FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS FUNORTE INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE LETIÉRE BORGES EXTRAÇÃO ATÍPICA DE INCISIVO INFERIOR: REVISÃO DE LITERATURA

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1 FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS FUNORTE INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE LETIÉRE BORGES DE LITERATURA EXTRAÇÃO ATÍPICA DE INCISIVO INFERIOR: REVISÃO SANTA CRUZ DO SUL - RS 2013

2 LETIÉRE BORGES EXTRAÇÃO ATÍPICA DE INCISIVO INFERIOR: REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada ao curso de Pós Graduação em Ortodontia das Faculdades Unidas do Norte de Minas para obtenção do título de especialista em ortodontia. Orientação: Prof. Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso SANTA CRUZ DO SUL - RS 2013

3 LETIÉRE BORGES EXTRAÇÃO ATÍPICA DE INCISIVO INFERIOR: REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada ao curso de Pós Graduação em Ortodontia das Faculdades Unidas do Norte de Minas para obtenção do título de especialista em ortodontia. Data da apresentação 11 de janeiro Resultado:. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso Prof. Dr.Mário Lania de Araújo Prof. Dr. Ricardo Fidos Horliana

4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho às pessoas que mais amo nesta vida e que ocupam lugar especial em meu coração: minha família.

5 AGRADECIMENTOS A DEUS, por ter me iluminado sempre no decorrer deste caminho, pela contínua proteção e por todas as bênçãos que me são concedidas. A minha família que sempre me apoiou, pai Omar Jandrey Borges, mãe Elenir Borges, irmãs, cunhados e meu afilhado Murilo, obrigado por existirem em minha vida, amo vocês. Ao professor e orientador, Luís Fernando Corrêa Alonso, pela amizade e cumplicidade. Por se fazer presente, mesmo estando distante. Muito obrigada por tudo. Aos demais professores do curso, pelos ensinamentos e pela amizade. Aos colegas do curso, pela convivência agradável e pelo companheirismo e amizade, mas agradeço, em especial, a minha colega e amiga Mônica Redin, sempre presente do início ao fim, demonstrando ser uma grande amiga em todas as horas. Aos funcionários do Instituto, pela ajuda e atenção. A todas as pessoas do meu convívio que acreditaram e contribuíram, mesmo que indiretamente, para a conclusão deste curso.

6 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Tabela de Bolton...13 FIGURA 2 Fotos frontal e de perfil pré-tratamento...21 FIGURA 3 Modelos de gesso pré-tratamento...21 FIGURA 4 Fotos frontal e de perfil pós- tratamento...22 FIGURA 5 Modelos de gesso pós-tratamento...22 FIGURA 6 Fotos intra-orais pré-tratamento...24 FIGURA 7 Fotos extra-orais frontal, lateral e frontal sorrindo...24 FIGURA 8 Modelos de gesso pré-tratamento...24 FIGURA 9 Confecção Setup...25 FIGURA 10 Fotos frontal e lateral no início do tratamento...35 FIGURA 11 Fotografias intra-bucais...36 FIGURA 12 Setup...36 FIGURA 13 Fotografias intra-bucais com aparelho ortodôntico...36 FIGURA 14 Fotografias intra-bucais/fechamento de espaço...36 FIGURA 15 Fotografias extra-bucais pós-tratamento...37 FIGURA 16 Fotografias intra-bucais pós-tratamento...37 FIGURA 17 Fotografias intra-bucais pré-tratamento...41 FIGURA 18 Fotografias intra-bucais 5 anos após tratamento...42 FIGURA 19 Fotos iniciais do paciente...43 FIGURA 20 Fotos intra-bucais antes do tratamento...44 FIGURA 21 Modelos de gesso demonstrando a discrepância de Bolton...44 FIGURA 22 Radiografias...45 FIGURA 23 Setup diagnóstico...46 FIGURA 24 Exodontia dente 41 e fechamento do espaço...46 FIGURA 25 Fotos pós-tratamento...46 FIGURA 26 Fotos intra-bucais pós-tratamento...47 FIGURA 27 Foto oclusal pós-tratamento...47 Figura 28 Radiografias pós-tratamento...48

7 SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PROPOSIÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÃO... 54

8 RESUMO Esta revisão literária que teve como objetivo demonstrar as indicações, contra-indicações, vantagens, desvantagens e estabilidade do tratamento ortodôntico realizado com a extração de um ou mais incisivos inferiores permanentes. Esse procedimento é denominado de extração assimétrica ou atípica, não sendo considerada como primeira opção para o tratamento do apinhamento dentário nessa região. Entretanto, nesse trabalho de revisão de literatura foi relatado que, desde que bem indicado o procedimento de extração de incisivos permanentes inferiores poderá trazer benefícios para o paciente, mesmo não cumprindo os princípios ortodoxos vigentes para finalização, mas proporcionando estética, função saúde e estabilidade, pois através da confecção de um Setup ou montagem de diagnóstico teremos condições de avaliar o resultado final do tratamento antes mesmo da instalação do aparelho ortodôntico no paciente. Palavras chave: Setup; Extração de incisivo inferior; Distância intercaninos.

9 ABSTRACT The main objective of this literary revision is to demonstrate the indications, contraindications, advantages, disadvantages and stability of the orthodontic treatment done through the extraction of an or more permanent inferior incisors. This procedure on denominated "asymmetrical extraction" or "atypical", not being considered as the first option for the dental crowding treatment in that area. However, in this literature revision it will be reported that, if well indicated, the procedure of permanent incisive inferior extraction can bring benefits for the patient, even not meeting the prevailing orthodox principles for completion, but providing aesthetics, health function and stability. By making a Setup or a diagnosis assembly we will be able to evaluate the outcome result of the treatment even before the installation of the orthodontic apparel for the patient. Keywords: Setup, inferior incisor extraction; intercanine width.

