CONTRATUALIZAÇÃO EM CUIDADOS DE

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1 CONTRATUALIZAÇÃO EM CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS HORIZONTE 2015/20 FASE 1 ESTRUTURA DO PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO ÇÃO Equipa de Projecto: Ana Escoval (Coordenação) Tânia Matos Rute Ribeiro Escola Nacional de Saúde Pública Abril de 2009

2 ÍNDICE ÍNDICE 1 ÍNDICE DE QUADROS E FIGURAS 2 CAP. I- ÂMBITO, OBJECTIVOS E NATUREZA DO PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO 3 CAP. II - ESTRUTURAÇÃO DO PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO 7 1. MÉTODOS DE PESQUISA E ANÁLISE 9 2. PANORAMA INTERNACIONAL ANÁLISE RETROSPECTIVA DOS MODELOS DE CONTRATUALIZAÇÃO NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS EM PORTUGAL ESTUDOS DE CASO O Estudo de Caso: algumas considerações A estratégia de investigação para o desenvolvimento dos estudos de caso propostos para análise 19 CAP. III PRODUTOS A DESENVOLVER 21 CAP. IV - CONCLUSÕES 24 CRONOGRAMA 25 BIBLIOGRAFIA 26 Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 Índice 1

3 ÍNDICE DE QUADROS E FIGURAS QUADRO 1: TERMOS UTILIZADOS NA PESQUISA BIBLIOGRÁFICA QUADRO 2: TIPOS DE SISTEMAS DE SAÚDE E PAÍSES A INCLUIR NA PESQUISA BIBLIOGRÁFICA QUADRO 3: ÍNDICE PROVISÓRIO DA PESQUISA DOCUMENTAL QUADRO 4:ÍNDICE PROVISÓRIO PARA OS ESTUDOS DE CASO QUADRO 5: ÍNDICE PROVISÓRIO DO RELATÓRIO FINAL FIGURA 1: ESTRUTURAÇÃO DO PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO... 8 Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 Índice de quadros e figuras 2

4 CAP. I- ÂMBITO, OBJECTIVOS E NATUREZA DO PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO Over the last ten years, an increasing number of countries, both developed and developing, have turned to contracting, ( ), as a means of improving the performance of their health systems. Contracting is increasingly used as a tool to manage the relationships between the different types of actors in the health sector. It uses the logic of the marketplace to improve performance but still respects the facts that health has many characteristics of a public good and the government must be the overall steward of the health sector (WHO, 2006) 1. A Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) constituindo-se como um estabelecimento de carácter multidisciplinar, preferencialmente vocacionado para a investigação e o ensino pós-graduado que prossegue diversos fins, entre os quais, a realização de actividades de investigação, tem vindo a desenvolver, desde 2004, uma linha de investigação especificamente dedicada ao aprofundamento da área da contratualização em saúde. Para o desenvolvimento e consolidação desta linha de investigação, a ENSP celebra diversos Protocolos de Colaboração com entidades públicas e privadas, com e sem fins lucrativos. No sentido de consolidar e incrementar a linha de investigação em fase de desenvolvimento, a ENSP, no final do ano de 2006, celebrou um Protocolo de Colaboração com o, então, Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde (IGIF) e actual Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS, IP), tendo em vista a realização de uma investigação científica destinada ao desenvolvimento de um modelo para a adopção de uma política nacional de contratualização em cuidados de saúde, cujos resultados se encontram explanados nos relatórios intercalar e final produzidos pela equipa de investigação. No âmbito do protocolo estabelecido desenvolveu-se. ao longo do ano de 2007, investigação que permitiu, principalmente a caracterização e contextualização da temática da contratualização em saúde, o conhecimento das experiências internacionais nesta área e a conceptualização e operacionalização do modelo de monitorização e acompanhamento do processo de contratualização com os hospitais. Simultaneamente, tendo em vista a análise mais aprofundada do processo de contratualização e das suas diferentes vertentes, os investigadores desenvolveram diferentes estudos em matérias tais como, i) 1 Bulletin of the World Health Organization November 2006, 84 (11) Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 Cap. I- Âmbito, objectivos e natureza do projecto de investigação 3

