Interação entre Ortodontia e Dentística em um caso clínico com discrepância de Bolton

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1 Artigo Inédito Interação entre Ortodontia e Dentística em um caso clínico com discrepância de Bolton Ricardo Alves de Souza*, Darcy Flávio Nouer**, Maria Beatriz Borges de Araújo Magnani***, Vânia Célia Vieira de Siqueira***, João Sarmento Pereira Neto ***, Maria Carolina Blanco Acevedo*** Resumo A discrepância de tamanho dentário, que ocorre em um número considerável de pacientes que procuram por tratamento ortodôntico, pode influenciar negativamente os objetivos do tratamento e os seus resultados finais. Em um caso com má oclusão do tipo Classe I de Angle, aparentemente simples, foi necessário um planejamento multidisciplinar, devido à discrepância de tamanho dentário. Após a análise de Bolton, que confirmou a discrepância de tamanho dentário por reduzida largura mesiodistal, proporção total igual a 100 (média de 91,3), e proporção anterior igual a 82 (média de 77,2), iniciouse o tratamento ortodôntico fixo. Após a fase inicial de alinhamento e nivelamento, realizou-se a compensação de tamanho, por meio de restaurações nos 4 incisivos superiores, com resina composta. Este planejamento conjunto, permitiu uma finalização ideal do caso, e ocorreu após 12 meses de tratamento, com resultado bastante satisfatório. Palavras-chave: Análise de Bolton. Discrepância de tamanho dentário. Ortodontia. Dentística operatória. * Especialista em Ortodontia pela FOP/UNICAMP e aluno do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia, nível Mestrado FOP/UNICAMP. ** Professor Titular da Área de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP/UNICAMP). *** Professores Assistentes Doutores da Área de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP/UNICAMP). **** Aluna do curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP/UNICAMP). 26 R Dental Press Estét, Maringá v. 3, n. 4, p , out./nov./dez. 2006

2 Ricardo Alves de Souza, Darcy Flávio Nouer, Maria Beatriz Borges de Araújo Magnani, Vânia Célia Vieira de Siqueira, João Sarmento Pereira Neto, Maria Carolina Blanco Acevedo Introdução Diversos fatores podem contribuir para prejudicar a harmonia e o equilíbrio da oclusão dentária normal. Entre os problemas mais comuns, figuram as ausências dentárias, as giroversões; os apinhamentos; as alterações de morfologia dentária; a sobremordida e a sobressaliência acentuadas e os diastemas entre os incisivos superiores 16. Os problemas relacionados à anatomia dentária, determinando uma discrepância de tamanho dentário de Bolton 2, no excesso ou na redução de largura, ocorrem em um número considerável de casos de pacientes que procuram por tratamento ortodôntico. Esta situação, pode influenciar os objetivos do tratamento, ocorrendo muitas vezes nas últimas fases do tratamento ortodôntico, e impedindo a finalização do caso adequadamente, pois o tamanho dos dentes superiores não se mostra compatível com os inferiores 9,19. Quando a discrepância de tamanho dentário acontece por redução da largura mesiodistal, verifica-se a presença de diastemas generalizados e, de uma forma mais comum, entre os incisivos superiores. Nestes casos, considera-se este espaço entre os dentes, ou a ausência de contato entre dois ou mais dentes consecutivos, uma condição patológica 12. Fica evidente, durante a anamnese, a queixa explícita do paciente por este motivo, além disso, pode representar um grande fator de risco de recidiva, caso não seja considerado durante o planejamento ortodôntico. Em relação à etiologia, quando ocorrem distúrbios na morfologia dentária, o resultado determina um desvio do normal, ou seja, alterações de crescimento e desenvolvimento da cavidade bucal 10. Estas anomalias de forma nem sempre interferem com a função e podem ser causadas por condições locais, tendências hereditárias ou, ainda, por manifestações de distúrbios sistêmicos 13. Durante o exame clínico, a relação dos comprimentos mesiodistais dos incisivos superiores, maiores que os