ao atendimento da demanda; e) Realizar atendimento em diferentes turnos conforme necessidade e horários estabelecidos pela credenciada; f) Fornecer todos os equipamentos de proteção individual (EPIs) necessários para execução dos serviços, observando o cumprimento das normas de biossegurança; g) Proceder a perícia inicial e encaminhar ao para autorização da execução dos serviços; h) Preencher todos os itens da Ficha Clínica com anamnese, serviço a ser realizado (orçamento) e os registros dos serviços realizados com assinatura do profissional e do cliente; i) Manter a guarda física e eletrônica dos prontuários em arquivo próprio, ficando responsável pela disponibilização de informações relativas aos clientes atendidos por 20 anos; j) Fica estabelecida a obrigatoriedade do preenchimento dos prontuários clínicos especificando: tipo de material e técnica utilizada; registro de falta do paciente; das dificuldades de acesso (colaboração) do paciente, quando houver; Edifício Casa - Bequimão

13 k) Em caso de análise técnica (perícia final), não estando o serviço prestado conforme, a empresa credenciada deverá refazer o serviço sem ônus para o e cliente; l) Encaminhar o trabalhador para atendimento especializado, consulta, exames ou tratamento necessários a conclusão do serviço, após autorizado pela empresa cliente junto ao ; m) Orientar o trabalhador quanto à finalidade e a sistemática para a realização do tratamento, bem como sobre doenças diagnosticadas; n) Para os serviços na especialidade de prótese, a garantia será de 1(um) ano. Caso detectado a não conformidade do serviço, o apresentará parecer técnico à empresa credenciada e o serviço será refeito sem ônus para o e cliente; o) Em casos em que o prognóstico possa não ser satisfatório, deve ser feito laudo específico com assinatura e carimbo do profissional e assinatura do cliente dando ciência, e ser anexado na ficha clínica; p) Emitir laudos e pareceres, de acordo com a natureza do serviço com assinatura e carimbo do profissional; Edifício Casa - Bequimão

14 ANEXO III - ESPECIFICAÇÕES TÉCNICAS: AÇÕES EDUCATIVAS E PREVENTIVAS, E DIAGNÓSTICOS EM SAÚDE BUCAL REQUISITOS COMPLEMENTARES PARA CREDENCIAMENTO: a) Cirurgião dentista: Diploma de formação em Odontologia, expedido por órgão reconhecido pelo MEC, inscrição no Conselho Regional de Odontologia do e comprovação de regularidade financeira (certidão negativa de débito) junto aos mesmos, com experiência comprovada de no mínimo 1 ano de exercício da profissão. 2. RESPONSABILIDADES DO CREDENCIADO: a) Prestar serviços conforme necessidade e demanda indicada pelo /MA, em suas Unidades Operacionais Móveis ou Fixas e nas empresas clientes do ; b) O serviço deverá ser prestado por profissional habilitado, segundo requisitos complementares para credenciamento; c) Realizar atendimento em diferentes turnos conforme necessidade e horários estabelecidos pelo ; d) Realizar atendimento conforme procedimento operacional padrão estabelecido pelo ; e) Realizar palestras e oficinas educativas em saúde bucal e desenvolver ações preventivas para os clientes do ; f) Realizar avaliação bucal diagnóstica e levantamento epidemiológico bem como orientação bucal aos clientes do ; g) Preencher todos os dados da ficha de levantamento epidemiológico, com assinatura e carimbo do profissional; h) Elaborar relatório de produção diária conforme modelo fornecido pelo ; i) Utilizar todos os equipamentos de proteção individual (EPIs) fornecidos pelo, observando o cumprimento das normas de biossegurança; Edifício Casa - Bequimão

15 Anexo IV Formulário de Visita de Verificação Conformidade Técnica Formulário de Visita de Verificação de Conformidade Técnica Empresa visitada para credenciamento: End: Fone: Data da visita: Hora: Serviços a serem prestados: Responsável da empresa que acompanhou a visita: Responsáveis p/ visita de conformidade técnica: Outras considerações: Equipe Técnica Equipe Técnica Edifício Casa - Bequimão

