Tracionamento ortodôntico cirúrgico em incisivo superior retido: relato de caso

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1 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(21): Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(21): Tracionamento ortodôntico cirúrgico em incisivo superior retido: relato de caso Orthodontic surgical management in retained central incisor: case report Cauby Maia Chaves Júnior 1 Cristiane Sá Roriz Fonteles 2 Beatriz Araújo Lage Marinho 3 Marjorie Parente Teles 4 Alexandre de Albuquerque Franco 5 Lúcia Helena Soares Cevidanes 6 Resumo A retenção de dentes anteriores permanentes podem gerar repercussões estéticas, funcionais e psicossociais. Uma das principais condutas terapêuticas frente a este problema é o tracionamento ortodôntico cirúrgico. O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico de incisivo central superior não erupcionado, abordando a etiologia da retenção dental, os meios de diagnóstico, a sequência de procedimentos utilizados em um tracionamento ortodôntico e a opção pelo tratamento ortodôntico cirúrgico. O resultado clínico radiográfico alcançado demonstra que fatores como o tipo de tracionamento, a técnica cirúrgica utilizada e a escolha do dispositivo ortodôntico contribuem para o sucesso do procedimento. Descritores: Dente não erupcionado, dente impactado, tracionamento ortodôntico, aparelhos ortodônticos removíveis. Abstract Failure of eruption of permanent anterior teeth may have aesthetic, functional and psychosocial repercussions. Surgical orthodontic traction is one of the main therapeutic approaches to this problem. The aim of this study is report a case of an unerupted maxillary central incisor, discussing the etiology of dental retention, diagnostic criteria, sequence of procedures used in orthodontic traction and a choice of orthodontic surgical treatment. The clinical and radiographic results achieved show that factors such as the type of traction, surgical technique and choice of orthodontic appliance may contribute to the success of the procedure. Descriptors: Eruption failure, impacted teeth, orthodontic traction, orthodontic removable appliances. 1 Prof. Associado II - Disciplina de Odontologia Ortodôntico Pediátrica - FFOE e UFC. 2 Prof.ª Associado I - Disciplina de Odontologia Ortodôntico Pediátrica - FFOE e UFC. 3 Esp. em Ortodontia (PROFIS-Bauru) e Mestranda em Clínica Odontológica do Programa de Pós Graduação em Odontologia - UFC. 4 Ms. em Clínica Odontológica - Programa de Pós Graduação em Odontologia - FFOE e UFC. 5 Dr. em Ortodontia - UERJ; Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial - BBO. 6 Ass. Prof., Department of Orthodontics, School of Dentistry, University of Michigan. Endereço do autor: cmcjr@uol.com.br Recebido para publicação: 07/06/2011 Aprovado para publicação: 06/07/2012

2 96 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(21): Introdução A retenção de dentes anteriores permanentes ocorre em 1 a 2% dos pacientes que procuram tratamento ortodôntico 21 e pode estar relacionada a inúmeros fatores etiológicos. Clinicamente, há suspeita de retenção dentária na presença de atraso na cronologia de erupção em relação aos demais dentes, sendo o diagnóstico realizado com base na anamnese e exame clínico, que inicialmente, consiste em inspeção, palpação e tomadas radiográficas complementares para confirmarmos a presença, localização do dente e prováveis fatores etiológicos 21,23. O forte impacto da ausência clínica dos incisivos permanentes, em especial os superiores, sobre a estética, obriga-nos a reflexões sobre o tratamento imediato 22. O presente trabalho visa relatar um caso clínico de dente retido, em criança do sexo feminino, com atraso na erupção de incisivo superior. Ademais, discutiremos os possíveis fatores etiológicos associados a essa condição e a abordagem terapêutica, revisando a literatura vigente. Revisão de literatura As causas de impacção podem ser oriundas de fatores de ordem local ou sistêmica, sendo as causas locais as mais comumente observadas 3. Os fatores de ordem local são falta de espaço para erupção 3,5,28, retenção prolongada ou perda precoce do dente decíduo 3,5,17,26, posição ectópica do germe dental 3,5,17,26,28, mucosa palatina resistente e espessa 17,26, presença de fenda alveolar 3,5,26, anquilose 3,5,26, formação cística 17,28 ou neoplásica 3, trauma dental ou alveolar 3,5,17,18,26, presença de dentes supranumerários 13,20,26,28, odontomas 5,28, dilaceração radicular 3,5,9,26 e falha primária de erupção 19. Falha primária de erupção (FPE) refere-se a um erro no mecanismo de erupção por si só, que pode afetar um dente isolado ou um grupo de dentes, na dentição decídua ou permanente, podendo ser parcial ou completa. Várias síndromes conhecidas apresentam falhas de erupção como parte do seu espectro clínico de apresentação 