5 a problemática dos incentivos em saúde, ii) uma primeira abordagem ao pagamento por resultados no âmbito da gestão integrada da doença iii) e diversas acções de formação tendentes à disseminação dos conhecimentos apreendidos, promovendo um espaço de debate em torno desta temática. Dado que se mostrava fundamental dar continuidade ao desenvolvimento e aprofundamento do estudo destas matérias foi proposto pela Administração Central do Sistema de Saúde, IP, (ACSS) à ENSP, a realização de um novo protocolo para o ano de 2008, que permitisse o desenvolvimento de estudos tendentes ao aperfeiçoamento do processo de contratualização em implementação no sistema de saúde. Mais do que isso, foi entendido atribuir um especial enfoque às matérias relacionadas com o estudo, definição, construção e sustentação de um quadro conceptual e analítico para o processo de contratualização e o desenvolvimento de normas orientadoras para a adopção generalizada da contratualização interna nas instituições hospitalares. O estudo realizado pela equipa de investigação reflecte-se em relatórios de progresso e relatório final, diversas publicações e em acções de formação e participação/organização de seminários. No âmbito da linha de investigação em desenvolvimento na ENSP, no ano de 2009, em consequência da adjudicação, por parte da ACSS, de uma prestação de serviços resultante do ajuste directo n.º 58/2009, propomo-nos desenvolver um projecto de investigação/acção dedicado ao estudo aprofundado da temática da contratualização em cuidados de saúde primários, cuja efectivação engloba cinco dimensões de actividades, as quais constituem os objectivos principais do projecto, a saber, i) revisão das práticas internacionais com particular enfoque nos processos e mecanismos de contratualização em cuidados de saúde primários, ii) definição de conteúdos programáticos para os módulos de formação, iii) análise retrospectiva do processo de contratualização de cuidados de saúde primários em Portugal, mediante a aplicação de estudos de caso aos modelos já implementados e em vigor, iv) identificação de diferentes cenários para o desenvolvimento da contratualização nesta área de cuidados e, consequentemente, v) a identificação dos objectivos gerais e específicos que as estruturas operacionais devem prosseguir. Considerando que o processo de contratualização se deve estender a todos os níveis de cuidados, com vista a uma maior eficiência na afectação dos recursos e à prestação de cuidados na base de critérios explícitos, de acessibilidade, adequação, efectividade e qualidade dos cuidados prestados, esta temática reveste-se de uma particular relevância no contexto dos cuidados primários. Com efeito, os cuidados de saúde primários assumem-se como «parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, como do desenvolvimento social e económico global da comunidade» (Alma-Ata, 1978), pelo que é essencial olhar para as diferentes formas e estratégias organizacionais adoptadas, a nível nacional e internacional, com o objectivo de encetar a reflexão necessária ao aprofundamento do conhecimento desta temática. Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 Cap. I- Âmbito, objectivos e natureza do projecto de investigação 4

6 A evidência científica (WHO, 2004) tem demonstrado que os sistemas de saúde focalizados na prestação de cuidados de saúde primários apresentam melhores resultados em termos de efectividade clínica e melhores desempenhos financeiros face àqueles que não encontram um suporte positivo a este nível de cuidados. Perante tal evidência, verifica-se um esforço assinalável ao nível das reformas da saúde nos países da OCDE, no sentido de dirigir recursos para a melhoria dos cuidados de saúde primários das populações. Também o Relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS) do ano de 2008 revisita a visão ambiciosa dos cuidados de saúde primários, ilustrando-os como um conjunto de valores e princípios para orientar o desenvolvimento dos sistemas de saúde. A OMS salienta, no mesmo documento, que os cuidados de saúde primários são um agente aglutinador da promoção da saúde e da prevenção e tratamento da doença, actuando no interface entre a população e o sistema de saúde, sendo, por isso, de primordial importância nas reformas que visam colocar o doente no centro do sistema de saúde e que privilegiam a integração de cuidados. Portugal foi um dos primeiros países europeus a adoptar uma estratégia de reforço dos cuidados primários de saúde, através da implementação de uma vasta rede de centros de saúde, com início na década de 70. Desde essa altura, os cuidados de saúde primários têm vindo a assumir um papel cada vez mais relevante no sistema de saúde português, desde logo, pelas suas importantes funções na prevenção da doença e na promoção da saúde. A actual reforma dos cuidados de saúde primários e, em particular, a reconfiguração dos centros de saúde, pretendem responder mais eficazmente às necessidades das populações, promovendo melhorias na prestação de cuidados de saúde e a racionalização de recursos e estruturas, por meio de uma estratégia de descentralização da gestão de serviços. Neste contexto, o processo de contratualização, como um instrumento privilegiado para a melhoria do desempenho da oferta numa lógica de gestão de resultados, assume um papel determinante. O desenvolvimento da reforma [dos cuidados de saúde primários] depende, em grande parte da qualidade das funções de contratualização e de apoio, provavelmente mais do que qualquer outro factor. A função contratualização (externa, agência do cidadão-pagador, não cúmplice com as unidades prestadoras) e a função de apoio cúmplice com as necessidades de desenvolvimento das unidades prestadoras, ajudando-as a equiparar-se tecnicamente, a inovar, a melhorar o seu desempenho, estimulando novas adesões à reforma. (Grupo Consultivo para a reforma dos cuidados de saúde primários, 2009) 2 2 Grupo Consultivo para a reforma dos cuidados de saúde primários, Acontecimento Extraordinário, Lisboa, Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 Cap. I- Âmbito, objectivos e natureza do projecto de investigação 5

