Novos modelos de gestão para os serviços de urgência. Welfane Cordeiro junior

Transcrição

1 Novos modelos de gestão para os serviços de urgência Welfane Cordeiro junior

2 A teoria dos germes de Louis Pasteur é uma ridícula ficção (Pierre Pochet, professor de Fisiologia em Toulouse, 1872) Quando a Exposição de Paris se encerrar, ninguém mais ouvirá falar em luz elétrica (Erasmus Wilson, da Universidade de Oxford, 1879) O cinema será encarado por algum tempo como uma curiosidade científica, mas não terá futuro comercial (Auguste Lumière, 1895, a respeito de seu próprio invento) O Raio-X é uma mistificação (Lord Kelvin, físico e presidente da British Royal Society of Science, 1900) Recuso-me a acreditar que um submarino faça outra coisa além de afundar no mar e asfixiar sua tripulação (H.G.Wells, escritor inglês, 1902) O avião é um invento interessante, mas não vejo nele qualquer utilidade militar (Marechal Ferdinand Foch, titular de estratégia na Escola Superior de Guerra da França, 1911) Até julho sai de moda (Revista Variety, sobre o rock n roll, março de 1956) O cinema sonoro é uma novidade que durará uma temporada (Revista American Cinematographer, 1900) A televisão não dará certo. As pessoas terão que ficar olhando sua tela, e a família americana média não tem tempo para isso (The New York Times, 1939, na apresentação do protótipo de um aparelho de TV)

3 October : Patients queue at the emergency department at St Bartholomew's hospital, London

4 Superlotação

5 Uma crise Mundial Departamentos de urgência(pronto-socorros) sempre lotados Dificuldade de internação dos pacientes Recusa de recebimento de ambulâncias Transporte fragmentado e desorganizado Ausência de atendimento especializado Atendimento e lotação nos serviços de urgência de pacientes de baixo risco Sistema despreparado para maxi-emergências ou aumento da procura Hospital-Based Emergency Care: At the Breaking Point

6 Increase demand Outpatient and ED consults in the NHS (per 1000 inhabitants) INE, National Institute of Statistics

7 Hospital deaths in Portugal from 1958 to 2000 Luís Campos, 2001

8 Ordered care: I Want a surgeon with some Lab and an Xray on the side Freitas.P. Patient s Quality Culture Drive in if possible 24 hour service Minimal waiting time Convenience care

9 Mudança epidemiológica AS DIFERENÇAS ENTRE AS CONDIÇÕES AGUDAS E AS CONDIÇÕES CRÔNICAS DE SAÚDE CONDIÇÕES AGUDAS DURAÇÃO CURTA MANIFESTAÇÃO ABRUPTA AUTOLIMITADAS DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO USUALMENTE PRECISOS INTERVENÇÃO USUALMENTE EFETIVA RESULTADO: A CURA CENTRADAS NO CUIDADO PROFISSIONAL CUIDADO CENTRADO NO MÉDICO CONHECIMENTO E AÇÃO CLÍNICA CONCENTRADOS NO PROFISSIONAL CONDIÇÕES CRÔNICAS DURAÇÃO LONGA MANIFESTAÇÃO GRADUAL NÃO AUTOLIMITADAS DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO USUALMENTE INCERTOS INTERVENÇÃO USUALMENTE COM ALGUMA INCERTEZA RESULTADO: O CUIDADO CENTRADAS NO AUTOCUIDADO ORIENTADO CUIDADO MULTIPROFISSIONAL CONHECIMENTO E AÇÃO CLÍNICA COMPARTILHADOS PELOS PROFISSIONAIS E USUÁRIOS FONTE: VON KORFF (1997); HOLMAN & LORIG (2000); ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (2003); MENDES (2009)

10 A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA NO BRASIL FONTE: IBGE (2004)

11 OS GRANDES MOVIMENTOS DA GESTÃO DA SAÚDE NO SÉCULO XXI DA GESTÃO DAS CONDIÇÕES AGUDAS PARA A GESTÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E AGUDAS DA GESTÃO BASEADA EM OPINIÕES PARA A GESTÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS DA GESTÃO DOS MEIOS PARA A GESTÃO DOS FINS FONTE: MENDES (2004)

12 O Desafio do sistema de urgência Right patient Right time Right place Right team Right resource

13 Michael Porter A área da saúde pratica a medicina do século XXl com os modelos de gestão do século XlX"

14 Quais as estratégias? Quem entra? Pré triado ou não? Qual o mapa do fluxo?(percurso) Metas e locais diferentes para pacientes diferentes Como sair?

