ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS: UM ENFOQUE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE

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1 Gésica Kelly da Silva Oliveira Graduanda do curso de enfermagem da Faculdade do Vale do Ipojuca, Caruaru, PE. Emanuela Rozeno de Oliveira Enfermeira pela FUNESO. Especialista em saúde pública e Enfermagem do trabalho. Docente do Curso de Graduação em enfermagem da FAVIP, nas disciplinas de Saúde Pública e Ambiental e Saúde da Mulher e neonatal. Enfermeira da Estratégia Saúde da Família do município de Recife. emanuelarozeno@hotmail.com. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS: UM ENFOQUE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE R ESUMO Este artigo se propõe a revisar na literatura a assistência de enfermagem aos portadores de diabetes mellitus na atenção primária em saúde que funciona como porta de entrada para o indivíduo na atenção básica. O Diabetes mellitus é uma doença endócrino-metabólica que afeta significativamente a qualidade de vida de seu portador podendo levar a incapacidades. Neste sentido o enfermeiro através da consulta de enfermagem proporciona educação em saúde para esses usuários, ensinando práticas de auto cuidado, orientações quanto ao estilo de vida, controle da glicemia, administração de insulina, estimulando adesão ao tratamento, realizando o exame físico minucioso, monitorando fatores de riscos e minimizando complicações, medidas que ajudam o paciente a conviver melhor com a sua condição crônica. Palavras-chave: Assistência de enfermagem. Diabetes Mellitus. Saúde da família. A BSTRACT This article is to review the literature regarding nursing care to patients with diabetes mellitus in primary health care that serves as gateway to the individual in primary care. Diabetes mellitus is an endocrine-metabolic disease that significantly affects quality of life of its bearer can lead to disability. In this sense the nurse through the nursing consultation provides health education for these users, teaching self-care practices, guidance on lifestyle, control of blood glucose, insulin, encouraging adherence to treatment, performing the physical examination, monitoring risk factors and minimizing complications, measures to help the patient to live better with their chronic condition. Keywords: Nursing care. Diabetes Mellitus. Family health.

2 Assistência de enfermagem ao portador de diabetes mellitus: um enfoque na atenção primária... 1 INTRODUÇÃO O diabetes mellitus é uma síndrome endócrinometabólica que se caracteriza pelo aumento da glicose circulante no sangue resultando em hiperglicemia. Esta diretamente relacionada com a deficiência na produção de insulina, devido à falta desta ou incapacidade de exercer sua função com sucesso (FAEDA; LEOAN, 2006). As funções metabólicas da insulina consistem em aumentar a captação de glicose e sua utilização para a produção de energia; armazenar a glicose sob a forma de glicogênio e estimular a captação de aminoácidos e a síntese protéica. Portanto os integrantes metabólicos do diabetes mellitus caracterizam-se não só pela hiperglicemia, mas também por alterações no metabolismo de lipídios e proteínas (ALMINO et. al., 2009). De origem multifatorial, o diabetes mellitus pode ser classificado em dois tipos: diabetes mellitus tipo I ocorre devido à destruição das células β pancreáticas das ilhotas de Langherans produtoras de insulina, consequentemente tem-se uma redução da produção de insulina e uma diminuição da captação da glicose pelas células. E o diabetes mellitus tipo II que decursa da resistência a insulina pelos receptores dos órgãos-alvos e redução da ação da mesma nos tecidos periféricos o que provoca um aumento compensatório da produção deste hormônio resultando na progressiva diminuição da tolerância a glicose (CORRÊA et. al, 2007). O estado hiperglicêmico provocado pela deficiência da insulina faz com que haja um desarranjo no metabolismo do organismo produzindo uma série de sintomas específicos, como: polifagia, polidpsia, poliúria, glicosúria, perda de peso, tonturas, entre