7 Apesar de todos os avanços na organização dos cuidados de saúde em Portugal, muitos desafios ainda se colocam, designadamente, o aperfeiçoamento dos processos de contratualização e o desenvolvimento dos instrumentos necessários ao bom desempenho das unidades de saúde. Neste âmbito, é prioritário dar continuidade ao aprofundamento do estudo da contratualização em contexto de cuidados de saúde primários, observando as diferentes práticas no espaço internacional e olhando o panorama nacional à luz das experiências já desenvolvidas, em diferentes períodos. Assim, a equipa de investigação propõe-se identificar diferentes cenários para o desenvolvimento do processo de contratualização no âmbito dos cuidados de saúde primários, explorando os factores críticos que devem ser tomados em consideração aquando da futura adopção de um modelo de gestão e contratualização. Em última análise, o estudo pretende auxiliar na concretização de um modelo que garanta o acesso dos cidadãos, com qualidade, à prestação de cuidados de nível primário, que potencie os ganhos em saúde e permita dotar o sistema de melhores estruturas de gestão. Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 Cap. I- Âmbito, objectivos e natureza do projecto de investigação 6

8 CAP. II - ESTRUTURAÇÃO DO PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO Como se deixou referido, face à actual reforma dos cuidados de saúde primários revela-se de extrema importância aprofundar uma linha de investigação dedicada ao estudo da contratualização em cuidados de saúde primários. Para abordar esta temática e tendo em vista os objectivos definidos anteriormente, a estratégia de investigação adoptará a estrutura a seguir indicada e ilustrada na figura 1 infra e justificada nos pontos seguintes deste relatório: Num primeiro momento, descrever-se-ão os procedimentos metodológicos a adoptar para o desenvolvimento do estudo e os métodos de pesquisa e de análise a aplicar com vista à transparência e ao rigor que se impõe; Em segundo lugar, proceder-se-á à contextualização da problemática através do estudo dos diferentes modelos de organização e de contratualização de cuidados de saúde primários, incluindo uma análise dos sistemas de classificação de doentes com ajustamento pelo risco utilizados a este nível de cuidados. Para isso, é fundamental que se proceda à recolha exaustiva da evidência científica, em contexto nacional e internacional, de forma a adquirir conhecimentos e colher diferentes ensinamentos e perspectivas; Por último, com recurso ao método dos estudos de caso, pretende-se compreender o fenómeno dos modelos de contratualização já implementados em Portugal e em curso, desde a década de noventa. Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 CAP. II - Estruturação do projecto de investigação 7

9 Figura 1: Estruturação do projecto de investigação Natureza, âmbito e objectivos do projecto de investigação Projecto de investigação/acção dedicado ao estudo aprofundado da temática da Contratualização em Cuidados de Saúde Primários Perspectiva nacional e internacional Método de análise Estado de arte dos cuidados de saúde primários em Portugal Reflexão sobre a experiência internacional no âmbito da contratualização em cuidados de saúde primários (revisão de práticas internacionais) Revisão bibliográfica Estudos de caso Focus Group Entrevistas (...) O contexto dos cuidados de saúde primários Caracterização dos modelos de contratualização e financiamento adoptados Um olhar sobre sistemas de classificação de doentes com ajustamento pelo risco no âmbito dos cuidados de saúde primários Países em análise: Alemanha Bélgica Espanha Estados Unidos Holanda Itália Reino Unido Suíça etc. PRODUTOS FINAIS: Definição de conteúdos programáticos Formação (conteúdos programáticos) Relatório de Centros de saúde (1996/1999) progresso Relatório Final Modelos de contratualização em análise (case studies): o Regime Remuneratório Experimental (1999/2005) Análise retrospectiva dos modelos de contratualização desenvolvidos nos cuidados de saúde primários em Portugal Identificação dos diferentes cenários para a contratualização em contexto de cuidados de saúde primários o modelo mais recente das unidades de saúde familiares Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 CAP. II - Estruturação do projecto de investigação 8