correspondentes inferiores, pode evidenciar uma tendência para maior sobremordida e sobressaliência. Se os inferiores forem maiores que os superiores, existirá uma tendência para mordida topo-a-topo. Uma outra hipótese para compensar esta desproporção é a presença de diastemas superiores para manter a relação vertical e horizontal entre os arcos, ou ainda um pouco de apinhamento no arco inferior para acomodação do excesso de massa dentária 12. Na prática diária, estas situações são resolvidas, muitas vezes, desgastando-se o excesso de massa dentária em questão, ou refazendo o contorno dos dentes proporcionalmente menores com material resinoso. O objetivo desse trabalho foi apresentar um caso clínico, aparentemente simples de má oclusão do tipo Classe I de Angle, mas no qual devido a discrepância de tamanho dentário, foi necessário um planejamento multidisciplinar entre áreas de Ortodontia e Dentística Restauradora, para permitir uma correta finalização do caso. Relato de caso clínico O paciente C. A. S. P., do gênero masculino, de 17 anos de idade, apresentava diastemas generalizados em toda porção anterior das arcadas superior e inferior, os quais representavam a maior queixa estética do paciente em relação ao seu sorriso, e o motivo da procura de tratamento ortodôntico. Durante o exame clínico, constatou-se que os diastemas na arcada superior, ultrapassavam 4mm entre os incisivos centrais superiores, 3mm entre os incisivos laterais superiores e incisivos centrais e também 3mm entre os caninos superiores e incisivos laterais. Na arcada inferior, também apresentava diastemas de 1,5mm entre os incisivos centrais, 1mm entre os incisivos laterais e caninos e 2mm entre os caninos e os primeiros pré-molares inferiores. A relação molar e canino, lado direito e esquerdo, encontrava-se em Classe I de Angle. Pelos exames facial e cefalométrico confirmou-se uma boa relação entre maxila e mandíbula, para padrões brasileiros (SNA = 84 0, SNB = 81 0, ANB = 3 0, IMPA = 95 0 ), e um padrão dolicofacial (FMA = 29 0, SN.GoMe = 29 0 ). Dessa forma, confirmado o problema dentário do paciente, pela presença de diastemas e R Dental Press Estét, Maringá, v. 3, n. 4, p , out./nov./dez

3 Interação entre Ortodontia e Dentística em um caso clínico com discrepância de Bolton Figura 1A - Vista frontal do paciente. Figura 1B - Vista do perfil. Figura 1C - Telerradiografia do caso. Figura 1D - Vista intrabucal do lado direito. Figura 1E - Vista intrabucal frontal. Figura 1F - Vista intrabucal do lado esquerdo. Figura 1G - Radiografia panorâmica. 28 R Dental Press Estét, Maringá, v. 3, n. 4, p , out./nov./dez. 2006

4 Ricardo Alves de Souza, Darcy Flávio Nouer, Maria Beatriz Borges de Araújo Magnani, Vânia Célia Vieira de Siqueira, João Sarmento Pereira Neto, Maria Carolina Blanco Acevedo Figura 2A - Vista do lado direito do modelo ortodôntico. Figura 2B - Vista frontal do modelo ortodôntico. Figura 2C - Vista do lado esquerdo do modelo ortodôntico. Figura 2D - Vista oclusal do modelo ortodôntico superior. Figura 2D - Vista oclusal do modelo ortodôntico inferior. Figura 3 - Vista intrabucal frontal das restaurações estéticas realizadas. pelo aspecto alterado dos incisivos laterais superiores, quase conóides, a suspeita recaiu sobre uma discrepância de tamanho dentário, sugerindo uma avaliação mais precisa através da Análise de Bolton 2. Após a análise de modelos confirmou-se uma discrepância de Bolton 2, obtendo-se os seguintes valores: discrepância total igual a 100, sendo que a média preconizada pelo autor foi de 91,3, e considerou-se significativo os valores abaixo de 87,5, ou acima de 95,1. A discrepância no segmento anterior apresentou um valor igual a 82, sendo pré-estabelecida uma média de 77,2, e considerou-se significativo os valores abaixo de R Dental Press Estét, Maringá, v. 3, n. 4, p , out./nov./dez