outros, que devem ser identificados precocemente para evitar as sérias complicações que esta doença pode acarretar no indivíduo. Complicações como retinopatia, nefropatia e neuropatia, doença arterial coronariana, cetoacidose metabólica, doença cerebrovascular e vascular periférica são responsáveis por considerável morbi-mortalidade em indivíduos diabéticos (BRASIL Ministério da Saúde, 2006a). Segundo a Organização Pan-Americana da saúde (OPAS, 2008) existem no Brasil aproximadamente portadores de DM tipo I e cerca de de portadores de DM tipo II. O grande número de portadores de diabetes e a gravidade de suas complicações exprimem porque esta doença é um grande problema de saúde pública, que acarreta um grande ônus para o país, além dos custos inatingíveis como perda da qualidade de vida, ansiedade, inconveniências e outras limitações que provocam grande impacto nos indivíduos portadores e em seus familiares. Visando minimizar as complicações através do tratamento, controle, diagnóstico precoce e prevenção do diabetes mellitus o ministério da saúde possui estratégias efetivas que se fundamentam nos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) no qual possui um conjunto de ações de promoção, prevenção, detecção pela vigilância epidemiológica e recuperação da saúde todas estas, pactuadas, articuladas e executadas pelas três esferas de governo: federal, estadual e municipal, além de outras responsabilidades que compete ao Sistema único de Saúde e se encontra disposta na Lei 8080 de 19 de setembro de Segundo o ministério da saúde as ações de assistência prestada a esses pacientes são por meio da rede básica de saúde que tem como estratégia prioritária a saúde da família. Compete ao enfermeiro realizar assistência integral as pessoas e famílias na unidade de saúde da família (USF) e, quando indicado ou necessário, 41

3 Gésica Kelly da Silva Oliveira - Emanuela Rozeno de Oliveira no domicílio ou nos demais espaços comunitários; realizar consultas de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, observadas as disposições legais da profissão e conforme os protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, entre outras atribuições (BRASIL Ministério da Saúde, 2006b). A assistência de enfermagem ao paciente portador de diabetes deve estar voltada a prevenção de complicações, avaliação e monitoramento dos fatores de risco, orientação quanto à prática de autocuidado. Sendo de competência do enfermeiro realizar a consulta de enfermagem, solicitar exames e realizar transcrição de medicamentos de rotina de acordo com protocolos ou normas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, desenvolver estratégias de educação em saúde e fazer encaminhamentos quando necessário. Este artigo tem como objetivo realizar uma revisão da literatura sob o diabetes mellitus e a assistência do enfermeiro a estes pacientes nas Unidades de Saúde da Família (USF) que funcionam como porta de entrada para o paciente na atenção básica, o enfermeiro presta assistência qualificada através da consulta de enfermagem, no qual possui um papel imprescindível na atenção a esses indivíduos, realizando acompanhamento individualizado e integral com caráter científico e respaldo legal. 2 METODOLOGIA A revisão da literatura consiste em uma análise crítica, meticulosa e ampla das publicações correntes em uma determinada área do conhecimento. Este artigo trata-se de uma revisão da literatura sobre o Diabetes mellitus e as intervenções de enfermagem na atenção primária a saúde. O levantamento de artigos científicos foi realizado através das bases de dados SCIELO (Scientific Eletronic Library Online) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), consultados livros de importantes obras, importantes sites científicos e dois manuais relacionados à temática. A mesma foi realizada no mês agosto de Foram identificados 19 artigos, dos quais após análise pelas autoras, selecionou-se 12 artigos por terem uma abordagem melhor do tema escolhido para alcançar o objetivo proposto neste estudo. Os critérios de inclusão de artigos foram: estudos que enfocavam a assistência de enfermagem ao paciente com diabetes, as suas complicações, fatores de risco e o autocuidado frente a esta doença crônica. 