Proteína, Cálcio e Sódio na Dieta Habitual de Crianças e Adolescentes do Rio Grande do Norte com Nefrolitíase

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1 Proteína, Cálcio e Sódio na Dieta Habitual de Crianças e Adolescentes do Rio Grande do Norte com Nefrolitíase Ana Suely de Andrade Luíza Maria de C. Jalles Mônica Ferreira Lopes Cleide da C. A. de Oliveira Tereza Neuma de S. Brito Lucia de Fátima C. Pedrosa Ambulatório de Nefrologia do Hos - pital de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN RESUMO Objetivo: Avaliar o consumo de proteína, cálcio e sódio de crianças e adolescentes portadores de nefrolitíase atendidas no Ambulatório de Nefrologia Pediátrica do Hospital de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Métodos: Foram constituídos os grupos de pacientes litiásicos (n = 32) e o grupo controle (n = 21). Foi utilizado o registro alimentar de 3 dias para avaliação do consumo de proteína, cálcio e sódio. Os pacientes litiásicos realizaram análises bioquímicas no sangue (uréia, creatinina, cálcio e ácido úrico) e na urina (sumário, calciúria 24h, uricosúria 24h e citratúria 24h) para avaliar alterações metabólicas. Resultados: A história familiar de nefrolitíase foi positiva em 62,5% dos pacientes avaliados. Não houve diferenças significativas quanto à dieta dos grupos para os nutrientes avaliados. Verificou-se, entretanto, um alto consumo de sódio e proteínas e um baixo consumo de cálcio para ambos os grupos. As amostras de urina de 24h revelaram que 65,6% dos pacientes apresentavam hipocitratúria, 62,5% hiperuricosúria e 18,8% hipercalciúria. O sumário mostrou que 25% dos pacientes litiásicos apresentavam hematúria e 25% cristalúria. As análises sangüíneas de uréia, creatinina, cálcio e ácido úrico não apresentaram alterações. Conclusão: Os pacientes com nefrolitíase, da amostra estudada, apresentam uma dieta habitual pobre em cálcio e com elevada ingestão de sódio e proteínas. O consumo alimentar inadequado aliado ao alto percentual de história familiar de calculose e as alterações metabólicas encontradas neste estudo representam importantes fatores de risco, tanto para litogênese quanto para a recorrência da nefrolitíase. (J Bras Nefrol 2004;26(2): 76-83) Descritores: Litíase. Dieta. Cálcio. Proteína. Sódio. Citrato. ABSTRACT Recebido em 19/11/2003 Aprovado em 07/04/2004 Protein, Calcium and Sodium in the Basic Diet of Children and Adoles - cents with Nephrolithiasis in the State of Rio Grande do Norte. A i m : The objective was to evaluate the consumption of protein, calcium and sodium by children and adolescents with nephrolithiasis who had attended the outpatient clinic for pediatric nephrology at the Hospital de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. M e t h o d s : The diets of a group of lithi - asic patients (n = 32) and a control group (n = 21) were evaluated over a 3-day period in order to determine nutrient consumption. Metabolic alterations in lithi - asic patients were assessed through analyses of blood (for urea, creatinine, cal - cium and uric acid), fresh urine and 24-hour urine samples (for indications of cal - ciuria, uricosuria and citraturia). R e s u l t s : Of the lithiasic patients studied, 62.5% presented a family history of nephrolithiasis. Although there were no significant differences between the diets of patients and controls with respect to the nutri - ents quantified, both groups consumed high levels of sodium and protein and low levels of calcium. Analysis of 24-hour urine samples revealed that 65.6% of the patients presented hypocitraturia, 62.5% hyperuricosuria and 18.8% hyper - calciuria, whilst fresh urine analysis indicated that 25% of the patients exhibited hematuria and 25% crystalluria. The levels of urea, creatinine, calcium and uric acid in the blood were unaltered. C o n c l u s i o n s : The basic diet of the patients

