SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO RESPONSÁVEL: DRA MARIA CRISTINA DE SOUZA NETO

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1 SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO PROTOCOLO DE ATENDIMENTO ROTINA: NÚMERO TÍTULO: OTITE MÉDIA AGUDA FLUXOGRAMA IMPLANTAÇÃO: SETOR: EMERGÊNCIA EXTERNA HIJG VERSÃO: 01 RESPONSÁVEL: DRA MARIA CRISTINA DE SOUZA NETO ALTERADA: PÚBLICO ALVO: MÉDICOS, EQUIPE DE ENFERMAGEM, FISIOTERAPEUTAS OBJETIVO: Diagnóstico de otite media aguda e padronização de medidas terapêuticas objetivando administração de antibioticoterapia racional REFERÊNCIA: 1. Bates B. Propedêutica Médica. 4a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A.; American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians. Diagnosis and Manegement of Acute Otitis Media. Clinical Practice Guideline Duncan BB, Schmidt M, Giugliani ER. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. Terceira ed. São Paulo: Artmed S.A; de Oliveira RG. Black Book Pediatria Medicamentos e Rotinas Médicas. 3a. ed. Belo Horizonte Black Book; Sakano E, Weckx LLM, Bernardo WM, Saffer M. Otite Média Aguda na Infância: Tratamento. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Sakano E, Weckx LLM, Bernardo WM, Saffer M. Otite Média Aguda na Infância: Diagnóstico. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Otitis Media: Review of the 2004 Treatment Guidelines. Ann. Pharmacother., November 1, 2005; 39(11): Watchful Waiting for Acute Otitis Media: Are Parents and Physicians Ready? Pediatrics, August 1, 2006; 118(2):

2 9. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. ClinicalPractice Guidelines -PEDIATRICS Vol. 113 No. 5 May 2004, pp Sih T, Moura R, Caldas S, Schwartz B. Prophylaxis for recurrent acute otitis media: a Brazilian study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Jan 1993; 25(1-3): Pereira MBR, Ramos BD. Otite média aguda e secretora. J Pediatr (Rio J) 1998; 74 (supl.1): S21-S30. DEFINIÇÕES: 1) Otite Média Aguda (OMA): presença de secreção no ouvido médio associada ao início rápido de um ou mais sinais ou sintomas de inflamação. 2) Otite Média Recorrente (OMR): ocorrência de 3 episódios de OMA em seis meses ou quatro episódios em 1 ano. 3) Otite Média Serosa (OMS): inflamação do ouvido médio em que há uma coleção líquida no seu espaço e a membrana timpânica está intacta. Não há sinais e sintomas de uma infecção aguda. 4) Secreção ou efusão do ouvido médio: é o líquido resultante da otite média. A secreção pode ser serosa, mucóide ou purulenta e pode resultar de uma OMA ou OMS. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: Os principais elementos para diagnostico são provenientes da otoscopia*. O diagnostico de certeza da OMA é estabelecido na presença de: Início súbito; Efusão em orelha média; Sinais e sintomas de inflamação de orelha média. *A membrana timpânica pode estar: abaulada, hiperemiada, opaca, com aumento da vascularização, presença de otorreia purulenta. ** Técnica adequada para otoscopia: a criança deve ser examinada preferencialmente sentada ou em pé para possibilitar a identificação do líquido no ouvido médio. Segure o pavilhão auricular firme enquanto o puxa para cima, para trás e um pouco para fora. Deve ser usado o maior espéculo otológico que o canal permitir.

3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: OMA OMS QUEIXA DOR Diminuição audição, sensação de orelha entupida, ouvido com zumbido OUTROS SINTOMAS Febre, irritação, cefaléia, anorexia, náuseas e vômitos Indolor e afebril MEMBRANA TIMPANICA Abaulada/hiperemiada/opaca /com aumento da vascularização Membrana timpânica retraída PERFURAÇÃO DA MT Pequena e de difícil visualização devido a inflamação e a secreção purulenta contra-indica lavagem otológica Ausente TRATAMENTO 1 - Crianças não tratadas não tem resolução da dor em 24hs em 41% dos casos e não terão entre o segundo e o sétimo dia em 13% dos casos. Em relação à recorrência e complicações não há diferencias significativas (evidência A) 2 Aproximadamente 80% das crianças com OMA melhoram sem uso de antibióticoterapia (evidência A) 3 A observação clinica sem uso de antibióticos pode ser usada em casos leves, não complicados e acima de dois anos de idade, desde que a criança seja acompanhada a cada horas, enquanto persistirem os sintomas. 4 Deve-se sempre usar antibióticos: 6 meses de idade ou menos 6 meses e 2 anos associado a sinais de doença severa ( otalgia moderada e severa e febre maior ou igual a 39 graus) 2 a 12 anos de dia associado a sinais de doença severa Pacientes com síndrome de Down, malformações craniofaciais e OMR.