10 1. INTRODUÇÃO O objetivo do tratamento ortodôntico é a obtenção do equilíbrio e harmonia dos dentes com as bases ósseas e tecidos adjacentes e para isso, em alguns casos, necessita-se de extração dentária, porém esse assunto desde os primórdios sempre foi causa de polêmica, pois desde o início do século XX ocorreram períodos distintos entre extrair versus não extrair (CAPELLETTE; CAPELLETTE JR; MUNIZ, 1997). Segundo Braga et al., (2002) as extrações de incisivos inferiores permanentes apresentam diversas vantagens em relação a outras terapias, tais como a redução do tempo de tratamento, simplicidade da mecânica ortodôntica, a eliminação da necessidade de desgastes interproximais, diminuição do risco de recidiva e principalmente em situações em que o apinhamento esta localizado no dente a ser extraído, em casos da extração em casos de discrepância negativa de modelo, a confecção de modelos de estudo onde são feitas simulações/cortes para auxiliar no diagnóstico (Setup) é de extrema importância devido ao fato de que a extração de dentes anteriores é incomum e gera dúvidas quanto aos seus benefícios. O grande número de casos com apinhamentos dentários coloca os ortodontistas frente a um constante dilema: extração x não extração, esse embate secular travado por Angle e Case não mais procede em tempos atuais, pois hoje em a questão não é mais seguir uma corrente extracionista ou expansionista e sim decidir qual a melhor conduta a seguir levando-se em conta alguns aspectos como: discrepância total (discrepância de modelo, discrepância cefalométrica e curva de Spee), perfil facial, relação sagital das bases ósseas e padrão facial (LIMA; LACET; MARQUES, 2005). Para Carvalho (2005) a confecção de um Setup (modelo diagnóstico) é de extrema importância para ajudar na decisão de extrair um incisivo inferior, pois, nos mostra uma hipótese do resultado final predizendo assim, o sucesso no plano de tratamento proposto. Segundo Mazzottini, Capelozza Filho e Cardoso (2005) a extração de incisivos inferiores tem sido cada vez mais utilizada na Ortodontia contemporânea devido ao aumento de pacientes adultos no cotidiano da clínica, pois, esses pacientes encontram-se na maioria das vezes com dentição permanente onde a queixa estética é proporcional à ansiedade para o término do tratamento. O

11 tratamento ortodôntico a ser realizado nesses pacientes não deve apresentar a característica de reestruturação, limitando-se à correção da queixa do paciente localizada, reduzindo assim, o tempo de tratamento. As extrações dentárias vieram pra facilitar a mecânica ortodôntica e para criar uma variedade de opções de tratamento e para estabelecer e praticar o melhor planejamento é necessário um diagnóstico completo e bem executado sendo possível através de radiografias periapical, panorâmica, oclusal, telerradiografia, fotografias e modelos, e a confecção de um Setup diagnóstico que é imprescindível nesses casos. Deve-se avaliar previamente a escolha da melhor opção de tratamento através da estabilidade necessária, oclusão final necessária e estética ao final do tratamento, diante disso a extração de um incisivo inferior permanente tornase uma opção de tratamento para os casos de más oclusões que não se enquadram nas formas convencionais de extrações, além de serem consideras mais estáveis a longo prazo (MATSUMOTO et al., 2010). Este trabalho tem como finalidade ressaltar as indicações, contra indicações, vantagens e desvantagens, limitações e estabilidade de resultados em casos ortodônticos tratados através de um ou mais extrações de incisivos permanentes inferiores.

12 12 2. REVISÃO DE LITERATURA Bolton, W; Washington, S. (1958), pesquisaram os efeitos da interação das discrepâncias no tamanho dentário para planejar com a intenção de determinar a proporção total do diâmetro dos dentes inferiores em relação aos superiores, para avaliar relações de sobremordida e sobressaliência obtidas no final do tratamento, os efeitos das extrações consideradas na oclusão e relações incisais, e a identificação de desajustes oclusais produzidos pelas incompatibilidades do tamanho dentário interarcos. Para realizar a análise inicialmente soma-se o maior diâmetro mésio-distal dos 12 dentes inferiores então divide-se esse valor pela soma do maior diâmetro mésio-distal dos 12 dentes superiores e então multiplica-se por 100. A proporção segundo Bolton é de 91,3mm, relação ideal de sobremordida e sobressaliência, como também de oclusão posterior, o que indica harmonia perfeita entre os arcos dentários; se a proporção exceder esse valor a discrepância se deve a excesso e material dentário inferior e se for menor a discrepância ocorrerá devido à quantidade excessiva de material dentário superior. Para Bolton é aceitável um desvio padrão em torno de 1,91mm para mais ou para menos. Uma proporção similar conhecida como proporção anterior também poderá ser utilizada para os seis dentes anterior, caninos e incisivos. Considera-se uma proporção anterior 67,2mm com um desvio padrão de 1,65mm, acarretará em uma relação ideal de sobremordida e sobressaliência, se a angulação dos incisivos estiver correta e se a espessura labiolingual das bordas incisais não for excessiva. Se essa proporção exceder 77,2mm, haverá excesso de material dentário inferior, caso for menor, haverá excesso de material dentário superior. Para saber a quantidade de excesso de material dentário existente deve-se utilizar uma tabela preconizada por Bolton ou tabela de discrepância do tamanho dental, onde com o valor da discrepância, obtemse o valor que seria desejado, e com a diferença entre o valor da discrepância real (do paciente) e o desejado (obtido da tabela figura 1) é o resultado da quantidade excessiva de material dentário.

13 13 TABELAS DE BOLTON DISCREPÂNCIA ENTRE OS ARCOS 12 mand. = mm média = 91,3 % X 100 % 12 max. = mm D. P. = 1,91 Max. Mand. Max. Mand. Max. Mand , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,1 DISCREPÂNCIA ANTERIOR 6 mand. = mm média = 77,2 % X 100% 6 max. = mm D. P. = 1,65 Max. Mand. Max. Mand. Max. Mand. 40,0 30,9 45,5 35,1 50,5 39,0 40,5 31,3 46,0 35,5 51,0 39,4 41,0 31,7 46,5 35,9 51,5 39,8 41,5 32,0 47,0 36,3 52,0 40,1 42,0 32,4 47,5 36,7 52,5 40,5 42,5 32,8 48,0 37,1 53,0 40,9 43,0 33,2 48,5 37,4 53,5 41,3 43,5 33,6 49,0 37,8 54,0 41,7 44,0 34,0 49,5 38,2 54,5 42,1 44,5 34,4 50,0 38,6 55,0 42,5 45,0 34,7 Figura 1 - Tabela de Bolton Fonte: BOLTON, 1958