19. A falha primária apresenta as seguintes características: (1) pode ocorrer antes do dente irromper na cavidade oral ou após o dente ter irrompido parcialmente, (2) é mais comum em dentes posteriores, (3) dentes permanentes envolvidos têm tendência à anquilose e (4) a aplicação de força ortodôntica para extrusão leva à anquilose do mesmo. Na ausência de qualquer fator genético, patológico ou ambiental que possa ser apontado como causa da falha de erupção, o diagnóstico definitivo de FPE só poderá ser feito retrospectivamente, após falha na tentativa de extrusão ortodôntica. Entre os fatores de ordem sistêmica que podem apresentar distúrbios relacionados à erupção, podemos citar Síndrome de Down, Disostose Cleidocraniana, Hipotireoidismo e Hipopituitarismo. Os traumas intrusivos correspondem de 4,4 a 22% das injúrias à dentição decídua e podem estar relacionados à retenção dentária 1. No caso de intrusão de um dente decíduo, distúrbios de desenvolvimento no sucessor permanente podem acontecer devido à proximidade entre o ápice radicular do dente decíduo e o germe do dente permanente. Tais distúrbios podem incluir descoloração do esmalte com ou sem hipoplasia, dilaceração radicular, odontoma e distúrbios na erupção. A extensão do dano causado ao germe do dente permanente depende da idade do paciente no momento do trauma, tipo de trauma, severidade e direção do impacto 6. A impacção de dentes permanentes envolve desafios clínicos no que diz respeito ao diagnóstico, plano de tratamento e prognóstico. Ao diagnosticar uma alteração nos padrões de erupção, deve-se realizar minucioso exame clínico e radiográfico, determinar a posição precisa do dente retido e oferecer o plano de tratamento mais apropriado. O adequado diagnóstico da retenção dental permite uma intervenção precoce, o que leva a maiores taxas de sucesso no tratamento. A escolha da melhor conduta terapêutica deve considerar aspectos importantes como o posicionamento do dente, sua relação com os dentes vizinhos, a idade do paciente, grau de formação radicular e a sua disposição de submeter- -se a um tratamento ortodôntico. A correta elaboração do plano de tratamento é fundamental para o sucesso do procedimento escolhido e sempre deve considerar o fator etiológico envolvido na retenção. Nos casos em que a retenção for causada por uma gengiva espessa e resistente, a solução mais conservadora seria realizar uma ulotomia (ou excisão) e aguardar a erupção espontânea 18,20,24. Outra possibilidade seria o tracionamento ortodôntico após acesso cirúrgico 5,9,18,26,28. Esta representa uma das alternativas mais empregadas na ausência de potencial eruptivo 5,26. O transplante autógeno pode ser indicado caso o tracionamento ortodôntico não seja possível. Realiza-se a extração do dente e o transplante deste para um alvéolo artificial (preparado). Esta técnica apresenta riscos de necrose e reabsorções radiculares 5,14,26. A conduta mais radical é a exodontia. Ela é usada na presença de dilaceração ou impacção severa, no caso de dente anquilosado sem possibilidade de transplante e na presença de reabsorção externa e/ou interna 5,18,26. No presente relato de caso, optou-se pelo acesso cirúrgico e tracionamento ortodôntico, conduta que será abordada mais detalhadamente. A fase cirúrgica na opção terapêutica do tracionamento orto-cirúrgico consiste no descolamento e levantamento do retalho, remoção de tecido ósseo (se necessário), fixação do acessório para tracionamento e reposicionamento do retalho 5. O retalho pode ser recolocado em duas formas: na posição inicial e em posição apical. O reposicionamento do retalho na posição inicial 20,26 promove a cobertura total da coroa, realizando, então, um tracionamento em campo fechado, o qual proporciona maior conforto e melhor estética 5 para o paciente, além de preservar características anátomo-funcionais do periodonto 18. Nesta opção, deve-se ter o cuidado de posicionar o fio de amarrilho (que está preso ao acessório colado no dente incluso), direcionando-o ao centro do

3 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(21): processo alveolar para que o dente não irrompa em mucosa alveolar 5 (Figura 1). O reposicionamento apical do retalho expõe a coroa dentária, possibilitando um tracionamento em campo aberto 5,26. Nesta opção, um retalho é levantado e suturado, deixando metade ou 2/3 da coroa do dente incluso descoberta. Apresenta a vantagem de permitir a recolagem do botão (acessório) caso este se solte sem a necessidade de nova cirurgia, bem como de preservar gengiva inserida (Figura 2). Os três métodos de tracionamento mais citados são o lançamento, a perfuração do elemento dentário e a colagem direta 20,26. O primeiro é o menos indicado, pois necessita de uma remoção óssea muito extensa e traumática, podendo resultar em anquilose e/ou reabsorção externa do dente 5,26, causando