16 ANEXO V MODELO DE VERIFICAÇÃO DE CONFORMIDADE TÉCNICA SERVIÇOS DE ODONTOLOGIA Estabelecimento Documentação Alvará número: Vigência: Licença Sanitária número: Vigência: Certificado de Pessoa Jurídica: Vigência: Responsável Técnico do Estabelecimento: CRO: Vigência: CRO: Vigência Estabelecimento Itens Verificados Observações Recepção Sala Clínica Arquivo Expurgo Esterilização Lixo Hospitalar Agenda para atendimento Ponto de rede com internet Equipamentos adequados Espaço físico adequado Espaço físico adequado Arquivo por empresa e/ou trabalhador Condizente de acordo com as exigências da Vigilância Sanitária Condizente de acordo com as exigências da Vigilância Sanitária Condizente de acordo com as exigências da Vigilância Sanitária Edifício Casa - Bequimão

17 ANEXO VI MODELO DE SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO Ao - DR/MA A empresa, com sede e foro no endereço na cidade de, Estado por seu (cargo) Sr(a)., que a esta subscreve, vem solicitar seu credenciamento para prestação dos Serviços de Odontologia, sendo: (elencar as modalidades conforme ANEXO I a ANEXO II) no(s) Município(s) de: Concordamos em nos submeter a todas às disposições constantes do Regulamento de Credenciamento de Serviços de Odontologia nº. 02/2013, e seus anexos. Atenciosamente,, de de Assinatura do Representante Legal da Empresa Edifício Casa - Bequimão

18 ANEXO VII TERMO DE DECLARAÇÃO Ao - DR/MA Ref.: CREDENCIAMENTO DE SERVIÇOS DE ODONTOLOGIA N.º 02/2013 A Empresa, inscrita no CNPJ sob n.º, Inscrição Estadual n.º propõe a essa entidade o credenciamento para prestação de serviços de odontologia, referenciados na Solicitação de Credenciamento Anexo VI. DECLARAMOS QUE: I) Nos serviços oferecidos estão incluídas todas as despesas com material de consumo, instrumentais, encargos sociais, seguros, taxas, tributos e contribuições de qualquer natureza ou espécie, salários e quaisquer outros encargos necessários à perfeita execução do objeto do credenciamento; II) Que os preços contratados são justos e certos, podendo sofrer reajuste apenas nas hipóteses e condições previstas no instrumento contratual, cuja minuta conhecemos; III) Estamos cientes e de acordo que os pagamentos pelos serviços prestados serão resultantes de: valores brutos constantes nas tabelas do Regulamento que rege este Credenciamento, deduzidos os encargos legais neles previstos. IV) Examinamos cuidadosamente o Regulamento do Credenciamento e seus anexos e nos inteiramos de todos os seus detalhes e com eles concordamos, bem como todas as dúvidas e/ou questionamentos formulados foram devidamente esclarecidos. Estamos cientes e aceitamos todas as condições do Regulamento do Credenciamento e a elas desde já nos submetemos., de de Assinatura do Representante Legal da Empresa Edifício Casa - Bequimão

19 ANEXO VIII TABELA DE VALORES DE SERVIÇOS DIAGNÓSTICO - Exame Clínico VALOR NA UNIDADE VALOR NA UNIDADE CREDENCIADA Consulta Inicial: Exame clínico e plano de tratamento 19,17 22,36 Avaliação Técnica: Perícia inicial ou final 14,19 16,56 Falta a Consulta 15,43 18,00 RADIOLOGIA VALOR NA VALOR NA UNIDADE UNIDADE CREDENCIADA Raio X Periapical 3,28 3,82 Interproximal (Bite-Wing) 3,28 3,82 Oclusal 7,34 8,56 Rx Postero-Anterior 16,15 18,84 Rx da ATM Série Completa (três incidências) 30,89 36,04 Panorâmica 14,66 17,11 Telerradiografia Com Traçado Computadorizado 19,62 22,89 Telerradiografia Sem Traçado Computadorizado 16,14 18,83 Rx da Mão (Carpal) 17,56 20,48 Modelos Ortodônticos (par) 17,09 19,94 Slides (unidade) 3,10 3,62 Fotografia (unidade) 3,03 3,54 TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO VALOR NA UNIDADE VALOR NA UNIDADE CREDENCIADA Teste de Risco de Cárie, ph, Capac.Tampão ou Fluxo Salivar 12,19 14,22 PREVENÇÃO VALOR NA UNIDADE VALOR NA UNIDADE CREDENCIADA Profilaxia: Polimento coronário (quatro hemiarcadas) 17,77 20,73 Orientação de Higiene Bucal 12,61 14,71 Aplicação Tópica de Flúor (excluindo profilaxia) 10,14 11,83 Controle de Placa Bacteriana (por sessão) 10,06 11,74 Trat.de Gengivite Terapêutica básica (2 hemiarcadas) 23,27 27,15 Tartarectomia 10,06 11,74 Edifício Casa - Bequimão