2 J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 2 - Junho de with nephrolithiasis was poor in calcium but high in sodium and protein. Inadequate nourishment, together with a fam - ily history of renal calculus and metabolic alterations established in this study, represent important risk factors not only for lithogenesis but also for recurrence of nephrolithiasis. (J Bras Nefrol 2004;26(2): 76-83) Keywords: Nephrolithiasis. Diet. Calcium. Protein. Sodium. Citrate. INTRODUÇÃO A litíase do trato urinário ou nefrolitíase é uma patologia multifatorial causada por fatores genéticos, ambientais, metabólicos, anatômicos e infecciosos, os quais interagem propiciando a formação do cálculo renal e/ou das vias urinárias 1. A nefrolitíase atinge de 1-10% da população nos países industrializados 2. No Brasil, tem sido difícil avaliar a sua incidência; contudo, as estimativas apontam que 5% da população brasileira é portadora de litíase renal 3. Durante muito tempo, a nefrolitíase foi considerada como um problema principalmente de adultos; entretanto, com o passar dos anos, esta patologia vem se intensificando nas crianças e, atualmente, a estimativa é que 1-2% dos pacientes litiásicos nos países desenvolvidos sejam crianç a s 2. O conhecimento dos fatores de risco e o diagnóstico precoce da doença podem conduzir a uma intervenção clínica precisa, prevenindo a formação do cálculo e/ou impedindo sua recorrência e possibilitar, desta forma, condutas para prevenir danos permanentes ao trato urinário 1. Dentre os fatores de risco considerados agregadores da doença litiásica, relevante importância deve ser dada aos dietéticos, que, isolados ou conjuntamente, influenciam no avanço clínico da doença e na recorrência dos cálculos. O papel de nutrientes como cálcio, sódio, proteína e de compostos como oxalato e purinas vem sendo investigado nos últimos anos, devido ao seu efeito na promoção e inibição da litogênese 4. O consumo excessivo de oxalato, sódio e proteínas aumentam a probabilidade de formação dos cálculos. Por outro lado, a ingestão adequada de fibras, cálcio e potássio possuem uma ação protetora, associada à diminuição dos riscos de recorrência da doença 5. A conduta nutricional nas crianças com nefrolitíase deve assegurar uma dieta individualizada, balanceada, com enfoque nos distúrbios metabólicos existentes e que promova o crescimento e desenvolvimento saudável 6. As recomendações dietéticas para crianças litiásicas sugerem uma dieta sem restrição de cálcio, com aporte hídrico e protéico adequado, que evite a ingestão excessiva de sal e purinas 7. Considerando-se a importância do fator dietético, tanto na litogênese quanto na recorrência da nefrolitíase, o presente estudo avaliou o consumo de proteína, sódio e cálcio em pacientes pediátricos portadores de nefrolitíase. Formação dos grupos MÉTODOS Foi realizado um estudo tipo caso-controle no período de janeiro/2003 a julho/2003, com um grupo de 33 crianças e adolescentes litiásicos atendidos no Ambulatório de Nefrologia do Hospital de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Notificamos a desistência de um paciente que não compareceu para a coleta de exames, justificando-se deste modo, a amostra final de 32 pacientes, de ambos os sexos (19 do sexo masculino e 13 do sexo feminino), com idade variando entre 3 e 16 anos. Os critérios de seleção para o estudo foram: crianças e adolescentes com idade entre 3 e 16 anos, diagnóstico de nefrolitíase confirmado por ultra-som e ausência de distúrbios digestivos ou outras doenças