10 1. MÉTODOS DE PESQUISA E ANÁLISE O conhecimento científico é definido por Lakatos e Marconi (1986) 3 como um conhecimento baseado em factos reais, que se podem constituir em problemas de investigação, sendo verificável por processos experimentais e organizado sistematicamente em corpos lógicos que formam as teorias. Este tipo de conhecimento, a que se ambiciona, resulta da aplicação da metodologia científica, enquanto disciplina que «examina e avalia as técnicas de pesquisa bem como a geração ou verificação de novos métodos que conduzem à captação e processamento de informações com vista à resolução de problemas de investigação» (Barros e Lehfeld, 1986) 4. O processo de investigação científica é, por isso, composto por um determinado conjunto de procedimentos, entre os quais a escolha do método. A escolha do método depende, todavia, da assunção de uma estratégia de pesquisa ou de um conjunto de decisões sobre o perfil da investigação. Assenta, igualmente, na forma como se julga dever ser estudado o objecto (social) de investigação e entendida a validade dos conhecimentos alcançados. Segundo muitos investigadores das ciências sociais, a escolha de um particular método de pesquisa encontra-se também intrinsecamente associado a uma particular perspectiva teórica, que servirá de orientação no processo de investigação (Pope e Mays, 2006). Os métodos qualitativos assumem nas ciências sociais, e particularmente na investigação em saúde, uma importância significativa (Pope e Mays, 2006), uma vez que aplicados de modo apropriado permitem a obtenção de respostas a questões complexas com que se vêem frequentemente confrontados os investigadores. Nesta medida, uma pesquisa qualitativa envolve, ainda de acordo com os autores citados, a aplicação de métodos para a recolha de dados lógicos, planificados e aprofundados, e uma cuidada, pensada e rigorosa análise. A pesquisa quantitativa é mais apropriada quando existe a possibilidade de medições quantificáveis de variáveis e inferências a partir de amostras de uma população. Este tipo de análise usa medidas numéricas para testar hipóteses ou identificar padrões numéricos relacionados com o objecto da análise. 3 Cit. por Azevedo e Azevedo (2006). 4 Cit. por Azevedo e Azevedo (2006). Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 CAP. II - Estruturação do projecto de investigação 9

11 A combinação de métodos quantitativos e qualitativos, quando aplicável, proporciona uma base contextual mais rica para interpretação e validação dos resultados 5. Após a definição e enquadramento da problemática é necessário proceder à identificação dos recursos técnicos e metodológicos a utilizar. Nesta medida, o método de pesquisa a adoptar neste projecto de investigação será constituído por: 1. Pesquisa documental 2. Estudos de caso 3. Inquéritos por entrevista e questionário 4. Focus groups 5. Técnicas de Consenso (Painel de Delphi, técnicas de grupo nominal) 6. Outros que se afigurem pertinentes A pesquisa documental, os estudos de caso e as técnicas de consenso, enquanto métodos que combinam abordagens quantitativas e qualitativas, e as entrevistas e os focus groups, enquanto métodos qualitativos, constituirão um meio importante para a obtenção de respostas às questões com que nos interrogamos, no âmbito da problemática em estudo. A revisão bibliográfica compreende a análise de estudos e documentos relevantes sobre a matéria em causa, sendo, por isso, um método adequado à identificação do estado de arte e explicitação daquilo que se faz, por que se faz, em que circunstâncias e com que resultados. Ainda que nenhum estudo deva ser considerado como uma completa e precisa representação do fenómeno em análise, uma vez que apresenta limitações decorrentes do seu próprio contexto social e do seu processo de construção, tal como alerta Bowling (2002), consubstancia, no entanto, uma importante fonte de dados sobre as realidades estudadas. Os estudos de caso, onde a aplicação de métodos qualitativos se mostra igualmente de grande utilidade (Pope e Mays, 2006), assumem uma particular importância no âmbito deste projecto de investigação, dado que se procura compreender a realidade das diferentes experiências de contratualização implementadas desde os anos 90 em Portugal. Neste caso, a realização de entrevistas, não estruturadas ou semi-estruturadas, entre outros métodos que se considerarem adequados e necessários, nomeadamente as técnicas de consenso, procurarão 5 Lowenstein, A. & Y. Brick (1995). The Differential and Congruent Roles of Qualitative and Quantitative Methods to Evaluate Quality of Life in Residential Settings, Clinical and Experimental Research (Aging), Vol. 7, No.3, pp Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 CAP. II - Estruturação do projecto de investigação 10