5 Interação entre Ortodontia e Dentística em um caso clínico com discrepância de Bolton Tabela 1 SUPERIORES INFERIORES direito esquerdo direito esquerdo 11 = 8,5mm 12 = 5,5mm 13 = 7,5mm 14 = 6,5mm 15 = 6mm 16 = 10mm 17 = 9mm 21 = 8,5mm 22 = 6,0mm 23 = 7,5mm 24 = 7mm 25 = 6mm 26 = 10mm 27 = 9mm 31 = 5,0mm 32 = 6,0mm 33 = 6,5mm 34 = 7,5mm 35 = 7,5mm 36 = 11mm 37 = 10,5mm 41 = 5,5mm 42 = 6mm 43 = 7mm 44 = 6,5mm 45 = 7,5mm 46 = 10,5mm 47 = 10mm Proporção Total (P.T.) RESULTADO P. T. = soma dos 12 dentes inferiores x100 soma dos 12 dentes superiores 107 x Proporção Anterior (P.A.) P. A. = soma dos 6 dentes inferiores x100 soma dos 6 dentes superiores 36 x , ,9, ou acima de 80,5. A Análise Total da Dentição 15 também confirmou o problema, pelo resultado positivo de + 4 mm, salientando a existência de uma suave discrepância cefalométrica negativa e ainda a presença dos terceiros molares, que poderiam ser extraídos. Como previsto, a região anterior confirmou-se como o setor de maior problema, apontando uma discrepância de + 3mm, levando em consideração os fatores dentários anteriores e os cefalométricos, inseridos neste segmento. O tratamento ortodôntico fixo consistiu na colagem de braquetes padrões sem qualquer tipo de pré-torqueamento ou angulação (Uniteck 3M). Foi realizada uma etapa inicial para alinhamento e nivelamento na arcada superior, pois o paciente apresentava suave sobremordida, e após 3 meses ocorreu a colagem inferior e subseqüente fechamento dos espaços neste arco. O objetivo foi verificar o espaço disponível para a retração ântero-superior. A segunda fase ocorreu no sexto mês de tratamento, em que foram removidos os braquetes dos 4 incisi- vos superiores, para realização das restaurações com Resina Composta (3M ESPE Filtek Z250) nas superfícies mesiodistal destas unidades, corrigindo a anomalia de forma. Os espaços remanescentes foram então totalmente corrigidos, através de amarrilhos conjugados nos anteriores e, logo após, com retração anterior destes dentes, no arco de finalização de aço retangular 0,019 x 0,025. A conclusão do caso ocorreu após 12 meses de tratamento, com resultado bastante satisfatório para o paciente, e instalação de contenções fixas, tanto no arco inferior quanto no superior Discussão Com o propósito de analisar a anomalia dentária pela redução da largura mesiodistal, e a opção de tratamento conjunto com a área de Dentística Restauradora, apresentou-se 1 caso clínico, ressaltando-se a importância em diagnosticar as discrepâncias dentárias, que possam dificultar os objetivos do tratamento ortodôntico. Uma discrepância entre os incisivos centrais 30 R Dental Press Estét, Maringá, v. 3, n. 4, p , out./nov./dez. 2006

6 Ricardo Alves de Souza, Darcy Flávio Nouer, Maria Beatriz Borges de Araújo Magnani, Vânia Célia Vieira de Siqueira, João Sarmento Pereira Neto, Maria Carolina Blanco Acevedo Figura 4A - Vista intrabucal do lado direito ao final do tratamento. Figura 4B - Vista intrabucal frontal ao final do tratamento. Figura 4C - Vista intrabucal do lado esquerdo ao final do tratamento. Figura 4D - Vista intrabucal oclusal do arco superior ao final do tratamento. Figura 4E - Vista intrabucal oclusal do arco inferior ao final do tratamento. superiores pode ser considerada como uma das má oclusões que mais preocupam os pacientes, devido ao envolvimento estético 12,16. No estudo realizado por Araújo e Souki 1 evidenciou-se uma elevada ocorrência de discrepância dentária anterior, explicada pela grande miscigenação da população brasileira. Em uma amostra de 300 pacientes, 162 deles (56%) apresentaram discrepância de tamanho, com desvio padrão de +1. Em outros estudos esta discrepância mostrou-se menor, como nos achados de Richardson e Malhotra 21 (33,7%) de Bolton 3 (29%). Pelos elevados percentuais de ocorrência de casos com discrepância de tamanho dentário e problemas na anatomia dentária, estas situações representam mais um fator de dificuldade para a fase de finalização e deveriam ser consideradas durante a fase inicial de diagnóstico e plano de tratamento. Um excelente tratamento ortodôntico depende de uma oclusão estável e intercuspidação ideal, e uma discrepância de tamanho dentário de Bolton pode influenciar os objetivos de tratamento