crônicas. Os pacientes foram submetidos a avaliação clínica e bioquímica. O diagnóstico por imagem foi realizado através de radiografia simples de abdômem e ultra-som da vias urinárias. Informações pessoais e da doença, como antecedentes familiares e uso de medicamentos, foram coletadas na entrevista inicial, em ficha de cadastro previamente formulada. Foi constituído um grupo controle com 21 crianças e/ou adolescentes não litiásicos avaliados no Ambulatório Geral do Hospital de Pediatria da UFRN. A seleção do grupo controle foi realizada obedecendo aos seguintes critérios: ausência de nefrolitíase ou de história familiar de nefrolitíase, ausência de distúrbios digestivos ou outras doenças crônicas, exame físico e diagnóstico por imagem (radiografia abdominal simples e ultra-som das vias urinárias). As crianças e adolescentes do grupo controle foram pareados com o grupo de pacientes litiásicos por sexo, idade (variando até 6 meses) e estágio de maturação sexual, segundo a classificação de Tanner 8. Desta forma, alguns controles foram pareados com mais de um paciente. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN. O termo de consentimento esclarecido foi obtido por parte dos pais ou responsáveis, após receberem informações exatas e detalhadas sobre os riscos e benefícios da pesquisa. Análises bioquímicas Os pacientes foram submetidos a um protocolo que incluía uma amostra sangüínea para dosagem de

3 78 Dieta de crianças com nefrolitíase uréia, creatinina, cálcio e ácido úrico; uma amostra de urina para realização do sumário, três amostras urinárias de 24 horas para dosagem de cálcio, ácido úrico e citrato. Todos os pacientes foram orientados a fazer jejum de 12 horas antes da coleta sangüínea. A amostra de sangue (5mL) foi colhida sem anticoagulante e centrifugada a 1500rpm/10minutos para obtenção do soro, no qual foram dosados os analitos pelo método enzimático-colorímetrico, utilizando-se os reagentes Labtest. Para o sumário com sedimentoscopia, foi coletada a primeira micção da manhã, após higiene dos órgãos genitais e descarte do 1º jato; foram utilizadas tiras reativas Urilux (ROCHE), microscopia de campo claro e contraste de fase. Durante a coleta urinária de 24 horas para cálcio e citrato, utilizou -se como conservante o HCL a 50% (10mL/litro de urina); para o ácido úrico foi utilizado o bicarbonato de sódio (5g/litro de urina). Para calciúria e a uricosúria foi utilizada a mesma metodologia e os mesmos reagentes usados no soro. A citratúria foi realizada pelo método enzimático, utilizando-se a citrato liase. Os valores de referência considerados foram: Calciúria: 4mg/kg/24h para ambos os sexos; Uricosúria: pré-escolares ( 15mg/kg/24h); escolares ( 11mg/kg/24h); adolescentes ( 9mg/kg/24h); Citratúria: até 12 anos: mg/24h; Acima de 12 anos: mg/24h. Inquérito Alimentar Foi realizado o registro alimentar de três dias consecutivos, com todos os dados expressos em medidas caseiras. Os inquéritos foram analisados pelo programa computadorizado Dietwin clínico 3.0. Os resultados foram expressos calculando-se a média dos três dias de ingestão dietética. A adequação do consumo de cálcio foi interpretada considerando a Adequate Intake AI, segundo as DRIs Dietary Reference Intakes, Para os dados de sódio e proteína, o padrão de adequação considerado foi a RDA Recommended Dietary Allowances, Análise estatística Os dados foram analisados no Software Statistica versão 5.0. Empregou-se o Teste t-student nas análises das variáveis independentes a fim de estabelecer se havia diferenças entre os grupos. A correlação de Pearson foi aplicada para identificar a existência de associação entre as variáveis da dieta e as alterações metabólicas estudadas. Em todos