20 ODONTOPEDIATRIA VALOR NA UNIDADE VALOR NA UNIDADE CREDENCIADA Aplicação Tópica de Flúor-Verniz (4 hemiarcadas) 10,80 12,60 Aplicação de Selante (por elemento) 11,21 13,08 Aplicação de Selante-Técnica invasiva (por elemento) 13,14 15,33 Aplicação de Cariostático-1 sessão (4 hemiarcadas) 10,27 11,98 Remineralização - Fluorterapia (quatro sessões) 10,19 11,89 Adequação do Meio Bucal c/ Ionômero de Vidro (por hemiarcada) 20,65 24,09 Adequação do Meio Bucal Com IRM (por hemiarcada) 20,60 24,04 Restauração de Ionômero de Vidro (1 face) 18,49 21,57 Restauração Preventiva (ionômero + selante) 18,78 21,91 Coroa de Aço 39,10 45,61 Pulpotomia 24,44 28,51 Tratamento Endodôntico em Decíduos 44,62 52,05 Exodontia de Dentes Decíduos 14,00 16,34 Mantenedor de Espaço 65,16 76,02 Placa de Mordida 54,46 63,54 Plano Inclinado 55,17 64,37 Condicionamento em Odontopediatria (por sessão, máximo 2) 14,78 17,24 Ulotomia 22,76 26,55 Ulectomia 24,47 28,55 Restauração Temporária 14,46 16,87 DENTÍSTICA VALOR NA UNIDADE VALOR NA UNIDADE CREDENCIADA Restaurações de Amálgama 1 face 16,40 19,14 Restaurações de Amálgama 2 faces 20,61 24,05 Restaurações de Amálgama 3 faces 24,20 28,23 Restaurações de Amálgama 4 faces 29,64 34,58 Restauração de Amálgama Pin 31,35 36,58 Restaurações Resina Fotopolimerizável-Classe I 19,80 23,10 Restaurações Resina Fotopolimerizável-Classe II 29,63 34,56 Restaurações Resina Fotopolimerizável-Classe III 20,87 24,35 Restaurações Resina Fotopolimerizável-Classe IV 29,63 34,56 Restaurações Resina Fotopolimerizável-Classe V 19,80 23,10 Restaurações Resina Fotopolimerizável-Classe VI 19,80 23,10 Faceta em Resina 33,09 38,61 Núcleo de Preenchimento em Ionômero de Vidro. 19,88 23,19 Edifício Casa - Bequimão

21 Núcleo de Preenchimento Res. Fotopolimerizável 25,19 29,39 Núcleo de Preenchimento em Amálgama 25,26 29,47 Ajuste Oclusal (por sessão) 20,08 23,42 Retentor Intrarradicular 53,41 62,31 Clareamento de Dente Vitalizado 12,75 14,88 Restauração inlay e onlay (Artglass/Solidex) 133,06 155,23 Clareamento dental com moldeira de uso caseiro para dentes vitalizados e desvitalizados por arcada 83,82 97,79 Restauração Metálica Fundida 68,48 79,89 Restauração Temporária 14,46 16,87 Clareamento dental em consultório - Técnica com peróxido de carbamida a 35% por dente 59,25 69,13 Restauração Inlay e Onlay de Porcelana 137,64 160,58 ENDODONTIA VALOR NA UNIDADE VALOR NA UNIDADE CREDENCIADA Tratamento Endodôntico de Incisivo / Canino 58,92 68,74 Tratamento Endodôntico de Pré-Molar 69,97 81,63 Tratamento Endodôntico de Molar 113,37 132,27 Retratamento Endodôntico de Incisivo/Canino 63,57 74,16 Retratamento Endodôntico de Pré-Molar 87,33 101,88 Retratamento Endodôntico de Molar 148,07 172,75 Tratamento de Perfuração 40,66 47,43 Remoção de Núcleo Intrarradicular (p/ elem.) 35,73 41,69 Capeamento Pulpar (excluindo restaur. final) 21,46 25,03 Pulpotomia 24,77 28,89 Clareamento dental em consultório - Técnica com peróxido de carbamida a 35% por dente 59,25 69,13 Pulpectomia 24,77 28,89 Preparo Para Núcleo Intrarradicular 16,27 18,98 Trat. Dentes c/ Rizogênese Incompleta (por sessão) 24,40 28,47 Urgência Endo. Pulpect. (indep. da seq. do tratamento) 25,91 30,23 Apicetomia de Caninos ou incisivos 55,30 64,52 Apicetomia de Caninos ou incisivos c/ obturação retrograda 63,37 73,93 Apicetomia de pré-molares 65,56 76,49 Apicetomia de pré-molares c/ obturação retrógrada 73,97 86,30 Apicetomia de Molares. 75,84 88,48 Apicetomia de Molares c/ obturação retrógrada 84,26 98,30 Remoção de Corpo Estranho Intracanal p/ Conduto 27,99 32,66 Edifício Casa - Bequimão