15 ENTRADA PROCESSAMENTO SAÍDA CUIDADO DE EMERGÊNCIA Pacientes gravemente doentes e lesionados provenientes da comunidade Encaminhamento de pacientes com condições emergenciais Regulação e encaminhanhe nto O paciente chega no PS Falta de acesso ao cuidado continuado CUIDADO URGENTE NÃO-PROGRAMADO Falta de competência para o cuidado nãoprogramado no sistema de cuidado ambulatorial Desejo de cuidado imediato (p. ex., conveniência, conflitos com o trabalho, deveres familiares) CUIDADO DA REDE DE SEGURANÇA Populações vulneráveis (p. ex., idosos, pacientes nãosegurados) Barreiras ao acesso (p. ex., financeiras, transporte, seguro, carência da fonte usual de cuidado) Demanda por cuidado no PS Fonte:JCAH Classificação do risco e fluxo de encaminhamento Avaliação e tratamento no PS Alojamento no PS de pacientes encaminhados para a Internação Sai sem tratamento completo Acomodação do paciente Carência de leitos equipados disponíveis na internação Sistema de cuidado ambulatorial Transferência para outro local (p. ex., enfermagem especializada, hospi tal de referência) Admissão no hospital SISTEMA DE CUIDADO AGUDO

16 Conhecendo o problema

17 Quality perception

18 O que aumenta a satisfação do paciente Empatia/atitude Tempo de espera Competência técnica percebida Controle da dor Informação Welch, S.J. (2010). Twenty years of patient satisfaction research applied to the emergency department: A qualitative review. American Journal of Medical Quality, 25(1),

19 PREMISSAS A gestão de um departamento de urgência é complexa mas é totalmente factível Em torno de 60% dos problemas de superlotação têm solução no próprio hospital. 70% dos medicamentos usados no P.S. corresponde a no máximo 20 tipos de medicações assim como também grande parte dos exames feitos não determina nem modifica a conduta. Calculando o risco de superlotar(número de atendimento por ano/ número de leitos) As estratégias de gestão estão associadas a uma combinação de separação do fluxo à partir do risco, de metas de tempo de decisão e de mudanças no modelo de regulação interna dos leitos, além do rearranjo estrutural.

20 Quais as chaves do sucesso? Liderança Processos mapeados e efetivados Gestão e uso efetivo das informações Fazer o diagnóstico correto do problema e tratá-lo corretamente The Hospital Executive s Guide to Emergency Department Management 2010

21 Separar os problemas Problemas de entrada Problemas de passagem ou processamento Problemas de saída

22 Problemas de entrada Aumento das condições crônicas Falta de acesso à atenção primária e ambulatorial Facilidade de acesso a exames e imagens Rede de proteção social fragilizada Volume de pacientes (principalmente os de baixo risco)

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24 David Carson

25 Fast Track

26 A passagem pelo Pronto Socorro A gestão Clínica

27 PRINCÍPIOS O paciente deve ser o centro do pronto-socorro A estrutura deve girar em torno do paciente(flexível) A base da organização interna e o input deste ciclo é a classificação de risco O ciclo da passagem do paciente no P.S. se baseia em 4 tempos Separar pacientes por risco(clusters) O alvo final desse ciclo é a tomada de decisão médica Cordeiro Junior 2009

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29 A Classificação de Risco :