4 ANTIBIOTICOTERAPIA ( para cobertura de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza e Moraxella catarrhalis alguns estudos brasileiros mostram também a presença de Staphilococcus aureus): 1 Amoxacilina: 60mg/kg/dia dividida em 2 a 3 tomadas por 10. Em caso de falha terapêutica em 48hs deve ser aumentada a dose de amoxacilina para 90mg/kg/dia. 2 Amoxacilina + Acido Clavulânico: 75mg/kg/dia. Na presença de falha terapêutica deve ser usada para eliminar Haemophilus influenza e Moraxella catarrhalis resistentes. Não há diferença clínica entre o tratamento de amoxacilina com acido clavulânico 45mg/kg/dia e azitromicina 10mg/kg/dia. 3 Azitromicina: 10mg/kg/dia no primeiro dia seguida por 5mg/kg/dia por mais 4. Deve-se evitar o uso de macrolídeos como segunda opção nos casos de otites resistentes a amoxacilina, pois a cobertura dessas drogas para haemophilus é pobre. 4 Ceftriaxone: 50mg/kg/dia por 3 consecutivos endovenoso ou intra-muscular em casos de vômitos persistentes ou em outras situações que não possa receber medicação oral. Paciente sem resposta a amoxacilina com acido clavulânico devem receber 3 de ceftriaxone endovenoso. OTITE MÉDIA RECORRENTES: Critérios de risco para recorrência: primeiro episódio de OMA antes de 6 meses de idade, história familiar de otite média aguda recorrente, usuários de creches ou berçários com mais de dez crianças na sala, utilização de antibiótico no ultimo mês, mais do que três episódios de OMA nos últimos seis meses idade inferior a dois anos. Na maioria dos casos de otite de repetição basta tratar cada um dos casos isoladamente. Nas otites recorrentes com mais de 3 episódios bem confirmados em período de 6 meses, antes de cogitar medidas cirúrgicas, deve -se tentar tratamento supressivo prolongado com amoxacilina em dose única diária 20mg/kg/dia por 3 a 6 meses ou com sulfametoxazoltrimetropim um terço da dose terapêutica por 3 meses a noite.

5 ENCAMINHAMENTO PARA ESPECIALISTA: Paciente com mastoidite Otite média crônica assintomática que não melhora com tratamento clinico e que persiste por mais de 3 meses quando bilateral e por mais de 6 meses quando unilateral Crianças com deficiência auditiva de qualquer etiologia e que tem piora da audição devido a otite media secretora Crianças com indicação de colocação de tubo de ventilação devido ao número excessivo de episódios de Otite Média Aguda (mínimo 3 episódios em seis meses ou quatro ou mais episódios em um ano) Paciente com efusão persistente nos quais esteja indicada a colocação de tubo de ventilação. A Membrana Timpânica na reavaliação do décimo dia pode ainda estar opaca, porém a criança está assintomática, sem sintomas clínicos; isto traduz uma otite média secretora residual (leva 2-3 meses para resolver totalmente = NÃO É FALHA TERAPÊUTICA O Maior questionamento na orientação terapêutica não deve ser qual o antibiótico mais apropriado par aquele determinado paciente, mas sim se realmente ele necessita tratamento Pode ocorrer secreção persistente no ouvido médio, após tratamento da OMA, não havendo necessidade de outro tratamento A profilaxia com antibióticos deve ser evitada, usada somente em casos especiais e em curtos intervalos de tempo Em crianças menores de 2 anos a terapêutica antibiótica deve ser sempre de 10 sendo que nos maiores pode ser reavaliada até 7

6 FLUXOGRAMA TRATAMENTO DE OTITE MÉDIA Otalgia com alteração de MT Febre > 39 Febre < 39 Idade < 2 anos Idade > 2 anos e Idade > 2 anos e Idade < 2 anos ou Idade > 2 anos ou Dor leve Dor intensa Otite recorrente ou Otite recorrente Down/ malformaçaõ Amoxa 60mg/kg - 10 Amoxa 60mg/kg 10 Amoxa 60mg/kg 10 Amoxa 60mg/kg 10 Reavaliar 48h Sem melhora clinica em 48hs Amoxacilina 90mg/kg Melhora clinica em 48hs Reavaliar em 7 a 10 Sem melhora clinica em 48hs Amoxacilina + Acido Clavulânico 75mg/kg Sem melhora clinica em 48hs Cefalosporina de segunda ou terceira Reavaliar em 7 a 10 Sem melhora clinica Encaminhar ao otorrino