Importância dos nutrientes em grupos populacionais específicos: gestantes, nutrizes e primeiros mil dias Prof. Dr.

Transcrição

1 Importância dos nutrientes em grupos populacionais específicos: gestantes, nutrizes e primeiros mil dias Prof. Dr. Rubens Feferbaum Departamento de Pediatria e Instituto da Criança do HC da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

2 Prematuridade: dados de tendência e prevalência no Brasil e seus estados BR RO AC AM RR PA TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF Ranking dos 10 países com o maior número de nascimentos prematuros/ano 1º Índia º China º Nigéria º Paquistão º Indonésia º Estados Unidos º Blangladesh º Filipinas º Republica Dominicana do Congo º Brasil De acordo com dados do Ministério da Saúde (2004), a proporção de partos prematuros permaneceu estável no Brasil entre os anos 2000 e 2004, com uma média de 6,6% dos casos A OMS (2012) estima aumento global nas taxas de prematuridade nos países desenvolvidos e em desenvolvimento Principais causas: 1. maior idade materna à gestação, 2. utilização de medicamentos para fertilidade, o que resulta em gestações múltiplas, e 3. aumento nas prevalências de parto cesáreo Organização Mundial de Saúde, 2012 Brasil: 9,2% (taxa anual)

3 Nutrição nos Mil Dias GESTAÇÃO (280 dias) Nutrição materna X Crescimento (Fetal e Pós-Natal) RECÉM-NASCIDO + 2 anos de vida Epigenética ( 730 dias) Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT)

4 Prevalencia global de obesidade em mulheres (> 18 anos) WHO 2015 Brasil: Sobrepeso e obesidade 50% Ministério da Saúde 2006

5 Ganho de peso recomendado na gestação Fonte: Ministério da Saúde SISVAN, 2004 Ministério da Saúde. SINSVAN, 2004

6 Consequências Nutricionais dos 1000 Dias de Vida: Dupla Carga ( double burden ) RN AIG/PIG Baixo Peso RN GIG Macrossomico + Déficit de Micronutrientes / Vitaminas Prejuízo do DNPM X Ganho ponderal excessivo* Baixa Estatura (stunted) * Retomada do peso (catch- up) ( 0-2 e 2-4 anos) *Black RE; Victora C, Walker S; Uauy R et al. Lancet 2013; 382: Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT) * ( Síndrome de resistência à insulina, neoplasias, doenças imunológicas alergia, autoimunes, reumáticas etc...)

7 Ganho ponderal médio entre 0-6 meses(a) e 6-12 meses (b) de vida conforme o IMC materno Haschke F; Ziegler E et al Ann Nutr Metab 2014;64 (suppl 1):19-24

8 Suplementação dietética com ácido fólico Antes da concepção até 12o semanas de gestação Estima-se que apenas um terço das mulheres façam uso do ácido fólico antes da concepção Dose recomendada: 400 µg/ dia Mulheres de alto risco (DTN anterior, diabéticas ou em uso de ácido valpróico, fenilhidantoina ou carbamazepina) Suplementação 5 mg /d: Risco 85% DTN Fortificação de Farinha ( Brasil) X Redução de: 6.3 % DTN Vitamin supplementation in pregnancy doi: /dtb DTB : originally published online July 11, 2016 Schuler F Community Genetics 2014;5(2):147-55

9 Prevalencia global de anemia na gestação WHO 2015 Brasil: 29,2%

10 Ferro: suplementação na gestação Suplementação universal WHO global database on anaemia mg de ferro elementar 20ª semana anemia na gestação RN de baixo peso (OR 0,58 IC95% 0,34-0,98) FIGO 2015; Siega Riz et al. 2006, Palma et al mg/dia: 20ª semana até 3º mês pós-parto Ministério da Saúde. Programa Nacional de Suplementação de Ferro. Manual de Condutas Gerais. Brasília/DF, 2013 Customizado segundo a necessidade? Início da gravidez: <11g/dL 28º semana: <10,5g/dL Vitamin supplementation in pregnancy doi: /dtb published online July 11, 2016

11 n-3 LCPUFA (mcmol no cérebro) TransPlacenta Acúmulo de DHA no cérebro nos 1000 dias Dieta e Síntese DHA DPA DHA DPA EPA 0 EPA Idade (meses) Martinez M. J Pediatr. 1992;120(suppl):S129-S138.