30 Foi desenvolvida para estabelecer prioridades

31 Classificação de Risco Início do processo de gestão do risco clínico Prioridade

32 Como estudar e validar sistemas de classificação de risco? São estudados como sistemas de diagnóstico laboratorial(ex: glicemia de jejum para rastreio de diabetes) Sensibilidade > especificidade(curva roc etc..) Dificuldade com gold standard Multiplicidade de tipos de pacientes Concordância entre executores(kappa) Avaliar desfecho clínico

33 Fluxo Processo de manejo clínico Direcionamento (mapa)

34 Chaves para o manejo do fluxo Adequar a capacidade à demanda Monitorar o fluxo dos pacientes em tempo real Prever adaptações à demanda Gerenciar, reduzir ou eliminar a variabilidade. Prever a demanda para os serviços Entender as implicações e a percepção sobre as filas e sobre a queue theory" Entender as implicações e os aspectos da teoria das restrições Leve sempre em conta que o serviço de urgência é parte de um sistema The Hospital Executive s Guide to Emergency Department Management

35 Classificação de riscos e fluxos São compatíveis?

36 O risco não termina! 36

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38 O Início do desenho Existem 50 fluxogramas e 5 prioridades Existem 250 possibilidades ou mais?

39 Salford Royal Hospitals Foundation Trust Streaming patients to the appropriate service: Urgent Care Centre Trauma Resuscitation Centre Primary Care GI bleeding R R Ma PC PC Headache R R Ma PC PC Head Injury R R Ma UCC SC Irritable Child R R Ma P PC PC Limb Problems R R Ma UCC PC Major Trauma R R Ma Mental Illness R Ma PSY PSY Neck Pain R Ma UCC P PC SC Palpitations R R Ma PC PC Pregnancy R R Ma P PC PC PV bleeding R R/Ma Ma P PC PC Rashes R R UCC P PC SC Self Harm R R UCC/ PSY UCC/ PSY Sexually acquired infection R R/Ma UCC PC SC Shortness of breath in adults R R Ma PC PC Shortness of breath in children R R Ma PC PC Sore throat R Ma UCC PC SC Testicular pain R Ma UCC UCC PC Torso injury R R UCC UCC PC Unwell adult R R Ma P PC PC Unwell child R R Ma P PC PC Urinary problems R Ma Ma P PC PC Worried parent R R Ma P PC PC Wounds R R/Ma UCC UCC SC

40 Area emergenza flussista Visita codici verdi e gialli AREA PRONTO SOCCORSO caposala polizia psichiatria Relax personale Osservazione intensiva shock room Osservazione breve TAC 1 endoscopia rx Area triage angio eco TAC 2 Area Radiologia 40 Sala gessi attesa Area ambulatori 27/03/2007

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42 O EFEITO DA ARQUITETURA EQUIVOCADA Developing Models for Patient Flow and Daily Surge Capacity Research Brent R. Asplin, MD, MPH, Thomas J. Flottemesch, PhD, Bradley D. Gordon, MD ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2006; 13: ª 2006 by the Society for Academic Emergency Medicine

43 Fonte:HFF 43

44 Fonte:HFF 44

45 45

46 Princípios Lean

47 Variação de atendimento do Pronto Socorro em 1 dia da semana Série Fonte: P.S

48 Diagrama do spaghetti

49 Exemplo No P.S. vc tem 30 camas, e chegam 8 pacientes por hora. Qual a quantidade de camas, enfermeiros e médicos? O fluxo é Enf-Méd-Enf-Méd-Enf A média de tempo de passagem(entrada, tratamento e saída) é de 180 minutos

50 Medindo o tempo do processo Enfermeira- 20 minutos Consulta do Médico-15 minutos Tratamento enfermeira- 20 minutos Reavaliação médica- 15 minutos Alta pela enfermagem- 20 minutos

51 Qual o cycle time? Enfermeira- 60 minutos Médico- 30 minutos Tempo total- 180 minutos

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53 Quantas camas são necessárias? Divida o tempo total pelo cycle time em questão Médicos 180/30=6 Enfermeiros 180/60=3