22 Curativo de Demora 32,09 37,43 Reembasamento Provisório 10,89 12,70 Restauração Temporária 14,46 16,87 PERIODONTIA Tratamento não cirúrgico periodontal leve (p/seg) Baixo Risco. Bolsas de até 4mm Tratamento não cirúrgico periodontal moderado (p/seg) Médio Risco. Bolsas acima de 4mm até 6mm VALOR NA UNIDADE VALOR NA UNIDADE CREDENCIADA 21,00 24,50 24,43 28,50 Tratamento não cirúrgico periodontal grave (p/seg.) Alto Risco. Bolsas acima de 6mm 28,37 33,10 Tratamento de Processo Agudo (p/ sessão) 25,08 29,26 Controle de Placa Bacteriana (por sessão) 10,06 11,74 Dessensibilização Dentária (por segmento) 12,77 14,89 Imobiliz. Dentária. c/res. Fotopolimerizável (3 dent.) 34,84 40,64 Ajuste Oclusal (por sessão) 20,08 23,42 Remoção de Fatores de Retenção 19,59 22,86 Placa de Mordida Miorrelaxante 55,30 64,51 Proservação Pré-Cirúrgica (por segmento) 19,24 22,45 Gengivectomia (por segmento) 43,79 51,08 Cirurgia Retalho (por segmento) 46,85 54,66 Sepultamento Radicular (por raiz) 46,33 54,05 Cunha Distal (p/ elemento) 43,41 50,65 Extensão de Vestíbulo ( por segmento) 48,19 56,22 Enxerto Pediculado (por elemento) 46,17 53,87 Enxerto Livre (por elemento) 54,74 63,87 Enxerto conjuntivo subepitelial (p/ elemento) 54,84 63,98 Frenectomia ou Bridectomia 39,40 45,97 Odonto-Secção (por elemento) 44,68 52,13 Amput. Radicular s/ Obturação Retrograda - por raiz 55,98 65,31 Amput. Radicular c/ Obturação retrograda - por raiz 64,13 74,81 Manutenção do Tratamento Cirúrgico 20,08 23,43 Trat. Period. de Manut. p/ Periodontite Leve 6 em 6 meses 49,86 58,17 Trat. Period. de Manut. p/ Periodontite Moderada 4 em 4 m 49,86 58,17 Trat. Period. de Manut. p/ Periodontite Grave 2 e 2 meses 49,86 58,17 Aumento de Coroa Clínica (p/ elemento) 45,19 52,72 Trat. Regenerativo com uso de Barreira 139,09 162,27 Trat. Regenerativo com materiais enxertantes 133,40 155,63 Edifício Casa - Bequimão

23 Manut. do Trat. Cirúrgico Relacionada a Procedimento Regenerativo (p/ sessão) totalizando 4 sessões 20,08 23,43 Restauração Temporária 14,46 16,87 Diagnóstico da Halitose 67,93 79,25 Tratamento da Halitose 218,46 254,87 PRÓTESE VALOR NA UNIDADE VALOR NA UNIDADE CREDENCIADA Planejamento em Prótese (mod. de estudo-par, montagem em articulador semi-ajustável) 26,58 31,01 Enceramento de Diagnóstico (por elemento) 28,87 33,68 Ajuste Oclusal (por sessão) 20,08 23,42 Restauração Metálica Fundida 68,48 79,89 Restauração Inlay e Onlay de Porcelana 137,64 160,58 Remoção de Restaurações Metálicas ou Coroas 12,30 14,35 Recolocação de Restauração Metálica Fundida ou Coroas 15,81 18,45 Núcleo Metálico Fundido 48,12 56,14 Coroa Provisória 26,93 31,42 Coroa Provisória Prensada em Resina 55,25 64,46 Reembasamento Provisório 10,89 12,70 Coroa de Jaqueta Acrílica 67,41 78,65 Coroa de Jaqueta de Cerâmica Pur 158,64 185,08 Coroa Metalo Cerâmica 139,95 163,28 Coroa de Veneer 113,59 132,52 Coroa Total Metálica 78,79 91,92 Coroa 3/4 ou 4/5 78,82 91,96 Facetas Laminadas de Porcelana 137,93 160,92 Prótese Fixa em Metalo Cerâmica (por elemento) 188,17 219,53 Prótese Fixa em Metalo Plástica (por elemento) 134,38 156,78 Prótese Fixa Adesiva Direta (por elemento) 59,25 69,13 Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Cerâmica (3 elem.) 252,57 294,67 Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Plástica (3 elem.) 180,56 210,65 Prót. Parcial Removível Provisória em Acríl. c/ ou s/ Grampos 133,61 155,88 Prótese Parcial Removível Com Grampos Bilateral 234,77 273,89 Prótese Parcial Removível Para Encaixes 316,53 369,29 Encaixe Fêmea (por elemento) 134,92 157,41 Encaixe Macho (por elemento) 134,92 157,41 Reembasamento de Prótese Total ou Parcial 69,24 80,78 Prótese Total 300,40 350,46 Edifício Casa - Bequimão