os testes foi considerado um nível de significância p < 0,05. RESULTADOS Foram analisados 32 pacientes de ambos os sexos (19 do sexo masculino e 13 do sexo feminino), com idade entre 3 e 16 anos (média ± DP: 10,7 ± 3,3) e 21 controles (11 do sexo masculino e 10 do sexo feminino), com idade entre 3 e 16 anos (média ± DP: 11,1 ± 3,7). O Índice de Massa Corporal (IMC) não diferiu significativamente entre os grupos Os pacientes apresentaram um IMC médio de 17,4% ± 2,0; e os controles de 17,97% ± 2,7. A avaliação nutricional realizada revelou que 78% dos pacientes e 76% dos controles encontravam-se eutróficos. As características gerais dos grupos não mostraram diferenças estatísticas significantes, o que revela a homogeneidade da população. A história familiar de litíase foi relatada por 62,5% dos pacientes litiásicos avaliados neste estudo. A tabela 1 apresenta os resultados das análises bioquímicas e os principais distúrbios metabólicos observados nos pacientes. A hipocitratúria e a hiperuricosúria foram as principais alterações metabólicas associadas à nefrolitíase nos pacientes avaliados, seguidos pela hipercalciúria. As análises sangüíneas de uréia, c r e a t i n i n a, c á l c i o e á c i d o ú r i c o n ã o a p r e s e n t a r a m a l t e r a- ções. O resultado do sumário de urina revelou que 25% dos pacientes apresentavam hematúria e 25% Tabela 1 - Análises bioquímicas de urina e sangue dos pacientes com nefrolitíase. Análises Alteração metabólica (%) Citratúria (mg/24h) 204,9 ± 180 Hipocitratúria (65,6) Urina Uricosúria (mg/kg/24h) 13,53 ± 8,69 Hiperuricosúria (62,5) Sangue DP = desvio padrão s/a = sem alteração Calciúria (mg/kg/24h) 2,76 ± 2,21 Hipercalciúria (18,8) Uréia (mg/dl) 21,16 ± 7,03 s/a Creatinina (mg/dl) 0,68 ± 0,17 s/a Cálcio (mg/dl) 9,46 ± 0,79 s/a Ácido Úrico (mg/dl) Homem: 3,74 ± 1,34 Mulher: 3,65 ± 1,73 s/a

4 J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 2 - Junho de Tabela 2 - Composição diária em energia e nutrientes da dieta de pacientes com nefrolitíase e controles. Nutriente Paciente Controle P Energia (kcal) 1907,43 ± 346, ,64 ± 436,68 n.s. Proteínas (g) 68,77 ± 15,33 64,66 ± 13,08 n.s. Carboidratos (g) 266,07 ± 54,95 233,19 ± 59,38 < 0,05 Lipídios (g) 64,41 ± 16,02 69,47 ± 22,58 n.s. Fibras (g) 13,4 ± 4,1 12,4 ± 4,0 n.s. Cálcio (mg) 495,62 ± 301,98 574,17 ± 294,01 n.s. Sódio (mg) 2216,94 ± 708, ,64 ± 685,04 n.s. P < 0,05 DP = desvio padrão Tabela 3 - Adequação da proteína, sódio e cálcio na dieta de pacientes litiásicos e controles. Pacientes Controles Nutriente Ingestão/dia % de Adequação Intervalos Mínimo Máximo Ingestão/dia % de Adequação Intervalos Mínimo Máximo P Proteína (g) 68,77 ± 15,33 122,90 497,77 64,66 ± 13,08 104,27 332,90 n.s. Sódio (mg) 2216,94 ± 708,81 208,58 757, ,64 ± 685,04 254, ,10 n.s. Cálcio (mg) 495,62 ± 301,98 8,23 212,02 574,17 ± 294,01 9,42 167,16 n.s. P < 0,05 DP = desvio padrão n.s. = não significativo Tabela 4 - Consumo diário de proteína animal e vegetal de pacientes com nefrolitíase e controles. Pacientes Controles Proteína Total (g) 68,77 ± 15,33 64,66 ± 13,08 n.s. % Proteína Animal 67,73 ± 12,0 71,45 ± 10,2 n.s. % Proteína Vegetal 32,3 ± 12,1 28,64 ± 10,2 n.s. P valor < 0,05 DP = desvio padrão Não significativo P cristalúria. A redução do volume urinário foi diagnosticada em 28% dos pacientes avaliados, com média de 1155mL/24h ± 495,4mL/24h. A tabela 2 mostra a análise da dieta dos grupos. Não foram observadas d i f e r e n ç a s e s t a t i s t i c a m e n t e s i g n i f i c a t i v a s q u a n t o a o consumo de proteína, sódio e cálcio entre o grupo de pacientes e o grupo controle. Todos os pacientes e controles consumiram proteína e sódio acima do preconizado para idade. Ambos