12 recolher e consensualizar os conhecimentos e experiências, as opiniões e crenças e a sensibilidade dos entrevistados perante as questões colocadas. Também a interacção entre os vários intervenientes, propiciada pela realização de focus groups, permitirá a discussão, exploração e clarificação dos diferentes pontos de vista, de uma forma mais acessível do que numa entrevista. Esta técnica qualitativa de recolha de dados, à semelhança da técnica de grupo nominal e brainstorming, consiste na interacção entre um grupo de pessoas cujo objectivo passa pela identificação de um problema e explicitação de técnicas para a sua resolução (Bowling, 2002). De acordo com Morgan (1997), o focus group visa o controlo da discussão de um grupo de pessoas, inspirada em entrevistas não directivas. Privilegia a observação e o registo de experiências e reacções dos indivíduos participantes do grupo que não seriam possíveis de captar por outros métodos, como, por exemplo, a observação participante, as entrevistas individuais ou questionários. Ao contrário de outras técnicas como o Painel Delphi ou o Grupo Nominal, o objectivo do focus group não pressupõe um consenso, mas sim, uma interacção entre especialistas reunidos sobre questões que se querem ver discutidas de forma a perceber atitudes, comportamentos, opiniões ou percepções. Mais precisamente, o focus group parte de alguns itens individuais chave para desenvolver, avaliar e chegar a conclusões (Swaine e Duncan Ginter, 2008). Numa sociedade em constante mutação, onde o excesso de informação torna difícil a gestão para a actuação dos actores sociais, este instrumento permite não só criar um espaço de debate em torno de um assunto comum a todos os elementos do grupo, facilitando a expressão de ideias e experiências, mas também a construção e análise dos seus posicionamentos em termos de representação e de actuação futura (Pope e Mays, 2006), pelo que neste âmbito, constitui-se também como uma técnica essencial para o desenvolvimento do projecto de investigação. A análise dos dados obtidos através dos métodos de pesquisa escolhidos consubstanciará uma tarefa de importância significativa. A qualidade desta análise dependerá (Pope e Mays, 2006), por isso, da aptidão, visão e integridade do investigador. De forma a garantir a melhor recolha de informação obtida através da realização das entrevistas e dos focus groups, considerando a sua inevitável complexidade, estas sessões serão gravadas e transcritas e, posteriormente, sujeitas a análise de conteúdo, para o que será necessário identificar e categorizar os temas chave e os conceitos e, por fim, organizá-los por tópicos. Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 CAP. II - Estruturação do projecto de investigação 11

13 No caso específico das entrevistas e dos focus groups, poderá, segundo Bowling (2002), contabilizar-se, igualmente, o número de assuntos e pontos de vista expressos, considerando comportamentos verbais e não verbais. Kitzinger (1995) 6 recomenda, também, que se utilize toda a informação resultante destes métodos de pesquisa, recorrendo a categorias especiais para certos tipos de narrativa, como perguntas, gracejos, anedotas, actos de censura, mudança de ideias ou adesão às opiniões de outros. Nestes casos, para uma mais fácil análise da informação, será essencial a familiaridade do investigador com as notas de campo, as gravações, as transcrições e outros dados recolhidos, tal como nota Bowling (2002). No que respeita aos estudos de caso, os métodos de análise serão também os adequados aos métodos de pesquisa escolhidos, como as entrevistas não estruturadas e a pesquisa documental, a que nos referimos. A fim de assegurar a validade da investigação, recorrer-se-á a métodos de triangulação, enquanto mecanismo de comparação entre os resultados de dois ou mais métodos de recolha de dados, à adequada exposição dos processos de obtenção de informação, dos dados e da sua análise, ao cuidado na potencial influenciabilidade das características, experiências e crenças dos investigadores, à procura e discussão de eventuais conflitos e contradições entre os resultados e a explicação para os fenómenos observados, por aplicação da deviant case analysis, sugerida por Pope e Mays (2006) e à incorporação de várias e diferentes perspectivas, seguindo a técnica de fair dealing de Dingwall 7. A observação de adequadas guidelines de qualidade permitirá, por outro lado, assegurar a qualidade do processo de investigação e dos resultados do estudo. A qualidade da investigação assentará, ainda, na sua relevância, na medida em que acrescentar novos conhecimentos sobre a matéria, e na aplicabilidade das descobertas a novos cenários, no âmbito da contratualização em cuidados de saúde primários. 6 Cit. por Bowling (2002). 7 Cit. por Pope e Mays (2006). Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 CAP. II - Estruturação do projecto de investigação 12