3 RESULTADOS E DISCUSSÕES A consulta de enfermagem é entendida como um agregado de ações que o enfermeiro realiza, em sucessões ordenadas, para avaliar o estado de saúde do paciente e tomar as decisões cabíveis quanto à assistência a ser prestada a este indivíduo. É um processo de interação entre o profissional enfermeiro e o assistido (MACHADO, et.al, 2005). Durante a consulta de enfermagem compete ao profissional: examinar; orientar sobre fatores de riscos para prevenir complicações; sobre o autocuidado e estilo de vida. 3.1 EXAME FÍSICO NO PACIENTE DIABÉTICO O exame físico e a anamnese são processos insubstituíveis durante a consulta a pacientes diabéticos principalmente para delimitar fatores de riscos e evitar complicações. A anamnese é o passo inicial da consulta que consiste em entrevistar o paciente com o intuito de facilitar na descoberta do problema. O exame físico consiste em 42

4 Assistência de enfermagem ao portador de diabetes mellitus: um enfoque na atenção primária... um conjunto de manobras realizada pelos profissionais de saúde com o intuito de detectar problemas e prevenir agravos à saúde do paciente (TIMBY, 2007). Segundo o protocolo de enfermagem de Campinas (2006), o exame físico durante a consulta deve ser o de rotina com uma atenção maior para: IMC; pressão arterial (o DM aumenta a viscosidade do sangue); freqüência cardíaca e respiratória; avaliar a pele quanto a sua integridade, turgor, coloração e manchas; ausculta cardiopulmonar; avaliação renal; durante a avaliação ginecológica deve-se estar atento a presença de cândida albicans; nos membros superiores e inferiores devem ser observados: edema, dor, unhas, lesões, atrofia ferimentos, sensibilidade e articulações. Durante a entrevista com o paciente devem ser investigados seus hábitos alimentares, uso de álcool, diminuição de peso, sedentarismo, antecedentes pessoais de hipertensão, diabetes, doença renal, cardíaca, e diabetes gestacional. 3.2 IMPORTANTES ORIENTAÇÕES FRENTE AO PACIENTE PORTADOR DE DM A consulta de enfermagem exige do profissional uma comunicação eficaz para que haja um direcionamento correto da informação que será recebida pelo paciente. Durante a consulta é de grande importância a participação do assistido para o profissional entender a realidade do indivíduo e não querer impor-lhe a sua, saber ouvir e intervir com ações compreensíveis e humanizadas. A orientação de enfermagem a pacientes diabéticos implica em medidas que possibilite o indivíduo conviver melhor com a sua condição crônica, além do reforço para a percepção dos riscos a saúde e o desenvolvimento de habilidades para superá-los (PACE, et.al, 2006). Os vários eixos a serem abordados na orientação incluem: administração de insulina (em pacientes portadores de DM tipo I), importância do controle de medicamentos prescritos e seus efeitos, controle da glicemia, estilo de vida, complicações da doença, além de outras práticas de autocuidado EDUCAÇÃO EM SAÚDE UMA ESTRATÉGIA PARA O AUTOCUIDADO A estratégia de educação em saúde, ajudar o paciente a conviver melhor com a doença; proporciona uma interação no qual o conhecimento de cada paciente é valorizado. As ações visam o controle metabólico, que dependem de alimentações regulares e de exercícios físicos. Este autocontrole é uma forma do paciente tornase co-responsável com o seu tratamento (GRILLO, 2005). O modelo de educação em saúde que promove o empoderamento das pessoas está centrado não só no conhecimento profissional, mas também no conhecimento e nas experiências dos usuários e valoriza, sobretudo, a participação ativa das pessoas no controle de sua saúde (TRENTINI, 2008). A educação para o autocuidado compreende aspectos psicossociais e culturais, sendo de grande relevância para informar, motivar e proporcionar para o paciente e sua família uma melhor convivência diante desta condição crônica, reforçando em cada consulta a percepção de risco à saúde, o desenvolvimento de habilidades e a motivação para superar esse risco (PACE, et.al, 2006). O autocuidado é a prática de atividades que as pessoas desempenham em seu próprio benefício, no sentido de manter a vida, a saúde e o bem-estar, envolve a responsabilidade do paciente em melhorar sua qualidade de vida e evitar complicações. 43