12 Nutrição e crescimento cerebral LCPUFAS (DHA & ARA) Lipídeos representam 50-60% do peso seco do cérebro. DHA & ARA representam 15-20% dos lipídeos no cérebro Janssen CIF; Killian AJ. Progress in Lipid Research 2014; 53: 1-17

13 Suplementação nutricional durante a gestação Ferro: mg/ dia Fe elementar por 6 meses + 3 meses pós-parto Anemia na gestante: 120 mg/dia Fe elementar por 3 meses Ácido Fólico: 400 µg/dia ídem Multivitaminas: segundo RDA da gestação? *LCPUFAS: DHA 200 mg/dia *I Consenso brasileiro de uso de ácidos graxos ômega 3: recomendações ABRAN, 2014 (Lactentes, Gestantes, Idosos) Department of making pregnancy safer: WHO 2006 International Federation Ginecology Obstetrics FIGO 2015 Expert panel convened by ISSFAL. Simopoulos AP et al. J Am Coll Nutr. 1999;18: ; Benisek D, Kyle D. J Am Coll Nutr. 1999;18: Abstract 87; Benisek D et al. Obstet Gynecol. 2000;95(suppl):77S-78S. Abstract Vitamin supplementation in pregnancy doi: /dtb DTB : originally published online July 11, 2016

14 Dieta balanceada na gestação DHA DHA Department of making pregnancy safer: WHO 2006

15 Consequências do estado nutricional materno e a programação fetal Sub Nutrição Sobre Nutrição

16 Regulação do crescimento intra-útero e programação fetal

17 Mecanismos epigenéticos envolvidos na expressão gênica da programação fetal: metilação e acetilação do DNA

18 Mil Dias : aleitamento materno e alimentação complementar Crescimento e desenvolvimento Prevenção da desnutrição (Sub Nutrição/ Obesidade) e outras deficiências nutricionais Prevenção das Doenças Crônicas não Transmissíveis

19 Os dez passos da alimentação saudável para crianças brasileiras menores de dois anos (MS 2015/SBP 2012) PASSO 1 - Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água, chás ou quaisquer outros alimento. PASSO 2 - A partir dos seis meses, oferecer de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais. PASSO 3 -A partir dos seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) três vezes ao dia, se a criança receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada. PASSO 4 - A alimentação complementar deve ser oferecida sem rigidez de horários, respeitando-se sempre a vontade da criança. PASSO 5 - A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher; começar com consistência pastosa (papas /purês) e, gradativamente, aumentar a sua consistência até chegar à alimentação da família. PASSO 6 - Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida. PASSO 7 - Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições. PASSO 8 Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação. PASSO 9 - Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o armazenamento e conservação adequados. PASSO 10 - Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação.

20 Comparativo entre leite humano, fórmula e leite de vaca Componente Leite humano Fórmula (2g/100 kcal) Leite de vaca Calorias: Proteínas 75:1 50:1 21:1 Cálcio: Fósforo 2:1 1,3-1,5:1 1,3:1 Ferro Conteúdo Baixo Alto Alto Biodisponibilidade Alto Baixo Baixo Colesterol mg/l <50mg/l 145mg/l LCPUFA Ác. docosahexanóico (DHA) 0,2-0,4%* Presente Ausente Ác. araquidônico (AA) 0,5-1,0% Presente** Ausente *dieta materna nos EUA Feferbaum et al. Nutrição do Recém Nascido 2003

21 Leite de vaca : Fórmula não balanceada; déficit de micronutrientes e AGs essenciais Desmame precoce Oferta excessiva de: PROTEÍNAS Carboidratos Gorduras Déficit de micronutrientes Ferro: perda 0.2g/dL Hb/mes Proteínas: Early Protein Hypothesis Na/CHO Sede ingestão de alimentos líquidos Risco de obesidade Hirsch; Leibel 1998; Koletzko B, 2010

22 Recomendações de micronutrientes e vitaminas para lactentes Manual de Nutrologia Sociedade Brasileira de Pediatria 2012 Cadernos de atenção básica: aleitamento materno e alimentação complementar. Ministério da Saúde Brasil 2015 < 6 meses Administrar 1mg de vitamina K ao nascimento (profilaxia DHRN) Administrar 400 UI/dia de vitamina D a todos os lactentes sem exposição regular ao sol > 6 meses Vitamina D: UI/dia Suplementação com Ferro Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde, 2006, a deficiência de vitamina A nas crianças brasileiras menores de 5 anos é de 17,4% e nas regiões Sudeste 21,6%, Nordeste 19%, Centro-Oeste 11,8%, Norte 10,7% e Sul 9,9% (BRASIL, 2009). Administrar vitamina A, na forma de megadoses, nas regiões de alta prevalência de hipovitaminose A.