14 2. PANORAMA INTERNACIONAL No seguimento do que vem sendo exposto, a análise cuidada das experiências internacionais, no contexto da actual reforma das organizações de saúde (Fuenzalida-Puelma, 2002; Saltman, 2002; OPSS, 2008), consubstancia um método de pesquisa de grande utilidade no momento da definição e construção de diferentes cenários, colocando-nos, convicta mas cautelosamente um passo à frente. É preciso assumir, em primeiro lugar, a postura de um espectador, recebendo os ensinamentos e aproveitando os erros dos que nos precederam. Propomo-nos, por isso, observar a forma como os países seleccionados para análise organizam o acesso a cuidados primários e que actividades de promoção da saúde e prevenção da doença são desenvolvidas, beneficiando, assim, do efeito sinergético resultante da combinação de diferentes estratégias (Velasco-Garrido et al., 2005). Pretendemos, igualmente, explorar os sistemas de saúde que implementaram ou assumem estratégias efectivas de contratualização em sede de cuidados de saúde primários, observando as diferentes circunstâncias em que os mesmos foram definidos e quais as consequências efectivas da adopção desses processos e metodologias. Para este efeito, cumpre-nos observar algumas das características inerentes aos modelos de contratualização, os quais infra se enumeram: a) Tipologias contratuais definição do compromisso assistencial e carácter temporal da revisão dos contratos. b) Compromisso assistencial o que é contratualizado como fundamental em termos de cuidados de medicina geral e familiar e de enfermagem: base de serviços clínicos, secretariado clínico/administrativo, funcionamento, dimensão da lista de utentes e formação contínua. c) Indicadores conteúdo, indicadores disponíveis, indicadores que deverão ser contratualizados, indicadores base, grandes áreas de indicadores, adequação às necessidades e expectativas dos cidadãos, com vista à obtenção de ganhos em saúde, metodologia utilizada para a sua escolha, possibilidade de contratualizar carteiras adicionais de serviços. d) Auditoria interna modo de execução, cumprimento, rigor, dificuldades e apoios. e) Monitorização de resultados metodologia utilizada, ferramentas disponíveis, tempo dispendido, dificuldades, cumprimento ou incumprimento no registo da informação. f) Auditorias e acções de acompanhamento dificuldades, apoio e informação disponibilizados pelos centros de saúde. Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 CAP. II - Estruturação do projecto de investigação 13

15 g) Incentivos modos de diferenciação das boas práticas, critérios de atribuição, áreas de aplicação. Considerar-se-á, ainda, o nível de interacção e de apoio entre os diferentes centros de saúde, o grau de motivação, disponibilidade e satisfação dos profissionais envolvidos e, em última instância, o grau de satisfação da população abrangida. Importa, fundamentalmente, analisar os motivos que terão levado ao fracasso de algumas experiências de contratualização e, por outro lado, os factores críticos de sucesso de outras, atentando, porém, nas diferenças demográficas, sociais, políticas e culturais que condicionam os diferentes tipos de sistemas de saúde. Actualmente, podemos identificar experiências de contratualização, nas suas diferentes formas, na maioria dos países e, mais recentemente, em países em desenvolvimento (WHO, 2005 b ), onde têm sido observados resultados muito positivos 8, como no Cambodja (Soeters e Griffiths, 2003), no Ruanda (Meessen et al., 2006; Meessen, Kashala e Musango, 2007; Soeters, Habineza e Peerenboom, 2006), no Paquistão (Loevinsohn et al., 2008), em Madagáscar ou no Senegal (Marek et al., 1999). Collins e Green (2000) referem que é importante aprender com os países em desenvolvimento e não apenas com aqueles que mais se aproximam do país em causa. Não deve existir, segundo estes autores, um processo unilateral de aprendizagem. Também é possível aprender com aqueles a quem habitualmente se ensina. Já quanto a países que apresentam uma estrutura social e económica que se aproximam do tipo de sistema de saúde acolhido no nosso país, muitos têm sido os estudos que registam os aspectos positivos e negativos que ressaltam da implementação das experiências de contratualização e que serão objecto do estudo que, por agora, se anuncia. Na prossecução dos objectivos anteriormente definidos, a pesquisa bibliográfica centrar-se-á num período temporal que possa abranger o histórico das experiências de contratualização dos diferentes países, com particular atenção e análise naquelas que ocorreram no período compreendido entre 2003 e No Quadro I podemos verificar as palavras-chave a incluir na pesquisa, sempre na perspectiva do âmbito do estudo: 8 Há autores (Liu, Hotchkiss e Bose, 2007) que, no entanto, alertam para a necessidade de uma melhor avaliação quanto ao desempenho dos sistemas de saúde de países em desenvolvimento, que receberam experiências de contratualização, uma vez que, havendo larga evidência de maior acesso aos cuidados de saúde e alguma quanto à equidade no acesso, já no que diz respeito ao impacto na qualidade e eficiência, são precisos mais estudos. Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 CAP. II - Estruturação do projecto de investigação 14