mais recessão gengival e possibilitando menor controle da direção de tracionamento 5. A perfuração do elemento dentário é mais usada para caninos e está indicada quando não for possível uma colagem adequada 14. Porém, apresenta como desvantagens destruição de parte dos tecidos da coroa dentária e a possibilidade de ocasionar danos pulpares 26. Com o aperfeiçoamento das técnicas adesivas, a colagem direta de um botão ou bráquete ortodôntico tornou-se a opção de escolha preferencial para o tracionamento. Figura 1 - Modalidade cirúrgica: reposicionamento do retalho na posição inicial. Figura 2 - Modalidade cirúrgica: reposicionamento do retalho na posição apical. Caso clínico Paciente do sexo feminino, com 9 anos e 9 meses de idade, procurou atendimento odontológico queixando-se da ausência do incisivo central superior esquerdo. Durante a anamnese, a mãe relatou história de trauma intrusivo na dentição decídua. A paciente não apresentava hábitos bucais deletérios e a história familiar não apresentava dados A B C relevantes. Ao exame clínico foi observado que a paciente apresentava-se na fase de dentição mista, com oclusão de Classe I. O dente homólogo apresentava-se totalmente erupcionado e havia espaço suficiente para a erupção do incisivo central superior direito (Figuras 3A, 3B e 3C). Figuras 3 - (A e C) Vistas iniciais - direita e esquerda - final do período intertransitório da dentição mista B) Vista inicial frontal do caso ausência do elemento 11. O exame radiográfico periapical inicial mostrou o incisivo central superior esquerdo retido, com mais de dois terços da raiz formada e localizado por palatino. Foi observado que ainda havia tecido ósseo na região incisal do dente retido e uma área radiolúcida ao redor da coroa, sugestiva de espaço folicular aumentado (Figura 4). O dente homólogo encontrava-se totalmente erupcionado e em oclusão. Foi executado um plano de tratamento multidisciplinar: acesso cirúrgico para tracionamento ortodôntico, seguido de tração ortodôntica do incisivo central superior direito não-erupcionado. An- Chaves Jr CM, Fonteles CSR, Marinho BAL, Teles MP, Franco AA, Cevidanes LHS.

4 98 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(21): tes de encaminhar o paciente para cirurgia, foram solicitados exames de sangue de rotina e os resultados apresentados estavam dentro dos limites da normalidade. A técnica de tracionamento utilizada foi a colagem direta de um botão ortodôntico, no qual prendeu-se um fio amarrilho de aço 0,3 mm (Figura 5). A técnica cirúrgica foi a cobertura total da coroa (reposicionamento na posição inicial) para um restabelecimento adequado da estética (Figura 6). Figura 4 - Radiografia periapical inicial ausência de impactação. Figura 5 - Radiografia periapical pós- -cirúrgica. Figura 6 - Pós-cirúrgico (14 dias): pronto para iniciar tracionamento. Foi realizada a moldagem do arco superior para permitir a confecção do aparelho removível que consistia de um arco vestibular de Hawley modificado com dois pequenos ômegas por vestibular e 2 ganchos por palatina na região do dente retido. Os ganchos seriam usados para realização do movimento extrusivo e os ômegas para a eventual necessidade de vestibularização do dente. Como elementos de retenção do aparelho foram confeccionados dois grampos interdentais e dois grampos de Addams (Figura 7). O dente incluso foi acessado cirurgicamente sob anestesia local e foi colado um botão ortodôntico laçado a um fio de amarrilho 0,3 mm. Após o acesso cirúrgico realizado, o aparelho planejado foi confeccionado, instalado e a movimentação extrusiva do dente foi iniciada através do uso de elásticos posicionados, ligando o amarrilho aos ganchos por palatina (Figura 8). A paciente foi instruída quanto ao uso do aparelho (como trocar os elásticos) e foram agendadas visitas de controle mensais. Realizou-se um tracionamento lento, onde elásticos 1/8 eram presos do amarrilho aos ganchos palatinos, sendo trocados a cada 10 dias pela própria paciente, promovendo uma força de aproximadamente 40g (Figura 9). Figura 7 - Aparelho removível utilizado para o tracionamento. Figura 8 - Início do tracionamento. Ao final do terceiro mês, o dente já encontrava-se irrompido (Figura 9) e foi iniciada a tração vestibular por mais três meses de tratamento (Figura 10). Seis meses após a instalação do aparelho, a fase interceptora do tratamento estava concluída (Figura 11). O aparelho permaneceu de forma passiva como contenção até a Figura 9 - Observação clínica após três meses de tracionamento. constatação radiográfica do perfeito recontorno da lâmina dura. Após a erupção dos demais dentes permanentes (final do segundo período transitório) foi instalado o aparelho ortodôntico fixo parcial para fechamento dos espaços remanescentes. Esta fase complementar teve a duração de oito meses (Figuras 12, 13, 14, 15 e 16).