e os seus resultados 1,9,12. Os agentes etiológicos envolvidos com a discrepância da forma dentária, relacionada à redução de tamanho, estão associados, principalmente, a fatores de origem genética, e podem estar relacionados a alterações como: retardo no desenvolvimento, seqüência e irrupção dentária, hipodontia, microdontia e agenesias 11,18. Diversos estudos de prevalência comprovoram a hipodontia como a anomalia mais comum 4,6,17,20. Em relação ao gênero, não foram observadas diferenças estatísticas entre homens e mulheres 7,6, diferindo nesse aspecto dos estudos de Ribeiro et al. 20 e Neville et al. 17, que encontraram diferenças. Carreiro et al. 5 relataram não ocorrer dimorfismo sexual entre as discrepâncias de tamanho dentário e os diferentes tipos de oclusão dentária. A inclusão rotineira de uma análise de tamanho dentário nos procedimentos iniciais de um tratamento ortodôntico determinaria a obtenção de um diagnóstico mais completo. A identificação de uma discrepância antes do R Dental Press Estét, Maringá, v. 3, n. 4, p , out./nov./dez

7 Interação entre Ortodontia e Dentística em um caso clínico com discrepância de Bolton Figura 5A - Vista frontal do paciente ao final do tratamento. Figura 5B - Vista do perfil ao final do tratamento. Figura 5C - Vista frontal do paciente sorrindo. alinhamento dentário final seria benéfica no planejamento do tratamento e nas expectativas finais do clínico e do paciente, aumentando o índice de sucesso 1,12,21. Atualmente, as técnicas restauradoras focalizam a conservação máxima do tecido dentário; com esta finalidade, as indústrias apresentam cada vez mais materiais de melhor qualidade, que possibilitam alcançar os objetivos estéticos desejados. Dessa forma, surgem alternativas de tratamento aos pacientes que apresentam algum tipo de anormalidade dentária, através de um procedimento simples, e com um tempo menor de trabalho 8,14. Na fase de contenção, o periodonto e regiões adjacentes apresentam-se em estado de reorganização. Por isso a contenção ou estabilização deve ser mantida até que os tecidos voltem ao seu estado normal. O tratamento dos diastemas, além de ser individualizado, requer domínio da mecânica ortodôntica pois, devido ao fator etiológico genético, ocorre uma forte tendência para reabertura do espaço, mesmo após o fechamento ortodôntico e contenção prolongada 12. Conclusões A realização do planejamento ortodôntico, considerando uma abordagem multidisciplinar, possibilita um resultado muito mais satisfatório, em diversas situações clínicas. Colocar na prática diária ortodôntica os métodos de diagnósticos disponíveis, como a Análise de Bolton 2 e a Análise do Espaço Total da Dentição 15, contribui significativamente para um diagnóstico mais preciso e correto. A interação entre as duas áreas, neste caso Ortodontia e Dentística Restauradora, justificou-se, pela impossibilidade de finalização sem a atuação conjunta de ambas especialidades. Na utilização de mecanismos exclusivamente ortodônticos, poderia ocorrer um não fechamento de todos os diastemas superiores, ou uma instabilidade do caso após a remoção do aparelho fixo. Por outro lado, a tentativa de fechamento de espaço exclusivamente com resina composta implicaria em um resultado estético final insatisfatório. 32 R Dental Press Estét, Maringá, v. 3, n. 4, p , out./nov./dez. 2006

8 Ricardo Alves de Souza, Darcy Flávio Nouer, Maria Beatriz Borges de Araújo Magnani, Vânia Célia Vieira de Siqueira, João Sarmento Pereira Neto, Maria Carolina Blanco Acevedo Orthodontic and operative Dentistry interaction on a clinical case with Bolton tooth size discrepancy Abstract A significant number of patients seek the orthodontic treatment presenting tooth size discrepancy. This problem could directly affect the objective and final results of the treatment. This study was based on a clinical case (Angle Class I), apparently simple, but due to an anterior tooth-size discrepancy, a multidisciplinary planning (orthodontic and aesthetic treatment) was needed to conclude the case. The