14 14 Segundo Bahreman (1977), a filosofia das extrações em conjunto com o tratamento ortodôntico não é nova, sabe-se que para o estabelecimento de uma oclusão funcional normal e equilibrada é necessário muitas vezes à extração de um ou mais dentes, porém o autor cita a extração de um incisivo inferior no tratamento ortodôntico como uma terapia incomum utilizadas em alguns casos selecionados, entre as indicações, encontram-se as maloclusões Classe I com apinhamento severo ântero-inferior. Deve-se avaliar também outros fatores como as condições clínicas locais, perfil facial e discrepância entre os arcos, e situações onde a extração de quatro pré-molares prejudicaria o perfil facial. O autor contra-indica a extração de um incisivo inferior nos casos que necessitem extração superior e inferior. O tratamento em um menor período de tempo seria uma de suas vantagens, pois a mecanoterapia geralmente é simplificada, além de manter a largura intercaninos, diminuição do tempo de uso da contenção, e geralmente, sem problemas de ancoragem. Para Tuverson (1980), extrações de incisivos inferiores estão contra-indicadas quando o diagnóstico através do Setup dos modelos de estudo demonstrar que poderá ser criado um excessivo trespasse vertical (overbite), não sendo possível corrigir por meio da movimentação dentária e/ou redução de esmalte mesiodistal dos dentes ântero-superiores; como também, está contra-indicada em pacientes com predisposição a doenças periodontais. De acordo com o autor apesar do fechamento de espaço ser um procedimento simples, exige paralelismo das raízes, caso contrário ocorrerá um espaço visível no local da extração, o que poderá em alguns casos ocorrer mesmo obtendo paralelismo entre as raízes. Kokich & Shapiro (1984), relataram que a extração de incisivos inferiores permanentes é uma técnica muito bem aceita especialmente nos casos em que há discrepância dentária negativa na região anterior inferior, podendo proporcionar excelentes resultados estéticos e funcionais com o mínimo de manipulação ortodôntica. Para os autores alguns princípios devem ser avaliados na decisão da extração de um incisivo inferior tais como: tamanho da discrepância deverá ser maior que 3mm do formato das coroas dos incisivos superiores e inferiores, já que em dentes com formatos triangulares poderão ser realizados desgastes interproximais, a espessura do esmalte nas coroas dos incisivos superiores, a largura da raiz dos incisivos superiores e inferiores e a estabilidade no tratamento. Para os autores, a extração de um incisivo inferior em uma mal oclusão Classe I,

15 15 sem discrepância de Bolton, diminui as chances de se obter overjet e overbite adequados. Devido a menor necessidade de redução da movimentação dentária, a extração de um incisivo inferior é altamente benéfica em casos selecionados criteriosamente. Drace (1985), fez um estudo sobre a extração de um incisivo inferior, utilizou em sua pesquisa 16 pacientes portadores de mal oclusão Classe I com apinhamento ântero-inferior onde apenas o arco inferior foi tratado com a extração de um incisivo inferior, e outros 16 pacientes foram tratados com outras extrações dentárias. O método de estudo realizado foi através de telerradiografias e modelos de gesso, obtidos no início do tratamento e durante a fase de contenção. O autor concluiu que ocorreu aumento no trespasse horizontal e vertical nos casos tratados com extração de um incisivo inferior além de recidiva pós tratamento. Joondeph & Riedel (1985), relataram e sugeriram que em casos de grande apinhamento inferior, a remoção de um ou mais incisivos inferiores fosse uma alternativa lógica para aumentar a estabilidade da região ântero-inferior sem a necessidade de contenção permanente, podendo-se extrair até dois incisivos inferiores para manter a forma do arco sem alterar a largura intercaninos. Para os autores o apinhamento extremo e/ou protrusão, principalmente se acompanhado de perda de tecido gengival ou de tábua óssea vestibular na região das raízes dos incisivos inferiores seriam as principais alterações para indicar a extração de incisivos inferiores. Riedel, Little e Bui (1992), afirmaram que a extração de incisivos para resolver problemas de apinhamentos não era uma idéia nova, avaliaram 42 modelos de gesso de pacientes, modelos esses realizados antes do tratamento, após o tratamento e após 10 anos do tratamento, os pacientes foram tratados com aparelho Edgewise com extração de um ou dois incisivos inferiores, foi observado que 7 dos 24 pacientes pertencentes ao grupo de extração de um incisivo inferior e 10 dos 18 pacientes do grupo de extração de dois incisivos demonstraram alinhamento inaceitável do incisivo inferior no estágio pós-tratamento, resultado esse, considerado favorável quando comparados com os casos de extrações de prémolares, pois nesses casos o alinhamento inaceitável foi de setenta por cento após o tratamento. Nos casos com extração de incisivos, observou-se que a largura intercanino diminuiu durante o tratamento e continuou a diminuir após o término do tratamento na maioria dos casos, porém a sobremordida e sobressaliência

16 16 permaneceram aceitáveis, pois, esses achados sugerem que quando nos deparamos com um caso de apinhamento significativo, pode-se tratar tanto com extração de pré-molares como de incisivos, porém a extração de um ou mais incisivos proporcionará maior estabilidade, isso não significa que todos os casos de apinhamentos devam ser tratados com extração de incisivos, pelo contrário, deve-se realizar uma criteriosa avaliação do caso, quando for decidido por essa opção. Os autores concluíram que extrações de incisivos inferiores eles apresentavam menos apinhamento, dez anos pós-contenção, do que aqueles casos que possuíam as mesmas indicações e foram tratados com extração de pré-molares. Valinoti (1994), relatou em um artigo, que a extração de incisivo inferior permanente não deveria ser considerado um fato isolado e sim deveria ser integrado as requisitos totais da maloclusão, pois, promove equilíbrio oclusal, estético e funcional dos arcos entre si e estruturas adjacentes. Os casos com extração de um incisivo inferior geram menos recidiva após a contenção, isso ocorre provavelmente pelo fato dos dentes próximos a extração permanecerem próximas de suas posições originais onde a musculatura pressiona menos, ocorrendo assim, melhor estabilidade dentária nessa região. Após o tratamento deverá ser encontrada uma articulação de seis dentes superiores com cinco dentes inferiores, os caninos terminarão em chave de oclusão, ou, os caninos superiores irão desocluir com os primeiros pré-molares inferiores; as vertentes distais dos caninos superiores irão desocluir com as vertentes mesio-oclusais dos primeiros pré-molares inferiores, e para que isso ocorra critérios de seleção dos casos deverão ser criteriosamente avaliados. Foi relatado também, que pouca atenção é dada a outras alternativas de tratamento, geralmente a tendência de tratamento oscila entre a não extração e a extração de quatro pré-molares. A indicação da extração de um incisivo inferior é feita em casos selecionados cuidadosamente e em adultos, especialmente nos casos em que o espaço e a estética facial não necessitam de grande movimentação dentária. O autor conclui que quatro extrações de pré-molares vão continuar a ser o tratamento ideal para muitas más oclusões com maiores exigências de espaço e a necessidade de melhoria da estética facial. No entanto, com gerenciamento e seleção cuidadosa, há casos que podem ser tratados com sucesso com uma extração de incisivo inferior. Segundo Ramos et al., (1996), com freqüência descobre-se nas últimas fases do tratamento ortodôntico que o caso poderá não ser finalizado adequadamente