54 Se vc tem 8 pacientes chegando por hora, quantos médicos e enfermeiros vc precisa? TAKT Time- 60 min/8 pcts=7,5 min Cycle time dos médicos-30 min/7,5 min=4 Cycle time dos enfermeiros- 60 min/7,5=8 Cycle time das camas- 180 min/7,5 min= 24 Resposta: Deixe 6 camas fechadas e trabalhe com 4 médicos e 8 enfermeiros com 6 camas por médico e 3 camas por enfermeiro

55 A teoria de filas

56 Como calcular a espera? Usando fórmulas (steady-state) para certas interfaces das filas(ou encontro dos processos) Wq= λ/μ(μ-λ) Pode ser simulado em computador(softwares) Usar modelo no Excel

57 Exemplo de planilha

58 Customizar as variações e os coeficientes

59 Os números

60 Avaliar o coeficiente do serviço

61 Jody Crane, Chuck Noon HMT Calcular o recurso pela demanda(análise do staff)

62 Trabalhar com metas de tempo Tempo de inscrição até a classificação de risco Tempo entre a classificação de risco e o primeiro olhar médico Tempo entre o primeiro olhar médico e a decisão final(alta do P.S) Tempo total do episódio(soma dos 4 tempos)

63 Tempo é vital

64 RISCO RELATIVO VERMELHO LARANJA AMARELO VERDE AZUL SEM TRIAGEM Readmissão até às 72h 0,00 0,84 6,54 0,58 0,00 0,00 Duração superior a 6h 1,33 3,52 3,98 0,38 0,67 0,00 Internação diferente de Cuidados Intensivos 5,74 7,16 2,45 0,19 0,10 0,27 Internação em Cuidados Intensivos 511,63 0,79 0,24 0,00 0,00 3,86 Realização de 2 ou mais análises iguais Realização de 2 ou mais análises diferentes Realização de 2 ou mais exames de imagiologia Realização de 2 ou mais medicações EV 0,00 0,84 6,54 0,58 0,00 0,00 1,39 5,97 2,64 0,11 0,00 0,00 0,60 7,52 4,31 0,20 0,14 0,02 1,45 1,68 6,12 0,37 0,15 0,05 Observação por 2 ou mais Médicos 0,95 3,89 3,87 0,35 0,08 0,00 Machado 2007-Tese de Mestrado- Universidade Nova de Lisboa

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66 O Fluxo pela gravidade

67 Os pacientes instáveis

68 A sala vermelha (shock room) Leva o conceito da terapia intensiva para o serviço de urgência Deve estar sempre vazio(fluxo rápido) O paciente só deveria sair estabilizado Point of care Áreas de 25 a 35 m² por leito.

69 SALA VERMELHA NIGUARDA

70 SHOCK ROOM BALTIMORE

71 Os pacientes de baixo risco A decisão rápida

72 A estratégia do atendimento rápido Selecionar os pacientes de baixo risco pela classificação de risco Um local separado Equipe de médicos e enfermeiros dedicada Acesso fácil ao serviço de urgência principal ou aos recursos deste. Utilizar médico mais experiente Pode funcionar em horários de maior pico de pacientes

73 ÁREA DE FAST TRACK

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75 As evidências Aumenta a satisfação (Meislin at al-1988) Reduz tempo de permanência e uso de soroterapia e pedidos de exames (Hampers et al.-1999) (J.Considine-2008) Reduz o custo variável, sem cair a qualidade da assistência, é portanto mais eficiente (Hampers et al.-1999) Nenhum estudo mostrou efeitos adversos do modelo, e é seguro. O único problema foi o aumento da procura pelo serviço, que faz com que as fontes pagadoras tenham maior despesa. Emergency Department Fast-Track System Prepared by: Philip Yoon, BMSc, MD, CCFP(EM), MBA HTA 2003

76 Os pacientes intermediários e a decisão clínica Decisões difíceis

77 mudança de conceitos Muda a lógica da gestão-observação para decisão clínica Engloba conceitos de áreas como a cardiologia (unidade vascular) Tempos-meta para decisão.(menos de 24 horas) Pode separar por áreas de tempos sequenciais Paciente monitorizado. Point of care(beira do leito) e exames padrões próximos. Inicia tratamentos de protocolos(ex: sepse) Gestão clínica (médico decisor) T.B. Hassan-Emerg Med J 2003;20:

78 REINO UNIDO

79 UNIDADE DE DECISÃO CLÍNICA HFF

80 A tomada de decisão médica: as variáveis de controle Exames Radiologia Segunda opinião Medicações

81 Waste

82 Number of appropriate investigations according to the Guidelines for the assessment of common clinical conditions (n=3529). Rehmani R, and Amanullah S Postgrad Med J 1999;75: Copyright The Fellowship of Postgraduate Medicine. All rights reserved.

83 Resultados Total investigations done In total, investigations were done. The most common investigation was serum electrolytes, which influenced the diagnosis in only 2.7% of cases and influenced the management of only 2.6% of patients in the ER. Investigations that influenced diagnosis Amylase (53.0%) was found to be most helpful investigation while clotting studies, blood cross-match and cardiac enzymes (0% each) were not helpful in influencing the diagnosis. With the exception of arterial blood gases (18.8%), all other investigations were helpful in less than 10% of patients. Investigations that changed patient care The results were similar to those that influenced diagnosis except that arterial blood gases were as useful as amylase estimations (53.0%). Investigations that influenced the decision to admit The results were similar to those that influenced diagnosis except that cardiac enzymes helped in making a decision to admit 19.6% of patients. Rehmani R, and Amanullah S Postgrad Med J 1999;75:

84 Influence of ER investigations on patient management (n=6401). Rehmani R, and Amanullah S Postgrad Med J 1999;75: Copyright The Fellowship of Postgraduate Medicine. All rights reserved.

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86 Resumo Uma forma de triagem Separar fluxos Estabelecer os percursos do paciente Quanto maior a gravidade mais a necessidade de point of care Mapear os percursos do paciente e os processos e estabelecer metas de tempo para a tomada de decisão. Estabelecer um comando claro nos plantões e no setor de urgência (médico ou equipe)

87 Problemas de saída

88 Origens do problema Demanda de leitos x oferta Gravidade Tipos de leitos Competição pelo recurso Falta de gestão clínica Modelo de pagamento Hospital x Pronto socorro

89 Gestão e recursos Falta de leitos resolutivos Modelo de financiamento Gestão hospitalar distanciada do pronto socorro Cultura da paisagem

90 PRINCÍPIOS Mensurar a demanda e a oferta Estruturas de passagem reguladas pelo P.S (Short Stay Units) Leitos garantidos para a retaguarda controlados (Leitos de agudos) Estabelecimento de limites de lotação e tempo de saída (planos de contingência para superlotação) Gestão de leitos no hospital Pactos com a rede(retaguarda) Cordeiro Junior 2009

91 Onde atuar? Gestão de leitos Estratificação de risco nos leitos Plano de crise Gerenciamento clínico com metas de tempo de saída Unidade de internação rápida Em hospitais especializados, unidades reguladas pelo serviço de urgência

92 Gestão de leitos Demanda diária média e suas variações Leitos específicos? Perfil de risco (pela triagem) Sazonalidade Gestor de leitos Tempo de permanência Taxa de ocupação

93 Estratificação de risco nos leitos

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95 Distribuição dos pontos Cuidados mínimos- 9 a 14 pontos Cuidados intermediários-15 a 20 pontos Cuidados de alta dependência-21 a 25 pontos Cuidados semi-intensivos- 27 a 31 pontos Cuidados intensivos- acima de 31 pontos

96 Plano de crise

97 Crise de leitos Engarrafamento no P.S. O conceito de boarding" Aumenta tempo de permanência Aumenta morbidade Reduz disponibilidade da equipe Aumenta os custos Aumenta a insatisfação

98 Crise de leitos -respostas Informação sobre disponibilidade dos leitos Ativação de planos de contingência Tranferência de pacientes para outros locais Não aceitação de novas transferências Recusa de aceitação de ambulâncias Fechamento do hospital