os grupos (90,6% dos pacientes e 85,7% dos controles) apresentaram um baixo consumo de cálcio. A adequação dos nutrientes avaliados encontra-se na tabela 3. Observamos nos pacientes uma relação positiva estatisticamente significante entre a citratúria e o consumo de sódio (r = 0,38; p < 0,05) (gráfico 1). Não houve diferença entre o consumo de proteína animal e vegetal entre pacientes e controles, destacando-se um elevado consumo de proteína animal em ambos os grupos (tabela 4). Não foram observadas correlações significativas entre a proteína da dieta e as alterações metabólicas; entretanto, verificou-se nos pacientes, um comportamento de correlação positiva entre a proteína animal e calciúria (r = 0,2626) e uricosúria (r = 0,2289); e de correlação negativa entre proteína vegetal e calciúria (r = -0,2635) e uricosúria (r = ). Estes dados sugerem a influência da ingestão de proteína sobre os parâmetros urinários.

5 80 Dieta de crianças com nefrolitíase Gráfico 1 - Relação entre o consumo de sódio e a citratúria. DISCUSSÃO A história familiar de nefrolitíase é comum em pacientes com cálculos, sendo útil à identificação do fator hereditário por sugerir um risco aumentado de recorrência da doença A elevada freqüência de cálculos renais em algumas famílias pode ser interpretada como uma tendência hereditária para litogênese, acentuada na presença de fatores ambientais e nutricionais desfavoráveis, tais como clima quente, baixo volume urinário, condições sócioeconômicas, alto consumo de sal e proteína animal e baixo consumo de cálcio 2,12,13. Em relação ao volume urinário, sabe-se que o risco de formação de cálculos está aumentado quando o volume urinário é menor que 1 litro/dia nos adultos ou 1mL/kg/hora nas crianças. O baixo volume urinário favorece a formação de cálculos através do aumento da concentração das substâncias litogênicas na urina. Considerando esta proposição e o nosso clima quente, recomenda-se um aporte hídrico de aproximadamente 30mL/kg/dia. Pelo menos 250mL deve ser tomado em cada refeição, entre as refeições e à noite, quando o paciente levantar para urinar, de modo que durante as 24 horas a urina não esteja concentrada 14. O citrato atua como inibidor da litogênese, promovendo a solubilização dos sais e/ou inibindo a cristalização e crescimento dos cristais. A hipocitratúria afeta 20-60% dos litiásicos, sendo influenciada pela atividade física e excessivo consumo de sódio e proteína animal 15. A dieta rica em proteínas, do mesmo modo que os exercícios físicos extenuantes, causam uma redução da citratúria por aumentarem a excreção ácida. Por outro lado, a ingestão elevada de sódio favorece a hipocitratúria pela diminuição dos níveis de aldosterona sérica, o que acarretará uma redução da síntese e aumento da reabsorção tubular de citrato 16. A hiperuricosúria, outra alteração amplamente encontrada neste estudo em 62,5% dos pacientes, foi também um achado comum em outras regiões do Brasil, como São Paulo 17, Rio de Janeiro 18 e Recife 19, nas quais os resultados encontrados foram de 32%, 29% e 18% respectivamente, embora em proporções inferiores. Dados referidos em pesquisas com crianças litiásicas na Turquia 11 e no Paquistão 20 também se apresentaram inferiores. Embora não tenha sido estabelecido o padrão dietético no estudo com as crianças turcas, a avaliação alimentar no Paquistão mostrou um consumo moderado de sódio e proteína, o que justificaria este menor percentual de hiperuricosúria e confirmaria a influência da dieta nos parâmetros urinários avaliados. A hiperexcreção de ácido úrico é decorrente da elevada produção endógena e/ou excessivo consumo de alimentos ricos em purinas 21. Embora as correlações entre e os fatores