5 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(21): Figura 10 - Início da tração vestibular. Figura 11 - Final do tracionamento. 12 Figuras 12 e 13 - Tratamento concluído - vista frontal e oclusal Figuras Tratamento concluído - vista lateral direita, frontal e lateral esquerda. Discussão O trauma intrusivo é a causa mais frequente de distúrbios de desenvolvimento nos dentes permanentes 8. A relação íntima entre os incisivos decíduos e seus sucessores explica o efeito dos traumas intrusivos aos dentes permanentes. Muitos fatores influenciam as sequelas geradas pelo trauma: idade, direção, severidade da intrusão e tipo de tratamento. Parece haver um consenso, quanto mais nova for a criança no momento do trauma, maiores são as chances de sequelas ao sucessor permanente 1. Apesar da ocorrência de falha na erupção no caso relatado, nenhum outro distúrbio como descoloração, hipoplasia do esmalte, dilaceração radicular ou angulação radicular foi encontrado no dente retido. Provavelmente, devido ao trauma ter ocorrido em uma idade relativamente avançada, o efeito no sucessor permanente limitou-se a falha na erupção. É muito importante buscar na anamnese e exame clínico a etiologia da retenção dentária, considerando que determinados fatores etiológicos contraindicam manobras terapêuticas específicas. Vários estudos relatam o tratamento de incisivos superiores impactados através da abordagem ortodôntico cirúrgica e mostram que um dente retido cuja causa foi o trauma intrusivo pode ser tracionado e conduzido a uma posição de correto alinhamento no arco dentário 4,25. O momento ideal para realizar o acesso cirúrgico de um dente retido é quando a raiz está quase totalmente formada e o ápice ainda encontra-se aberto. A fase cirúrgica consiste em realizar incisão na região da incisal do dente retido, descolar o retalho mucoperiosteal, remover tecido ósseo (quando necessário) para exposição da coroa do dente e colar o botão ortodôntico ligado ao fio de amarrilho que auxiliará o tracionamento ortodôntico. Deve-se ter o cuidado de manter a integridade das cristas marginais dos dentes adjacen- Chaves Jr CM, Fonteles CSR, Marinho BAL, Teles MP, Franco AA, Cevidanes LHS.