24 Prótese Total Caracterizada 376,46 439,20 Prótese Total Imediata 193,07 225,25 Casquete de Moldagem 22,31 26,03 Ponto de Solda 47,25 55,13 Guia Cirúrgico Para Prótese Imediata 67,29 78,51 Placa de Mordida Miorrelaxante e/ou Protetor Bucal 52,62 61,39 Jig ou Front-Platô 26,34 30,73 Conserto em Prótese Total / Parcial 39,73 46,35 Reparo ou Substituição de Dentes em Prótese Total ou Parcial 19,24 22,45 Clareamento dental em consultório - Técnica com peróxido de carbamida a 35% por dente 59,25 69,13 Clareamento dental com moldeira de uso caseiro - para dentes vitalizados e desvitalizados (por arcada) 83,82 97,79 Restauração Inlay e Onlay (Artglass/Solidex) 133,06 155,23 Restauração Livre de Metal 166,18 193,88 Restauração Temporária 14,46 16,87 CIRURGIA VALOR NA UNIDADE VALOR NA UNIDADE CREDENCIADA Exodontia Simples (por elemento) 24,19 28,22 Exodontia a Retalho 31,29 36,51 Exodontia de Raiz (raiz residual) 24,57 28,67 Alveoloplastia (por segmento) 33,17 38,69 Ulotomia 22,17 25,86 Biópsia 33,56 39,15 Sulcoplastia (por elemento) 36,59 42,69 Cirurgia para Torus Palatino 43,31 50,52 Cirurgia para Torus Mandibular - Unilateral 34,73 40,52 Cirurgia ara Torus Mandibular - Bilateral 52,55 61,31 Apicetomia de Caninos ou Incisivos 55,30 64,52 Apicetomia de Caninos ou Incisivos Com obturação retrógrada 63,37 73,93 Apicetomia de Pré-Molares 65,56 76,49 Apicetomia de Pré-Molares - Com obturação retrógrada 73,97 86,30 Apicetomia de Molares 75,84 88,48 Apicetomia de Molares Com obturação retrógrada 84,26 98,30 Frenectomia ou Bridectomia 39,40 45,97 Remoção de Dentes Inclusos ou Impactados 58,73 68,52 Cirurgia de Tumores Intra-Ósseos 58,82 68,62 Tratamento de Lesão Cística (enucleação) 65,59 76,52 Edifício Casa - Bequimão