dietéticos avaliados e a hiperuricosúria não tenham se mostrado estatisticamente significativas, devemos destacar a tendência de correlação positiva entre proteína animal e uricosúria, o que pode representar um reflexo da dieta consumida, rica em sal e proteína animal. A hipercalciúria idiopática é um distúrbio metabólico freqüentemente encontrado em nefrolitíase, acometendo em média 50% dos pacientes 2 1, 2 2. Na amostra avaliada, a hipercalciúria foi a alteração metabólica observada em menor freqüência à semelhança do constatado em estudos outros estudos realizados no Brasil 18,23. Resultados convergentes foram encontrados também na Turquia 11 e no Paquistão 20. A baixa freqüência de hipercalciúria em estudos nacionais, mesmo com uma dieta de alto teor protéico, pode ser atribuída à baixa ingestão de cálcio, já comprovada em nossas dietas 17,24. O impacto da dieta varia amplamente no processo fisiopatológico da nefrolitíase, reduzindo significativamente o risco de recorrência da doença. A dieta influencia o ph e os componentes urinários que podem afetar a nucleação e o crescimento dos cálculos. Deste modo, recomendações dietéticas devem ser sempre baseadas nas alterações metabólicas existentes ou, do contrário, poderão tornar-se muito mais prejudiciais do que benéficas 25. Uma ingestão excessiva de proteína de origem animal foi observada em ambos os grupos, destacando-se o alto consumo de embutidos, que são também ricos em sódio. As principais fontes de proteína animal consumida pelos pacientes e controles foram carne bovina, charque, frango, ovo, embutidos (mortadela e salsicha). A ingestão elevada de proteína animal é um fator potencial de risco para nefrolitíase, devido à sua capacidade de promover a litogênese através de certos mecanismos, como a acidose metabólica que leva a hipocitratúria ou a elevação do ácido úrico e do cálcio urinário que resultam em hiperuricosúria e hipecalciúria 2 5, 2 6. Estudo conduzido por Giannini e cols. 27 com pacientes litiásicos e hipercalciúricos mostrou que uma restrição protéica moderada reduziu

6 J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 2 - Junho de o cálcio urinário e melhorou o perfil metabólico dos pacientes. A proteína deve ser provida por fontes dietéticas variadas, estabelecendo-se controle na ingestão de carnes vermelhas, especialmente para pacientes com hiperuricosúria. Embora a alta ingestão protéica eleve o cálcio urinário, o ácido úrico e o sulfato, e diminua o citrato urinário, o que pode alterar a propensão para formação dos cálculos, restrições protéicas menores que as necessidades nutricionais não são indicadas, especialmente em crianças e adolescentes 28. O consumo elevado de sódio encontrado neste estudo, parece ser um achado comum entre os pacientes litiásicos. A alta ingestão de sódio aumenta a excreção de cálcio e sódio, eleva a saturação do urato monossódico, contribuindo para a cristalização do cálcio, e diminui o citrato urinário, favorecendo, assim, a litogênese Encontramos uma ingestão de sódio similar entre os pacientes e controles à semelhança dos resultados descritos por Curhan 29 e Fellstrom 30. Confrontando os nossos resultados, no qual toda a amostra apresentou um alto consumo de sódio, estudo realizado por Rizvi e cols. 20 com crianças litiásicas no Paquistão encontrou uma alta ingestão em apenas 11% da população estudada. A correlação positiva encontrada neste trabalho entre o consumo de sódio e a citratúria contraria os achados literários que demonstraram que uma elevação na ingestão de sal reduz a citratúria 16,32,33. Considerando que a excreção urinária de sódio é a principal responsável pela hipercalciúria em crianças, e visto que a excreção de sódio reflete