17 17 devido ao tamanho dos dentes superiores não ser compatível com o tamanho dos inferiores, ou seja, os dentes superiores e inferiores não apresentam uma proporção adequada para permitir uma boa relação vertical e horizontal (sobremordida e sobressaliência). Quando os comprimentos mesiodistais dos incisivos superiores são maiores que os correspondentes inferiores, terá tendência a maior sobremordida e sobressaliência; se forem os dentes inferiores maiores que os dentes superiores, haverá tendência para mordida topo-a-topo, além de presença de diastemas superiores que mantém a relação vertical e horizontal entre os arcos, ou ainda um pouco de apinhamento no arco inferior para acomodação do excesso de massa dentaria. Como citam alguns autores, na pratica diária essas situações são resolvidas através de desgaste do excesso de material dentário, ou, restaurando a falta de material dentário com material resinoso. Pode ocorrer associação da necessidade de solucionar um apinhamento no segmento ântero-inferior com uma eventual discrepância de tamanhos dentários, mediante a extração de um incisivo inferior, devido a esses fatores os autores sugerem a utilização de análise de discrepância dentária para o melhor planejamento do caso, obtendo assim um diagnóstico mais completo o que servirá para um bom processo durante a finalização do caso. Canut (1997), avaliou 26 pacientes pós tratamento ortodôntico e avaliou os efeitos do tratamento realizado com extração de um incisivo inferior e de quatro prémolares medindo os modelos iniciais, finais e de cinco a oito anos pós contenção. Como resultado final obteve melhor estabilidade do alinhamento nos casos tratados com extração de um incisivo inferior do que nos tratados com extração de quatro pré-molares, porém, relatou que em todos os casos deve-se realizar montagem de diagnóstico em modelos para determinar as reais possibilidades oclusais. A extração de um incisivo inferior é considerada uma alternativa terapêutica limitada a determinadas situações oclusais, não sendo essa uma proposta padrão para tratar a maioria das maloclusões, porém em certas situações clínicas, a terapêutica deve ser ajustada às necessidades de cada paciente. As indicações para extração de um incisivo inferior se resumem em quatro situações clinicas: anomalias de número de dentes anteriores, anomalias de tamanho de dentes, irrupção ectópica de incisivos e maloclusão tipo classe III moderada. Uma indicação adicional citada pelo autor, ocorre em casos de perda de tecido gengival ou tábua alveolar externa de um incisivo inferior. É importante que o ortodontista, além do setup, considere também

18 18 outros critérios como: a avaliação criteriosa da discrepância do arco dentário, verificação da largura intercaninos e o efeito da extração de um incisivo sobre esta, já que a estabilidade do tratamento será melhor, caso a largura inicial for mantida e obtenção de overjet e overbite adequados. Uma das desvantagens da extração de um incisivo inferior está relacionada à finalização devido à ausência da linha média inferior, o que deve ser relato ao paciente no início do tratamento; outra desvantagem citada é a ocorrência no aumento do overjet e overbite ocorrendo assim uma pequena possibilidade e mesialização dos caninos inferiores, podendo comprometer os movimentos de lateralidade; perda antiestética da papila onde os incisivos possuem forma triangular, onde o tratamento correto nesses casos seria através de stripping dos incisivos inferiores e para finalizar, a possibilidade de reabertura de espaço através de diastema anterior o que pode ser evitado através do monitoramento do paralelismo radicular ao final do tratamento. As principais vantagens são: redução considerável do tempo de trabalho, devido ao fato do dente a ser extraído estar próximo ao local do problema, mecânica simplificada, necessitando pouca preocupação com ancoragem. Após todas essas constatações, decidiu-se avaliar o alinhamento anterior de pacientes tratados ortodonticamente sem contenção há vários anos, esse resultado definiria se existia alguma melhora na estabilidade nos casos tratados com extração de um incisivo inferior. Concluiu-se através da pesquisa clínica que seria conveniente a extração de um incisivo inferior no lugar dos pré-molares. Para evitar recidiva deve-se extrair o incisivo mais mal posicionado do arco fazendo com que a correção concentre-se em uma região mais específica da dentadura. Segundo Cappellette et al., (1997), relataram em caso clínico que extrações dentárias com finalidade ortodôntica sempre foram motivo de polêmica entre os ortodontistas, pois nota-se que, desde o início do século, ocorreram períodos distintos entre extração versus não extração. A tendência do diagnóstico ortodôntico leva a um planejamento que permita a extração de dentes permanentes, quando necessário, corrigindo assim a mal oclusão. Para os autores, o fato da região entre os incisivos inferiores ser a área mais comum a ocorrer apinhamentos, sugere-se a extração de um incisivo em casos bem indicados. As vantagens ao extrair um incisivo inferior em relação ao tratamento convencional estão relacionadas à: relação intercanino não será expandida, permite-se relação normal de tamanho de dentes ântero-inferiores reduz o tempo de tratamento, a mecanoterapia torna-se