25 Trat. de Lesão Cística (marzupialização e enucleação final) 75,87 88,52 Remoção de Corpo Estranho no Seio Maxilar 72,44 84,51 Trat. Cirúrgico de Fístula Buco-Sinusal / Buco-nasal c/ Retalho 58,73 68,52 Excisão de Glândula Sublingual 132,58 154,68 Excisão de Glândula Submandibular 132,58 154,68 Excisão de Glândula Parótida 214,86 250,67 Excisão de Rânula 142,87 166,68 Excisão de Tumor de Glândula Salivar 132,58 154,68 Retirada de Cálculo Salivar 53,73 62,69 Excisão de Mucocele de Desenvolvimento 36,59 42,69 Drenagem de Abcesso 19,80 23,10 Ulectomia 24,47 28,55 Sinusotomia 60,54 70,63 Plástico do Canal de Stenon 112,36 131,09 Palentolabioplastia Bilateral 135,47 158,05 Tratamento Cirúrgico do Lábio Leporino 105,48 123,06 Reconstrução Parcial do Lábio Traumatizado 105,48 123,06 Reconstrução Total de Lábio Traumatizado 151,34 176,56 Redução Cirúrgica de Luxação de ATM 103,19 120,39 Trat. Cirúrgico p/anquilose de ATM (por lado) 171,98 200,64 Trat. Cirúrgico p/osteomielite dos Ossos Face 128,41 149,81 Excisão de Sutura de Lesão da Boca c/ Rot. de Retalho 139,88 163,19 Suturas Simples de Face 22,93 26,75 Suturas Múltiplas de Face 34,85 40,66 Maxilectomia c/ ou s/ Esvaziamento Orbitário 137,58 160,51 Osteotomia/Osteoplastia de Mandíb. p/ Prognatismo 238,86 278,67 Osteotomia/Osteoplastia de Mandíb. p/ Micrognatismo 238,86 278,67 Osteotomia/Osteoplastia de Mandíb. p/ Laterognostismo 238,86 278,67 Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort I 171,98 200,64 Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort II 246,50 287,59 Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort III 292,37 341,09 Reconstrução Total de Mandíb. c/ Enxerto Ósseo/Prótese 355,43 414,66 Reconstrução Parcial de Mandíb. c/ Enxerto Ósseo/Prótese 223,58 260,84 Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial 47,70 55,65 Excisão em Cunha de Lábio e Sutura 48,73 56,85 Cirurgia de Hipertrofia do Lábio 82,55 96,31 Cirurgia Para Microstomia 137,58 160,51 Redução de Fratura de Ossos Próprios do Nariz 137,58 160,51 Redução Incruenta de Fratura Unilateral de Mandíbula 64,21 74,91 Edifício Casa - Bequimão

26 Redução Cruenta de Fratura Unilateral de Mandíbula 149,05 173,89 Redução Incruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula 77,96 90,96 Redução Cruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula 246,50 287,59 Redução Cruenta de Fratura Cominutiva de Mandíbula 219,75 256,38 Redução de Fratura de Côndilo Mandibular 142,17 165,87 Fraturas Alvéolo-Dentárias - Redução cruenta 41,27 48,15 Fraturas Alvéolo-Dentárias - Redução Incruenta 22,93 26,75 Reimplante de Dente (por elemento) 36,69 42,81 Redução Incruenta de Fratura Le Fort I 111,21 129,75 Redução Incruenta de Fratura Le Fort II 111,21 129,75 Redução Incruenta de Fratura Le Fort III 128,41 149,81 Redução Cruenta de Fratura Le Fort I 171,98 200,64 Redução Cruenta de Fratura Le Fort II 238,86 278,67 Redução Cruenta de Fratura Le Fort III 238,86 278,67 Fraturas Complexas do Segmento Fixo da Face 128,41 149,81 Frat. Complexas do Seg. da Face c/fixação Pericraniana 355,43 414,66 Frat. do Arco Zigomático-Redução cirúrg. sem fixação 105,48 123,06 Frat. de Osso Zigomático-Redução cirúrg. e fixação 137,58 160,51 Osteoplastia Zigomático - Maxilar 137,97 160,96 Retirada de Fios Intra ou Trans-Ósseo 13,76 16,05 Retirada de Bloqueio Maxilo-Mandibular 12,84 14,98 Retirada de Ancoragem e Cerclagens 12,84 14,98 Cirurgia de Cisto 33,94 39,59 Artroplastia p/ Luxação Rescidivante da ATM 235,04 274,21 Ressecção parcial da mandíbula 160,52 187,27 Ressecção parcial da mandíbula c/ enxerto ósseo 194,91 227,40 Hemimandibulectomia 183,44 214,02 Hemimandibulectomia c/ colocação de prótese 223,58 260,84 Hemimandibulectomia c/ enxerto ósseo 246,50 287,59 Mandibulectomia c/reconstrução a custa de osteomiocutâneo 292,37 341,09 Mandibulectomia c/reconstrução Microcirúrgica 355,43 414,66 Osteoplastias de Etmóido-Orbitárias 269,44 314,34 Osteoplastias da Mandíbula 246,50 287,59 Osteoplastias da Órbita 292,37 341,09 Ressecção do Meso Infra-Estrutura do Max. Superior 145,61 169,88 Ressecção Total de Maxila incl. Exenteração de Órbita 257,97 300,97 Ressecção do Max. Sup. e Reconstrução a custa de Retalhos 309,56 361,16 Edifício Casa - Bequimão