6 100 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(21): tes. O retalho mucoperiosteal é reposicionado e suturado, mantendo-se o fio de amarrilho acessível para o posterior tracionamento. A cirurgia procura obter uma largura suficiente de mucosa ceratinizada, sem que ocorra recessão gengival ou perda de inserção óssea alveolar ao término do tracionamento 12. As técnicas cirúrgicas mais utilizadas são 10,23 técnica do retalho gengival reposicionado apicalmente ou técnica em campo aberto e a técnica do retalho gengival reposicionado em sua posição original ou técnica em campo fechado. A técnica de escolha, neste caso, recaiu sobre a técnica em campo fechado com o tracionamento controlado mecanicamente por força ortodôntica. A justificativa para essa escolha deve-se a uma exposição cirúrgica mais conservadora, com as seguintes vantagens 9,21,22,23,30 : Cicatrização por primeira intenção, mais higiênica e confortável; Aplicação imediata da força ortodôntica leve; Movimentação ortodôntica mais rápida, com preservação da vitalidade pulpar e uma condição periodontal final mais previsível; A simulação da erupção natural dos dentes com o uso dessa técnica leva muitos clínicos a acreditarem que os melhores resultados obtidos são devidos a esse fato. Para o tracionamento ortodôntico, o movimento dentário extrusivo requer aplicação de forças de tração em todas as regiões do ligamento periodontal para estimular a aposição óssea. O tecido gengival acompanha o movimento vertical da raiz durante a extrusão. Da mesma forma, o alvéolo acompanha verticalmente o movimento radicular. Esses movimentos de tecido ósseo e gengival são produzidos sob forças extrusivas de baixa intensidade. Quando forças de tração de maior magnitude são aplicadas, a migração coronal dos tecidos de suporte é menor porque o movimento rápido excede sua capacidade de adaptação fisiológica. Nesse caso, a extrusão é chamada extrusão rápida e é comumente associada ao risco de rompimento do ligamento periodontal que, por consequência, pode nesses casos levar à anquilose. Forças intensas e não propriamente controladas também podem levar a reabsorção radicular 9,11,16. O tracionamento do dente incluso deve ser realizado aplicando forças leves, entre 30 e 60 gramas 9, pois os dentes anteriores são os mais suscetíveis às reabsorções radiculares 11,15. É recomendado para extrusão ortodôntica que as forças aplicadas não excedam 30 g, enquanto a extrusão rápida requer forças acima de 50 g 7. Após um período de latência que dura cerca de alguns dias a algumas semanas, incluindo um período de hialinização, a extrusão ortodôntica ocorre em média 1mm por semana ou um pouco menos. Em teoria, a força ortodôntica considerada ótima para movimentar o dente é aquela que obtém máxima resposta do tecido, sem dor ou reabsorção radicular e mantém a saúde dos ligamentos periodontais durante todo o movimento ortodôntico 15,16. Várias estratégias mecânicas podem ser usadas para controlar as forças aplicadas 5,9,20,26,28. Pode-se optar por aparelhagem fixa ou removível, dependendo das condições clínicas de cada caso. A aparelhagem fixa permite um maior controle e efetividade da força aplicada 26. Por outro lado, possivelmente exige uma fase prévia de alinhamento dos dentes 18 para apoiar um fio espesso. A ancoragem é exclusivamente dentária, podendo gerar efeitos colaterais 5. Possui maior custo quando comparado ao removível. Os aparelhos removíveis devem ser preferencialmente dentomucossuportados, conferindo-lhes uma boa ancoragem com cobertura palatal de uma placa de base rígida e pela incorporação de vários dentes, permitindo que a força de tração seja dissipada nesses apoios 5,18,20,26,27. Esses dispositivos removíveis apresentam vantagens como fácil confecção, aplicação clínica 18 e higiene 29. Como desvantagens são citadas a incapacidade de controle do movimento dental em todos os planos do espaço 5,20, dificuldade de finalização do caso 26 e necessidade de colaboração do paciente 5,26. No caso descrito, optamos pelo uso de aparelho removível, o qual mostrou-se eficaz, com baixo custo e de fácil confecção e aplicação clínica. A força aplicada durante a tração é, em grande parte, dissipada no apoio mucoso através da placa de acrílico, tendo mínimos efeitos colaterais 15. As avaliações devem ser realizadas a cada 15 dias ou, no máximo, uma vez por mês para avaliar as condições de higiene do paciente e monitorar a mecânica ortodôntica aplicada. O período de contenção estende-se até a observação radiográfica da lâmina dura, espaço relativo ao ligamento periodontal e trabeculado ósseo na área apical normal 29. Os dispositivos utilizados na fase ativa do tratamento podem ser mantidos durante o período de contenção, funcionando de forma passiva para assegurar os resultados alcançados. Considerações finais A revisão de literatura ilustrada pelo caso clínico apresentado ressalta a importância do diagnóstico preciso para a execução de planejamentos interceptadores que contemplem baixos custos, procedimentos relativamente simples e períodos curtos de tratamento, sempre que possível. A utilização de dispositivos removíveis, quando bem indicados, aparece como uma opção viável para tracionamento de dentes retidos. É imprescindível que situações clínicas envolvendo retenção dental sejam cuidadosamente planejadas antes do início de qualquer intervenção e que aspectos relevantes como o tipo de tracionamento, a técnica cirúrgica de escolha e o tipo de dispositivo utilizado respeitem as características individuais de cada caso. Referências bibliográficas 1. Andreasen J.O. Etiology and pathogenesis of traumatic dental injuries. A clinical study of 1,298 cases. Scand J Dent Res.1970; 78(4): Bassiouny M.A., Giannini P., Deem L. Permanent incisors traumatized through predecessors: sequelae and possible management. J Clin Pediatr Dent 2003; 27(3):

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