19 19 simplificada, redução do tempo no uso da contenção e na maioria dos casos não necessita de ancoragem. As indicações para a extração de um incisivo inferior são: má oclusão Classe I com grave apinhamento ântero-inferior, boa intercuspidação posterior, estética facial favorável, dentição maxilar normal, discrepância de Bolton maior que 5mm, problemas periodontais resultante do apinhamento, perda de incisivo tanto central quanto lateral inferior, má formação ou patologia que envolva os incisivos inferiores.como desvantagens o autor cita o comprometimento da linha media e problemas periodontais que poderão surgir nos dentes adjacentes à extração, poderá ocorrer overjet e overbite indesejados. Os autores contra-indicam as extrações dos incisivos inferiores quando existir mordida profunda com padrão horizontal de crescimento, casos em que necessite a extração dos primeiros prémolares superiores e caninos em boa relação, também é contra-indicado em casos de mínimo apinhamento, nos casos com apinhamento nos arcos superior e inferior com discrepância de tamanho ósteo-dentário na região dos incisivos, discrepância de Bolton devido a incisivos inferiores diminuídos e/ ou incisivos superiores maiores. Os autores concluem relatando que desde que bem planejada e executada, a extração de um incisivo inferior pode ser considerada uma alternativa simples e eficaz de solucionar alguns problemas de apinhamento ântero-inferior sem causar grandes alterações oclusais e de perfil no paciente. Faerovig & Zachrisson (1999), realizaram um estudo onde indicaram a extração de um incisivo permanente inferior em pacientes com leve a moderada Classe III, reduzida sobremordida e sobressaliência e apinhamento relativamente pequeno dos incisivos inferiores, excessos na largura mésio-distal dos dentes ântero-inferiores e em casos onde os incisivos inferiores possuírem forma triangular. Os autores avaliaram 36 casos, constituído de 21 pacientes gênero feminino e 15 pacientes gênero masculino com idade média de 27,8 anos. Em 19 pacientes foi utilizado aparelhos fixos de Edgewise de 0,018 polegadas para o tratamento, em ambos os arcos, em 17 pacientes esse mesmo aparelho fixo foi utilizado apenas no arco mandibular, o tempo médio de tratamento foi de 18 meses, após o tratamento a sobremordida aumentou 0,6mm e overjet 1mm, não houve perda da papila interdental, portanto, houve melhora da oclusão anterior e o resultado estético foi em geral satisfatório. Os autores concluíram que a exodontia de um incisivo inferior poderia ter resultados satisfatórios em pacientes adultos em suave classe III e trespasse vertical reduzido, ampla largura intercanino, apinhamento leve e excesso

20 20 de tamanho dentário inferior, em contra partida, relatam que o tratamento se torna mais difícil necessitando assim, mais tempo de tratamento do que o esperado. Segundo Kokich Jr. (2000), relatou um caso tratado ortodonticamente com extração de um incisivo inferior sem discrepância de tamanho dentário inferior, o paciente era do gênero masculino, 34 anos e 6 meses de idade, sua queixa principal era a aparência de seu sorriso e especificamente com o alinhamento dos seus dentes anteriores inferiores. O paciente era portador de má oclusão Classe I com 5,0 mm da sobremordida e overjet de 75%, linha média deslocada 2,0 mm para o lado direito, na análise de Bolton observou-se 1.0 mm de excesso na região da maxila anterior, radiograficamente constatou-se fratura e cárie no incisivo lateral direito inferior (Figuras 2 e 3). Os objetivos do tratamento eram a estética facial mantendo o apoio do lábio superior, para manter o perfil facial, manter a classe em relação molar, melhorar a classe em relação canina e reduzir o overjet e overbite, eliminar a deficiência do comprimento do arco, melhora no overjet bucal do primeiro molar esquerdo e por fim eliminar o comprimento do arco, manter uma suave curva de Spee e alinhamento dos incisivos inferiores. Optou-se por extração do incisivo mandibular fraturado, para avaliar o caso o autor construiu um modelo com cera de diagnóstico que mostrou que 5,0 mm de esmalte deveria ser removido na região interproximal dos 6 dentes anteriores mandibulares para produzir satisfatória overbite e overjet. Após o tratamento o autor concluiu que a má oclusão classe I com significativo excesso dental mandibular freqüentemente pode ser tratado extraindose um incisivo, porém a extração de um incisivo inferior em uma má oclusão classe I com nenhuma discrepância de Bolton diminui as chances de obtenção de overjet e overbite adequada, portanto, este seria considerado um tratamento não convencional a menos que fosse inevitável ou outras alternativas exorbitantes, a remoção de 5,0 mm de estrutura dental apresenta uma situação de tratamento muito mais difícil, e portanto, a decisão de extrair deve ser confirmada com um Setup de diagnóstico que simula o eventual resultado do tratamento (Figuras de 4 e 5).

21 21 Figura 2 - Fotos frontal e perfil pré-tratamento. Fonte: KOKICH JR., Figura 3 Modelos de gesso pré-tratamento. Fonte: KOKICH JR., 2000.

22 22 Figura 4 Fotos frontais e de perfil pós-tratamento. Fonte KOKICH JR, Figura 5 Modelos de gesso pós-tratamento Lorsiripat & Kitsahawong (2001), relataram que o mais importante não é a evolução do tratamento ortodôntico realizado com a extração de um incisivo inferior e sim a estabilidade após o tratamento, pois um plano de tratamento mal executado certamente prejudicará a estabilidade. As situações clínicas quando indicado a extração de um incisivo são: anomalias de número e tamanho dos dentes, incisivos