5 Gésica Kelly da Silva Oliveira - Emanuela Rozeno de Oliveira Ao enfermeiro cabe educar os pacientes para que eles obtenha conhecimento sobre sua condição e os riscos a saúde, incentivando a aceitação da doença e a implementação das medidas de autocontrole, tais como: Controle dos níveis glicêmicos através de mudança nutricional (conforme pirâmide alimentar), prática de exercícios físicos, terapêutica medicamentosa, além das medidas preventivas como cuidados com os pés, aferição da pressão arterial regularmente e evitar maus hábitos, como alimentos ricos em gordura, tabagismo e etilismo. O enfermeiro deve informar ao paciente dobre a sintomatologia da hipoglicemia e hiperglicemia para o mesmo saber como agir diante dessas situações (GRILLO, 2005). Para Brunner; Suddarth (2008), no cuidado com os pés o enfermeiro deve orientar os pacientes a inspecionarem diariamente os pés, para detectar cortes, bolhas, manchas avermelhadas e inchação; lavar os pés todos os dias; secar bem os pés; não ficar com os pés úmidos; nunca andar descalço; usar calçados confortáveis que se adaptem bem e protejam os pés; manter as unhas cortadas e limpas; não cruzar as pernas por longos períodos; entre outros cuidados que devem ser efetivados diariamente. Para Grossi; Pascalli (2009) as mudanças comportamentais não podem ser impostas, o indivíduo deve reconhecer e compreender a necessidade das mudanças. É preciso que os profissionais de saúde fiquem atentos em relação às queixas ocultas e expressas, para que a decisão clínica seja compartilhada, de modo a fortalecer o vínculo profissional e cliente, peça chave para a aquisição e manutenção de atitude positiva frente à doença CONTROLE DE MEDICAMENTOS As complicações do diabetes mellitus causam incapacidade para realização de atividades rotineiras e diminuição da qualidade de vida. Seu tratamento acarreta um grande ônus para o Sistema de saúde que fornece gratuitamente, para a rede básica de saúde, os medicamentos essenciais para o controle do diabetes financiados e pactuados pelas três esferas de governo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). As classes de medicamentos que ajudam no controle do DM tipo II são: sulfoniluréias, glinidas, biguanidas e tiazolidinadionas. Para gestantes diabéticas o tratamento inicial consiste numa dieta equilibrada para controlar a glicemia da mãe e fornecer um aporte de nutrientes adequados para o feto. A realização de exercícios físicos aeróbicos de moderada intensidade deve ser incentivada caso não haja contra-indicações obstétricas. Caso a dieta e os exercícios não sejam suficientes para manter os níveis glicêmicos adequados o uso da insulina deve ser instituído. O emprego de anti-diabéticos orais está contra-indicado devido aos efeitos em longo prazo desconhecidos destas drogas após a gestação. (MONTENEGRO Jr; et. al, 2000). As sulfoniluréias (ou hipoglicemiantes) são fármacos que tem como ação estimular as células β das ilhotas de Langherans a secretarem insulina, também reduz a sua depuração hepática. Biguanidas são agentes anti-hiperglicêmicos que reduzem os níveis de glicose primariamente ao diminuir a produção hepática de glicose e aumentar a ação da insulina no músculo e no tecido adiposo. As glinidas tem efeitos semelhantes as sulfoniluréias e não aditivos, causam menor ganho de peso. Tiazolidinadionas São fármacos anti-hiperglicêmicos que exercem seus efeitos ao diminuir a resistência a insulina no tecido periférico ocasionando maior entrada de glicose nas células e reduzindo a produção hepática de glicose (GOODMAN; GILMAN, 2006). Nas unidades básicas de saúde o enfermeiro deve 44