a sua ingestão, a redução do sal dietético deve ser recomendada aos pacientes pediátricos com hipercalciúria e nefrolitíase 34,35. Não foram observadas diferenças significativas no consumo de cálcio entre o grupo de pacientes e controles. Estes dados contrastam com estudo de Leonetti e cols. 12, que encontraram uma ingestão de cálcio significativamente mais baixa entre os formadores de cálculos quando comparados a indivíduos saudáveis. A baixa ingestão de cálcio verificada na amostra revela um déficit nutricional significativo, quando consideramos a importância deste mineral para o crescimento e desenvolvimento de crianças e adolescentes. Pacientes litiásicos na Grécia revelaram um perfil dietético semelhante, com um alto consumo de cálcio e proteínas 36. Evidências sugerem que uma dieta deficiente em cálcio aumenta o risco de formação do cálculo renal e, contrariamente, uma dieta com conteúdo adequado de cálcio pode ter um efeito protetor sobre a nefrolitíase. Este mecanismo parece estar relacionado com os efeitos do cálcio sobre a absorção do oxalato, visto que o cálcio dietético liga-se ao oxalato no lúmen intestinal, formando um composto insolúvel que é excretado, reduzindo, deste modo, a formação de cálculos de oxalato de cálcio 37,38. Tradicionalmente, era recomendado que o cálcio fosse restrito na dieta de pacientes com hipercalciúria. Estudos prospectivos realizados para avaliar a correlação entre a dieta e a nefrolitíase em adultos saudáveis encontraram um risco 34% menor entre os homens e 28% menor entre as mulheres, com uma ingestão adequada de cálcio quando comparados a indivíduos com uma dieta pobre em cálcio 29,39. Estes achados demonstraram que restrição de cálcio pode promover um aumento da oxalúria, bem como um balanço negativo do cálcio, perda óssea e osteoporose 29. Estudo recente realizado durante 5 anos, avaliando a recorrência de cálculos em pacientes hipercalciúricos, demonstrou que um consumo normal de cálcio combinado com uma ingestão restrita de sal e proteína animal é mais eficaz para redução do risco de recorrências da nefrolitíase, que uma dieta modificada apenas pela redução do cálcio 40. Observamos características na dieta dos nossos pacientes que são opostas às recomendações sugeridas para pacientes litiásicos, que estabelecem uma redução do sal e da proteína animal para todos os formadores de cálculos, adequada ingestão de cálcio para os cálculos de oxalato de cálcio, e uma restrição de purinas para cálculos de ácido úrico 7,25. O fato do grupo controle também apresentar uma dieta com desequilíbrio de nutrientes é preocupante por vislumbrar, na dieta regional consumida, características que favorecem a litogênese. Esta situação deve ser alvo de vigilância clínica no atendimento à população pediátrica do Rio Grande do Norte. CONCLUSÃO A hipocitratúria foi a mais importante alteração metabólica presente nos pacientes litiásicos, seguida pela hiperuricosúria e hipercalciúria. A dieta habitual consumida por pacientes e controles mostrou-se inadequada, com excessivo consumo de sódio e proteína e uma insuficiente ingestão de cálcio. Estes achados aliados à predisposição genética são considerados importantes fatores de risco, tanto para a litogênese quanto para a recorrência da nefrolitíase. Considerando que o papel da dieta na cascata litogênica está bem definido, apesar de não poder ser considerado isoladamente, sugerimos que o plano alimentar de crianças e adolescentes litiásicos seja voltado para suas necessidades nutricionais, promova a correção dos excessos ou deficiências dietéticas, favorecendo, deste modo, a minimização dos distúrbios metabólicos comuns à doença.

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