23 23 inferiores com envolvimentos patológicos, irrupção ectópica dos incisivos inferiores, Classe I com apinhamento ântero-inferior e biprotrusão, Classe I com apinhamento ântero-inferior, porém boa oclusão posterior, Classe I com mordida cruzada anterior, Classe III moderada, incisivo com retração gengival, Classe I com biprotrusão ou Classe II com protração maxilar e apinhamento ântero-inferior onde será necessário extrair tanto um incisivo inferior quanto dois pré-molares superiores. Braga et al., (2002), estudaram e relataram a confecção e a utilização do Setup ou montagem de diagnóstico, um importante recurso utilizado no planejamento ortodôntico, pois consiste no reposicionamento dos dentes, previamente removidos dos modelos de estudo confeccionados em gesso. Quando corretamente confeccionado, o Setup auxilia de forma positiva no momento de decidir por extrações, aos desgastes interproximais, ao grau de ancoragem necessária, entre outros, pois é capaz de simular os resultados antes mesmo do início do tratamento indicando a melhor opção na decisão do planejamento de um tratamento, sendo considerado um recurso de extrema importância, principalmente nos casos onde houver a necessidade de extração de um incisivo inferior, onde há presença de discrepância negativa de modelo, não deixando dúvidas ao profissional quanto as seus benefícios. A obtenção do setup inicia através de uma adequada moldagem dos arcos do paciente, reproduzindo a anatomia da arcada corretamente em modelos de gesso, após os modelos são recortados corretamente e polidos permitindo assim a análise e características da maloclusão como a forma dos arcos dentários, simetrias ântero-posteriores e transversais, mal posicionamentos dos dentes, inclinações axiais, classificação da maloclusão, curva de Spee, sobremordida e sobressaliência; Os modelos ainda podem ser utilizados para determinar discrepâncias do arco dentário como também de Bolton. Os autores concluíram com os estudos realizados utilizando tal técnica, que quando corretamente aplicada é uma benéfica técnica utilizada tanto para o profissional quanto para o paciente, diminuindo o tempo do tratamento e muitas vezes simplificando a mecanoterapia, e que o Setup possui extrema importância para o auxilio do diagnóstico, devido ao fato de simular os resultados antes mesmo do inicio do tratamento ortodôntico, pois, proporciona de forma antecipada a visualização tridimensional da dentição ao final do tratamento corretivo. O Setup permite avaliar diversas opções de tratamento para um mesmo paciente, pois pode ser realizada diferentes montagens, isso possibilita que o profissional analise o melhor plano de

24 24 tratamento, podendo levar em consideração ainda a saúde bucal, estética, função e estabilidade oclusal (Figuras 6 a 9). Figura 6 Fotos intra-orais evidenciando a relação de classe I de Angle com apinhamento ânteroinferior apresentada pela paciente. Fonte: BRAGA et al., Figura 7 Fotos extra-orais de frente, perfil e de frente sorrindo, respectivamente. Fonte: BRAGA et al., Figura 8 Fotos do modelo de gesso evidenciando a forma das arcadas e assimetria de molares e caninos.

25 25 Fonte: BRAGA et al., Figura 9 - Setup diagnóstico simulando a extração do dente 41(incisivo central inferior direito). Fonte: BRAGA et al., Marchioro, Bellato e Hahn (2002), avaliaram a incomum extração de um incisivo inferior como alternativa de tratamento em casos de apinhamento dentário e que quando corretamente indicada, esta extração possibilita uma melhora na função oclusal e na estética, com um mínimo de manipulação ortodôntica. Através de um caso clínico onde foi realizada a extração de um incisivo inferior, os autores obtiveram resultados satisfatórios tanto no aspecto facial quanto oclusal. O paciente tratado era do gênero masculino, baquicefálico, portador da maloclusão Classe I com overbite e overjet nulos, grande desgastes dos bordos incisais dos incisivos centrais superiores e apinhamento ântero-inferior, com discrepância de modelo de menos quatro milímetros. Após criteriosa avaliação e diagnóstico, decidiu-se por extrair o incisivo central inferior direito, o tratamento foi realizado em doze meses, utilizaram barra lingual para contenção, que foi colada de forma individualizada de canino a canino inferior. Durante o tratamento o paciente foi encaminhado para realização de restauração dos bordos incisais dos incisivos centrais superiores melhorando assim a estética. Os autores concluíram que o tratamento com extração de um incisivo inferior pode ser uma boa opção em casos específicos como em situações onde situações clínicas e radiográficas contra indicarem a projeção dos

26 26 dentes anteriores, expansões dos arcos dentários, desgastes interproximais ou extrações de pré-molares. Silva Filho, Zinsly e Cavassan (2002), estudaram amplamente na literatura os conceitos, necessidades e oportunidade de tratamento desde o apinhamento primário até apinhamento da dentadura permanente e relataram que a redução da massa dentária através de extrações dentárias é considerado um recurso amplamente utilizado na Ortodontia, após um acurado planejamento, a fim de compatibilizar o arco dentário com o osso alveolar existente. Para os autores, uma extração bem indicada, irá contribuir para o alinhamento dentário, além de favorecer a relação intercaninos devolvendo a relação cúspide/ameia pela vestibular e cúspide/fossa por lingual, relação essa tão desejada. Relatam que a seleção dos dentes a serem extraídos dependem de diversos fatores, tais como: dimensão do problema, quantidade de discrepância do modelo, presença de protrusão dentária elevada, relação sagital entre os arcos, perfil facial, condições de saúde bucal e expectativa do paciente e que as indicações das extrações de incisivos inferiores maturidade oclusal (dentes permanentes em boca), quando tiver apinhamento ântero-inferior significante e boa intercuspidação dos dentes posteriores, nos casos de excesso de massa dentária na região ântero-inferior ou deficiência de massa dentária na região ântero-superior. Ao extrair um incisivo a geometria interarcos será alterada na região ântero-inferior, isso fundamenta-se ao fato de que o tamanho mesiodistal dos dentes anteriores é o que determina a quantidade de trespasse vertical e horizontal entre os incisivos. A principal vantagem na extração de incisivos inferiores está relacionada ao fato de se corrigir a discrepância dental, ou seja, quando não existir a indicação de retração anterior, em contra partida está contraindicada em casos de dentadura mista. A extração mais comumente realizada no segmento anterior é de incisivos, havendo casos relatados com extração de dois incisivos inferiores e até mesmo três. O planejamento visando extração no segmento anterior está baseado exclusivamente na condição morfológica presente durante o diagnóstico e planejamento, sem previsão de estabilidade do caso, justificando a indicação de contenção após finalização do caso. A extração de um incisivo inferior elimina em média 5mm de massa dentária, tal situação pode ser desejada no planejamento da finalização quando existe excesso de massa dentária inferior ou deficiência de massa dentária superior, ou ainda, nos em casos que necessitarem