27 ORTODONTIA VALOR NA UNIDADE VALOR NA UNIDADE CREDENCIADA Aparelho Ortodôntico Fixo (metálico) - I arcada 115,03 134,20 Aparelho Ortodôntico Fixo Estético (policarboxilato)-i arcada 181,11 211,30 Manutenção de Aparelho Ortodôntico 37,18 43,38 Placa Lábio-ativa 59,34 69,23 Aparelho Extra-bucal 77,28 90,16 Arco Lingual 67,82 79,13 Botão de Nance 70,50 82,25 Barra Transpalatina Fixa 69,74 81,36 Barra Transpalatina Removível 42,52 49,60 Quadrihélice 70,50 82,25 Grade Palatina Fixa 70,47 82,22 Pendulum de Hilgers com mola de TMA 79,55 92,80 Pendex de Hilgers com mola de TMA 87,57 102,17 Distalizador de molar, tipo Jones Jig 78,63 91,74 Herbst Encapsulado 118,22 137,92 Máscara Facial - Delaire, Tração Reversa (Sem o Disjuntor) 65,32 76,21 Mentoneira 35,63 41,57 Disjuntor Palatino tipo Haas, Hyrax 80,79 94,25 Disjuntor Palatino tipo McNamara, Faltin 69,17 80,69 Frankel 90,95 106,11 Bimler 90,95 106,11 Planas 90,95 106,11 Aparelho Removível com alça de Bionator invertida 89,43 104,33 Aparelho Removível com alça de Escheler 90,95 106,11 Bionator de Balters 85,61 99,87 Placa Dupla de Sanders 89,43 104,33 Aparelho de Thurow 82,60 96,36 Placa de Hawley 41,20 48,07 Placa de Hawley com torno expansor 48,84 56,98 Grade Palatina Removível 46,55 54,31 Planejamento em ortodontia 69,43 81,00 DIAGNÓSTICOS EM SAÚDE BUCAL/ AÇÕES EDUCATIVAS E PREVENTIVAS VALOR Hora Técnica do Profissional de Odontologia 20,00 Edifício Casa - Bequimão

28 ANEXO IX - MINUTA DO TERMO DE CREDENCIAMENTO TERMO DE CREDENCIAMENTO REFERENTE AO REGULAMENTO Nº 02/2013 Pelo presente instrumento de Termo de Credenciamento, de um lado, como CREDENCIANTE, o SERVIÇO SOCIAL DA INDÚSTRIA, DEPARTAMENTO REGIONAL DO MARANHÃO, inscrito no CNPJ sob nº. /, com sede em, sito à Rua, nº., e, de outro, como CREDENCIADA,, inscrita no CNPJ nº., com sede na Rua, ambos por seus representantes legais ao final assinados, têm justo e acordado o adiante exposto, em cláusulas e condições. CLÁUSULA PRIMEIRA OBJETO I O objeto do presente Termo de Credenciamento refere-se à prestação de SERVIÇOS DE ODONTOLOGIA, constantes no Regulamento de Credenciamento Nº 02/2013, especificamente no(s) município(s) de, sendo a modalidade dos serviços conforme constantes do Objeto do regulamento. II É parte integrante deste Termo de Credenciamento, o Regulamento de Credenciamento Nº. 02/ 2013 e seus Anexos, bem como as especificações detalhada dos serviços, objeto do referido Regulamento. III Em havendo conflito entre os termos do Regulamento e deste Termo de Credenciamento, prevalece o primeiro. CLÁUSULA SEGUNDA - FORMA I O presente Termo de Credenciamento, no concernente a seu objeto e demais implicações, foi autorizado pela Superintendência /MA, no Processo Interno Nº , consoante documentação respectiva, integrante deste. CLÁUSULA TERCEIRA OBRIGAÇÕES DAS PARTES I - São obrigações da CREDENCIADA: a) Atender aos clientes encaminhados pelo /MA conforme critérios definidos nas especificações técnicas deste Regulamento; b) Prestar serviços conforme necessidade e demanda indicada pelo /MA, em suas Unidades Operacionais Móveis e Fixas, bem como nas dependências da empresa credenciada ou da empresa cliente do /MA; Edifício Casa - Bequimão