6 Assistência de enfermagem ao portador de diabetes mellitus: um enfoque na atenção primária... estimular o paciente a aderir com êxito ao tratamento, explicar as formas de uso, os efeitos colaterais, efeitos adversos e interações medicamentosas com outros agentes terapêuticos ADMINISTRAÇÃO DE INSULINA A insulina é um hormônio de eficiente ação frente às incapacidades do pâncreas ela é necessária para reverter o estado catabólico, prevenir a cetoacidose, reduzir o excesso de glucagon e da glicose sanguínea (SOUZA; ZANETTI, 2000). Existem vários tipos de insulina que são prescritos pelo médico conforme a necessidade de cada paciente. Sua aplicação mais utilizada no cotidiano ocorre no tecido subcutâneo devido a sua lenta absorção pela extensa rede de capilares nesse tecido. Segundo Koch (2002), os locais mais adequados para aplicação são aqueles afastados das articulações, nervos e grandes vasos sanguíneos, tais como: face posterior do braço (em média 4 a 8 cm abaixo da axila e acima do cotovelo), quadrante superior lateral externo das nádegas, face anterior e lateral externa da coxa (quatro dedos abaixo da virilha e acima do joelho) e região lateral direita e esquerda do abdome distantes três a quatro dedos da cicatriz umbilical. Quando o comprimento da agulha for adequado para o tipo físico e região escolhida para aplicação recomenda-se um Ângulo de 90, deve ser feita uma prega subcutânea (nos locais de aplicação) antes da introdução da agulha para prevenir aplicação intramuscular, e ser desfeita antes da agulha ser retirada. Após a administração da insulina deve - se manter por alguns segundos a agulha no subcutâneo a fim de evitar a saída da insulina; a aspiração antes de injetar a insulina é desnecessária (GROSSI; PASCALI, 2009). É importante informar ao cliente sobre o risco da reutilização de agulhas e o planejamento de rodízio dos locais de aplicação para evitar lipodistrofia. Além da importância da manutenção do tratamento. 4 ABORDAGEM DE FATORES DE RISCO Considerando que o Diabetes Mellitus tem etiologia multifatorial e que muitos desses fatores de risco são potencialmente modificáveis principalmente falando de DM tipo 2, os profissionais de saúde devem dar maior ênfase na atenção primária para intervir precocemente nestes fatores que em sua maioria estão relacionados com o estilo de vida ( ORTIZ; ZANETTI, 2001). Segundo Grossi; Pascali (2005) os eixos etiológicos dos fatores de risco são: genéticos que contemplam o histórico familiar de DM tipo 2, DM gestacional, síndrome do ovário policístico, etnia e macrossomia fetal; estilo de vida que corresponde a obesidade, sedentarismo, hipertensão arterial sistêmica, hipertrigliceridemia, hiperglicemia e histórico de doença vascular; e o aspecto relacionado ao envelhecimento que segundo os autores contemplam a falência funcional do pâncreas com início após os 45 anos de idade. Compete ao enfermeiro identificar precocemente os fatores de riscos, vulnerabilidade do indivíduo e o ambiente em que ele está inserido, através disto o profissional pode intervir de forma sistematizada para minimizar os riscos e os agravos a saúde. A intervenção de enfermagem consiste na educação em saúde, com incentivo para mudanças no estilo de vida, nos hábitos alimentares e proporcionando ao indivíduo o conhecimento sobre sua patologia (VASCONCELOS, et. al, 2000). 5 COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITUS 45

7 Gésica Kelly da Silva Oliveira - Emanuela Rozeno de Oliveira Para o Ministério da saúde (2006a) as complicações do diabetes mellitus podem ser divididas em macrovasculares que comporta a doença arterial coronariana, doença cerebrovascular e vascular periférica; e as microvasculares como a retinopatia, nefropatia e neuropatia. Complicações que apresentam um elevado índice de morbi-mortalidade e que são potencializadas por outros fatores como hipertensão arterial, tabagismo e dislipidemias. Outra complicação potencialmente letal é a acidose metabólica que acomete principalmente os portadores de DM tipo 1 levando a um desequilíbrio ácido-básico podendo levar o paciente a óbito. A tríade composta pela neuropatia (disfunção dos nervos periféricos), doença vascular periférica e infecção leva ao pé diabético, condição comum entre os portadores do diabetes e que pode causar gangrena e amputação dos membros (VASCONCELOS, 