27 27 de mecânica compensatória para corrigir a relação de topo dos incisivos. Os autores relatam ainda que, quando a desproporção não for conveniente, pode-se optar por redução da massa dentária através de desgastes interproximais. Os autores Floriach e Andrade (2004), relataram que, em meados do século XX as extrações dentárias começaram a ser aceitas e utilizadas na Ortodontia, consideradas extrações heterodoxas, as mais comumente encontradas foram as de incisivos inferiores permanentes, incisivos laterais superiores permanentes, caninos superiores permanentes e assimétricas de pré-molares. Consideraram satisfatória a estabilidade a longo prazo nos casos tratados com extrações de incisivos inferiores, de forma geral, o resultado estético foi considerado satisfatório pelos pacientes, porém relatam alguns fatores que devem ser considerados quando se tratar de extrações heterodoxas como idade cronológica, comprometimento da sanidade dento-alveolar, harmonia, equilíbrio, e estabilidade dos arcos dentários ao optar-se por extrações heterodoxas. Rizatto et al., (2004) relataram que atualmente as extrações para fins de tratamento ortodôntico estão sendo melhor aceitas, pois é considerado um recurso utilizado para solucionar determinados problemas de maloclusão, desde que corretamente indicada. O tratamento ortodôntico deve ser avaliado caso a caso individualmente, devido às características inerentes a cada paciente, deve-se levar em conta nessa avaliação alguns aspectos durante a execução do plano de tratamento como magnitude da discrepância dente-osso e da discrepância cefalométrica, relação sagital entre arcos, padrão de crescimento, condições dos dentes, perfil facial, saúde periodontal, agenesias, processos patológicos como reabsorção radicular interna ou externa, traumatismo severo impossibilitando a permanência do dente na cavidade bucal, objetivos a serem atingidos e a própria experiência do profissional. Antigamente considerava-se que o tratamento ortodôntico que envolvia a extração de um incisivo inferior permanente comprometeria a estabilidade de uma adequada oclusão dentária, porém atualmente essa é uma opção bastante viável e tem se tornado cada vez mais comum no tratamento ortodôntico, a técnica de extração de incisivos inferiores vem sendo bastante empregada em casos de apinhamento ântero-inferiores, devido ao fato da menor movimentação dentária e dos excelentes resultados obtidos e atualmente essa técnica não está mais sendo considerada comprometedora e sim benéfica em casos bem selecionados. A maioria dos efeitos indesejáveis são controlados durante

28 28 a mecanoterapia através da obtenção de uma adequada intercuspidação tanto anterior quando posterior, deve-se lembrar que a extração de incisivos inferiores geralmente altera a geometria da relação inter-arcos na região anterior, o que irá determinar a quantidade de trespasse horizontal e vertical entre incisivos, porém em situações clínicas onde a discrepância de Bolton for menor que 6 a 5mm, poderá ocorrer problemas durante o movimento de lateralidade na desoclusão dos dentes anteriores, isso se deve a redução da distância inter-caninos inferior, entretanto, uma forma de solucionar esse problema é através de desgastes interproximais dos dentes ântero-inferiores, aumento do torque lingual nos caninos superiores e redução nos caninos inferiores e pode-se também obter guia em grupo durante a desoclusão mediante aos movimentos funcionais. A extração de um ou dois incisivos inferiores é umas das melhores alternativas, se não única, que irá garantir estabilidade a longo prazo no segmento ântero-inferior, evitando-se assim apinhamento dentário e recidivas, em algumas situações a extração de dois incisivos inferiores irá manter a forma da arca sem aumentar a distância inter-canino, porém essa situação deverá ser considerada nos casos de apinhamento excessivo associado a perda de tecido gengival e ósseo recobrindo a face vestibular das raízes dos incisivos inferiores. Existem vários motivos para extrair incisivos inferiores, como os casos com tendência a Classe III com sobremordida leve, apinhamento nos segmento ântero-inferior onde os incisivos encontram-se bastante deslocados do contorno do arco, incisivos com grandes restaurações ou com tratamento endodôntico, apinhamento tardio severo dos incisivos inferiores, tamanho excessivo dos dentes da região ântero-inferior e boa intercuspidação dos segmentos posteriores. Os autores concluíram que, a extração de incisivos inferiores permanente em casos bem selecionados é uma excelente opção de tratamento e não constitui uma abordagem padrão para tratamento simétrico da maioria das maloclusões, porém em algumas situações os objetivos terapêuticos serão atingidos de forma plena e ajustados conforme as características individuais de cada paciente. Carvalho (2005) relatou em seu trabalho que a extração de um incisivo inferior não é bem aceita pelos pacientes, pais e até mesmo entre os ortodontistas, devido ao fato de não ser um tratamento utilizado rotineiramente. A realização de um Setup para diagnóstico ajuda tanto na decisão da exodontia de um incisivo inferior, demonstrando que a extração trará uma oclusão aceitável, como também para demonstrar o resultado final aos pais, predizendo o sucesso no plano de tratamento

29 29 proposto. Quando bem indicada a extração de um incisivo inferior, esse procedimento torná-se um excelente recurso e em alguns casos único, para um bom relacionamento oclusal, contribuindo para a harmonia facial. Para a confecção do Setup deve-se inicialmente numerar os dentes evitando assim que sejam confundidos após serem removidos dos modelos, então, deve-se marcar a linha média em ambos os modelos para a remoção dos dentes, deve-se iniciar fazendo um túnel na altura das raízes dos incisivos com broca esférica n. 6 e através desse túnel passa-se uma serra presa ao arco em ambos os lados, os dentes devem ser serrados tanto no sentido horizontal quanto vertical acompanhando-se a anatomia das raízes sem tocar no ponto de contato evitando-se assim de alterar suas dimensões mésio-distais, então os dentes deverão ser soltos com uma leve pressão dos dedos, evitando assim que se perca material no sentido mésio-distal, após os dentes serem removidos, as raízes são trabalhadas e recebem uma forma mais natural através do desgaste do gesso com fresa em forma de pêra, evitando-se dessa forma interferências quando reposicionar os dentes, deve-se fazer retenções tanto nas bases dos modelos quanto nas porções apicais das raízes, essas retenções deverão ser preenchidas com cera utilidade, pois essa será a primeira forma de sustentação dos dentes removidos, a montagem do Setup inicia pelos dentes incisivos inferiores, e então são montados caninos e outros dentes conforme o plano de tratamento, após montados os dentes e a oclusão ser considerada a melhor possível, deve-se adicionar cera n. 7 fixando os dentes em suas posições definitivas e para finalizar deve-se realizar escultura da gengiva. Existem poucos relatos na literatura sobre extração de incisivos inferiores, isso se deve ao fato de ser um procedimento reservado para casos atípicos necessitando de um plano de tratamento bem executado para que não existam erros na escolha da técnica. A confecção do Setup é essencial para o planejamento da extração de um incisivo inferior, pois através dele visualizamos antes mesmo do inicio do tratamento qual o dente a ser extraído, quantidade e direção de movimento de cada dente. O objetivo do Setup é verificar a oclusão final antes do início do tratamento ortodôntico, sendo que o resultado obtido com o Setup além de auxiliar o Ortodontista demonstrará ao paciente de uma forma mais compreensível o tratamento que será realizado. A autora relata caso clinico de paciente gênero, 23 anos e 2 meses, com queixa principal de mordida cruzada anterior, ao exame clínico e análise cefalométrica, foi verificado padrão braquifacial com tendência a Classe III. Após avaliar idade, analise