16 Quadro 1: Termos utilizados na pesquisa bibliográfica OBJECTO DE PESQUISA PALAVRAS-CHAVE Recursos em saúde Health resources (MeSH), health care economics and organizations Cuidados Primários de Saúde Primary care, primary health care, primary medical care Cuidados compreensivos Comprehensive care, comprehensive primary care, comprehensive medical care Modelos de pagamento com base no desempenho P4P, payment for performance, care-based payment, performance-based payment, outcomes-based payment, comprehensive payment, quality, quality of care Contratualização Contracting, commissioning, public health commissioning, primary careled commissioning, contractual approach, performance contract, selfmanagement, health service contract, performance-based contracting, incentive contract, contrato de gestión Sistemas de classificação de doentes Patient classification, patient classification system Ajustamento pelo risco Risk adjustment, risk adjusted, risk adjusted capitation payments, ajustamento pelo risco Para a revisão das publicações internacionais, serão utilizados, principalmente, os canais de pesquisa Pubmed, Emerald, Google Scholar, os sítios da Organização Mundial da Saúde e do Observatório Europeu de Políticas e Sistemas de Saúde, os sítios institucionais dos diferentes países observados, os recursos bibliográficos disponíveis no Centro de Documentação da Escola Nacional de Saúde Pública, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Direcção Geral de Saúde, Alto Comissariado da Saúde, Unidade de Missão dos Cuidados de Saúde Primários, Conselho Consultivo para a Reforma dos CSP, entre outros, e, ainda, as referências bibliográficas indicadas nos estudos mais relevantes na matéria em apreço. O trabalho de pesquisa documental a desenvolver seguirá uma estrutura definida em torno dos diferentes sistemas de saúde: tipo bismarckiano, tipo beveridgiano ou com base em seguros (Quadro 2). Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 CAP. II - Estruturação do projecto de investigação 15

17 Quadro 2: Tipos de Sistemas de Saúde e Países a incluir na pesquisa bibliográfica Sistema de saúde tipo bismarckiano Sistemas de saúde tipo beveridgiano Sistemas de saúde com base em seguros Alemanha Holanda Bélgica ( ) Reino Unido Espanha Itália ( ) EUA Suíça ( ) Adaptado de Barros, 2008 Para além dos países já indicados, outros serão objecto de estudo, em função da pertinência da reflexão sobre as suas experiências de contratualização, cuja pesquisa interessará aumentar. Ressalta, ainda, a necessidade de entender a forma como, no espaço internacional, se distribuem os recursos para a prestação de cuidados de saúde primários e para as diferentes actividades de promoção da saúde e prevenção da doença e modelos de financiamento associados. Desta forma, atentar-se-á, igualmente, nos sistemas de classificação de doentes, com ajustamento pelo risco, em utilização, e, quando contempladas, as modalidades de pagamento aos cuidados de saúde primários associados. A importância do ajustamento pelo risco, neste contexto, prende-se com a necessidade de medir as características dos doentes que podem influenciar os resultados de saúde, com vista à devida avaliação da actividade das organizações de saúde (Costa, Costa e Lopes, 2009), sendo, no âmbito dos cuidados de saúde primários, um elemento fundamental para uma prestação de cuidados de saúde com qualidade (Rosen et al., 2003). Perspectivando o trabalho a desenvolver, os conteúdos serão organizados da seguinte forma (índice provisório): Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 CAP. II - Estruturação do projecto de investigação 16

18 Quadro 3: Índice provisório da pesquisa documental 1. Enquadramento 2. Metodologia 3. Modelo de prestação de cuidados de saúde primários 4. As experiências de contratualização 5. Os sistemas de classificação de doentes, com ajustamento pelo risco 5.1. Descrição dos sistemas de classificação de doentes 5.2. A importância do ajustamento pelo risco 5.3. Caracterização e análise dos sistemas de classificação de doentes, com ajustamento pelo risco 6. Referências bibliográficas Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 CAP. II - Estruturação do projecto de investigação 17