2000). holística do indivíduo prestando assistência qualificada através da consulta de enfermagem, no qual possui um papel imprescindível na atenção a esses indivíduos com caráter cientifico e respaldo legal. A consulta exige do enfermeiro uma comunicação eficaz para que se obtenha um direcionamento correto da informação que será recebida pelo paciente, o profissional deve saber ouvir, compreender a realidade de cada individuo e orientar o paciente para que ele possa conviver melhor com a sua condição crônica. Ao enfermeiro cabe identificar precocemente as complicações que acometem o individuo conhecendo a sintomatologia de cada complicação, identificandoas e intervindo precocemente e principalmente atuar na prevenção evitando que estas aconteçam, através da educação em saúde e do enfoque no autocuidado. Além disso, é muito importante que o enfermeiro preste assistência familiar já que os membros desta podem contribuir para o cuidado do paciente com doenças crônicas e, dessa maneira, prevenir ou diminuir as complicações dela decorrentes (PACE, et. al, 2003). 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS O grande número de pessoas portadoras de Diabetes Mellitus exprime porque esta doença é um grande problema de saúde pública que acarreta um grande ônus ao país e custos inatingíveis para os indivíduos e suas famílias. Neste contexto, o enfermeiro deve prestar assistência na atenção primaria em saúde de forma humanizada e integralizada, tendo uma visão 46

8 Assistência de enfermagem ao portador de diabetes mellitus: um enfoque na atenção primária... REFERÊNCIAS ALMINO, M. A. F. B; QUEIROZ, M. V. O; JORGE, M. S. B.; Diabetes mellitus na adolescência: uma experiência e sentimentos dos adolescentes e das mães com a doença. Revista escola de enfermagem da USP, São Paulo, BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno de atenção básica nº 16. Brasília; 2006a. BRASIL. Ministério da Saúde. Política nacional de atenção básica, Brasília; 2006b. BRASIL. Secretaria de Saúde do Município de Campinas: Protocolo sobre Diabetes. Campinas, BRASIL. Presidência da República. LEI 8080 de 19 de setembro de Disponível em < br> acesso em 08/08/2010 às 11h10min. BRUNNER; SUDDART. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica; 11ª edição; Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, CÔRREA, V. G. N; BEVILÁCQUA, M. F; GOMES, M. B. Avaliação da secreção e resistência insulínica em indivíduos com diferentes graus de tolerância a glicose do metabolismo normal ao diabetes mellitus. Arquivo brasileiro de endocrinologia metabólica. São Paulo, FAEDA, A.; LEON, C. G. R. M. P. Assistência de enfermagem a um paciente portador de diabetes Mellitus. Revista brasileira de enfermagem. Distrito Federal, GOODMAN; GILMAN; As bases farmacológicas da terapêutica. Editora Mcgraw Hill, GRILLO, M. F. F. Caracterização e práticas de autocuidado de pessoas com diabetes mellitus tipo 2 de uma unidade básica de saúde. Dissertação de mestrado. Porto Alegre, GROSSI, S. A. A; PASCALI, P. M. Cuidados de enfermagem em diabetes mellitus. Sociedade brasileira de diabetes, São Paulo, KOCH, R. M; PALOSCHI, I. M; HORIUCHI, L. N. O; MOTTA, H. S; RIBAS, M. L. R; WALTER, R. Técnicas básicas de enfermagem. Curitiba: Editora Martinari, MACHADO, M. M. T; LEITÃO, G. C.M; HOLANDA,F. U. X. H. O conceito de ação comunicativa: uma contribuição para a consulta de enfermagem. Revista Latino Americana de enfermagem. São Paulo; MONTENEGRO Jr, R. M; PACCOLA, G. M. G. F; FOSS, M. C; TORQUATO, M. T. C. G; YANOS, R. K; FILHO, F. M; NOGUEIRA, A. A; BEREZOWSKI, A. T; DUARTE, G.; ORTIZ, M. C. A; ZANETTI, M. L. Protocolo de detecção, diagnóstico e tratamento de diabetes mellitus na gravidez; Revista medicina; Ribeirão Preto; ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE. Diabetes Mellitus. Brasília, Disponível em <WWW. opas.org.br> acesso em 02/08/2010 as 8h30 minutos. ORTIZ, M. C. A; ZANETTI, M. L. Levantamento dos fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2 em uma instituição de ensino superior. Revista Latino 47

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