23 Concentração de vitaminas no leite humano VITAMINAS COLOSTRO TRANSIÇÃO MADURO PT T PT T PT T Riboflavina B2 (mcg/ml) Tiamina B1 (mcg/ml) 23,70 29,40 54,00 64,60 89, Ácido pantotênico (mcg/ml) 1,29 1,26 1,64 2,07 2,27 2,61 Ácido nicotínico (mcg/ml) 0,65 0,50 1,14 1,42 2,05 1,82 Piridoxina B6 (ng/ml) 11,10 17,00 25,80 34,90 62,20 107,10 Biotina (ng/ml) 0,22 0,21 1,53 2,21 5,37 5,33 Vitamina B12 (ng/ml) 0,92 0,49 0,50 0,28 0,22 0,23 Ácido fólico (ng/ml) 10,60 17,60 20,90 31,20 30,50 42,30 Modificado por Calil VM et al. 2003

24 Anemia Ferropriva. Metanálise de estudos no Brasil (n=20952): 53% de Prevalencia ( < 2 anos) Prevalence of iron-deficiency anemia in Brazil: a systematic review. Jordão RE, Bernardi LE, Barros Filho AA. Rev Paul Pediatr;27(1):90-8.

25 Alimentação do Lactente (> 6 meses) Introdução da Alimentação complementar OMS/MS/SBP*: LM exclusivo até 6 meses ESPGHAN: semanas de vida Adequar as necessidades calórico-protéicas segundo a idade Adequação de minerais e micronutrientes: Ca/P; Fe (70-80%); Zn (50-70%) O que suplementar? Sociedade Brasileira de Pediatria* Vitamina D: U/dia Ferro (c/ Leite Materno): 1mg/kg/dia (até 2 anos) com Fórmula infantil: não suplementar Ferro * Manual de Orientação Depto de Nutrologia SBP, 2012 **Cadernos de atenção básica: aleitamento materno e alimentação complementar. Ministério da Saúde Brasil 2015 Programa nacional de suplementação de Ferro - Ministério da Saúde 2013** Mega dose Vitamina A**: UI crianças 6 a 11meses: dose única (áreas de risco) UI crianças 12 a 59 meses: 1 dose a cada 6 meses

26 Recomendações da suplementação de Ferro em lactentes Manual de Nutrologia Sociedade Brasileira de Pediatria 2012

27 Associação dos micronutrientes com excesso de peso? Possíveis mecanismos Leão AL Rev Bras Epidemiol 2012;15(1):85-95

28 Alimentos Fortificados / Enriquecidos FAO/OMS-2006/Anvisa FORTIFICAÇÃO: adição de nutrientes que normalmente não estão presentes no alimento. ENRIQUECIMENTO: adição de nutrientes já existentes no alimento, mas em quantidades insuficientes.

29 Alimentos Fortificados / Enriquecidos FAO/OMS-2006/Anvisa fortificação universal consiste na adição de micronutrientes em alimentos de grande consumo pela maioria da população, regulada pelo governo e baseada em estudos epidemiológicos: Iodo(sal) ; ácido fólico ( farinhas); vitamina D ( leite) fortificação direcionada fortificação de alimentos consumidos por grupos específicos (gestantes; desnutridos) fortificação comunitária ou domiciliar adição de suplementos vitamínicos ou minerais às refeições das crianças utilizando produto em pó adicionado à merenda escolar fortificação voluntária ou mercado aberto de iniciativa da indústria de alimentos conforme estudos científicos

30 Fortificação comunitária: Programa NutriSus Cadernos de atenção básica: aleitamento materno e alimentação complementar. Ministério da Saúde Brasil à 20% das necessidades diárias de crianças de 6-48 meses Não suplementar Ferro

31 Fortificação Voluntária Recomendações de Guias Nutricionais para Suplementação de Ácidos Graxos Ômega-3 em Gestantes e Crianças População/ AG ômega-3 EFSA 2010* Consenso ABRAN 2014** Gestantes/Lactantes DHA mg/dia 200 mg/dia Lactentes (0-6 meses) DHA 6 meses-2 anos > 2 anos DHA 100 mg/dia mg/dia Aleitamento Materno: Não Fórmulas Infantis: 0,2-0,5% Alimentação com fontes de ômega-3 e DHA * European Food Safety Authorithy (EFSA) 2010: EFSA final opinion: Adequate intakes DHA EFSA Journal 2010; 8(3):1461 ** I Consenso brasileiro de uso de ácidos graxos ômega 3: recomendações ABRAN, 2014 (Lactentes, Gestantes, Idosos). International Journal of Nutrology Ano 7 n o 3 set 2014

32 Intervenção nutricional nos mil dias com impacto nos fatores de risco relacionados à mortalidade infantil The Lancet Nutrition Interventions Review Group, and the Maternal and Child Nutrition Study Group Vol 382 August 3, 2013

33 WHO global targets 2025: Melhorando a nutrição materna, do lactente e na 1 o infância Reduzir em 50% anemia de mulheres em idade reprodutiva Reduzir em 30% o baixo peso ao nascimento Aumentar a taxa de amamentação exclusiva em pelo menos 50% nos 1 os 6 meses de vida Reduzir em 40% no número de crianças com baixa estatura menores de 5 anos de idade Redução para menos de 5% de crianças sub nutridas na infância Não aumentar sobrepeso na infância World Health Organization. Global Targets nutrition/global-target-2025/en/

34

35