19 3. ANÁLISE RETROSPECTIVA DOS MODELOS DE CONTRATUALIZAÇÃO NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS EM PORTUGAL 3.1. ESTUDOS DE CASO Mais do que uma averiguação do estado de arte a nível internacional, através da elaboração de uma revisão bibliográfica extensiva e recolha de evidência científica, parece-nos relevante, sem prejuízo de outras metodologias, a aplicação de diferentes estudos de caso aos modelos de contratualização já implementados em Portugal, designadamente, o dos centros de saúde (1996/1999), o Regime Remuneratório Experimental (1999/2005) incluindo a experiência de Contratualização com Centros de Saúde na Sub-região de Setúbal ( ); e o modelo mais recente das unidades de saúde familiares (2005/2008). Pretendemos assim, através desta análise, medir o impacto do processo de contratualização nos seus diferentes contextos e verificar a bondade ou falhas de cada um dos modelos adoptados, contribuindo, simultaneamente, para o estudo, desenvolvimento, sustentação e aperfeiçoamento de novos modelos de contratualização para os cuidados de saúde primários e, de uma forma geral, para o aprofundamento do conhecimento nesta área da prestação considerada prioritária para o desenvolvimento dos sistemas de saúde em todo o mundo O ESTUDO DE CASO: ALGUMAS CONSIDERAÇÕES O estudo de caso tem sido largamente utilizado em investigação no âmbito das Ciências Sociais. Esta técnica representa um método de investigação que se foca nas circunstâncias, dinâmicas e complexidades de um caso singular ou de um pequeno número de casos. Os números são necessariamente pequenos, sendo que as experiências são exploradas e analisadas em profundidade, retroactivamente, no momento e, por vezes, ao longo de um período determinado de tempo, através da utilização de métodos de triangulação, como observações detalhadas, entrevistas não estruturadas, pesquisa bibliográfica, inquéritos estruturados e/ou informações constantes de registos. Uma multiplicidade de métodos de investigação podem então ser utilizados para investigar de forma intensiva as situações complexas e validar os próprios resultados encontrados (Bowling, 2002). O principal objectivo do estudo de caso consiste em compreender o caso seleccionado para estudo. Tal como outra metodologia qualitativa encontra-se dependente das competências do investigador, no sentido de interpretar as informações de forma rigorosa, ao invés de privilegiar as suas percepções. Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 CAP. II - Estruturação do projecto de investigação 18

20 Pope e Mays (2006) referem que os estudos de caso iniciam-se geralmente e são mais valiosos quando uma mudança planeada está a ocorrer no mundo real e quando se mostra importante perceber o motivo pelo qual estas mudanças têm sucesso ou, ao invés, falham. O sucesso de muitas intervenções depende do nível de envolvimento das partes interessadas, pelo que é usualmente necessário dar relevância a questões como a colaboração ou conflito, situação em que as tradicionais abordagens de investigações em serviços de saúde podem revelar-se inapropriadas ou pouco sensíveis. Yin (1988) 9 define o estudo de caso como uma abordagem empírica que investiga um fenómeno actual no seu contexto real quando os limites entre determinados fenómenos e o seu contexto não são claramente evidentes, e no qual são utilizadas muitas fontes de dados. O mesmo autor refere ainda que o estudo de caso constitui a estratégia preferida quando se pretende responder a questões de como ou porquê e em que o estudo se foca na investigação de um fenómeno actual no seu próprio contexto. De uma forma geral, os estudos de caso iniciam-se com a identificação das questões de investigação que derivam de preocupações relativamente às implicações de uma nova política. Uma fase prévia de trabalho científico é encetado para produzir informação que pode ser utilizada para identificar ou refinar as questões de investigação (Pope, Mays, 2006). Um próximo passo consiste na selecção dos métodos a utilizar e, por último, a equipa de investigação tem a difícil tarefa de abordar a problemática em função dos resultados do estudo e determinar com a maior abrangência possível as implicações daí resultantes. Yin (1994) 10, recomenda quatro fases para o planeamento dos estudos de caso: a) Desenho do estudo de caso b) Conduzir/acompanhar/relatar o estudo de caso c) Analisar a evidência suscitada pelo estudo de caso e d) Desenvolver as conclusões, recomendações e implicações A ESTRATÉGIA DE INVESTIGAÇÃO PARA O DESENVOLVIMENTO DOS ESTUDOS DE CASO PROPOSTOS PARA ANÁLISE A metodologia adoptada pelo grupo de investigação seguirá as recomendações propostas por Yin (1994) e desenvolver-se-á tendo por base as quatro fases referidas anteriormente. Para além disso, será previamente estabelecido um protocolo de estudo de caso que contemplará os procedimentos e as regras gerais que deverão ser seguidas aquando da prossecução da análise. A sua principal função será 9 Cit. Por Carmo e Ferreira (1998). 10 Cit. por Tellis (1997). Contratualização de Cuidados Saúde Primários. Horizonte 2015/20 CAP. II - Estruturação do projecto de investigação 19