30 30 cefalométrica, clínica, de modelos e Setup optou-se por extrair um incisivo inferior. Lima, Lacet, Marques (2005), publicaram um artigo sobre extração de incisivo inferior onde relataram que a melhor indicação para esse tipo de tratamento é a mal oclusão Classe I com apinhamento ântero-inferior próximo ao tamanho de um incisivo inferior, presença de dentição normal e perfeita intercuspidação. Outra indicação relatada foram os casos de Classe II, onde a discrepância de modelos deve ser menor que o tamanho do incisivo, necessitando do espaço remanescente para correção da chave de canino. Pode-se lançar mão da extração de um incisivo inferior nos casos de Classe III leve a moderada com overjet e overbite diminuídos. Extração de um incisivo inferior como nos casos de anomalia de número dos dentes anteriores, alterações de tamanho dentário e incisivos ectópicos. Casos de overjet excessivo é contra-indicado a extração de um incisivo, como também nos casos de apinhamento biomaxilar sem discrepância de tamanho dentário na região anterior, Classe I de canino com necessidade de extração dos primeiros pré-molares superiores, discrepância de Bolton com incisivos inferiores diminuídos ou superiores aumentados, e em casos com overbite profundo e padrão de crescimento horizontal. Portanto, a extração de um incisivo inferior poderá ser realizada em casos de classe I, II e III porém, em situações bem selecionadas e planejadas com o auxilio de discrepância de modelos, cefalométrica e curva de Spee. A avaliação anatômica da coroa dos incisivos inferiores é de fundamental importância, pois apinhamentos leves a moderados em incisivos com formato da coroa clinica triangular podem ser resolvidos apenas com desgastes interproximais, favorecendo assim a estética através da preservação das papilas interdentais. O Setup do caso é fundamental, ele permite a visualização da posição final do dentes antes mesmo do tratamento, e determina, por exemplo, a quantidade de desgaste interproximal necessário para a correta intercuspidação. Também relataram sobre a importância de manter a distância intercaninos normal, o que com a extração de um incisivo torna-se vantagiosa quando comparada com a extração de pré-molares devido a estabilidade pós-tratamento. Deve-se avaliar alguns aspectos para definir qual incisivo deverá ser extraído, como a quantidade de deficiência de espaço, discrepância de Bolton, relação da linha media inferior e superior, saúde periodontal, indicação do incisivo mais ectópico, porém o mais indicado é o incisivo central inferior, sendo que, a melhor época para esse tipo de tratamento, apartir do momento que houver mínimo potencial de crescimento, não alterando assim a relação incisal estabelecida

31 31 precocemente. Ao finalizar o caso ocorrerá articulação de seis dentes superiores com cinco inferiores, o que torna-se plenamente possível alcançar excelente relação incisal controlando o overbite e reduzindo o overjet por meio de desgastes interproximais dos incisivos superiores, entretanto, deve-se avaliar algumas características importantes em relação ao stripping superior antes de decidir pela extração de um incisivo inferior, pois incisivos superiores com tendência de forma triangular de sua coroa anatômica, são mais favoráveis ao desgaste interproximal, deve avaliar também em uma radiografia periapical a largura da raiz, pois se for aumentada na porção cervical não permitirá grande redução da coroa, devido ao risco da proximidade radicular, deve-se avaliar radiograficamente também a quantidade de esmalte interproximal, prevenindo assim a exposição dentinária. Deve avaliar também inclinação dos incisivos, pois se os inferiores estiverem lingualizados, permite-se uma projeção para diminuição do overjet, porém, se os incisivos superiores estiverem verticalizados é um indício de que não deve-se lançar mão da redução de seu diâmetro mesiodistal, devido ao fato de que resultaria em incisivos ainda mais retro-inclinados. Existe uma forte relação entre a estabilidade na correção de apinhamentos e a distância intercaninos, isso se deve ao fato de que o tratamento com extração de um incisivo inferior mantém essa distância ou até mesmo poderá diminuí-la, antecipando um futuro decréscimo natural, o que traria melhor estabilidade no resultado final do tratamento. Um dos efeitos indesejáveis na extração do incisivo inferior é a perda da papila interdental, o aumento do overjet e overbite acima do aceitável, insatisfatória oclusão posterior e recorrência no apinhamento dos dentes remanescentes, em relação à possibilidade de abertura de espaço ocasionando um diastema anterior poderá ser resolvido através do paralelismo entre as raízes ao final do tratamento, deve-se relatar ao paciente sobre a inconveniência a curto prazo, ocasionada pela extração do incisivo e ausência de linha media inferior que ocorrerá no final do tratamento. Segundo os autores, as principais vantagens do tratamento ortodôntico com a extração de um incisivo inferior é a redução considerável do tempo de tratamento devido ao fato de que o dente a ser removido estar próximo ao local do problema, simplicidade da mecânica e pouca necessidade de preocupação com ancoragem e manutenção da distância intercaninos. Para Mazzotini, Capelozza Filho, Cardoso (2005), extrações são cada vez mais utilizadas no cotidiano da clínica ortodôntica devido a diversos fatores, as