99 /Calculator

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101 Overall Bed Needs 600 Afluência diária ao SUG* 500 e < e <500 <400 <40 40 e <55 55 e < Doentes internados na UICD**

102 Action Charts Nível 2: Laranja Nível 3: Vermelho SUG Transferir, se possível, doentes da UICD para vagas identificadas nos pisos até alcançar 40 doentes internados na UICD* Reforçar os recursos humanos na UICD em 1 Médico, 1 Enfermeiro e 1 AAM caso o número de doentes internados ultrapasse os 45** Reforçar os recursos humanos na Áreas de Atendimento em 1 Médico, 1 Enfermeiro e 1 AAM caso o número de admissões ultrapasse as 500 Reforçar as condições hoteleiras (roupas e refeições) Serviços Utilizar todas as camas comuns disponíveis (incluindo as camas comuns nos pisos cirúrgicos ) Libertar camas de doentes com altas e forçar transferência de casos sociais Ocupar todas as camas de retaguarda disponíveis com doentes que necessitem de cuidados pouco diferenciados Direcção clínica e direcção de produção Iniciar contactos com a ARSLVT com vista a fazer face a uma eventual necessidade extrema de camas Iniciar contactos com fornecedores de camas de retaguarda para contratação de camas de excepção Cancelar a actividade programada complementar se as medidas anteriores não tiverem efeito SUG Transferir, se possível, doentes da UICD para vagas identificadas nos pisos até alcançar 45 doentes internados na UICD* Reforçar os Recursos Humanos na Área de Atendimento em 1 médico, 1 Enfermeiro e 1 AAM Reforçar os Recursos Humanos na UICD garantindo um rácio de 1 médico e 1 enfermeiro para cada 8 doentes** Criar área de excepção para doentes internados na sala de macas da área de atendimento 2 Reforçar as condições hoteleiras (roupas e refeições) Serviços Utilizar todas as camas no HFF Dar altas a doentes internados que apenas aguardam MCDTs Reforçar as condições hoteleiras (roupas e refeições) Aumentar a dotação de camas de todos os serviços em 10%, através da utilização de macas Direcção clínica e direcção de produção Cancelar toda a actividade programada Transferir doentes para hospitais da ARSLVT Transferir doentes para camas de retaguarda excepcionais * Informar a Direcção Clínica caso a medida anterior não tenha sucesso, indicando, para todos os doentes internados na UICD, a data prevista para a alta e quais os doentes estáveis e com menores necessidades de cuidados clínicos, e, como tal, transferíveis para camas de retaguarda ** O reforço dos médicos deverá ser decidido pela direcção clínica em função dos recursos disponíveis no momento. O reforço de enfermeiros e AAMS deverá ser decidido pela enfermeira de serviço em função dos recursos disponíveis no momento Nota: As medidas são cumulativas, ou seja, todas as medidas de um nível inferior são accionadas quando os níveis superiores são activados Fonte: Equipa de Projecto 102

103 Unidades de internação rápida

104 Princípios Gerenciada pelo P.S. Definir metas de tempo Estratificar riscos Gerenciamento das ações(kanban) Estabelecer previsões

105 SHORT STAY UNIT

106 Porque não deixar o paciente no pronto socorro?

107 Segurança

108 The Association Between Transfer of Emergency Department Boarders to Inpatient Hallways and Mortality: A 4-Year Experience Presented at the ACEP Research Forum, October 2008, Chicago, IL. Asa Viccellio, MD, Carolyn Santora, RN, Adam J. Singer, MD, Henry C. Thode Jr., PhD, Mark C. Henry, MD Estudo retrospectivo de 4 anos pacientes internados pelo P.S mortes 2042(4%) foram internados no corredor o restante em leitos normais Pacientes similares em idade, sexo. Mediana entre entrada no P.S e admissão foi de 426 nos pacientes internados nos corredores e 624 nos admitidos nos leitos(p<0,01) Mortalidade foi maior no grupo internado em leitos que nos corredores(2,6% x 1,1%) Transferência para UTI(6,7% X 2,5%) Conclusão: Não houve aumento de risco na internação em corredores