29 c) Repassar informações ao sobre os pacientes atendidos e os procedimentos odontológicos realizados para a cobrança dos serviços prestados, estando o pagamento condicionado à aprovação dos mesmos pelos profissionais do /MA; d) Emitir relatórios mensais de produção possibilitando a consolidação das informações; e) Indicar representante técnico e administrativo para interlocução entre a credenciada e o ; f) A empresa deverá enviar à Unidade do /MA, na qual estiver credenciada, todo dia 5 (cinco) de cada mês, a relação de atendimentos com os valores referentes aos serviços prestados no período de 05 do mês anterior a 04 do mês corrente; g) Após aprovação dos relatórios de produtividade pelo, emitir Nota Fiscal dos serviços prestados no mês, com o respectivo CNPJ, indicando número de procedimentos em relatórios detalhados; h) Encaminhar ao, juntamente com a Nota Fiscal mensalmente, os documentos previstos no item 3.3 d, e, f, g, h e i. A ausência da apresentação de qualquer um dos documentos referidos nesta alínea acarretará retenção do pagamento, até regularização da documentação; i) Assumir o pagamento de todos os tributos, taxas, contribuições previdenciárias e trabalhistas e todas as despesas de pessoal, dos profissionais prestadores dos serviços; j) Quando o serviço for prestado no próprio estabelecimento da credenciada, assumir todas as despesas referentes à aquisição, manutenção preventiva e corretiva, calibração e conserto dos equipamentos, instrumentais e materiais de consumo utilizados nos serviços de odontológicos bem como a qualidade dos mesmos; k) Quando o serviço for prestado no munícipio de residência do credenciado, o mesmo deve assumir as despesas com deslocamento e alimentação; l) Os materiais de consumo utilizados em todos os procedimentos odontológicos deverão ser de marcas confiáveis no mercado e deverão estar dentro do prazo de validade dos mesmos. A utilização desses materiais será verificada quando das auditorias, conforme disposto neste Edital; m) Utilizar equipamentos calibrados conforme recomendações do fabricante e dos atos resolutórios dos órgãos específicos (ANVISA, IMETRO, CONSELHOS); n) Possuir instruções de limpeza, desinfecção e esterilização, quando aplicável das superfícies, instalações, equipamentos, instrumentais, artigos materiais, atualizadas e disponíveis; o) Fornecer aos funcionários designados para atender o /MA os equipamentos e materiais necessários à realização dos serviços, uniforme, EPI e identificação funcional (crachá), quando o serviço for prestado na unidade da credenciada; Edifício Casa - Bequimão

30 p) Estabelecer prazo de espera para atendimento inicial ou reconsulta dos pacientes de, no máximo 20 (vinte) dias, salvo em casos de emergência, hipótese em que a consulta deverá ser agendada em no máximo 01 (um) dia; q) Ter em suas instalações condições de acesso à internet e equipamentos de informática (computador e impressora); r) Todos os procedimentos odontológicos deverão ter garantia de, no mínimo, 01 (um) ano sem ônus para o /MA; s) Orientar o (a) trabalhador (a) quanto à finalidade e a sistemática para a realização dos procedimentos; t) Em caso de análise técnica (perícia final), não estando o serviço prestado conforme, a empresa credenciada deverá refazer o serviço sem ônus para o e cliente; u) Emitir laudos e pareceres, de acordo com a natureza do serviço com assinatura e carimbo do profissional; v) Acatar e acompanhar as visitas técnicas/administrativas realizadas periodicamente pela equipe técnica do e providenciar as correções emanados do relatório, bem como se submeter às avaliações do credenciado trimestralmente; w) Assumir a responsabilidade técnica, civil e trabalhista, referente aos resultados dos serviços prestados por ela, ou proveniente de funcionários seus, arcando integralmente e exclusivamente, sem qualquer ônus para a contratante, cabendo ainda a Contratante o direito de regresso. II - São obrigações do CONTRATANTE: a) Aprovar os relatórios de faturamento emitidos pelas clínicas credenciadas no prazo máximo de 3 (três) dias úteis, após seu recebimento, observando-se os prazos estipulados neste termo de credenciamento; b) Pagar às CREDENCIADAS os valores especificados na Tabela de Serviços Valores Anexo VIII em até 30 dias após a apresentação de Nota Fiscal e dos documentos previstos no item 3.3 d, e, f, g, h e i. A ausência de apresentação de qualquer um dos documentos referidos nesta alínea acarreta na retenção do pagamento, pelo /MA, até regularização da documentação; c) Arcar com as despesas de equipamentos, instrumentais e materiais de consumo utilizados na execução dos procedimentos odontológicos quando estes forem prestados nas Unidades Operacionais Móveis e Fixas do, bem como nas dependências das empresas clientes do /MA. d) Assumir as despesas de deslocamento, hospedagem e alimentação dos profissionais prestadores de serviços, quando necessário; e) Fazer a entrega dos relatórios de produção aos clientes indústria elaborados pelos credenciados; Edifício Casa - Bequimão