orthodontic treatment was initiated after the Bolton tooth-size analysis (total proportion equal 100 and anterior proportion equal 82) was used to confirm such discrepancy. After alignment and leveling, anterior tooth size compensation was made on the 4 upper incisors using composite resin. This multidisciplinary treatment allowed the conclusion of the case in a 12- month period with very satisfactory results. Key Words: Bolton analysis. Tooth size discrepancy. Orthodontic. Operative Dentistry. Referências 1. ARAÚJO, E.; SOUKI, M. Bolton anterior tooth size discrepancies among different malocclusion groups. Angle Orthod, Appleton, v. 73, no. 3, p , BOLTON, W. A. Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of malocclusion. Angle Orthod, Appleton, v. 28, p , BOLTON, W. A. The clinical application of tooth-size analysis. Am J Orthod, St. Louis, v. 48, p , BROWN, M. R.; EDMONDSON, D. H.; ROUT, P. G. Atlas of dental and maxillofacial radiology and imaging Barcelona: C. V. Mosby, CARRERO, L. S. et al. A discrepancia de tamanho dentário, de Bolton, na oclusão normal e nos diferentes tipos de más oclusões, bem como sua relação com a forma de arco e o posicionamento dentário. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 10, n. 3, p , maio/jun CASTRO, J. F. L.; OLIVEIRA, S. B.; SALES, R. D. Prevalência das anomalias dentárias em pacientes submetidos a tratamento ortodôntico. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 9, n. 5, p , set./out COUTINHO, T. C. L. et al. Anomalias dentárias em crianças: um estudo radiográfico. Rev Odontol Univ São Paulo, São Paulo, v. 2, n. 1, p. 2-10, dez FAYYAD, M. A.; WILSON, H. J. A technique for facing discoloured and malformed anterior teeth with composite. Restorat Dent, Epsom, v. 3, no.1, p. 8-10, Feb FREEMAN, J. E.; MASKERONI, A. J.; LORTON, L. Frequency of Bolton tooth-size discrepancies among orthodontic patients. Am J Orthod Orthop, St. Louis, v. 110, no. 1, p , July FREITAS, A.; ROSA, J. E.; SOUZA, I. F. Radiologia Odontológica 5. ed. São Paulo: Artes Médicas, GARN, S. M.; LEWIS, A. B. The gradient and the pattern of crownsize reduction in simple hypodontia. Angle Orthod, Appleton, v. 40, no. 1, p , Jan KREIA, T. B.; GUARIZA FILHO, O.; TANAKA, O. O dilema dos diastemas interincisivos superiores em ortodontia. In:.Nova visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares São Paulo: Ed. Santos, p LANGLAND, O. E.; LANGLAIS, R. P. Principles of dental imaging [USA]: Lippincott W. Wilkins, LEÓN, A. P. F. et al. Uma opção de tratamento interdisciplinar nos casos de ausência e/ou má formação dos incisivos laterais superiores: apresentação de 2 casos clínicos. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 3, n. 5, p , set./out MERRIFIELD, L. L. Differencial diagnosis with total space analysis. J Charles Tweed Found, Tucson, v. 6, p , MOYERS, R. E. Ortodontia 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p NEVILLE, B. W. et al. Patología oral e maxilofacial Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, PECK, S.; PECK, L.; KATAJA, M. Prevalence of tooth agenesis and pegshaped maxillary lateral incisor associated with palatally displaced canine (PDC) anomaly. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 110, no. 4, p , Oct RAMOS, A. L. et al. Considerações sobre análise da discrepância dentária de Bolton e a finalização ortodôntica. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 1, n. 2, p , nov./dez., RIBEIRO, R. A. et al. Prevalência de anomalias de desenvolvimento dental entre 129 crianças e adolescentes de Juiz de Fora (MG); um estudo radiográfico. Rev CRO MG, Belo Horizonte, v. 6, n. 1, p , jan./abr RICHARDSON, E. R.; MALHOTRA, S. K. Mesiodistal crown dimension of the permanent dentition of American Negroes. Am J Orthod, St. Louis, v. 68, p , Endereço para correspondência Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP End.: Av. Limeira, 901, Bairro: Areão, Piracicaba-SP. CEP: Fone: (19) ricardoalves@fop.unicamp.br R Dental Press Estét, Maringá, v. 3, n. 4, p , out./nov./dez