109 Os resultados melhores

110 The association between length of emergency department boarding and mortality. Singer AJ, Thode HC Jr, Viccellio P, Pines JM. Coorte retrospectivo de um hospital de ensino com o P.S. tendo atendimentos/ano. O estudo foi realizado entre 2005 e internações no P.S. Mortalidade foi de 2,5% nos pacientes que esperaram menos de 2 horas para internar(após a decisão) e de 4,5% nos que esperaram 12 horas ou mais(p<0,001) A média de permanência foi de 5,6 dias nos que permaneceram menos de 2 horas no P.S. e de 8,7 dias para quem permaneceu mais de 24 horas no P.S.(p<0,001) Conclusão: A mortalidade hospitalar e o tempo de permanência estão correlacionados com o tempo de boarding no P.S by the Society for Academic Emergency Medicine

111 A satisfação

112 Patients Would Prefer Ward to Emergency Department Boarding While Awaiting an Inpatient Bed Paul Walsh, MB, BCh, MSc, Valarie Cortez, Himanshu Bhakta Department of Emergency Medicine, Kern Medical Center, Bakersfield, California Abstract Boarding of admitted patients in the Emergency Department (ED), rather than in inpatient care areas, is widespread. We surveyed boarded patients, patients without a disposition, and visitors at a county hospital ED serving a mixed urban and rural population. Subjects were asked If you needed to be admitted to the hospital but no inpatient bed is available, would you prefer to be kept in an ER hallway or a hallway on an inpatient ward? Boarded patients said they would prefer ward to ED boarding, 117/213 (54.9%; 95% confidence interval [CI] 48.0% 61.7%). Patients without a disposition 314/477 (65.8%; 95% CI 61.4% 70.0%) and visitors 370/532 (69.5%; 95% CI 65.4% 73.4%) stated a preference for ward boarding in 314/477 (65.8%; 95% CI 61.4% 70.0%) and in 370/532 (69.5%; 95% CI 65.4% 73.4%), respectively. Common reasons for preferring inpatient ward boarding were privacy concerns and reduced noise levels. Those preferring ED boarding valued easy access to a doctor.

113 Parental Preferences for Boarding Locations When a Children's Hospital Exceeds Capacity Bridgette D. Guthrie, MD, William D. King, DrPH MPH, RPh, Kathy W. Monroe, MD Study objective :Our objective is to determine parental preferences for boarding locations when a children's hospital is at full capacity. We also assess parental interest in transfer to a general hospital when a children's hospital is experiencing crowding. Methods:Eligible patients were surveyed within 24 hours of admission. Surveys were completed in emergency department (ED) and inpatient areas. Previous admission was not required; children with chronic illnesses were included. Parents were asked whether they would prefer their child to board in an ED hallway or inpatient hallway or whether they had no preference. Parents were also asked the maximum acceptable waiting time for an inpatient bed and whether they would prefer to be transferred to another hospital should the children's hospital not have a bed available. Responses were hypothetical and confidential and did not affect care. Results:A total of 382 patients met enrollment criteria and 359 (94%) were enrolled; 58.8% (95% confidence interval [CI] 53.5% to 63.9%) preferred boarding on inpatient hallways, 11.1% (95% CI 8.2% to 15.0%) preferred ED hallways, and 30.1% (95% CI 25.4% to 35.2%) had no preference. Seventy percent (95% CI 65.2% to 74.9%) of parents preferred to wait at a children's hospital despite crowding. Most parents believed that the maximum acceptable waiting time was less than or equal to 3 hours. Conclusion:Parents of pediatric patients prefer boarding on inpatient hallways over ED hallways. The majority of parents prefer to remain at a children's hospital despite crowded conditions, but some parents may be amenable to transfer. These results may help institutions develop strategies to improve patient satisfaction when hospital capacity is exceeded.

114 Recomendações na Austrália

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117 Problemas complexos, soluções complexas

118 Obrigado!